Palvelumarkkinoilla tapahtuu mutta mitä? Jukka Ohtonen p. 045-8722 118 / jukka.ohtonen@kolumbus.fi
Miksi ja miten palvelurakenteen perusteet muutettiin? Kenelle laskut lähetetään? Palvelujen organisointi ei ole ongelma, rahoitus on Miksi järjestelmän kehittäminen epäonnistuu kerta toisensa jälkeen?
Valtionosuusuudistuksella muutettiin sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta, ja tultiin tahattomasti muuttaneeksi koko järjestelmän perusta Kuntarajat ylittävä yhteisvastuullisuus lopetettiin ja kunnista tehtiin vakuutusyhtiöitä Markkinat avattiin Valtionosuusuudistus 1993 -menoperustaisista laskennallisiin valtionosuuksiin - suorasta palvelurahoituksesta kunnalle maksettaviin rahoitusosuuksiin - kunnat maksamaan kokonaiskustannukset subventoitujen ja tasattujen sijaan Julkisen terveydenhuollon erityisasema lopetettiin Päätöksenteko sekä suunnittelu- ja kehittämisvastuu siirrettiin keskushallinnolta kunnille Tavoitteiden toteutumisesta ei ole näyttöä, tahattomat vaikutukset tunnetaan.
Oliko meillä valtionosuusuudistuksen perusteena ollut terveydenhuollon tuhlausautomaatti? 300 Lä äkärissäkäynnit / 100 asukasta 250 245 käyntiä / 100 asukasta 200 Ke skia rvo 181 käyntiä /100 asukasta 201 käyntiä / 100 asukasta 208 käyntiä / 100 asukasta 150 100 Käynnit terveyskeskuslääkärissä Keskiarvo 105 käyntiä /100 asukasta Käynnit yksityislääkärissä 76 käyntiä / 100 asukasta 50 0 46 käyntiä / 100 asukasta 32 käyntiä / 100 asukasta Valtiona vun 1. Kvarttiilikeskiarvo 37% 2. Kvarttiilikeskiarvo 46% 3. Kvarttiilikeskiarvo 54% 4. Kvarttiilikeskiarvo 59% 25,7 33,5 37,1 38,7 40,3 41 41,8 43,4 44,1 46,5 48,6 50,5 51,2 52,6 53,5 54,2 55,5 55,9 57,1 58 58,4 58,8 59,5 60,8 Lukujen lähde: Suomen Kuntaliitto, Kansaneläkelaitos Valtionavun osuus (%) terveyskeskuksen tuloista
Terveyskeskusten koko henkilökunnan ja hoitohenkilökunnan määrä 10 000 asukasta kohti kunnan valtionosuuden mukaan vuonna 1990 Henkilöitä / 10 000 asukasta 250 200 150 ka 105 100 ka 66 50 Hoitohenkilökuntaa / 10 000 asukasta Henkilökuntaa yhteensä / 10 000 asukasta 0 25,7 35,2 38,7 40,6 41,4 42,9 43,8 45,2 46,4 47 48,2 49,3 50 50,8 51,8 52,6 53,7 54,8 55,5 56,1 57,1 57,6 58,2 58,7 59,6 Kauniainen 25.7% Valtionavun %-osuus terveyskeskuksen tulosta Kangasniemi 66% Lukujen lähde: Tilastokeskus, Suomen Kuntaliitto
1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Terveydenhuollon rahoitus 1960-2010 45 Rahoitusosuudet % 40 35 30 25 20 15 Sairaaloita siirretään valtiolta kunnille ja kuntien valtionosuuksia lisätään 1970 -luku: 1980 -luku Kansanterveyslain vaikutus - vakuutusperiaate alkaa toimia - valtiollinen rahoitus nousee ensisijaiseksi, kuntien ja kotitaloukseien osuus laskee VALTAVA -lainsäädäntö 1984 valtionapuperusteet uusitaan 1990 -luku: - valtion toimet rappioittavat vakuutusjärjetelmää - julkinen rahoitusosuus laskee 81%:sta 75%:iin - kotitalouksien rahoitusasema palaa 1960 -luvun