Tässä muistiossa tarkastellaan kolmea vaihtoehtoista mallia uudistuksen toteuttamiseksi.

Transkriptio

1 1 Luonnos SOTE-UUDISTUKSEN VAIHTOEHTOISIA MALLEJA Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavaksi laiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 324/2014) perustuu ratkaisuun, jossa sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymiä olisi viisi ja tuottamisvastuisia kuntayhtymiä olisi enintään 19. Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan (PeVL 67/2014) viisi sote-aluetta, jotka koostuisivat keskimäärin 60 kunnasta, eivät kuitenkaan toteuta perustuslain mukaista kansanvaltaisuusperiaatetta. Tässä muistiossa tarkastellaan kolmea vaihtoehtoista mallia uudistuksen toteuttamiseksi. 1. Yksitasoinen kuntayhtymämalli Mallissa 1 kuntayhtymällä on järjestämis- ja tuottamisvastuu kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. Kuntayhtymä voi hankkia tuotantoa myös yksityisiltä ja järjestöiltä ja/tai käyttämällä palveluseteliä. Mallissa kuntayhtymällä on myös omaa tuotantoa oman päätöksensä mukaisesti. Kuntayhtymää koskee lähtökohtaisesti kuntalain kuntayhtymää koskevat säännökset. Kunnat vastaavat pääosin väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kuten nykyisinkin. Mallissa olennaista on kestävyysvajetavoitetta ja muita uudistuksen tavoitteiden saavuttamista ajatellen kuntayhtymien enimmäismäärä. Etuja Mallin 1 etuna voidaan pitää sitä, järjestämis- ja tuottamisvastuutahoja on huomattavasti vähemmän kuin nykyisin erityisesti perustason palveluiden osalta. Verrattuna vaihtoehtoihin 2 ja 3 päätöksenteko tapahtuu alueellisesti lähellä toiminnan toteuttamista. Keskeisiltä osiltaan palveluiden integraatio mahdollistuu, kun palvelut ovat yhden johdon ja budjetin alla. Myös yhdenvertaisuuden, peruspalveluiden vahvistamisen ja julkistalouden menojen kasvun hillinnän tavoitteet on mahdollista pitkälti saavuttaa, mikäli kuntayhtymien määrä on selvästi 19 pienempi (ks sivu 2). Joka tapauksessa. tämä edellyttää kansallisen ohjauksen vahvistamista nykytasoon verrattuna, mikä on haastavaa kuntayhtymämallissa. Palvelujärjestelmä on edelleen kuntapohjainen, jolloin kyetään säilyttämään päätöksenteon yhteys muuhun kunnissa tapahtuvaan päätöksentekoon. Päätöksentekoon ja rahoitukseen kuntapohjaisuuden vuoksi on mahdollista ajan mittaan kehittää konkreettisia kannusteita hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Sillä voi toimiessaan olla pitkällä aikavälillä olennaista vaikutusta julkistalouden menojen kasvun hillintään. Malleihin 2 ja 3 verrattuna malli 1 on yksinkertaisin ja nopein toteuttaa hyödyntämällä olemassa olevia toimivia rakenteita, hallintoa ja infraa eli pääosin nykyisiä sairaanhoitopiirejä. Siten myös uudistuksen hyödyt realisoituvat huomattavasti nopeammin ja kestävyysvajeeseen voidaan vastata joutuisammin edellyttäen että sosiaali- ja terveysalueiden määrä on pienempi kuin 19. Useiden nykyisten sairaanhoitopiirien alueella on jo meneillään uudistuksen tavoitteiden mukaista ja integraatiota tukevaa valmistelua, jota on myös Kaste-ohjelmasta tuettu. Omaisuuden ja henkilöstön siirrot ovat mallissa 1 helpoimmat toteuttaa. Mallissa on vaihtoehdoista pienimmät kustannukset

