KORVAUSJÄRJESTELMÄN VAIKUTUKSET TERVEYSPALVELUJEN TUOTTAJAN TALOUDELLISEEN RISKIIN Tutkimus ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelujen korvausjärjestelmästä Jukka Pappinen Pro gradu tutkielma Terveystaloustiede Kuopion yliopisto Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta Terveyshallinnon ja -talouden laitos Toukokuu 2008
KUOPION YLIOPISTO, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta Terveyshallinnon ja -talouden laitos, terveystaloustiede PAPPINEN, JUKKA: Korvausjärjestelmän vaikutukset terveyspalvelujen tuottajan taloudelliseen riskiin. Tutkimus ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelujen korvausjärjestelmästä. Pro gradu -tutkielma, 54 sivua, 3 liitettä (5 sivua) Ohjaaja: Professori Hannu Valtonen Toukokuu 2008 Sairausvakuutus, ensihoito, sairaankuljetus Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää ensihoidosta ambulansseilla tapahtuvasta ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta maksettavien korvausten ja palvelun tuottajille aiheutuvien kustannusten suhdetta sekä analysoida kustannusten ja korvausten välisten erojen aiheuttamaa taloudellista riskiä. Tutkimuksessa selvitettiin yhteensä kahden viikon mittaiselta ajalta kaikkien ambulanssihälytysten kustannukset viidessä Keski-Uudenmaan kunnassa. Tehtävien kustannukset selvitettiin erillisellä kaavakkeella, johon ensihoitajat kirjasivat tehtävällä käytetyt välineet, lääkkeet ja muut tarvikkeet. Tutkimusaikana hälytyksiä oli 686, joista 560:stä 86% saatiin kyselykaavake takaisin. Tehtävien kestoaika, viiveet yms. selvitettiin Keski-Uudenmaan hätäkeskuksen tilastoista. Kustannusten määrittämiseksi rakennettiin toimintolaskentamalli, jonka lopputuotteiksi määriteltiin perustason tehtävä, hoitotason tehtävä ja hoitolaitosten välinen siirtokuljetus. Tehtäväkohtaiset korvaukset laskettiin Liikenneministeriön vahvistaman sairaankuljetustaksan perusteella. Palvelun tuottajalle aiheutuvaa taloudellista riskiä analysoitiin vertaamalla eri tehtävätyyppien korvausten ja kustannusten erotusta. Hoitotason tehtävistä 32,0% tuotti tappiota, perustason tehtävistä 17,0%, mutta hoitolaitossiirroista ainoastaan 2,0%. Erojen tilastollista merkitsevyyttä testattiin Studentin t-testillä. Hoitotason tehtävien kustannukset olivat merkitsevästi korkeampi kuin perustason kustannukset (84,88 vs. 53,41, p=.001). Korvaukset eivät kuitenkaan eronneet merkitsevästi (78,98 vs. 83,80, p=.350). Palvelun tuottajille aiheutuu korvausjärjestelmän rakenteesta johtuen erilainen taloudellinen riski riippuen siitä, millaisia tehtäviä he hoitavat. Tämä luo palvelun tuottajalle kannusteen tehtävien valikointiin ja saattaa näin ohjata toimintaa tehottomaan suuntaan. Käynnissä olevassa ensihoidon lainsäädännön uudistuksessa tulisi huomioida rahoitukseen liittyvät kannustetekijät, ja harkita rahoitusjärjestelmän uudistamista.
UNIVERSITY OF KUOPIO, Faculty of Social Sciences Department of Health Policy and Management, Health Economics PAPPINEN, JUKKA: Reimbursement system s effect to health care provider s economical risk. Empirical study of emergency medical service reimbursement system. Master's thesis, 54 pages, 3 appendices (5 pages) Advisor: Hannu Valtonen, professor May 2008 Reimbursement systems, transportation of patients, emergency medical services The purpose of this study was to determine the relationship between ambulance service reimbursement scheme and real costs of the service, thus to estimate ambulance service provider's economical risk. The empirical part of the study was carried out in five (5) municipalities in Central Uusimaa region. Paramedics were instructed to fill a questionnaire form for each ambulance call. In two week data collection period there was 686 ambulance calls, of which 560 (86%) forms were returned properly filled. A activity-based costing model was developed to determine the costs of different ambulance run types. Model's end products were transports between hospitals, basic life support and advanced life support call. Reimbursement for each call was calculated by using the tariff approved by Ministry of Transportation. Service provider's economical risk was analysed by comparing the difference of costs and reimbursement. While 32,0% of advanced life support and 17,0% of basic life support calls resulted economical loss, only 2,0% of inter hospital patient transports caused economical losses to service providers. Student's t-test was used to measure the significance of cost and reimbursement difference. The costs of advanced life support calls were significantly higher than basic life support calls (84.88 vs. 53.41, p=.001) while reimbursements did not differ significantly (78.98 vs. 83.80, p=.350). The structure of ambulance reimbursement system leads to situation, where ambulance service provider's economical risk depends on which kind of calls are handled. This creates an incentive to select cases, thus steering the ambulance service to use ambulance transportations ineffectively. The ongoing renovation of ambulance and emergency care legislation should include a deep evaluation of the economical incentives. After that, a renovation of ambulance financing system should be considered.
