Potilasvahinkojen ja hoitovirheiden vähentäminen yhteinen tavoite s / KUNTAYHTYMIEN SAIRAALAT JA TERVEYSKESKUKSET

Transkriptio

1 KUNTAYHTYMIEN SAIRAALAT JA TERVEYSKESKUKSET 1/ SAMKOMMUNERNAS SJUKHUS OCH HÄLSOCENTRALER ISSN Potilasvahinkojen ja hoitovirheiden vähentäminen yhteinen tavoite s. 3 18

2 SAIRAALAVIESTI Nro 1/2001 Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Julkaisija Suomen Kuntaliitto Toinen linja HELSINKI puh. (09) Vastaava toimittaja Chefredaktör Jorma Back Toimitussihteeri Redaktionssekreterare Soile Hellstén Kirjoitusten sisältöä voi vapaasti lainata, kun lähde mainitaan. Koko artikkelin lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoittajan lupa. Painosmäärä 4500 kpl Kirjapaino: Savion Kirjapaino Oy Kerava ISSN Sisällysluettelo Tavoitteeksi potilasvahinkojen ja hoitovirheiden vähentäminen... 3 Målet är färre patientskador och felbehandlingar... 4 Potilasvahinkovakuutus potilaiden turvaksi... 5 Potilasvakuutussopimukset ja vakuutusmaksujen määräytyminen... 6 Potilasvahinkojen käsittely potilasvakuutuskeskuksessa... 9 Potilasvahinkolautakunnan asema ja tehtävät potilasvahinkoja koskevassa korvausjärjestelmässä Sairaanhoitopiirien rooli potilasvakuutustoiminnassa Potilasvahingot terveyskeskuksissa Läheltä piti vielä tämän kerran! Hoitovirheistä ja hoidon haitoista terveydenhuollon laatujohtamisen haasteena Saksan pakollinen hoitovakuutus voimassa jo 6 vuotta Suomessa hoitovakuutusta selvittävä työryhmä loppusuoralla Kunta vastuuseen Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen Sairaalapastorilla kuukaudessa yli 60 sielunhoitokeskustelua EUROn käyttöönotto kunnissa ja kuntayhtymissä Pohjoismainen näkökulma terveydenhuollon koulutukseen Valtakunnallinen päiväkirurgiakongressi Selvitysmiehen ehdotukset kuntien peruspalvelujen rahoituksesta Uusia julkaisuja Luottamushenkilön tietopaketti uudelle valtuustokaudelle Terveydenhuollon II laatupäivät Kuntakoulutus kouluttaa Mielenterveyspalvelut kannattava sijoitus! Kuvat: Suomen Kuntaliitto Kansikuva Luonnonkuva-arkisto Markku Tano Kevättalvi, Saariselkä Taitto: Suomen Kuntaliitto Nina Palmu-Pietilä Seuraava numero ilmestyy toukokuussa 2001.

3 Tavoitteeksi potilasvahinkojen ja hoitovirheiden vähentäminen V iime vuosina sairaanhoitopiirien vastuut syntyneistä potilasvahingoista ovat nousseet merkittävästi. Tämä on herättänyt keskustelun hoitovahingoista ja vahinkovakuutusjärjestelmästä. Suomalainen potilasvahinkovakuutusjärjestelmä on perusteiltaan oikeansuuntainen. Se ei ensisijaisesti etsi syyllisiä hoitovirheisiin vaan pyrkii korvaamaan potilaille hoitovirheistä syntyneet vahingot mikäli niitä rahalla pystytään korvaamaan. Sairaanhoitopiirit ovat saaneet edustajansa Potilasvakuutuskeskuksen hallitukseen, joten on aikaisempaa parempi mahdollisuus sisältäpäin seurata järjestelmän toimivuutta. Kevään kuluessa Kuntaliiton, Potilasvakuutuskeskuksen ja sairaanhoitopiirien yhteisessä työryhmässä pohditaan keinoja järjestelmän kehittämiseksi sekä järjestelmässä syntyvän tietovarannon hyödyntämiseksi laadun hallinnassa. Viime aikoina on keskusteltu julkisuudessa myös sellaisista virheistä, jotka sinällään eivät ole hoitovirheitä, vaan voitaisiin puhua haitoista, joita potilaat kohtaavat hoidon yhteydessä. Nämä voivat johtua vahingollisesta lääkityksestä tai järjestelmän puutteista sinänsä. Suomessa näistä ei ole tilastoa, mutta mm. Yhdysvalloissa tilastoidaan tällaisia haittoja. USA:n sairaaloissa suoritetun selvityksen mukaan jopa potilasta kuolee estettävissä oleviin hoitohaittoihin tai hoitovirheisiin. Estettävissä olevien kuolemantapausten lukumäärä on siellä suurempi kuin auto- ja lento-onnettomuuksien, itsemurhien, putoamisten, myrkytysten ja hukkumisten aiheuttamien kuolemien määrä yhteensä. Vaikka syystä pidämmekin omaa terveydenhuoltojärjestelmäämme laadukkaana, emme voi sulkea silmiä siltäkään mahdollisuudelta, että tällaisia haittoja ja virheitä on meidänkin järjestelmässämme. Näiden vähentäminen on laatutyötä, josta potilas eniten hyötyy. Hollannissa 19 sairaalaa käyttää järjestelmää, jonka nimilyhenne on PSAS. Tämä tulee sanoista Patient Safety Audit-System joka on riskienhallintajärjestelmä. Sen perimmäisenä tarkoituksena on löytää hoitoprosessin riskikohdat, analysoida ne ja muuttaa toimintatapoja niin, että riskit eivät toteudu. Hollannissa vakuutusyhtiöt rahoittavat terveyspalvelut, joten niillä on suuri intressi korvattavien vahinkojen vähentämiseen. Vahinkojen vähentäminen ja estäminen on luonnollisesti kaikkien intressi. Kun terveydenhuollon resurssit ovat vähäiset, on mitä toivottavinta, että niitä ei tarvitsisi käyttää syntyneiden vahinkojen korvaamiseen. Kokonaan vahinkoja ei tietenkään voida välttää, mutta niiden minimoiminen on potilaan kannalta parasta laatutyötä. Jorma Back 3

4 Målet är färre patientskador och felbehandlingar S jukvårdsdistriktens ansvar för inträffade patientskador har ökat avsevärt under de senaste åren, vilket lett till en debatt om patientskador och systemet för skadeförsäkringar. Systemet för försäkring av patientskador bygger på de rätta principerna i Finland. Det primära syftet är inte att hitta den som gjort sig skyldig till felbehandling, utan att ersätta patienten för den skada som uppstått till följd av felbehandling förutsatt att skadan kan kompenseras med pengar. Sjukvårdsdistrikten har nu en representant i Patientförsäkringscentralens styrelse och kan därför bättre än förut följa hur systemet fungerar i praktiken. Kommunförbundet, Patientförsäkringscentralen och sjukvårdsdistrikten bildar tillsammans en arbetsgrupp, som studerar olika metoder i syfte att förbättra systemet och att i kvalitetsstyrningen ta vara på den informationsreserv som systemet producerar. Under den senaste tiden har också sådana fel i vården som inte är egentliga felbehandlingar tagits upp i den offentliga debatten. De kunde i stället kallas misstag som åsamkats patienterna i samband med vården. Dessa misstag kan bero felaktig medicinering eller på brister i själva systemet. Det finns ingen statistik över dessa misstag i Finland, medan det bl.a. i Förenta staterna förs statistik över dem. Enligt en undersökning som genomförts i sjukhusen i USA dör rentav patienterna av misstag och felbehandlingar som kunde ha förhindrats. Antalet dödsfall som kunde ha förhindrats är större i USA än det totala antalet dödsfall till följd av bil- och flygolyckor, självmord, fall, förgiftningar och drunkningar. Även om vi på goda grunder anser att vårt hälso- och sjukvårdssystem håller hög standard, kan vi inte blunda för att det kan förekomma dylika misstag och fel också i vårt system. Att minska på dem är ett kvalitetsarbete som är till största nytta för patienterna. I Holland tillämpar 19 sjukhus ett system med namnförkortningen PSAS. Det är fråga om ett riskhanteringssystem och förkortningen kommer från orden Patient Safety Audit System. Det går i första hand in för att hitta och eliminera riskmomenten i vårdprocessen och att ändra förfaringssätten så att man undviker riskerna. Det är försäkringsbolagen som finansierar hälsotjänsterna i Holland och de är således mycket intresserade av att minska skador som bör ersättas. Att minska och förhindra skador ligger naturligtvis i allas intresse. Eftersom resurserna för hälso- och sjukvården är knappa, är det ytterst önskvärt, att dessa inte behöver anslås för att ersätta skador. Helt kan man förstås inte undvika skador, men om man klarar av att minimera dem, utför man en förnäm kvalitetsgärning ur patientens synvinkel. Jorma Back 4