puolivälin tilanteeseen 1960 -luku: - rahoitusjärjestelmä taantuu 30 vuotta Sairausvakuutuksen ja verorahoituksen tulos - valtion rahoitusosuus nostetaan ensisijaiseksi - kotitalouksien suora rahoitusosuus laskee 17 %-yksikköä - Suomi alkaa muistuttaa hyvinvointivaltiota 2000 luku: - valtion rahoituksen korjausliikkeitä - valtio lisää rahoitusosuuttaan - julkinen vakuutus korjautuu hieman - kotitalouksien maksuosuus pysyy korkeana Valtion ja kotitalouksien rahoitussuhde muistuttaa tilannetta 1950 -luvulla Kunnat Valtio Kotitaloudet Kela 10 Sairausvakuutuskorvauksilla lisätään yksityisten palvelujen maksukykyistä kysyntää Muut 5 Laskentaperusteita muutetaan laskenta siirtyy Kelalta Stakesiin 0 Verorahoitus ja julkinen sairausvakuutus pitävät sairauskassojen ja yksityisen vakuutuksen kysyntää vähäisenä ja markkinoita suppeina Vuosien 1960-1991 luvuissa on huomioitu sairaskuluvähennyksen vaikutus Lukujen lähteet: Kela jastakes / THL
Keskittäminen ja markkinat (Julian Le Grand) Keskitetty Julkiset palvelut UK Pohjoismaat Ketjuuntunut tuotanto Yksityiset palvelut Keski- Eurooppa Hajautettu
Terveydenhuollon muutosskenaario 2020 Keskitetty Julkiset palvelut Suomi vuoteen 1992 1992 UK Pohjoismaat Ketjuuntunut Tuotanto Keski- Eurooppa OYj Oyj Yksityiset palvelut Palvelutuotanto monopolisoituu ja kustannukset nousevat Valtionosuusuudistus Hajautettu 1993 2009 Palvelusetelilaki 2010 Kilpailu markkinoista kiihtyy? 2020 Suomessa maailman Suomessa maailman hajautetuin hajautetuin ja markkinavetoisin palvelujärjestelmä palvelujärjestelmä Palvelumarkkinat suuryritysten hallintaan
Nykytila ja tulevaisuusarvio Tausta Valtionosuusuudistus avasi julkiset soten palvelumarkkinat (yli 10% BKT:stä) vuonna 1993. Avaus Kotimaiset sijoittajat ryhtyivät 1990 luvun lopulta alkaen ostamaa palveluyrityksiä ja kokoamaan yritysrypäitä, kuten Mehiläinen, Terveystalo jne. Käänne Sijoittajat panivat kokoamansa yritysrypäät myyntiin ja ulkomaiset pääomasijoittajat ostivat ja pääsivät Suomen avatuille markkinoille ja jatkoivat yritysostoja ulkomaisen pääoman voimin. Suuret pääomat mahdollistavat aggressiivisen (tappiollisen) ostopolitiikan. Nykytila Terveydenhuollon yksityissektori on organisoitunut uudelleen ja suurimmat yritykset ovat ulkomaisten pääomasijoittajien omistuksessa. Rypäiden kokoaminen (esim. sairaankuljetus, kuntoutus) jatkuvat. Sosiaalipalveluissa yritysostot ovat alkaneet mm. vanhusten palveluissa, tunnusteluja tehdään sijaiskotitoiminnassa ja vammaispalveluissa. Markkinoilla on kotimaisia ja ulkomaisia sijoittajia. Tulevaisuus Nykyisillä avoimilla markkinoilla (salliva lainsäädäntö) palvelut keskittyvät ja siirtyvät kasvavassa määrin vaihtuvaan ulkomaiseen omistukseen. Kauppaa käydään kunnes esim. velkaantuminen ja tuottojen ehtyminen tekee siitä kannattamatonta. Tasaiset kassavirrat ja kuntien ymmärtämättömyys pitävät yllä sijoitusten turvallisuutta ja suuria odotuksia.
