U.S. Schooling and Health Care Revisited:

Transkriptio

1 Pääkirjoitus 1

2 2 U.S. Schooling and Health Care Revisited: Assaying Uses of Gross Domestic Product Arthur Melmed & Jean H.P. Paelinck In an exploratory study of certain aspects of the troubled U.S. schooling system (Melmed and Paelinck, 2002,) the authors considered the relative allocations of gross domestic product (GDP) for education and health care in the U.S. and The Netherlands for the year This led, in the present paper, to consideration of the implicit opinions and preferences of policy makers for the use of GDP for schooling and health care in the two countries for the two While the calculated results are unsurprising, methodological approach used must await further probing with available time series data in the interval 1985 to In an earlier paper (Melmed and Paelinck, 2002,) the authors developed a theory and a method to study the possibilities for increased efficiency in the educational sector. Statistical information for the United States and The Netherlands, 1999, was used for illustrative purposes. This paper aims to refine the specification of the model; estimate its parameters, comparing results for 1985 and 1999; and evaluate changes in implicit opinions and preferences revealed by observed changes in the model parameters. As to the latter point, it should be emphasized that the KECH model (recalled in the Appendix, section 5) includes a technical component (the growth function,) and a choice component. Based on analysis and experience, policy makers can be expected to have an implicit opinion on the relative efficiency of factors making up the technical component. Based on political and social considerations, they can also be expected to have implicit allocation preferences. Trying to infer these by confronting the model with hard facts, in casu real figures, extends the analysis much farther than the simulation approach used in the earlier paper. The relative weights of opinion and preference in decision-making can be expected to vary over time. (For further conceptual details on this approach, see Paelinck, 1976, and Ancot, Hughes-Hallet and Paelinck, 1982.) We might initially imagine that opinions on the relative weights of factors affecting growth in the U.S. and The Netherlands, two advanced industrial countries and fellow members of OECD, would not diverge greatly; and that the same might be true of investment preferences. But it should be remembered that in the period under consideration, 1985 to 1999, the ordinarily placid waters of K-12 schooling were riled in the U.S. by politically voluble demands for multiculturalism, affirmative action and diversity, which like many other demands in democratic societies are soothed by increased expenditure that has little to do with rational expectations for economic growth and much to do with a requirement for domestic tranquility. We shall see what story the data have to tell us. Finally, we should say why we have selected the categories we treat in this model, to wit consumption, investment, education and investment? In the first place, this already generalizes earlier policy models in which only consumption and investment are distinguished. But then, why only include education and health care, there being other interesting categories like infrastructure and defense expenditures? The answer is that each of the authors had already studied one of the two activities, education by the first author (Melmed and Fisher, 1991), health care by the second (who coined the term medicometrics, which has become a much

3 3 practiced discipline in France and Switzerland; see Paelinck, 1984). We will return to this point in the conclusions. based on the following figures: c =.6136 e =.0455 h =.0818 k =.2145 The results for the U.S. are as follows. From Melmed and Paelinck, 2002, Table 1, we have that: c =.6337 e =.0599 h =.1288 k =.2002 where c is the part of consumption in Gross Domestic Product, e that of education, h that of health care, and k that of technical investment. that reduces the future values of the variables, are.0815 and.2054 respectively. Table 1 below reproduces the results for an intermediate value The computed (implicit) parameters tell a measuring the assumed impacts of technical capital, education and health care on the growth of the Gross Domestic Product) show that physical capital is thought to be more productive for growth (equation (3), Appendix, section 5.1) than education, with health care being judged of little importance. Alternatively, the preference parameters for consumption, education and heath for consumption and health care, with education occupying the low position. We can speculate that U.S. policy makers are aware that skilled labor can be imported; and amply aware of health demands on their typically advanced age. As for The Netherlands, 1999, the results are.0898 and.1727 respectively. Table 2 gives again =.15. The story told is largely the same as that for the U.S., except for a higher social valuation on education. Overall, this does not surprise. The two societies, belonging to Western civilization are not fundamentally different, nor the data on which the computations are based (c, e, h and k) fundamentally divergent. That education has a higher social valuation in the more mature society of The Netherlands than the U.S. does not surprise either. The impact of the choice of r =.05, the presumed rate of growth of the Gross Domestic Product, remains to be studied, but preliminary investigation shows a (logical) increase in efficiency valuation of the technical factors. Table 3 hereafter shows the breakdown of GDP for 1985, tables 4 and 5 reproducing the resulting revealed opinion and preference parameters (sources: same as in Melmed and Paelinck, 2002; further OECD 2000, 2001, 2002). computed (U.S.: ; Netherlands: =.15 is used in Tables 4 and 5. The stories told by comparing Tables 1, 2, 4 and 5 are much the same: (1) little overall variation in appreciation by policy makers in the U.S. and The Netherlands of the efficiency of physical capital and education; and (2) a decrease in valuation of health and an increase in valuation Table 1. Parametric results for the United States, δ α β γ ρ σ τ Par Table 2. Parametric results for The Netherlands, δ α β γ ρ σ τ Par

