Liidinonnettomuus Rautavaaralla 2007

Suomen Ilmailuliitto ry Liidintoimikunta Liidinonnettomuus Rautavaaralla 2007 Pasi Hynynen Tino Jokinen Kenneth Konoi Antti Nummelin Ville Räikkönen 1

SISÄLLYSLUETTELO ALKULAUSE...5 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET...6 1.1 Tapahtumien kulku...6 1.2 Perustiedot...6 1.2.1 Ilma-alus...6 1.2.2 Lennon tyyppi...6 1.2.3 Henkilömäärä...7 1.2.4 Henkilövahingot...7 1.2.5 Ilma-aluksen vauriot...7 1.2.6 Muut vahingot...7 1.2.7 Henkilöstö...7 1.2.8 Sää...7 1.2.9 Massa ja massakeskiö...8 1.3 Tutkimukset...8 Tekniset yksityiskohdat...8 Pilotin omat kokemukset...9 Silminnäkijähavainnot...9 1.3.1 Radioliikenne...9 2 ANALYYSI...9 2.1 Sää...9 2.2 Liitimen stabiilius...10 2.2 Liitimen rikkoutuminen...11 2.3 Pilotin tiedot ja taidot...11 2.4 Pelastusvarjon toiminta...11 2.5 Pilotin toiminta pelastusvarjomatkan aikana...12 3 JOHTOPÄÄTÖKSET...12 3.1 Toteamukset...12 3.2 Tapahtuman syy...12 4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET...12 2

TUTKINTASELOSTUKSEEN LIITTYVÄT LIITTEET 3

ALKULAUSE Rautavaaran lentokeskuksessa 6.6.2007 sattuneen riippuliidinonnettomuuden johdosta Suomen Ilmailuliitto ry:n Liidintoimikunta asetti tutkintalautakunnan tutkimaan tapausta. Tutkinta tehtiin omarahoitteisesti, koska Onnettomuustutkintakeskus (OTK) ei enää tutki liidinlajeissa sattuneita onnettomuuksia. Liidintoimikunnan budjetissa onnettomuustutkintaan varatuista varoista korvattiin tutkijoitten kulut. Tutkinnassa käytettiin OTK:n tutkimuksien toimintamallia kevennettynä resurssien ja tarpeen mukaiseksi. Lautakunnan puheenjohtajana toimi Pasi Hynynen. Muut jäsenet olivat: Antti Nummelin, Kenneth Konoi, Tino Jokinen, Ville Räikkönen. 5

1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Tapahtumien kulku Tapahtuma-aikaan Rautavaaran lentokeskuksessa oli käynnissä riippuliidon Suomen mestaruuskilpailut. Onnettomuuspäivänä kilpailupäivä peruttiin liian kovan tuulen takia. Onnettomuuspilotti oli kilpailussa toimitsijana ja päätti ryhtyä lentämään itse, koska kilpailupäivä oli peruttu. Hän otti ensin yhden hinauksen n. klo 14.15 kiitotieltä 30 löytämättä termiikkiä, laskeutuen takaisin lähtöpaikalle. Heti perään hän otti toisen hinauksen. Pian irrotuksen jälkeen pilotti löysi termiikin ja läksi kaartamaan. Liidin näytti silminnäkijän mukaan lentävän turhan hitaasti, toisen silminnäkijän mielestä myös liian laajaa kaartoa. Puolitoista kaarrosta kaarrettuaan liitimen nokan ollessa myötätuuleen, noin kiitotien 18-36 päällä 500 m korkeudessa, liidin pyörähti etukautta ylösalaisin ensimmäisen kerran. Toinen pyörähdys oli silminnäkijöiden mukaan edellistä nopeampi ja rajumpi. Liitimen siivet menivät yhteen toisella pyörähdyksellä. Pilotti heitti pelastusvarjon itsestään nähden oikealle takaviistoon (pilotti on oikeakätinen). Varjo jäi hetkeksi mytyksi. Putoamista jatkui noin sata metriä, ennen kuin varjo aukesi. Varjon auettua alkoi liitimen jäännösten erittäin nopea pyöriminen (liite 1, kuva 1). Pyörähdysaika oli noin 2 sekuntia. Pyörimisen aikana pelastusvarjon punokset kiertyivät toistensa ympärille kierteelle, mikä lyhensi niiden tehollista pituutta. Liitimestä nähtiin lentävän jotain irti, todennäköisesti karttatasku ja varjon sisäpussi. Myöhemmin löydettiin kiitotien 18-36 asfaltilta liitimen poikkisaloista irronnut metalliosa. Siiven kärki ylsi n. 150 metrin korkeudessa varjon kupuun (liite 1, kuva 2). Kupu meni osittain suppuun, jolloin pyöriminen lakkasi. Pilotti avasi valjaat ja sai jalkansa ulos. Pilotti osui keskelle peltoa kiitotien 30 jatkeelle ajauduttuaan varjon varassa myötätuuleen. Pilotti ajautui varjon varassa myötätuuleen noin 500 metriä. 1.2 Perustiedot 1.2.1 Ilma-alus Liidin oli tyypiltään mastoton kilpaliidin, Aeros Stealth 14 KPL 2 vuosimallia 1997. Ohjekirjassa ilmoitettu pilotin optimipaino on 80 kg. 1.2.2 Lennon tyyppi Paikallislento. 6