5 Potilasvahinkovakuutus potilaiden turvaksi Synnöve Amberla, neuvotteleva lakimies, Kuntaliitto Ylilääkäri Tapio Tervon aloite v käynnisti nykyisen potilasvahinkovakuutusjärjestelmän kehittämisen. Sosiaali- ja terveysministeriön asettaman toimikunnan mietinnön pohjalta v tuli voimaan ensimmäinen potilasvahinkolaki, jota on muutettu useita kertoja, viimeksi lain soveltamista koskeva uudistus tuli voimaan Keski-Suomen keskussairaalan ortopedian ylilääkäri, nykyisen Keski- Suomen sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Tapio Tervo teki Lääkäriliiton valtuuskunnan kokouksessa ponsiehdotuksen, jossa hän esitti pohdittavaksi, mitä mahdollisuuksia olisi kehittää vastuuvakuutusperiaatteita siten, että potilas saa korvauksen myös luonnollisista hoitokomplikaatioista sellaisissa tapauksissa, jolloin lääkäri ei ole syyllistynyt tuottamuksellisuuteen, mutta potilas on hoitokomplikaation takia joutunut kohtuuttoman pitkään sairastamaan tai on saanut pysyvän haitan. Tapio Tervo esitteli ehdotuksensa tueksi mm. tilanteita, jolloin potilaalle on syntynyt hoitokomplikaatioita, joiden seurauksena hänelle on aiheutunut pysyviä vaurioita, mutta ei oikeutta korvaukseen. Lääkäriliiton valtuuskunta hyväksyi yksimielisesti Tapio Tervon ponsiehdotuksen ja antoi liiton hallituksen tehtäväksi em. vastuuvakuutusta koskevan pohdinnan. Samassa kokouksessa Lääkäriliiton silloinen toiminnanjohtaja Tapani Kosonen totesi kysymyksen potilasvakuutuksesta olleen esillä aikaisemminkin liiton aloitteesta. Vakuutusyhtiöt eivät olleet kuitenkaan innostuneet asiasta. Kososen puheenvuoroon liittyi vielä selvitys Ruotsin potilasvakuutusjärjestelmästä, josta saatuja kokemuksia hän ar- vioi voitavan hyödyntää kokeiltaessa vastaavaa järjestelmää Suomeen. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti toimikunnan Sittemmin sosiaali- ja terveysministeriö asetti toimikunnan, jonka tehtäväksi annettiin: 1. Selvittää tarve ja mahdollisuudet saattaa voimaan erityinen lakisääteinen järjestelmä potilaita sairaanhoidon alalla kohtaavien hoitovahinkojen ja -virheiden varalta sekä arvioida järjestelystä aiheutuvat kustannukset ottaen huomioon ulkomaiset kokemukset sekä vahingonkorvauslakiin jo sisältyvät korvaussäännökset, 2. selvittää miltä osin potilaan oikeuksia koskeva voimassa oleva lainsäädäntö on kehittämisen tarpeessa ottaen huomioon kansainvälinen kehitys ja tehdä ehdotus tarpeellisesta lainsäädännön uudistuksesta sekä 3. selvittää tarve ja mahdollisuudet perustaa valtakunnallinen asiantuntijaelin, joka antaisi lausuntoja sairaanhoidon alalla sattuneista hoitovahingoista ja hoitovirheistä viranomaisille, tuomioistuimille, vakuutuslaitoksille sekä yksityisille, jotka katsovat kärsineensä vahinkoa. Toimikunnan puheenjohtajaksi kutsuttiin professori Raimo Lahti Helsingin yliopistosta ja sihteereinä toimivat nuorempi hallitussihteeri Anne Manninen sosiaali- ja terveysministeriöstä ja oikeustieteen lisensiaatti Juhani Kaivola Helsingin yliopistosta. Terveydenhuollon oikeussuojatoimikunta antoi mietintönsä Mietintö sisälsi mm. esitykset ehdotukseksi potilasvahinkolaiksi sekä laiksi potilaan oikeuksista. Potilasvahinkolaki tuli voimaan ja laki potilaan asemasta ja oikeuksista vasta Potilasvahinkolakia on tämän jälkeen muutettu useaan otteeseen ja laajin lain soveltamista koskeva uudistus tuli voimaan Suomen Kuntaliiton rooli Kunnalliset keskusjärjestöt, jotka myöhemmin yhdistyivät Suomen Kuntaliitto -nimiseksi yhdistykseksi, ovat olleet vaikuttamassa potilasvahinkojärjestelmän toteutumiseen. Mm. potilasvahinkolautakunnan kokoonpanoon keskusjärjestöt ovat alusta alkaen voineet vaikuttaa tekemällä esityksen yhden varsinaisen jäsenen ja kahden varajäsenen valinnasta. Potilasvahinkolautakunnan jäsenet ja varajäsenet valtioneuvosto asettaa kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Potilasvakuutuksen ottajina ja maksajina kunnilla on erittäin tärkeä etu valvottavanaan. Potilasvahinkojen lukumäärä on tasaisesti kasvanut ja etenkin taloudellisesti potilasvakuutusmaksuihin liittyvät vastuut sairaanhoitopiireissä ovat olennaisesti lisääntyneet. Sairaanhoitopiirit vakuutuksen ottajina ovat olleet huolestuneita vakuutusmaksujen ja vastuitten jatkuvasta kasvusta ja ennakoimattomuudesta. Tästä syystä Suomen Kuntaliitto on yhdessä Potilasvakuutuskeskuksen sekä sairaanhoitopiirien edustajien kanssa käynnistänyt selvitystyön, mikä koskee vakuutusmaksujen suuruutta ja ennakoitavuutta potilasvakuutuskeskuksen laatimien potilasvahinkotilastojen hyväksikäyttöä, laajuutta ja yksityiskohtaisuutta potilasvahinkotilastojen hyväksikäyttöä sairaanhoitopiirien välillä potilasvahinkovastuun jakautumista vakuutuksen myöntäjän ja vakuutuksen ottajan välillä (tällä hetkellä vakuutuksenottajalla täydellinen omavastuu) korvausvastuun jyvitys sairaanhoitopiirin sisällä. 5

6 Selvitystyö toteutetaan Kuntaliiton koordinoimana. Koulutus Kuntaliitto toteuttaa yhdessä potilasvakuutuskeskuksen kanssa neljällä eri paikkakunnalla toteutettavan Potilasvahinkojärjestelmä tänään -koulutustilaisuudet. Koulutuksen järjestelyistä vastaa Kuntakoulutus Oy. Ensimmäinen koulutustilaisuus oli Helsingissä 1.3. ja seuraavat tilaisuudet ovat Oulussa 13.3., Tampereella ja Turussa Koulutuksen tarkoituksena on informoida terveydenhuollossa työskenteleviä uudistuneesta potilasvahinkojärjestelmästä. Potilasvahinkoratkaisuista saatavalla palautteella on keskeinen asema organisaation laadun kehittämisessä. Lisäksi palautteella on suuri merkitys potilasvahinkojen ehkäisemisessä ja riskinhallinnassa. Näihin toimintoihin on myös potilasvakuutuskeskuksessa erityisesti suunnattu voimavaroja. Sairaanhoitopiirien edustus Potilasvakuutuskeskuksen hallinnossa Sairaanhoitopiirit ottavat vakuutuksen alueellaan julkisella sektorilla sattuneista potilasvahingoista. Vakuutuksen ottajien edustajana potilasvakuutuskeskuksen hallituksessa on Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin johtaja Pentti Silvola. Potilasvakuutussopimukset ja vakuutusmaksujen määräytyminen Jyrki Särkämö, aktuaarijohtaja, Potilasvakuutuskeskus Vakuuttamisvelvollisuus Terveyden- tai sairaanhoitotoimintaa harjoittavilla on potilasvahinkolain mukaan oltava potilasvakuutus. Terveydenhuollon julkisella sektorilla tätä toimintaa harjoittavat kunnat, kuntayhtymät, valtio ja Ahvenanmaan maakunta. Yksityisellä sektorilla vakuuttamisvelvollisia ovat terveydenhuollon yritykset sekä Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ylläpitämään keskusrekisteriin merkityt itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivat terveydenhuollon ammattihenkilöt. Ostopalvelujen osalta vakuuttamisvelvollisuus koskee palvelujen myyjää. Potilasvakuutuksen voi myöntää sellainen vakuutusyhtiö, jolla vakuutusyhtiölain mukaisesti on oikeus vastuuvakuutuksen harjoittamiseen Suomessa. Näiden vakuutusyhtiöiden on kuuluttava jäsenenä Potilasvakuutuskeskukseen. Myös Potilasvakuutuskeskus voi myöntää vakuutuksia jäsenyhtiöidensä lukuun. Vakuutuksen ottamisen laiminlyönyt on velvollinen laiminlyöntinsä ajalta suorittamaan enintään kymmenkertaisen vakuutusmaksun. Potilasvakuutuskeskus määrää ja perii mainitun korotetun vakuutusmaksun. Potilasvakuutussopimukset Kuntasektorin potilasvakuuttaminen on järjestetty siten, että kaikki sairaanhoitopiirien kuntayhtymät ovat ottaneet potilasvakuutuksen, jolla katetaan piirin alueella sijaitsevien kuntien ja kuntayhtymien harjoittaman terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutuneet potilasvahingot. Menettelystä sovittiin ennen potilasvahinkolain voimaan tuloa silloisten kuntajärjestöjen, Potilasvakuutusyhdistyksen (nykyinen Potilasvakuutuskeskus) ja sosiaali- ja terveysministeriön kesken. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien potilasvakuutukset ovat näin ollen kattavuudeltaan laajemmat kuin mitä potilasvahinkolaki edellyttää. Nämä vakuutukset kattavat myös esimerkiksi kunnallisten terveyskeskusten ja vanhainkotien terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä sattuvat potilasvahingot. Kaikki muutkin kunnallisessa työsuhteessa aiheutuvat potilasvahingot tulevat korvattaviksi näistä vakuutuksista. Tällä menettelyllä on julkisen sektorin potilasvakuutuksen osalta varmistettu, että potilasvakuutus on aina olemassa. Myös vakuutusten hoitaminen on huomattavasti yksinkertaisempaa ja halvempaa, kuin jos kaikki kunnat ja kuntayhtymät ottaisivat erillisen potilasvakuutuksen. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien potilasvakuutussopimuksissa on vakuutuksenantajana Potilasvakuutuspooli jäsenyhtiöidensä lukuun. Samoin on järjestetty myös valtion ja Ahvenanmaan maakunnan potilasvakuutukset. Kaikki Potilasvakuutuskeskuksen jäsenyhtiöt kuuluvat myös Potilasvakuutuspooliin. Poolin jäsenyhtiöt vastaavat vakuutuksista ennalta sovituin vastuuosuuksin. Yksityisen sektorin potilasvakuutukset otetaan suoraan mistä tahansa potilasvakuutuksia myöntävästä vakuutusyhtiöstä. Tällaisen vakuutuksen tarvitsee esimerkiksi myös julkisella sektorilla työskentelevä lääkäri, jos hänellä on yksityisvastaanotto. Usein vakuuttaminen hoituu myös ryhmävakuutuksella, koska vakuuttamisvelvollisten lisäksi vakuutuksia ovat ottaneet eräät terveydenhuollon ammattijärjestöt jäsentensä puolesta. Tällaiset vakuutukset on muun muassa Suomen Lääkäriliitolla ja Suomen Hammaslääkäriliitolla. 6

7 Julkisen sektorin potilasvakuutusmaksut Tilivuosi MAKSETTU VUODEN AIKANA VASTUUN MUUTOS Sairaanhoitopiirien vakuutusmaksujen määräytyminen Sairaanhoitopiiri maksaa vuosittain maksun, joka kattaa vuoden aikana maksetut korvaukset vakuutuksen hoitamisesta aiheutuneet hoitokulut varmuuslisän. Maksu maksetaan neljännesvuosittain etukäteen ennakkomaksuna ja tasataan vastaamaan vuoden lopullista maksua seuraavan vuoden kesällä. Vuoden 2000 lopullinen maksu oli sairaanhoitopiirien osalta yhteensä noin 100 miljoonaa markkaa. Lisäksi sairaanhoitopiirit varautuvat tilinpäätöksissään vuoden loppuun mennessä sattuneiden vahinkojen myöhemmin maksettavien korvausten kattamiseksi perittäviin vakuutusmaksuihin ja antavat niitä vastaavat velkakirjat Potilasvakuutuspoolille. Poolin jäsenyhtiöt joutuvat omissa tilinpäätöksissään varautumaan mainittuihin korvauksiin. Velkakirjat tarvitaan näiden varausten katteeksi. Velkaa lyhennetään suoritettujen korvausten perusteella seuraavien vuosien maksujen yhteydessä. Vuoden 2000 tilinpäätöksissään sairaanhoitopiirit joutuvat varautumaan yhteensä lähes 600 miljoonan markan suuruiseen vakuutusmaksuvastuuseen niiden korvausten kattamiseksi, jotka vuoden 2000 loppuun mennessä sattuneista vahingoista arvioidaan jouduttavan vielä maksamaan. Sairaanhoitopiirien potilasvakuutusmaksut vuonna 1993 (HUS-piirin osalta vuonna 1992) ja sen jälkeen sattuneiden vahinkojen kattamiseksi määräytyvät täysomavastuuperiaatteella. Tätä ennen sattuneet vahingot rasittavat piirien vakuutusmaksuja asukaslukujen suhteessa. Vakuutusmaksujen kehitys Vuoden 1993 alusta (nykyisen HUSpiirin edeltäjien osalta vuoden 1992 alusta) siirryttiin määräämään julkisen sektorin potilasvakuutusmaksut vakuutuksenottajakohtaisella täysomavastuuperiaatteella aiemman sairaanhoitopiirien asukaslukuihin perustuvan vastuun asemesta. Menettelyyn siirryttiin vakuutuksenottajien aloitteesta ja pyrkimyksenä oli kohdistaa vakuutusmaksut sinne, missä potilasvahinkoja sattuu. Täysomavastuuperiaate merkitsee myös sitä, että vuosittainen korvausmenon satunnaisvaihtelu aiheuttaa suuriakin eroja perättäisten vuosien vakuutusmaksuihin. Erityisesti tämä ongelma on ilmennyt edellä mainitun vakuutusmaksuvastuun osalta sen jälkeen, kun kuntayhtymiä koskevat kirjanpitomääräykset edellyttivät vakuutusmaksuvastuun kirjaamista taseeseen. Vastuun muutoksesta aiheutuu vaikeasti ennustettavia kuluja kuntayhtymän tuloslaskelmaan. Julkisen sektorin potilasvakuutusmaksujen kehitys viiden viimeisen vuoden ajalta selviää yllä olevasta kaaviosta. Vakuutusmaksuvastuun vaihtelu johtuu siitä, että tulevaisuudessa maksettavat korvaukset joudutaan arvioimaan tilanteessa, jossa vahingosta ei välttämättä ole tiedossa kovinkaan tarkkoja tietoja. Niistä vahingoista, joista on tehty myönteinen korvausratkaisu tilivuoden loppuun mennessä, arvio tehdään vahinkokohtaisesti. Niistä tilivuoden loppuun mennessä sattuneista vahingoista, joista ei vielä 7