4 4 Table 3. Relative GDP use, Country c e h k U.S The Netherlands Table 4. Parametric results for the United States, δ α β γ ρ σ τ Par Table 5. Parametric results for The Netherlands, δ α β γ ρ σ τ Par of education at the two time endpoints, 1985 and It is too soon to draw hard conclusions about implicit opinions and preferences of policy makers from the results thus far obtained, but it should be said that the model specification and the implicit parameter computations rest on an original and valid approach which should be more generally applied. The results found need to be confirmed by a larger sample of observations; indeed, and in the first place, in order to confirm the validity of the approach, the parameters should be computed as a complete series over intervals of time, to check whether jumps or discontinuities (so-called ratchet-effects ; see Merkies and Weitenberg, 1970, pp ) have been present at some time. In the second place, more countries should be investigated, an obvious candidate being Finland, as knowledge about the underlying decision processes is known to be available. Finally, the categories used in the analysis should be expanded, as already hinted at earlier in the Introduction. Last but not least, feedback to political decision makers is in order, to inform them about how the ways they choose to tread come implicitly about; much political decision making is still ad hoc, and should gain in quality and democratic character by being made more consciously; econometrics can support that objective. Ancot, J.-P., Hughes-Hallet, A. and Paelinck, J.H.P., 1982, The Determination of Implicit Preferences: Two Possible Approaches Compared, European Economic Review, vol. 18, pp Melmed, A and Fisher, Francis D., Towards a National Information Infrastructure: Implications for Selected Social Sectors and Education, Center for Educational Technology and Economic Productivity, New York University, December 1991 Melmed, A. and Paelinck, J.H.P., 2002, Assaying U.S. Schooling: More Money or More Performance, Hallinon Tutkimus (Administrative Studies), Volume 21, Number2, Helsinki. Merkies, A.H.Q.M. and Weitenberg, J., 1970, A Principal Component Analysis of Government Expenditure in the Netherlands, in J.H.P. Paelinck (ed.), Programming for Europe s collective needs, Amsterdam, North-Holland Pushing Company, pp OECD, 2000, Historical Statistics , Paris, O.E.C.D. OECD, 2001, Health Data, Paris, O.E.C.D. OECD, 2002, National Accounts of OECD countries, Volume I, Main Aggregates , Paris, OECD. Paelinck, J.H.P., 1976, Collective Preference Functions Revisited, Revue d Economie Politique, No 4, pp.

5 Paelinck, J.H.P., 1984, Les difficultés de la médicométrie régionale, in A.S. Bailly and M. Périat (eds), Médicométrie Régionale, Paris, Anthropos, pp The KECH-model revisited To repeat, the name of the model originates from its four components: technical capital (K), educational expenditures (E), private and public consumption (C), and expenditures for health care (H). Reflecting on its initial specification (Melmed and Paelinck, 2002, equation (2), Appendix), it is more transparent to rewrite the instantaneous equation of the model as: exp(rt) ϕ (1) o where y o is initial GDP, r its instantaneous rate of growth and ϕ the (implicit) preference function. Then: y t = y o exp(rt) (2) And the variables r and ϕ are defined as follows: function at time t is defined logarithmically, as in Melmed and Paelinck, 2002: ln ϕ + rt + ln ϕ (6) o and the discounted preference function over an infinite interval of time as: 0 ϕ ϕ) (7) or a concave function. Deriving, in order to obtain the first-order conditions for its maximum, with respect to k, e and l, taking into account (5), and equating the result to zero, we obtain: ϕ (8) ϕ (9) ϕ (10) One can observe that the resulting values of c, the reason being that they are the only variables present in the ϕ-function. This explains also that terms, otherwise k would be zero. 5.2 Implicit opinions and preferences. (3) where k, e and h are the shares in GDP (percentages divided by 100) of physical investment, education and health care measure their influence on the rate of growth, r; and, ϕ (4) where c is the share of consumption (private plus public) in GDP. Of course, one further has the accounting identity: (5) i.e. it has always to be true, as GDP (apart from the trade balance and inventory changes, neglected here) is always consumed in this way. The discounted instantaneous preference If political decision makers handled a function like (7) to decide about the allocation of GDP, and given the resulting (observed) values of c, e, h (and via (5) of k), one should be able to compute how they estimated the set of seven parameters. Equations (8) through (10) are used in the exercise, together with equation (3) in which the growth rate has (provisionally) been put equal to.05. Moreover: (11) as non-negativity conditions have to be imposed. As the system is obviously underdetermined (seven unknowns, five equations) a maximal system of equations solved for some intermediate values, by means of maximizing ϕ.

