KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI UNIAPNEAOIREYHTYMÄÄ SAIRASTAVIEN AIKUISTEN KUNTOUTUSKURSSIN PALVELULINJA - Uniapneaoireyhtymää sairastavien kuntoutuskurssit, osittainen perhekurssit Voimassa alkaen

2 2 SISÄLLYS 1 Uniapneaoireyhtymää sairastavien kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Yleistä Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Keskimmäisten jaksojen toteutus Päätösjakson toteutus Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 15

3 3 1 Uniapneaoireyhtymää sairastavien kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on uniapneaoireyhtymää sairastavien kuntoutuskursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty sen toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Kuntoutuskurssien tarkoitus on laaja-alaisin menetelmin yksilön tarpeiden mukaisesti parantaa tai ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista työ- tai toimintakykyä sekä osallistumista huomioiden mahdollisuuksien mukaan myös näihin vaikuttavat ympäristötekijät. Kuntoutuskursseilla on keskeistä omaan sairauteen liittyvän tilanteen ymmärtäminen ja niiden omatoimisten, aktiivisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen, joilla kuntoutuja voi vaikuttaa siihen, miten sairaus vaikuttaa hänen arkeensa. Kuntoutuskurssi koostuu samaan sairaus- tai vammaryhmään tai samanlaiseen elämäntilanteeseen kuuluvista kuntoutujista. Uniapneaoireyhtymää sairastavien kuntoutuskurssit toteutetaan harkinnanvaraisena kuntoutuksena.(kkrl 12 ) Esivalinta Uniapneaoireyhtymää sairastavien kuntoutuskursseissa ei ole esivalintamenettelyä. 1.2 Tavoite Kelan Uniapneakursseilla tuetaan kuntoutujan ja hänen omaisensa tai läheisensä (jäljempänä omaisensa/läheisensä) kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen uniapneaoireyhtymä sairausryhmän kuntoutuksen erityisosaamista. Työ- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: - keinojen ja voimavarojen löytyminen selviytyä sairauden kanssa - terveiden elämäntapojen omaksuminen - omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen - motivaation vahvistaminen itsensä hoitamiseen, esim. laihduttamiseen ja apuvälineiden käyttöön - työssä selviytymisen keinojen löytäminen - toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle. Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat kuntoutujan B-lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin. Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal attainment Scaling, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi

4 4 otetaan huomioon kuntoutujan ja omaisten/läheisten asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus on sama, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Myös ei-näkyvät oireet, kuten käyttäytymisen, tunne-elämän ja tiedonkäsittelyn oireet, tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toiminta- ja työ- tai opiskelukykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan, ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat uniapneaoireyhtymää sairastavat aikuiset, jotka ovat opiskelemassa, työelämässä, palaamassa työhön, kuntoutustuella tai poissa työelämästä. Sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että työ- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kurssille voidaan perustellusta syystä valita myös työelämästä poissa olevia henkilöitä, joilla sairaus haittaa arjessa selviytymistä. Lisäksi edellytetään, että kuntoutujilla on vaikeuksia laihduttamisessa ja painonhallinnassa sekä heillä on merkittävää päiväväsymystä ja mahdollisesti muita oheissairauksia. Heillä voi olla tarvetta motivoitua apuvälineiden käyttöön. Kuntoutujat tarvitsevat ohjausta terveellisten elämäntapojen omaksumiseksi. Heillä ei saa olla terveydellisiä esteitä osallistua ryhmäliikuntaan esimerkiksi vaikean sydän- tai tuki- ja liikuntaelinsairauden vuoksi. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa (KKRL 12 ). Kursseille valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu uniapneaoireyhtymä ja joille on tehty terveydenhuollossa tarpeelliset tutkimukset ja tarvittavat apuvälinekartoitukset ja on aloitettu mahdolliset hoidot (esim. N-CPAP-hoito). Kurssien toteutuksessa kohdennetaan kurssit kuntoutujille seuraavasti: työelämässä olevat, työhön palaavat tai kuntoutustuella olevat työelämästä poissaolevat Omaiset ja läheiset Kuntoutujan ja omaisen/läheisen asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuksessa. Kohderyhmänä on myös kuntoutujan puoliso tai muu aikuinen omainen/läheinen. Kuntoutujan omaista/läheistä tuetaan ja ohjataan, jotta kuntoutujan arkeen kuuluisi kuntoutumista edistäviä toimintoja. Hän osallistuu kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, Kelan kuntoutuspäätöksen sekä kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla.