8 ole vahinkoilmoitusta saatu tai korvausratkaisua tehty, arvio tehdään aiemman tilastohistorian perusteella. Suurimpien vahinkojen vaikutus vakuutusmaksuun Suuri lisäys vakuutusmaksuvastuuseen on usein johtunut muutamasta vahingosta, joista on arvioitu tulevaisuudessa maksettavan tuntuvia korvauksia. Vaikeimmin arvioitavia ovat sellaiset synnytyksen yhteydessä sattuneet vahingot, joista on jäänyt tai saattaa jäädä pysyvä vakava vamma. Vahingosta saatetaan joutua maksamaan suuriakin immateriaalisia korvauksia, jatkuvia sairaanhoito- ja kuntoutuskuluja, asunnon muutostöitä ja myöhemmin työkyvyttömyyseläkettä. Koska lapsena pysyvästi vammautunut ei ole ehtinyt työeläkejärjestelmän piiriin, mahdollinen työkyvyttömyyseläke rasittaa kokonaisuudessaan potilasvakuutusta. Yhden pysyväksi arvioidun synnytysvaurion vaikutus vakuutusmaksuvastuuseen on keskimäärin kahden miljoonan markan suuruusluokkaa, mutta saattaa joissakin tapauksissa nousta viiteenkin miljoonaan. Näiden vahinkojen osuus vakuutusmaksuvastuusta oli vuoden 2000 lopussa yhteensä runsaat 100 miljoonaa markkaa, mikä on noin viidennes koko vastuusta ja neljännes ratkaistujen vahinkojen osuudesta. Oheinen kaavio on laadittu vuosina korvattaviksi todetuista julkisen sektorin potilasvahingoista. Aineistoon sisältyi vahinkoa, joiden korvauskulut vuoden 2000 lopussa (suoritetut korvaukset ja tilinpäätöksessä tehdyt varaukset) olivat yhteensä 464 miljoonaa markkaa. Kaaviosta nähdään, että huomattava osa potilasvahinkojen korvauksista muodostuu varsin pienestä määrästä vahinkoja. Esimerkiksi kymmenen suurinta vahinkoa, joiden osuus vahinkojen lukumäärästä oli 0,1 %, muodostivat 9 % korvauskuluista. Sadan suurimman vahingon osuus vahinkojen lukumäärästä oli 1,1 % ja korvauskuluista 38 %. Vakavimpien potilasvahinkojen tarkempi selvittely onkin monissa sairaanhoitopiireissä koettu tarpeelliseksi. Potilasvakuutuskeskus tulee kehittämään valmiuttaan toimittaa piireille tähän tarvittavaa aineistoa. Julkisen sektorin potilasvahinkojen suuruusjakautuma vuosina korvattaviksi todetuista vahingoista 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Suurinta vahinkoa OSUUS LUKUMÄÄRÄSTÄ OSUUS KORVAUKSISTA 8

9 Potilasvahinkojen käsittely potilasvakuutuskeskuksessa Asko Nio, Yksikönjohtaja, Potilasvakuutuskeskus Potilasvakuutuskeskuksen tehtävät korvaustoiminnassa Terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä potilaalle aiheutuneesta henkilövahingosta on voinut hakea korvausta Potilasvakuutuskeskuksesta vuonna 1987 voimaan tulleen potilasvahinkolain perusteella. Potilasvahinkolakia uudistettiin korvausperusteiden osalta lääketieteellisen tietämyksen ja korvauskäytännön kokemusten ohjaamana monelta osin voimaan tulleilla muutoksilla. Koko potilasvakuutuksen korvaustoiminta on potilasvahinkolain nojalla keskitetty Potilasvakuutuskeskukselle. Keskuksen tehtävänä on selvittää ja ratkaista, onko korvauksenhakijan ilmoittamassa asiassa kyse sellaisesta henkilövahingosta, joka potilasvahinkolain perusteella voidaan korvata. Potilasvahinkojen korvaustoiminnasta huolehtii keskuksen korvausyksikkö, jossa työskentelee tällä hetkellä 48 henkilöä. Korvausyksikössä toimii myös 18 sivutoimista asiantuntijalääkäriä, jotka edustavat potilasvahinkokäsittelyn kannalta keskeisimpiä lääketieteen erikoisaloja. Tarvittaessa korvausratkaisua varten hankitaan lääketieteellisesti vaikeasti arvioitavissa tapauksissa lausuntoja myös ulkopuolisilta erikoisasiantuntijoilta, joita keskuksella on tällä hetkellä käytössään noin 120. Potilasvahinkokäsittelyn kulku Potilasvahingon käsittelyprosessi käynnistyy potilaan Potilasvakuutuskeskukseen tehdyllä kirjallisella vahinkoilmoituksella. Saatu ilmoitus rekisteröidään, minkä jälkeen hankitaan esikäsittelyssä kaikki tarvittavat selvitykset siitä hoitolaitoksesta, jossa potilasvahingon ilmoitetaan sattuneen. Nämä selvitykset koostuvat potilasta hoitaneen lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastineesta, sairauskertomuksista, mahdollisista röntgenkuvista ja tutkimustuloksista. Jos potilas on ollut hoidettavana useammassa hoitolaitoksessa, asiakirjat hankitaan kaikista hoitopaikoista. Kun kaikki päätöksentekoon tarvittavat tiedot on saatu, asiasta hankitaan keskuksen asiantuntijalääkärin kirjallinen lausunto. Tämän jälkeen asia siirtyy perustekäsittelyyn, jossa tehdään Potilasvakuutuskeskuksen perusteltu ratkaisu siitä, onko kysymyksessä korvattava vai evättävä tapaus. Evättäviin tapauksiin liitetään asianmukainen muutoksenhakuohjaus. Korvattaviksi katsotut potilasvahinkotapaukset siirtyvät korvausten selvittely-, arviointi- ja maksatusvaiheeseen, jota varten vahingonkärsineelle toimitetaan erillinen korvaushakemuslomake ohjeineen. Edellä kuvatun mukaisesti potilasvahingon korvauskäsittely jakautuu korvausyksikössä neljälle pääryhmälle, jotka ovat esikäsittelyryhmä, pe- Potilasvakuutuskeskukseen saapuneet vahinkoilmoitukset Vahinkoilmoitusten lukumäärä Ilmoitusvuosi 9

10 Potilasvakuutuskeskuksen vuosina ratkaisemat vahinkoilmoitukset Vahinkoilmoitusten lukumäärä Ratkaisuvuosi KORVATUT HOITOVAHINGOT KORVATUT TAPATURMAVAHINGOT EI KORVATTAVAA POTILASVAHINKOA KORVATUT INFEKTIOVAHINGOT VÄHÄISET VAHINGOT rusteratkaisuryhmä, korvauskäsittelyryhmä, jonka sisällä tietyt ansionmenetys- ja työkyvyttömyyseläkeasiat kohdistetaan eläkeryhmälle. Tällainen käsittelyprosessi on katsottu välttämättömäksi, jotta erityistä lääketieteellistä ja vakuutus- ja vahingonkorvausoikeudellista asiantuntemusta vaativat potilasvahinkoasiat voitaisiin käsitellä nykyisellään korkeilla vahinkoilmoitusmäärillä asiantuntevasti ja tehokkaasti. Potilasvahinkoilmoitukset Vuonna 1999 tehtiin Potilasvakuutuskeskukselle ja vuonna 2000 tehtiin vahinkoilmoitusta. Koko toiminta-aikanaan Potilasvakuutuskeskus on ratkaissut lähes ilmoitettua vahinkoa. Korvattaviksi potilasvahingoiksi näistä ilmoituksista on vuosittain katsottu kolmannes ja evättäviksi kaksi kolmasosaa. Vuonna 2000 ratkaistuista ilmoitetusta vahingosta katsottiin korvattaviksi potilasvahingoiksi tapausta (32,1 %) ja evättiin tapausta (66,4 %). Tämän lisäksi katsottiin vähäisiksi vahingoiksi 96 tapausta (1,5 %), joista ei lain perusteella makseta korvausta. Korvattaviksi katsotuista potilasvahingoista oli hoitovahinkoja tapausta (88,4 %), infektiovahinkoja 177 tapausta (8,4 %), tapaturmavahinkoja 68 kpl (3,2 %) sekä yksi potilasvahinkolain tarkoittama kohtuuton vahinko. Uudistetun ja tehostetun potilasvahinkokäsittelyprosessin sekä voimakkaan henkilöstön lisäresurssoinnin ansiosta vuonna 2000 Potilasvakuutuskeskuksessa tehtiin 30 % enemmän korvausratkaisuja kuin vuonna On todennäköistä, että vahinkoilmoitusten käsittelyssä vallinnut ruuhkautunut tilanne saadaan puretuksi tämän ja ensi vuoden aikana. Korvausyksikön tavoitteena on lyhentää keskimääräinen käsittelyaika puoleen vuoteen. Maksettavat korvaukset Korvattavaksi katsotuista potilasvahingoista korvataan potilaalle vahingosta aiheutuneet ylimääräiset sai- raanhoitokulut, lääkekulut ja muut kustannukset sekä työkyvyttömyystapauksessa ansionmenetys tai työkyvyttömyyseläke. Lisäksi vahingonkärsinyt saa korvauksen vahingosta aiheutuneesta ylimääräisestä kivusta ja särystä sekä pysyvästä toiminnallisesta haitasta ja kosmeettisesta haitasta. Kuolemantapauksessa korvataan kohtuulliset hautauskulut ja tarpeellinen elatus siihen oikeutetulle. Vahinkotapauksittain maksettavat korvaukset vaihtelevat muutamasta tuhannesta markasta yhteismäärältään useisiin miljooniin markkoihin vaikeimmissa potilasvahinkotapauksissa. Vuonna 2000 sekä julkisen että yksityisen sektorin potilasvahingoista maksetut korvaukset olivat yhteensä 104 miljoonaa markkaa. Vuoden loppuun mennessä sattuneiden vahinkojen tulevaisuudessa maksettavien korvausten kattamiseksi tarvittava korvausvastuu oli yhteensä 619 miljoonaa markkaa. Koko toiminta-ajalta maksettujen korvausten ja korvausvastuun yhteismäärä on 1,4 miljardia markkaa. 10

