VAIVAAKO AKILLESJÄNNE?

Anna-Kaisa Aunesneva, Elina Lindholm VAIVAAKO AKILLESJÄNNE? Tuotekehityksenä potilasohje Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien käyttöön Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma, Savonlinna Lokakuu 2005

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 20.10.2005 Tekijä(t) Anna-Kaisa Aunesneva, Elina Lindholm Nimeke Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma, Savonlinna Vaivaako akillesjänne? Tuotekehityksenä potilasohje Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien käyttöön Tiivistelmä Opinnäytetyömme koostuu raporttiosasta ja potilasohjemateriaalista. Raporttiosassa käsittelemme erityisesti akillesjänteen rakennetta, toimintaa ja sen yleisimpiä vammoja. Potilasohje sisältää tietoa akillesjänteen kuntouttamisesta selventävine kuvineen. Potilasohje tuotettiin tuotekehitysprosessin vaiheiden mukaisesti yhteistyössä Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien kanssa. Raporttiosan lopussa esittelemme tuotekehitysprosessin vaiheet. Pohdinnassa kuvaamme potilasohjeen valmistamisen etenemistä. Opinnäytetyömme tavoitteena oli vahvistaa omaa tietoperustaamme akillesjännevammoista sekä tuotekehitysprosessista. Pyrimme opinnäytetyömme kautta herättämään koulutusyksikkömme opiskelijoiden mielenkiinnon hankkia tietoa yleisimmistä akillesjännevammoista. Potilasohjeen tavoitteena olivat akillesjännevammapotilaiden tarpeet saada olennaista tietoa akillesjänteen kuntouttamisesta sekä Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien tarpeet ohjata potilaita akillesjänteen aktiiviseen kuntouttamiseen. Uskomme opinnäytetyöstämme olevan hyötyä koulutusyksikkömme opiskelijoille sekä Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuteille. Toivomme, että valmistamamme potilasohje tulee fysioterapeuttien aktiiviseen käyttöön osaksi akillesjännevammapotilaiden ohjausta. Lisäksi toivomme, että potilasohje motivoi akillesjännevammapotilaita itsenäiseen kotiharjoitteluun. Jatkossa potilasohjeen päivittäminen on tarpeellista uusimpien tutkimustietojen hyödyntämiseksi sekä hoitosuosituksien käyttöönottamiseksi. Asiasanat (avainsanat) akillesjänne, tendinoosi, paratenoniitti, akillesjänteen osittainen repeämä, akillesjänteen täydellinen repeämä, tuotekehitys, potilasohje Sivumäärä Kieli URN 43 s. + liite 1 s. suomi URN:NBN:fi:mamkopinn200523216 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Opinnäytetyön toimeksiantaja Helka Löppönen

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 20.10.2005 Author(s) Degree programme and option Anna-Kaisa Aunesneva, Elina Lindholm Degree programme in physiotherapy, Savonlinna Name of the bachelor's thesis Problems with achilles tendon? Patient instructions as a product development process to be applied by the Savonlinna Central Hospital physiotherapists Abstract The bachelor s thesis consists of a theory part and instructions for the patient. In the theory part we look into the structure, functions and most common injuries of the achilles tendon. The patient instructions include information about the rehabilitation of the achilles tendon along with clarifying illustrations. The patient instructions were produced according to the product development process in cooperation with the physiotherapists of Savonlinna Central Hospital. To conclude the theory part we introduce the stages of the product development process. The conclusions chapter describes the process of preparing the patient instructions. The objective of this bachelor s thesis was to strengthen our own knowledge of the injuries of achilles tendon and also the product development process. We intend to inspire the students of our own study unit to acquire information about the most common achilles tendon injuries. The objective of the patient instructions was to offer patients necessary information about the rehabilitation of the achilles tendon and also provide the Savonlinna Central Hospital physiotherapists with the tools to help patients actively rehabilitate the achilles tendon. We believe our bachelor s thesis to prove useful for the students of our study unit and also the physiotherapists of the Savonlinna Central Hospital. Hopefully the instructions we prepared for patients will be actively used by the physiotherapists of the Savonlinna Central Hospital as a part of the rehabilitation of patients with achilles tendon injuries. Additionally, we hope that the instructions will motivate those patients in their independent training at home. In the future it is necessary to update the patient instructions in order to take advantage of the latest research results and to also apply the latest treatment recommendations. Subject headings, (keywords) achilles tendon, tendinosis, paratenonitis, partial rupture of the achilles tendon, total rupture of the achilles tendon, product development, patient instructions Pages Language URN 43 pgs + appendix 1 pg finnish URN:NBN:fi:mamkopinn200523216 Remarks, notes on appendices Tutor Helka Löppönen Employer of the bachelor's thesis

SISÄLTÖ KUVAILULEHDET 1 JOHDANTO...1 2 JÄNNEKUDOS...3 2.1 Jännekudoksen rakenne ja toiminta...3 3 AKILLESJÄNNE...7 3.1 Akillesjänteen rakenne ja toiminta...8 4 JÄNTEEN VAMMAUTUMINEN...11 4.1 Akillesjänteen vammautuminen...13 5 YLEISIMMÄT AKILLESJÄNNEVAMMAT...15 5.1 Tendinoosi...15 5.2 Paratenoniitti...18 5.3 Osittainen repeämä...20 5.4 Täydellinen repeämä...22 6 AKILLESJÄNTEEN TUTKIMINEN...26 6.1 Kuvantamistutkimukset...27 7 TUOTEKEHITYS...30 7.1 Tuotekehitysprosessi...30 8 TUOTEKEHITYSPROSESSIN TOTEUTUS JA SEN POHDINTA...36 LÄHTEET...40 LIITTEET