5 5 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä* Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu 4 jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat: erikoislääkäri (sisätauti- tai työterveys- tai yleislääketieteen- tai keuhkotautien erikoislääkäri), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 10 tuntia sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja tai unihoitaja fysioterapeutti ravitsemusterapeutti. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 120 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 10 tuntia/työntekijä. Erikoislääkärillä ja kahdella muulla moniammatillisen työryhmän jäsenellä on vähintään kolmen vuoden kokemus uniapneaoireyhtymää sairastavien kuntoutuksesta tai hoidosta. Ryhmäohjaaja* Omaohjaaja Kurssin ryhmäohjaaja on yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja, terveydenhoitaja tai unihoitaja toimii kuntoutujan ja omaisten omaohjaajana koko kuntoutuskurssin ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja omaisia. Kuntoutuja, omaiset/läheiset voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammattija tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

6 6 Erityistyöntekijät* Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 2 erityistyöntekijää seuraavista sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) kuntoutuksen ohjaaja (AMK) erikoistuva lääkäri liikuntafysiologi toimintaterapeutti työfysioterapeutti psykologi. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 55 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 10 tuntia/työntekijä. Muu kuntoutushenkilöstö Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi lähihoitaja, kuntohoitaja, kuntoutusohjaaja, liikunnanohjaaja ja vapaa-ajanohjaaja. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 15 vuorokautta. Toteutus voi olla vuorokautta. Kurssi toteutetaan aina vähintään 3 jaksossa. Jaksojen pituus on vähintään 3 vuorokautta. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Omaisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vähintään puolet on omaisten/läheisten erillistä tai ryhmämuotoista ohjelmaa, ja loppuosa voi toteutua siten, että omainen/ läheinen osallistuu kuntoutujan ohjelmaan. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 min. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammattija tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

7 7 Osallistujat Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta, liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille. Näitä osuuksia on enintään 10 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan ja omaisen/läheisen kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan arkipäivinä maanantain ja perjantain välisenä aikana. Kuntoutuksen osuuteen sisältyvät ikääntyneiden kuntoutujien tarpeelliset lepotauot. Kurssille osallistuu 10 kuntoutujaa sekä 10 omaista tai läheistä. Kuntoutujan omainen/läheinen osallistuu kuntoutukseen osan aikaa yhteensä 2 vuorokautta kurssin lopussa. 1.6 Toteutus Kurssi toteutetaan 12 kuukauden aikana. Toinen jakso toteutetaan 4-6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta ja kolmas jakso toteutetaan kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssilaiset pitävät ruokapäiväkirjaa ennen kurssin alkua 3-4 päivän ajan. Ravitsemusterapeutti käy kuntoutujan kanssa läpi ruokapäiväkirjan kuntoutuksen aikana ja antaa siitä palautteen. Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GASmenetelmän avulla (Goal attainment Scaling, GAS-käsikirja) Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita.

8 Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat kuntoutujan ja tämän omaiset/läheiset sekä arvioivat heidän tilannettaan. Ensimmäisenä tai toisena kurssipäivänä: Moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri tutkii ja haastattelee kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan vähintään 30 minuuttia. Omaohjaaja haastattelee kuntoutujan. Kolmen ensimmäisen päivän aikana: Kaksi muuta moniammatillisen työryhmän jäsentä haastattelevat yhdessä kuntoutujan ja tekevät tarvittavat arviot. Lisäksi tarvittaessa erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllinen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan.

9 9 Aloitusjaksolla omaohjaaja vastaa 1 3 GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan, omaisen/läheisen ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan laatia ja käsitellä myös ryhmässä kuntoutujien kesken. Moniosaisella kurssilla keskimmäisten jaksojen alussa arvioidaan väliajalla tapahtunutta kuntoutumista. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoitteiden toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisen jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Kuntoutuja seuraa tavoitteiden toteutumista aktiivisesti oman kuntoutuspäiväkirjansa avulla Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan ensimmäisen jakson suunnittelun pohjaksi sekä seuraavaa jaksoa varten. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa pidetään omaohjaajan ja kuntoutujan kesken yksilöllinen loppukeskustelu, jossa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille ja heidän omaisilleen/läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan yksilöohjauksella ja erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen ja vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Kuntoutuksessa otetaan huomioon uniapneaoireyhtymän Käypä hoito -suositusten linjaukset ( Palvelulinjan standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito -suosituksiin nähden. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF- luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä ja kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa.