11 Vahingontorjuntatyö potilasvakuutuksessa Potilasvakuutuskeskukseen kertyneen potilasvahinkoaineiston ja -tilastotiedon laajamittaisen ja järjestelmällisen hyödyntämisen tarve on kasvanut vuosi vuodelta. Potilasvakuutuskeskuksen tekemät vahingon korvattavuutta koskevat päätökset lähetetään aina tiedoksi siihen hoitolaitokseen, jota vahinkoilmoitus koskee sekä vakuutuksenottajalle. Päätösten ja niiden taustalla olevien hoitotoimenpiteiden käsittely ja tämän palautteen hyödyntäminen vaihtelee vielä suuresti eri sairaanhoitopiirien ja hoitolaitosten välillä. Mahdollisimman yhdenmukaisen palautejärjestelmän sekä tähän liittyvän Potilasvakuutuskeskuksen ja sairaanhoitopiirien välisen kiinteän toimintamuodon edelleen kehittäminen on välttämätöntä. Viime aikoina on joidenkin sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden pyynnöstä pidetyissä neuvotteluissa tai esitelmätilaisuuksissa käyty yksityiskohtaisesti läpi piirin alueella sattuneet potilasvahingot, niiden korvausperusteet ja vahingoista suoritettavat korvaukset. Näiden tapahtumien yhteyteen on pyritty sovittamaan myös potilasvahinkoihin liittyvä koulutustilaisuus, joka kohdistuu koko hoitolaitoksen terveydenhuoltohenkilöstölle. Potilasvakuutuksen vahingontorjuntatyöllä on suora liityntä vakuutuksenottajien laatujärjestelmien kehittämiseen ja laatujohtamiseen. Potilasvakuutuskeskus on omalta osaltaan varautunut jatkossa erityisesti panostamaan vahingontorjuntatyön ja palautejärjestelmän kehittämiseen. Tämä edellyttää tiivistä yhteistyötä Potilasvakuutuskeskuksen sekä sairaanhoitopiirien ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa. Potilasvahinkolautakunnan asema ja tehtävät potilasvahinkoja koskevassa korvausjärjestelmässä Juhani Kaivola, Potilasvahinkolautakunnan puheenjohtaja Oikeudellinen asema ja kokoonpano Potilasvahinkolautakunnasta säädetään potilasvahinkolain 11 ja 11a e :ssä, jotka tulivat voimaan elokuun alussa vuonna 2000 (L 640/2000). Lautakunnasta annettiin myös uusi asetus, joka sekin tuli voimaan elokuun alussa 2000 (A 673/2000). Lautakunta on itsenäinen potilasvahinkoasioita käsittelevä asiantuntijaelin, jonka toimivalta ja tehtävät määritetään laissa ja asetuksessa. Potilasvahinkolautakunnan toiminnasta aiheutuneet kustannukset maksetaan Potilasvakuutuskeskuksen varoista Vakuutusvalvontaviraston vuosittain vahvistaman lautakunnan talousarvion perusteella. Lautakunnan toimintaa valvoo Vakuutusvalvontavirasto. Potilasvahinkolautakunnassa on kahdeksan jäsentä ja kuusitoista varajäsentä, jotka valtioneuvosto nimeää kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Yksi jäsenistä nimetään puheenjohtajaksi ja kaksi varapuheenjohtajiksi. Puheenjohtajan ja varapuheenjohtajien on oltava juristeja, kahden heistä on olta- va vahingonkorvausasioihin perehtyneitä ja puheenjohtajan lisäksi tuomarin tehtäviin perehtynyt. Jäsenistä kahden on oltava erikoislääkäreitä ja ainakin yhden muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Lautakunnan jäsenten on oltava terveydenhuoltoasioihin perehtyneitä. Lautakunnan jäsenistä neljä on juristeja, kolme lääkäreitä ja yksi muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Lautakunta käsittelee asiat joko täysistunnossa (kahdeksan jäsentä) taikka jaostossa (neljä jäsentä), joita on kaksi. Merkitykseltään vähäisen asian tai asian, jossa lautakunnan käytäntö on vakiintunut, voi käsitellä yhdessä puheenjohtaja, lakimies ja lääkäri. Lautakunnassa on kolme päätoimista ja viisi sivutoimista lakimiestä ja neljä päätoimista toimistotyöntekijää. Sivutoimisia lääkäreitä on 14. Lisäksi lautakunnalla on noin sata pysyvää asiantuntijaa, jotka edustavat potilasvahinkolautakunnan kannalta merkityksellistä tieteellistä asiantuntemusta. Tehtävistä Potilasvahinkolautakunnan tehtävänä on antaa ratkaisusuositus potilasvahinkoa koskevassa korvausasiassa. Vuonna 2000 lautakunta sai 957 käsittelypyyntöä. Pyynnön voi esittää korvauksen hakija (vuonna pyyntöä), Potilasvakuutuskeskus (vuonna pyyntöä) tai terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittava (vuonna pyyntöä). Kullakin taholla on itsenäinen oikeus saattaa asia potilasvahinkolautakunnan käsiteltäväksi. Tuomioistuimelle voidaan sen tai asianosaisen pyynnöstä antaa lausunto tuomioistuimessa käsiteltävänä olevassa korvausasiassa (vuonna pyyntöä). Potilasvahinkolautakunnan on erityisesti pyrittävä potilasvahinkoja koskevan korvauskäytännön yhtenäistämiseen. Keskeistä on vaikuttaa siihen, että saavutettaisiin yhtenäiset arviointiperusteet johdonmukaiseen korvauskäytäntöön pääsemiseksi. Vaikka tuomioistuimella on viimeinen sana potilasvahinkolain soveltamista koskevissa tulkintatilanteissa, 11

12 käytännössä ratkaisuperusteiden hahmottamisessa potilasvahinkolautakunnalle on annettu merkittävä asema. Tuomioistuinpalautteen saaminen kestää parhaimmassakin tapauksessa vuosikausia. Lautakunta voi tarvittaessa antaa vakuutuksenantajille yleisiä soveltamissuosituksia korvausasioihin liittyen. Tällaisia yleisiä suosituksia ei vielä ole annettu. Tekeillä on infektiovahinkojen korvaamista ja kohtuuttomuusperusteen soveltamista koskevat suositukset. Potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuositukset eivät ole oikeudellisesti velvoittavia eivätkä ne siis tässä mielessä sido esimerkiksi Potilasvakuutuskeskusta tai korvauksen hakijaa. Potilasvakuutuskeskuksen on eräissä tapauksissa ennen lopullisen korvauspäätöksen tekemistä saatettava korvausasia potilasvahinkolautakunnan käsiteltäväksi. Tällaisia asioita ovat muun muassa kohtuuttomuusperusteella korvattavaksi arvioidut tapaukset sekä pysyvään työkyvyttömyyteen johtavat vahingot. Potilasva- Sairaanhoitopiiri monipuolisena terveyspalvelujen tuottajana on saanut varsinaisen lakisääteisen tehtävänsä ohella vastuulleen monia muitakin tehtäviä muun lainsäädännön ja sopikuutuskeskus voi muulloinkin pyytää potilasvahinkolautakunnan lausunnon harkintansa mukaan. Toiminnasta Potilasvahinkolautakunnan on pyynnön saatuaan hankittava riittävä selvitys korvausasian käsittelemiseksi. Vaikka lautakuntaan hankitaan Potilasvakuutuskeskuksen käytössä ollut materiaali, sitä tavallisesti joudutaan täydentämään. Sille yksikölle, jonka menettelystä on kysymys, varataan myös vastinemahdollisuus. Tavoitteena on selvittää tutkimuksen, hoidon tai muun tapahtuman kulku siten, että voidaan esittää arvio hoidon asianmukaisuudesta yksittäistapauksessa tai muista korvausperusteista. Lautakunnassa käsiteltävät asiat vaihtelevat laadultaan ja laajuudeltaan. Toisinaan voidaan joutua ottamaan kantaa linjakysymyksiin (esim. onko jonkin toimenpiteen yhteydessä käytettävä antibioottiprofylaksiaa vai ei), toisinaan riittää yksittäisen hoitotoimenpiteen teknisen toteutuksen asianmukaisuuden arvioiminen (esimerkiksi onko keinonivel asennettu oikein). Yleisesti ottaen kysymys on sen määrittämisestä, onko potilasta hoidettu siten kuin kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi potilasta hoitanut. Tämän arvion esittäminen on käytännössä potilasvahinkolautakunnan keskeisin ja vaativin tehtävä, jossa usein on nojauduttava lautakunnan pysyvien asiantuntijoiden asiantuntemukseen. Potilasvahinkolautakunnan lausunto voidaan nähdä terveydenhuollon yksikössä sen toimintaa koskevana palautteena. Potilasvakuutuskeskukseen saapuneista korvaushakemuksista noin viidesosa käsitellään potilasvahinkolautakunnassa. Vuonna 2000 lautakunta käsitteli noin 830 asiaa. Noin 80 prosentissa tapauksista lautakunta oli samaa mieltä Potilasvakuutuskeskuksen kanssa. Lopuissa tapauksista lautakunnan kanta erosi joko korvausperusteen tai korvausmäärän osalta Potilasvakuutuskeskuksen kannasta. Prosenttiosuudet ovat samansuuntaiset kuin aikaisempina vuosinakin. Sairaanhoitopiirien rooli potilasvakuutustoiminnassa Sairaanhoitopiirin johtaja Pentti Silvola, Oulu Potilasvakuutuskeskuksen hallituksen jäsen Sairaanhoitopiireillä on koordinaatiotehtävä julkisten terveydenhuollon toimijoiden potilasvahinkojen korvausjärjestelmän osalta. Sairaanhoitopiirit ovat ottaneet Potilasvahinkopoolilta potilasvahinkolain tarkoittaman vakuutuksen, mikä kattaa kuntayhtymän alueella sijaitsevien kuntien ja kuntayhtymien harjoittaman terveydenja sairaanhoitotoiminnan. musten kautta. Alueellisen ulottuvuutensa johdosta on jokseenkin luonnollista, että julkisten toimijoiden potilasvahinkojen korvausjärjestelmän koordinaatiotehtävä on sairaanhoitopiireillä. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että sairaanhoitopiirit ovat ottaneet Potilasvahinkopoolilta lain tarkoittaman vakuutuksen, ja tämä vakuutus kattaa kaikki kuntayhtymän alueella sijaisevien kuntien ja kuntayhtymien harjoittaman terveyden- ja sairaanhoitotoiminnan. Vakuuttamisvelvollisuus on pakollinen kaikille alan toimijoille, luonnollisesti myös yksityisille yrityksille. Vahinkojen reaaliaikainen maksaminen ja jo tapahtuneiden vahinkojen korvaamiseen varautuminen tulevaisuudessa on aiheuttanut ja aiheuttaa edelleen tuloskunnostaan huolehtivalle organisaatiolle runsaasti päänsärkyä. Miten varaudutaan esimerkiksi v talousarviossa potilasvahinkojen menoihin? Vaikka kyseisenä vuonna vahinkotapahtumat olisivat aivan normaalit, mitä kustannusvaikutusta lankeaa aikaisemmilta vuosilta uusien arviointien pohjalta. Suuret yllätykset eivät ole mieluisia, koska terveydenhuollon kustannusten arvioiminen jo muutoinkin on vaikeaa. Maksetuilla potilasvakuutusmaksuilla turvataan vakuutettujen edut. Maksujen on oltava kohtuullisessa 12