1 1 JOHDANTO Hippocrates on historian mukaan ensimmäisenä esittänyt kuvauksia akillesjänteen vammoista. Ambroise Paré puolestaan kuvasi akillesjänteen repeämän ja sen hoitoohjeen 1500-luvulla. Termi akillesjänne on virallisesti otettu käyttöön 1700-luvulla. Näistä ensimmäisistä raporteista alkaen akillesjänteen vauriot ovat herättäneet kasvavaa kiinnostusta tutkijoiden keskuudessa. (Leppilahti ym. 1998, 163; Paavola 2001, 10; Peltokallio 2003, 487.) Akillesjänne (tendo calcaneus, tendo achillis, chorda achillis) on ihmisen suurin jänne. Se on kahden pohjelihaksen; kaksoiskantalihaksen (musculus gastrocnemius) ja leveän kantalihaksen (m. soleus) yhteinen jänne. Akillesjänne alkaa gastrocnemiuslihaksen päättymiskohdasta, mutta siihen ulottuu lihassäikeitä myös soleus-lihaksesta. Jänne kiinnittyy kantaluun (calcaneus) takapinnan alaosaan. (Paavola 2001, 10; Peltokallio 2003, 487-488, 490.) Akillesjännevaivat ovat hyvin tavallisia ja niiden taustalla on tavallisimmin jänteen degeneratiivisista muutoksista johtuva vaurio eli tendinoosi (tendinosis). Jänteen ulkoisten kerrosten tulehdusta eli paratenoniittia (paratenonitis) esiintyy harvemmin. Akillesjännevaurioiden laajuus voi olla lievistä jännetulehduksista aina täydellisiin repeämiin asti. (Peltokallio 2003, 487, 507.) Hoitolinjat erilaisissa akillesjännevaurioissa vaihtelevat levosta, lääkityksestä, kortikosteroidi-injektioista, fysikaalisista hoidoista ja aktiivisesta harjoittelusta aina leikkaushoitoon asti (Jószsá & Kannus 1997, 491-517). Valitsimme opinnäytetyömme aiheeksi yleisimmät akillesjännevammat, koska aihe on mielestämme hyvin mielenkiintoinen. Koimme oman tietoperustamme jännevammoista, niiden hoitomenetelmistä sekä kuntoutuksesta olevan puutteellista. Tarjosimme opinnäytetyömme aihetta Savonlinnan keskussairaalan fysioterapiaosastolle ja se kiinnostui suunnitelmastamme. Yhteisten keskustelujen pohjalta syntyi lopulta päätös opinnäytetyömme toteutuksesta ja sisällöstä. Opinnäytetyömme koostuu raporttiosasta ja potilasohjemateriaalista. Raporttiosa sisältää monipuolista tietoa jänteiden, erityisesti akillesjänteen, anatomiasta, fysiologiasta

2 ja biomekaniikasta. Esittelemme myös yleisimpien akillesjännevammojen vammamekanismeja ja niiden kuntoutusta. Raporttiosasta poimimme oleellisia asioita potilasohjemateriaaliin, johon liitämme myös kuvia ohjeen selkiyttämiseksi. Yhteistyössä Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien kanssa kokoamme potilasohjeen, jota he voivat käyttää työnsä tukena. Tavoitteenamme on vahvistaa omaa tietoperustaamme opinnäytetyömme aiheesta sekä tuotekehitysprosessin vaiheista ja toteutumisesta. Pyrimme opinnäytetyömme kautta herättämään koulutusyksikkömme opiskelijoiden mielenkiinnon akillesjännevammoihin. Potilasohjeen tavoitteina ovat akillesjännevammapotilaiden tarpeet saada olennaista tietoa akillesjänteen kuntouttamisesta sekä Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien tarpeet motivoida potilaita akillesjänteen aktiiviseen kotiharjoitteluun. Potilasohjeen tuottaminen etenee tuotekehitysprosessin vaiheiden mukaisesti.

3 2 JÄNNEKUDOS Jänteet ovat muodostuneet tiheään pakkaantuneista, yhdensuuntaisista kollageenisyistä ja elastiinista. Jänteen kuivapainosta kollageenin osuus on 65-80 % ja elastiinin ainoastaan alle 1-2 %. (Józsa & Kannus 1997, 54; Peltokallio 2003, 447-449.) Kollageeni vastustaa tensiota eli venytystä, joka kohdistuu jänteeseen. Elastiini puolestaan vastaa jänteen fleksibiliteetistä eli joustavuudesta. Jänteessä oleva elastiini voi parhaimmissa olosuhteissa venyä jopa 70 % lepopituudestaan ilman vaurioitumista, mutta 150 %:n venymisen jälkeen se katkeaa. Jänteen kollageenisyyt voivat pidentyä ainoastaan 4 % lepopituudestaan ilman vaurioitumista. (Kvist 1991, 12; Peltokallio 2003, 447-449.) Jänteiden koko, muoto ja tyyppi vaihtelevat paljon. Jänteet voivat olla muodoltaan joko litistyneitä, viuhkamaisia, nauhamaisia tai pyöreitä. Esimerkiksi aponeurosis voi muodostaa osan lihaksesta (mm. ulompi vino vatsalihas - m. obliquus externus abdominis), vaikka se on itse asiassa suuri litistynyt jänne. Suuria voimia tuottavilla lihaksilla, kuten esimerkiksi nelipäisellä reisilihaksella (m. quadriceps femoris) ja kolmipäisellä olkalihaksella (m. triceps brachii), on lyhyet ja leveät jänteet. Pieniä ja tarkkoja liikkeitä tuottavilla lihaksilla, esimerkiksi sormien koukistajalihaksilla, on puolestaan pitkät ja ohuet jänteet. Jänteiden tehtävänä on liittää lihakset luihin, vastustaa lihaksen supistuessa syntyvää vetorasitusta ja siirtää supistuksessa syntyvä voima lihaksista luihin. (Józsa & Kannus 1997, 46; Peltokallio 2003, 447-448.) 2.1 Jännekudoksen rakenne ja toiminta Jännekudos muodostuu ns. primaarisista kollageenikimpuista, jotka ryhmittyvät yhteen ns. sekundaarisiksi kollageenikimpuiksi (kuva 1) (Peltokallio 2003, 448). Kollageenisäikeet muodostuvat aminohappoja sisältävistä alfaketjuista. Näillä aminohapoilla on tärkeä merkitys kollageenimolekyylien välisten yhteyksien muodostamisessa. Kolme α-ketjua kiertyvät toistensa ympäri ja muodostavat tropokollageenimolekyylin. Näistä viisi rinnakkaista muodostavat mikrofibrillin ja näistä koostuvaa joukkoa nimitetään fibrilliksi. Elastaanin pyrkiessä lyhentymään fibrillit ovat aaltomaisessa muodossa silloin, kun jänteeseen ei kohdistu voimia. (Fahlström 2001, 23-25; Józsa & Kannus 1997, 70; Laitinen 1997, 2.) Kutakin kollageenisäiekimppua ympäröi sisäkal-