6 6 Research on Development Administration and the Challenges of International Development Farhad Hossain The article addresses in greater depth some of the central issues of the contemporary international development discourse. The focus of my article is the perspective of development administration, a research area in administrative science 1. The central issues of the article include the conceptual issues concerning development administration in administrative science and the challenges developing countries are facing in: (a.) coping with modernisation and economic globalisation; (b.) promoting good governance by ensuring administrative decentralisation and local development; and (c.) ensuring the sustainability of Non-Governmental Organisations (NGO)-led development initiatives. The article argues that there exists nor empirical, on development administration in Finland. Therefore, academic study on issues related to development administration and international development has vital importance for the current development discourse in Finland and abroad. Key words: development administration, development assistance, economic globalisation, social capital, good governance, NGOs Since the 1950s, the study of development administration has been viewed as part of the study of public administration. (Siffin 1991, 7) Development administration refers to the administration of development programmes; to the methods used by large-scale organisations, notably governments, to implement policies; and plans designed to meet their development objectives. A second meaning associated with the term development administration also involves the strengthening of administrative capabilities. (Riggs 1977, 6) Thus the term development administration refers to organised efforts to carry out programmes or projects thought by those involved to serve developmental objectives. (Riggs 1977B, 73) Siffin seems escapist about development administration, as in his view it focuses on matters outside the boundaries of conventional public administration. (Siffin 1991, 11-12) He comments on the problem of development administration (1991, 8), arguing that there really isn t much of a problem, inasmuch as there isn t much of a field. Development administration is a term that implies a question: How can the ideas and mechanisms of public administration be used as instruments of social and economic development? Riggs states: how does the study of development administration differ from the study of public administration in general, or even from the study of comparative administration? No clear answer to this question can be given (1977, 3). Jreisat (1991, 19-20) is more optimistic about the concept than Siffin. He claims that comparative and development administration offers a rich heritage of scholarly contributions that include studies of numerous countries, cultures, organisations, and groups. Katz has, rather, identified the borders between development administration and public administration (1977, ). In his opinion, development administration differs from traditional public administration in its objectives, scope, and complexity. According to him, 1 The terms administrative science and public administration have been used interchangeably in this article.

7 7 development administration is innovative, since it is concerned with the societal changes involved in achieving developmental objectives. In its quest for change, the government becomes concerned with a wide scope of activities. No longer is it limited to the maintenance of law and order, the provision of some limited public services, and the collection of taxes; rather, it is specifically involved in the mobilization of resources and their application to a great variety of development activities on a massive scale. (Katz 1977, 120) Despite all these analyses and arguments, it is obvious that the context and scope of development administration is very central to administrative science, the subject widely known as public administration. The concept emerged in the post World War II era of nation-building and administrative reforms in post-colonial states in the developing world. The concept often refers to the two fields of public administration and development, which can be combined under the heading of development administration or administrative aspects of development. (Riggs 1978, 1, italics added) Since its inception, the concept of development administration has mainly been employed in studying administration and development in developing countries. Development administration is most often treated as a facet of comparative public administration. In his most widely used book Public Administration: A Comparative Perspective Ferrel Heady (1966) focused on public bureaucracy as it exists within different types of political systems. He sketched five general features of public administration in developing countries, and carefully examined the interplay of bureaucracy and politics. (Siffin 1991, 8) Riggs (1977, 3) provides the insight that the Comparative Administration Group (CAG) of the American Society for Public Administration (ASPA) played a significant role in the emergence of the concept of development administration in the 1960s. Administrative problems in the developing countries were a significant concern of their comparative study of public administration. Riggs and his CAG were supported by the Ford Foundation (Handerson 1971, 234). Thus, under the auspices of comparative studies of national public administration, development administration became more prominent as an independent concept in public administration studies in developing countries. One significant change in the 1967 version of US Agency for International Development (USAID) administrative doctrine, as embodied in the agency manual, is the emphasis on development administration, curiously without once using that popular term at all. (Abueva 1969, 554) Despite its growth as an independent area in public administration since the 1950s, academic studies in development administration was losing its momentum throughout the 1980s in the industrialised countries (See e.g. Hossain 2001, 37) and again started to regain in the turn of the century (See e.g. Collins 2000, 3). Public Administration and Development Administration: The theoretical gap of the 1980s Despite the above discussion, throughout the 1980s the mission of public administration in developed countries reached a different stage. During the 1970s, administrative reform in developing countries was an influential catchword (Siffin 1991, 9) - which was usually understood as a subject matter of development administration. However Hussain (1994, 11) argues that developing the capacity of bureaucracy did not help much. Training imparted to bureaucracy did not correspond to the needs of the developing countries because training techniques and contents remained Western or American. A reflection of Hussain s view also could be found in the recent American literature on public administration. After several decades of scholarly contribution to the field of comparative and development administration, Professor Fred W. Riggs in his recent (2001, 1) writing concluded that American public administration is truly exceptional and has limited relevance to the solution of administrative problems in other countries. Nevertheless, it is so widely imitated and viewed as a model that anyone studying Public Administration needs to understand why the American system is exceptional and why its practices are so often irrelevant in other countries. Such an understanding requires a comparative analysis of different regimes based on the same constitutional principles -- i.e. the separation of executive, legislative and judicial powers -- and the identification of the peculiarly American structure of a hybrid bureaucracy. In the 1980s privatisation got labelled as the subject matter of public administration (Siffin

