Käypä hoito -suositus

TIEDE Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ja Suomen Hammaslääkäriseura Unitutkimusseura Apollonia ry:n ry:n asettama työryhmä Unettomuuden hoito Lyhentyneen hammaskaaren hoito DUODECIM 2008;124(15):1784 96 Suomen Hammaslääkärilehti 2013; 2: 19 28 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka jonka näytön näytön aste, aste luotettavuus, arvioidaan alla alla olevan olevan taulukon mukaan. Suositus on on tarkoitettu tukemaan päätöksiä ja luotettavuus sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa tarkentaa esim. esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, elektronisina, päivitystiivistelmät päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa sähköisissä versioissa. Kommentit ja ja kehittämisehdotukset voidaan voidaan lähettää lähettää Internetissä Internetissä www.kaypahoito.fi www.kaypahoito.fi/ > Anna palautetta tai lähettämällä ne se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. julkaistaan NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1783 Käypä hoito -suositukset ovat ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne Ne eivät korvaa lääkärin tai tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota omaa arviota yksittäisen yksittäisen potilaan potilaan parhaasta parhaasta mahdollisesta mahdollisesta diagnostiikasta, diagnostiikasta hoidosta ja ja hoidosta kuntoutuksesta hoitopäätöksiä hoitopäätöksiä tehtäessä. tehtäessä. Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013 19

tiede Keskeinen sanoma u Lyhentyneellä hammaskaarella (Shortened Dental Arch, SDA) tarkoitetaan tilannetta, jossa leukaneljänneksestä puuttuvat vähintään molaarit ja enintään premolaarit ja molaarit. Jos jäljellä ovat vain hampaat kulmahampaasta kulmahampaaseen tai vähemmän, käytetään termiä voimakkaasti lyhentynyt hammaskaari (ks. kuva 1). u Etuhampaat ja premolaarit (10 vastakkain purevaa hammasparia) näyttävät riittävän pureskeluun ja tasapainoiseen purentaan sekä subjektiivisesti koettuun hyvään toimintaan (SDA-hoitokonsepti) [1 5]. u Proteettinen hoito puuttuvien hampaiden korvaamiseksi tulee kyseeseen silloin, kun lyhentyneestä hammaskaaresta on selvästi haittaa. Ensisijaisesti tulee harkita kiinteää proteesia. u Potilaalle on voitava perustella proteettisen hoidon tarpeellisuus silloinkin, kun hän kokee itse purentansa toimivaksi mutta hammaslääketieteellisesti arvioituna hoito on tarpeellista. u Suosituksessa käytettävien termien selitykset ovat sähköisessä tausta-aineistossa. Lyhentyneen hammaskaaren hoito Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteena on antaa ohjeita siihen, miten voidaan pitää yllä riittävää purentakykyä tai palauttaa se ja ehkäistä haitalliset purentamuutokset potilailla, joilla on lyhentynyt tai lyhentymisvaarassa oleva hammaskaari milloin olemassa oleva hampaisto kannattaa kuntouttaa niin, ettei lyhentynyttä hammaskaarta pidennetä proteettisesti milloin ja miten puuttuvia hampaita korvataan lyhentyneessä hammaskaaressa. Suositus ei ota kantaa täydelliseen hampaattomuuteen hammaskaaren puutosaukkoihin kasvo- ja leukavammojen aiheuttamiin hammaspuutoksiin synnynnäisiin kehityshäiriöihin muista syistä kuin hammassairauksista johtuvaan hammaspuutokseen. Suosituksen kohderyhmänä ovat erityisesti suun terveydenhuollon ammattilaiset. Lyhentyneen hammaskaaren määritelmä Lyhentyneellä hammaskaarella tarkoitetaan tilannetta, jossa leukaneljänneksestä puuttuvat vähintään molaarit ja enintään premolaarit ja molaarit (ks. kuva 1). Toispuoleisesti lyhentyneellä hammaskaarella tarkoitetaan tilannetta, jossa hampaita puuttuu vain toiselta puolelta hammaskaarta (ks. kuva 1). Jos jäljellä on vain hampaat kulmahampaasta kulmahampaaseen tai vähemmän, käytetään termiä voimakkaasti lyhentynyt hammaskaari [6] (ks. kuva 1). Esiintyvyys Suomalaisia aikuisia koskevassa Terveys 2000 -tutkimuksessa [7] yläleuan takahampaita puuttui 4 %:lta 30 44-vuotiaista, 17 %:lta 45 64-vuotiaista ja 37 %:lta yli 65-vuotiaista. Terveys 2000 -tutkimuksessa [7] alaleuan takahampaita puuttui 5 %:lta 30 44-vuotiaista, 40 %:lta 45 64-vuotiaista ja 68 %:lta yli 65-vuotiaista. 20 Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013