2 2 henkilöstömenojen (palkkatason) harmonisoinnista. Mallissa vapaaehtoinen vastuukuntamalli on mahdollinen, tosin nykyisellä kuntarakenteella sitä voi pitää varsin epärealistisena. Malli mahdollistaa monikanavaisen rahoitusuudistuksen kytkemisen jatkovalmisteluun. Myöhemmässä vaiheessa on ratkaistava, maksetaanko valtionosuus suoraan kuntayhtymälle vai sen jäsenkunnille; jos valtionosuus maksettaisiin kuntayhtymälle, edellyttää se muutosta valtionosuusjärjestelmään. Haasteita Mallin haasteina voidaan pitää muun muassa perustuslakinäkökohtia. PeV linjasi, ettei se pidä yksiportaista mallia poissuljettuna. Tällöin malliin liittyy epävarmuus, ettei voida etukäteen olla varmoja, täyttäisikö malli perustuslain kansanvaltaisuuden reunaehdot erityisesti, jos sosiaali- ja terveysalueista tulisi suuria. Kuntayhtymät olisivat kuitenkin kuntamäärältään olennaisesti pienempiä kuin lakiluonnoksen viisi sote-kuntayhtymää, jolloin yksittäisen kunnan vaikutusmahdollisuudet olisivat merkittävästi suuremmat kuin hallituksen esityksessä. Lisäksi kunnilla on olennainen kytkös sote-palvelujärjestelmästä aiheutuviin kustannuksiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävän kautta, joten malli voi olla hallinnon tarkoituksenmukaisuusnäkökohdista perusteltu. Edelleen noin puolet kunnan talouteen vaikuttavista tehtävistä määriteltäisiin kunnan ulkopuolella, tosin kuntien yhteisen päätöksentekomekanismin kautta. Koska kuntien välillä on eri syistä johtuvia, suuria eroja sote-kustannuksissa, siirtymäkautena kuntakohtaiset muutokset maksuissa kuntayhtymille ovat suuria. Tällöin eroja on tasoitettava kestämättömien veronkorotuspaineiden hallitsemiseksi. Kun perustana on kuntakohtainen rahoitusvastuu, mallissa on vaikea poistaa sitä, että kunta on lähtökohtaisesti liian pieni yksikkö rahoitusriskin kantajaksi. Lisäksi malliin sisältyy suuri riski kokonaisuuden kannalta epäoptimaalisista investoinneista erityisesti jos sosiaali- ja terveysalueita on nykyisiä sairaanhoitopiirejä vastaava määrä. Suuri säästöpotentiaali liittyy sairalaverkoston optimointiin. Nykytilanteeseen verrattuna malli 1 edistää olennaisesti yhdenvertaisuutta. Kuitenkin verrattuna vaihtoehtoihin 2 ja 3 malli mahdollistaa suurempia alueellisia eroja. Sinänsä vahvuutena pidettävä alueellinen päätöksenteko muodostaa tässä mallissa riskin kansallisen kokonaisuuden hallinnan näkökulmasta. Yhdenvertaisuuden varmistamisessa ja kilpavarustelun välttämisessä valtakunnallisen ohjauksen tärkeys onkin suurempi kuin malleissa 2 ja 3. Kansallisen ohjauksen tehokas toteuttaminen on kuitenkin haasteellista, jolloin kustannushyödyt voivat jäädä vähäisemmiksi, eikä malli vastaa kestävyysvajeeseen yhtä tehokkaasti kuin alkuperäisen hallituksen esityksen mukainen malli. Myös perustuslakinäkökohdat asettavat kansalliselle ohjaukselle reunaehtoja. Mallissa vaativat erityispalvelut (yo-sairaala ja vastaavalle tasolle integroitu sosiaalihuolto) on keskitetty viidelle sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymälle ja ympärivuorokautinen päivystys vain päivystysasetuksen ehdot täyttäviin yksiköihin. Sama koskee sellaisten erityispalveluiden työnjakoa (esim. tietyt vaativat leikkaukset tai joidenkin pienten harvinaisten vammaisryhmien tarvitsemat erityispalvelut tai erityisen vaativaa lastensuojelua tarvitsevien lasten palvelut), joita ei ole perusteltua tehdä jokaisella sosiaali- ja terveysalueella. Mallin toteutus edellyttää nykyistä terveydenhuoltolain erityisvastuualuetta vastaavaa rakennetta, yhteistyöaluetta, sekä erillistä sopimista yhteistyöstä ja työnjaosta sosiaali- ja terveysalueiden välillä. Nykyisen erityisvastuualuemallin ohjausvaikutus on ollut varsin heikko ja sama haaste on mallissa 1.

