Vapaa-ajan ryhmävakuutuksen vakuutusehdot

Transkriptio

1 Tapaturmavakuutuslain 57 :n 2 momentin mukaisen Vapaa-ajan ryhmävakuutuksen vakuutusehdot Ehdot voimassa alkaen Käsitteet, jotka tekstissä on alleviivattu, on määritelty ehtojen kohdassa 9. Sisällysluettelo 1. Vakuutetut Vakuutuksen voimassaolo Vakuutuksen päättyminen Vakuutusmaksu Korvattavat vahinkotapahtumat ja rajoitukset Korvaukset Muutoksenhaku Ilmoitusvelvollisuus Käsitteet Voimaantulo Vakuutetut 1.1 Vakuuttaa voidaan vain sellaiset henkilöt, jotka kuuluvat tapaturmavakuutuslain mukaan työtapaturman varalta lakisääteisesti vakuutettaviin. Vakuutuksen myöntämisen ja jatkumisen ehtona on, että vakuutuksenottajalla on tällä vakuutuksella vakuutetuille henkilöille voimassa samassa yhtiössä lakisääteinen tapaturmavakuutus. Vakuutettu ryhmä voi olla koko henkilöstö työntekijäryhmä, joka on oma kokonaisuutensa esimerkiksi työn, tehtävän tai työsuhteen keston perusteella. Vakuutus myönnetään, kun vakuutettavia on vähintään kaksi. Vakuutettu ryhmä määritellään vakuutuskirjassa. 1.2 Vakuutusta ei myönnetä ammattimaista urheilua varten (tapaturmavakuutuslaki 2 3 momentti). 2. Vakuutuksen voimassaolo 2.1 Vakuutus on voimassa vapaa-aikana. Vakuutus ei ole voimassa työssä tai työstä johtuvissa olosuhteissa (tapaturmavakuutuslaki 4 ). 2.2 Vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa. 2.3 Vakuutuskirjaan merkitään vakuutuksen alkamispäivä, josta vakuutusyhtiön vastuu alkaa. Vakuutus on joko jatkuva tai määräaikainen. Jatkuva vakuutus on voimassa kalenterivuoden kerrallaan ellei sitä irtisanota tai ellei se muutoin pääty näiden vakuutusehtojen mukaisesti. Määräaikainen vakuutus on voimassa sovitun vakuutuskauden. Vakuutuskirjaan merkitään määräaikaisessa vakuutuksessa myös vakuutuskauden päättymispäivä, jonka jälkeen vakuutusyhtiön vastuu lakkaa ilman irtisanomista. 3. Vakuutuksen päättyminen 3.1 Vakuutuksenottaja voi halutessaan irtisanoa vakuutuksen kesken vakuutuskauden. Irtisanominen on tehtävä kirjallisesti. Vakuutus päätetään aikaisintaan siitä päivästä, jolloin irtisanomisilmoitus on saapunut vakuutusyhtiöön. 3.2 Vakuutus päätetään viimeistään sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutetun ryhmän koko on laskenut alle kahden. 3.3 Tämä vakuutus päättyy samanaikaisesti kuin se lakisääteinen tapaturmavakuutus, jonka lisävakuutukseksi tämä vakuutus on otettu. 1

2 3.4 Jos vakuutuksenottaja todetaan vakuutusmaksua ulosmittauksella perittäessä varattomaksi tai hänen olinpaikkansa tuntemattomaksi, päättyy vakuutus sinä päivänä, jolloin täytäntöönpanoviranomainen on todennut asian. 4. Vakuutusmaksu 4.1 Vakuutusmaksu määrätään vakuutusyhtiön kulloinkin voimassa olevien maksuperusteiden mukaan. Maksuperusteet on laadittu tapaturmavakuutuslain ja sosiaali- ja terveysministeriön mainitun lain nojalla antamien määräysten mukaisesti. Vakuutusmaksu lasketaan vakuutetun ryhmän palkkasumman sekä vapaa-ajan tapaturmariskin perusteella. Vakuutuskauden vakuutusmaksun muodostavat ennakkovakuutusmaksu ja tasoitusvakuutusmaksu. Ennakkovakuutusmaksu on suoritettava vakuutusyhtiön määräämänä aikana. Vakuutuskauden jälkeen tai vakuutuksen päätyttyä lasketaan lopullinen vakuutusmaksu vakuutuksenottajan antaman lakisääteisen tapaturmavakuutuksen palkkailmoituksen tietojen perusteella. Vakuutuksenottajan on lisäksi tarvittaessa esitettävä vakuutusyhtiölle selvitys kunkin työntekijän työansiosta ja työssäoloajasta. Jos vakuutuskauden lopullinen vakuutusmaksu ylittää tai alittaa perityn ennakkovakuutusmaksun määrän, vakuutuksenottajalta peritään, tai hänelle palautetaan tasoitusvakuutusmaksuna lopullisen maksun ja ennakkomaksujen erotus vakuutusyhtiön määräämänä aikana, kuitenkin viimeistään vuoden kuluessa vakuutuskauden päättymisestä. Jos lopullisen vakuutusmaksun laskemiseen tarpeellisia tietoja ei toimiteta vakuutusyhtiölle, sillä on oikeus arvioida vastuun laajuus kuluneena vakuutuskautena ja periä vakuutuksenottajan vakuutusmaksu enintään nelinkertaisena siltä osalta, jota laiminlyönti koskee. Menettely on sama silloin, kun on kysymys väärästä ilmoituksesta. 