10 10 Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä sekä omaisen/läheisen kanssa yhdessä tehtävää kotiharjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Teemat Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle ja tämän omaiselle/ läheiselle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Kuntoutujien ja omaisten ohjelmassa teemoja käsitellään osittain yhteisesti ja osittain erikseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Ravitsemusneuvonta tietoa terveellisten elintapojen ja liikunnan terveysvaikutuksista sairauteen ja sen hoitomahdollisuuksiin sekä itsehoitoon liittyvää motivointia ja tietoutta uniapneaoireyhtymän mahdollisista vaikutuksista seksuaalielämään. Kuntoutujan ja tämän omaisen/läheisen kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja laihdutukseen sekä painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi terveellisen ja hyvän ravinnon perusteet sekä merkitys omalle hyvinvoinnille päivittäisten aterioiden ja välipalojen suunnitteleminen ja toteuttaminen erityistarpeiden huomioiminen ruokavaliossa ruokavalion merkitys terveydelle, erityisesti diabeteksen ja siihen liittyvien sairauksien ehkäisyn ja hoidon kannalta terveyttä ja painonhallintaa edistävän ruokavalion koostumus (ravintokuidun merkitys, rasvan määrä ja laatu ym.) ruokavalion toteutus käytännössä (ruokien valinta ja valmistus, aterioiden koostaminen, annoskoot, ruokailurytmi ym.) ruokailun ja lääkehoidon yhteensovittaminen erityiskysymykset tarpeen ja ajankohtaisuuden mukaan (erilaiset dieetit, glykemiaindeksi ym.) ruokapäiväkirjaan perustuva muutostarpeiden kartoitus, muutoksissa opastus ja niiden seuranta yhdellä välijaksolla laihdutuksen ja painonhallinnan konkreettiset tavoitteet kuntoutusjaksojen välille.

11 11 Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien ja omaisten/läheisten kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja perheen toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujan oman ja perheen yhteisen mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Arjessa selviytyminen sairauteen soveltuvat liikuntamuodot, niiden kokeileminen ja merkitys laihduttamiselle oikean hengitystavan oppiminen ja tietoa hapen merkityksestä elimistölle venyttely- ja rentoutumisharjoituksia liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien kartoittaminen ja arkiliikunnan korostaminen yksilöllisen kotiharjoitteluohjelman ja välitehtävien suunnittelua ja harjoittelua, esim. syke- ja/tai askelmittarien käytön opastus ja ohjaus kotikäyttöön kuntoutujan liikkumispäiväkirjan pito välijaksojen välillä, niin että siinä on liikkumistavoitteet. Kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi perheen toimintakulttuurin kartoitusta: voimavarojen, keinojen ja tuen tarpeen kartoitus muutosten työstämiseen ja niiden toteuttamiseen. tietoa ja tukea kuntoutujalle ja omaiselle pitkäjänteisen kuntoutusprosessin vaiheiden tunnistamiseen. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan ja omaisen tai läheisen itsevarmuutta selviytyä sairauden kanssa arjessa keskusteluja sairauden vaikutuksesta kuntoutujaan ja perheeseen, lähisuhteisiin ja arkielämään elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä kuntoutujan sekä omaisen näkökulmasta kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista hoito- ja kuntoutusprosessissa. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan ja hänen omaisensa tai läheisensä kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujalle ja omaisille/läheisille soveltuvien tukiverkostojen sekä niiden käyttämisen keinojen tunnistamista sekä sosiaalisen tuen merkityksen korostamista

12 12 Omaisen erillinen ohjelma perustietoa tarpeellisista sosiaaliturvaetuuksista ja niiden myöntämisedellytyksistä sekä niiden hakemisesta tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimerkiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta kuntoutujan ja omaisen/läheisen tukemista aktiivisena toimijana, joka muokkaa päivittäisiä rutiinejaan ja sosiaalista ympäristöään itselleen sopivaksi. Kuntoutujan omaisen/läheisen kanssa kartoitetaan elämäntilannetta ja tarkastellaan keinoja, joilla hän voi tavoitteiden suuntaisesti tukea kuntoutujan arkea ja löytää itselleen voimavaroja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen keskustelua oman arjen haasteista ja onnistumisista avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista ohjausta ja neuvontaa kuntoutujan kuntoutumista tukevista käytännöistä. Kuntoutuksen työmenetelmät Verkostotyö Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja työterveyshuollossa ja/tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esim. työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja ja omainen/läheinen selvittävät työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee kuntoutumista. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Kuntoutuspäiväkirja Kuntoutujan kanssa sovitaan kuntoutuspäiväkirjan tekemisestä, ja päiväkirja aloitetaan kurssin alkuvaiheessa, jos se on mahdollista. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa ja sille asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana kirjaamalla havaintojaan, mieleensä tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa em. asioita kuntoutuspäiväkirjaan kurssijaksojen väliaikana.