1.2.3 Henkilömäärä Pilotti oli lennolla yksin. 1.2.4 Henkilövahingot Pilotille ei tullut vakavia henkilövahinkoja. 1.2.5 Ilma-aluksen vauriot Liidin romuttui korjauskelvottomaksi. 1.2.6 Muut vahingot Ulkopuolisille ei aiheutunut vahinkoja. 1.2.7 Henkilöstö Pilotti oli harrastanut riippuliitoa yli kymmenen vuotta ja on erittäin kokenut. Hänen painonsa on 83 kg. Taulukko 1 Pilotin lentokokemus Lentokokemus Kaikilla konetyypeillä Ko. ilmaaluksella Viimeisen 24 h aikana 0 h 7 min 1 laskua 0 h 7 min 1 laskua Viimeisen 30 vrk aikana Viimeisen 90 vrk aikana - 6 h 0 min 42 laskua - 6 h 0 min 42 laskua Yhteensä tuntia ja laskua n. 260 h n. 900 laskua n. 50 h n. 150 laskua 1.2.8 Sää Tiedot tapahtumahetken tuulesta on koottu taulukkoon 2. 7

Taulukko 2 Tuulihavainnot Havaintopaikka Havaintoaika Tuulen nopeus (m/s) Puuskat (m/s) Tuulen suunta Rautavaara 12.00 6 8 300 Kuopio 14.20 9-300 Kuopio 15.20 9 14 320 Kajaani 14.20 7 320 Kajaani 15.20 5 340 Yläpilvilautta oli tapahtuma-aikaan kulkemassa yli, muuten sää oli pilvetön ja aurinkoinen. Rautavaaralla onnettomuuspäivänä lentäneet purjelentäjät kertoivat kelin olleen niin turbulenttinen, että purjelentokoulutus piti keskeyttää. Turbulenssia oli jatkunut 600 metrin korkeuteen asti. Termiikit olivat kapeita ja turbulenttisia. SM-kilpailujen kisapäivä peruttiin liian kovan tuulen takia onnettomuuspäivänä. 1.2.9 Massa ja massakeskiö Liitimen trimminopeus oli säädetty niin, että liidin lensi sakkaamatta käyttäen liitimen alkuperäisiä säätömahdollisuuksia. 1.3 Tutkimukset Tekniset yksityiskohdat Köliputki oli poikki poikkisalkojen kohdalta (liite 1, kuvat 3-4). Poikkisalkojen liitos oli hajonnut siten, että oikean puoleinen salko oli vääntynyt irti nivelpisteestään. Poikkisalon nivelen akselitapin alapuolinen korvake oli revennyt irti ja tippunut. Vasemman puolen kolmion etu- ja takavaijerit olivat poikki. Purje oli revennyt liitimen keskeltä sekä ylä-, että alapuolella. Siivet olivat kääntyneet yhteen alapuolet vastakkain. Syöksynoikaisu oli onnettomuuspilotin mukaan säädetty alimpaan tehtaan sallimaan arvoon. 8

