Laitoshoito tehostetuksi palveluasumiseksi

Transkriptio

1 Laitoshoito tehostetuksi palveluasumiseksi Suunnitelma päätöksenteon, sekä kehittämis- ja muutostyön tueksi Himminkoto tänään Himminkoto on vuonna 1988 käyttöön otettu Lempäälän kunnan ainoa oma vanhainkoti. Himminkoto tarjoaa ympärivuorokautisen hoiva-asumisen laitospaikan 60 asukkaalle ja lisäksi 16 lyhytaikaisen jaksohoidon paikkaa kotona asuville, mutta väliaikaista ympärivuorokautista hoivaa tarvitseville kuntalaisille. Himminkoto jakautuu kahteen yksikköön: Muistityön yksikkö tuottaa palveluita 40 asiakaspaikan verran nimenomaan muistisairauden vuoksi erityisen valvottua hoivaympäristöä ja muistityöhön erikoistunutta hoitohenkilöstöä kaipaaville asukkaille. Geriatrisen työn yksikössä, joka tarjoaa hoivaa pääosin muille kuin muistisairaille asukkaille, on 20 pitkäaikaispaikkaa ja 16 jaksohoitopaikkaa. Osaa jaksohoitopaikoista käytetään myös ns. jonopaikkoina: jonopaikalla asiakas asuu kun tarve ympärivuorokautiselle hoivalle on todettu ja pitkäaikaishoitopaikka myönnetty, mutta pitkäaikaisosastoilta tai Himminkodon ulkopuolisista asumispalveyksiköistä ei vielä tarpeen mukainen paikka ole vapautunut. Muutostarpeen taustat Ikääntyneiden ympärivuorokautisiksi laitos- ja asumispalveluiksi lasketaan vanhainkodit, terveyskeskusten pitkäaikaishoito, tehostettu palveluasuminen sekä tavallinen palveluasuminen (THL 2014). Lempäälässä terveyskeskuksen pitkäaikaispaikat lakkautettiin vuonna 2013 ja nykyään terveyskeskussairaalassa pitkäaikaista laitoshoitoa tuotetaan vain lääketieteellisin perustein erityistapauksissa. Himminkodossa ympärivuorokautinen hoiva tuotetaan edelleen laitoshoitona ja tilastollisesti tarkasteltuna Lempäälän kunnassa tuotettavaista 75 vuotta täyttäneistä laitoshoitoa sai hieman yli 4% ikäryhmän kuntalaisista. Valtakunnallinen suositus laitoshoidon osuudeksi ikäryhmässä on korkeintaan 2-3%. Kaikissa muissa Tampereen ympäristökunnissa palvelurakenne on laitoshoidon osuuden osalta suositusten mukainen (Vesilahdella osuus tarkastelupäivänä 4,1%). Tehostettuun palveluasumiseen siirtyminen tuo kunnan palvelurakenteen merkittävästi lähemmäksi valtakunnallisia laatusuosituksia. Vanhuspalvelulain (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista /980) yhtenä tavoitteena on ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan uudistaminen. Vanhuspalvelulain (Luku3. 14 ) mukaan kunnan on toteutettava iäkkään henkilön arvokasta elämää tukeva pitkäaikainen hoito ja huolenpito ensisijaisesti hänen kotiinsa annettavilla ja muilla sosiaali- ja terveydenhuollon avopalveluilla. Pitkäaikainen hoito ja huolenpito voidaan toteuttaa laitoshoitona vain, jos siihen on lääketieteelliset tai asiakas- tai potilasturvallisuuteen liittyvät perusteet. Vaikka Himminkoto ulkoisilta puitteiltaan ei ole vahvasti laitosmainen, on käytännöissä ja hoitokulttuurissa kuitenkin runsaasti laitoshoidon piirteitä. Nämä hoivakulttuurin käytännöt voivat pahimmillaan estää toteutumasta laatusuosituksissa esiin nostetut yksilöllisen hoivan ja itsemääräämisoikeuden.