Käypä hoito -suositus tiede Uudessa Terveys 2011 -tutkimuksessa [8] todettiin, että 64-vuotiailla ja nuoremmilla mukaan lukien hampaattomat, on kaikilla keskimäärin vähintään 20 hammasta. 65 74-vuotiailla on keskimäärin 17 hammasta ja yli 75-vuotiailla naisilla 10 ja miehillä 12 hammasta. Vajaalla puolella (46 % naisista ja 48 % miehistä) 65 vuotta täyttäneistä oli vähintään 20 hammasta (Terveys 2011 -raportti [8]). Terveys 2000 -tutkimuksessa [7] yläleuan takahammaspuutoksista noin puolet oli korvattu proteesilla (irrotettava proteesi tai kiinteä proteesi) ja alaleuan takahammaspuutoksista alle puolet. Terveys 2011 -tutkimuksessa [8] todettiin, että irrotettavia proteeseja käyttävien määrä oli vähäisempi kuin 11 vuotta aiemmin. Tutkimus ja diagnostiikka Anamneesi ja systemaattinen purentaelimistön kliininen tutkimus, jota on täydennetty kuvantamistutkimuksilla ja kipsimallisuunnittelulla, ovat olennaisia hoitosuunnitelman tekemisen ja hoidon ennusteen kannalta (ks. kuva 2). Hoitosuunnitelman tekemistä edeltää potilaan ja hammaslääkärin välinen keskustelu (dialogi), jossa otetaan huomioon potilaan subjektiiviset sekä hammaslääketieteelliset ja lääketieteelliset näkökohdat (ks. kuva 2). Käypä hoito -työryhmä Lyhentyneen hammaskaaren hoito Kuva 1. Hammaskaarten luokittelu puuttuvien hampaiden perusteella a. Hammaskaari, josta ei puutu hampaita b. Toispuoleisesti lyhentynyt hammaskaari, jossa hampaita puuttuu vain toiselta puolen hammaskaarta c. Molemmin puolin lyhentynyt hammaskaari, jossa leukaneljänneksestä puuttuvat vähintään molaarit ja enintään premolaarit ja molaarit d. Voimakkaasti lyhentynyt hammaskaari, jossa on jäljellä hampaat vain kulmahampaasta kulmahampaaseen Potilaan subjektiiviset näkökohdat Hammaslääketieteellisten aiheiden lisäksi suunnittelun lähtökohtana on potilaan subjektiivinen hoidon tarve. Ulkonäköön liittyvät seikat voivat olla potilaalle tärkeämpiä kuin toiminnalliset seikat. Lyhentyneen hammaskaaren hoidon suunnittelun tulee olla yksilöllistä ja ongelmakeskeistä. Hampaiden puutos ilmeisesti heikentää suun terveyteen liittyvää elämänlaatua [9 11] B. Elämänlaatua heikentäviä tekijöitä ovat pureskeluun liittyvät ongelmat sekä sosiaaliset ja ulkonäköön liittyvät ongelmat. Subjektiivisesti etuhampaat ja premolaarit koetaan tärkeiksi [12] mutta takahammasalueen puutosta ei pidetä niinkään merkittävänä. a c Hammaslääketieteelliset ja lääketieteelliset näkökohdat Hammashoidon tavoitteena on säilyttää terve, luonnollinen ja toimiva purenta [13]. Tällä tarkoitetaan tilaa, jossa jäännöshampaiston osoittama alaleuan asema on stabiili yläleukaan nähden purentavoimat ovat vertikaalisia sivuliikkeet ovat kulmahammaskantoiset purentaelimistö on mahdollisimman kivuton purentaelimistössä ei ole patologisia muutoksia potilas kokee purentaelimistönsä toiminnan ja ulkonäön tyydyttäviksi. Suunnittelussa tulee ottaa huomioon suun kuntoon vaikuttavat seikat ja pyrkiä mieluummin kiinteään kuin irrotettavaan proteesiin silloin, kun proteettinen hoito on katsottu tarpeelliseksi [14]. Potilaan ikä otetaan huomioon hoitosuunnitelmaa tehtäessä. b d Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013 21

TIEDE Käypä hoito -työryhmä Lyhentyneen hammaskaaren hoito Kuva 2. Potilaan hoitokaavio Ikä saattaa vaikuttaa siihen, millainen on potilaan mielestä yleensä riittävä vastakkain purevien hammasparien määrä [15]: * 20 50 vuotta; vähintään 12 vastakkain purevaa hammasparia * 40 80 vuotta; vähintään 10 paria * 70 100 vuotta; vähintään 8 paria. Ikä sinänsä ei ole este proteettiselle hoidolle, mutta se saattaa vaikuttaa proteettisen hoitovaihtoehdon valintaan [16]. Hoitosuunnitelmaa tehtäessä on huomioitava potilaan mahdollinen sopeutuminen (adaptaatio) muuttuneisiin oloihin [17]. Toisaalta myös purentatoiminnan palauttaminen hyväksi saattaa vaatia aikaa ja sopeutumiskykyä. Hoitopäätökseen vaikuttavat jäljellä olevien hampaiden sijainti [13] ja lukumäärä sekä vastapurijat (jääkö hampaita, joilla ei ole vastapurijaa; toispuoleisesti lyhentynyt hammaskaari) [18]. Vastakkain purevien hammasparien määrää laskettaessa on huomioitava leukojen väliset suhteet. Etualueen avopurennassa ja syväpurennassa sekä AIII-luokan purennassa sivualueen tuki on ensisijaisen tärkeä [20]. Purentavoimat, parafunktiot (esim. bruksismi) ja purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) otetaan hoitosuunnitelmassa huomioon (ks. Käypä hoito -suositus Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) [21]). Hoitopäätökseen