RIIPPULIITO-ONNETTOMUUS JÄMIJÄRVELLÄ

Transkriptio

1 RIIPPULIITO-ONNETTOMUUS JÄMIJÄRVELLÄ Aeros Combat L Johdanto Jämijärven lentopaikalla tapahtui lento-onnettomuus, jossa riippuliitimen ohjaaja menehtyi ja hänen käyttämänsä liidin tuhoutui. Ohjaaja oli lähdössä paikallislennolle omistamallaan Aeros Combat merkkisellä liitimellä. Lentoonlähtö oli tarkoitus suorittaa taittopyörähinauksena autolla. Välittömästi lentoonlähdön jälkeen liidin joutui sivuun hinauslinjasta ja ajautui vasempaan jyrkkenevään kaartoon. Kaarron seurauksena liidin syöksyi suurella nopeudella maahan. Hinausnaru oli kiinni koko lennon ajan. Liitimen ohjaaja menehtyi saamiinsa vammoihin välittömästi. Tapauksen tutkinnasta vastasi Kankaanpään Poliisista rikosylikonstaapeli Leo Leinonen. Myöhemmin mukaan kutsuttiin DI Olli Borg, joka suoritti jatkotutkimuksia sekä koosti aineistosta tämän vapaamuotoisen selostuksen. Kuulemiset Tutkinnassa kuultiin ohjaajan kerhotovereita ja paikalla olleita liidinharrastajia. Kuulemisista laadittiin muistiot. Tekniset tutkimukset Onnettomuuspaikka ja liidin tutkittiin onnettomuuspaikalla noin klo Hinausvarusteet tutkittiin Jämin lentopaikalla noin klo Valjaat varusteineen tutkittiin Kankaanpään poliisiasemalla.

2 Poliisin tekniikan ottamat kuvat ja videomateriaali onnettomuuspaikalta, liitimestä ja varusteista sekä vainajasta tutkittiin Tampereella 8.7. Samassa yhteydessä tutkittiin Lounais-Suomen Poliisilaitoksen tietotekniikkayksikön purkamat tallenteet variometristä ja GPS-laitteesta. Tutkinnan yhteydessä otettiin valokuvia onnettomuuspaikalta, liitimestä sekä hinausvarusteista ja valjaista. Tutkinnassa kertynyt materiaali on arkistoituna Kankaanpään Poliisasemalla. Onnettomuuspaikka: Onnettomuuspaikka oli lentokenttäalueella, kiitotien 27 kynnykseltä kaakkoon noin 100 metrin etäisyydellä. Onnettomuuspaikan koordinaatit P: 61,7802 astetta ja I: 22,7204 astetta. Paikka oli tasaista kangasmaastoa jossa kasvoi harvakseltaan pientä, alle metrin mittaista koivua. Maaperä paikalla oli pehmeähköä turvetta, jonka alla oli kovempi hiekka ja sora. Paikalla oli liitimen maahan iskeytymisen jälkiä, jotka sopivat siihen, että liidin on osunut maahan suorassa syöksyssä. Liidin oli paikalla ylösalaisin, nokka suurin piirtein kohti lähtöpaikkaa (itää). Lähtöpaikka Lähtöpaikkana oli ilmeisesti käytetty kiitotien 27/09 jatkeella olevan vanhan kestopäällysteisen kiitotien pohjoispuolista aluetta, jolloin hinauslinjasta on saatu tavallista pitempi. Lähtöpaikalle johti auton ja mönkijän jälkiä ja se vaikutti tallatulta. Lähtöpaikan koordinaatit, P: 61,7807 ast ja I: 22,7225 astetta. Lähtöpaikan ja onnettomuuspaikan välinen etäisyys oli noin 150 metriä Lähtöpaikka sopii hyvin liidintoimintaan. Liidin Liitimen tiedot saatiin liitimen köliputkessa sijaitsevasta mallitarrasta sekä hyväksymistodistuksesta liitimen valmistajan kotisivulta sekä BHPA:n kotisivulta. Lisäksi kuultiin lentäjän kerhotovereita liitimen ominaisuuksiin liittyen. Valmistaja: Aeros Ltd, Kiova, Ukraina. Tyyppi: Combat L-14 Valmistettu , Sarjanro: Hyväksyntä: BHBA (British Hang and Paraglider Association) nro Hyväksynnässä mainittu lentäjältä vaadittava taito- ja kokemustaso: ADV, (Advanced) Sallittu ohjaajan ripustuspaino (varusteineen) kg Sakkausnopeus maksimimassalla 32 km/h Suurin nopeus minimimassalla 90 km/h Suurin turbulenttisen ilman liikehtimisnopeus 75 km/h Suurin sallittu nopeus 108 km/h