2 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta toteuttanut vanhuspalvelulain toimeenpanon seurantaa ja arviointia. Osana vanhuspalvelulain yleistä toimeenpanon tukea seurataan ja arvioidaan myös palvelurakenteen muutoksen etenemistä. Aiemmat seurannat on toteutettu vuosina 2013, 2014 ja Seuraava seuranta- ja arviointitutkimus tehdään 2018 osana Ikäihmisten kotihoidon kehittäminen ja kaiken-ikäisten omaishoidon vahvistaminen - kärkihanketta. (Iäkkäiden pitkäaikaisen laitoshoidon perusteiden alatyöryhmän muistio) Koska kunnan oma yksikkö Sääkskoto tuottaa jo tehostettua palveluasumista ja ostopalveluina hankittava ympärivuorokautinen hoiva on kokonaan tehostettua palveluasumista, toteutuu tämänhetkisessä tilanteessa satunnainen epätasa-arvo kuntalaisten kesken. Uusi pitkäaikaisen ympärivuorokautisen hoivan tarvitseva asiakas sijoittuu sijoitushetkisen asiakaspaikkatilanteen sanelemana joko laitoshoitokulttuurin ja laitoshoidon maksuperusteiden tai tehostetun palveluasumisen hoivakulttuurin ja kotihoidon maksuperusteiden piiriin, vaikka palvelun tarve ja keskeisin sisältö (ympärivuorokautinen hoiva) on sijoituspaikasta riippumatta henkilöllä sama. Muutoksessa huomioitavia seikkoja Tilat Ympärivuorokautisen hoidon toimintayksiköissä: Asukashuoneiden, käytävien, yhteistilojen sekä piha-alueiden on oltava esteettömiä ja turvallisia. Uusia toimintayksiköitä rakennettaessa tai vanhoja peruskorjattaessa jokaisella asukkaalla on oltava oma huone ja kylpyhuone, ellei asukas nimenomaan halua asua toisen asukkaan kanssa. Pariskunnille on järjestettävä mahdollisuus asua yhdessä, ja heille soveltuvia pariskunta-asumisen vaihtoehtoja on kehitettävä iäkkäiden pariskuntien määrän kasvuun varautuen. Tilojen mitoituksen on oltava riittävä asumisen laadun, tilojen joustavan ja muunneltavissa olevan käytön ja hoitohenkilökunnantyöskentelyn kannalta. (Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:11 Helsinki 2013) Himminkodon tilat täyttävät nykyisellään uudet toimintayksiköille määritellyt minimivaatimukset: Pääosin kaikki Himminkodon asuinhuoneet ovat yhden hengen huoneita. Kaikissa huoneissa on oma kylpyhuone. Jokaisella osastolla on myös ns. kaksio, jossa kahdella huoneella on yhteinen oma eteinen ja kylpyhuone - tällaisessa huoneessa pystytään tarjoamaan asianmukainen oma asunto myös pariskunnalle. Yhteiset tilat asuntojen läheisyydessä ovat valoisat sekä avarat ja mahdollistavat yhteisöllisyyden ja erilaisten aktiviteettien sekä yhteisten ateriahetkien toteutumisen. Henkilöstö Suositukset henkilöstömitoituksesta eivät ole riippuvaisia siitä, tuotetaanko ympärivuorokautinen hoiva laitoshoitona vai tehostettuna palveluasumisena. Hoitajien määrä suhteutetaan aina sekä asiakasmäärään, mutta myös asiakkaiden hoidolliseen vaativuuteen (Esimerkiksi muistisairaiden osastoille suositellaan vahvempaa hoitajamitoitusta). Tällä hetkellä Himminkodon osastoilla hoitajien määrä on kaikilla osastoilla suositusten mukainen (0,67) ja suositeltua minimiä korkeampi. Mahdollinen muutos tehostetun palveluasumisen yksiköksi ei vaikuta henkilöstön määrään tai työehtoihin. Merkittävin muutos henkilöstöön on uudenlaisen hoitokulttuurin omaksuminen. 1