vaikuttaa myös jäännöshampaiston kunto [1, 13, 19, 20]. Hoitosuunnitelmaa varten arvioidaan jäännöshampaiston ennuste, johon vaikuttavat yleissairaudet ja säännölliset lää- kitykset, jotka vaikeuttavat proteesien käyttöä ja ylläpitohoitoa, esimerkiksi neurologiset sairaudet, reumataudit ja muistihäiriöt, joissa toimintakyky saattaa heikentyä psyykkinen kunto suun limakalvojen sairaudet kuiva suu tai syljen erityksen heikkeneminen parodontaalinen tilanne (ks. Käypä hoito -suositus Parodontiitti [22]) kariesaktiviteetti traumaattinen purenta aikaisempi hoitohistoria tupakointi suunniteltu hoitoratkaisu ja sen toteuttaminen motivaatio ja taito pitää yllä hyvää suuhygieniaa ja huolehtia proteettisesta rakenteesta sitoutuminen ylläpitohoitoon. Purentafysiologiset näkökohdat Potilailla, joilla on lyhentynyt hammaskaari, purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) eivät yleensä ole vakavia [23 25]. Lyhentynyt hammaskaari saattaa lisätä niveläänien ja -kipujen sekä välilevyn virheasennon mahdollisuutta [26 28, 96] C, mutta se ei yksin selitä purentaelimistön toimintahäiriöiden syntyä [25]. TMD:n oireita esiintyy hammaskaaren pituudesta riippumatta enemmän naisilla kuin miehillä [27, 29]. Toispuoleisesti lyhentynyt hammaskaari saattaa johtaa toispuoleiseen pureskeluun ja leuan liikerajoituksiin. Lyhentynyt hammaskaari saattaa vaikuttaa haitallisesti leukanivelen sisäiseen rakenteeseen [30, 31] C. * Tutkimukset on tehty pääsääntöisesti iäkkäillä, ja löydöksenä on ollut nivelkulumasairaus tai nivelrikko (osteoartroosi). * Nivelpäässä havaittujen luupiikkien ja ohimoluun ni- 22 Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013

Käypä hoito -suositus TIEDE velkuopan luupinnan kalkkeuman määrä näyttää korreloivan molaarituen puutteeseen. Leukanivelen sisäisten vaurioiden syntyyn vaikuttaa merkittävimmin potilaan ikä. Tutkimuksia lyhentyneen hammaskaaren vaikutuksista vain purentalihaksistoon on vähän. Pureskelu vain etuhampailla aiheuttaa puremalihasten väsymistä [24]. Hoitosuunnitelma ja dialogi Hoitosuunnitelman tekemistä edeltää potilaan ja hammaslääkärin välinen dialogi, jossa otetaan huomioon potilaan subjektiiviset sekä hammaslääketieteelliset ja lääketieteelliset näkökohdat (ks. kuva 2). Lyhentyneen hammaskaaren hoitosuunnitelmaa laadittaessa potilaan elinkaari ja sopeutumiskyky ovat tärkeämpiä kuin kronologinen ikä. Taloudelliset tekijät vaikuttavat hoitosuunnitelmaan sekä yksilöllisesti että yhteiskunnallisesti. Lyhentyneen hammaskaaren hoitoperiaate (SDA-konsepti) lienee tunnettu ja hyväksytty hammaslääkärien keskuudessa [32, 33] C, [34, 35]. Lyhentymisvaarassa oleva hammaskaari Hampaiden säilyttäminen Hammashoidon ensisijaisena pyrkimyksenä on jäännöshampaiston säilyttäminen, jolloin vältytään lyhentyneen hammaskaaren mahdollisilta haittavaikutuksilta ja proteettiselta kuntoutukselta [4] (ks. kuvat 2 ja 3). Hampaiston ennusteen on oltava kokonaisuutena hyvä. Hampaat, joilla on vastapurija, pyritään säilyttämään. Hammaskohtaista ennustetta voidaan parantaa esimerkiksi kruunuttamalla tai kiskottamalla hammas tai tekemällä kuspeja suojaava onlay-täyte. Leukanivelten kannalta purentaparien symmetria molemmin puolin leukaa on tärkeää [36 38]. Hampaan poisto Hampaan poistoa (ks. kuva 3) on harkittava, jos hampaassa on infektio tai vaurio, Käypä hoito -työryhmä Lyhentyneen hammaskaaren hoito Kuva 3. Hoitoperiaatteet tilanteessa, jossa mietitään hampaan poistoa ja jossa hammaskaari on vaarassa lyhentyä jonka hoitoennuste on huono hammas on virheasennossa (malpositio), ja sen aiheuttama pehmytkudostrauma tai purentainterferenssi ei ole muulla tavoin hoidettavissa omahoito ei ole potilaskohtaisten syiden vuoksi mahdollista poisto on potilaan yleisterveyden vuoksi välttämätöntä. Lyhentynyt hammaskaari (SDA) Puuttuvien hampaiden korvaamatta jättäminen Etuhampaat ja premolaarit (10 vastakkain purevaa hammasparia) näyttävät riittävän pureskeluun ja tasapainoiseen purentaan ja subjektiivisesti koettuun hyvään toimintaan (SDAhoitokonsepti) [6, 39 41] B, [1 3]. Lyhentynyt hammaskaari, josta molaarit puuttuvat, on monissa tapauksissa riittävä potilaalle ja suun terveydelle (ks. kuva 4). Tällöin on suositeltavaa kiinnittää erityistä huomiota * jäännöshampaiston kuntoon * purennan tasapainoon * omahoidon toimivuuteen