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO...4 2 TUTKIMUSONGELMAT...5 3 TALOUDELLISET KANNUSTEJÄRJESTELMÄT TERVEYDENHUOLLOSSA...5 3.1 Kannusteteoria...6 3.2 Terveyspalvelujen rahoitusmallit...7 3.3 Yksityisen ja julkisen ensihoitopalvelun talous...10 3.4 Palveluntuottajien tavoitteet ja motivaatio Le Grandin motivaatioteorian valossa...14 3.5 Ensihoidon talouden tutkimus...16 3.6 Ensihoitojärjestelmän rahoituksen kannusteiden logiikka...17 4 ENSIHOITOPALVELUJEN RAKENNE JA TOIMINTA SUOMESSA...20 4.1 Ensihoitojärjestelmän keskeiset käsitteet...20 4.2 Ensihoitojärjestelmän rakenne ja toimijat...21 4.3 Palvelutuotannon sopimusohjaus...26 4.4 Sairaankuljetustaksan rakenne...28 5 TUTKIMUSMETODIT JA AINEISTO...31 5.1 Tutkimusasetelma...31 5.2 Aineiston kerääminen...31 5.3 Toimintolaskentaperusteinen kustannuslaskenta...32 5.4 Toimintoanalyysi...33 5.5 Analysoinnissa käytetyt oletukset...39 6 TULOKSET...40 6.1 Aineiston kuvailu...40 6.2 Tulokset kustannuksista...44 7 PÄÄTELMÄT...49 8 LÄHTEET...52 KUVIOT KUVIO 1: Kunnallisen palvelutuotannon organisaatiovaihtoehdot (Martikainen ja Meklin 2003, 10)...12 KUVIO 2: Motivaation nelikenttä (muk. Le Grand 2003)...15 KUVIO 3: Ensihoidon sopimus- ja normiohjaus...24 KUVIO 4: Rahan liike ensihoitojärjestelmän sisällä...27 KUVIO 5: Lopullinen toimintolaskentamalli...39 KUVIO 6: Tehtävien jakautuminen perus- ja hoitotason tehtäviin ja hoitolaitossiirtoihin...42 KUVIO 7: Potilaat, joita ei kuljetettu...44 KUVIO 8: Erityyppisten tehtävien kustannusten ja korvausten erotus...45 TAULUKOT TAULUKKO 1: Eri toimijoiden välisen sopimus- ja normiohjauksen sisältö...25 TAULUKKO 2: Kuvion 4 tarkempi kuvaus...27 TAULUKKO 3: Eri toimijoiden taloudellinen asema ensihoitojärjestelmästä...27
TAULUKKO 4: Ensihoitotehtävistä maksettavan taksan rakenne...28 TAULUKKO 5: Esimerkkejä taksan rakenteesta...30 TAULUKKO 6: Toimintoanalyysin lopputuotteet...38 TAULUKKO 7: Vastausprosentti kunnittain...40 TAULUKKO 8: Aineiston jakauma ja vastausprosentti kunnittain...41 TAULUKKO 9: Perustason ja hoitotason tehtävät sekä siirtokuljetukset kunnittain...42 TAULUKKO 10: Ajokilometrit ja tehtävien kesto...43 TAULUKKO 11: Potilaat, joita ei kuljetettu...44 TAULUKKO 12: Erityyppisten tehtävien kustannukset, korvaukset ja tuotto...44 TAULUKKO 13: Voitto tai tappio tehtävätyypeittäin...45 TAULUKKO 14: Kustannuserot (hoitolaitossiirrot vs. muut tehtävät)...46 TAULUKKO 15: Kustannuserojen tilastollinen testaus (hoitolaitossiirrot vs. muut tehtävät).47 TAULUKKO 16: Kuljetusmatkojen ja käytetyn ajan vertailu (hoitolaitos vs. muut tehtävät).47 TAULUKKO 17: Kustannuserot (hoitotason vs. perustason tehtävät)...48 LIITTEET LIITE 1: Kustannuslaskennassa käytetyt hinnat LIITE 2: Tutkimuslupa LIITE 3: Tietojen keräyslomake
4 1 JOHDANTO Kun julkisia palveluita organisoidaan tilaaja-tuottaja ajattelun mukaisesti, palvelun tilaajan on tärkeä tuntea rahoitusmallin aiheuttama kannustinjärjestelmä, koska tällöin voidaan pyrkiä luomaan ympäristö, jossa tuottajan on kannattavinta toimia tilaajan haluamalla tavalla. Kannustimien tuntemisen kautta voidaan myös ennakoida paremmin tuottajien reaktioita toimintaympäristön muutoksiin. Ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelua koskeva keskustelu on viime vuosina rajoittunut pitkälti peitsen taittoon lääkintä- ja lääkärihelikoptereiden tarpeellisuudesta. Hiljattain keskustelu on kuitenkin saanut uutta pontta ja laajempaa näkökulmaa apulaisoikeuskansleri Jaakko Jonkan kannanotosta (Jonkka 2007) sekä dos. Markku Kuisman selvitysmiesraportista (Kuisma 2007). Molemmissa otetaan kantaa myös palvelun rahoituksen järjestämiseen ja uudistustarpeisiin. Rahoitusmallin ohjausvaikutuksia tai toimivuutta ei kuitenkaan ole tutkittu, eikä uudistusten suunnasta ole yksimielisyyttä. Koska kunnat järjestävät ensihoitopalvelun lähes kaikkialla ostopalveluna joko yksityisyrityksiltä tai pelastuslaitoksilta, on toiminnan rahoituksella ja kustannusten korvausperusteilla erityisen suuri merkitys toiminnan ohjauksessa. Toimintaa säätelevä lainsäädäntö on löyhää ja osin ristiriitaistakin, joten toiminnan sisältöön on vaikeaa vaikuttaa normiohjauksen keinoin ja rahoitusjärjestelmän ohjausvaikutus korostuu. Tässä työssä pyritään hahmottamaan nykyisen ensihoito- ja sairaankuljetuspalvelun rahoitusmallin vaikutusta palvelun tuottajille aiheutuvaan taloudelliseen riskiin, sekä tätä kautta ymmärtämään paremmin järjestelmän palvelun tuottajilla luomia kannusteita. Ohjausvaikutusten ymmärtämiseksi tarkastellaan myös julkisten ja yksityisten palveluntuottajien taloudellisia tavoitteita.