8 8 1991, 9) - which covers a limited sphere of the organisational landscape in developing countries, as compared to the developed world. The best-known forums of public administration like the Minnowbrook I (in 1968) and II (in 1988) concentrated their theoretical focus on US administration and suggested reforms in that system. The 1968 theoretical discussion was mainly on ethics, social equality, human relations, reconciling public administration and democracy, and concern for the state of the field. However, several 1988 themes were not as prominent in 1968, notably leadership, constitutional and legal perspectives, technology, policy, and economic perspectives. (Frederickson 1989, 100) Thus the discussion in both of the Minnowbrook forums naturally was far from the central concerns of public administration in developing countries. Due to the widening gap between the economies of rich and poor countries, over the decades the operational landscape of organisations had become complex internationally. As a result, development administration was left behind on the journey of public administration sometime in the 1980s - although the subject matter of development administration is not a separate discipline from public administration. However, like Paul Collins (2000, 3), many scholars in public administration feel that the turn of the century is an appropriate time to reflect on the impact of public administration on development and, in turn, the impact of facets of development on administration. The issues confronting us are serious, and include the failure of existing systems to cope with growing gaps between rich and poor within and between countries, with environmental degradation, with frequent conflict between and within states, and growing distrust of government generally. Much has already been said about development administration and its relevance to public administration studies. World Bank has found that some 51 per cent of its rural development area projects during the period 1965 to 1985 failed to achieve the Bank s minimum acceptable rate of return of 10 percent (Turner and Hulme 1997, 140). Samuel Paul (1986, 1) argued that administration or management has always been identified as a neglected factor in development project activities. Even in recent days, in practice, theories of development administration has very little been used or applied in planning and implementation of development projects and programmes in developing and transitional countries. Therefore, there is a general concern that most of the failed development programmes could not reach their developmental goals only because the stakeholders focused too little attention on the administration of development programmes. Scholars (Turner and Hulme 1997, ) also claim that the challenges of development, particularly in rural areas, are not well structured problems, as project planning methodologies assume, but are ill structured or simply a mess. Orthodox project planning methodologies demand large amounts of reliable data. In most developing countries such data is not available and so planners have to make assumptions. Another feature of project management in developing countries is uncertainty and instability. Separation of planning from management causes serious problems - belatedly, in the 1980s, project planners have begun to recognise the problems of implementation. The lack of beneficiary participation also causes serious problems. All these factors make the development projects vulnerable to the long political processes in which aid agencies, political parties, local élites, politicians, bureaucrats, and other interest-groups act. As a result, the extent of rural poverty has not been reduced - or may have worsened in recent years. (Quibria 1994, Hossain 2001) Theoretically, the study of development from the administrative science perspective has been weakening since the 1980s - because public administration in developed democracies, i.e., in the richer parts of the world, has dealt with some other aspects relevant to their everyday business. Therefore, advancing scientific studies on development administration has vital importance for fostering better understanding both academically in higher educational institutions and practically in the field, where development programmes are basically carried out. In order to address these issues, there is a great need to advance academic understanding regarding the existing theories (stated above)

9 9 in the field and try to advance conceptual understanding of development administration so that the challenges of present day s development assistance programmes and international development could be tackled. Theoretically the research on development administration should be carried out with a broader perspective with the intention to make conceptual contribution to the study of administrative science. Scholarly research should try to bridge the theoretical gap between development administration and public administration studies - which has developed during the 1980s and 1990s between developing and industrialised countries. (Hossain 2001, 37) Due to its strong roots in development studies, development administration itself is a multi-disciplinary area of study. Therefore, with any single research approach, not all areas of development and their administration could be focused on in a limited time-span. That is why the research agenda should be thematically very in-depth and designed to cover the very central issues of the contemporary international development discourse. (See also e.g. Collins 2000, 3-14) Multi-disciplinary orientation of development studies should no way be lost in the study of development administration. However the aim should be to make theoretical contribution in the area of administrative science and practical contribution in the area of development management. For example, scholarly work on the following thematic issues has vital importance in the contemporary development administration and international development discourse: 1 Development aid in the context of modernisation: the harmony and/or tension between social capital and economic globalisation 2 Challenges in good governance: administrative decentralisation and local development in the South 3 Donors, NGOs, and the states in the developing world: the sustainability of NGOled development programmes Each of the above topics is very large in scope and requires deep understanding of these issues and themes reflected in each of the topics. Thus, careful selections of theoretical approaches in addressing these research topics are of vital importance in carrying out any study on the above topics. The thematic discussion of the above topics is further discussed below with theoretical references. Economic globalisation and social capital Economic globalisation has mostly been studied specially by the scholars in development economics, history, sociology and anthropology. Despite the economic advances (World Bank 2000) in many parts of the developing world, David Korten (1996, 127) argues that globalisation has rendered many of the political roles of government obsolete as well. Companies with globalised operations routinely and effortlessly sidestep governmental restrictions based on old assumptions about national economies and foreign policy. Renato Ruggerio, ex-director of the World Trade Organisation stated: We are creating a single global economy. Embedded within this new single global economy is a set of liberal European epistemologies which define human beings as economic units and the free market as a rationally operating framework within which perfect competition exists, which has its roots in the mercantilism of the earliest forms of imperialism, and which is deeply flawed ideologically. Economic liberalism and free trade are the linchpins [sic] of the new economic order designed to carry humankind on a wave of economic triumph into the new millennium. (Harawira 1999) The recent protests against economic globalisation in many parts of the world make us re-think its dynamics and drawbacks. However, the study of economic globalisation is largely lacking in the public administration literature. Social capital refers to stocks of cultural elements such as social trust, norms, and values that people can draw upon to solve common problems for mutual benefits. (Li 2001, 130) Analogous to notions of physical capital and human capital--tools and training that enhance