3 3 Kuntayhtymien tarkoituksenmukainen lukumäärä Uudistuksen tavoitteiden kannalta olennaista on kuntayhtymien lukumäärä. Tarkastelussa on huomioitava perustuslakivaliokunnan kanta, jonka mukaisesti liian suuret kuntayhtymät eivät toteuta perustuslain kansanvaltaisuusperiaatetta. Lausunnossa tuodaan esiin, ettei mallin toteuttamistapa saisi olla kansanvaltaisuusperiaatteen tai rahoitusperiaatteen vastainen. Tämän voidaan tulkita tarkoittavan muun muassa sitä, että kuntayhtymien määrän on oltava riittävän suuri, jotta kansanvaltaisuusperiaatteen voidaan katsoa toteutuvan. Samalla uudistuksen tavoitteiden toteutuminen edellyttää riittävän suuria alueita. Hallituksen esityksen mukaisten enintään 19 tuottamisvastuualueen katsottiin olevan väestöpohjaltaan riittäviä uudistuksen tavoitteiden toteutumiseksi, koska palveluiden järjestämisvastuu oli keskitetty viidelle suurelle sote-alueelle. Sen sijaan mallissa, jossa 19 alueella olisi tuottamisvastuun lisäksi myös järjestämisvastuu, on väestöpohja lukuisten asiantuntijaarvioiden perusteella liian pieni, alueet keskenään liian erilaisia ja useiden alueiden kantokyky integroitujen palveluiden toteuttamiseksi liian heikko. Esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ehdotuksen mukaan (Raportti 21/2012) sosiaali- ja terveyspalvelut tulisi toteuttaa alueella, joiden väestömäärä olisi vähintään asukasta. Tätä väestöpohjaa onkin useissa tutkimuksissa pidetty riittävänä sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen väestöpohjana, kun satunnaisvaihtelujen merkitys vähenee ja alueista muodostuu muutoinkin kantokykyisempiä. Joka tapauksessa integraatio ja kapitaatioperusteinen rahoitusjärjestelmä parantavat budjetin vakautta ja ennakoitavuutta merkittävästi verrattuna esimerkiksi nykyisten sairaanhoitopiirien rahoitukseen. Mallissa, joka perustuisi 19 kuntayhtymän pohjalle, väestömäärä vaihtelisi Länsi-Pohjan asukkaan ja HUS:in yli 1,5 miljoonan asukkaan välillä. Uudistuksen tavoitteiden toteutumisen kannalta 19 sosiaali- ja terveysalueen mallissa osa kuntayhtymistä jää siten varsin pieniksi. Palveluverkko pystytään optimoimaan sitä paremmin mitä vähäisempi on sote-alueiden määrä. Palvelutarpeen satunnaisvaihtelu luo pienissä järjestämisvastuisissa yksiköissä huomattavia taloudellisia riskejä, mikä saattaa edellyttää monimutkaisia tasausmenettelyjä. Maan keskussairaalaverkosto on rakennettu pääosin luvuilla senhetkisen väestön ja sen sijoittumisen tarpeisiin sekä silloisen liikenneverkon mukaisesti. Seuraavilla vuosikymmenillä väestön muuttoliikkeen vuoksi joidenkin keskussairaaloiden palveleman väestöjen koko on huomattavasti pienentynyt ja väestön ikärakenne muuttunut voimakkaasti. Liikenneverkon muutokset ovat vaikuttaneet saavutettavuuteen ja teknologioiden, mukaan lukien tietoteknologia, kehitys ei samalla tavalla kuin ennen edellytä tiettyjen hoitojen keskittämistä keskussairaaloihin. Siksi nykyinen sairaanhoitopiirijako ei enää vastaa väestön tarpeita ja sen ottaminen sote-ratkaisun pohjaksi sisältää riskejä. Uudistuksen tavoitteiden saavuttamisen kannalta voisi olla optimimäärä, jolloin nykyisten sairaanhoitopiirien rajoja on tarpeen arvioida uudelleen. Toisaalta kansanvaltaisuusperiaatteen näkökulmasta kuntayhtymien määrä ei voi olla kovin pieni. 2. Väliportaan alueellinen itsehallinto Mallissa 2 sosiaali- ja terveysalueella on omat vaalit ja verotusoikeus. Sosiaali- ja terveysalueella on järjestämis- ja tuottamisvastuu kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. Verotusoikeuden kautta sosiaali- ja terveysalueella on päätösvalta myös rahoituksesta. Kunnilla on päävastuu väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kuten nykyisinkin, mutta jos sosiaali- ja terveyspalveluiden lisäksi väliportaan itsehallinnolle siirtyy myös muita kuntien vastuulla nykyisin olevia tehtäviä, mikä olisi tarkoituksenmukaista, tämä voi vaikuttaa tilanteeseen.