5 2 TUTKIMUSONGELMAT KELAn maksamat sairaankuljetuskorvaukset ovat merkittävä osa ensihoitopalvelun rahoitusta, ja niiden määräytymisperusteilla on todennäköisesti ohjaavaa vaikutusta palveluntuotantoon. Korvausten ja todellisten kustannusten välillä on esitetty olevan epäsuhtaa, joka mahdollisesti ohjaisi palvelutuotantoa suosimaan esim. siirtokuljetuksia korkeariskisten tehtävien kustannuksella (esim. Heikkinen 2001). Tässä työssä pyritään selvittämään korvausjärjestelmän vaikutuksia palvelun tuottajien taloudelliseen asemaan: Mitkä tekijät vaikuttavat ensihoitotehtävien kustannuksiin? Miten korvaustaksa vastaa todellisia kustannuksia? Miten korvausjärjestelmä vaikuttaa palvelun tuottajien taloudelliseen riskiin? Millaisia kannusteita korvausjärjestelmän taloudelliset riskit luovat palvelun tuottajille? 3 TALOUDELLISET KANNUSTEJÄRJESTELMÄT TERVEYDENHUOLLOSSA Tässä työssä päämiehellä käsitetään julkisella sektorilla toimivaa palvelujen ostajaa ja agentilla joko yksityisellä tai julkisella sektorilla toimivaa palvelujen tuottajaa, joka ei ole osa palvelujen ostajan organisaatiota. Lisäksi oletetaan, että palvelun tilaaja pyrkii tuotettavan palvelun määrän ja laadun kontrollointiin. Tämä ei ole ensihoitopalvelun osalta täysin yksiselitteistä, koska palvelun tilaaja, käyttäjä ja maksaja ovat kaikki eri tahoja. Palvelun järjestämisvastuu on terveyskeskuksella, joka toimii palvelun tilaajana ja osittain myös maksajana, potilas käyttää palvelua ja korvaukset maksaa KELA, jolla on myös oma intressinsä kontrolloida korvauksia. Järjestelmä on varsin monimutkainen, ja sen rakennetta tarkastellaan myöhemmin.
6 3.1 Kannusteteoria Kannusteella ymmärretään taloustieteessä ärsykettä, joka ohjaa toimijaa toimimaan tietyllä tavalla. Tässä työssä viitekehyksenä on päämies-agenttiteoria (principal-agent theory). Taloustieteessä päämies-agentti -suhde voidaan ymmärtää laajasti - esimerkiksi työnantajan ja -tekijän, toimintaa säätelevän viranomaisen ja yksityisen yrityksen tai jopa opettajan ja oppilaan välillä (Sappington 1991). Kannusteet luovat palvelun tuottajalle ympäristön, jossa tuottaja valitsee itsensä kannalta parhaan tuotannon tason. Jos sekä päämiehellä että agentilla on käytettävissään täydellinen informaatio palvelun vaikutuksista ja kustannuksista, päämiehen on helppo maksaa agentille juuri sen verran kuin on tarpeen päämiehen kannalta riittävän työpanoksen saamiseksi. (Varian 1996, 614-647) Sappingtonin (1991) mukaan epätäydellinen informaatio vaikuttaa päämies-agentti -suhteeseen neljällä eri tavalla. Aluksi sopimusosapuolten perususkomukset (precontractual beliefs) voivat erota toisistaan. Jos osapuolet ovat erimielisiä esim. palvelujen kysyntään vaikuttavista tekijöistä toimintaympäristössä, päämiehen on vaikea saada agentti toimimaan halutulla tehokkuudella. Sopimuksen syntyminen saattaa vaatia riskin jakamista päämiehen ja agentin välillä, jos agentti on riskiä kaihtava (Sappington, 1991). Terveydenhuollossa tällainen tilanne voisi olla esim. yksittäisen asiantuntijan (esim. terapeutti) sairaalalle myymissä palveluissa. Esimerkiksi sairaalan saattaa olla kannattavaa olla vaatimatta sanktioita sopimusrikosta jos asiantuntija ei pysty tuottamaan tilattua palvelua esim. sairastumisen vuoksi. Kolmas Sappingtonin kuvaama ongelma on se, että täydellisessä päämies-agentti -suhteessa osapuolten oletetaan pystyvän muuttamaan esim. työpanosta, tuotettavaa määrää tai maksuja rajattomasti ja joustavasti. Reaalimaailmassa tämä ei luonnollisesti onnistu. Agentti ei pysty esim. palkkaamaan tai irtisanomaan henkilöstöä kysynnän vaihteluiden mukaisesti, koska lainsäädäntö tai työsopimukset sanktioivat tällaisen toiminnan. Yksityisyrittäjäkään ei pysty lisäämään työaikaansa määrättömästi. Toisaalta päämiehen päätöksenteko vie aikaa
7 riippumatta onko kyseessä yksityinen tai julkinen toimija, ja julkinen palvelun tilaaja on helposti poliitikkojen päätösten armoilla. Viimeiseksi rajoitteeksi Sappington mainitsee oletuksen, jonka mukaan agentin suoriutuminen (performance) tulisi olla yleisesti havaittavissa ja kenen tahansa arvioitavissa. Tämä on erityisesti terveydenhuollossa havaittava rajoite, koska palvelun tuotanto tapahtuu yleensä tarkoituksella salassa, ts. yksittäisen potilaan saamaa palvelua ei voida julkisesti arvioida. Yleisemmällä tasolla voidaan seurata esim. terveyspalvelujen määrää, mutta laadun arviointi tai hyvinvointivaikutukset palvelua käyttäville ovat huomattavasti vaikeammin arvioitavissa. Tästä voi seurata ongelmia, jos päämiehen ja agentin välisessä sopimuksessa ei ole määritelty laatuvaatimuksia eikä sopimus muuten kannusta agenttia laadun seurantaan. Terveydenhuollossa eletään epätäydellisen informaation ympäristössä. Terveydenhuollolle on tyypillistä se, että palvelun käyttäjä ja maksaja eivät ole useinkaan