Terveydenhuollon palveluyritykset institutionaalisen muodon mukaan vuonna 2008 Lukumäärä Henkilöstö Liikevaihto Osakeyhtiö 2 711 20% Muut 807 6% Ammatinharjoitus 10 294 75% Osakeyhtiö 17 348 68% Muut 1 579 6% Ammatinharjoitus 6 675 26% Muut 113M 5% Osakeyhtiö 1 720 Milj. 71% Ammatinharjoitus 598 Milj. 25% Yritysten lukumäärä vuonna 2008 yhteensä 13 812 Lukujen lähde: Tilastokeskus yritysrekisteri Yritysten henkilöstön määrä vuonna 2008 yhteensä 25 601 Lukujen lähde: Tilastokeskus yritysrekisteri Yritysten liikevaihto vuonna 2008 yhteensä 2 430 Milj. Lukujen lähde: Tilastokeskus yritysrekisteri
Terveydenhuollon yrityskauppojen suhteellinen jakautuminen eri sijoittajien kesken 2000 -luvulla kauppojen kohteena olleiden yritysten henkilöstön ja liikevaihdon määrinä mitattuna 50 % 47 45 40 35 Henkilöstö Liikevaihto 43 38 41 30 25 20 19 15 12 10 5 0 Ostaja: Kotimainen pääomasijoittaja Ulkomainen pääomasijoittaja Muu ostaja Lukujen lähde: Talouselämä -lehti
Terveysalan yrityskaupat, kauppojen kohdeyritysten henkilöstö ja liikevaihto 2000-2010 30 25 20 15 10 5 0 Lkm Kauppojen lukumäärä 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Lukujen lähde: Talouselämä 600 500 400 300 200 100 0 Milj. 2000: Medivire Mehiläinen Respecta Liikevaihto ja suurimmat yrityskaupat 2003: Terveystalo 2004: Medivire Medone 2005: Esperi 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 2006: Mehiläinen Terveystalo Esperi Remedix 2007 Respecta Eira 0 Henkilöitä 2160 Medivire Mediverkko Oulun työterv. Coronaria 30 50 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Myytyjen yritysten henkilöstö 798 972 700 3125 1220 799 3018 1802 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Lukujen lähde: Talouselämä 2010: OneMed 2009: Oriola KD Terveystalo Pihlajalinna Med Group Respecta Medix lab. Lukujen lähde: Talouselämä
Sosiaali- ja terveysalan ulkomaiset tytäryhtiöt Suomessa 2010 Toimiala 2010 Lkm Henkilöstö Liikevaihto (M ) Terveyspalvelut 23 4120 431 Sosiaalihuollon laitospalvelut 8 1363 69 Yhteensä 31 5484 499 Lähde: Tilastokeskus Sosiaalihuollon ulkomaiset tytäryhtiöt Suomessa 2012 Yritys 2012 Toimiala Yritys 2012 Toimiala Attendo Moniala Lakeuden Maininki (Seinäjoki, Leivoyhtiöt, Mehiläinen ) Mt-kuntoutus Carema (Mehiläinen) Moniala Human Care Network (Mehiläinen) Mt-kuntoutus Crystal Revontuli (Laukaa,Carema, Mehiläinen) Vanhuspalvelut Norlandia Care Oy (Tampere) Potilashotelli Wilja Gård (Pedersöre, Mehiläinen) Lastensuojelu Lehtosara Oy (Lappeenranta,Mehiläinen) Lastensuojelu Ilomantsin lastensuojeluyksikkö (Ilomantsi, Leivoyhtiöt, Mehiläinen) Hoitokoteja Palvelutaloja Yhteenveto: ulkomaisista tytäryhtiöistä 8/9 on Mehiläisen yhtiöitä Lähteet: Tilastokeskus ja ao. yritysten kotisivut ja Fonecta/Finder