4 vo eli endotenon, jossa kulkevat jänteen hermot ja verisuonet (Laitinen 1997, 2; Orava & Karpakka 1992, 1130). Sisäkalvo taas on yhteydessä välikalvoon eli epitenoniin, ja koko jännettä ympäröi ulkokalvo eli paratenon (Józsa & Kannus 1997, 49; Laitinen 1997, 2). Jänteen sidekudoskalvoista endotenon on siis sisimmäinen, epitenon keskimmäinen ja paratenon uloimmainen kalvo. Sisimmäisen jännekalvon eli endotenonin säikeet ympäröivät jokaista jännesyytä, yksittäisiä säikeitä ja jännesyykimppuja (kuva 1). Endotenonin tehtävänä on edesauttaa jännesyyryhmien liukumista toisiinsa nähden ja ylläpitää veren, hermokudoksen sekä lymfanesteen kulkua jänteen syvempiin kerroksiin. Keskimmäisen jännekalvon eli epitenonin ulkopinta on koko ajan yhteydessä paratenonin kanssa ja sisäpinta endotenonin kanssa. Epitenonin ja paratenonin välitilassa on nestettä estämässä mekaanista hankausta. Uloimmainen jännekalvo eli paratenon edesauttaa jänteen liikkeitä ympäröivän kudoksen sisällä. Paratenonin tulehdus aiheuttaa jänteen paksuuntumista ja kiinnikkeiden muodostumista, mikä huonontaa jänteen elastisuutta sekä altistaa jänteen vaurioitumiselle. (Józsa & Kannus 1997, 49; Kvist 1991, 14; Peltokallio 2003, 448.) Primaarinen kollageenikimppu Kollageenisäie Sekundaarinen kollageenikimppu Kollageenikimppu Jänne Kollageenifibrilli Endotenon Epitenon KUVA 1. Jännekudoksen rakenne (mukaellen Józsa & Kannus 1997, 50) Jännettä ympäröivä synoviaalinen jännetuppi (vagina synovialis tendinis) on nivelvoidekalvon ja sidekudoksen muodostama suljettu tuppi. Jännetuppi muodostaa jänteen ympärille kaksiseinäisen tunnelin, jonka sisällä on synoviaalinestettä. Tämä neste helpottaa jänteen liukumista ympäröiviin kudoksiin nähden. Tupen tehtävänä on mm. vähentää kitkaa jänteen pidentyessä ja lyhentyessä lihassupistuksen aikana. Sillä on

5 myös tärkeä rooli jänteen verenkierrossa ja ravinnon saannissa. Jännetuppi ympäröi jännettä yleensä paikoissa, joissa lisääntynyt kitka vaatii hyvin tehokasta liukumista, esimerkiksi nilkan ja käden alueilla. Kaikilla jänteillä, esimerkiksi akillesjänteellä, ei ole varsinaista jännetuppea. Näitä jänteitä ympäröi paratenon. (Józsa & Kannus 1997, 48; Laitinen 1997, 2; Orava & Karpakka 1992, 1130; Peltokallio 2003, 447, 449.) Jänteen liukumista helpottavia sekä kitkaa vähentäviä ulkopuolisia tekijöitä ovat muun muassa synoviaalinen jännetuppi, peritendinoottinen tuppi eli paratenon, jännettä ympäröivät limapussit eli bursat, pidäkeside eli retinaculum sekä fibroottiset tupet eli pulley-muodostumat. Pidäkeside muodostaa seinämän kanavalle, jonka läpi jänteet voivat liukua vapaasti ilman ärsytystä. Ilman pidäkesidettä ympärillä olevat rosoiset luupinnat sekä ulkopuoliset kompressiovoimat voisivat aiheuttaa jänteen liikkuessa vaurioita jännekudokseen. Pidäkesiteitä on mm. ranteessa ja nilkassa. Fibroottisia tuppia löytyy paikoista, joissa jänne tekee mutkan. Ne pitävät jänteen paikoillaan esim. raajan koukistusliikkeen aikana. (Józsa & Kannus 1997, 47-48; Peltokallio 2003, 449-450.) Lihas-jännesysteemi jaetaan toiminnallisesti kahteen osaan; sarjaelastiseen ja rinnakkaiseen elastiseen osaan (Finni 2001, 13; Ylinen 2002, 27). Sarjaelastiseen osaan kuuluvat lihaksen aktiini- ja myosiiniproteiinisäikeet, jotka muodostavat lihaksen supistuvan osan. Lisäksi siihen kuuluvat proteiinit, jotka eivät ole supistumiskykyisiä, sekä lihaksen molemmissa päissä olevat lihas-jänneliitokset ja itse jänteet. Rinnakkaiseen elastiseen osaan kuuluvat lihasta uloimpana ympäröivä päällyskalvo (epimysium), lihassyykimppuja ympäröivät tukikalvot (perimysium), lihassyitä ympäröivät, sisimpänä olevat kalvot (endomysium), lihassyyn katto (sarcolemma) sekä lihassolun solulima (sarcoplasm). (Finni 2001, 15; Ylinen 2002, 27.) Lihasjänneliitos on mekaanisen rasituksen kannalta tärkeä alue lihaksen supistusvoiman siirtyessä jänteeseen. Lihasjänneliitoksessa lihaksen perimysium eli lihassyykimppuja ympäröivä sidekudoskalvo sekoittuu jänteen endotenoniin. Jänneluuliitoksessa pehmeä jännekudos muuttuu asteittain syyrustoksi ja lopulta luuksi. (Peltokallio 2003, 449.) Lihassyy kiinnittyy lihasjänneliitoksen välityksellä molemmista päistään jänteen tai kalvojänteen muodostavaan sidekudokseen. Liitoskohdassa lihassyyn soluja tyvikalvo ovat poimuttuneet niin, että liitosalue on 10-50-kertainen sen poikkipinta-alaan verrattuna ja näin ollen jänteen vetolujuus on suuri. (Ylinen 2002, 27.)