ja yksilölliseen säännölliseen ylläpitohoitoon. Lyhentynyt hammaskaari voi varsinkin iäkkäillä henkilöillä ilmeisesti olla sosiaalisesti ja toiminnallisesti hyväksyttävä purentaelimistön tila [14, 42] B, [15]. Kyky sopeutua irrotettavaan proteesiin saattaa heikentyä iän myötä. Jos vain muutama hammas puuttuu eikä puutoksesta ole toiminnallista tai ulkonäköön liittyvää haittaa, proteettisen hoidon tarpeellisuutta on harkittava tarkkaan. Ulkonäön kannalta etuhampaiden lisäksi olennaisimmat ovat ensimmäiset premolaarit. Ruokailutottumukset ja ravitsemustila eivät ilmeisesti ole riippuvaisia hampaista ja proteettisesta tilasta [43 45] B. Lyhentyneen hammaskaaren Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013 23

TIEDE Käypä hoito -työryhmä Lyhentyneen hammaskaaren hoito Kuva 4. Lyhentyneen hammaskaaren hoidon periaatteet vaikutukset subjektiiviseen pureskelukykyyn ovat vähäiset [46, 47]. Usein on oleellisempaa hoitaa lyhentyneen hammaskaaren jäännöshampaat ja huolehtia niiden toimivista purentakontakteista kuin korvata puuttuva(t) molaari(t) irrotettavalla proteesilla [14]. Jos hammaskaaret ovat voimakkaasti lyhentyneet, subjektiivinen pureskelukyky ja tyytyväisyys omaan purentaan heikkenevät [48]. Lyhentynyt hammaskaari aiheuttaa ilmeisesti pureskelun, hymyilyn ja puhumisen rajoittuneisuutta, mutta hampaiden vähittäiseen puutokseen ilmeisesti tottuu ja subjektiivinen tyytyväisyys hampaiden toimintaan useimmiten säilyy puutoksesta huolimatta [47 49] B. Lyhentynyt hammaskaari saattaa pitkällä aikavälillä (6 9 vuotta) suurentaa aukkoisuuden (hampaiden siirtymisten) ja etuhampaiden kulumisen riskiä, mutta useimmiten purentamuutokset ovat hyväksyttävän suuruisia [1, 3, 50] C. Parodontiittipotilaalla purennan kuntouttaminen anti-infektiivisen hoidon jälkeen esimerkiksi hampaiden muodon palauttamisella, purennan hionnalla, purentakiskolla tai hampaita yhteen kiskottamalla saattaa auttaa liikkuvien hampaiden paranemista ja toiminnan säilyttämistä suussa (ks. Käypä hoito -suositus Parodontiitti [22]). Molemmin puolin lyhentynyt hammaskaari johtaa symmetriseen leuan liikkeeseen ja leukanivelten kuormitukseen. Leuan toiminnallista tasapainoa ja lihasvoimaa säätelevät puremalihakset. Takahampaiden puutos ei siten välttämättä johda leukaniveloireiden syntyyn eikä leukanivelten ylikuormitukseen [25 27]. Proteettista hoitoa ei pidetä ensisijaisena purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa eikä takahampaiden korvaaminen proteesien avulla ole tarpeellista TMD:n vuoksi, jos purenta on muuten riittävän stabiili (ks. 24 Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013

Käypä hoito -suositus TIEDE Käypä hoito -suositus Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) [22]), viite [25]. Proteesihoito ei välttämättä estä TMD:n syntyä [24, 25]. Proteettinen kuntouttaminen on vasta-aiheista, jos potilaan toimintakyky ja kyky huolehtia jäännöshampaistaan ja proteesirakenteista on huono esimerkiksi yleisterveydellisten tai motivaatio-ongelmien vuoksi proteettiset rakenteet suurentavat suusairauksien riskiä. Puuttuvien hampaiden korvaaminen Proteettisen hoidon eli hampaan korvaamisen aiheita ja SDA:n vasta-aiheita ovat (ks. kuva 4), [15, 51] leukojen välinen epäsuhta (Angle II/III luokan purenta) etualueen avopurenta syväpurenta yhden leukaneljänneksen (voimakas) lyhentyminen parafunktiot leukaniveltä vaurioittavat sairaudet patologinen hampaiden kuluminen pitkälle edennyt parodontiitti (alveoliluun kato). Olemassa olevat TMD-vaivat on ensin hoidettava purentafysiologisesti (ks. Käypä hoito -suositus Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) [21]). Takahampaiden korvaaminen saattaa vähentää niveläänien syntyä [52]. Pureskelu alaleuan toispuoleisesti lyhentyneellä hammaskaarella voi muuttaa nivelpään asentoa [36 38] C. On tärkeää tunnistaa epästabiili purenta ja purennan huononemisen tunnusmerkit, jos takahampaita ei korvata proteesilla [3, 53]. Hampaiden poiston seurauksena puutosaukon viereiset hampaat saattavat siirtyä ja hammasriviin syntyy aukkoisuutta (diasteemoja). Hampaiden poiston seurauksena vastakkaiset hampaat saattavat siirtyä tai ylipuhjeta ja purentainterferenssien mahdollisuus kasvaa. Purentakontaktien määrä etualueella lisääntyy tai niiden laatu muuttuu. Hampaiden ylipurennat (VYP, HYP) suurenevat. Hampaiden