4 4 Etuja Mallin 2 etuna voidaan pitää sitä, että itsehallintoalueet voivat ovat suuria (ks tällä sivulla), jolloin kustannusten satunnaisvaihtelun merkitys on pieni. Tehtäviä siirrettäisi kunnilta perustuslain 121 :n 4 momentissa tarkoitetuille kuntaa suuremmille itsehallintoalueille, joilla kansanvaltaisuus toteutuisi välittömien vaalien kautta. Perustuslain näkökulmasta alueita on mahdollista olla viisi, jolloin palvelujärjestelmän kokonaisuus on paremmin hallinnassa ja kestävyysvajeeseen vastaaminen todennäköisesti tehokkaampaa kuin mallissa 1. Uudistuksessa on mahdollista samanaikaisesti huomioida myös valtion keskus- ja aluehallintouudistus (VIRSU), jolloin valtion aluehallinnosta voidaan siirtää alueiden kehittämistehtävät itsehallintoalueille ja muut valtion aluehallinnon tehtävät koota yhteen organisaatioon, mikä tehostaisi myös valtion aluehallintoa. Valtiolla olisi mahdollisesti paremmat mahdollisuudet ohjata verotasoa kuin kuntien kohdalla, koska verotuksella ei ole samanlaista perustuslain suojaa kuin kuntaverotuksella. Malli mahdollistaa hyvin monikanavaisen rahoitusuudistuksen kytkemisen valmisteluun. Lisäksi rahoituksen näkökulmasta malli 2 on yksitasoista kuntayhtymää ongelmattomampi, sillä se jakaa rahoitusvastuun ja riskin kuntaa isommalle alueelle ja tasoittaa sitä kautta verorasitusta. Haasteita Mallin 2 haasteina voidaan pitää sitä, että kyseessä olisi merkittävä muutos Suomen alueelliseen hallintorakenteeseen. Erillisen alueellisen itsehallintotason on arvioitu muodostuvan kansantalouden kannalta kalliiksi ratkaisuksi. Jos vain sosiaali- ja terveydenhuollossa toteutettaisiin alueellinen itsehallinto, sen myötä syntyisi muusta julkisen vallan käytöstä poikkeava uudenlainen kolmiportainen hallintojärjestelmä: valtio, sosiaali- ja terveydenhuollon itsehallintoalue, kunta. Malliin 1 verrattuna päätöksenteon yhteys kunnan hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävään ja muihin tehtäviin katkeaa, minkä vuoksi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannusteiden rakentaminen on monimutkaisempaa ja irrallisempaa. Kyseessä on merkittävä muutos Suomen verojärjestelmään. Kunnilla on perustuslaissa säädetty itsenäinen verotusoikeus eikä sitä voida lainsäädännöllä rajoittaa. Jos uudelle hallintotasolle tulisi itsenäinen verotusoikeus ja kuntien rahoitusvelvollisuus sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain mukaisiin velvoitteisiin päättyisi, kuntien tulisi alentaa omaa veroprosenttiaan vastaavalla määrällä. Koska valtiolla ei olisi keinoa puuttua kuntien veroprosenttiin, muutos voisi johtaa kokonaisveroasteen kasvuun. Tämä saattaisi johtaa myös entistä suurempiin alueellisiin eroihin verotuksen tasossa, koska jokainen kunta päättäisi itsenäisesti uuden hallintotason vaikutuksista omaan veroprosenttiinsa. Jos uudelle hallintotasolle tulee itsenäinen verotusoikeus, tulee niistä valtion ja kuntien rinnalle merkittävä veronsaaja. Tämän vuoksi pitäisi arvioida myös mahdollinen tarve säätää asiasta perustuslain tasolla. Joka tapauksessa vaihtoehdon toteuttaminen edellyttää uutta verolainsäädäntöä sekä vaalilainsäädäntöön täydennyksiä. Myös rahoitussäännökset edellyttäisivät muutoksia sekä valtionosuusjärjestelmä uudistamista. Tasausmenettelyn tarve on pohdittava. Koska alueet eivät muodostu kunnista, näiden uusien organisaatioiden perustaminen ja siirtymävaiheen toimeenpano olisi valtion vastuulla. Kaikkiaan muutokset ovat merkittävämpiä ja vaativat pidemmän ajan kuin yksitasoisten kuntayhtymien toteuttaminen mallissa 1. Tällöin uuden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen toimeenpano siirtyy usealla vuodella eteenpäin, jopa seuraavan vaalikauden yli. Tämä on erityisesti perustason sosiaali- ja terveyspalveluiden, kustannushyötyjen ja

