OH-XNA -lentokoneen onnettomuus Rovaniemellä

Sivu 1 / 16 OH-XNA -lentokoneen onnettomuus Rovaniemellä 03.07.2018 Kuva OTKES

Sivu 2 / 16 ALKUSANAT Onnettomuustutkintakeskus päätti jättää tutkimatta 03.07.2018 Rovaniemellä Atol -amfibiolentokoneen prototyypille OH-XNA tapahtuneen onnettomuuden. Tämän vuoksi Atol Avion Oy:n hallitus päätti heinäkuussa, että tutkinta toteutetaan omana työnä ja sen tekee allekirjoittanut. Tutkinnan tarkoituksena on ollut vastaavien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tässä tutkinnassa on selvitetty tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet. Tutkinnassa on selvitetty erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuskoneen suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Koska tutkinta on yhtiön itsensä tekemä, ei siinä otettu kantaa organisaatioon ja johtamiseen. Tutkintaselostus sisältää selostuksen onnettomuuden kulusta, onnettomuuteen johtaneista tekijöistä ja onnettomuuden seurauksista sekä selvityksen toimenpiteistä uusien vastaavien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäisemiseksi. Onnettomuuskoneen miehistölle on varattu tilaisuus antaa lausuntonsa tutkintaselostuksen luonnoksesta. Lausunnot on otettu huomioon tutkintaselostusta viimeisteltäessä. Rovaniemellä 22.12.2018 Markku Koivurova Atol Avion Oy

Sivu 3 / 16 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Onnettomuuslento 1.2 Henkilövahingot 1.3 Ilma-aluksen vahingot 1.4 Muut vahingot 1.5 Henkilöstö 1.6 Ilma-alus 1.6.1 Perustiedot 1.6.2 Massa ja massakeskiö 1.6.3 Lentokelpoisuus 1.7 Sää 1.8 Suunnistuslaitteet ja tutkat 1.9 Radiopuhelin ja puhelinyhteydet 1.10 Lentopaikka 1.11 Lennonrekisteröintilaitteet 1.12 Tulipalo 1.13 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus 1.14 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat 1.15 Yksityiskohtaiset tutkimukset 1.15.1 Runko 1.15.2 Moottori 1.16 Organisaatio ja johtaminen 1.17 Muut tiedot 1.18 Käytetyt tutkintamenetelmät 2 ANALYYSI 2.1 Ohjaajan lentokokemus 2.2 Sääolosuhteet 2.3 Tekniset tekijät 3 JOHTOPÄÄTÖKSET 3.1 Toteamukset 3.2 Onnettomuuden syy 4 TOIMENPITEET VASTAAVAN ONNETTOMUUDEN ESTÄMISEKSI JA MAHDOLLISEN ONNETTOMUUDEN SEURAUSTEN MINIMOIMISEKSI