13 suhteessa vakuutuksista aiheutuviin kustannuksiin. Julkisen sektorin vakuutusmaksu määräytyy vakuutuksenottajakohtaisesti täyden omavastuun periaatteen mukaisesti. Periaate tarkoittaa, että vakuutusmaksu pitää sisällään vakuutuskauden aikana sattuneista potilasvahingoista maksettavat korvaukset ja siihen lisättävät kohtuulliset hoitokulut. Potilasvakuutuskeskuksen toiminta tunnetuksi Aikaisemman Potilasvakuutusyhdistyksen toiminnan suora jatkaja on Potilasvakuutuskeskus. Nimi luonnehtii todellista vakuutuslaitosta, jonka tehtävistä säädetään yksityiskohtaisesti potilasvahinkolaissa. Kaikkien potilasvakuutustoimintaa harjoittavien vakuutusyhtiöiden on kuuluttava jäsenenä Potilasvakuutuskeskukseen. Sen jäsenyhtiöiden määrä on tällä hetkellä 12. Potilasvakuutuskeskus hoitaa siis potilasvahinkolain mukaisen korvaustoiminnan ja myöntää vakuutuksia jäsenyhtiöittensä lukuun. Potilasvakuutuskeskus vastaa vahingoista silloinkin, kun vakuuttaminen jostakin syystä on laiminlyöty. Sairaanhoitopiireille on Potilasvakuutuskeskuksen toiminnan tunteminen oleellisen tärkeää monestakin syystä. Ensinnäkin maksettavat korvaukset ovat jo nyt vuositasolla taloudellisesti niin merkittäviä, että oman alueen oleelliset vaikuttavuudet ja tapahtumat on hyvä tunnistaa. Myös vahingon korvaamisprosessi, vahinkoilmoituksesta alkuselvittelyihin, asiantuntijalausuntoihin, korvauspäätökseen ja muutoksenhakuun saakka on monivaiheisena tapahtumana työläs ja kallis. Vuotuiset vahinkoilmoitukset eivät pitkän käsittelyvaiheen johdosta ehdi tapahtumavuonna ratkaisuun. Tästä seuraa myös tarve arvioida ilmoitettujen vahinkojen vaikutusta, koska kunkin vuoden aikana tapahtuneiden vahinkojen vastuut on kirjauduttava ao. vuoden kustannuksiksi. Vuonna 2000 esimerkiksi Potilasvakuutuskeskukseen saapui vahinkoilmoitusta. Mainittuna vuonna keskus antoi korvausratkaisun vahinkoon, joista korvaukseen johti tapausta. Vuoden 2001 alkaessa noin ratkaisematonta tapausta odotti käsittelyä. Käsittelyajat kohtuullisiksi Sosiaali- ja terveysministeriö valvoo, ettei potilasvahinkojen käsittelyviive ole kohtuuton. Potilasvakuutuskeskus onkin joutunut palkkaamaan lisää työvoimaa käsittelyajan lyhentämiseksi. Tällä hetkellä tilanne on tasapainoinen. Sairaanhoitopiireille onkin tärkeää, että käsittelytempo pysyy mahdollisimman hyvin reaaliajassa. Suomalainen potilasvahinkolaki korjattuine täydennyksineen edustaa perusteiltaan kehittynyttä ja kohtuullisen hyvin sovellettavaa potilasvakuutusmallia. Myös korvausten käsittely aina korvauspäätökseen on rationaalinen eikä sisällä kustannuksia lisääviä elementtejä. Lääketieteen ja hoitotyön jatkuvan nopean kehityksen vuoksi ennakkotapauksista ei kuitenkaan tule olemaan puutetta. Kuluu vuosikymmeniä, ennen kuin korvausperusteet ja lain taloudelliset kokonaisvaikutukset ovat selvillä. Potilasvahinkolain tähän mennessä merkittävimmät muutoksethan tulivat voimaan vasta v keväällä, eikä varsinainen lakikaan ole vanha. Potilasvahinkolain säätämisellä irrottauduttiin tuottamuksesta korvausoikeuden edellytyksenä. Periaate on hyvä, mutta käytännössä tämä ei merkitse sitä, että kaikkien terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutuvien vahinkojen korvaaminen tapahtuisi automaattisesti esitettyjen vaatimusten ja potilaan olettamusten mukaan. Vahingontorjuntatyö yhteinen tehtävä Potilasvahinkojen taloudellinen merkitys on sitä tasoa, että kaikki mahdollinen olisikin tehtävä vahinkojen torjumiseksi. Terveyspalvelujen tuottamisessa laadunhallinta on parasta ennalta ehkäisevää työtä vahinkojen torjumiseksi. Sairaanhoitopiirit ovat kehittämässä omia laatujärjestelmiä nopealla aikataululla, mutta mukaan tulisi saada kaikki palvelujen tuottajat. Potilasvakuutuskeskuksen sääntöjen mukaan keskuksen tehtävänä on muun muassa suorittaa potilasvahinkolain 6 :ssä säädettyjen tehtävien vaatimaa vahingontorjuntatyötä suorittamalla tutkimuksia, tekemällä laskelmia tarvittavien johtopäätösten tueksi. Vahingontorjuntatyön tulee korostua näkyvällä tavalla Potilasvakuutuskeskuksen ja terveyden ja sairaanhoidon toimintayksiköiden yhteistoiminnassa. Tätä käsitykseni mukaan toivotaan kaikissa toimialan organisaatioissa. Viime vuoden marraskuussa pidetty potilasvakuutuspäivä oli uuden yhteistyön avaus Potilasvakuutuskeskukselta. Seminaarin loppuyhteenvedossa Potilasvakuutuskeskuksen toimitusjohtaja totesi, että laadun seurantajärjestelmiä on otettava mahdollisimman laajalti käyttöön terveydenhuollon palveluyksiköissä. Palautteet tulee voida ohjata mahdollisimman syvälle hoito-organisaatioon, jotta päästäisiin tehokkaampaan vahinkojen ennaltaehkäisyyn. Samalla Potilasvakuutuskeskus tehostaisi vahingontorjunnan pohjana olevaa tietopalvelua. Tavoitteena on selvittää myös sairaanhoitopiirien keskinäisen tiedonvaihdon malleja vahinkojen vertailtavuuden parantamiseksi. Myös seminaareja ja neuvottelutilaisuuksia järjestettäisiin säännöllisin väliajoin. 13

14 Sairaanhoitopiirien vuosi 2000 Potilasvakuutusmaksuihin liittyvien vastuiden määrät Vastuut Vakuutusmaksuvastuut yht. Mmk Muutos % mk/as. SHP Etelä-Karjalan 6,8 7,5 8,5 9,8 15,3 44,1 76 Et-Pohjanmaan 13,0 13,9 13,3 16,3 22,6 25,4 83 Etelä-Savon 5,6 7,4 8,2 9,0 9,8 60,1 84 H:gin ja Uudenmaan 61,3 109,4 117,5 132,0 12,3 115,3 95 Itä-Savon 4,3 8,6 9,4 11,0 17,0 155,8 165 Kainuun 8,5 10,5 9,5 10,1 6,3 18,8 118 Kanta-Hämeen 5,8 7,9 10,3 12,6 22,3 117,2 76 Keski-Pohjanmaan 13,1 13,0 16,3 16,3 0,0 24,4 209 Keski-Suomen 11,0 16,2 20,0 25,6 28,0 132,7 97 Kymenlaakson 9,9 11,5 13,0 14,6 12,3 47,5 80 Lapin 12,6 17,4 17,7 21,3 20,3 69,0 173 Länsi-Pohjan 1,9 5,6 7,1 9,8 38,0 415,8 143 Pirkanmaan 30,5 41,7 49,2 71,2 44,7 133,4 159 Pohjois-Karjalan 11,9 14,2 15,9 17,0 6,9 42,9 98 Pohj.-Pohjanmaan 24,6 34,7 36,8 33,4-9,2 35,8 90 Pohjois-Savon 13,4 24,4 37,5 37,8 0,8 182,1 150 Päijät-Hämeen 10,7 10,8 11,2 15,4 37,5 43,9 74 Satakunnan 9,9 13,9 15,8 23,3 47,5 135,4 101 Vaasan 5,8 10,7 11,7 14,9 27,4 156,9 90 Varsinais-Suomen 22,4 30,6 35,0 44,7 27,7 99,6 99 Yhteensä 283,0 409,9 463,9 546,1 17,7 93,0 106 Helsingin ja Uudenmaan shp:n vv tiedot saatu laskemalla Helsingin terveysviraston, HYKSin ja Uudenmaan shp:n tiedot yhteen. Tiedot on koottu shp:ien pyynnöstä shp:ien talousjohtajilta. Heikki Punnonen, Kuntaliitto, Potilasvahingot terveyskeskuksissa Risto Heikkala, Potilasvahinkolautakunnan varajäsen Johtava lääkäri, Orimattilan seudun terveyskeskus Terveyskeskusten antamaan hoitoon liittyen on Potilasvakuutuskeskus ratkaissut vuosina yhteensä vahinkoilmoitusta, siis keskimäärin noin vahinkoilmoitusta vuodessa. Terveyskeskusten osuus on ollut keskimäärin 28 % kaikista Potilasvakuutuskeskuksen saamista vahinkoilmoituksista. Valtaosa kaikista korvattavista potilasvahingoista tapahtuu erikoissairaanhoidon operatiivisilla toimialoilla. Edellä kerrottuihin terveyskeskusten vahinkolukuihin sisältyvät myös ne vahingot, jotka ovat tapahtuneet suurten kaupunkien terveyskeskusorganisaatioon kuuluvissa erikoislääkärijohtoisissa sairaaloissa. Potilasvakuutuskeskus on todennut näistä neljän vuoden aikana ratkaisemistaan ilmoituksista korvattaviksi potilasvahingoiksi (34 %). Suomen terveyskeskuksissa tapahtuu näin ollen vuosittain vajaa 500 korvattavaa potilasvahinkoa. Potilasvakuutuskeskuksen saamista vahinkoilmoituksista kahdessa tapauksessa kolmesta ei siis ole havaittu korvattavaa vahinkoa. Vahingoista ehdottomasti suurin osa liittyy potilaan kliiniseen tutkimukseen. Tutkimus on ollut puutteellinen, röntgenkuvaa on tulkittu väärin tai muusta syystä diagnoosi on viivästynyt. Toiseksi suurin ryhmä korvattavia vahinkoja terveyskeskussektorilla tapahtuu hammashoidossa. Myös kipsauksiin, injektioihin, punktioihin sekä rokotuksiin liittyy vahinkoja, jotka ovat johtaneet korvauksiin. Infektiovahinkoja korvatuista vahingoista on ollut 9 %. 14