10 10 individual productivity--social capital refers to features of social organization such as networks, norms, and social trust that facilitate coordination and cooperation for mutual benefit. (Putnam 1995, 67) Studies on social capital have been addressed by the scholars of administrative science (e.g., Harisalo and Miettinen 1997, Putnam 2000). Putnam s study reveals a competing scenario between social capital and modernisation in the US and reveals America s declining social capital over the last three decades or so. Economic globalisation and modernisation contribute each other in order to survive. Development aid promotes modernisation in the developing world. The mission of most of the development projects is to modernise traditional societies with a process called transition ; such societies are also referred to as prismatic societies by Riggs (1978). Professor Dor Bahadur Bista (1994) has empirically presented the consequences of modernisation and development aid and his study on fatalism and development bears commenting on at some length in this regard. A well planned research agenda addresses the findings presented by Korten (1996) on economic globalisation and Putnam (2000) on social capital could contribute an in-depth theoretical contribution to the study of international development by examining the interlinkages between these two influential concepts in social science. Good governance and decentralisation The notion of good governance was introduced to international development co-operation in the late 1980 s following discussions in mainly World Bank circles on the results of structural adjustment policies. It developed into a somewhat confusing and controversial term. (Kruiter 1996) Theoretically the scope of governance is wide and covers larger issues such as administrative reform, national development policies, democratisation, decentralisation, corruption, partnerships between the public, private and the third sector, and other areas of public affairs (see, e.g., Turner and Hulme 1997). Among the above, research on administrative decentralisation has got a tradition and direct relevance to the study of comparative and development administration. Including administrative decentralisation, the other issues of good governance mentioned above (Turner and Hulme 1997) have also got a growing importance in the contemporary international development discourse and covers the central aspects of development administration. A major obstacle to the effective performance of public bureaucracies in most developing countries is the excessive concentration of decision-making and authority within central government. Decentralisation within the state involves a transfer of authority to perform some service to the public from an individual or an agency in central government to some other individual or agency which is closer to the public to be served. However, in practice, the challenges of good governance through decentralisation are many. In most developing countries, there has been a tendency for independent governments to prefer delegating power within the public service rather than to locally elected authorities. There has been much rhetoric about participation and local autonomy, but central governments have jealously guarded their power. (See, e.g., Turner and Hulme 1997, ; Seppälä 2000, 48-57) Thus, in practice, governance has remained far from being able to be called good. It is true that academic research in public administration and international development covers the central issues cutting across traditional subfields of international relations, political science and public administration. However, research on good governance and administrative decentralisation is more central to public administration than any other fields in social sciences. Therefore, there are scopes for scholars in administrative science to make scholarly contribution in the areas of the challenges in good governance and search for a possibility for local capacity building in developing countries. NGOs and the sustainability of NGO-led development projects The role of Non-Governmental Organisations (NGOs) in managing development initiatives in developing countries has been very central

11 11 in contemporary development aid discourse. Development projects run by NGOs are assumed to be flexible, innovative, participatory, costeffective, and directed to the poor. Several social, economic, political and cultural arguments exist to justify the advantages of NGOs (for detail see e.g., Hulme 1994, Tvedt 1995 and 1998b, Vartola et al 2000, Hossain 2001, and others). Market failure and government failure are considered the leading reasons for the growth of NGOs. (Anheier and Seibel 1990, 1) Scholars argue that this growth of NGOs is a reflection of dissatisfaction with both the state and the market. On the other hand, the use of NGOs has been consistent with both the New Right aid policies of governments in the USA and UK and the alternative aid policies of the donor community in the Nordic countries and the Netherlands. (Hulme 1994, 251 and 265) The restructuring policies of the World Bank and other influential donor institutions (e.g., in OECD countries) led to a planned reduction of the role of the state in developing countries and increased space for development NGOs. (Tvedt 1998a, 62) However, the sustainability of NGO-led development initiatives is questioned in the social science literature from different angles. A development programme is considered sustainable when it is able to deliver an appropriate level of benefits for an extended period of time after major financial, managerial, and technical assistance from an external donor is terminated. (OECD 1989, 7) Among others, a recent study (Hossain 2001, 11) argues that despite the said comparative advantages of NGOs, their development projects remain unsustainable in many developing countries. Research also suggests, the idea, for example, that NGOs have the comparative advantage that they are generally assumed to have in the literature on NGOs in development, has been falsified. (Tvedt 1997, 1) Despite these arguments, since the 1970s NGOs have rapidly been growing over the OECD and developing countries. Due to the lack of reliable data the number of development NGOs, their total aid volume, and the number of beneficiaries can not exactly be stated (see, e.g., Tvedt 1998b, 10) -- It is also difficult to estimate because the distinction between the traditional welfare organisations and the modern development NGOs, connected to international aid system is not clear. However, it is estimated that about 4,000 development NGOs in OECD member countries, dispersing billions of dollars a year, were working with about 10,000 to 20,000 Southern NGOs (based in developing countries) who assisted, it has been estimated, between 100 and 250 million people (Tvedt 1998b, 1). Therefore, in-depth and thematic empirical studies on the topic should examine the sustainability and the comparative advantage of NGOs in developing countries. Such studies on the topic definitely will enrich the literature of development administration and will bring valuable insight to the actors involved in international development in carrying out their development assistance to developing countries. Theoretically, it is not easy to solve all the challenges development administration is facing today as a sub-field of public administration. Development aid in the development process of the least developed countries has been playing an important role in recent decades. Bilateral, multilateral and other international donors are also facing new challenges in their development efforts in developing countries. It is misleading to generalise the merits of development aid. Generalising the drawbacks of development aid and efforts could also be misleading. Compared to other European Union and Nordic countries, development administration has been less studied in Finland in general, and in Finnish administrative science studies in particular. There exists very little scientific research, neither conceptual nor empirical, on development administration in Finland. Research on social capital, modernisation and economic globalisation can bring valuable insight and can make significant contribution to the administrative challenges of development management and international development. The socio-economic development of developing countries directly depends on how these countries are governed. Therefore, by ignoring the present day s challenges of good governance and administrative decentralisation, no development initiatives will be able to ensure a sustainable progress in developing countries. Since the