3 Liitimessä ei ollut suomalaista luettelointinumeroa näkyvillä. Liitimen ohjekirjaa tai liidinkirjaa ei tarkastettu. Liitimen merkitsemistä suomalaiseen liidinluetteloon ei tarkastettu. Liidin tarkastettiin onnettomuuspaikalla silmämääräisesti, rakenteita purkamatta muuten kuin normaalisti kuljetuskuntoon pakkaamalla. Liitimestä irrotettiin latat ja ohjauskolmion alaputki sekä löysättiin poikkiputken kiristysmekanismi. Ohjauskolmion etuvaijerien kiinnitys oli valmiiksi irti. Ohjauskolmion vääntyneitä sivuputkia taivutettiin takaisin suoremmaksi jotta liidin saatiin pakattua paremmin. Liitimen siipiputket (siiven etureunassa) olivat katkenneet läheltä nokkaa ja köliputken liitosta. Vasen siipiputki noin puolen metrin etäisyydeltä ja oikea noin 10 cm etäisyydeltä nokkalevyistä. Muutoin siipiputket vaikuttivat ehjiltä. Nokkalevyt olivat taipuneet voimakkaasti. Köliputki vaikutti suoralta ja ehjältä. Ohjauskolmion sivuputkien ja köliputken välinen liitospultti oli taipunut. Lattakaaviota ei ollut saatavilla, joten lattaprofiileita ei tarkastettu, mutta varsinkin muutamat keskimmäiset latat olivat jonkin verran vääntyneet, muutoin latat vaikuttivat olevan ehjiä ja silmämääräisesti tarkasteltuna oikean muotoisia. Lattojen takapäiden muoviset kiinnitysosat olivat osasta lattoja katkenneet ja joitakin löytyi maasta. Ohjauskolmion sivuputket olivat taittuneet alapäistään noin cm etäisyydeltä alaputken liitoksesta. Alaputki vaikutti ehjältä. Purjeen keskiosan liitos oli revennyt takareunastaan köliputken kohdalta kokonaan irti noin metrin matkalta. Myös kölitasku oli revennyt irti purjeesta. Poikkiputket olivat hiilikuiturakenteiset ja vaikuttivat ulkonaisesti ehjiltä. Poikkiputken liitokset siipiputkiin vaikuttivat ehjiltä, samoin poikkiputkien keskinäinen liitos ja talja-asetelma. Poikkiputken liitosta testattiin kuormittamalla poikkiputkia pystysuunnassa vuorotellen päistä jolloin voitiin todeta, että poikkiputkien liitos liikkui normaalisti. Taljan käyttönaru oli lukittuna ohjauskolmion alaputkeen siten, että narua oli näkyvillä noin puoli metriä. Kaikki vaijerit vaikuttivat ehjiltä ja hyväkuntoisilta. Lentovaijerien kiinnitykset sekä ohjauskolmioon että siipiputkien ja poikkiputkien liitoksiin vaikuttivat ehjiltä. Ala - takavaijerien kiinnitykset vaikuttivat ehjiltä. Ala -etuvaijerien liitos nokassa oli irti ja liitoskappaleet olivat vaurioituneet siten että vaijereiden kiinnitys ei lukittunut. Siipiputkien kärjessä olevat kärkitulpat olivat paikoillaan ja purjeen kiinnityshihnat oli paikallaan niiden hahloissa. Siivenkärjet vaikuttivat symmetrisiltä ja oikein kasatuilta. Oikean kärjen kärkilatta oli irti siipiputken päästä. Myös oikean siivenkärjen hiilikuituinen muotokappale oli irronnut, vasemmassa siivenkärjessä muotokappale oli paikoillaan. Liidin - analysointia Liitimen kaikki vauriot sopivat maahan törmäyksessä syntyneiksi. Vaurioiden perusteella liidin vaikuttaa törmänneen maahan nokka edellä jyrkässä kulmassa ja suurella nopeudella. Ennen onnettomuutta liidin vaikutti olleen hyväkuntoinen ja ehjä. Putkien liitoksia tai vaijerien kiinnityskohtia ei purettu eikä siten päästy tarkastamaan sisäpuolelta.

