PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS Vanhainkoti- ja asumispalvelut Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAP-ryhmässä Tällä hakemuksella haetaan palveluasumiseen (tehostettu palveluasuminen Havulinna, Mäntymäki, Tarpiakoti, Torkonkartano ja palvelutalot Karpinmäki, Kurkelanhovi ja Reikonlinna) sekä palveluseteliä Urjalassa sijaitsevaan Attendon Airanne-palvelutaloon. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (alleviivatkaa kutsumanimi) Nykyinen lähiosoite, postinumero ja postitoimipaikka Henkilötunnus Väestökirjalain mukainen kotipaikka Siviilisääty naimissa naimaton avoliitossa leski eronnut Puolison nimi Puolison henkilötunnus LÄHIOMAINEN / ASIAINHOITAJA / EDUNVALVOJA Sukunimi ja etunimi Lähiomainen Asiainhoitaja Edunvalvoja Puhelinnumero Sähköpostiosoite Lähiosoite Postinumero ja postitoimipaikka
PÄÄTÖSVASTAUS LÄHETETÄÄN Nimi Osoite Puhelinnumero ASUMINEN kerrostalo (kerros) rivitalo asuu yksin omakotitalo /montako kerrosta laitoshoito, mikä asuu yhdessä, kenen kanssa? HAKIJAN TÄLLÄ HETKELLÄ SAAMAT PALVELUT säännöllinen kotihoito Saan päivittäin tuntia tai saan / iltaisin / viikonloppuisin/ öisin tilapäinen kotihoito Saan viikottain kertaa säännöllinen lyhytaikaishoito (intervallihoito) omaishoito, omaishoitajan nimi tilapäinen lyhytaikaishoito kuljetuspalvelu ateriapalvelu / kertaa viikossa turvapuhelin/turva-auttaja päivätoiminta saan omaisilta, läheisiltä tai muilta toimijoilta (esim. yhdistykset). Minkälaista : hankin palveluita yksityiseltä palveluntuottajalta, mitä: Lisätietoja hakijan tällä hetkellä saamiin palveluihin
HAKIJAN TOIMINTAKYKY Liikkuminen itsenäisesti kodin ulkopuolella itsenäisesti sisällä apuvälineenä keppi/ rollaattori, tms pyörätuoli, johon voin itse siirtyä pyörätuoli, johon minut on autettava Pukeutuminen tarvitsee paljon Peseytyminen tarvitsee paljon WC-käynnit tarvitsee paljon Rakon toiminta tunnistaa tarpeen kastelee ajoittain katetri Vatsan toiminta tunnistaa tarpeen tunnistaa tarpeen ajoittain toimitettava Ruoan lämmitys ja ruokailu tarvitsee paljon Siivous ja vaatehuolto tarvitsee paljon Omien asioiden hoitaminen tarvitsee paljon Vuorovaikutus toisten ihmisten kanssa ei ole ongelmia on ongelmia, minkälaisia Muisti muisti normaali ajoittain muistamaton muistamaton Muistisairauteen liittyviä oireita sekava tai levoton aggressiivinen karkaileva Kotona asumista vaikeuttavat tunteet pelokkuuden tunne turvattomuuden tunne yksinäisyyden tunne Harhaisuus ei harhoja on harhoja Lääkkeiden otto tarvitsee paljon Onko ongelmia lääkkeiden väärinkäytön, alkoholin tai muiden päihteiden kanssa Käytössä olevat apuvälineet ei ole on
HAKIJAN PÄÄDIAGNOOSI, JOLLA HAETAAN YMPÄRIVUOROKAUTISEEN HOIVAAN (onko hakijalla esim. avanne, peg-letku, cystofix tai vastaava) KUVAUS SYISTÄ, MIKSI ASUMISTA EI VOI JATKAA NYKYISESSÄ KODISSA MITEN HAKIJA ITSE KOKEE SELVIYTYVÄNSÄ KOTONA TÄLLÄ HETKELLÄ hyvin melko hyvin melko huonosti huonosti HAKIJAN PAIKKATOIVE Pitkäaikaispaikkaa päätettäessä pyritään ottamaan huomioon toive paikan sijainnista. Tarjottu paikka on pääsääntöisesti otettava vastaan. Ympärivuorokautista hoivaa tarkastellaan yhtenä kokonaisuutena, vaikka se muodostuukin vanhainkotihoidosta tai tehostetusta palveluasumisesta. ei väliä Perustelut toiveelle:
HAKIJAN ALLEKIRJOITUS suostun en suostu Palveluasumis-/vanhainkotihakemuspäätöksen tekemisen tarvittaviin tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta päivämäärä, paikka hakijan allekirjoitus ja nimenselvennys Hakemuksen palautusosoite: Palveluvastaava Marjut Takanen, Palvelupiste, Koivistontie 3, 37830 Akaa VIRANOMAINEN TÄYTTÄÄ Rava-arvionti tehty päivämäärä indeksi hoitoisuus MMSE-testi päivämäärä pisteet Viranomaisen muita merkintöjä (esim. aikaisemmat hoitotoimenpiteet ja hakijan olosuhteissa myöhemmin tapahtuneet muutokset) ARVOINTI PALVELUASUMISEN / VANHAINKOTIHOIDON TARPEESTA [Kirjoita lainaus tiedostosta tai yhteenveto jostakin kiinnostavasta kohdasta. Voit sijoittaa tekstiruudun haluamaasi Arvioinnin tekijä tiedoston kohtaan. Voit Työryhmä muuttaa erotetun Muu, kuka? lainauksen tekstiruudun muotoilua Piirtotyökalutvälilehdessä.] Jatkohoitopaikan tarve kyllä ei Perustelut Hoitopaikan kiireellisyys