sama taho, eikä palvelun käyttäjän palvelusta maksama hinta vastaa tuottajan siitä saamaa korvausta. Tämä johtaa siihen, että maksaja ei voi tietää yksittäisen käyttäjän palvelusta saamaa hyötyä tai tuottajan tietyn palvelun tuottamiseen tarvittavaa työpanosta tai siitä aiheutuvia todellisia kustannuksia. Tämä tekee tehokkaan rahoitusjärjestelmän kehittämisen erittäin ongelmalliseksi, eikä se helpota myöskään ilmiön tutkimista. Sappington (1991) kritisoi kannusteiden tutkimista seuraavasti: "Kannustinkirjallisuudessa on taipumus keskittyä erillisten, toisistaan riippumattomien toimijoiden välisiin suhteisiin, jolloin monimutkaisten organisaatioiden, kuten suuryritysten tai hallitusten, toiminnan täydellinen ymmärtäminen on mahdotonta". 3.2 Terveyspalvelujen rahoitusmallit Terveydenhuollon palvelujen rahoitus voidaan järjestää monin tavoin. Rahoitusjärjestelmä on tärkeä työkalu terveydenhuollon hallinnoinnissa, ja jokainen rahoitusjärjestelmä tuo mukanaan omanlaisensa kannusteet palvelun tuottajille. Aas (1995) luokittelee terveyspalvelujen rahoitusjärjestelmät seuraavasti:
8 Budjettirahoitteiset järjestelmät (total budget solutions) Väestövastuu l. kapitaatio (Capitation) Aikaisempaan toteutumaan perustuva (Global budget based on historical costs) Tapauskohtainen korvaus (Per-case reimbursement) Hoitopäivämaksu (Per-diem rates) Toimenpidemaksu (Fee-for-service) Korvaus tuoteryhmittäin (esim. DRG) (Prospective per-case reimbursement on the basis of product groups) Hoitojaksokohtainen korvaus (Episode of care-based reimbursement) Tulospainotettu korvaus (Result graded per-case reimbursement) Yhdistelmät (Hybrid / mixed financing methods) Budjettirahoitteisen ja tapauskohtaisen maksumallin eri yhdistelmät Terveyspalvelujen rahoitusmallit voidaan esittää jatkumona, jonka ääripäissä ovat väestövastuu ja yksittäisiin toimenpiteisiin perustuva (fee-for-service) malli. Toimenpidemaksuihin pohjautuvassa järjestelmässä (fee-for-service) eri resurssit ja palvelut on hinnoiteltu, ja potilaan tai vakuutuksen maksama lopullinen lasku muodostuu käytettyjen resurssien hintojen summista. Terveyspalvelujen tuottajalla on tällöin kannuste lisätä palvelujen käyttöä lähinnä niin, että potilaalle tehdään tutkimuksia ja hoitoja, joita hänen terveydentilansa ei välttämättä edellyttäisi. Palvelun tuottajalla ei ole kannustetta kustannusten kontrollointiin, mutta toisaalta palvelun laadun parantaminen ei myöskään tuota tappiota (Aas, 1995). Jos hinnoittelu ja maksuperusteet on annettu palvelun tuottajan ulkopuolelta esim. säädöksissä, on palvelun tuottajalla kannuste lisätä palvelun tuotantoa kunnes rajakustannukset saavuttavat annetun hintarajoitteen. Hintarajoitteiden lisääminen toimenpidemaksujärjestelmään muuttaa rahoitusjärjestelmän kannusteita väestövastuumallin suuntaan, mutta niiden on empiirisesti havaittu lisäävän tuotettujen palvelujen määrää ja valikoitumista (Hurley, 1990)
9 Toimenpidemaksuihin perustuvista maksujärjestelmistä on tehty useita empiirisiä kokeita. Hickson työtovereineen (1987) satunnaistivat Yhdysvalloissa 18 perusterveydenhuollon lääkäriä joko väestövastuujärjestelmään (20$ kuukaudessa vastuualueeseen kuuluvalta potilaalta) tai toimenpidemaksujärjestelmään (2$ potilaskäynniltä). Tutkimuksessa todettiin, että toimenpidemaksun piiriin kuuluvat potilaat kävivät vastaanotolla enemmän ja tiheämmin kuin väestövastuumallissa, samoin lääkärit ottivat vastaan enemmän potilaita kuin väestövastuumallissa. Davidson ym. (1992) saivat 140 lääkäriä koskeneessa tutkimuksessa vastaavan tuloksen. Toimenpidepalkkioryhmässä potilaat kävivät vastaanotolla useammin. Toisaalta molemmissa tutkimuksissa havaittiin myös perusterveydenhuollon "portinvartijaroolin" toimivan paremmin, jos perusterveydenhuollon lääkäri toimi toimenpidepalkkioperusteisesti. Esimerkiksi päivystyspalvelujen käyttö oli vähäisempää molemmissa tutkimuksissa toimenpidepalkkioryhmässä. Väestövastuuseen perustuvassa järjestelmässä palvelun tuottaja sitoutuu tuottamaan sopimuksen mukaiset terveyspalvelut tietylle väestölle kiinteällä tai väestön määrään sidotulla korvauksella. Mallin on esitetty kannustavan palvelun tuottajaa tehostamaan toimintaansa jos voidaan estää potilaiden valikoiminen. Kannuste potilaiden valikoimiseen on suuri, koska palvelun tuottajan voitto kasvaa, jos se voi karsia hoidettavien joukosta ne potilaat joiden hoitamisesta aiheutuva kustannus on korvausta suurempi. (Ellis 2001) Valikoituminen voi muodostua vakavaksi ongelmaksi. Jos maksaja ei pysty havaitsemaan palvelun tuottajan kustannusrakennetta ja tietyn palvelun tuottamiseen tarvittavaa panosta, mitoitetaan korvaustaso usein esim. kaikkien palveluntuottajien keskimääräisten kustannusten tasolle tai ellei edes näitä pystytä havaitsemaan, kustannustaso pyritään määrittämään laskennallisesti tuotantokustannuksia vastaavalle tasolle. Palvelun tuottajalle aiheutuu tällöin kannuste välttää niitä potilaita, joiden hoito ylittää korvaushinnan, ja tuottaa tehokasta tasoa enemmän palveluja niille potilaille tai potilasryhmille, joiden hoito maksaa korvaushintaa vähemmän. (Ellis ja McGuire, 1990) Eri rahoitusmallien vaikutusta potilaiden hyvinvointiin tai tyytyväisyyteen palveluja kohtaan on tutkittu hyvin vähän. Carine Chaix-Couturier'n työryhmineen 2000 julkaisemassa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa terveyspalvelujen rahoittamisjärjestelmistä oli