Molemmat poikkilatat olivat pudonneet pois paikoiltaan sisempien syöksynoikaisutankojen kohdalta. Onnettomuuspilotti itse kertoi, että ko. latat olivat tippuneet pois paikoiltaan ennenkin (liite 1, kuvat 5-6). Talja oli tiukalla. Ulommaisen syöksynoikaisutangon rakenne oli muutettu alkuperäisestä, uusi rakenne antoi mahdollisuuden tangon sivuliikkeeseen. Tanko oli tuettu tarranauhan ja painonapin avulla latan alle. Onnettomuuden jälkeen toisen siiven painonappi oli auki. Pilotin omat kokemukset Kaikki tapahtui niin nopeasti, ettei kerinnyt tekemään mitään. Ei muista, työnsi vaiko veti ennen tapahtumaa. Pilotti lensi kireällä taljalla, koska arveli liitimen menevän silloin kovempaa ja suuremmalla nopeudella lentämisen olevan turvallisempaa. Pilotti heitti varjon oikealle takaviistoon. Silminnäkijähavainnot Silminnäkijänä olleen erittäin kokeneen kilpapilotin mukaan onnettomuuspilotti lensi hänen mielestään liian hiljaa. 1.3.1 Radioliikenne Ei radioliikennettä. 2 ANALYYSI 2.1 Sää Sää oli tuulinen ja turbulenttinen ja termiikkiä esiintyi. Onnettomuuspaikalla olleet erittäin kokeneet riippuliitäjät pitivät päivää liian tuulisena. Kova tuuli aiheuttaa turbulensseja ja rikkoo termiikit kapeiksi ja hajanaisiksi ja vaikeiksi lentää. Onnettomuuden aikaan taivaalla näkyi hajanainen cirrus-pilvi lautta, joka eteni kohti etelää. Cirrus-pilvet esiintyvät aina jonkinlaisen säärintaman yhteydessä. Säärintamien tiedetään aiheuttavan voimistuvaa tuulta ja puuskaisuutta. Noin tunti onnettomuuden jälkeen Kuopion lentoasemalla mitattiin voimakkaita puuskia. Tämän voi olettaa johtuneen samasta säärintamasta. Onnettomuuspilotti kaartoi kapeassa ja turbulenttisessa termiikissä havaintojen mukaan pienellä nopeudella ja laajalla kaarrolla. Tällöin hän todennäköisesti joutui ulos nostosta ja törmäsi laskevaan. 9