3 Henkilöstöä on kuultu valmisteltaessa laitoshoidon lakkauttamisen päätöksentekoa. Koko laitoshoidon henkilöstölle on toteutettu työpajat, joissa yhteisesti on pohdittu laitoshoitokulttuurin ja tehostetun palveluasumisen eroja, vahvuuksia ja uhkia. Uuden hoitokulttuurin omaksumisen ja käyttöönoton tueksi on jo tehty alustavia koulutustarjouspyyntöjä tahoille, jotka viime vuosina ovat nimenomaisesti keskittyneet koulutuksellisin menetelmin tukemaan henkilöstöä laitoshoidon lakkauttamisen ja tehostetun palveluasumisen käynnistämisen vaiheissa. Asiakas Riippumatta siitä tuotetaanko ympärivuorokautinen hoiva laitoshoitona vai tehostettuna palveluasumisena, on palvelun tarkoituksena jokapäiväisen turvallisen ja mielekkään arjen sujuminen. Ympärivuorokautisen hoivan kokonaisuudessa asiakkaalle tarjotaan asunto, ravitsemus, tarvittava hygienia ja sosiaalista kanssakäymistä. Asiakkaan osalta merkittävimmät erot tehostetun palveluasumisen ja laitoshoidon välillä liittyvät itsemääräämisoikeuden toteutumiseen, asuntoon, maksujen määräytymiseen sekä lääkkeisiin ja hoitotarvikkeisiin. Tehostetussa palveluasumisessa asiakas solmii vuokrasopimuksen tiettyyn asuntoon, josta tulee asiakkaan oma henkilökohtainen koti. Laitoshoidossa asiakkaalle myönnetään hoitopaikka ja tarpeen niin vaatiessa asukasta voidaan siirtää huoneesta toiseen tai joissakin tilanteissa asuttaa esimerkiksi toisen henkilön kanssa samaan huoneeseen tai kaksioon asiakasta itseään asiassa kuulematta. Tehostetussa palveluasumisessa asiakkaan kotiin liittyvä itsemääräämisoikeus on merkittävästi vahvempi, kuin laitoshoidossa. Laitoshoitokultuurille on tyypillistä hoitoyksikön säännölliset, usein joustamattomat aikataulut ja tavat (esim. päivärytmi, pesupäivät, kääntelykierrokset, laitosvaatteet, vatsantoimituspäivät jne.) Tehostetun palveluasumisen myötä asiakkaan yksilölisyyttä ja toiveita paremmin huomioivaan hoitokultuuriin siirtyminen saa merkittävästi vauhtia. Himminkodossa suunta on hyvä ja monista laitoshoidolle tyypillisistä tavoista on jo luovuttu, mutta hoitokulttuurissa voidaan edelleen kehittää. Maksut Asiakkaan hoivan palvelumaksu määräytyy Laitoshoidossa Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain 7 c :n mukaan. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevalta peritään maksu, joka voi olla enintään 85 prosenttia hoidossa olevan kuukausitulosta (netto). Maksu voidaan kuitenkin määrätä enintään sen suuruiseksi, että hoitoa saavan henkilökohtaiseen käyttöön jää kuukausittain vähintään 107 euroa. Perittävä maksu ei saa ylittää henkilön hoivan tuottamisen laskennallisia reaalikustannuksia. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista, /734) Tehostetussa palveluasumisessa sovelletaan asetusta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista, jonka mukaan hoivan kuukausimaksu saa olla enintään maksuprosentin osoittama määrä tulorajan ylittävistä kuukausituloista (brutto). Riippumatta siitä mitä maksujen määräytymisperustetta käytetään, ovat maksut yksilöllisiä kunkin asiakkaan tulotason mukaan. Jatkuvasti ja säännöllisesti annetusta kotihoidosta peritään maksuasetuksen 3 :n mukaisesti palvelun laadun ja määrän, palvelun käyttäjän maksukyvyn sekä perheen koon mukaan määräytyvä maksu seuraavasti: 2

4 Henkilö- määrä 1) Tuloraja /kk 2) Tunnit/kk ja maksuprosentti tulorajan ylittävistä tuloista alkaen -3 h 4-12 h h h 46 h % 15 % 23 % 32 % 35 % % 10 % 16 % 20 % 22 % 1) Henkilömäärä perheessä (maksuasetuksen 3 ) 2) Veronalaiset ja verosta vapaat tulot (maksuasetuksen 27, 28a, 29 ja 30 ) Tehostetussa palveluasumisessa kuukausittaiset laskutettavat tunnit ovat aina yli 46 h/kk ja maksua määriteltäessä noudatetaan siksi kotihoidon maksujen korkeinta maksuprosenttia (35 %). Lakisääteistä henkilökohtaiseen käyttöön jäävää käyttövaraa ei avohoidon maksuissa ole, mutta pienituloisten kohdalla voidaan harkinnanvaraisesti palveluasumisessa käyttää esimerkiksi laitoshoidossa sovellettua käyttövaraa 107 /kk. Maksulain 2 :n 1 momentin mukaan palvelusta perittävä maksu saa olla enintään palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten suuruinen, joka määritellään laskemalla keskimääräinen vuorokausikustannus viimeksi hyväksytyn tilinpäätöksen perusteella. Himminkodon laskennallinen hoitopäivähinta on 136,38 /kk. Käytännössä enimmäishinta tulee laskutettavaksi vasta, kun tulot ovat n /kk tai yli. Tehostetussa palveluasumisessa määritellään asiakkaan palvelumaksu ensin vähentämällä tuloista lain mukainen tuloraja ja laskemalla jäljellejäävästä osuudesta 35 %. Tulorajan alle jäävä osuus on asiakkaan henkilökohtaiseen käyttöön jäävää rahaa, josta hän tehostetussa palveluasumisessa maksaa vuokra, ruokailut sekä ns. hygieniamaksun. Tehostettuun palveluasumiseen siirryttäessä tulee Himminkodon asunnoille määritellä vuokra. Kunnan sisäisen vuokralaskutuksen kautta Himminkodon asuntojen, joille on jyvitetty myös yleisten tilojen osuus, laskennallinen neliövuokra on tällä hetkellä 21,45 /m2/kk. Asuntojen koko Himminkodossa vaihtelee 18 ja 22 neliön välillä. Kaksiot ovat kooltaan 39,5m2. Asunnon kuukausivuokran suuruus olisi täten (kaksio 847 ). Tehostetussa palveluasumisessa asiakkaalta voidaan myös edellyttää kotivakuutuksen ottamista asuntoonsa. Tällä hetkellä Lempäälän ruokapalveluiden tuottaman ateriapaketin hinta on 11,20 /vrk. Laitoshoidossa palvelumaksu, joka kattaa kaiken on aina 85 % asiakkaan tuloista. Palvelumaksun lisäksi määritellään erillinen hygieniamaksu. Hygieniamaksun periminen mahdollistaa sen, että ilmaisjakelutuotteisiin kuulumattomat hoitotarvikkeet (esim. pesuaineet, hygieniasuojat, vuodevaatteet, pyyhkeet, käsidesit, ruokaliinat, ym.) on edelleen mahdollista tilata ja hoitaa keskitetysti, eikä hoitotarvikkeista huolehtiminen täten jäisi 3