4.2 Maksukausi on sama kuin kalenterivuosi, ellei toisin ole sovittu. Jos vakuutusmaksua ei suoriteta määrättynä aikana, viivästymisajalta on suoritettava vuotuista viivästyskorkoa korkolain (633/1982) 4 :n 1 momentissa tarkoitetun korkokannan mukaan. Vakuutusyhtiö voi koron sijasta korottaa ulosottotoimin perittävää vakuutusmaksua kertakaikkisesti 10 prosenttia. Vakuutusmaksu ja korko tai sen sijaan tuleva korotus ovat ulosottokelpoisia ilman tuomiota tai päätöstä. 5. Korvattavat vahinkotapahtumat ja rajoitukset 5.1 korvattavat vahinkotapahtumat Vakuutuksesta korvataan vapaa-ajan tapaturma. 5.2 rajoitukset Vakuutuksesta ei korvata tapaturmavakuutuslain 4 :n 2 momentin 7 kohdassa tarkoitettua työliikkeen yhteydessä tapahtunutta lihaksen tai jänteen kipeytymistä pahoinpitelystä tai muusta toisen henkilön tahallisesta teosta aiheutunutta vammaa tai sairautta liikennevakuutuslaissa (279/1959) tarkoitettua liikennevahinkoa, joka tapahtuu EU- tai ETA-maassa riippumatta siitä, onko vahingoittuneella oikeus korvaukseen liikennevakuutuksesta potilasvahinkolain mukaista potilasvahinkoa sotilastapaturmalain mukaista sotilasvahinkoa eräisiin rangaistus-, huolto- ja hoitolaitoksiin otettujen henkilöiden tapaturmakorvauksesta annetussa laissa tarkoitettua vahinkotapahtumaa muun työnantajan työssä sattunutta vahinkotapahtumaa, josta vakuutetulla on oikeus tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen vahinkotapahtumaa, joka sattuu vakuutetun harjoittaessa yrittäjien eläkelaissa tarkoitettua ansiotoimintaa tai muutoin tehdessä ansiotyötä omaan lukuunsa vahinkotapahtumaa, joka sattuu vakuutetun harjoittaessa maatalousyrittäjän tapaturmavakuutuslaissa tarkoitettua ansiotoimintaa vahinkotapahtumaa, jonka johdosta on oikeus jonkin muun lain kuin tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen, joka kuitenkin määräytyy tapaturmavakuutuslain mukaisesti (esim. pelastuslaki) vahinkotapahtumaa, joka sattuu, kun vakuutetun työnteko vakuutuksenottajan lukuun ja vakuutuksenottajan palkanmaksuvelvollisuus ovat olleet yhtäjaksoisesti keskeytyneinä yli 30 päivän ajan vahinkotapahtumaa, joka on sattunut tapaturmavakuutuslain 2 :n 3 momentin mukaisessa urheilussa (ammattimainen urheilu). 6. Korvaukset 6.1 Korvaukset määräytyvät voimassa olevan tapaturmavakuutuslain mukaisesti, jollei jäljempänä muuta todeta. 2

3 6.2 Sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutettu toimittaa valtakirjan, jolla hän valtuuttaa vakuutusyhtiön hakemaan samasta vahinkotapahtumasta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen edellä mainituista kuluista. 6.3 Päiväraha määräytyy neljän viikon ajanjaksolta tapaturmasta lukien tapaturmavakuutuslain 16 a 1 4 ja 6 momentin säännösten mukaan. Päivärahasta otetaan huomioon vain vakuutuksenottajan maksama sairausajan palkka ja vakuutuksenottajan työssä saatu työansio. Neljän viikon jälkeen päiväraha on 360. osa vuosityöansiosta. Myös tapaturmaeläke ja perhe-eläke määräytyvät vuosityöansion perusteella. Vuosityöansiota laskettaessa otetaan huomioon ainoastaan vakuutuksenottajalta saatu työansio. 