Kehitysvammaisten asumispalveluja tuottavien organisaatioiden, henkilölinnan ja toimipaikkojen lukumäärä tuottajan oikeudellisen muodon mukaan Oikeudellinen_muoto Lukumäärä Yrityksen henkilökunnan määrä Toimipaikkojen lukumäärä Osakeyhtiö 70 2702 253 Säätiö, rahasto 14 1954 116 - joista yksi julkinen säätiö (Hämeenlinnan Erityisasuntosääriö) 1 103 5 Julkinen liikelaitos 2 1384 62 Aatteellinen yhdistys 24 753 58 Kommandiittiyhtiö 6 76 9 Avoin yhtiö 6 50 6 Luonnollinen henkilö (ammatinharjoitus) Julkinen viranomainen 112 4 19 4 112 kuntaa ja kuntayhtymää ylläpitää kehitysvammaisten asumispalveluja Lähde Tilastokeskus, yritysrekisteri
Palveluntuottajat, joilla on yli 5 toimipistettä Valviran tietojen mukaan Nimi Toimipisteiden lkm Henkilöstö Lääni Kotikunta Attendo MedOne Hoiva Oy 24 445 Itä Helsinki Mikeva Oy 22 271 Länsi Oulunsalo Mainio Vire Oy 20 418 Länsi Helsinki Carema Oy 17 265 Länsi Helsinki Helsingin diakonissalaitoksen Hoiva Oy 15 262 Etelä Helsinki Folkhälsan Syd Ab 14 213 Etelä Raasepori Esperi Care Oy 12 267 Länsi Helsinki Nuorten Ystävät -palvelut Oy 12 299 Etelä Oulu Invalidiliiton Asumispalvelut Oy 11 356 Länsi Helsinki Kalliolan kannatusyhdistys ry. 10 119 Lounas Helsinki Caritas-säätiö 7 104 Pohjoinen Oulu ASPA Palvelut Oy 6 50 Lappi Helsinki Hoivakymppi Oy 6 82 Pohjoinen Savonlinna Hoivapalvelu Sari Huhtinen Oy 6 10 Lounas Köyliö Kultarinki Hoivapalvelut Oy 6 68 Lappi Oulu KVPS Tukena Oy 6 78 Länsi Tampere Palvelukoti Kanerva Oy 6 46 Pohjoinen Kuhmo Saga Care Finland Oy 6 132 Lounas Turku
Tilastokeskuksen tietojen mukaiset Ulkomaiset tytäryhtiöt Suomessa: 2007 2008 2009 2010 Terveys- ja sosiaalipalvelut Yhtiöiden lukumäärä 15 15 26 31 Henkilöstö 1477 1762 4116 5484 Liikevaihto (miljoonaa euroa) 139 158 424 499 http://pxweb2.stat.fi/dialog/varval.asp?ma=020_ulkoy_tau_102&ti=ulkomaiset+tyt%e4ryhti%f6t+toimialoittain+2007+%2d+2010&path=.. /Database/StatFin/yri/ulkoy/&lang=3&multilang=fi
Suurimpien hoiva-alaan liittyvien ketjujen tietoja ja tunnuslukuja Yritys Omistaja (%) Lv (M ) Henkilöstö Toimipisteet Mikeva Esperi Intera Fund I Ky ja yrityksen johto (2008) CapMan ja yrityksen johto (CapMan Buyout IX rahasto 2010) Attendo Augustus International (68%) Attendo myynnissä Mainio Vire HgCapital (Brittisijoittaja 2011) aiemmin MB -rahastot (79%) 34 (2010) (Vuosikertomus) 46,8 (2010) (Vuosikertomus) 46,4 (2010) (www.finder.fi) 44,5 (2010) (www.finder.fi) Mehiläinen Triton (50%) KKR (50%) 193 (2010) (Talouselämä) Vetrea Terveys Korona Invest (100%) 9,7 (2010) (www.finder.fi) 30 (2012)** **Vetrean arvio yritysostojen jälkeen Lähteet: http://www.attendo.com http://www.interapartners.fi/fi/uutiset/intera-sijoittaa-hoiva-alan-yritykseen-mikevaan http://www.esperi.fi/index.php?node_id=16393 www.finder.fi http://www.talouselama.fi/yrityskaupat/hoivapalvelufirma+brittisijoittajalle/a640755?s=l&wtm=talouselama/-09082011 http://www.talouselama.fi/te500/?view=company&cid=869 http://www.koronainvest.fi/binary/file/-/id/2/fid/33 http://www.vetrea.fi/images/stories/pdf/lehdisttiedote_261011_vetrea_terveys_osti_sunnen_kodin.pdf 600 (http://www.mikeva.fi/yritys/) 1500 (2012) (Kauppalehti 14.1.2012) 872 (www.finder.fi) 761 (www.finder.fi) 1797 (Talouselämä) 143 (www.finder.fi) 300 (2012)** **Vetrean arvio yritysostojen jälkeen 63 47 2 hoiva Ensimmäinen v -03, 70 v 2013 http://www.attendo.com 7* *Aputoiminimiä