6 Terve jännekudos kestää vetorasitusta kaksi kertaa enemmän kuin jänteeseen liitoksissa olevat lihakset. Jänteessä vetoa vastustavat kollageenisäikeet, joilla on suuri mekaaninen lujuus mutta huono elastinen mukautuvuus. Jänteen ollessa terve voimakkaasti venytettäessä vamma kohdistuu yleensä ensin lihakseen ja luuhun. Revähdysvammoissa lihas repeääkin useammin kuin jänne. Liian kova kuormitus voi kuitenkin aiheuttaa tulehdusmuutoksia myös jänteeseen ja sitä ympäröivään jännetuppeen. Myös toistuvat vammat ja ikääntyminen heikentävät jänteen kestävyyttä. (Peltokallio 2003, 447, 490; Ylinen 2002, 32.) Jänteen säikeet ovat muodoltaan aaltomaisia silloin, kun ne ovat lepotilassa. Kun niitä venytetään 2 %:iin asti, ne suoristuvat. Jos jännettä venytetään enemmän, seurauksena syntyy aluksi mikrovammoja. Tämän jälkeen jänne ei pysty palautumaan alkuperäiseen pituuteensa. Revähdysvamman voi aiheuttaa jo 3-4 %:n venyminen ja yli 8 %:n venymisen seurauksena jänteen katkeaminen on hyvin todennäköistä. (Józsa & Kannus 1997, 56; Laitinen 1997, 4; Ylinen 2002, 32.) Jänne venyy tasaisesti, kun siihen kohdistuu tietyn ajan kestävä vakiovoima. Jänteen venyminen jatkuu voiman vaikutuksenkin jälkeen, mutta vähenevässä määrin. Tämä ylimääräinen venyminen riippuu siitä, millainen jänteen aikaisempi kuormitus on ollut. (Peltokallio 2003, 490.) Niveltä liikutettaessa jänteet muodostavat noin 10 % passiivisesta vastuksesta. Jänteen vahvuus lisääntyy kasvun myötä sen poikkipinta-alan suurentuessa. Jänteet vahvistuvat vielä kasvukauden päätyttyä ja ovat kookkaimmillaan 25-35 vuoden iässä. Tämän ikäkauden jälkeen jänteiden kuormituksensieto alkaa huonontua. (Józsa & Kannus 1997, 56; Ylinen 2002, 32.) Lihas-jänneliitos kestää vaurioitumatta huomattavasti enemmän venymistä kuin jänne, noin 8 %. Lihaksen ja jänteen liitoskohta on alttein kohta vaurioitumiselle lihasjännesysteemissä. Seuraavaksi herkin kohta vaurioille on jänne-luuliitos, jossa repeämä tapahtuu yleensä äkillisen kuormituksen yhteydessä. Liitoskohdissa tapahtuu rakenteellisia muutoksia immobilisaation ja harjoittelun seurauksena. Nämä tekijät vaikuttavat liitoskohdan kuormituksen kestävyyteen. Jos jänteeseen kohdistuu liian voimakas kuormitus, mutta sen kuormituksensietokyky ei kuitenkaan ylity, seurauksena saattaa olla luupalan irtoaminen kiinnityskohdastaan eli repeämismurtuma. Nuorilla ihmisillä repeämismurtuma on yleisempi jännekudoksen ollessa vahvaa. Vanhemmilla puolestaan jänteen viskoelastisten ominaisuuksien ollessa heikentyneet liian voimakas

venyminen tai kuormitus voi johtaa jänteen repeämiseen tai jopa täydelliseen katkeamiseen. (Ylinen 2002, 32.) 7 Lämpötila vaikuttaa jänteen kuormituksensietoon; lämpötilan nousu parantaa sitä ja kylmä vähentää lisäten vammariskiä. Myös aikaisempi vamma jänteessä lisää vammautumisen riskiä, erityisesti liian varhainen kuormittaminen vamman jälkeen aiheuttaa huomattavan uusiutumisriskin. Katkenneen jänteen parantuminen kestää kauan, sen kuormituksensieto on vielä vuoden jälkeenkin 70-80 % normaalista. (Ylinen 2002, 32.) 3 AKILLESJÄNNE Akillesjänne on ihmiskehon paksuin, suurin ja vahvin jänne. Se on noin 15 cm pitkä ja noin 6 mm paksu jänne. Akillesjänne sijaitsee pohkeen pinnallisessa lihasaitiossa kolmipäisen pohjelihaksen (m. triceps surae) eli kaksoiskantalihaksen (m. gastrocnemius) ja leveän kantalihaksen (m. soleus) yhteisenä jänteenä. (Baxter 1995, 71; Józsa & Kannus 1997, 52; Kvist 1991, 12; Laitinen 1997, 3.) Kaksoiskantalihaksen ulompi pää lähtee reisiluun ulkonivelnastan yläpuolelta ja sisempi pää vastaavasti sisänivelnastan yläpuolelta. Leveä kantalihas lähtee pohjeluun (os fibula) ja sääriluun (os tibia) yläosasta (kuva 2.) (Hervonen 2001, 251; Peltokallio 2003, 487 489.) Akillesjänteen pituudesta noin 10-26 cm on peräisin kaksoiskantalihaksen lihassäikeistä ja noin 3-11 cm muodostuu leveän kantalihaksen lihassäikeistä. Kyseiset lihakset fuusioituvat distaalisuuntaan mentäessä, ja niiden tehtävänä on tuottaa ylempään nilkkaniveleen plantaarifleksio eli nilkan ojennusliike. Nilkka ojentuu siis akillesjänteen välityksellä tai sen kautta. (Budowick ym. 1995, 152; Hervonen 2001, 239, 251; Józsa & Kannus 1997, 52.) Akillesjänne kiinnittää kolmipäisen pohjelihaksen kantaluun posteriorisen pinnan alaosaan. Akillesjänne ympäröi kantaluun proksimaalipintaa kuorimaisesti ja tunkeutuu vasta sen distaaliosassa luuhun. (Laitinen 1997, 4.)