4 Tarkastamatta jääneet rakenteet eivät kuitenkaan todennäköisesti voi sisältää vikaa joka olisi voinut vaikuttaa merkittävästi onnettomuuden syntyyn. Aeros Combat on vaativa lennettävä (BHPA suositus ADV, advanced) ja sopii kokeneen ja säännöllisesti lentävän lentäjän käyttöön. Käytännössä vaativuus näkyy liitimen herkkänä ohjattavuutena sekä nopeutena, asiat tapahtuvat nopeasti ja niihin pitää reagoida nopeilla, oikeilla ja oikein mitoitetuilla ohjausliikkeillä. Myös useimpien kuultujen liidinharrastajien mukaan Aeros Combat on vaativa lennettävä ja edellyttää ohjaajalta hyvää lentotuntumaa. Ohjaajan lentokokemuksen ja liitimen vaativuuden välinen epäsuhta oli kerhotoverien keskuudessa tiedostettu ja sitä oli hiukan ihmetelty. Toisaalta samanlaisella liitimellä lentävän ohjaajan toverin mukaan liidin oli suhteellisen helppo käsiteltävä. Ohjaaja oli myös lentänyt onnistuneesti kyseisellä liitimellä ilmeisesti vuodesta 2009 asti, joskin ilmeisen vähän ja ainoastaan hyvissä olosuhteissa. Valjaat Tarkastelussa oli ohjaajan käyttämät Aeros Xtreme -merkkiset runkovaljaat. Valjaat oli varustettu pelastusvarjolla, jonka merkkiä, mallia tai tarkastusmerkintöjä ei tarkastettu. Pelastusvarjon kahvasta vedettäessä varjo tuli näkyviin ja sen pakkaus vaikutti normaalilta, mutta aukeamisen jatkumista ei testattu. Valjaat oli varustettu myös jarruvarjolla sekä hinauskytkimellä, joka oli tutkittaessa irrotettu, mutta jonka kiinnitys rinnassa oleviin lenkkeihin testattiin. Valjaat vaikuttivat muutoin hyväkuntoisilta, mutta niiden vasen olkahihna oli ilmeisesti leikattu pelastustoimien yhteydessä poikki. Valjaiden lukot, vetoketjut, jalkahihnat ja olkahihnat vaikuttivat muutoin toimintakuntoisilta. Valjaiden kallistuksen säätö testattiin ja se toimi. Kallistuksen säätönaru oli tutkittaessa lukittu puolittain makaavaa asentoa vastaavaan kohtaan. Valjaat varusteineen vaikuttivat mainittua olkahihnan leikkausta lukuun ottamatta ehjiltä ja toimintakuntoisilta, sekä tarkastetun liitimen kanssa käytettäväksi sopivilta. Hinausvarusteet Hinausnaru ja kaksoislaukaisulenkit olivat vihreää 6 mm paksua polypropeeninarua, joka on tavanomaista liidintoiminnassa. Hinausnaru oli varustettu päihin kiinnitetyillä jarruvarjoilla. Naruun oli tapahtumahetkellä kiinnitetty kaksoislaukaisulenkit riippuliitimiä varten kumpaankin päähän. Kaksoislaukaisulenkit tarkastettiin ja ne olivat ehjät, oikean mittaiset ja vaikuttivat toimintakuntoisilta. Taittopyörä oli liidintoiminnassa yleisesti käytössä olevaa mallia. Pyörä pyöri herkästi eikä siitä löytynyt merkkejä juuttuneesta hinausnarusta. Valjaiden mukana ollut hinauskytkin oli riippuliitotoiminnassa käytettyä yleistä kaksoislaukaisun mahdollistavaa tyyppiä, mallia Laitinen. Kytkin vaikutti hyväkuntoiselta ja sen toiminta testattiin kiinnittämällä naru ja koeponnistamalla ja irrottamalla narut jännityksessä. Hinausauton vetopuntari ja hinauskytkin sekä muut varusteet tarkastettiin ja ne olivat asianmukaiset. Hinausjärjestelmä vaikutti kaikkineen asianmukaiselta ja liidinten hinaustoimintaan hyvin