Sivu 4 / 16 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Onnettomuuslento Heinäkuun kolmas päivä 2018 klo 09.53 starttasi Atol Avion Oy:n testikone OH-XNA Rovaniemen kiitotieltä 03 tarkoituksena lentää laskukierroksessa läpilaskuja yhtiön koelentoryhmän jäsenelle toisen toimiessa mentorina. Perehdytettävä oli lentänyt edellisenä päivänä vastaavan lennon veteen toisen koelentoryhmän jäsenen kanssa. Kysymyksessä oli siis perehdytys uuteen tyyppiin. Myötätuuliosalla kiitotielle 03 kone sai lennonjohdolta käskyn tehdä 360 asteen kaarron oikealle liikenteellisestä syystä. Noin 270 asteen kaarron jälkeen koneen kuomu aukesi yhtäkkisesti täysin auki. Tämä tapahtui välittömästi sen jälkeen, kun laskuteline oli lukittunut ala-asentoon. Avautunut kuomu aiheutti suuren ilmanvastuksen ja häiritsi potkurille menevää ilmavirtausta. Näistä syistä koneen suoritusarvot eivät enää riittäneet säilyttämään korkeutta. Kone oli kuitenkin edelleen täysin ohjattavissa. Koneen miehistö yritti ensin saada kuomua takaisin kiinni mutta se osoittautui mahdottomaksi. Yritysten aikana kone oli ajautunut niin kauas kiitotiestä, että sinne pääsy tuntui mahdottomalta, joten miehistö teki päätöksen yrittää Ounasjoelle, joka on n. 120 metriä kiitotietä alempana ja jonne oli matkaa 4,4km. Laskuteline valittiin tässä vaiheessa yläasentoon. Kommunikointi lennonjohdon kanssa oli mahdotonta kovan metelin vuoksi. Keskinäinen kommunikointi onnistui jollakin tavalla huutamalla ja käsimerkeillä. Kun joelle pääsy alkoi näyttää mahdottomalta, perämiehen paikalla ollut mentori otti ohjaimet ja suoritti pakkolaskun puiden latvoihin vetäen kaasun kiinni koneen osuessa ensimmäisiin puihin. Kone eteni puiden latvuksissa muutamia kymmeniä metrejä ja pysähtyi puihin noin viiden metrin korkeuteen. Tästä kone kaatui vasemmalle siivelle pudoten maahan siipi edellä. Siipi murskaantui koneen alla tyveen asti ja runko jäi noin 100 astetta vasemmalle kallistuneena maanpinnan tasolle. Kone syttyi palamaan suurella voimalla välittömästi tämän jälkeen. Kello oli minuutin yli kymmenen Suomen aikaa. Miehistö säilyi koko tapahtuman ajan toimintakykyisenä ja pystyi siksi poistumaan koneesta välittömästi. Ainakin osa koneen polttoaineesta purkaantui maahan ohjaamon ympärille aiheuttaen rajun paikallisen maastopalon. Molemmat miehistön jäsenet saivat palovammoja joutuessaan konttaamaan palavan maan yli. Päästyään turvalliselle etäisyydelle palavasta hylystä, he jäähdyttivät palovammojaan läheisessä pelto-ojassa. Tässä vaiheessa lennonjohto soitti koneen päällikön puhelimeen tiedustellen tilannetta. Puhelun jälkeen mentori soitti yhtiön lennonvalvojalle ilmoittaen molempien olevan hengissä ja selvinneen pienillä palovammoilla. Kone tuhoutui täysin. Ilmavoimien Hawk -suihkuharjoituskone opasti pelastajia paikalle ja miehistö pääsi sairaalaan noin tunnin kuluttua onnettomuudesta.

Sivu 5 / 16 Lähde Flightradar Flightradarista kaapattu kuva koneen lentoradasta.

Sivu 6 / 16 Lähde Flightradar Flightradarista kaapattu korkeus-/nopeuskuvaaja.

Sivu 7 / 16 Onnettomuuspaikka on punaisen ympyrän kohdalla. Pohjakartta(c) Maanmittauslaitos 2018 1.2 Henkilövahingot Molemmat miehistön jäsenet selvisivät pienehköillä palovammoilla 1.3 Ilma-aluksen vahingot Kone tuhoutui pakkolaskua seuranneessa tulipalossa täydellisesti. 1.4 Muut vahingot Nuorta metsää paloi noin 5 aaria. Alue on entistä umpeen metsittynyttä niittyä ojineen.

Sivu 8 / 16 1.5 Henkilöstö Koneen päällikkönä oli 57 -vuotias liikennelentäjä. Hänen lentokokemuksensa on noin 13.800 lentotuntia. Viimeaikainen kokemus pienkoneella on muutamia tunteja vuodessa. Mentorina oli 47 -vuotias yksityislentäjä. Hänen lentokokemuksensa on noin 1500 tuntia sisältäen mm. taitolentoa potkuri- ja suihkukoneilla (Fouga Magister). 1.6 Ilma-alus Kone oli rovaniemeläisen Atol Avion Oy:n ATOL 650LSA -koneen prototyyppi OH-XNA. Se oli muunnettu vanhasta ultrakevytkoneesta OH-U475 ja se oli lentänyt ensilentonsa 1993. Muunnostyön jälkeinen ensilento tapahtui 08.04.2015. 1.6.1 Perustiedot - Siiven kärkiväli 9m - Pituus 7,15m - Suurin lentopaino 650kg - Moottori Rotax 912iS-Sport - Potkuri DUC Helises - 1.6.2 Massa ja massakeskiö Lentomassa onnettomuuslennolla oli 610kg ja massakeskiö noin kolmanneksen etäisyydellä eturajasta 1.6.3 Lentokelpoisuus Koneen lupa ilmailuun oli voimassa 30.09.2018 asti. Kone oli lentokelpoinen. 1.7 Sää Lentosää oli hyvä, eikä sillä ollut vaikutusta onnettomuuteen. 1.8 Suunnistuslaitteet ja tutkat Suunnistuslaitteilla ja tutkalla ei ollut vaikutusta onnettomuuteen. 1.9 Radiopuhelin ja puhelinyhteydet Radiopuhelinliikennettä ei ollut ohjaamon kovan metelin vuoksi. Yhtiön lennonvalvoja kuuli maaradiosta Rovaniemen lennonjohdon kutsuvan useita kertoja OH-XNA:ta tuloksetta. Tämän jälkeen lennonjohtaja pyysi ilmavoimien Hawkia tarkastamaan kentän lounaispuolella noin kolmen kilometrin päässä näkyvän savun. Tilanne paljastui nopeasti tämän jälkeen onnettomuudeksi. 1.10 Lentopaikka Rovaniemen lentoasema, EFRO