8 Kaksoiskantalihas (m.gastrocnemius) Leveä kantalihas (m. Soleus) Akillesjänne (Tendon Achilles) Kantaluu (Calcaneus) KUVA 2. Pohkeen pinnallinen lihaksisto ja akillesjänne (mukaellen Józsa & Kannus 1997, 37) 3.1 Akillesjänteen rakenne ja toiminta Akillesjänne muodostuu kaksoiskantalihaksen ja leveän kantalihaksen jänteiden kiertäessä spiraalimaisesti osittain ristiin. Tämä kiertyminen vaihtelee yksilöllisesti paljon. Jänteen spiraalimainen rakenne mukautuu ja välittää hyvin lihassupistuksessa syntyviä energiavoimia. Lihasjänneliitoksen kohdalla akillesjänne on litteä, mutta pyöristyy vähitellen kantaluun kiinnityskohtaa lähestyessä. Jänne on kapein nilkan malleolien kohdalta, mutta levenee ennen kiinnittymistään kantaluuhun. Akillesjänteen ja rustomaisen kantaluun posteriorisen pinnan välillä on limapussi (bursa retrocalcanea) helpottamassa jänteen liukuliikettä ja vähentämässä kitkaa. Ihon ja akillesjänteen välillä on myös toinen limapussi lähellä jänteen kiinnityskohtaa. (Baxter 1995, 71; Fahlström 2001, 20-23; Laitinen 1997, 3-4.)

9 Säären peitinkalvo (fascia cruris) ympäröi akillesjännettä. Ventraalisesti akillesjännettä ympäröi löyhä rasvakudos (corpus adiposum subachilleum), joka täyttää kaiken välitilan säären faskia-aitiossa. Proksimaalisesti rasvakudoksen täyttämä tila rajoittuu kolmipäisen pohjelihaksen (m. triceps surae) distaalireunaan. Distaalisesti tila rajoittuu kantakyhmyn (tuber calcanei) proksimaalipintaan. Anteriorisesti akillesjänne on erillään pohkeen syvistä fleksorilihaksista kolmikulmaisen rasvapatjan (Kagerin kolmio) avulla. Kagerin kolmio rajoittuu siis anteriorisesti pohkeen syviin fleksorilihaksiin, kaudaalisesti kantaluun kraniaaliseen alueeseen ja posteriorisesti akillesjänteeseen. (Peltokallio 2003, 488.) Akillesjänteeltä puuttuu todellinen jännetuppi. Jännetupen asemasta akillesjännettä ympäröi elastinen paratenon, joka mahdollistaa jänteen vapaat liikkeet ympäröivien kudosten suhteen. Paratenon koostuu lukuisista ohuista ja liukuvista kalvoista, jotka muodostavat ohuen kerroksen akillesjänteen ja säären peitinkalvon välille. Paratenon ympäröi akillesjännettä koko jänteen pituudelta. Paratenon jatkuu proksimaalisesti lihaskalvona, ja distaalisesti se sekoittuu kantaluun luukalvoon (periosteum). (Józsa & Kannus 1997, 49; Peltokallio 2003, 488-489, 496.) Kestävyys. Akillesjänne kestää kohtalaisen suurta rasitusta, sillä se kiinnittyy kantaluun huipun sijasta viuhkamaisesti kantaluun posteriorisen pinnan alaosaan. Akillesjänteen kollageenisäikeet ovat jakautuneet viuhkamaisesti läpäisten rustomaisen välikerroksen ja tunkeutuen luuhun. Tällainen kollageenisäikeiden jakautuminen sekä kiinnityskohdan rustokerros vähentävät omalta osaltaan jänteeseen kohdistuvaa rasitusta. (Peltokallio 2003, 490.) Terveen akillesjänteen vetolujuuden uskotaan olevan noin 500 kg (Peltokallio 2003, 489). Ylisen (2002, 32) mukaan terve akillesjänne voi kestää jopa tuhannen kilon kuormituksen. Sen kuormittuessa kolmannekseen maksimistaan tapahtuu kollageenisäikeissä mikroskooppisia muutoksia, jotka eivät palaudu ennalleen. (Kvist 1991, 16-17; Orava & Karpakka 1992, 1131.) Kantaluun kupera posteriorinen pinta toimii väkipyörämekanismin tavoin akillesjänteen nojatessa kantaluuhun. Väkipyörämekanismi mahdollistaa voimavektorien saamisen mahdollisimman edullisiksi nilkan liikkeiden eri vaiheissa. Vetorasitus ei kohdistu akillesjänteessä ainoastaan sen kiinnityskohtaan vaan nilkan liikkeiden eri

vaiheissa siihen kohtaan jännettä, joka nojaa kantaluun takapintaan. (Baxter 1995, 71; Peltokallio 2003, 490.) 10 Verenkierto. Akillesjänteen verisuonitus tulee kolmelta eri alueelta; lihasjänneliitoksesta, paratenonin kautta jänteen ympäriltä sekä luu-jänneliitoksesta. Jänteen verisuonituksesta huolehtii sekä akillesjänteen oma verisuoniverkosto että kaksikerroksinen ulkopuolinen verisuoniverkosto. Verisuonet ovat peräisin lihasten tukikalvon, luukalvon, paratenonin sekä jänneliepeen verisuonista. Lihas-jänneliitoksen verisuonet muodostuvat ympäröivien kudosten pinnallisista verisuonista. Pienet valtimot haarautuvat ja verisuonittavat lihaksen lisäksi myös jännettä. Akillesjänteen keskiosa saa verisuonituksensa pääosin paratenonin kautta. Jänteen alakolmanneksen verisuonituksesta huolehtii luu-jänneliitos. (Fahlström, 2001, 26-27; Józsa & Kannus 1997, 84; Peltokallio 2003, 489.) Akillesjänteen ympärillä oleva peritendinoottinen tuppi saa verisuonituksensa pohkeen suurista valtimoista; pohjevaltimosta (arteria peronealis) ja takimmaisesta säärivaltimosta (a. tibialis posterior). Nämä kyseiset verisuonet muodostavat akilleksen rasvapatjatilassa (corpus adiposum achilleum) tiheän verisuoniverkoston, joka huolehtii sekä akillesjänteen ventraali- että dorsaalipuolen sekä dorsaalipuolen tärkeän liukukudoksen verisuonituksesta. Näillä akillesjänteen ventraalipuolelta tulevilla verisuonilla on erittäin tärkeä merkitys jänteen ravinnonsaannin kannalta. Tämä tulee muistaa erityisesti kirurgisissa operoinneissa. (Józsa & Kannus 1997, 84; Peltokallio 2003, 489.) Akillesjänteen niukimmin verisuonitettu kohta on 2-6 cm jänteen kiinnityskohdasta ylöspäin. Samassa kohdassa jännesäikeet menevät myös eniten ristiin. Heikko verisuonitus sekä jännesäikeiden runsas ristiinmeno vähentävät kudoksen elastisuutta ja tekevät jänteestä hauraan. Huono verenkierto myös altistaa jänteen tulehtumiselle sekä repeämille. (Fahlström 2001, 26-27; Józsa & Kannus 1997, 84; Peltokallio 2003, 489-490, 498.) Hermotus. Akillesjänteen hermotus on peräisin lihasten kiinnityskohtien hermoista ja pienessä määrin myös kutaanihermoista tulevista haaroista. Akillesjänteeseen tulevien hermojen lukumäärä on suhteellisen pieni ottaen huomioon akillesjänteen koon. (Fahlström 2001, 26; Peltokallio 2003, 489.)