5 asiakkaan ja omaisten vastuulle. Hygieniamaksun tulee määrittää asiakasmaksujen hyväksymisen yhteydessä. Tehostetun palveluasumisen yksiköissä tyypillinen hygieniamaksu on suuruusluokassa /kk. Tehostetussa palveluasumisessa asiakas on oikeutettu samoihin terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaisiin ilmaisiin hoitotarvikkeisiin (esim. vaipat, katetrit, diabeteksen hoidon tarvikkeet, avannehoitovälineet- ja tarvikkeet, haavanhoitotuotteet) samoilla perusteilla kuin kotihoidossa. Tehostetussa palveluasumisessa maksujen erilainen määräytyminen huomioi ennakoivasti sen, että toisin kuin laitoshoidossa lääkekustannukset eivät sisälly hoitopäivän hintaan vaan kukin asiakas maksaa lääkkeensä toteutuneen käytön mukaan. Sosiaalietuudet Kelalta voi hakea palveluasumisen vuokra-osuuteen eläkkeensaajan asumistukea (laitoshoidossa oleville henkilöille ei asumistukea myönnetä). Asumistuen määrään vaikuttavat asiakkaan asumismenot, perhesuhteet, vuositulot sekä omaisuus. Kelan hoitotukea voidaan hakea kattamaan palveluasumisen hoivapalveluiden menoja. Tyypillisesti ympärivuorokautisen hoivan piirissä olevat henkilöt ovat oikeutettuja ylimpään tai vähintään toiseksi korkeimpaan hoitotukeen. Osan palveluasumismaksuista voi merkitä kotitalousvähennyksenä verotukseen. Asiakasmaksua määriteltäessä hoitotuki lasketaan asiakkaat tuloksi, mutta asumistukea ei. Ympärivuorokautisessa hoivassa olevien henkilöiden osalta hoitotuen (ja asumistuen) hakeminen tehdään yleensä henkilökunnan aloitteesta ja vanhustyön sosiaalityöntekijän avustuksella, mikäli omaiset tai asiakas itse eivät asiaa ole hoitaneet. Maksuesimerkit Kuinka kannattavia eri laskentatavalla määritellyt hoitomaksut ovat asiakkaalle tai kunnalle riippuvat merkittävästi tulotasosta. Tehostettuun palveluasumiseen siirtymisessä merkittävimmät suorat säästöt kunnalle aiheutuvat lääkekustannusten ( /vuosi) siirtymisestä asiakkaiden henkilökohtaisen käytön mukaan itse maksettaviksi. Talouteen tulee asumistuen myötä myös vakautta ja ennakoitavuutta, kun pienituloisille ei ole tarpeen tehdä ns. nollamaksupäätöksiä, vaan keskimäärin pienituloisten kuukausitulot nousevat merkittävästi asumistuen verran. Jaksohoidon osalta asiakasmaksuihin tulee myös muutoksia, koska lyhytaikaishoidon maksut eivät muualla kuin laitoksessa enää kerrytä maksukattoa. Tehostetun palveluasumisen yksikköön jaksolle tulevat tuovat omat lääkkeet mukanaan. Jaksohoitopaikkoja on tällä hetkellä Himminkodossa 16. Jaksohoidon kohtuullinen maksu tulee määritellä sellaiseksi, että maksu sisältää vuorokauden osuuden vuokrasta, aterioista, vuodevaatteista, tarvikemaksusta ja hoidosta. Seuraavissa taulukoissa on kolmen tuloesimerkin kautta kuvattu vaikutusta kunnan saamaan maksutuottoon ja toisaalta pitkäaikaisen asiakkaan omaa käyttöön jäävistä varoista hoitomaksun jälkeen. Taulukoissa vasemmalla on laskettu Tehostetun palveluasumisen maksu ja oikealla laitoshoidon maksu. Taulukoissa lihavoidut ovat kunnalle maksettavaa osuutta. 4