10 löytynyt vain yksi tutkimus (Lurie ym, 1994), jossa tätä oli selvitetty. Tutkimuksessa oli vertailtu väestövastuumallia toimenpidepalkkiomalliin, ja todettu, että palveluiden käyttö on vähäisempää väestövastuumallissa, mutta asiakkaiden kokemuksissa hoitoon pääsystä tai hoidon laadusta ei ollut eroja. Väestövastuumallissa potilaiden kokema hyvinvointi oli ollut keskimäärin parempi, mutta eroa ei pidetty tilastollisesti merkitsevä (p=0,07). Terveyspalvelujen tuotannossa palvelun tuottajalla on mahdollisuus vaikuttaa potilaiden käyttämien palvelujen määrään ja palvelujen sisältöön. Vaikka terveydenhuollon henkilöstöllä on myös muita kuin taloudellisia kannusteita, esimerkiksi ammattiryhmän eettinen ja moraalinen ohjeisto, empiiriset kokeet osoittavat, että taloudellisen toimintaympäristö ja sen tuomat kannusteet vaikuttavat palvelun tuottajien toimintaan. Taloudellisten kannusteiden ei tulisi olla ainakaan kovin suuressa ristiriidassa muiden palvelun tuottajaa ohjaavien voimien kanssa. Rahoitusjärjestelmän ohjausvaikutusta voidaan käyttää julkisen vallan toimesta terveyspalvelujen tuotannon ohjaukseen. Toimenpidepalkkioperusteisia järjestelmiä voidaan käyttää, jos jonkun tietyn palvelun tuotantoa haluttaan lisätä. Väestövastuuseen perustuva järjestelmä taas näyttäisi vähentävän käyttöä ja ainakin hidastavan kustannusten kasvua. Tuottajien toimintaympäristö tulisi joka tapauksessa olla sellainen, että taloudellisten ja muiden kannusteiden antama viesti halutusta toiminnasta olisi mahdollisimman yhtenevä. Optimaalinen rahoitusmalli antaa myös selvän viestin halutusta toiminnasta. Monimutkaiset rahoitusjärjestelmät ovat hankalia hallittavia paitsi palvelun tuottajille, myös julkisen vallan toimijoille (Chaix-Couturier ym. 2000; Hillman ym. 1992). Hyvää tarkoittava uudistus voi tällöin tuottaa tehottoman tai epätasa-arvoisen tilanteen palvelun tuotannossa. 3.3 Yksityisen ja julkisen ensihoitopalvelun talous Tämän työn kannalta eräs olennaisista kysymyksistä on se, eroavatko tässä tapauksessa yksityisten sairaankuljetusyritysten ja kunnallisten pelastuslaitosten toiminta taloudellisessa mielessä toisistaan, vai voidaanko niiden olettaa käyttäytyvän talouden suhteen samalla tavalla.
11 Pekka Myllyniemi esitti loppuraportissaan kiireellisen ensihoitopalvelun siirtämisen kokonaisuudessaan palo- ja pelastustoimen vastuulle. Hän esittää, että jos pelastustoimi hoitaisi kaikkialla kiireellisen sairaankuljetuksen omakustannusperiaatteella (eli toiminnan ei tarvitsisi tuottaa kirjanpidollista voittoa) ja jos Korkeimman hallinto-oikeuden toteama synergiaetu toteutettaisiin tehokkaasti, sairaankuljetuksen kansantaloudelliset säästöt voisivat olla 100 miljoonan markan luokkaa vuodessa. Samalla sairaankuljetuspalvelujen taso ja valmius oleellisesti paranisi (Myllyniemi 2000). Myllyniemi jättää erittelemättä tarkemmin miten säästöt syntyisivät tai millä toiminnan osa-alueella taso erityisesti paranisi: esityksen perustelut tältä osin jättävät lukijan pohtimaan olisiko ehdotetun lääkkeen vaikutus itse tautia pahempi. Mielenkiintoista sen sijaan on Myllyniemen tekstistä rivien välistä löytyvä ajatus pelastustoimen toimimisesta omakustannusperiaatteella. Manner-Suomen pelastustoimi on organisoitu 22 pelastustoimialueeseen, joissa kunnat yhteistoimintana järjestävät pelastustoimen. Uudet alueelliset pelastuslaitokset ovat aloittaneet toimintansa vuoden 2004 alusta. Alueista 19:lla yksi kunta järjestää palvelut, ja muut kunnat ostavat siltä palvelunsa. Kaksi aluetta on organisoitunut maakuntaliiton ympärille kuntayhtymämallina. Helsinki hoitaa pelastustoimen edelleen itse (Myllyntaus 2003, 5). Taloustieteessä eräs perusoletus on, että yksityisen yrityksen tavoitteena on tuottaa voittoa siihen sijoitetulle pääomalle. Yrityksellä voi olla muitakin tavoitteita, mutta kannattavuus on ehto yrityksen hengissä säilymiselle. Julkisin varoin ylläpidetyn organisaation toiminnan ei sen sijaan tarvitse olla samalla tavalla kannattavaa. Kuitenkin esimerkiksi osakeyhtiön, jonka osakkeet ovat kunnan omistuksessa, edellytetään toimivan kannattavasti kunta ainoastaan sijoittaa sen toimintaan pääomaa. Kuviossa 1 on esitetty kaavio kunnallisen palveluntuotannon organisaatiovaihtoehdoista.