epäfysiologinen kuluminen lisääntyy. Hampaiden parodontaalinen kiinnitys heikentyy ja liikkuvuus lisääntyy. Etenkin voimakkaasti lyhentyneessä hammaskaaressa (alle 10 vastakkaista purentaparia) epästabiilin purennan riski suurenee [15]. Hoitosuunnitelmaan vaikuttaa vastaleuassa olevien hampaiden lukumäärä: Myös purentatasot tulee huomioida. Ilman vastapurijaa hampaat voivat ylipuhjeta. Kokoproteesin tai vapaapäätteisen irrotettavan proteesin stabiliteetti paranee, kun purentapareja on enemmän. Purentateho saattaa lyhentyneessä hammaskaaressa vähentyä [46, 54, 55] C, etenkin jos hammaskaari on voimakkaasti lyhentynyt. Lyhentyneessä hammaskaaressa purentapinta-ala ja purentavoimat ovat vähentyneet. Proteettiset hoitovaihtoehdot Proteettisen hoidon tavoitteena on puuttuvien hampaiden korvaaminen, jotta purentaelimistön hyvä toiminta saadaan palautetuksi. Proteettinen hoito (ks. kuva 4) tulee suunnitella yksilöllisesti potilaan tarpeiden ja toivomusten mukaan. Purentatoimintaa voidaan parantaa joko irrotettavalla tai kiinteällä proteesilla [56]. Potilaan aikaisempi hoitohistoria voi vaikuttaa hoitovaihtoehdon valintaan. Ks. myös seuraavat artikkelit (Terveysportti, Hammaslääketiede, Therapia Odontologica; maksullinen tietokanta, vaatii käyttäjäoikeudet): * Implanttiprotetiikka [57] * Kruunu- ja siltaprotetiikka: Kruunu- ja siltaproteettisen hoidon suunnittelu [58 60]. * Osaprotetiikka: Osaproteesihoidon suunnittelu [61 63]. Tarvittavat preproteettiset toimenpiteet on huomioitava hoidossa (ks. Therapia Odontologica: Osaprotetiikka: Preproteettiset hoitotoimenpiteet [64]). Proteettisessa hoitosuunnitelmassa otetaan huomioon purentatasot, purentaparit ja vastapurijat. Proteettisen hoidon yhteydessä on toimittava niin, ettei lisättäisi purentaelimistön toimintahäiriölle altistavia tekijöitä purentaan (ks. Käypä hoito -suositus Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) [21]). Jäljellä olevan hampaiston ennustetta tai toiminnallista kestävyyttä voidaan parantaa käyttämällä purennan kokonaisuuteen sopivia materiaaleja. Implantit Puuttuvien hampaiden korvaaminen implanttikantoisilla yksittäisillä kruunuilla tai silloilla on suositeltava vaihtoehto, jos implanttihoidon muut aiheet täyttyvät [65 68] C, [56, 69, 70]. Implanttikantoiset rakenteet ovat kiinteitä, joten tällöin vältytään vapaapäätteisen irrotettavan osaproteesin haittavaikutuksilta [71]. Implanttihoidossa viereisiä hampaita ei tarvitse preparoida (hammaskudoksen säästäminen), ellei hampaissa muutoin ole kruunutuksen tarvetta. Yksittäisen implanttikantoisen kruunun tekeminen takahampaan kohdalle palauttaa purennan takaisin takahammasalueelle vastaamaan luonnonhampaiden purentaa [72]. Potilaat saattavat kokea takahampaiden korvaamisen yksittäisillä implanttikantoisilla Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013 25

TIEDE kruunuilla tai silloilla parantavan suun terveyteen liittyvää elämänlaatua [65 68] C. Implanttikantoiset kruunut ja sillat ovat kestävä vaihtoehto myös pitkällä aikavälillä. Implanttikantoisten yksittäisten kruunujen 5-vuotisennuste (survival rate) on meta-analyysin mukaan 94,5 % (95 %:n luottamusväli 92,5 95,9) [73]. 10 vuoden ajanjaksolla implanttien ennuste näyttää olevan sama kuin omien hampaiden [74]. Implanttihoitoa suunniteltaessa on huomioitava ennustetta heikentävät paikalliset ja elimistössä laajemmin vaikuttavat tekijät, kuten esimerkiksi jäännöshampaiston huono kunto, diabetes ja tupakointi. Potilaan on oltava valmis implanttihoidon toteuttamiseen ja hänen tulee ymmärtää omahoidon ja säännöllisten ylläpitohoitokäyntien tärkeys. Implanttihoidon suunnittelu on tehtävä laaja-alaisesti purennan toiminta ja ulkonäkö kokonaisuutena huomioiden. Silloin, kun ulkonäölliset seikat eivät taka-alueella ole tärkeitä, hoidon suunnittelua ja toteutusta ohjaavat toiminnalliset näkökohdat [71]. Suunnittelussa tulee ottaa huomioon hoidon proteettiset ja kirurgiset edellytykset. * Implanttien lukumäärän ja asemoinnin määrittämiseksi voidaan suunnittelun apuna käyttää koevahausta tai -asettelua ja kuvantamista kirurgisen ohjaimen kanssa. * Kudosten ominaisuudet ja riittävyys tulee huomioida ja tarvittaessa käyttää esimerkiksi luuta tai kiinnittynyttä ientä lisääviä kirurgisia tekniikoita. Potilaan purentavoimat ja parafunktiot otetaan huomioon suunnittelussa