Esimerkki taloudellisten kannusteiden vaikutuksesta toiminnan luonteeseen Työterveyshuollon kustannukset työntekijää kohti palvelujen pääasiallisen tuottajan mukaan vuonna 2007 140 työntekijää kohti 120 100 80 Oma työterveyshuolto Lääkärikeskuskus Terveyskeskus Toisen työnantajan kanssa yhteinen Yhteinen (ry) 60 40 20 0 Lääkäri Terveydenhoitaja Fysioterapeutti Psykologi Erikoislääkäri Laboratorio Radiologia Lukujen lähde: Kela, työterveyshuoltotilasto 2007
Alan keskiarvo Lääkinnälliset laitteet Lääkeala Lääkkeiden vähittäiskauppa Terveyspalvelut Bioteknologia Terveydenhuollon toiminta-alueiden voittomarginaali USA:ssa vuosina 2006-2009 30 25 20 15 10 5 0 Voittomarginaali (%) 2006 2007 2008 2009 1 1 5 5 5 7 11 17 17 13 21 27 Kilpailtu ala: kasvu haettava ulkomailta Lukujen lähde: Bloomberg Business Week February 1 & 8, 2010
Ambea AB HQ: Stockholm, Sweden. Year of Investment (Privately held): 2010 A leading Nordic provider of healthcare and care services. Kohlberg Kravis Roberts & Co Sijoitusten tehtävä on tuottaa voittoa: KKR takes great pride in the fact that our investments have generated strong returns for our investment partners across various economic cycles. KKR / Mehiläinen KKR is recognized as one of the world s most successful private investors. We currently have a global private equity portfolio comprising more than 72 companies, each of which is our partner in creating value. Our portfolio encompasses a number of industries such as retail, consumer products, healthcare, industrials, energy, media and communications, financial services, and technology. http://www.kkr.com/partners/portfolio-partners.php KKR:n sijoitussalkussa on noin 70 yritystä. Vanhin sijoitus on tehty 10 vuotta sitten. Noin puolet nykyisistä sijoituksista on tehty viimeisen 4 vuoden aikana KKR:n omistusten kesto on tavallisesti viisi vuotta tai enemmänkin, jonka jälkeen sijoitukset myydään ensisijaisesti avoimille markkinoille, tai strategisille ostajille. http://investing.businessweek.com/research/stocks/snapshot/snapshot.asp?ticker= KKR:US