12 KUVIO 1: Kunnallisen palvelutuotannon organisaatiovaihtoehdot (Martikainen ja Meklin 2003, 10) Pelastustoimi on toiminut kunnissa aikaisemmin pääsääntöisesti ns. bruttoyksikkönä, jolloin sen toimintaan on budjetoitu tietty summa, jonka puitteissa sen on täytynyt tuottaa palvelut. Mahdolliset tulot, esim. ensihoidosta maksetut KELA-korvaukset, on ilmeisesti yleensä tilitetty kunnan kassaan, eivätkä ne ole jääneet varsinaisesti palvelua tuottaneen pelastusorganisaation käyttöön. Käsitys perustuu kirjoittajan arkikokemukseen, asiaa ei ole kattavasti selvitetty. Nykyisin valtaosa pelastuslaitoksista toimii liikelaitoksina. Organisaatiomalli edellyttää omia tuloja niin paljon, että organisaatio voi kattaa niillä myös suuren osan pääomamenoistaan. Yleensä toiminnassa edellytetään kannattavuusperiaatetta. Liikelaitoksen tunnusmerkkejä ovat myös kunnan muita toimintayksiköitä itsenäisempi asema kunnan talousarviossa sekä erilliskirjanpito ja tilinpäätös (Salli 2004, 124). Organisaatiolla on myös mahdollisuus yli budjettikauden mittaiseen talouden suunnitteluun, sillä mahdollinen voitto voidaan esim. rahastoida pahan päivän varalle. Tällaisen organisaatiomallin esitetään soveltuvaksi hyvin sellaisiin pääasiassa palveluja myyviin yksiköihin, joiden toimintaan ei sisälly merkittävästi viranomaistehtäviä (Martikainen ja Meklin 2003, 10). Tässä valossa liikelaitosmalli pelastustoimen organisoinnissa tuntuu varsin mielenkiintoiselta - pelastustoimi on erittäin suurelta osin
13 viranomaistoimintaa, johon liittyy merkittävää julkisen vallan käyttöä. Esim. Pelastuslaki (2003/468 45 ) antaa pelastustoiminnan johtajalle erittäin laajat valtuudet onnettomuustilanteissa. Pelastustoimen liikelaitosmalli, erillinen kirjanpito ja kannattavuusperiaatteen noudattaminen todennäköisesti kannustavat alueellisia pelastuslaitoksia tehostamaan tulonhankintaansa. Lakisääteisten toimien lisäksi ensihoito on pelastuslaitosten eniten tuottama palvelu, ja kuljetuksista saatavat KELA:n maksamat korvaukset käytännössä ainoa palvelu, jolla on mahdollista saada organisaatiolle mainittavimpia tuloja kuntasektorin ulkopuolelta. On ilmeistä, että yksityisten yritysten ja pelastustoimen taloudelliset tavoitteet ensihoidon osalta ovat lähestyneet toisiaan pelastustoimen liikelaitostamisen myötä. Pelastustoimi tai yksityinen palveluntuottaja ovat samanarvoisessa asemassa myös KELAn korvausten suhteen, sillä korvausperusteet ovat kaikille palveluntuottajille samat. Näillä perusteilla tässä työssä oletetaan sekä yksityisten yritysten että pelastuslaitosten taloudellisten tavoitteiden olevan niin yhtenevät, että myös pelastuslaitosten voidaan olettaa toimivan yksityisen yrityksen tapaan ensihoitopalveluja tuottaessaan. Vaikkei palvelun tuottajan taustaorganisaatio vaikuttaisikaan palvelun tuottajan käyttäytymiseen, palvelun tuottajan rooli ensihoidon palvelujärjestelmässä voi näkyä reagoinnissa kannustinjärjestelmiin. Esimerkiksi kiireettömiä hoitolaitossiirtoja suorittava palvelun tuottaja ei ole samalla tavalla väestövastuussa alueestaan, toimintavalmius ei ole niin kriittinen tekijä kuin kiireellisessä toiminnassa ja vastuu potilaan terveydentilan määrittelystä ja hoitopäätöksistä on ensisijaisesti lähettävällä hoitolaitoksella. Toisaalta ns. kansalaistehtävien hoitamisessa ensihoidossa joudutaan tekemään usein hyvin hankalia ja raskaita ratkaisuja potilaan hoidosta ottaen huomioon ensisijaisesti muut kuin taloudelliset tekijät. Lars Sandman ja Anders Nordmark ovat vuonna 2006 tehdyssä tutkimuksessa havainneet, että ensihoitajat joutuvat punnitsemaan eettisiä näkökohtia ja tekemään ratkaisuja, jotka sairaalassa kuuluvat selkeästi lääkärin tehtäviin.