11 Lihassukkula (lihaskäämi) ja Golgin jänne-elin ovat aistinelimiä (mekanoreseptoreita), joilla on tärkeä merkitys lihaksen toiminnan säätelyssä. Nämä yhdessä ääreis- ja keskushermoston kanssa muodostavat lihaksen toimintaa säätelevän järjestelmän. Golgin jänne-elimet sijaitsevat lihas-jänneliitoksessa sekä lihaksen ja kalvojänteen (aponeurosis) liitoskohdassa eli lihaksen supistuvan komponentin ja jänteen välissä. (Józsa & Kannus 1997, 88; Ylinen 2002, 33.) 4 JÄNTEEN VAMMAUTUMINEN Mekaanisen teorian mukaan jänteen rasitusvammat syntyvät toistuvan rasituksen seurauksena, jolloin jänne on kykenemätön kestämään kasvavaa vetorasitusta ja jänne vaurioituu. Tällöin jännekudos alkaa väsyä ja toistuvat mikrotraumaattiset prosessit lannistavat sen kyvyn korjata jännesyyvauriot (basaalinen korjautumiskyky). Toistuva rasitus, joka on yleensä luonteeltaan eksentristä, vaurioittaa jänteen rakennetta mikroja makroskooppisesti. Jänteellä on oma suojakeino välttää rasitusvaurioita mukautumalla ajan myötä vakiona pysyvään rasitukseen. (Józsa & Kannus 1997, 164; Peltokallio 2003, 491, 497.) Rasitusvammoissa jänteen kollageenisyyt liukuvat toisistaan erilleen aiheuttaen muutoksia kollageenien ristikkäisessä rakenteessa. Samalla jänteessä ilmenee tulehdusta, turvotusta (ödeema) ja kipua. Jatkuvat mikrotraumat heikentävät kollageenien ristikkäisen rakennelman lisäksi nonkollageenista kudosta ja jänteen verisuonitusta. Nämä syyt voivat lopulta johtaa tendinoosin, osittaisen tai jopa täydellisen repeämän syntymiseen. (Józsa & Kannus 1997, 164; Peltokallio 2003, 491.) Jänteitä eniten rasittavia urheilulajeja ovat kestävyyslajit, kuten juoksu ja hiihto, sekä lajit, jotka vaativat paljon taitoa, tekniikkaa ja voimaa. Muita syitä jännevaivojen syntymiseen voivat olla kehon biomekaaniset virheet, raajojen pituuserot ja ilmastoolosuhteet. Biomekaanisista virheistä jalkavirheet, kuten korkea tai matala jalkaholvi, ylipronaatio, nilkkanivelten liikeratojen häiriöt, kantaluun ylikorostunut kantakyhmy sekä lihasten epätasapaino, voivat aiheuttaa akilles- ja patellajänteiden tulehduksia. Raajojen pituuseroissa yli 2 cm:n erolla uskotaan olevan merkitystä jänteiden rasitusvammojen syntymiseen. Tieteellistä näyttöä tästä uskomuksesta on kuitenkin vain vähän. Ilmasto-olosuhteista korkea lämpötila ja ilmankosteus sekä harjoittelu kylmäs-

sä säässä voivat herkistää jännevaurioiden syntyyn. (Peltokallio 2003, 450-453, 497-498; Orava & Karpakka 1992, 1131; Ross 2002, 350.) 12 Kylmäpakkausten käyttö on suositeltavaa akillesjännevammojen hoidossa. Kylmähoitoa tulisi antaa 4-5 kertaa vuorokaudessa 15-20 minuuttia kerrallaan. Kylmän käyttö on hyödyllisintä ensimmäisten kahden vuorokauden aikana, mutta sitä suositellaan käytettäväksi pidempäänkin. Kylmähoito vähentää jänteen alueella olevaa turvotusta ja kipua sekä estää verenpurkaumien (hematoomien) muodostumista. (Peltokallio 2003, 453.) Fysioterapialla pyritään lisäämään kudosten fleksibiliteettiä, ylläpitämään nivelten liikelaajuuksia ja vähentämään kipuja. Ultraääni-, sähköstimulaatio- ja laserhoito sekä manuaalinen käsittely, hieronta, venytykset ja progressiivisesti lisääntyvä staattinen, myöhemmin dynaaminen, kuormitus ovat jänteen parantumista edistäviä terapiamuotoja. (Orava & Karpakka 1992, 1132-1133; Peltokallio 2003, 453.) Akillesjännevammojen kuntoutus tulisi suorittaa kivun sallimissa rajoissa, liiallista rasitusta välttäen. Eksentrinen lihasvoimaharjoittelu aloitetaan varovaisesti ja harjoitteita voidaan tehdä päivittäin. Harjoittelulla on todettu olevan positiivisia vaikutuksia jänteen paranemisprosessissa. Jänteen kohtuullinen kuormittaminen lisää kollageenifibrillien uudelleen muodostumista ja parantaa jänteen venymiskykyä, staattista voimaa sekä vähentää merkittävästi kiinnikkeiden syntymistä jänteeseen. Immobilisaatiolla on huono vaikutus jänteen paranemisprosessissa. Se aiheuttaa jännekudoksessa kollageenisäikeiden heikentymistä ja vähentää jänteen venytyksen kestokykyä. Pitkään jatkuneen immobilisaation aikana jänne menettää 20-40 % perusaineistaan. Kuormitettu jänne paranee nopeammin kuin kuormittamaton jänne. (Peltokallio 2003, 454, 492-493, 503-504.) Jännevammojen paranemista häiritsevät tekijät voidaan jakaa karkeasti sisäisiin ja ulkoisiin syihin sekä piilosyihin. Sisäisiä syitä ovat mm. verisuonten häiriöt, ikä ja geneettiset sekä hormonaaliset syyt. Ulkoisia syitä voidaan katsoa olevaksi jänteen alituinen väärinkäyttö, kuten urheilijoilla jänteen väärä kuormittaminen harjoittelussa. Piilosyitä voivat olla mm. nivelen instabiliteetti, ulkoinen kompressio tai biomekaaninen virhe. (Peltokallio 2003, 492.)