Voimakkaaseen jyrkkäreunaiseen laskevaan osuessaan siiven kohtauskulma muuttuu hetkellisesti pienemmäksi, sillä massanhitauden takia liidin ei voi muuttaa asentoaan äärettömän nopeasti. Kohtauskulman muutos on suuri varsinkin jos ilmanopeus on laskevaan tultaessa pieni. Tästä on seurauksena äkillinen nostovoiman menetys ja liitimen nokan tippuminen. Riittävän voimakkaana sattuessaan tämä saattaa johtaa jopa pituusvakavuuden täydelliseen menetykseen ja ympäri menoon. 2.2 Liitimen stabiilius Syöksynoikaisu oli säädetty onnettomuuspilotin omien sanojen mukaan tehtaan ilmoittamiin alimpiin arvoihin. Onnettomuuden jälkeisessä tutkimuksessa syöksynoikaisutankojen kohdalla olevat poikkilatat olivat pois paikoiltaan. Ne saattoivat olla pois paikoiltaan onnettomuushetkellä, sillä liidin oli ollut lentokuntoon koottuna useita päiviä ja sitä oli kuljetettu autolla maata pitkin eri starttipaikoille. Tällöin liidin on altistunut tärinälle, joka edesauttaa osien liukumista pois paikoiltaan. Onnettomuuden jälkeisessä tutkimuksessa toinen ulommista syöksynoikaisutangoista ei ollut latan alla, koska tankoa paikallaan pitävä painonappi oli auennut. Tanko on tosin saattanut joutua pois paikoiltaan vasta onnettomuuden seurauksena maahan iskeytyessä. Pois paikoiltaan oleva poikkilatta aiheuttaa syöksynoikaisun tehon heikentymisen, koska tällöin syöksynoikaisutanko ei pysty kannattamaan purjeen takareunaa niin korkealla kuin on tarkoitus. Sama tapahtuu, kun ulompi syöksynoikaisutanko ei ole latan alla. Onnettomuuspilotti ei ollut tarkastanut poikkilattojen paikallaoloa ennen lentoonlähtöä. Hänen kertomansa mukaan ko. latat olivat tippuneet paikoiltaan ennenkin. Lentopaikalla olleiden pilottien muiden valmistajien toisen merkkisistä liitimistä löytyi vastaavanlaisia poikkilattojen paikoiltaan menoja. Lisäksi yksi pilotti kertoi löytäneensä yhden vastaavalla tavalla pudonneen ja hävinneen latan Leivonmäen lentopaikalta. Liitimen talja oli vedetty tiukalle onnettomuushetkellä. Taljan tiukentaminen pienentää siiven kiertoa, suurentaa nokkakulmaa ja siten vähentää pituusstabiiliutta. Tiukalle vedetty talja vaikeuttaa myös liitimen käsiteltävyyttä ja aiheuttaa sakkauksen muuttumisen rajummaksi. Liitimen pyörähtäminen oli silminnäkijähavaintojen ja pilotin oman kertoman mukaan niin nopea tapahtuma, että varsinaista syöksyvaihetta ei ollut. Syöksynoikaisujärjestelmällä ei siten välttämättä ollut mahdollisuutta toimia ollenkaan. Toisaalta oikein toimiva syöksynoikaisujärjestelmä ja riittävä siiven kierto ehkäisevät pyörähdysliikkeeseen lähtemistä. 10

2.2 Liitimen rikkoutuminen Liidin rikkoutui pyörähtämisen jälkeen. Ylösalaisin mennessään pilotti todennäköisesti putosi köliputken päälle. Isku oli niin voimakas, että köliputki ja ohjauskolmion vasemmanpuoliset etu- ja takavaijerit katkesivat. Köliputken katkettua liitimen rakenteellinen lujuus romahtaa, koska ohjauskolmio, jossa siipiä kannattavat lentovaijerit ovat kiinni, siirtyi pois paikaltaan. Poikkiputkien liitos petti positiivisen kuormituksen takia. Poikkisalon liitoksen kiinnityskorvake katkesi ja tippui maahan. Tällöin mikään ei enää estänyt siipiä menemästä yhteen. 2.3 Pilotin tiedot ja taidot Onnettomuuspilotti oli kokenut ja lentänyt ko. liitimellä riittävästi voidakseen lentää vaativissa olosuhteissa. Pilotilla ei kuitenkaan ollut selvää käsitystä taljan käytöstä. Hän ei tiennyt, että tiukalle vedetty talja heikentää liitimen pituusstabiiliutta. Pilotin käsityksen mukaan turbulenttisissa olosuhteissa pitää lentää tiukalla taljalla, jotta liidin lentäisi suuremmalla nopeudella. Taljan kiristäminen ei kuitenkaan automaattisesti lisää liitimen ilmanopeutta, vaan nopeuden lisääminen vaatii myös ohjausliikkeen eli painopisteen siirron eteenpäin. Pilotilla ei ollut selvää käsitystä, millä taljan asetuksella nostossa pitää lentää. Onnettomuusliitimen ohjekirjassa ei kerrota mitään taljan käytöstä termiikkilentämisessä. Yleensä liitimen valmistajat suosittelevat käyttämään löysää taljan asetusta turbulenttisissa olosuhteissa. 2.4 Pelastusvarjon toiminta Varjo pysyi silminnäkijöiden havaintojen mukaan heittämisen jälkeen hetken aikaa myttynä ennen aukeamistaan. Tämä on tiedetty ominaisuus oikein pakatuillakin pelastusvarjoilla. Pelastusvarjon liina oli kiertynyt pilotin vartalon ympäri, koska varjo oli heitetty päinvastaiselta puolelta kuin mistä karabiiniin kiinnitetty liina tuli valjaisiin. Pelastusvarjo oli kiinnitetty valjaitten rintapuolelle. Tämän ja liitimen pyörimisen aiheuttaman kierteelle menon takia liina lyheni niin paljon, että rikkoutuneen liitimen siiven kärki ylsi varjon kupuun ja oli vähällä tukahduttaa sen. Pilotti heitti varjon oikealle takaviistoon, todennäköisesti koska suunta on luontevin oikeakätiselle. 11