Sivu 9 / 16 1.11 Lennonrekisteröintilaitteet Koneessa oli laaja telemetriajärjestelmä, joka ei ollut toiminnassa lennon harjoituslento -luonteesta johtuen. 1.12 Tulipalo Kone syttyi palamaan välittömästi pysähdyttyään lopullisesti. Palon rajuus johtui vasemman siiven murskaantumisesta tyveen asti, jolloin siellä ollut polttoainesäiliö oli myöskin murskaantunut ja purskauttanut polttoaineen koneen ohjaamoon ja ympäristöön. On mahdollista, että myös rungossa ollut yhdeksän litran kokoojasäiliö on päässyt liikkumaan ja siten rikkoutumaan. Polttoainetta oli onnettomuushetkellä kaikissa kolmessa säiliössä yhteensä noin 50 litraa. Tulipalon syttymiseen on mahdollisesti vaikuttanut se, että koneessa ollutta akkukytkintä ei ollut käytetty. 1.13 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) ei asettanut tutkintalautakuntaa. Tämän vuoksi tutkinta suoritettiin yhtiön omana työnä. OTKES:in tutkijat kävivät kuvaamassa paikan ja hylyn onnettomuuspäivän iltana. Koneen jäännöksiä päästiin tutkimaan yhtiön toimesta vasta seuraavana päivänä niiden jäähdyttyä. Aluksi näytti mahdottomalta tehdä tuhkaläjästä minkäänlaisia havaintoja tai päätelmiä miksi kuomu oli avautunut. Myöhemmin löydettiin laskutelinemekanismin teräsosien joukosta peltikuorinen silmälasikotelo, jonka merkitystä ei heti ymmärretty. Silmälasikotelo kuvassa mustalla ympäröitynä Kuva OTKES 1.14 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat Ilmavoimien Hawk ei ole paras mahdollinen kone pelastajien opastamiseen lento-onnettomuustilanteissa. Tämä hidasti jonkin verran avun perille saamista. Rajavartiolaitoksen helikopteria ei hälytetty paikalle, vaan se starttasi sinne oma-aloitteisesti. Ensimmäisenä auttajana kopteri vinssasi pintapelastajan viereiselle niittysaralle. Pian tämän jälkeen paikalle saapui ilmavoimien ensiapuyksikkö. Lopulta paikalle saatiin myös palokunta ja

Sivu 10 / 16 siviiliambulanssit. Palokunnalle ei ollut enää juuri tekemistä, koska palo oli lähes sammunut itsestään. Tieyhteys paikalle oli noin sadan metrin päähän. Yhdelläkään ensiapuryhmällä ei ollut minkäänlaisia palovammojen jäähdyttämiseen soveltuvia aineita tai varusteita. Sen sijaan onnettomuuden uhrien henkilötietojen kirjaus tuntui olevan ykkösprioriteetti. Kummallakin lentäjällä oli Nomex -haalari, joka pelasti heidän henkensä. Molemmissa haalareissa oli selviä merkkejä siitä, että lentäjät olivat olleet tulessa lähes koko kehon alalta. Koneen päälliköllä ei ollut hanskoja eikä varsikenkiä. Tämän vuoksi hän sai kohtalaisen ilkeän näköiset palovammat nilkkoihin ja käsiin. Lisäksi hän sai palovammoja kasvoihin. Mentorilla oli haalarin lisäksi käsineet ja maihinnousukengät. Näiden vuoksi hänen palovammansa rajoittuivat päänahkaan ja korvalehtiin. Koneen varustukseen kuului PLB (Personal Location Beacon) mutta se oli koneen ohjaamon tavarakotelossa eikä kumpikaan lentäjistä ehtinyt ottaa sitä mukaansa poistuessaan sieltä. 1.15 Yksityiskohtaiset tutkimukset Yksityiskohtaisia tutkimuksia hankaloitti koneen täydellinen tuhoutuminen. Mitään onnettomuutta edeltänyttä vikaa ei pystytty havaitsemaan. 1.16 Organisaatio ja johtaminen Koska tutkimus on yhtiön sisäinen, ei organisaatiota ja johtamista käsitellä tässä raportissa ollenkaan. 1.17 Muut tiedot Ei muita tietoja 1.18 Käytetyt tutkintamenetelmät Ei käytetty mitään erityisiä tutkintamenetelmiä. 2 ANALYYSI 2.1 Ohjaajien lentokokemus Koneen päällikön lentokokemus oli noin 13800 tuntia ja mentorin noin 1500 tuntia. Päällikön viimeaikainen kokemus on kertynyt pääasiassa matkustajakoneiden lentämisestä. Mentori on lentänyt vaativia lentotehtäviä vaativilla pienkoneilla. Hän oli lentänyt onnettomuuskoneella ennen onnettomuutta useita lentoja, josta johtuen hänen valmiutensa suorittaa lasku metsään oli parempi. 2.2 Sääolosuhteet Sääolosuhteet olivat lennolle hyvät, eikä niillä ollut mitään vaikutusta tapahtumiin.