13 4.1 Akillesjänteen vammautuminen Akillesjännevammat ovat yleensä luusto-lihasperäisiä (muskuloskeletaalisia) rasitusvammoja, ja ne ovat yleistyneet lisääntyneen kuntoilun myötä. Kaikista urheiluvammoista 6,5-18 % on akillesvammoja. (Baxter 1995, 71; Peltokallio 2003, 488, 492.) Suurimpaan riskiryhmään kuuluvat yli 40-vuotiaat liikkujat. Erityisesti juoksijoilla esiintyy akillesjännevammoja. (Alfredson & Lorentzon 2000, 136.) Myös ylipaino altistaa akillesjännevaurioille (Peltokallio 2003, 452). Vauriot akillesjänteessä vaihtelevat lievistä jännetulehduksista täydellisiin jänteen repeämiin (Peltokallio 2003, 507). Tärkeimpiä akillesjänteen vaurioitumiskohtia ovat lihas-jänneliitos, akillesjänteen kiinnityskohta kantaluussa ja varsinainen akillesjänne edellä mainittujen välissä. Jokaisella näistä kohdista on oma, toisistaan poikkeava patofysiologiansa. Klassinen akillesjännetulehdus voi alkaa hiljalleen ja asteittain, mutta lihas-jänneliitoksen tulehdus voi kehittyä erittäin nopeasti. Lihas-jänneliitoksen tendiniitti on todella arka sekä kivulias ja siinä saattaa esiintyä jopa osittainen jänteen repeämäkin. (Peltokallio 2003, 497.) Peltokallion (2003, 492, 496) mukaan akillesjänteen rasittumiselle voi olla olemassa kaksi varteenotettavaa syytä. Lihas-jänneyksikön kohtaama toistuva rasitus johtaa muutoksiin lihaksessa. Lihas väsyy, lyhenee ja sen fleksibiliteetti huononee. Tästä seuraa jänteen passiivisen rasituksen lisääntyminen relaksaation aikana. Tällöin myös koko lihas-jänneyksikön energian absorptiokyky huononee eikä lihas pysty suojelemaan jännettä rasitusvammoilta. Toisena syynä voi olla se, että lihas-jänneyksikön kohtaama toistuva aktiivinen rasitus vaurioittaa kollageenia. Tärkeitä tekijöitä akillesjänteen rasitusvammojen syntymiseen sekä jänteen degeneraatioihin uskotaan olevan kroonisilla tulehduksellisilla muutoksilla jänteessä, jänteen häiriytyneellä aineenvaihdunnalla sekä vähentyneellä verenkierrolla jänteessä. Aikaisemmin on uskottu jänteen degeneraation syntyvän akuutin ja kroonisen tulehduksen seurauksena. Tulehdussoluja ei ole kuitenkaan löydetty akillesjänteen repeämissä, jotka ovat syntyneet kroonisen akillesjännevamman seurauksena. (Peltokallio 2003, 507.)

14 Urheilijoilla esiintyvistä akillesjännevammoista 70-80 % johtuu virheellisestä harjoittelusta, esimerkiksi liian nopeasta harjoitusmäärien lisääntymisestä, yksipuolisesta harjoittelusta (erityisesti hypyt), huonoista olosuhteista (liukas alusta, pehmeä hiekka ym.), jäisistä ja lumisista teistä sekä halliratojen jyrkistä kaarteista, huonosta tekniikasta ja riittämättömästä verryttelystä ennen sekä jälkeen urheilusuorituksen. (Baxter 1995, 72; Peltokallio 2003, 497, 499-500.) Juoksutyyli vaikuttaa akillesjänteen kuormittumiseen. Polven ollessa suorana nilkan ojentaminen kohdistaa erityisen voimakkaan rasituksen akillesjänteeseen. Kyseinen tilanne syntyy esimerkiksi juoksuaskeleen loppuvaiheessa. Koska nilkan liike ei ojennuksen loppuvaiheessa ole aivan suora ojennus, kohdistuu kaksoiskantalihaksen ja leveän kantalihaksen suurin vetovoima kantaluun mediaalisivulle. Erityisesti päkiällä juoksu rasittaa akillesjännettä. (Peltokallio 2003, 490-491, 500.) Myös ikääntyminen lisää akillesjännevaivoja. Ikääntyessä jänteen kollageeniin syntyy kvantitatiivisia ja kvalitatiivisia muutoksia, ja jänne alkaa rappeutua. Verisuonimuutosten lisäksi jänteessä esiintyy myös solumuutoksia. (Alfredson & Lorentzon 2000, 136; Józsa & Kannus 1997, 147-149.) Ikääntyneiden ihmisten jänteille on tyypillistä myös vähentynyt kyky mukautua ulkoapäin tulevaan rasitukseen (Peltokallio 2003, 452). Hoito. Akillesjänteen rasitusvammat reagoivat yleensä hyvin konservatiivisiin hoitomenetelmiin. Akillesjännevammojen kuntoutukseen kuuluu olennaisena osana nilkan liikelaajuuden parantaminen, lihasvoiman lisääminen, venyttely sekä jalan biomekaanisten virheiden korjaaminen esimerkiksi ortooseilla. Jos päädytään leikkaushoitoon, jälkihoidossa voidaan käyttää immobilisaatiota, jolloin nilkka kipsataan 2-6 viikoksi. Akillesjänneleikkausten jälkihoidossa voidaan käyttää kipsin ohella myös akillessaappaita tai kävelylastoja. Operoidun akillesjänteen jälkihoito riippuu vamman laadusta, tärkeää on kuitenkin lihasvoiman ja nilkan liikelaajuuden normalisoituminen. Kilpailutasoinen aktiviteetti puhdistusleikkauksen jälkeen sallitaan 2-3 kuukauden kuluttua. (Peltokallio 2003, 502, 515.) Tutkimuksissa on todettu lihaskuntoharjoittelulla olevan tehokas vaikutus jännevaivojen paranemiseen. Pohkeen lihasten eksentrinen kuormittaminen on tärkeää, mutta myös lihasten konsentrisella harjoittelulla on todettu olevan hyötyä akillesjännevaivo-