6.4 Päivärahasta, joka perustuu vuosityöansioon vähennetään sairauspäivärahaa vastaavana osuutena 60 prosenttia tämän vakuutuksen perusteella myönnetyn päivärahan määrästä. Vähennys on kuitenkin 40 prosenttia siltä osin kuin tämän vakuutuksen mukainen vuosityöansio on suurempi kuin kolme kertaa tapaturmavakuutuslain mukainen vähimmäisvuosityöansio vahinkotapahtuman sattuessa. Sairauspäivärahaa vastaava osuus vähennetään myös siitä päivärahasta, joka maksetaan neljän viikon ajanjaksolta vahinkotapahtumasta lukien. Vähennys on tällöin 60 prosenttia tämän vakuutuksen perusteella myönnetyn päivärahan määrästä. Päivärahan määrä perustuu vakuutuksenottajan maksamaan sairausajan palkkaan tai tapaturmaa edeltävien neljän viikon ajalta maksamaan työansioon. Vähennys tehdään ajalta, jolta vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa saman vahinkotapahtuman johdosta. Vähennystä ei tehdä ajalta, jolta vakuutettu osoittaa, ettei hänellä ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan. 6.5 Päivärahasta ja tapaturmaeläkkeestä vähennetään työ- ja virkaeläkelakien sekä yrittäjien eläkelakien perusteella maksettava ansionmenetyskorvaus, johon vakuutettu on oikeutettu saman vahinkotapahtuman vuoksi, ja vanhuuseläke, joksi edellä mainittu eläke on muuttunut. 6.6 Tapaturmaeläkkeestä vähennetään lisäksi sairaus vakuutuslain mukainen päiväraha, johon vakuutetulla on oikeus saman vahinkotapahtuman johdosta. 6.7 Perhe-eläkkeestä vähennetään työ- ja virkaeläkelakeihin tai yrittäjien eläkelakeihin perustuva perhe-eläke, johon edunsaajalla on oikeus saman vahinkotapahtuman johdosta. 6.8 Jos vakuutetulla on useita työnantajia, jotka ovat maksaneet hänelle sairausajan palkkaa tai muuta etuutta, on ainoastaan vakuutuksenottajalla oikeus saada maksamansa sairausajan palkka tai muu etuus takaisin tästä vakuutuksesta maksettavasta päivärahasta tai tapaturmaeläkkeestä. 7. Muutoksenhaku Tämän vakuutuksen perusteella annettuihin vakuutusyhtiön päätöksiin haetaan muutosta tapaturmavakuutuslain mukaisesti tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta. Muutosta on haettava kirjallisesti viimeistään kolmantenakymmenentenä päivänä siitä, kun päätös on saatu tiedoksi. Muutoksenhausta on muutoinkin voimassa, mitä tapaturmavakuutuslaissa on siitä sanottu. 8. Ilmoitusvelvollisuus Vakuutuksenottaja on velvollinen ilmoittamaan kuukauden kuluessa vakuutusyhtiölle, jos hänen aiemmin antamansa tiedot muuttuvat. 9. Käsitteet 9.1 lakisääteisesti vakuutettava Tapaturmavakuutuslain mukaan lakisääteisesti vakuutettaviin kuuluvat työ- tai virkasuhteessa olevat työntekijät sekä sellaiset johtavassa asemassa olevat osakeyhtiön osakkaat, joiden omistusosuus yksin tai yhdessä samassa taloudessa asuvien perheenjäsenten kanssa on enintään 50 % osakepääomasta. Vakuutettavia ovat myös muussa yrityksessä tai yhteisössä johtavassa asemassa olevat henkilöt, joilla on edellä mainittu määräämisvalta. Perheenjäsenellä tarkoitetaan tapaturmavakuutuslaissa henkilöä, joka on työnantajalle tai hänen aviopuolisolleen sukua suoraan takenevassa tai etenevässä polvessa tai on hänen ottolapsensa tai ottovanhempansa tai jonkun tässä tarkoitetun henkilön aviopuoliso. 9.2 ammattimainen urheilu Tapaturmavakuutuslain 2 :n mukaan kyseinen laki ei koske urheilemista. Urheilijoiden tapaturmaturvasta säädetään erikseen urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta 3

4 annetussa laissa (276/2009). Lain mukaan pakollinen vakuuttamisvelvollisuus on urheiluseuroilla ja yhteisöillä, jos urheilija saa urheilemisesta veronalaista palk kiota vähintään euroa (vuonna 2013). 9.3 tapaturmavakuutuslain 4 :ssä tarkoitetut olosuhteet Tapaturmavakuutuslain 4 :n mukaan työtapaturmalla tarkoitetaan tapaturmaa, joka vamman tai sairauden aiheuttaen on kohdannut työntekijää työssä työstä johtuvissa olosuhteissa: työpaikalla tai työpaikkaan kuuluvalla alueella matkalla asunnosta työpaikalle tai päinvastoin oltaessa työnantajan asioilla hänen yrittäessään varjella tai pelastaa työnantajan omaisuutta tai työtoimintansa yhteydessä ihmishenkeä edellä mainituissa olosuhteissa sodassa tai aseellisessa selkkauksessa. 