5 soveltuvalta. Ohjaajan lentokokemus Ohjaajan lentopäiväkirjan mukaan riippuliitokoulutus oli aloitettu vuonna 1999 ja tarkastuslento suoritettu Kirjattujen lentojen määrä oli n. 350 kpl, lisäksi oli merkitty useita lentopäiviä mutta ei lentojen lukumääriä. Päiväkirjamerkintöjen perusteella vuodesta 2003 alkaen ohjaaja oli lentänyt Jämillä ja Lamminmaalla, ennen vuotta 2003 lennot oli lennetty pääasiassa Lamminmaalla. Ohjaajan ensimmäinen lento onnettomuusliitimellä oli suoritettu vuonna Vuoden 2010 jälkeen lentopäiväkirjassa ei ollut kirjauksia, mutta tiettävästi senkin jälkeen hän oli lentänyt. Kuulemisten perusteella ohjaajan varsinkin viime vuosien lentokokemus on ollut varsin vähäistä, lentoja on ollut ehkä vain joitakin kertoja kesässä. Kuulemisten perusteella ohjaaja oli harrastanut riippuliitoa toistakymmentä vuotta Jämin Riippuliitäjissä ja hän oli saanut alun perin koulutuksen Kauhajoella Etelä-Pohjanmaan Riippuliitäjissä. Onnettomuuslento oli ilmeisesti lentäjän ensimmäinen lento kuluvana kautena, joskin ainakin kerran hän oli kuuleman mukaan kasannut liitimensä sillä lentämättä keväällä 2014 Kauhajoella. Kuulemisten perusteella lentäjä jännitti silmin nähden ennen lentoa, mikä osaltaan antaa viitteen vähäisestä viimeaikaisesta lentokokemuksesta. Olosuhteet Sää liidintoimintaan oli suotuisa, tuuli oli hinauslinjan suuntainen eikä kovin voimakas. Ajankohtana esiintyi termiikkiä ja sen aiheuttamia ajoittain voimakkaitakin tuulenpuuskia. Puuskat ovat voineet vaikuttaa siihen että liidin ajautui pois hinauslinjalta. Lentopaikka oli hyvin liidintoimintaan soveltuva ja tilaa oli riittävästi. Olosuhteita voi pitää periaatteessa hyvinä ja kuulemisten mukaan lentäjän taito- ja kokonaislentokokemukseen sopivina. Yksinomaan olosuhteilla tuskin on ollut ratkaisevaa vaikutusta tapahtuneeseen. Toisaalta termiikkipäivän olosuhteet yhdistettynä liitimen vaativuuteen ja viimeaikaisen lentokokemuksen puutteeseen, on ollut ohjaajalle vaativa yhdistelmä. Ohjaajan toiminta lennolla Ohjaajan ei havaittu korjaavan vasemmalle alkanutta kaartoa tai irrottavan hinausnarua, vaan liidin ajautui pois hinauslinjalta ja joutui lock-out tilaan. Tapahtumaketju oli nopea ja aikaa lentoonlähdöstä maahansyöksyyn kului arviolta alle yksi minuutti. Ohjausliikkeiden puute sekä hinausnarun irrottamatta jättäminen on voinut johtua ohjaajan jännittämisestä, joutumisesta paniikkiin tai sairauskohtauksesta. Ohjaajan vähäinen viimeaikainen lentokokemus on voinut aiheuttaa hitautta toimintaan, niin että tarvittavat ohjausliikkeet eivät ole tulleet muistista automaattisesti. Hinaustoiminta Kyseessä oli itsenäisten lentäjien omatoiminen lentotoiminta, johon ei ilmeisesti liittynyt koulutusta. Hinausnaru ja mönkijä olivat Tampereen kevytilmailijat ry:n omistuksessa ja hinausauto Jämin Riippuliitäjät ry:n omistuksessa. Yleisesti liidinlentäjät jakavat hinaustoiminnasta syntyvät kustannukset joko ostamalla vuosittain