15 Yllättävää on, että kyseisen neljän vuoden seurantajakson aikana on tapahtunut yhteensä vain 14 sairaankuljetukseen liittyvää korvattavaa vahinkoa. Onhan terveyskeskusten vastuulla oleva sairaankuljetus ja ensihoito kehittynyt viime aikoina huomattavasti toimenpidevaltaisemmaksi. Merkinnät puutteellisia Potilasvahinkolautakunnan työskentelyyn osallistuvana olen havainnut, että terveyskeskuksissa potilasasiakirjoihin tehtävät merkinnät ovat usein puutteellisia. Se vaikeuttaa mahdollisen vahingon selvittelyä. Sekä potilaan että lääkärien ja hoitohenkilökunnan oikeusturvan kannalta on välttämätöntä, että potilasasiakirjamerkinnät ovat asianmukaiset ja riittävät. Koulutusta tarvitaan Potilasvahinkolain sisältö on edelleen lääkäreille ja muulle henkilökunnalle vieras. Kysehän ei ole kaikenvaravakuutuksesta, kuten usein otaksutaan. Asianmukaisen hoidon huono lopputulos tai hoidon tunnettu komplikaatio eivät pääsääntöisesti ole korvattavia vahinkoja. Kun korvattavuusperusteita ei tunneta, ei potilasta kyetä neuvomaan vahinkoasiassa. Silloin syntyy paljon turhia vahinkoilmoituksia, jotka vaativat kuitenkin selvitystyötä ja aiheuttavat kustannuksia, jotka vakuutuksen ottajina sairaanhoitopiirit ja sitä kautta lopulta kunnat maksavat. Tämän johdosta tulisi tehostaa lääkäreille, potilasasiamiehille ja hoitohenkilökunnalle annettavaa koulutusta lain sisällöstä ja potilasvahinkojen korvausperusteista. Jotta tieto saataisiin menemään kattavasti perille, tulee koulutus järjestää työpaikkakohtaisesti, siis terveyskeskuksiin asti vietynä. Vahingoista opiksi Tehokasta laadunhallintatyötä terveyskeskuksessa on sattuneiden potilasvahinkojen yksityiskohtainen läpikäyminen siinä työyhteisössä, jossa vahinko on tapahtunut. Ennalta ehkäisevässä mielessä purku voi olla tarkoituksenmukaista myös laajemmalla foorumilla. Tällöin tulee kuitenkin tietosuojakysymykset ottaa huomioon. Läheltä piti vielä tämän kerran! Maija Anttila, osastopäällikkö, Tehy Terveys on kultaakin kalliimpi on vanha sananlasku. Tässä sananlaskussa näkyy ihmisten terveyden arvostus. Terveys on ainutlaatuista ja usein myös ainutkertaista. Sitä halutaan vaalia ja sen menetystä pelätään. Siksi jokainen hoitovirhe on liikaa terveydenhuollon laatutavoitteena tuntuu kohtuulliselta ja oikealta. Potilaiden hoitovirheet maksavat paljon sekä rahaa että inhimillistä kärsimystä. Hoitovirheistä aiheutuvien vammojen, haittojen tai jopa kuolemien yhteiskunnallisia kokonaiskustannuksia ei ole kovinkaan tarkasti laskettu, vaikka se saattaisi nimenomaan tässä yhteiskunta-ajattelussa olla ainoa keino saada riittävästi voimavaroja hoitovirheiden ennaltaehkäisyyn. Hoitohenkilökunnalle tapahtunut hoitovirhe on aina järkytys etenkin jos sen seurauksena on potilaan vaikea vammautuminen tai kuolema. Hoitovirhe on saattanut aiheuttaa ammatista luopumista ja voimakasta, pitkäaikaista syyllisyydentunnetta ja masennusta. Siksi potilasturvallisuuden ja ammattitaidon ylläpitäminen ovat niin tärkeitä asioita terveydenhuollossa. Lisääntyvätkö hoitovirheet? Tehy pitää hoidon hyvää laatua ja potilasturvallisuutta terveydenhuollon ydinasioina. Näiden kahden asian turvaamiseksi hoitohenkilökunnan koulutuksen tasoa ja ammatinharjoittamisen oikeutta on valvottava ja huolehdittava riittävistä toimintaedellytyksistä. Viimeisten vuosien aikana tapahtuneet terveydenhuollon voimavarojen supistukset ovat vaikuttaneet haitallisesti etenkin henkilökunnan määrään ja ammatilliseen täydennyskoulutukseen osallistumiseen. Molemmista asioista on tingitty ja se tuntuu toiminnassa. Tehy on tehnyt useita selvityksiä terveydenhuollon palvelujen tilasta ja henkilöstön jaksamisesta. Vuoden 1998 kesäajan toimintaa koskevaan selvitykseen (Merasto Merja. Tehy ry sarja B:10/1998) liitettiin tiedustelu hoitovirheiden tai läheltä piti -tilanteiden kuvauksista. Kysely suunnattiin osastonhoitajille. Vastausprosentti (32 %) jäi odotettua alhaisemmaksi, mutta vastauksia saatiin kattavasti eri puolilta maata. Se puolestaan lisää tuloksien mielenkiintoa ja osoittaa suuntaa hoitovirheiden yleisyydessä. Läheltä piti -tilanne määriteltiin tilanteeksi, jossa oli tapahtua hoitovirhe tai joku muu vaaratilanne, mutta joka kuitenkin vältettiin. Tällaisia tilanteita sattui erittäin harvoin 62 % vastaajan yksikössä. Noin joka kymmenes ilmoitti, ettei heille satu tällaisia tilanteita. Joka kymmenes vastaajista ilmoitti, että tilanteita sattuu kerran kuukaudessa. Useammin kuin kerran kuukaudessa sattuu 5 % yksiköistä. Hoitovirheitä sattuu joka toisen vastaajan yksikössä, 34 % vastaajista ilmoitti, ettei heillä satu hoitovirheitä ja 17 % jätti vastaamatta kysymykseen. Eniten virheitä sattuu lääkehoi- 15

16 toon liittyvissä tilanteissa (50 %), mutta aseptiikkaan, laitteiden ja koneiden käyttöön liittyvät tilanteet samoin kuin tutkimukset ja hoitotoimenpiteet aiheuttavat myös virhemahdollisuuksia. Yli viisi kertaa vuodessa hoitovirheitä tapahtui 8 % vastaajien yksiköissä. Kuvatut tilanteet liittyvät läheisesti arkipäivän hoitotilanteisiin. Suurimpina syinä ovat kiire ja kova työpaine. Työtä ja työtapoja on kehitetty vuosien varrella, mutta työtä on yksinkertaisesti liikaa yhtä työntekijää kohti. Tilanne on suunnilleen sama sekä kesä- että muuna aikana. Terveydenhuollon ammatinharjoittamislainsäädäntöä, potilaan oikeuksia ja potilasvahinkolakeja koskevat uudistukset tuntuvat vaikuttaneen jonkin verran hoitovirheiden korvausprosessien vireille panemiseen, koska esimerkiksi Tehy on joutunut ajamaan aikaisempaa useammin jäsentensä asioita oikeudessa. Tapausten lukumäärät ovat vieläkin erittäin vähäiset terveydenhuollon miljoonatapahtumiin verrattuna. Mutta trendin nousuun on syytä kiinnittää vakavaa huomiota. Mitä pitäisi tehdä? Hoitovirheiden tai läheltä piti -tilanteiden parasta torjuntaa työpaikoilla on riittävä ja oikein määritelty henkilöstö, uusien henkilöiden perehdytyksestä huolehtiminen, ammattitaidon ja jatkuvan osaamisen varmistaminen täydennys- ja työpaikkakoulutuksella sekä hoidon laatujärjestelmien ajantasaisuudesta huolehtiminen. Hoitovirheet ja läheltä piti -tilanteet pitää kirjata ja ne on käsiteltävä organisaation sisällä. Johtamisen on tuettava tätä asiaa. Potilasasiamiehen roolia tulisi selkiyttää ja vahvistaa niin, että hän olisi mahdollisimman riippumaton virallisesta linjaorganisaatiosta ja hänellä olisi nykyistä paremmat mahdollisuudet puuttua haittaa aiheuttaviin käytäntöihin. Potilasasiamies voisi esimerkiksi saamiensa potilasvalitusten perusteella ennaltaehkäisevästi antaa ohjeita tai suosituksia toimintojen korjaamiseksi tai kutsua asiantuntijoita arvioimaan tilannetta. Potilasvakuutuskeskuksen ja terveydenhuollon omien organisaatioiden keräämiä tilastoja ja muita tietoja on hyödynnettävä nykyistä paremmin sairaanhoitopiirien ja terveyskeskusten toiminnan ja koulutuksen kehittämisessä. Tehyn mielestä terveydenhuollon henkilöstön ammattikoulutuksen yhtenäisyys ja kehitteillä olevat koulutuksen laatujärjestelmät ovat merkittäviä ammattitaidon ja sitä kautta potilasturvallisuuden takaajia. Niitä vahvistaa terveydenhuollon ammatinharjoittajien lakiin perustuva valvonta ja uudistetussa potilasvahinkolaissa oleva kokeneen ammattihenkilön ammattistandardin määrittely vahinkotilanteiden arviointia varten. Potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyviä lainsäädännöllisiä normeja ei pidä missään nimessä nähdä toimintaa kangistavana asiana vaan nimenomaan turvallisuutta edistävinä perusasioina, joista on pidettävä kiinni jatkossakin. Tulevaisuus lisää riskejä? Terveydenhuollon teknologian monipuolinen kehittyminen on monella tavalla vaativaa ja suurta huolellisuutta edellyttävää. Se voi merkitä lisääntyviä riskitilanteita. Informaatioteknologia sisältää tallentamis- ja tulkintavirheiden mahdollisuuksia. Laitteiden ja hoitokäytäntöjen kehittyminen voi merkitä entistä monimutkaisempia toimintoja. Niiden hallinta vaatii jatkuvaa henkilöstön osaamisen varmistamista. Ellei tähän ole luotu pysyviä järjestelmiä, hoitovirheiden riskit kasvavat. Hoitoteknologian lisääntyminen merkitsee myös toiminnan haavoittuvuutta. Terveydenhuollon organisaatioiden käytäntöjen ja teknologioiden tasot eri puolilla maata voivat vaihdella niin suuresti, että esimerkiksi turvallisen hoitoketjun toteutuminen voi vaarantua. Kehityksen nopeus on myös merkittävä riskitekijä, joka on otettava jo etukäteen huomioon. Etälääketieteen kehittyminen vaatii erityistä huolellisuutta ja osaamisen varmistamista, jotta voidaan huolehtia potilasturvallisuudesta kaikissa tilanteissa. Terveyspolitiikan tulevaisuustavoitteiksi pitäisi asettaa paitsi jokaisen oikeus hoitoon myös oikeus virheettömään hoitoon. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi on huolehdittava siitä, että hoidon ja ammattikoulutuksen laatujärjestelmät ovat kunnossa, työyhteisöjen ja johtamisen kehittäminen on jatkuvaa ja että teknologian kehittämisessä ja sen sijoittamisessa varmistetaan paitsi sen osaamis- ja käyttöturvallisuus myös se, ettei yksinkertaisia perustoimintoja tehdä liian monimutkaisiksi ja näin edistetä virhetilanteiden lisääntymisvaaraa. Nopeasti kehittyvässä maailmassa on yhdeksi laatutekijäksi asetettava taito valita monista mahdollisuuksista tarkoituksenmukaisin ja turvallisin toimintatapa. 16