13 13 Välitehtävät Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja työstää tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Niiden toteutuminen kirjataan kuntoutuspäiväkirjaan, jos päiväkirja on käytössä. Omainen/läheinen voi mahdollisuuksien mukaan esimerkiksi videoida välitehtävien sujumista arkiympäristössä. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Kyseisen teeman vastuuhenkilö ohjaa kuntoutujaa välitehtävien teossa. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Pakollinen välitehtävä on ruokapäiväkirjan pitäminen ja tavoitteiden mukainen laihdutus laihdutuksen ja painonhallinnan konkreettiset tavoitteet kuntoutusjaksojen välille. Yksilöllisen tarpeen mukaan muita välitehtäviä voivat olla esimerkiksi arjen toimintojen harjoittelu jaksolla opittujen keinojen avulla jaksolla opittujen liike harjoitteiden tekeminen ja liikuntaharjoittelu (liikuntapäiväkirja) jaksolla aloitettujen elintapamuutosten työstäminen ja itsearviointi tarvittaessa opiskeluun, työhön tai arkiympäristöön liittyvä selvitystyö kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutusta tukevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustuminen sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta Keskimmäisten jaksojen toteutus Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen keskimmäisellä jaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Keskimmäisen jakson ensimmäisenä päivänä - omaohjaaja haastattelee kuntoutujan ja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset. Keskimmäisen jakson aikana - fysioterapeutti tai ravitsemusterapeutti arvioi haastattelemalla kuntoutujan arjessa selviytymistä. Kartoitusten perusteella omaohjaaja, fysioterapeutti tai ravitsemusterapeutti voi ohjata kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin tutkittavaksi. Yksilöllisen tarpeen mukaan kuntoutujalla voi olla myös muiden työryhmän jäsenten tai erityistekijöiden haastatteluja ja tapaamisia.

14 14 Loppukeskustelu Keskimmäisen jakson lopussa vähintään yksi moniammatillisen työryhmän jäsen tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioivat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Koko kuntoutusprosessin ajan arvioidaan tavoitteiden saavuttamista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GAS-lomakkeelle Päätösjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla kuntoutujien kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään GAS-tavoitteen asettaminen - lomakkeelle. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä ja seuraavia tavoitteita sekä käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson ensimmäisenä päivänä omaohjaaja haastattelee kuntoutujan ja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset. Päätösjakson aikana erikoislääkäri haastattelee yhdessä fysioterapeutin tai ravitsemusterapeutin kanssa kuntoutujan ja arvioi kuntoutujan arjessa selviytymistä. Lisäksi erityistyötekijät tekevät muita haastatteluja ja/tai tutkimuksia yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Loppukeskustelu Kurssin päätösjaksolla kuntoutujalla on ryhmämuotoinen loppukeskustelu, joka toteutuu kolmen viimeisen päivän aikana. Ajoituksessa otetaan huomioon omaisen mahdollinen osallistuminen. Keskusteluun osallistuu moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri ja vähintään kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä. Loppukeskustelussa osallistujat yhdessä arvioivat asetettujen tavoitteiden toteutumisen (GAS-lomake) ja tekevät jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutujan kuntoutusprosessin jatkuminen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan ja omaisen/läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua.

15 15 Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen, ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin ( Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa, ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Fyysiset suorituskykytestit tarkoitukseen sopiva hapenkulutus- hapenottotesti esim. UKK- kävelytesti tai ergometritesti Terveyteen liittyvät mittarit Painoindeksi (BMI), vyötärön ympärysmitta, kaulan ympärysmitta, * Validoitu vapaa-ajan liikunta-aktiivisuuskysely AUDIT Elämänlaatumittarit 15D tai RAND 36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen. Työkykyyn ja työhön liittyvä arviointimenetelmä Työterveyslaitoksen työkykyindeksi (TKI) tai vastaava * Päiväväsymyskysely ESS-kysely (Epworth Sleepiness Scale) Mielialan ja elämäntyytyväisyyden arviointiin soveltuvat kyselylomakkeet BDI-21, DEPS, SOC tai Life Satisfaction Scale) Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle nämä kyselylomakkeet etukäteen täytettäväksi kutsukirjeen ja ennakkokyselyn yhteydessä.

16 16