Sivu 11 / 16 2.3 Tekniset tekijät Ohjaajat olivat varmoja, että kuomu oli lukittuna lentoonlähdössä. Tämän todistaa aukottomasti myös siitä otettu valokuva, josta on tunnistettavissa molemmat miehistön jäsenet. Onnettomuuslento oli OH-XNA:n ainoa tällä miehistöllä. Kuvassa kuomun käyttökahva on vaakasuorassa, eli lukitusasennossa. Kun kuomu ei ole lukossa, kahva osoittaa noin 20 astetta yläviistoon. Toisaalta, jos kuomu ei olisi ollut lukossa, olisi se auennut jo alkukiihdytyksessä. Kahva sijaitsee molemmilla puolin kuomun sauman alapuolella noin puolivälissä suoraa alareunaa. Kuvaa voi käydä katsomassa www.lentoposti.fi ja sieltä uutinen 03.07.2018 Ohjaajia haastateltaessa oli selvinnyt kuomun auenneen välittömästi laskutelineen lukituttua ala-asentoon. Tämä tieto yhdistettynä onnettomuuspaikalta laskutelinemekanismin teräsosien (alumiiniosat olivat sulaneet/palaneet pois) seasta löytyneeseen silmälasikoteloon sai pohtimaan asioiden yhteyttä toisiinsa. Laskutelineen ja kuomun käyttö- ja lukitusmekanismit sijaitsevat muutamien senttimetrien etäisyydellä toisistaan ohjaamon takaosassa lähellä lattiaa, joten vierasesine voi aiheuttaa ongelmia.

Sivu 12 / 16 Kuva Atol Avion Oy Kuvassa laskutelineen ja kuomun mekanismit. Kuomun mekanismi on lukitusasennossa, laskuteline lähellä alalukitusta (punainen ympyrä) Kuomun käyttö- /lukituskahvasta (vihreä ympyrä) on ketjuvälitys lukitusvipujen väliakselille. Tässä kuvassa on aikainen kehitysversio, CAD -kuvat vastaavat OH-XNA:ta Vierasesineen vaikutusta tutkittiin CAD -mallilla, josta kuvat alla. Kuvien katselusuunta on päinvastainen yllä olevaan valokuvaan. Molemmat lukitukset ovat ns. polvi -tyyppisiä, eli vipu kääntyy kuolokohdan yli muodostaen geometrisen lukon.

Sivu 13 / 16

Sivu 14 / 16 Kuvissa näkyy punaisella ympyröitynä kriittinen väli johon joutuva vierasesine aiheuttaa kuomun lukituksen aukeamisen, kun laskuteline lukittuu ala-asentoon. Vierasesineen reitti kyseiseen kriittiseen väliin on myös kiinnostava asia. Seuraavassa kuvassa näkyy, käytännössä ainoa mahdollinen aukko (punaisten nuolien välissä), mistä se on voinut kyseiseen paikkaan