3.4 Palveluntuottajien tavoitteet ja motivaatio Le Grandin motivaatioteorian valossa 14 Klassinen taloustiede lähtee oletuksesta, jonka mukaan yksittäinen kuluttaja ajattelee ensisijaisesti itseään ja oman hyvinvointinsa parantamista. Kirjallisuudessa tällaisesta stereotyyppisestä toimijasta on käytetty David Humen esittämää termiä "knave", jolle on hyvin vaikea löytää kaikkia merkityksiä kuvaavaa suomenkielistä sanaa. "Knave" käännetään yleensä "konnaksi" tai "roistoksi", mutta tässä yhteydessä välttämättä ei ole kyse rikollisesta toiminnasta. "Konna" on taloudellinen toimija, joka pyrkii ainoastaan oman edun tavoitteluun ja oman hyvinvoinnin parantamiseen, eikä toimintaan sisälly mitään altruistisia tai yleiseen hyvään tähtääviä motiiveja (Le Grand 2003). Tällaisen taloudellisen toimijan olemassaolo reaalimaailmassa on kuitenkin kyseenalaista. Empiirisesti voidaan havaita, että yleensä ihmiset ottavat toiset ihmiset huomioon, lahjoittavat rahaa keräyksiin, tekevät vapaaehtoistyötä ilman palkkaa ja esim. noudattavat nopeusrajoituksia vaikka kiire olisi. Täysin pyyteettömästi toisten eduksi toimivaa Le Grand nimittää ritariksi ("knight"). Voidaan toki keskustella siitä, motivoiko ihmisiä sääntöjen noudattamiseen tai rahan lahjoittamiseen keräyksiin todellinen altruismi, vai onko ihmisluonto niin katala, että laskee korottavansa tällaisellakin toiminnalla omaa hyvinvointiaan. Esimerkiksi julkisuuden henkilö voi osallistuessaan hyväntekeväisyyskampanjaan saada lisää näkyvyyttä mediassa, ja sitä kautta työtilaisuuksia. Pyyteetöntäkin altruistista käyttäytymistä todennäköisesti on olemassa. Toiminnan lopputuloksen, tai ainakaan tämän työn kannalta altruistiseen toimintaan johtaneella motivaatiotekijällä ei ole erityistä merkitystä, ja asian syvempi pohdiskelu jätetään filosofiaan syvemmin vihkiytyneille. Le Grand (2003) esittää, että altruismi ja oman edun tavoittelu muodostavat jatkumon, jolle taloudellinen toimija sijoittuu johonkin tiettyyn pisteeseen. Le Grand ei kuitenkaan anna selvää vastausta siihen, miksi toimija valitsee tietyn pisteen. Voidaan kuitenkin olettaa, että valinta tapahtuu toimijan arvo- ja preferenssijärjestelmänsä mukaisesti. Toinen ulottuvuus Le Grandin mukaan on toimijan liikkumavapaus ts. mahdollisuus tehdä päätöksiä ja valintoja. Le Grand käyttää esimerkkinä shakkipelin nappuloita - kuningatar voi
15 liikkua pelilaudalla lähes vapaasti, kun taas sotamiehen liikkumavapaus on lähes olematon. Nämä kaksi ulottuvuutta on esitetty alla olevassa kuviossa 2. Suuri ("kuningatar") vapaus Altruisti ("ritari") Oman edun tavoittelija ("konna") Vähäinen vapaus ("sotamies") KUVIO 2: Motivaation nelikenttä (muk. Le Grand 2003) Altruisti - vähäinen vapaus -yhdistelmä edustaa perinteistä hyvinvointiyhteiskunnan mallia, jossa oletetaan niin tuottajan kuin kuluttajankin ajattelevan "yhteistä hyvää" ja toimivan paternalistisen, ylhäältä päin tulevan ohjauksen mukaisesti. Useissa länsimaissa kehitys kulkee laajan vapauden ja oman edun tavoittelun suuntaan - Le Grandin (2003) mukaan suuntaus on ollut kohti uusliberalismia. Le Grand on käyttänyt mallia sekä palvelujen tuottajan työntekijän että palvelujen käyttäjän kannusteiden kuvaamiseen, mutta mitään estettä ei kuitenkaan ole samojen ulottuvuuksien käyttämiselle palvelun tuottajan organisaation toiminnan mallintamiseen niin yksityisellä kuin julkisellakin sektorilla. Lähinnä on kysymys siitä, sijoittuvatko erityyppiset palvelun tuottajat em. nelikenttään eri tavoin. Tämän pohdinnan perusteella on hyvin vaikea sijoittaa toimijoita kategorisesti Le Grandin nelikenttään. Voidaan kuitenkin olettaa, että etupäässä siirtokuljetuksia tekevän palvelun tuottajan perusmotivaatio on enemmän taloudellisen hyödyn tavoittelussa, ja kansalaistehtävien hoidossa yhteisen hyvän tavoittelu vaikuttaisi enemmän. Oletuksen pohjaksi ei ole kuitenkaan pitävää näyttöä. On kuitenkin ilmeistä, että toiminnan luonteesta riippumatta taloudellinen toimeentulo on otettu entistä tarkemmin huomioon, ja julkiset kuin yksityisetkin toimijat ovat siirtyneet
16 altruismista oman edun tavoittelun suuntaan. Toimintavapauden akselilla kaikkien toimijoiden vapausaste on selvästi vähentynyt viime vuosina, koska julkisen sektorin taholta on kohdistettu toimijoihin entistä enemmän laatu- ja muita vaatimuksia. Tämä kehitys jatkunee tulevaisuudessa samansuuntaisena. Tällaisessa ympäristössä rahoituksen kannustinvaikutusten ymmärtäminen on erittäin tärkeää. 