6 kausikortin tai maksamalla yksittäiset hinausmaksut. Onnettomuuslennolla hinaaja oli kertomansa mukaan nähnyt lentoonlähdön sujuvan hyvin ja myöhemmin sen, että liidin alkoi kaartaa jolloin hinaaja irrotti hinausnarun, mutta liidin oli jatkanut tästä huolimatta pystysyöksyssä kenttään. Hinaaja oli myös kuullut radiosta lähettäjän seis-käskyn, mutta hinaaja ei osannut sanoa irrottiko hän narun jo ennen seis-käskyä, vai vasta samanaikaisesti. Hinausnarun irrottaminen autosta tai mönkijästä on rutiinitoimenpide, jonka hinaaja joutuu toisinaan tekemään jos lentoonlähtö ei onnistu tai liidin ajautuu sivulle. Hinausnarun irrottaminen hinausauton päästä ei silti poista kaikkea vetoa heti, sillä lähes kilometrin mittainen hinausnaru laahaa pitkin maata, josta aiheutuu merkittävä vastus. Vastus aikaansaa sen, että irrotettukaan naru ei löysty liitimen päässä kokonaan, vaan jää jonkin verran kireälle vaikeuttaen liitimen oikaisua. Lock-out- tilanteessa kaikkein tärkein korjaava toimenpide on narun irrottaminen liitimen päästä, mutta tässä tapauksessa se jäi syystä tai toisesta tekemättä. Paikalla olleiden kertomusten mukaan onnettomuuslentoa edelsi keskeytynyt lentoonlähtö, jossa hinausnaru oli ilmeisesti vahingossa irronnut liitimestä. Tämä on tavallista, hinauskytkin on tarkoituksella hyvin esillä, jotta siitä olisi hätätilanteessa helppoa irrottaa naru. Sijainnin ja laukaisun helppouden kääntöpuolena on se, että toisinaan naru irtoaa vahingossa varsinkin lentoonlähtötilanteessa, jolloin käsien otteita ja asentoa vaihdetaan ja narukin on aluksi löysällä. Naru saattaa irrota helposti myös jos lentorutiini on vähäinen, jolloin hinauskytkintä ei muista varoa. Onnettomuustutkinnassa on aiemmin löydetty tapauksia, joissa hinausnaru on juuttunut ohjauskolmiossa oleviin laitteisiin. Aiemmissa tapauksissa narun juuttuminen oli vielä liidintä myöhemmin tutkittaessakin ilmeinen ja näissä liitimissä oli ollut omatekoisia rakenteita, joihin naru oli takertunut. Liidin tutkittiin myös hinausnarun juuttumismahdollisuutta silmällä pitäen, mutta siitä ei löytynyt kohtaa, johon hinausnaru olisi voinut tarttua. Lisäksi hinausnaru oli onnettomuuspaikalla maassa irronneena ilmeisesti hinauskytkimen osuttua maahan. Ohjauskolmioon juuttunut hinausnaru olisi todennäköisesti myös havaittu ainakin lähettäjän toimesta, joka teki lentoonlähdöstä muitakin tarkkoja havaintoja. Oikeuslääketieteelliset tutkimukset Ohjaajalle suoritettiin oikeuslääketieteellinen tutkimus. Tutkimuksissa ei löydetty ohjaajan elimistöstä alkoholia tai seulonnassa mukana olleita huumausaineita. Oikeuslääketieteellisissä tutkimuksissa ei löytynyt viitteitä sairauskohtauksesta, mutta sen mahdollisuutta ei voitu sulkea pois. Johtopäätökset 1. Liitimestä tai varusteista ei löytynyt onnettomuutta edeltävää vikaa, vaan kaikki liitimen vauriot sopivat maahan törmäyksessä syntyneiksi. 2. Liidin oli tarkoitettu kokeneelle lentäjälle ja se on herkkä ja tarkka ohjattava. (BHPA luokitus ADV) 3. Liidin ja varusteet olivat aiottuun lentotoimintaan sopivia ja toimintakuntoisia.