Sivu 15 / 16 päätyä. Löytynyt silmälasikotelo oli noin 20mm paksu, siis hyvin ohut. Sivukonsolissa ollut aukko oli noin 25mm leveä. Kuva Atol Avion Oy Tässä kuvassa näkyy ohjaamon vasemmassa sivukonsolissa oleva aukko, josta tulevat ylös kuomun lukitus- /käyttötanko ja kuomun kevitysjousi (kaasujousi). 3 JOHTOPÄÄTÖKSET 3.1 Toteamukset 3.1.1 Kone oli lentokelpoinen. 3.1.2 Ohjaajilla oli voimassa olevat medikaalit, luokkakelpuutukset ja tehtäviin riittävät lupakirjat ja kokemus. 3.1.3 Lento oli suunniteltu. 3.1.4 Ohjaajien viime hetken tehtävien vaihto on ollut perusteltua. 3.1.5 Akun irroituskytkintä ei oltu käytetty. Tässä on miehistön työkuorma ylittynyt. 3.1.6 Laskeutuminen puiden latvoihin oli suoritettu harkitusti. 3.1.7 Ohjaamon rakenne suojasi lentäjiä niin, että he säilyivät toimintakykyisinä. 3.1.8 Ilman tulelta suojaavia haalareita, molemmat olisivat todennäköisesti kuolleet.

Sivu 16 / 16 3.1.9 Koneen polttoainesäiliöiden rakenne ei kestänyt pakkolaskussa syntyneitä muodonmuutoksia. Tämä seikka mahdollisti polttoaineen purkautumisen hallitsemattomasti pakkolaskupaikalle. 3.1.10 Koneen telemetrialaitteisto ei ollut päällä 3.1.11 Rajavartiolaitoksen helikopteria ei hälytetty paikalle. 3.1.12 Ilman tulipaloa molemmat lentäjät olisivat selvinneet parilla mustelmalla. 3.1.13 Yhtiö ei ollut aikaisemmin vaatinut lentäjille mitään suojavaatetusta tai -varustetta lukuun ottamatta pelastusliivejä. Oli sattumaa, että vaatetus oli lähes kunnossa tällä lennolla. 3.1.14 Koneen varusteisiin kuului PLB (Personal Location Beacon) mutta se jäi koneeseen. 3.1.15 Koneen ohjaamossa ei ollut mitään paikkaa irtoesineille. 3.1.16 Koneeseen ei ollut laadittuna vielä tarkastuslistoja eikä lento-ohjekirjaa. Nämä ovat tyypillisesti koelentovaiheessa tehtäviä dokumentteja 3.2 Onnettomuuden syy 3.2.1 Onnettomuuden välitön syy on vierasesineen (silmälasikotelo) aiheuttama virhetoiminto kuomun lukituksessa. 3.2.2 Juurisyy on mekanismien puutteellinen suojaaminen. 3.2.3 Toinen juurisyy on jo suunnitellun tuulihaan puuttuminen prototyypistä. 4 TOIMENPITEET VASTAAVAN ONNETTOMUUDEN ESTÄMISEKSI JA MAHDOLLISEN ONNETTOMUUDEN SEURAUSTEN MINIMOIMISEKSI 4.1. Kuomun lukitusta parannetaan ja mekanismi uudelleensijoitetaan ohjaamon takaseinälle aikaisempaa ylemmäksi. 4.2. Kuomun käyttö-/lukitusmekanismi suojataan paremmin. 4.3. Kuomuun rakennetaan tuulihaka, joka sallii kuomun tahattoman aukeamisen vain noin viisi senttimetriä etureunasta. Tuulihaka ei saa vaikeuttaa millään tavalla hätäpoistumista koneen ollessa vedessä ylösalaisin. 4.4. Kaikki kolme polttoainesäiliötä muutetaan joustaviksi kumisäkkisäiliöiksi. Niihin tulee myös ns. tankkivaahto estämään polttoaineen hallitsematon purkautuminen säiliön rikkoutuessa. 4.5. Ohjaamoon tehdään suljettavat säilytyspaikat pienesineille. 4.6. Yhtiön koelento-ohjeisiin tulee vaatimukset suojavaatetuksesta ja -varusteista. 4.7. PLB (Personal Location Beacon) ohjeistetaan pitämään lentäjän taskussa. 4.8. Harkitaan myös ELT:in asentamista koneisiin. 4.9. Vähintään hätätoimenpiteet -tarkastuslista tulee laatia ennen kuin millään prototyypillä aloitetaan lentotoiminta. Rovaniemellä 20.12.2018 Markku Koivurova Vastuullinen johtaja Atol Avion Oy