15 jen kuntoutuksessa. Lihasten eksentrisen harjoittelun hyödyt akillesjännevaivojen kuntoutuksessa perustuvat eksentrisen kuormituksen synnyttämään venyttävään voimaan. Eksentrinen harjoittelu lisää nimenomaan lihasjänneyksikön tensiovoimaa. (Peltokallio 2003, 510-511.) Ylimääräistä rasitusta akillesjänteelle tulee välttää niin kauan kun jänteessä on havaittavissa kipua ja selvää narinaa. Tavallisia päiväaskareita on lupa suorittaa, mutta urheilukielto on ehdoton. Normaaliin urheiluun paluun tulee tapahtua hiljalleen ja asteittain. Paluuta voi alkaa suunnitella, kun akillesjänteen seudusta on hävinnyt palpaatioarkuus sekä akillesjänteen fleksibiliteetti on palautunut. Kuntoutuksen tulee jatkua myös urheilu-uran rinnalla. (Peltokallio 2003, 503, 505.) 5 YLEISIMMÄT AKILLESJÄNNEVAMMAT Åström ja Rausing (1995, 151) tutkivat kirurgisten löydösten avulla 163:n kroonisesta akillesjännekivusta kärsivän potilaan vamman patologiaa. Tutkimuksessa selvisi 19 % kroonisista kivuista johtuvan akillesjänteen osittaisesta repeämästä. 67 % kivuista johtui tendinoosista ja 40 % paratenoniitista. Józsan ja Kannuksen (1997, 180) mukaan eriasteista tendinoosia liitännäisongelmineen (esim. jänteen kalkkeutuminen) esiintyy joka kolmannella yli 35-vuotiaalla akillesjännevammapotilaalla. Savonlinnan keskussairaalan ortopedi Juha Nykäsen (2005) mukaan akillesjänteen täydelliset repeämät ovat yleisimpiä akillesjänneleikkaukseen johtavia syitä SKS:ssa. Tendinoosi, paratenoniitti ja akillesjänteen osittainen repeämä johtavat usein täydellisen repeämän syntyyn. 5.1 Tendinoosi Alfredsonin & Lorentzonin (2000, 135, 137) mukaan termit tendiniitti, tendoniitti, akillesjänteen degeneratiiviset muutokset, krooninen tendinopatia, achillodynia ja akillesjänteen osittainen repeämä kuuluvat tendinoosin oirekuvaan. Tendinoosia on vaikea määritellä ja samaa oirekuvaa tarkoittavia termejä voi siis olla useita (Józsa & Kannus 1997, 181; Kvist 1991, 19). Tendinoosin kehittymismekanismia ei tarkkaan tiedetä. Tendinoosissa syntyy degeneratiivisia muutoksia jänteen kollageenirakentee-

16 seen. Nämä muutokset voivat kehittyä joko mikrotraumojen seurauksena, jänteen ylikuormittumisen vuoksi, alentuneen verenkierron tai ikääntymisen myötä. (Alfredson & Lorentzon 2000, 135; Józsa & Kannus 1997, 181.) Tendinoosia esiintyy erityisesti keski-ikäisillä miesjuoksijoilla (Kvist 1991, 19). Tendinoosi voi esiintyä jänteessä yksinään mutta joskus myös yhtä aikaa paratenoniitin kanssa. Kliinisesti tendinoosin erottaminen jänteessä on hankalaa, jos jänteessä samalla vallitsee tulehdustila. (Peltokallio 2003, 508.) Vaikka tendinoosi esiintyykin usein kroonisen akillesjännetulehduksen yhteydessä, ei tendinoosin uskota selvästi liittyvän jänteen tulehduksellisiin muutoksiin. Tutkimuksissa ei ole löydetty tendinoosijänteestä tulehdussoluja. (Alfredson & Lorentzon 2000, 135; Yates 2005, 411.) Tendinoosin oirekuvaan kuuluu usein jänteen paksuuntuminen vaurioituneilta alueilta sekä krooninen kipu ja aristus akillesjänteen keskialueella (1,5-7 cm akillesjänteen kiinnityskohdasta kantaluusta). Tosin tendinoosissa kipua voi esiintyä myös lihasjänneliitoksen ja jänne-luuliitoksen alueilla. (Alfredson & Lorentzon 2000, 137: Yates 2005, 411.) Kliinisenä oireena voidaan todeta mm. juostessa ilmenevä toistuva kipu, joka rajoittaa urheilijan harjoittelua. Kipua alkaa asteittain tuntua myös kävelyn aikana. Aamujäykkyys akillesjänteessä on merkki tendinoosista. (Kvist 1991, 36; Peltokallio 2003, 509; Yates 2005, 411.) Tendinoosi ja akillesjänteen osittainen repeämä ovat vaikeita erottaa toisistaan. Molemmissa vammoissa pitkään jatkuneet oireet ovat varsin samankaltaisia. Tosin osittaisen akillesjänteen repeämän tunnuspiirre on äkillinen kipu akillesjänteessä, kun taas tendinoosissa kipu voimistuu vähitellen. Tendinoosi ja akillesjänteen osittainen repeämä voivat esiintyä jänteessä myös yhtä aikaa. Sitä ei tosin tiedetä, kumpi vammoista esiintyy ensin. (Alfredson & Lorentzon 2000, 137.) Hoito. Tendinoosin hoito perustuu jänteen rasituksen merkittävään vähentämiseen ja tendinoosikierteen katkaisemiseen huolellisesti suunnitellulla kuntoutuksella. Kuntoutuksen päämääränä on jänteen kollageenisynteesin kehittäminen. Tendinoosin konservatiivinen hoito sisältää jänteen rasituksen vähentämisen lisäksi paikallisen jäähoidon ja 0,5-2 cm:n korkuisen kantakorokkeen laittamisen kenkiin molempien kantapäiden alle. Kantakoroke vähentää akillesjänteeseen kohdistuvaa venytystä kävelyn aikana. (Pohjolainen 2003, 196; Peltokallio 2003, 509-510; Yates 2005, 411.)