7 4. Sää oli liidintoimintaan sopiva, joskin tuuli oli jonkin verran puuskainen johtuen termiikistä. 5. Silminnäkijöiden mukaan liidin ajautui pian lentoonlähdön jälkeen vasemmalle, eikä ohjaajan havaittu korjaavan kaartoa eikä hän myöskään irrottanut hinausnarua. 6. Onnettomuuslento oli tiettävästi ohjaajan ensimmäinen lento edellisen kesän jälkeen. 7. Ohjaajan havaittiin olevan jännittynyt ennen lentoaan. 8. Ohjaajan kokonaislentokokemuksesta ei saatu tarkkaa tietoa, mutta riippuliitoa hän oli harrastanut yli kymmenen vuotta. 9. Ohjaajan viime vuosien lentokokemus oli vähäinen. 10. Ohjaajan käyttämä liidin oli ohjaajan taito- ja kokemustasoon nähden vaativa. 11. Liidin joutui hinauksessa sivuun hinauslinjalta ja sen seurauksena lock-out tilaan ja syöksyi maahan suurella nopeudella. 12. Lentäjä menehtyi välittömästi maahan törmäyksessä saamiinsa vakaviin vammoihin. Onnettomuuden syy: Käytettävissä olevien tietojen perusteella onnettomuuden syy oli liitimen ajautuminen sivuun hinauslinjalta ja joutuminen lock-out -tilaan. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat ohjaajan vähäinen viimeaikainen lentokokemus sekä ohjaajan käyttämän liitimen vaativuus. Turvallisuuden parantamiseen tähtääviä huomioita Kaikkien liidintoiminnan harrastajien on syytä käyttää vaativuudeltaan oikean tasoisia varusteita huomioiden oma viimeaikainen lentokokemus ja varusteiden luokitukset. Kerhoyhteisöissä on tärkeää pitää huolta, että yksittäiset harrastajat hankkivat riittävän helppokäyttöisiä ja siten omalta osaltaan turvallisuutta lisääviä varusteita. mm. Yhdysvalloissa on riippuliitohinauksessa käytössä hinausnarun kiinnitysmenetelmä liitimeen, joka irrottaa automaattisesti narun jos liitimen ja narun välinen kulma kasvaa liian suureksi. Tällöin liidin ei ehdi joutua lock-out tilaan ennen narun irtoamista. Suomessa kannattaisi ainakin harkita vastaavan kiinnitystavan käyttöönottoa. Fiskars Olli Borg DI, riippuliidon ja ultrakevytlennon opettaja, opettajakurssien kouluttaja ja onnettomuustutkija.

8 Seuraava lähdemateriaali on taltioituna Kankaanpään Poliisiasemalla - muistiot osallisten kuulemisesta - valokuvia tapahtumapaikalta, liitimestä ja varusteista - muistio variometrin ja GPS-laitteen teknisestä tutkinnasta - oikeuslääketieteellisten tutkimusten tulokset (aikanaan) Lock-out : Tällä ymmärretään liidinhinauksissa tilannetta, jossa liitimen lentosuunnan ja hinausnarun välinen kulma kasvaa niin suureksi, että liidintä ei saa oikaistua ja tilannetta korjattua liidintä ohjaamalla. Lock-out -tilanteessa mainittu kulma pyrkii myös kasvamaan ja liidin joutuu jyrkkään kaartoon ja lopulta syöksyyn kohti maata. (lentokonehinauksessa hinausnarun ympäri pyörivään jatkuvaan ympyräkaartoon, kuten leijat) Ainoa tapa päästä tilanteesta pois on poistaa hinausvoima, eli irrottaa tai katkaista hinausnaru, jonka jälkeen ohjattavuus palautuu. Jos lentokorkeutta on tässä vaiheessa vielä riittävästi on oikaisu mahdollista normaalein ohjausliikkein. Lock-out -tilanteeseen joutuu jos hinauksessa ei ajoissa korjaa hinauslinjalta pois ajautumista. Hinauslinjalta pois ajautumisen voi aiheuttaa sivulta tuleva tuuli tai tuulenpuuska, tai keskittyminen johonkin muuhun, kuten maisemien katseluun, muuhun liikenteeseen, kaksoislaukaisuun, instrumentteihin, valjaisiin menoon, jännittämiseen, tms. Lock-out -tilanteeseen joutuu myös lopulta itsestään jos liidintä ei hinauksessa aktiivisesti ohjaa esimerkiksi paniikkikohtauksen, tajuttomuuden, sairauskohtauksen yms. johdosta. (OB)