Esimerkki regressiivisestä tulonsiirrosta: Kelan sairausvakuutus Kelan korvaaman yksityisen terveydenhuollon menojen suhde (%) kunnallisiin terveydenhuollon kustannuksiin kunnittain vuonna 2009 6,0 5,5 % Kauniainen 5,6 % 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Kustavi Taivassalo Kokemäki Juva Lappajärvi Valtimo Veteli Ranua Reisjärvi Oulainen Haapajärvi 0,8 % Perho Ilomantsi 0,7 % Taivalkoski 0,6 % Merijärvi 0,5 % Espoo 4,8 % Kaarina 4,5 % Turku 4,2 % Lieto Raisio Naantali Järvenpää Rusko Aura Sipoo Kirkkonummi Helsinki 3,6 % Tampere Vihti Paimio Lempäälä Mynämäki Kerava Pori Hyvinkää Tarvasjoki Ylöjärvi Länsi-Turunmaa Salo Nakkila Oulu Pirkkala Kangasala 0 50 100 150 200 250 300 Kuntien lkm 350 Korkeat julkisen terveydenhuollon kustannukset Kannonkoski Nivala Halsua Sievi Alavieska 0,7 % Tyrnävä Uurainen Toivakka Kivijärvi Ylivieska 0,9 % Korrelaatio -0.67 Alhaiset julkisen terveydenhuollon kustannukset Lukujen lähde: Suomen Kuntaliitto (Tilastokeskus) ja Kela
Kunnat palvelujen kehittäjinä 1. Valtion, kuntien ja yksityisten yritysten sekä teollisuuden T&K -menojen osuus julkisista käyttömenoista ja yritysten liikevaihdosta vuosina 2007 ja 2008 3,00 2,50 2,00 % yritysten liikevaihdosta - julkisista käyttömenoista 2007 2008 2,47 2,72 1,50 1,30 1,25 1,20 1,29 1,00 0,50 0,00 0,03 0,02 Valtio Kunnat Yksityiset Teollisuus yritykset yhteensä Lukujen lähde: Tilastokeskus
Kunnat palvelujen kehittäjinä 2. Kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon suunnitteluhenkilöstön sijoittuminen ja työsuhteen luonne kunnan koon mukaan vuona 2008 1200 1000 800 600 400 200 0 Suunnitteluhenkilöiden lukumäärä vuonna 2008 Vakinainen Määräaikainen lkm % lkm % A 13 1 4 1 B 3 0 11 2 C 29 3 2 0 D 39 4 19 3 E 205 22 102 19 F 647 69 408 75 Yht. 936 100 546 100 A B C D Määräaikainen Vakinainen E 102 205 F 408 647 Kunnan asukasluku Lukujen lähde: Tilastokeskus
Onko hyvinvointiyhteiskunta mahdollinen, vai tarvitaanko edelleen (hyvinvointi)valtiota?
75 vuotta täyttäneiden henkilöiden asuntokunnat henkilöluvun mukaan vuonna 2011 onko hyvinvointyhteiskunta mahdollinen? 3 henkilöä 13 000 4% Kahden henkilön asuntokuntia 121 000 (36%) 4+ henkilöä 6 500 2% Yhden henkilön asuntokuntia 198 557 (59%), joista miesten 43 000 (22%) ja naisten 156 000 (78%) Asuntokunnat, joiden vanhin jäsen oli täyttänyt 75 vuotta oli vuonna 2011 338 475 Kaikkiaan75v täytttäneitä oli vuonna 2011 443 733 henkilöä, joista miehiä 161 000 (36%) ja naisia 283 000 (64%) Lukujen lähde: Tilastokeskus
Suomi muuttuu 1945 1947 1949 1951 1953 1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 350000 300000 Muuttaneiden henkilöiden lkm Maastamuutto Maahanmuutto Kuntien välinen muuttoliike Suuri muutto Ruotsiin Vuosi 1974: 288 000 muutti, joista 12 000 ulkomaille Maasta ja maahan muuttaneiden netto Vuodet 2001-2011: muuttaneita 280 000-306 000 vuodessa 100000 80000 250000 Nettomuutto Vuosi 1994: kotikuntalaki 60000 40000 200000 20000 150000 0 100000-20000 50000-40000 0-60000 Lukujen lähde: Tilastokeskus
KANSALAISYHTEISKUNTA perhe-suku-yhteisöt YKSITYINEN SEKTORI oy- ry Suoritus -periaate Solidaarisuus -periaate 2000 -luvun muutossuunnat Yhteisvastuullisuus -periaate Palvelujen yksityistäminen JULKISYHTEISÖT valtio - kunta
Jukka Ohtonen p. 045-8722 118 jukka.ohtonen@kolumbus.fi