5 5 kestävyysvajeen kannalta kestämätöntä. Myös uudistuksen toimeenpano on olennaisesti mutkikkaampaa kuin mallissa 1 ja viivästyy merkittävästi. Lisäksi on huomioitava, että hallintoon tulee yhdistää myös muita kuntien yhteistoiminnalla järjestämiä ja tuottamia tehtäviä (palo- ja pelastustoimi, ympäristöterveydenhuolto, toisen asteen koulutus, maataloustoimi, rakennusvalvonta jne.). Kaikkiaan malli muuttaisi kuntien roolia tällöin merkittävästi myös muutoin kuin sosiaali- ja terveydenhuollon osalta. 3. Sote-palvelut valtion vastuulla Mallissa 3 kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämis-, tuottamis- ja rahoitusvastuu olisivat valtiolla. Tämä edellyttäisi valtion jakautumista sisäisesti toimialueisiin (esim. 5 kpl). Etuja Mallin etuna voidaan pitää, että uudistuksessa on mahdollista huomioida myös valtion keskus- ja aluehallintouudistus (VIRSU). Mallissa valtion verotusoikeudella rahoitettaisiin kaikki sotepalvelut. Verotus olisi yhtenäinen ja valtiolla olisi jakamaton ja kokonaisvaltainen rahoitusvastuu ja voimakas ohjausvalta. Haasteita Mallin haasteina voidaan pitää, että se edellyttäisi kuntaverotuksen oleellista keventämistä ja joka tapauksessa voi nostaa kokonaisveroastetta. Malli merkitsisi uusia säännöksiä muun muassa verotusta koskevaan sääntelyyn sekä valtionosuuslainsäädäntöön, kun ratkaisu muuttaisi kuntavaltio -suhdetta merkittävällä tavalla. Mallissa vastuut keskittyvät valtiolle, paikallinen tai alueellinen päätösvalta häviää ja asukkaiden demokraattiset paikallisia palveluita koskevat osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet pienenevät olennaisesti. Kansallisen rakenteen sisällä toimintaa on pakko jaotella alueellisesti, jolloin alueen sisällä toiminnallinen päätösvalta irtautuu keskitetystä rahoituksesta, syntyy moniportaista sisäistä hallintoa ja eri toimialueille syntyy kannuste kasvattaa oman alueen rahoitusosuutta. Malliin 1 verrattuna yhteys kunnan hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävään ja muihin tehtäviin katkeaa. Tällöin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannusteiden rakentaminen olisi irrallisempaa. Toimeenpano on olennaisesti mutkikkaampaa kuin mallissa 1 ja se siten myös viivästyy merkittävästi. Myös tässä mallissa uuden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen toimeenpano siirtyisi usealla vuodella eteenpäin, jopa seuraavan vaalikauden yli. Kustannushyödyt sekä kestävyysvajeeseen vastaaminen huomattavasti epävarmempaa kuin malleissa 1 ja 2 sekä viivästyisi merkittävästi. Esimerkiksi Norjassa muun muassa erikoissairaanhoito ja yleislääkäripalvelut ovat valtion järjestämisvastuulla. Norjalaisen terveydenhuollon absoluuttiset kokonaiskustannukset sekä niiden suhteellinen kasvu vuosina ovat olleet kaksinkertaiset Suomeen verrattuna (OECD 2014). Norjassa useita muita tekijöitä, jotka vaikuttavat kustannustasoon ja niiden kasvuun. Malli 3 tarkoittaa merkittävää periaatteellista ja ideologista muutosta, kun palvelujen rahoitus siirtyy kuntaverotuksen tasaverosta valtion progressiivisen verotuksen piiriin. Malli edellyttäisi kuntaverotuksen oleellista keventämistä kokonaisveroasteen nousun estämiseksi sekä valtionosuusjärjestelmän uudistamista.