12 s, the performance of development NGOs as alternative development organisations has been generally appreciated by the aid donors - despite the fact that most of their development initiatives are heavily dependent on foreign aid and the projects are not sustainable. Sustainability of NGO-led development projects can be ensured by improving the managerial capacity of the NGOs. The above topics are very central to the contemporary international development discourse and needs to be researched. Therefore academic study on the above issues related to development administration and international development has vital importance for the current development discourse in Finland and abroad. In addition to the academic community, the main user group of the information produced by academic research on these topics could definitely be the stakeholders (e.g., authorities, political decision-makers) involved in international development both in the South and in the North. Theoretically, identifying the dynamics and drawbacks of development administration and, practically, searching for better ways to carry out international development effectively, largely depends on the future interest and ability of academics and practitioners to study the subject properly. Abueva, José V. (1969): Administrative Doctrines Diffused in Emerging States: The Filipino Response. In: Braibanti, Ralph (1969, Ed.): Political and Administrative Development. Durham: Duke University Press. pp Anheier, Helmut K. and Seibel, Wolfgang (Eds.; 1990): The Third Sector. Comparative Studies of Nonprofit Organizations. Berlin: Walter de Gruyter. Bista, Dor Bahadur (1994): Fatalism and Development. Nepal s Struggle for Modernization. Calcutta: Orient Longman. Collins, Paul (Ed. 2000): The Last Fifty Years and the Next Fifty Years: A Century of Public Administration and Development. In: Collins, Paul (Ed. 2000): Applying Public Administration in Development - Guideposts to the future. Chichester: Juhn Wiley and Sons Ltd. pp Frederickson, H. George (1989): Minnowbrook II: Changing Epochs of Public Administration. In: Public Administration Review. March/April 1989, Volume 49, Number 2. pp Handerson, Keith M. (1971): New Comparative Public Administration? In: Marini, Frank (1971, Ed.): Toward a New Public Administration - The Minnowbrook Perspective. New York: Chandler Publishing Company. pp Harawira, Makere (1999): Economic globalisation, indigenous peoples, and the role of indigenous women. Paper presented at the Hague Appeal for Peace Conference, May 1999, The Hague, Netherlands. Also available at (November 5, 2002): Harisalo, Risto and Miettinen, Ensio (1997): Trust Capital. The Third Force of Entrepreneurship. Tampere: University of Tampere, Department of Administrative Science Heady, Farrel (1966) [1979]: Public Administration, A Comparative Perspective. New York: Marcel Dekker Hossain, Farhad (2001): Administration of Development Initiatives by Non-Governmental Organisations. A Study of Their Sustainability in Bangladesh and Nepal. Academic Dissertation. Acta Universitatis Tamperensis 822. Tampere: University of Tampere. Hulme, David (1994): Social Development Research and the Third Sector. NGOs as Users and Subjects of Social Inquiry. In: Booth, David (Ed.): Rethinking Social Development. Theory, Research and Practice. Essex: Longman. pp Hussain, Motahar (1994): Development Administration in Bangladesh. Dhaka: Hasan Publishers. Jreisat, Jamil E. (1991): The Organisational Perspective in Comparative and Development Administration. In: Farazmand, Ali (1991, Ed.): Handbook of Comparative and Development Public Administration. New York: Marcel Dekker, Inc. pp Katz, Saul M. (1977): Exploring A Systems Approach to Development Administration. In: Riggs, Fred W. (1977, Ed.): Frontiers of Development Administration. Durham: Duke University Press. pp Korten, David C. (1996): When Corporations Rule the World. London: Earthscan Publications Ltd. Kruiter, Anje (1996): Good Governance for Africa: Whose Governance? Maastricht: ECDPM. Available at htm#int (Accessed on November 5, 2002) Li, Ning (2001): Social Capital and International R&D Collaboration. In: Hallinnon Tutkimus-Administrative Studies. Volume 20, Number 2, pp OECD (1989): Sustainability in Development Programmes: A Compendium of Evaluation Experience. Selected Issues in Aid Evaluation - 1. Paris: OECD Paul, Samuel (1986): Strategic Management of Development Programmes. Geneva: International Labour Office (ILO) Putnam, Robert (1995): Bowling Alone: America s Declining Social Capital. In: Journal of Democracy 6:1, Jan 1995, Available at v006/putnam.html (Accessed on November 5,