9.4 tapaturma Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ennalta arvaamatonta ja ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapahtumaa, jonka seurauksena syntyy vamma tai sairaus. Ulkoisen tekijäin aiheuttamalla tapahtumalla tarkoitetaan esimerkiksi kaatumista, horjahtamista, putoamista tai iskua. Vammat tai sairaudet, jotka syntyvät sisäisestä syystä eivät ole tapaturmana korvattavia. Tapaturman aiheuttamaksi vammaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden kuluessa syntynyt: hiertymä tai hankautuma syövyttävän aineen aiheuttama vamma terveydelle vaarallisten kaasujen hengittämisestä aiheutunut vamma polvilumpion tai kyynärpään tulehdus, jos sen on aiheuttanut jatkuva tai tavan takaa toistuva tai työntekijälle poikkeuksellinen puristus tavallisuudesta poikkeavan lämpötilan aiheuttama vamma, kuten paleltuminen tai auringonpistos ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta syntynyt vamma. 9.5 sairaanhoitokulut Vahinkotapahtuman aiheuttamina sairaanhoitokuluina korvataan lääkärin antama tai määräämä hoito; lääkärin määräämät lääkkeet ja hoitotarvikkeet; proteesien ja muiden apuvälineiden hankkiminen vahingoittuneen omaksi tai hänen käytettäväkseen sekä niiden välttämätön huolto ja uusiminen; vahingoittuneen käyttöön annettava opaskoira, ja tapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen laitoshoito. Sairaanhoitona korvataan myös siitä aiheutuvat välttämättömät matkakustannukset. Vakuutetulle korvataan sairaanhoitokuluina pääsääntöisesti ne kustannukset, jotka vakuutettu itse joutuisi maksamaan. Tapaturmavakuutuslain mukaan vakuutetulla on oikeus saada korvaus vamman tai sairauden johdosta annetusta tarpeellisesta sairaanhoidosta. Hoitoa tulee kuitenkin antaa tarpeettomia kustannuksia välttäen. Yksityisessä hoitolaitoksessa tehtävien erityistutkimusten, esimerkiksi tietokonetomografian ja magneettikuvausten sekä toimenpiteiden kuten tähystystutkimuksien korvaaminen edellyttää aina, että asiasta on pyydetty vakuutusyhtiöltä maksusitoumus etukäteen. 9.6 vuosityöansio Korvausten perusteena oleva vuosityöansio määräytyy pääsääntöisesti tapaturmavakuutuslain 28 ja 28 a :ien perusteella. Vuosityöansioon otetaan kuitenkin mukaan ansiotulona vain vakuutuksenottajalta saatu työansio, mutta ei vakuutetun samanaikaista muuta työ- tai muuta ansiota. 9.7 vähimmäisvuosityöansio (Tapaturmavakuutuslaki 28 6 momentti) Tapaturmavakuutuslain mukainen vähimmäisvuosityöansio on se minimimäärä, jota käytetään tämän vakuutuksen mukaisena sovittuna vuosityöansiona, jos vakuutetun tulot ovat sitä vähäisemmät. Vähimmäisvuosityöansio on euroa vuonna päiväraha, tapaturmaeläke ja perhe-eläke Päiväraha määräytyy pääsääntöisesti tapaturmavakuutuslain 16 a :n perusteella. Päiväraha määräytyy ensimmäisen neljän viikon ajalta tapaturman sattumisesta työnantajan maksaman sairausajan palkan mukaan tai tapaturmaa edeltävien neljän viikon ansioiden mukaan, jos sairausajan palkkaa ei ole maksettu. Tämän jälkeen päiväraha on 360. osa vakuutetun vuosityöansiosta. Päivärahaa maksetaan enintään vuoden ajalta tapaturmapäivästä tätä päivää lukuun ottamatta. Tämän jälkeen ansionmenetyskorvaus muuttuu tapaturmaeläkkeeksi. Täysimääräinen tapaturmaeläke on 85 prosenttia vakuutetun vuosityöansiosta, mutta se laskee 70 prosenttiin, kun vakuutettu täyttää 65 vuotta. 4

5 Perhe-eläke myönnetään leskeneläkkeenä ja/tai lapseneläkkeenä. Perhe-eläkkeen suuruus määräytyy edunsaajien lukumäärän ja vakuutetun vuosityöansion perusteella. 10. Voimaantulo Näitä ehtoja sovelletaan alkaviin ja voimassa oleviin vapaa-ajan ryhmävakuutuksiin alkaen /2012 If Vahinkovakuutusyhtiö Oy Rekisteröity kotipaikka Helsinki PL 4, IF Y-tunnus