6 6

7 Rahoitusjärjestelmän vaikutukset kuntiin Alustavat kuntalaskelmat Alla esitetyt alustavat kuntalaskelmat ovat arvioita tulevan järjestelmän vaikutuksista. Laskelmat on tehty tarvepainotettuun kapitaatioon perustuvalla rahoitusmallilla, jossa jäsenkunnat kohdentavat rahoituksen 19 sosiaali- ja terveysalueelle. Alustavissa laskelmissa alueet on muodostettu nykyisten sairaanhoitopiirien mukaisesti, kuitenkin niin, että Itä-Savon ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirit muodostavat yhden kokonaisuuden. Poikkeuksen tekevät myös Jämijärvi, Karvia ja Punkalaidun, jotka kuuluvat laskelmissa Pirkanmaahan. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus on esityksessä rakennettu tarvepainotetun kapitaatiomallin varaan. Rahoitusmallissa 20 prosenttia uuden sote-alueen rahoituksesta kerätään kunnista väkilukuun perustuvalla maksulla, joka on kaikille alueen kunnille asukasta kohti yhtä suuri ( /as.) Loput 80 prosenttia sote-alueen rahoituksesta kerätään kunnista ikärakenteen ja sairastavuuden mukaan. Ikärakenteen osuus tästä on keskimäärin noin 2/3 ja sairastavuuden 1/3. Nämä osuudet voivat vaihdella kunnittain riippuen esimerkiksi sairastavuuskertoimesta. Laskelmien pohjana on käytetty kuntien sosiaali- ja terveystoimen nettokustannuksia vuosilta , jotka on korotettu vuoden 2014 tasolle. Sosiaali- ja terveystoimen nettokustannuksista on poistettu lasten päivähoidon ja toimeentulotuen menoerät. Nettokustannuksissa on mukana käyttömenojen lisäksi vyörytyserät ja niistä on vähennetty kaikki toimintatulot. Lisäksi laskelmissa on käytetty uuden 2015 voimaan tulevan valtionosuusjärjestelmän mukaisia laskentakriteerejä vuoden 2014 tasossa. Vaikutukset sosiaali- ja terveysalueittain Tulevat sote-alueet ovat asukasmääriltään ja sosiaali- ja terveystoimen budjetin mukaan hyvin erilaisia. Asukasmäärään suhteutetut sosiaali- ja terveystoimen nettomenot vaihtelevat 2800 /asukas ja 3600 /asukas välillä. Kunnittain erot ovat vielä selvästi suuremmat vaihdellen 2300 /asukas ja 5500 /asukas välillä. Euromääräisiä vaikutuksia on arvioitu kunnittain, kuntaryhmittäin ja sosiaali- ja terveysalueittain. Kuntien rahoitusosuutta sote-alueelle on verrattu kuntien nykyisiin sosiaalija terveystoimen nettomenoihin.

8 Taulukko 1 Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nettomenot sote-alueittain vuonna 2014 Alue Ikärakenne Kuntien Kuntien sote-menot vuonna 2014, milj. Kuntien sote-menot vuonna 2014, /asukas lkm euroa* HUS Pirkanmaa Varsinais-Suomi Pohjois-Pohjanmaa Keski-Suomi Pohjois-Savo Satakunta Päijät-Häme Etelä-Pohjanmaa Kanta-Häme Kymenlaakso Pohjois-Karjala Vaasa SAVO Etelä-Karjala Lappi Keski-Pohjanmaa Kainuu Länsi-Pohja Savo= Itä-Savon shp + Etelä-Savon shp *nettomenot

9 Taulukko 2 Sosiaali- ja terveydenhuollon asukaskohtaiset nettomenot nykytasolla ja 33 mukaisella mallilla laskettuna Sote-alue Nykytaso, sote nettomenot, /as. Sote-rahoitus, kunnan rahoitusosuus, /as. Sote-rahoitus tasauskatolla, /as. Etelä-Karjala keskiarvo minimi maksimi HUS keskiarvo minimi maksimi Kymenlaakso keskiarvo minimi maksimi Päijät-Häme keskiarvo minimi maksimi SAVO keskiarvo minimi maksimi Keski-Suomi keskiarvo minimi maksimi Pohjois-Karjala keskiarvo minimi maksimi Pohjois-Savo keskiarvo minimi maksimi Kainuu keskiarvo minimi maksimi Keski-Pohjanmaa keskiarvo minimi maksimi Lappi keskiarvo minimi maksimi Länsi-Pohja keskiarvo minimi maksimi Pohjois-Pohjanmaa keskiarvo minimi maksimi Etelä-Pohjanmaa keskiarvo minimi maksimi Kanta-Häme keskiarvo minimi maksimi Pirkanmaa keskiarvo minimi maksimi Satakunta keskiarvo