13 2002) Putnam, Robert (2000): Bowling Alone: The collapse and revival of American community. New York: Simon & Schuster. Quibria, M. G. (Ed. 1994): Rural Poverty in Developing Asia. Volume 1. Manila: Asian Development Bank. Riggs, Fred W. (1977): Introduction. In: Riggs, Fred W. (1977, Ed.): Frontiers of Development Administration. Durham: Duke University Press. pp Riggs, Fred W. (1977B): The Context of Development Administration. In: Riggs, Fred W. (1977, Ed.): Frontiers of Development Administration. Durham: Duke University Press. pp Riggs, Fred W. (1978): Applied Prismatics - A Development Perspective. Kathmandu: Center for Economic Development and Administration, Tribhuvan University Riggs, Fred W. (2001): Public Administration in America: The exceptionalism of a hybrid bureaucracy. Available at and at htm#pa (accessed on June, 18, 2002) Seppälä, Pekka (2000): Towards Local Partnerships. The Social Interfaces of Aid in Rural Tanzania. Helsinki: Ministry for Foreign Affairs of Finland. Siffin, William J. (1991): The Problem of Development Administration. In: Farazmand, Ali (1991, Ed.): Handbook of Comparative and Development Public Administration. New York: Marcel Dekker, Inc. pp Turner, Mark and Hulme, David (1997): Governance, Administration & Developmment. Making the state work. London: Macmillan Press Ltd. Tvedt, Terje (1995): Non-governmental Organizations as Channel in Development Assistance. The Norwegian System. Oslo: Royal Ministry of Foreign Affairs. Tvedt, Terje (1998a): NGOs Role at The End of History : Norwegian Policy and the New Paradigm. In: Hossain, Farhad and Myllylä, Susanna (Eds.: 1998): NGOs Under Challenge: Dynamics and Drawbacks in Development. Helsinki: Ministry for Foreign Affairs of Finland. pp Tvedt, Terje (1998b): Angels of Mercy or Development Diplomats? NGOs and Foreign Aid. Oxford: James Currey Ltd. and Trenton: Africa World Press, Inc. Vartola, Juha et al (Ed.; 2000): Development NGOs Facing the 21st Century. Perspectives from South Asia. Kathmandu: Institute for Human Development World Bank (2000): Global Economic Prospects and the Developing Countries Washington D.C.: The World Bank. 13

14 14 Eettisyys kotisairaanhoito-organisaatiossa Lea Hautala & Helena Leino-Kilpi & Tarja Suominen Ethics in home heath care organization The aim of this study was to describe organizational ethics and ethical problems in home health care organizations in Finland. The study was carried out as a survey using structured questionnaire. The study population consisted of all the nursing staff and their superiors at home health care organizations of public sector during the data collection in two cities of Western Finland. Of a total of 222 questionaires distributed 143 were used in analysis of the data for a response rate of 64 %. The data were analysed by statistical methods. According to the results home health care organizations represented the averagelevel of organizational ethics. Administrative actions and policies were rated highest. Respondents were not afraid of retaliation when reporting violations and they got support in ethical problems. The administration was concerned with ethical practice and also the organizational culture was ethical. Ability to engage in deliberations was scored higher than the actual involvement in ethics discussions. Lowest scored were rewarding ethics accountability and the availability of an ethics committee. Respondents who gave high scores on organizational ethics were motivated and that home health care had high value in society. Besides experiencing higher verbal and outcome empowerment the respondents with high ethics scores met ethical problems less frequently than others. The frequency of experiencing ethical problems increaced with education level and dissatisfaction of the job. The most frequently met and seriously concerned ethical problems were those with well informed of these problems and considered The study indicated that more attention is needed to be given to the feedback between home health care nurses and their superiors and the discussions of ethical questions. Also considerations of scarce resourses - both improving the quality of nursing and the quality of worklife. Kotisairaanhoitopalveluiden kattavuuteen, intensiteettiin ja laatuun kohdistuvat odotukset ovat kasvaneet vanhusten määrän lisääntyessä ja palvelurakenteen muuttuessa. Kotisairaanhoitotyö on tullut monipuolisemmaksi entistä heterogeenisemman ja vaativamman asiakaskunnan sekä uusien hoitomenetelmien myötä. Työn vastuu ja vaatimustaso ovat kasvaneet huonokuntoisten asiakkaiden määrän lisääntyessä. Myös työn määrä ja kiire ovat lisääntyneet. (Laamanen ym ) Kotisairaanhoitotoiminnassa tapahtuneet muutokset asettavat erityisiä vaatimuksia kotisairaanhoidon esimiehille, joiden tulisi kyetä uudessa tilanteessa ylläpitämään ja kehittämään työorganisaation eettisyyttä sekä luomaan alaisilleen mahdollisuus työskennellä oikeaksi katsomallaan tavalla. Muutosten voidaan olettaa herättävän eettisiä kysymyksiä myös kotisairaanhoitajien keskuudessa, sillä työntekijöiden kokemukset eettisistä ongelmista ovat yhteydessä työolosuhteisiin ja -ympäristöön (Berger et al. 1991; van der Arend & Remmers-van den Hurk 1999). Etiikka liittyy ihmisten toiminnan tavoitteisiin ja käytännön ratkaisuihin. Etiikassa on kyse sen määrittämisestä, minkälainen inhimillinen toiminta on hyvää ja miten hyvän edistämiseksi tulisi toimia. Näkemys hyvästä perustuu tavoiteltaviin arvoihin. Terveydenhuollon etiikassa on määritelty arvoja ja eettisiä periaatteita, joiden avulla toiminta olisi hyvää. Tällaisia ovat autonomia eli itsemääräämisoikeus (self-determination),