3.5 Ensihoidon talouden tutkimus Ensihoidon taloudellista ulottuvuutta on selvitetty Suomessa erittäin niukalti. Raija Forstén (1992) on tutkinut eri sairaankuljetuspalvelun tuotantomallien taloudellisia vaikutuksia, ja hän esittää, että palveluiden yksityistämisellä saataisiin laskettua toiminnasta aiheutuvia yhteiskunnallisia kustannuksia. Forsténin lähestymistavassa ensihoitoa käsitellään puhtaasti kuljetuspalveluna, eikä toiminnasta mahdollisesti syntyvien terveysvaikutusten arvoa ole otettu huomioon. Myöskään hänen esittämänsä käsitys yhteiskunnallisista kustannuksista kestä kriittistä tarkastelua; Forsténin mukaan yhteiskunnalliset kustannukset käsittävät ainoastaan kunnille aiheutuvat kustannukset. Kansaneläkelaitoksen maksamia korvauksia tai potilaiden maksamia omavastuuosuuksia ei ole mitenkään huomioitu. Ari Ekstrand (1997, 14) puolestaan mainitsee terveyskeskuksille aiheutuvien kustannusten ainoaksi selittäväksi tekijäksi terveyskeskuksen alueen väkiluvun, eikä eri palvelun järjestämismuotojen välillä löydy merkittäviä eroja. Tässäkään tutkimuksessa ei ole selvitetty hätäkeskus-, ensivaste-, lääkintähelikopteri- tai suoraan potilaille aiheutuvia out-ofpocket kustannuksia. FinOHTAn helikopterityöryhmä (2000) selvitti kahden eri lääkintähelikopterin kustannusvaikuttavuutta. Tässäkään työssä ei selvitetty muista kun lääkintähelikoptereista aiheutuvia kustannuksia. Ambulanssien tai ensivasteyksiköiden toimintaa ei huomioitu. Sairaankuljetuspalvelujen korvaustason on esitetty olevan tuotantokustannuksia huomattavasti korkeampi erityisesti hoitolaitosten välisten siirtokuljetusten osalta (Heikkinen ym. 2003, 201). Heikkinen ja kollegat perustavat käsityksensä eräissä sairaanhoitopiireissä siirtokuljetuksista annettuihin huomattaviin alennuksiin. Kustannusten määrittely perustuu liikenneministeriön vahvistamaan taksaan, jonka kirjoittajat lisäksi esittävät yliarvioivan
17 ensihoidon todellisia kustannuksia. Kirjoittajat perustelevat käsitystään eräissä sairaanhoitopiireissä käytössä olevilla alennetuilla taksoilla. Näitä alennettuja taksoja kuitenkin käytetään ainoastaan sairaanhoitopiirin maksamien, kiireettömien potilassiirtojen rahoittamiseen. Eräissä potilasryhmillä pelkästään ensihoidon lääkekustannukset saattavat ylittää moninkertaisesti vahvistetun taksan, ja tämä todennäköisesti vähentää palveluntuottajien halukkuutta tällaisten tehtävien suorittamiseen. STM:n selvityksessä (Kuisma 2007, 45) on eri toimijoille tehdyn kyselyn perusteella tehty arvio, jonka mukaan palvelun kokonaiskustannukset olisivat vuodessa n. 138 milj. euroa. Koko ensihoidon hoitoketjua koskevaa tutkimusta, jossa huomioitaisiin myös hätäkeskusten, ensivastetoiminnan, koulutuksen ja toiminnan hallinnon kokonaiskustannukset, ei ole tehty. On ollut mielenkiintoista havaita, että vastaavaan ongelmaan on törmätty muuallakin. Esimerkiksi Kanadassa Nova Scotian provinssin ensihoitojärjestelmästä tehdyssä selvityksessä (Murphy 1994, 18) todettiin, että toiminnan järjestäminen ja rahoitus on niin sekavaa ettei kokonaiskustannuksia pystytä millään selvittämään. 3.6 Ensihoitojärjestelmän rahoituksen kannusteiden logiikka Ensihoitopalvelun korvausjärjestelmä perustuu annetusta palvelusta maksettavaan korvaukseen, jossa kustannusten rajoittamiseksi on määrätty korvauskatto. Korvaustaksassa huomioidaan annettuna palveluna henkilökunnan käyttämä aika ja ajoneuvolla ajettu matka. Varsinaisesta potilaan hoitamisesta, lääkkeistä tai tarvikkeista aiheutuvia kustannuksia ei huomioida taksassa. Ensihoidon korvausjärjestelmää voidaan siis pitää fee-for-service -tyyppisenä järjestelmänä, jonka kustannuksia pyritään rajoittamaan korvauskatolla ja korvattavien palveluiden rajoittamisella. Palveluntuottajille aiheutuvia taloudellisia kannusteita voidaan mallintaa matemaattisesti. Seuraavassa mallissa oletetaan, että ensihoidossa tuotetaan vain kahdenlaisia palveluja: keskimääräisiä kustannuksia kalliimpia ja halvempia. Näillä oletuksilla ensihoidon palveluntuottajan voittoa voidaan kuvata seuraavan funktion avulla:
18 TR = FR + q h R h + q k R k TC = FC + q h C h + q k C k + q x C x P(q) = TR-TC Jossa P = voitto FR = Kiinteä rahoitusosuus (ns. valmiusraha) TR = Kokonaistulot TC = Kokonaismenot q p,h,s,x = Perus- ja hoitotason, siirron ja ei-kuljetusta -tehtävien lukumäärä C p,h,s,x = Perus- ja hoitotason, siirron ja ei-kuljetusta -tehtävän kustannus R p,h,s,x = Halvasta tehtävästä saatava korvaus FC = Volyymista riippumaton kiinteä kustannus (valmius) Funktio voidaan esittää myös muodossa P(q) = FR + q h (R h - C h ) + q k (R k - C k ) - q x C x - FC Kaavasta on helposti havaittavissa, että palveluntuottajan voitto kasvaa, kun FR, q h (R h - C h ) tai q k (R k - C k ) kasvavat, tai kun q x C x tai FC pienenevät, ceteris paribus oletuksella. Tyypillisesti kunnan kilpailuttaessa sairaankuljetuspalvelujaan, kilpailutus kohdistuu nimenomaan kiinteän korvauksen osuuteen FR. Palvelun tarjoaja määrittää haluamansa kiinteän korvauksen sen mukaan, millaisen määrän korvaukseen oikeuttavia tehtäviä tarjoaja olettaa sopimusalueella syntyvän. Sopimuksen solmimisen jälkeen palvelun tuottaja ei pysty vaikuttamaan kiinteään summaan, vaan lisätuloja halutessaan palvelun tuottajan on pyrittävä saamaan lisää tuloja potilaiden kuljettamisesta. Tiedon epätasaisen jakauman vuoksi sen enempää palvelun tilaaja (terveyskeskus) kuin palvelun käyttäjäkään (potilas) eivät pysty havaitsemaan palvelun tuottajalle tehtävästä todellisuudessa aiheutuvia kustannuksia. Ilmeisesti näin on asian laita myös korvausjärjestelmän suunnittelussa, koska ambulanssitaksassa ei ole huomioitu millään