17 Hoitovirheistä ja hoidon haitoista terveydenhuollon laatujohtamisen haasteena Matti Liukko, hallintoylilääkäri, Kuntaliitto Hoidon laatua arvioidaan mm. virheiden ja hoidon odottamattomien ei-toivottujen lopputulosten tai sivuvaikutusten perusteella. Systemaattinen hoidon haittojen ja virheiden selvittäminen on vielä puutteellista. Suomessa tulisi hoidon laatua tutkia ja seurata enemmän laadun mittaamisen tulisi olla osa jokapäiväistä toimintaa. USA:n kirurgiyhdistyksen puheenjohtaja A. Godman totesi 1910-luvulla oman sairaalansa kirurgien välillä olevan eroja hoidon tuloksissa ja komplikaatioissa. Hänen tavoitteenaan oli aloittaa kirurgikohtainen hoidon tulosten seuranta ja arviointi. Kirurgit eivät tätä hyväksyneet ja tri Godmanista tuli pian entinen kirurgiyhdistyksen puheenjohtaja. Sittemmin USA:ssa ja muissa maissa lääkärit ja muut terveysalan asiantuntijat ovat tottuneet siihen, että hoitoja ja työtä arvioidaan. Hoidon, kuten muidenkin palvelujen, laatua voidaan tarkastella monesta eri näkökulmasta. Tärkeä laadun ulottuvuus on virheettömyys. Hoidon virheettömyyttä arvioidaan yleensä hoidon toteuttamisessa tapahtuneen poikkeaman (hoitovirheen) näkökulmasta. Laatua ja tuloksellisuutta arvioidaan myös hoidon tuloksissa tapahtuneiden odottamattomien ei-toivottujen lopputulosten ja/tai sivuvaikutusten (komplikaatioiden) perusteella. Usein riskit komplikaatioiden esiintymisestä tunnetaan ja ne vaikuttavat osaltaan siihen, aloitetaanko hoito vai ei. Komplikaatioriski arvioidaan suhteessa potilaan hoitamatta jättämisen riskiin. Joihinkin hoitoihin ryhdytään, vaikka riski on suuri, koska potilaan hoitamatta jättäminen on vielä suurempi riski. Siksi potilasta tulee informoida hoidon riskeistä. Kansainvälisessä keskustelussa pyritään myös tarkentamaan aihepiiriin liittyviä käsitteitä. Englanninkielisessä kirjallisuudessa käytetään ainakin seuraavia jonkin verran vaikeaselkoisia käsitteitä sentinel event, adverse event ja unusual occurence hoitovirheiden ja haittojen yläkäsitteenä. Myös suomenkielessä käsitteet (esim. hoitovirhe ja hoidon haitta) ja niiden sisältö on vielä jäsentymättömiä. Hoitovirheestä on kyse esimerkiksi silloin, kun toimitaan vastoin ns. hyvää tai oikeaa hoitokäytäntöä, joka on määritelty alan oppikirjoissa tms. lähteissä. Hyvästä käytännöstä poikkeaminen voi johtua osaamattomuudesta tai siitä, että yritettiin toimia oikein, muttei siihen pystytty syystä tai toisesta. Onko kyse hoitovirheestä silloin, kun hoito viivästyy potilaasta riippumattomasta syystä ja tästä aiheutuu potilaalle haitta, joka olisi voitu välttää? Suuresta osasta terveydenhuollon aktiviteeteista ei kuitenkaan voida määritellä yksiselitteisesti oikeaa käytäntöä. Tällöin on huomattavasti vaikeampaa arvioida myös sitä, tapahtuiko virhe tai aiheutuiko hoidosta tarpeetonta haittaa. Tutkimustuloksia Viime vuosina on julkaistu tutkimuksia hoitojen haitoista ja virheistä sekä niiden estämisestä. Suurin osa tutkimuksista on toistaiseksi tehty USA:ssa. Niiden perusteella on arvioitu, että USA:ssa kuolee vuosittain noin potilasta hoidon haittoihin ja virheisiin. Viime vuosina Australiassa, Englannissa ja Tanskassa tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että ongelman suuruus on samaa luokkaa myös muissa teollistuneissa maissa. Näiden tutkimusten perusteella voidaan arvioida, että joka kymmenennen sairaalassa hoidetun potilaan hoidossa tapahtuu jokin virhe, tai potilaalle muuten aiheutuu hoidosta haitta. Sairaaloiden, tiimien ja lääkäreiden välillä on jopa nelinkertaisia eroja, vaikka ne hoitaisivat samanlaisia potilaita. Arviot vaihtelevat sen vuoksi, että asia on monimutkainen arvioitavaksi niin valtakunnallisesti kuin yksittäisen sairaalan osalta. Ongelman suuruusluokka näyttää kuitenkin kohtuullisen luotettavasti selvitetyn. Ongelmaa tutkitaan aktiivisesti ja etsitään keinoja sen ratkaisemiseksi. Suomessa hoidon haittoja on tutkittu esimerkiksi sairaaloiden tilastojen, tekonivelrekisterin ja infektiorekisterin perusteella. Pohjoismaisen terveydenhuollon luokituskeskuksen asiantuntijan Martti Virtasen tekemän selvityksen mukaan vuonna 1999 ilmoitettiin noin hoidon komplikaatiota tai haittaa. Tämä on noin 1,4 % hoitojaksoista. Merkittävimmät ryhmät olivat toimenpiteeseen (esimerkiksi verenpurkauma, haavan aukeaminen tai shokki) ja tekoniveliin liittynyttä komplikaatiota. Lääkkeet tai lääkkeenomaiset aineet aiheuttivat tapauksessa haittaa potilaalle. Lääkelaitoksen TLT-yksikön ylilääkäri Juha Nevalaisen mukaan Suomessa tehdään noin lonkan tai polven tekonivelen uusintaleikkausta vuodessa. Näistä olisi ollut kaikki leikkaukseen vaikuttavat tekijät optimoimalla vältettävissä ehkä jopa 1 000, jos käytettävissä olisi ollut kaikki se tieto, joka on nyt käytettävissä ja leikkaustoiminta olisi keskitetty nykyistä harvempiin yksiköihin. Tampereen Yliopistollisen keskussairaalan infektiolääkäri Jukka Lumion mukaan Suomessa on ainakin sairaalainfektiota ja niihin kuolee ainakin ihmistä vuodessa. Kuolintapauksista noin sat- 17

18 tuu ihmisille, joiden perustauti ei ilman infektiota olisi johtanut kuolemaan. Arviolta kolmannes näistä kuolemantapauksista olisi ollut estettävissä. Suomalainen potilasvakuutus Varsinaiset hoitovirheet ja vakavat haitat tulevat todennäköisesti tietoon, koska hoidon tavoitteissa epäonnistuminen on niin ilmeistä. Suomen lainsäädäntö myös edesauttaa asioiden käsittelyä. Hoitovirheisiin ei ensisijaisesti etsitä syyllisiä, vaan potilasvakuutus korvaa potilaan saaman haitan. Pienempiä lipsahduksia ja virheitä tapahtuu huomattavasti enemmän. Virheiden toteaminen ja myöntäminen ei ole helppoa missään työssä, tuskin terveydenhuollon työntekijät tässä suhteessa ovat vähemmän tunnollisia, päinvastoin. Amerikkalaisten tutkimusten mukaan henkilökunta ilmoittaa parhaimmillaan puolet virheistä ja haitoista. Tähän pääsemisen edellytys on henkilökunnan motivointi ja koulutus. Kaikilla aloilla, myös terveydenhuollossa, pyritään parantamaan työmenetelmiä ja johtamista siten, että yllätyksiä ei tulisi ja virheet vähenisivät. Virheiden ja puutteiden käsittely työyhteisössä ei ole helppoa. Niitä tulisi pystyä tarkastelemaan osana kokonaisuutta ja systeemiä, eikä syyllisiä etsien. Hoitoprosessit ovat usein monimutkaisia ja potilaat kovin erilaisia. Tästä johtuen hoitojen arviointi ja eri hoitopaikkojen tai esimerkiksi lääkäreiden vertaaminen toisiinsa on vaikeaa ja työlästä. Haasteet laatujohtamiselle Suomen terveydenhuollon tulokset ovat kansainvälisessä vertailussa hyvät. Esimerkiksi rintasyöpäpotilaiden ja muidenkin syöpäpotilaiden elonjäämisennuste on Suomessa Euroopan huippuluokkaa. Toisaalta myös Suomessa on laatueroja sairaaloiden, osastojen, lääkereiden ja muiden asiantuntijoiden välillä. Laatuerojen pienentäminen tulee olla kansallisena ja kotiseutukohtaisena tavoitteena. Tässä onnistuminen edellyttää uudenlaista asennoitumista terveydenhuollon henkilöstöltä, johto mukaan lukien. Tämän tulisi olla mahdollista, koska henkilöstön moraali ja etiikka on Suomessa korkealla tasolla. Potilas (asiakas) arvioi saamansa terveyspalvelun laatua. Kuntalaiset keskustelevat ja vertailevat hoitojaan ja heitä hoitaneita asiantuntijoita sekä hoidoissa tapahtuneita kommelluksia. Potilaan mahdollisuudet arvioida kattavasti hoidon laatua ovat rajoitetut, mutta terveyspalvelujen laadusta kerrotaan yhä enemmän tiedotusvälineiden ja muiden tietolähteiden kautta. Potilaan mahdollisuudet tietoisiin valintoihin ja vaatimuksiin kasvavat koko ajan. Mielenkiintoinen terveyspoliittinen kysymys on potilaan oikeus valita hoitopaikkansa, jos hän esimerkiksi laatusyistä haluaa hoitoon muualle kuin mihin hänen asuinpaikkakuntansa hänet ohjaa. Keskustelu terveydenhuollon laadusta on vilkasta kaikissa teollistuneissa maissa. Suomessa tulisi laatua tutkia ja seurata selvästi enemmän. Terveydenhuollon organisaatioissa tulisi laadun mittaamisen olla osa arkipäivää. Mittaamisen kautta voidaan tunnistaa ne laaduttomuustekijät, joihin voidaan vaikuttaa. Edellä kerrotut esimerkit Suomesta osoittavat, että hyvä laatu voi säästää kustannuksia. Toisaalta riittävät resurssit ovat laadun edellytys. Tällä hetkellä Suomessa käytetään 6,7 % bruttokansantuotteesta terveydenhuoltoon, joka on vähän useimpiin Euroopan maihin verrattuna. Tehokkuutta tavoitellen ovat hoitoajat Suomen sairaaloissa Euroopan lyhyimpiä. Tehokkuutta tulisi kuitenkin arvioida suhteessa hoidon kokonaistulokseen eli siihen, miten potilas on parantunut pidemmän ajan tarkastelussa. Tällä hetkellä tiedämme liian vähän näistä tuloksista. Saksan pakollinen hoitovakuutus voimassa jo 6 vuotta Hannele Häkkinen, projektitutkija, Suomen Kuntaliitto Saksan pakollinen hoitovakuutus tuli voimaan Siitä keskusteltiin yli kaksikymmentä vuotta, koska Saksan sosiaalivakuutuksesta puuttui pitkäaikaishoidon rahoituksen turva. Hoitovakuutus korvaa osan asiakkaan toimintakyvyn vajavuudesta aiheutuvista pitkäaikaisista hoitokustannuksista sekä avo- että laitoshoidossa. Muut sosiaalivakuutukset ovat sairaus-, tapaturma-, eläke- ja työttömyysvakuutus. Hoitovakuutus on itsenäinen vakuutus, vaikka se hallinnoidaan sairausvakuutuksen yhteydessä. Hoitovakuutus jakautuu pakolliseen hoitovakuutukseen ja pakolliseen yksityiseen hoitovakuutukseen. Pakolliseen hoitovakuutukseen kuuluu 72 miljoonaa ja pakolliseen yksityiseen hoitovakuutukseen 8 miljoonaa henkilöä. Vakuuttamattomia on 2 miljoonaa henkilöä. Vuonna 1999 hoitovakuutuksen korvauksia sai 1,826 miljoonaa henkilöä, joista 1,28 miljoonaa sai avohoidon korvauksia ja laitoshoidon korvauksia. Hoitovakuutuksen korvauksien saajista 77 % oli yli 65-vuotiaita. Omaiset ja ystävät antavat noin 80 % hoidosta. Omaishoitajista 80 % on naisia. 18