hammaskantoisten proteesien tapaan. * Purentakiskolla voidaan vähentää liiallisten purentavoimien vaikutusta implantteihin. Lyhentyneen hammaskaaren hoidossa tulevat kyseeseen [71] yksittäiset implanttikantoiset kruunut ja implanttikantoiset sillat implanttikantoinen silta, jossa on väliosana mesiaalinen ulokehammas * Tällaista ratkaisua ei suositella, mutta se voi tulla kyseeseen, jos implantti on asemoitava distaalisesti esimerkiksi anatomisista syistä tai rakenteen puhdistettavuuden vuoksi. implantin ja oman hampaan kytkeminen yhteen kiinteällä sillalla voi tulla kyseeseen vain erityistapauksissa. Vapaapäätteinen irrotettava proteesi Tässä suosituksessa irrotettavalla proteesilla tarkoitetaan metallirunkoista osaproteesia. Akryylimuovista valmistettu osaproteesi tulee kyseeseen vain erityistapauksissa. Erityisiä aiheita tai vasta-aiheita irrotettavalle proteesille ei kirjallisuudessa esitetä [56]. Irrotettavan metallirunkoisen osaproteesin rakenteesta tai materiaalin ja valmistusmenetelmän valinnasta ei ole suosituksia [75]. Taloudelliset seikat voivat vaikuttaa hoitovaihtoehdon valintaan [18, 56]: Osaproteesien yleisyys perustuu potilaan näkökulmasta hoidon pienempiin kustannuksiin. Osaproteesien valmistaminen ei välttämättä ole kustannustehokasta kiinteään proteesiin verrattuna [76]. Irrotettavassa proteesissa voi olla useammin korjauksen tai uusinnan tarvetta kuin kiinteässä proteesissa [77, 78]. Osaproteesin toimivuutta voidaan parantaa oikealla suunnittelulla. Hammaslääkärin on huolehdittava preproteettisen ja proteettisen hoidon suunnittelusta ja toteutuksesta: * Tukihampaiden tulee olla hyvässä kunnossa [56, 79]. * Tukihampaat muotoillaan siten, että huomioidaan proteesin toimivuus (purentatasojen korjaaminen, sisäänsovitussuuntien hiominen, aksiaalinen tuki, retentiota lisäävät toimenpiteet). * Tukihampaiden ennustetta voidaan parantaa proteettisilla kruunuilla. Irrotettavan proteesin rakenne on suunniteltava siten, että proteesi minimoi plakin kertymistä ja kudosvaurioita [11, 56, 80]. Ks. myös artikkeli Therapia Odontologica: Osaprotetiikka: Osaproteesihoidon suunnittelu [61]). Yhdistelmäprotetiikkaa ja erikoiskiinnittimiä voidaan käyttää proteettisissa ratkaisuissa [81]. Hyödyt Vapaapäätteisen irrotettavan proteesin hyötyjä ovat purentafunktion lisäys kudoksia korvaava funktio. Lyhentyneen hammaskaaren hoito irrotettavalla proteesilla voi parantaa potilastyytyväisyyttä (suun terveyteen liittyvää elämänlaatua) [81], etenkin jos myös etualueen hampaita korvataan [11]. Jos irrotettavalla proteesilla korvataan pelkät takahampaat, koettu hyöty ei ole suuri [11] C. Jos vain vähän hampaita korvataan irrotettavalla proteesilla, potilastyytyväisyys vähenee [56]. Vapaapäätteinen irrotettava proteesi voi aiheuttaa potilastyytymättömyyttä tai jäädä käyttämättä [12, 40, 49, 56, 82]. Potilaat ovat tyytyväisempiä kiinteään siltaproteesiin kuin irrotettavaan proteesiin [77]. Potilailla, joilla on täysi hampaisto 26 Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013

Käypä hoito -suositus TIEDE tai irrotettava proteesi, on suurempi purentapinta-ala ja suuremmat purentavoimat kuin potilailla, joilla on lyhentynyt hammaskaari [46]. Irrotettava osaproteesi ei suurenna hampaiden menettämisen riskiä lyhentyneeseen hammaskaareen verrattuna [83, 84]. Haitat Osaproteesin käytöstä aiheutuvat haitat on otettava huomioon. Niitä ovat: alveoliharjanteen resorptio [85] limakalvomuutokset kariologiset riskit. Irrotettavaa proteesia käyttävien hampaissa esiintyy enemmän plakkia kuin kiinteää proteesia käyttävien [71]. Pitkäaikainen osaproteesin käyttö ilmeisesti suurentaa hampaiden reikiintymisen riskiä [14, 84, 86, 97] B. Ikääntyneillä tai vanhuspotilailla esiintyy yleisesti reikiintymistä hampaiden juurten pinnoilla [14, 87 89]. Irrotettava osaproteesi ei ilmeisesti suurenna parodontaalisairauksien eikä parodontologisista syistä tehtävän hampaan poiston riskiä [14, 56, 80, 84] B. Huonosti pysyvä tai huonosti istuva irrotettava proteesi voi lisätä purentaelimistön toimintahäiriöitä [1, 56, 90]. Kiinteät hammaskantoiset proteesit Poistettujen takahampaiden korvaamista siltaproteesilla, jossa on distaalinen ulokehammas, ei suositella, koska ulokehammas saattaa aiheuttaa haitallisia vääntövoimia etenkin takimmaiseen tukihampaaseen ja proteettiseen rakenteeseen [91, 92]. Jos tukihampaina ovat hampaat kulmahampaasta kulmahampaaseen tai ensimmäisestä premolaarista ensimmäiseen premolaariin, voidaan tehdä yksi ulokeosa [76, 77]. Ulokehammas on vasta-aiheinen, jos distaalisin tukihammas on juurihoidettu. Vastapurija ja purentavoimat tulee huomioida. Jäännöshampaiston kunto, esimerkiksi luutuki ja yleiset kruunutusaiheet, tulee huomioida (ks. Therapia Odontologica, artikkelin Kruunu- ja siltaproteettisen hoidon suunnittelu taulukko 1 [58] ja viite [59]. Ortodonttisella hampaan siirrolla saadaan aikaan hammaskaaren sisällä oleva aukko, joka voidaan korvata kiinteällä proteesilla [15]. Ylläpitohoito Proteettinen hoito on toteutettava niin, että potilaan omahoito on mahdollista. Potilaskohtaisesti on suositeltavaa laatia yksilöllinen ylläpitohoito-ohjelma (ks. Käypä hoito -suositukset Parodontiitti [22] ja Karies (hallinta) [93], viite [94] sekä kuva 4). Potilaan ikä sekä fyysinen ja psyykkinen toimintakyky vaikuttavat jäännöshampaiston hoidon ennusteeseen. Kaiken proteettisen hoidon jälkeen potilaalle on opetettava omahoito suun muuttuneissa oloissa. Säännöllinen ylläpitohoito ja hyvä suu- ja proteesihygienia vähentävät osaproteesin aiheuttamia negatiivisia vaikutuksia. Ylläpitohoidossa on kiinnitettävä erityistä huomiota potilaan yleissairauksiin ja lääkityksiin potilaan kykyyn ja motivaatioon huolehtia jäännöshampaiden ja proteesirakenteiden omahoidosta (ks. myös artikkeli Hammasproteesia käyttävien suun ja proteesien hoito, [95]). karieksen hallintaan (myös ruokavalioon) jäännöshampaiston kuntoon limakalvosairauksiin proteesien oikea-aikaisiin korjauksiin ja pohjauksiin ammattimaiseen ylläpitohoitoon iän tuomiin toiminnallisiin muutoksiin ja rajoitteisiin. * Toimintakyvyn ja kognition heikentyessä suun ja proteesien päivittäisen puhdistuksen ohjeet annetaan omaishoitajalle tai laitoshoidossa olevilla laitoksen hoitajalle. Lyhentyneen hammaskaaren hoidon porrastus Lyhentynyt hammaskaari hoidetaan yleensä perusterveydenhuollossa. n Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Ritva Näpänkangas, HLT, EHL Oulun yliopisto ja OYS Jäsenet: Marika Doepel, HLT, EHL Turun yliopisto ja PlusTerveys Oy Marjatta Jokela-Hietamäki, EHL PlusTerveys Oy Ani Lakoma, HLL Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysvirasto (Käypä hoito -toimittaja 30.4.2012 asti) Marja Pöllänen, HLT, EHL Lääkäriseura Duodecim, Turun yliopisto ja yksityisvastaanotto (Käypä hoito -toimittaja 1.6.2012 lähtien) Panu Rantonen, HLT, EHL Savonlinnan keskussairaala, ISSHP Olli Saloheimo, EHL Jyväskylän kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelut, kliininen erikoishoito Maarit Salonen-Kemppi, HLT, EHL Oral Hammaslääkärit, Oulu Asiantuntijat: Raija Sipilä, LT Käypä hoito -toimituspäällikkö, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013 27

TIEDE Käypä hoito -suositus Kirjallisuutta 1. Witter DJ ym. J Oral Rehabil 1994;21:113 25 2. Witter DJ ym. Community Dent Oral Epidemiol 1999;27:249 58 3. Witter DJ ym. J Dent Res 2001;80:432 6 4. WHO. Recent advances in oral health. Report No 826, 1992:16 7 5. Gotfredsen K ym. Clin Oral Implants Res 2007;18 (Suppl 3):34 45 6. Käyser AF. J Oral Rehabil 1981;8:457 62 7. Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kela B16/2004 8. Koskinen S ym. (toim.) Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. THL, raportti 68/2012 9. Gilbert GH ym. J Am Geriatr Soc 2004;52:880 5 10. John MT ym. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:125 32 11. Armellini DB ym. Int J Prosthodont 2008;21:524 30 12. Elias AC ym. J Oral Rehabil 1998;25:649 61 13. Käyser AF. Periodontol 2000 1994;4:7 14 14. Nevalainen MJ ym. J Oral Rehabil 2004;31:647 52 15. Kayser AF. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9:426 49 16. Ikebe K ym. Gerodontology 2011;28:192 6 17. Hashii K ym. Aust Dent J 2009;54:38 44 18. Fueki K ym. J Oral Rehabil 2011;38:525 32 19. Witter DJ ym. J Oral Rehabil 1991;18:203 12 20. Allen PF. Dent Update 2008;35:454 6, 459 21. Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi 22. Parodontiitti. Käypä hoito -suositus. www. kaypahoito.fi 23. Marzooq AA ym. J Med Dent Sci 1999;46:111 6 24. Hagag G ym. J Med Dent Sci 2000;47:61 6 25. De Boever JA ym. J Oral Rehabil 2000;27:647 59 26. Witter DJ ym. J Oral Rehabil 1988;15:413 20 27. Witter DJ ym. J Dent 2007;35:521 7 28. Tallents RH ym. J Prosthet Dent 2002;87:45 50 29. Könönen M ym. Purentatoiminnan häiriöt. Kirjassa: Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. Kela, B16/2004:98 102 30. Hansson LG ym. J Prosthet Dent 1983;50:89 94 31. Luder HU. Eur J Oral Sci 2002;110:106 13 32. Korduner EK ym. Int J Prosthodont 2006;19:171 6 33. Allen PF ym. Eur J Prosthodont Restor Dent 1998;6:165 9 34. Witter DJ ym. J Oral Rehabil 1997;24:143 7 35. Allen PF ym. J Oral Rehabil 1996;23:481 5 36. Seedorf H ym. J Oral Rehabil 2004;31:759 63 37. Kirihara T ym. Eur J Prosthodont Restor Dent 2005;13:170 6 38. Yamazaki M ym. Int J Prosthodont 2003;16:183 8 39. Armellini D ym. J Prosthet Dent 2004;92:531 5 40. Witter DJ ym. J Oral Rehabil 1990;17:137 43 41. Kanno T ym. J Oral Rehabil 2006;33:850 62 42. Steele JG ym. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:143 9 43. Liedberg B ym. Gerodontology 2005;22:10 6 44. Moynihan PJ ym. J Dent 2000;28:557 63 45. Liedberg B ym. Gerodontology 2007;24:41 6 46. Aras K ym. Int J Prosthodont 2009;22:204 9 47. Aukes JN ym. J Oral Rehabil 1988;15:321 4 48. Montero J ym. J Oral Rehabil 2009;36:338 45 49. Witter DJ ym. J Oral Rehabil 1989;16:27 33 50. Witter DJ ym. J Oral Rehabil 1987;14:321 9 51. Allen PF ym. Br Dent J 1995;179:355 7 52. Barghi N ym. J Prosthet Dent 1992;68:132 6 53. Walther W. Int J Prosthodont 2009;22:529 30 54. Witter DJ ym. J Dent 1990;18:185 9 55. al Ali F ym. Eur J Prosthodont Restor Dent 1998;6:127 32 56. Wöstmann B ym. Int J Prosthodont 2005;18:139 45 57. Implanttiprotetiikka. www.terveysportti.fi. Hammaslääketiede, Therapia Odontologica 58. Kruunu- ja siltaprotetiikka: Kruunu- ja siltaproteettisen hoidon suunnittelu. www.terveysportti.fi. Hammaslääketiede, Therapia Odontologica 59. Karlsson S ym. Gothia 2000:9 276 60. Osaprotetiikka: Osaproteesihoidon suunnittelu. www.terveysportti.fi. Hammaslääketiede, Therapia Odontologica 61. Shillingburg HT Jr ym. (toim.) Fundamentals of Fixed Prosthodontics. 4. painos. Quintessence Publishing Co 2012 62. Molin Thorén M ym. (toim.) Textbook of Removable Prosthodontics the Scandinavian approach, Munksgaard Danmark 2012 63. Jepson N. Removable Partial Dentures. Quintessence Publishing Co 2004 64. Osaprotetiikka: Preproteettiset hoitotoimenpiteet. www.terveysportti.fi. Hammaslääketiede, Therapia Odontologica 65. Al Quran FA ym. BMC Oral Health 2011;11:34 66. Ponsi J ym. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:571 7 67. Nickenig HJ ym. J Craniomaxillofac Surg 2008;36:477 80 68. Pjetursson BE ym. Clin Oral Implants Res 2005;16:185 93 69. Budtz-Jörgensen E. J Dent 1996;24:237 44 70. Tomasi C ym. J Oral Rehabil 2008;35(Suppl 1):23 32 71. Belser UC ym. Clin Oral Implants Res 2000;11(Suppl 1):126 45 72. Goto T ym. J Oral Rehabil 2012;39:677 83 73. Jung RE ym. Clin Oral Implants Res 2008;19:119 30 74. Holm-Pedersen P ym. Clin Oral Implants Res 2007;18(Suppl 3):15 9 75. Abt E ym. Cochrane 2012;(15):CD003814 76. McKenna G ym. A preliminary report of the cost-effectiveness of tooth replacement strategies for partially dentate elders. Gerodontology 2012;8 77. Budtz-Jørgensen E ym. J Prosthet Dent 1990;64:42 7 78. Thomason JM ym. J Dent Res 2007;86:646 50 79. Piwowarczyk A ym. J Prosthodont 2007;16:377 82 80. Kapur KK ym. J Prosthet Dent 1994;72:268 82 81. Wolfart S ym. J Oral Rehabil 2005;32:815 22 82. Jepson NJ ym. Br Dent J 1995;178:296 300 83. Walter MH ym. J Dent Res 2010;89:818 22 84. Walter MH ym. The randomized shortened dental arch study: tooth loss over five years. Clin Oral Investig 2012; Jun 26 85. Kalk W ym. J Dent 1989;17:162 5 86. Behr M ym. Int J Prosthodont 2012;25:138 44 87. Drake CW ym. J Oral Rehabil 1993;20:53 60 88. Locker D. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:403 7 89. Steele JG ym. Gerodontology 2001;18:95 101 90. Sipilä K ym. J Oral Rehabil 2013;40:15 23 91. Lewinstein I ym. J Prosthet Dent 2003;89:227 31 92. Romeed SA ym. J Oral Rehabil 2004;31:1208 17 93. Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. www.kaypahoito.fi 94. Nieminen A ym. Suom Hammaslääkäril 2010;4:42 51 95. Ainamo A ym. Hammasproteesia käyttävien suun ja proteesien hoito. Suom Hammaslääkäril 2003;6:270 6 96. Sarita PT ym. Int J Prosthodont 2003;16:265 70 97. Jepson NJ ym. Br Dent J 2001;191:140-4 28 Suomen Hammaslääkärilehti 2/2013