Toisaalta siiven kärjen osuminen kupuun pysäytti liitimen pyörimisen, mikä helpotti alastuloon valmistautumista. 2.5 Pilotin toiminta pelastusvarjomatkan aikana Pilotti kertoi kieppumisen olleen niin rajua, ettei sen aikana pystynyt tekemään mitään valmisteluita maahan osumista varten. Pilotti aukaisi valjaat liitimen kieppumisen vähennyttyä. Hän onnistui myös kiipeämään pystyasentoon ennen maahan osumistaan. Tämä todennäköisesti esti vammojen syntymisen. 3 JOHTOPÄÄTÖKSET 3.1 Toteamukset 1. Sää oli vaarallisen kovatuulinen ja turbulenttinen. 2. Liitimen syöksynoikaisujärjestelmä saattoi olla tilassa, jossa sen toiminta oli heikentynyt. 3. Onnettomuuspilotin tiedoissa oli puutteita taljan asetuksen vaikutuksesta liitimen ominaisuuksiin ja termiikkilentämisestä turbulenttisessa ilmassa. 4. Puutteellisten tietojen takia pilotti päätyi lentämään vaarallisissa olosuhteissa alhaisella ilmanopeudella liitimen ollessa tilassa, jossa se on altteimmillaan ympärimenolle. 5. Pelastusvarjon liina saattaa jäädä pilotin vartalon ympärille, jos varjo heitetään väärältä puolelta. 3.2 Tapahtuman syy Tapahtumaan johtaneista syistä tärkein on todennäköisesti sää ja onnettomuuspilotin päätös lentää vaarallisissa olosuhteissa.. Asiaan myötävaikuttavia tekijöitä ovat puutteet onnettomuuspilotin tiedoissa ja mahdollisesti syöksynoikaisun heikentynyt toiminta paikoiltaan olleiden osien takia. 4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET 1. Kovatuulisessa ja turbulenttisessa säässä lentämistä tulisi välttää. Kovalla tuulella tulee huomioida ilman mahdollinen turbulenttisuus ja sen asettamat erityisvaatimukset liitimelle ja pilotin taidoille. 12

2. Liidinten syöksynoikaisujärjestelmistä tulisi tarkastaa poikkilattojen paikallaan olo ja varmistaa niiden paikallaan pysyminen. 3. Pilottien jatkokoulutuksessa tulisi kiinnittää enemmän huomiota taljan ja ilmanopeuden käyttöön erilaisissa lentotiloissa ja sääoloissa. 4. Pelastusvarjo tulisi asentaa niin, että sen liina kulkee mieluummin siltä puolen, jonne varjo todennäköisemmin heitetään (esim.oikeakätisellä oikealle puolen). Pelastusvarjon oikeaan heittosuuntaan tulee kiinnittää huomioita myös koulutuksessa. 13

LIITELUETTELOT Liitteet Liite 1: Kuvia liitimestä pelastusvarjon varassa ja liitimen vaurioista Lähdeaineistoluettelo Seuraava lähdeaineisto on taltioituna Suomen Ilmailuliitto ry:ssä: Digitaalista kuva-aineistoa onnettomuudesta ja liitimen jäännöksistä.

LIITE 1 Kuvia liitimestä pelastusvarjon varassa Kuva 1 Kieppumisvaihe pudotuksen aikana. Kuva 2 Siivenkärki osuu varjon punoksiin ja osittainen ruttaus. Kieppuminen lakkaa ja pilotti pääsee avaamaan valjaat.

Kuva 3 Purje repeytynyt ylä- ja alapuolelta, köliputki poikki. Kuva 4 Rikkoutunut poikkiputkien liitos

Kuva 5 Osittain pois paikoiltaan ajautunut poikkilatta lattataskussaan Kuva 6 Kaavio syöksynoikaisujärjestelmän osista