10 minimi maksimi Vaasa keskiarvo minimi maksimi Varsinais-Suomi keskiarvo minimi maksimi Savo= Itä-Savon shp + Etelä-Savon shp *Tasausraja +/- 200 /as. Vuoden 2014 tasossa ja kuntajaolla Järjestämislain 33 mukainen rahoitusmalli tasoittaa kunnittaisia ääripäitä sosiaali- ja terveystoimen nettomenoissa (keskisarake). Huomioiden kuitenkin 200 /asukas mukaisen tasauskaton (oikea sarake), erot eivät tasoitu niin paljon kuin ilman tasauksia. Taulukko 3. Kuntien rahoitusosuuden muutokset Kuntien rahoitusosuus nousee nousu, euroa/as. kuntien lkm alle Yhteensä 148 Kuntien rahoitusosuus laskee lasku, euroa/as. kuntien lkm alle Yhteensä 156 Kuntien rahoitusosuus suhteessa nykyisiin menoihin nousee noin puolella kunnista ja laskee puolella. Suurimmalla osalla kunnista muutos on alle 200 euroa/asukas. Kuitenkin 49 kunnalla rahoitusosuus nousee 200 euroa/asukas ja 80 kunnalla se laskee 200 euroa/asukas. Tuloveroprosenttiin suhteutettuna 100 euroa asukasta kohti toteutuva muutos vastaa keskimäärin 0,62 prosenttiyksikön tuottoa koko maassa vuoden 2012 tasolla. Siten yhden veroprosentin tuotto oli 161 euroa asukasta kohti. Suurimmillaan tuotto oli 344 euroa asukasta kohti Kauniaisissa ja alimmillaan 92 euroa asukasta kohti Merijärvellä.

11 Taulukko 4 Kuntien rahoitusosuuden muutokset kuntakoon mukaan rahoitusosuus Asukasmäärä lkm nousee laskee alle yli YHT Pienissä kunnissa rahoitusosuus laskee selvästi useammassa kunnassa kuin se nousee. Suuremmissa kunnissa rahoitusosuus nousee useammilla kuin laskee. Taulukko 5 Euromääräiset vaikutukset kuntakoon mukaan Asukasmäärä lkm /as. alle , , , , ,16 yli ,27 YHT Huomioiden tasauskaton (+/-200 /as.) Kuntakokoryhmittäinen luokittelu osoittaa, että keskimäärin kunnan rahoitusosuus laskee pienimmissä kunnissa ja yli asukkaan kaupungeissa. Kuntakohtaiset vaihtelut ovat kuitenkin suuret. Keskimäärin vaikutukset ovat (-52 /as., 89 /as.). Taulukko 6 Vaikutukset sosiaali- ja terveysalueittain lkm nousee laskee Etelä-Karjala HUS Kymenlaakso Päijät-Häme SAVO Keski-Suomi Pohjois-Karjala

12 Pohjois-Savo Kainuu Keski-Pohjanmaa Lappi Länsi-Pohja Pohjois-Pohjanmaa Etelä-Pohjanmaa Kanta-Häme Pirkanmaa Satakunta Vaasa Varsinais-Suomi yhteensä Savo= Itä-Savon shp + Etelä-Savon shp Uusien sote-alueiden mukaaan tarkasteltuna muutokset jakautuvat epätasaisesti. Toisilla alueilla useimpien kuntien maksuosuus nousee, toisilla alueilla laskee. On myös alueita joissa nousevien kuntien lukumäärä jakautuu lähes tasan. Siirtyminen 19 sosiaali- ja terveysalueen järjestelmään merkitsee kuntien rahoitusosuuksien muutoksia siten, että rahoitusosuus suhteessa nykyisiin menoihin nousee puolella kunnista ja laskee puolella kunnista. Yksittäisten kuntien osalta rahoitusosuuksien muutokset ovat merkittäviä. Näitä muutoksia lieventämään on voimaanpanolain 11 :ään ehdotettu siirtymäkauden järjestelyä. Rahoituksen siirtymäjärjestely Voimaanpanolain 11 mukaisesti kunnan rahoitusosuutta tasataan vuosina , mikäli rahoituksen asukaskohtainen muutos ylittää tietyn rajan. Lisäksi vuoden 2020 jälkeiselle ajalle on määritelty enimmäismuutos (200 /as.). Siirtymäkaudelle asetetaan tasausrajat, jonka ylimeneviä osuuksia ei kuntien rahoitusosuuksissa huomioida. Tasausrajat vuosille suhteessa lähtötasoon: Muutos vuonna 2017: +/-50 / asukas Muutos vuonna 2018: +/- 100 / asukas Muutos vuonna 2019: +/- 150 / asukas Muutos vuonna 2020: +/- 200 / asukas 2021 jälkeen siirtymäjärjestelmään olisi lisäksi otettava säännös, jonka perusteella pitkällä aikavälillä tapahtuva sote-kustannusten muutos tulisi otetuksi huomioon. Tämän voisi toteuttaa yleisellä indeksisidonnaisuudella (esim. sekä pohjalukua että tasausrajoja tarkistettaisiin indeksillä). Siirtymäjärjestelmän käyttöönotto tarkoittaisi sitä, että sosiaali- ja terveysalueen rahoitustarve ei tulisi täytetyksi (tasausvähennys) tai se voisi ylittyä (tasauslisä). Tästä syystä sosiaali- ja terveysalueen on otettava huomioon siirtymäajan vaikutukset budjetoinnissaan, jotta siirtymän