6 A: Keskituloinen Tehostettu Laitoshoito (brutto) (netto) Eläke Eläke Hoitotuki 153 Hoitotuki 153 Yht Yht Tuloraja x 0,85 = yht ,50 x 0,35 = 378 vuokra 386 ateriat 336 hygienia 40 yht A: Tehostetussa palveluasumisessa asiakkaalle jää hieman enemmän henkilökohtaista käyttövaraa. Kunta vastaavasti saa tuloa hieman vähemmän. B: Suurituloinen Tehostettu Laitoshoito (brutto) (netto) Eläke Eläke Hoitotuki 153 Hoitotuki 153 Yht Yht Tuloraja x 0, yht ,05 x 0,35 = vuokra 386 ateriat 336 hygienia 40 yht

7 B: Tehostetussa palveluasumisessa kunnalle maksuina kertyy huomattavasti vähemmän, ja asiakkaan omaan käyttöön vastaavasti jää enemmän käyttövaraa. Suurituloiset asiakkaat ovat nykyisessä asiakaskannassa pieni vähemmistö. C: Pienituloinen Takuueläkkeen saaja (brutto) (netto) Eläke 761 Eläke 761 Hoitotuki 153 Hoitotuki 153 Yht Yht Tuloraja x 0, yht. 776,90 x 0,35 = 119,35 vuokra 386 ateriat 336 hygienia 40 yht. 881,35 C: Tehostetussa palveluasumisessa asiakasmaksu on suurempi kuin laitoshoidossa. Asiakas on kuitenkin oikeutettu asumistukeen 272 /kk, joten maksujen jälkeen käyttöön jäävä henkilökohtainen käyttövara on 305 /kk, kun laitoshoidossa vastaava summa samalla asiakkaalla olisi 107. Palvelun tuottamisen kustannukset Palvelun tuottamisen kokonaiskustannukset ovat kunnalle erilaiset sen mukaan, onko kyseessä laitoshoito vai tehostettu palveluasuminen. Tuottamisen nettokustannuksiin vaikuttavat merkittävästi maksutuottojen kertymä, mutta myös esimerkiksi lääkemenot. Tehostetussa palveluasumisessa asukas maksaa lääkkeet ja perusterveydenhuollon kulut itse. Mikäli laitoshoito muutetaan tehostetuksi palveluasumiseksi, kunta säästää lääkemenoissa n /vuosi. Samoin perusterveydenhuollon osalta säästetään, n /vuosi. Lempäälän kyseessä ollessa ja nyt esillä olevan suunnitelman mukaan henkilöstökulut ovat tehostetussa palveluasumisessa ja laitoshoidossa samat. Niin ikään oletuksena on, kiinteistöhuollon kulut ovat molemmissa vaihtoehdoissa samat. Muutos ei aiheuta investointimenoja. 6

8 Suunnitelma ja aikataulu muutoksen toteuttamiseksi Koska kyseessä suuri muutos ja valmisteltavaa on paljon, tarvitaan muutoksen valmisteluun riittävästi aikaa myös talousarvion vahvistamisen jälkeen. Asukkaiden maksupäätökset tarkistetaan ja vuokrasopimukset laaditaan asukaskohtaisesti. Toiminnan muutoksesta on tuottajan tehtävä ilmoitukset ja lupahakemukset KELA:an. Kun tehostettuun palveluasumiseen siirrytään vasta aikaisintaan huhtikuun 2018 alussa, ovat tarvittavat valmistelut, uudet sopimukset, asukkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmat sekä tukien hakeminen yms. voitu rauhassa saattaa kuntoon ennen uuden toimintamallin aloitusta. Omaisia on ehditty kuulla ja perehdyttää muutokseen liittyen ja henkilökunta on saanut työstettyä uuden toimintamallin ja hoivakulttuurin omaksumista ja ovat valmiita siirtymään uuden toimintatavan mukaiseen arkeen. 7