19 Hoitovakuutusmaksut Hoitovakuutusmaksuna kerätään 1,7 % työntekijän bruttopalkasta. Vakuutetut maksavat hoitovakuutusmaksuja 0,85 % palkastaan tai eläkkeestään. Työnantajat maksavat hoitovakuutusmaksuja saman osuuden (0,85 % työntekijän palkasta) ja eläkevakuutuskassat maksavat saman määrän eläkeläisten hoitovakuutusmaksuja. Liittovaltion työvoimatoimisto maksaa työttömien, paluumuuttajien ja sopeutumistukea saavien hoitovakuutusmaksut, kuntoutuslaitos kuntoutettavien, vammaishuollon laitos vammaisten ja sosiaalitoimisto toimeentulotukiasiakkaiden hoitovakuutusmaksut. Saksalainen maksaa kaikkiaan noin 20 % bruttopalkastaan erilaisia sosiaalivakuutusmaksuja. Saman summan maksaa työnantaja. Varsinaista kilpailua ei hoitokassojen välillä ole, koska vakuutusmaksu 1,7 % työntekijän bruttopalkasta on kaikissa kassoissa sama. Myös korvattavat etuudet ovat tasoltaan samanlaisia. Lisäksi korvattavissa kuukausittaisissa etuuksissa on enimmäismäärä. Hoitovakuutusmaksulla on kuukausittainen katto, joka on 109,66 Saksan markkaa (340 Suomen markkaa) vanhoissa osavaltioissa ja 90,52 Saksan markkaa (281 Suomen markkaa) uusissa osavaltioissa vuonna Pakollisen yksityisen hoitovakuutuksen vakuutusmaksu ei määräydy tulojen mukaan, vaan se riippuu vakuutuksenottajan iästä hänen liittyessään vakuutukseen. Vakuutusmaksut ovat samat miehille ja naisille, ja jokaisen on vakuutettava itsensä. Perheissä, joissa vain toinen aviopuoliso on töissä tai toisen tulot eivät ylitä 630 Saksan markkaa (1 953 Suomen markkaa) kuukaudessa, saa hoitovakuutusmaksu olla enimmillään 150 % kuukausittaisesta ylärajasta. Perheen elättäjä maksaa tällöin 100 prosentin hoitovakuutusmaksun ja hänen puolisonsa 50 prosenttia hoitovakuutusmaksua. Lapset ovat mukana vakuutuksessa ilman vakuutusmaksuja kuten pakollisessa hoitovakuutuksessakin eli he ovat perhevakuutettuja. Periaatteessa hoitovakuutus seuraa vakuutettujen sairausvakuutusta eli jos henkilö on vakuutettuna tietyssä sairausvakuutuskassassa, hän on automaattisesti hoitovakuutettu saman vakuutusyhtiön hoitokassassa. Hoitovakuutuksen tavoitteet Periaatteena on ennaltaehkäisy ja kuntoutus ennen hoitoa sekä avohoito ennen laitoshoitoa. Hoitovakuutuksen tavoitteena on parantaa hoitoa tarvitsevien ja heidän perheidensä taloudellista tilannetta, hoitopalvelujen saatavuutta sekä avo- ja laitoshoidon yhteistyötä. Hoitoisuus Sairausvakuutuksen lääketieteellisen palvelun (MDK) asiantuntija lääkäri tai sairaanhoitaja tekee koti- tai laitoskäynnin ja arvioi hakijan hoitoisuuden. Arvioinnissa käytetään apuna hoitokassojen keskusliittojen ohjeita, jotka tulivat voimaan Yksityisissä hoitokassoissa hoitoisuuden arvioinnin tekee yksityisen hoitovakuutuksen lääketieteellinen palvelu, jonka arvioijat kuuluvat Medicproofyhdistykseen. Oikeus hoitovakuutuksen etuuksiin edellyttää seuraavien kriteerien täyttymistä: 1) hoidettavan avuntarve johtuu sairaudesta tai vammaisuudesta, 2) hoidettava tarvitsee apua päivittäisissä, säännöllisesti toistuvissa elämäntilanteissa sekä 3) hoidettavan avuntarve kestää vähintään kuusi kuukautta. Hoitoisuus arvioidaan neljällä eri osa-alueella eli seuraavissa päivittäisissä toiminnoissa: 1) henkilökohtainen hygienia, 2) ravinto, 3) liikkuminen sekä 4) kodinhoito (kotipalvelut). Näillä päivittäisten toimintojen eri osa-alueilla korvataan toiminnot, joihin tarvittava aika lasketaan eiammattilaisen toimintoon käyttämän ajan mukaan. Jos vakuutetulla on avuntarvetta vain kodinhoidossa, hän ei saa korvauksia hoitovakuutuksesta. Hoitovakuutuksen etuudet Hoitovakuutuksen etuudet ovat avohoidossa hoitoraha tai palvelut sekä näiden yhdistelmä, joista hoidettava voi valita tarpeidensa mukaan. Hoitorahaa maksetaan omaishoitajalle hoitoisuusluokan mukaan Saksan markkaa ( Suomen markkaa) kuukaudessa. Se on omaishoitajalle verovapaata tuloa eikä vaikuta työttömyyskorvauksen tai toimeentulotuen määrään. Jos siis työtön tai toimeentulotukea saava omainen hoitaa kotona esimerkiksi vanhusta, hänen saamaansa hoitorahaa ei lasketa tuloksi. Kuitenkaan työttömällä ei ole oikeutta työttömyysrahaan, jos hän ei ole vapaasti käytettävissä työmarkkinoilla. Hoitopalveluja hoidettava voi ostaa palveluntuottajalta hoitoisuusluokkansa mukaan Saksan markalla ( Suomen markalla) kuukaudessa. Hoitokassa maksaa korvaukset suoraan palveluntuottajalle. Hoitorahan ja palvelujen yhdistelmässä hoidettava voi saada osan hoidosta omaisilta tai naapureilta ja osan ostettuna palveluna yksityisiltä tai yleishyödyllisiltä palveluntuottajilta. Tällöin hoitoraha ja palvelut maksetaan kumpikin osittain (esim. 50 % hoitoisuusluokan hoitorahasta ja 50 % hoitoisuusluokassa palveluihin maksettavasta korvauksesta). Palvelujen etuna voidaan pitää sen korkeampaa rahamäärää. Hoitorahan etuna voidaan pitää sen vapaampaa käyttöä. Lisäksi hoitovakuutuksesta korvataan asunnon muutostöitä ja hoitotarvikkeita. Omaishoitajat kuuluvat eläke- ja tapaturmavakuutuksen piiriin. Lisäksi heillä on mahdollisuus osallistua maksuttomiin hoitokursseihin ja saada neljän viikon loma vuodessa. Laitoshoidossa (vanhain- ja hoitokodeissa) hoitovakuutus korvaa osan hoitokustannuksista, henkilö maksaa itse asumis- ja ravintokustannukset sekä investointikustannukset. Yleensä hoidettava valitsee sen verran hoitopalveluja, että hoitovakuutuksen korvaus riittää tähän. Joissakin tapauksessa hoidettava tilaa lisää hoitopalveluja, jolloin hän maksaa itse nämä lisäpalvelut. Huomioitavaa on, että tämän lisäksi sairausvakuutus maksaa lääkärin määräämän hoidon kotona, kuten injektiot, haa- 19

20 Taulukko 1. Hoitoisuusluokkien määräytyminen. Hoitoisuusluokat Henkilökohtainen Liikkuminen ja Ravinto Kotipalvelut hygienia mobilisointi Peseminen Siirtyminen sängystä Ravinnon Ostoksilla käynti Suihkutus tai sänkyyn pienentäminen Asiointiapu Kylvetys Riisuminen ja annospaloiksi Ruoan valmistaminen Hampaiden pesu pukeminen Syömisessä Asunnon siivoaminen Kampaaminen Käveleminen, avustaminen tai Vaatteiden pesu ja Parranajo seisominen syöttäminen vuodevaatteiden WC:ssä avustaminen Portaiden kävely vaihto Asunnosta poistuminen, Asunnon asuntoon saapuminen lämmittäminen Hoitoisuusluokka 1 Vähintään kaksi toimintoa kestoltaan vähintään 12 tuntia päivässä, josta 1 tunti hoitoa Useamman Hoitoisuusluokka 2 Vähintään kolme kertaa päivässä apu näistä kolmesta ryhmästä kerran vähintään 3 tuntia, josta 2 tuntia hoitoa viikossa Hoitoisuusluokka 3 Hoito vuorokauden ympäri, myös yöllä, vähintään 5 tuntia, josta 4 tuntia hoitoa van hoidon jne. Sairaus- ja hoitovakuutuksen palvelut siis täydentävät toisiaan. Hoitovakuutuksen arviointia Asiantuntijat ovat Saksassa sitä mieltä, että ammattilaisten tarjoamien hoitopalvelujen tarve kasvaa tulevaisuudessa, koska väestön elinajanodote kasvaa ja perheen hoitopotentiaali vähenee. Palveluntuottajat ovat monipuolistuneet Saksassa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen on ollut pääasiassa yleishyödyllisten järjestöjen toimintaa jo vuosikymmeniä. Näissä järjestöissä, joista suurimmat ovat evankelisen kirkon Diakonie ja katolisen kirkon Caritas, työntekijät ovat suurimmaksi osaksi palkattuja ammattikoulutettuja henkilöitä. Julkinen sektori lähinnä täydentää muita palveluja. Hoitovakuutuslain mukaan kunta ei saa tuottaa palveluja, jos järjestöt ja yksityiset yritykset tuottavat niitä. Saksalaisen kunnan asema palvelujen tuottamisessa on siis viimesijainen. Yksityisten hoito- ja hoivapalvelujen monimuotoistuminen on osaltaan hoitovakuutuksen vaikutusta, koska se mahdollistaa yksityisten hoivayrittäjien palvelujen tuottamisen. Vuonna 1999 Saksassa oli hoitovakuutuksen osarahoittamina avopalveluyksikköä, lyhytaikaista, päivä- ja yöhoitoa antavaa yksikköä sekä laitoshoitoyksikköä. Laitoshoitoon maksetut toimeentulotukimenot ovat vähentyneet Sosiaaliturvajärjestelmässä hoitovakuutus tarkoitti siirtymää verorahoitteisesta ja paikallisten viranomaisten vahvasta tarveharkintaisesta järjestelmästä (toimeentulotuki) kohti vakuutusrahoitteista järjestelmää. Hoitovakuutus on vähentänyt laitoshoitoon kohdistettuja toimeentulotukimenoja. Hoidettavan omaisuus riittää pitempään, kun hoitovakuutus korvaa osan hoitokustannuksista. Kuitenkin on odotettavissa toimeentulotukiasiakkuuksien kasvu, koska laitoshoidon kustannusten jatkuvasti noustessa hoitovakuutusmaksu ei riitä kattamaan kohonneita kustannuksia, vaan yksilöt kuluttavat omaisuutensa nopeammin hoitomaksuihin. Vammaisten ja dementiaa sairastavien tilanne Vammaisten korvaukset laitoshoidossa eivät vastaa muiden pitkäaikaissairaiden korvauksia. Dementiaa sairastavien tilanne on eriarvoinen, koska heidän tarvitsemaansa hoitoa ja huolenpitoa ei vielä riittävästi oteta huomioon hoitoisuutta arvioitaessa. Terveysministeri on ehdottanut asiaan korjausta joko dementoituneiden päivähoidon muodossa tai suuremman hoitorahan maksamista hoitovakuutuksen piirissä. Parempi etuuksien yhteensovittaminen sairaus- ja hoitovakuutuksen sekä sosiaaliapulain välillä Sairaus- ja hoitovakuutuksen välillä on ristiriitaisuuksia tiettyjen etuuksien ja korvausten osalta, köydenvetoa on ollut esimerkiksi kuntoutuksen ja toimenpidehoidon korvaamisessa. Sosiaaliapulakiin sisältyy myös ennaltaehkäiseviä piirteitä, joita ei ole riittävästi toteutettu. Hoitovakuutusmaksun stabilisointi Hoitovakuutusmaksut ovat pysyneet samoina kuusi vuotta. Keskustelua niiden korottamisesta on ollut, mutta terveysministeriön laskelmien mukaan nykyinen hoitomaksu riittää kattamaan hoitovakuutuksen kustannukset lähimmän viiden vuoden aikana. Hoitovakuutuksessa on useamman miljardin ylijäämä. Lisätietoja julkaisussa: Hoitovakuutus Saksassa. Suomen Kuntaliitto