13 aiheuttamat tasausvähennykset ja tasauslisät voidaan kompensoida. Tämä tarve näyttäisi olevan varsin maltillinen, pääosin alle 1 % sosiaali- ja terveysalueiden rahoitustarpeesta kaikilla alueilla. Siirtymäjärjestelmän inflaatiotarkistus toteutetaan vuosittain kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain (1704/2009) 57 :n 2 momentin mukaisen peruspalvelujen hintaindeksin mukaisesti. Taulukko 7 Siirtymätasausjärjestelmän piirissä olevat kunnat Vuosi tasausraja Kuntien lukumäärä tasauksen piirissä % kunnista 49 16,1 % ,0 % 95 31,3 % ,5 % ,7 % ,3 % ,8 % ,2 % 97 31,9 % 80 26,3 % Yllä olevassa taulukossa on arvioitu siirtymätasauksen vaikutuksia vuoden 2014 tasoon suhteutetuilla laskelmilla. Todelliset vaikutukset nähdään vasta, kun käytössä on vuoden 2015 tiedot, jolloin voidaan arvioida tilanne vuoden 2017 tasolle. Taulukosta nähdään, että yhteensä rahoitusosuus nousee 148 kunnassa ja laskee 156 kunnassa. Siirtymäjärjestelmän ensimmäisenä vuonna 2017 siirtymätasauksen piirissä olisi yhteensä 247 kuntaa ( ). Näistä 247 kunnasta tasausjärjestelmän piirissä olisi vuonna 2018 vielä 205 (95+110) kuntaa. Edelleen näistä 205 kunnasta olisi tasauksen piirissä 167 (70+97) kuntaa vuonna 2019 ja vuonna 2020 kuntia olisi 129 (49+80).

14 Sote-uudistuksen, valtionosuusuudistuksen ja valtionosuusleikkausten vaikutus kuntatalouteen (VM valmistelee laskelmia) Esityksen mukaisen sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen lisäksi tulevien vuosien kuntatalouteen vaikuttavat monet muut tekijät. Näistä voidaan todeta erityisesti valtionosuusuudistus ja erikseen päätetyt valtionosuuksien leikkaukset. Kuntien peruspalvelujen valtionosuudesta annettua lakia (1704/2009) on muutettu vuoden 2015 alusta voimaan tulevalla lailla (676/2014). Tätä koskevassa hallituksen esityksessä (HE 38/2014 vp, s ) on selvitetty yksityiskohtaisesti valtionosuusuudistuksen ja vuosina tehtävien valtionosuuksien leikkausten vaikutuksia kuntien talouteen. Tarkasteltaessa sosiaali- ja terveydenhuollon ja valtionosuusjärjestelmän uudistusten yhteisvaikutuksia kuntatalouteen, voidaan todeta, että muutokset kohdistuvat hyvin eri tavoin yksittäisiin kuntiin. On kuntia, joiden rahoitusasemaa molemmat uudistukset vahvistavat, toinen vahvistaa ja toinen heikentää tai molemmat heikentävät. Valtionosuuksien leikkaukset ovat vuosina yhteensä 259 /asukas/vuosi. Tämä leikkaus vaikuttaa samalla tavalla kaikkiin kuntiin.