15 15 hyvän tekeminen (beneficence) ja vahingonteon välttäminen (nonmaleficence), totuudenmukaisuus (veracity) sekä oikeudenmukaisuus (justice). Eettisyys merkitsee näiden arvojen ja periaatteiden todentumista ihmisten toiminnassa. (Aroskar 1989; Beauchamp & Childress 2001.) Eettinen ongelma syntyy arvojen ja periaatteiden välisestä ristiriidasta. Esimerkiksi kotisairaanhoitajat kohtaavat päivittäin työssään eettisiä ongelmia, jotka ovat perustaltaan yhtäläisiä laitoshoidon henkilökunnan kokemien eettisten ongelmien kanssa (Aroskar 1989; Feldman et al. 1993). Ongelmat voidaan pääosin jakaa kolmeen kategoriaan: 1) ongelmiin, joissa potilaan autonomia ja hoitajan velvollisuus toimia potilaan terveyden hyväksi joutuvat ristiriitaan keskenään, 2) ongelmiin, joissa ristiriita syntyy totuuden kertomisen ja vahingon teon välttämisen välille, ja 3) ongelmiin, jotka liittyvät oikeudenmukaisuusperiaatteeseen. Eettinen ongelma syntyy, kun potilas vastaanotettuaan kaiken oleellisen terveyttään, sairauttaan ja eri hoitovaihtoehtoja koskevan tiedon tekee valinnan, joka terveydenhuollon ammattilaisen näkemyksen mukaan ei selvästikään ole hänen etunsa mukainen tai on vastoin hänen aikaisemmin ilmaisemiaan arvoja ja tavoitteita. Ongelma syntyy myös, kun totuuden julkituleminen haittaa potilaan hoitoon pääsyä tai hoitoon sitoutumista. Vaikeimmat eettiset ongelmat terveydenhuollossa liittyvät kuitenkin oikeudenmukaisuusperiaatteeseen eli resurssien jakautumiseen terveyspalvelujärjestelmän avun tarpeessa oleville ihmisille. Olosuhteet, joissa eettiset ongelmat kotisairaanhoidossa ilmenevät, ovat erilaiset kuin laitoshoidossa. Potilaan kotona eivät päde samat hoitoyhteisön luomat säännöt kuin laitoksessa eikä kotisairaanhoitaja voi kontrolloida potilasta, hänen hoitoympäristöään ja muita hoitoon osallistuvia siinä määrin kuin henkilökunta sairaalassa. Myöskään hoitajan toiminta potilaan kotona ei ole vastaavan kollegiaalisen kontrollin alaisena kuin laitoksessa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata kotisairaanhoito-organisaatioiden eettisyyttä ja työssä kohdattuja eettisiä ongelmia. Työorganisaatioiden eettisyyttä tarkastellaan johdon toiminnan, organisaation toimintaperiaatteiden ja henkilöstöpolitiikan sekä organisaation keskustelukulttuurin pohjalta. Tässä tutkimuksessa eettinen ongelma määritellään ristiriidaksi omien arvojen ja toisten ihmisten, organisaation tai yhteiskunnan arvojen tai vaatimusten tai olemassa olevien tosiasioiden välillä. Suomessa aihetta on aikaisemmin tutkittu teho-osastoilla toimivien sairaanhoitajien keskuudessa (Leino-Kilpi et al. 2002; Suominen ym. 2001). Kotisairaanhoidon osalta asiaa ei ole aikaisemmin Suomessa tarkasteltu. Hallinnon vaikutusta hoitotyöhön ja siihen liittyviä eettisiä näkökohtia on tutkittu vain vähän. Hoitotieteellinen etiikan tutkimus on kohdistunut lähinnä potilaisiin - yksittäisen potilaan ja hoitajan väliseen suhteeseen. (Borawski 1995; McDaniel 1995.) Organisaatioetiikan tutkiminen on kuitenkin merkityksellistä aikana, jolloin terveydenhuoltoala on murroksessa. Työorganisaation eettisyyden on näet todettu olevan yhteydessä henkilökunnan kokemaan työtyytyväisyyteen (esim. McDaniel 1997; 1998a; 1998b; Suominen ym. 2001), työnhallintaan (Suominen ym. 2001) ja työhön sitoutumiseen sekä työssä jaksamiseen (McDaniel 1995). Johdon toiminnan, organisaation toimintaperiaatteiden ja henkilöstöpolitiikan sekä organisaation keskustelukulttuurin on puolestaan havaittu vaikuttavan siihen, kuinka eettiseksi työyhteisö koetaan (McDaniel 1997; 1998b). Korkean eettisen laadun omaavassa organisaatiossa tuetaan ja kannustetaan henkilökuntaa toimimaan eettisesti oikein, käydään keskusteluja eettisistä kysymyksistä ja noudatetaan yhteisiä eettisiä periaatteita. Esimiehiltään tukea saava henkilökunta on työhönsä tyytyväisempää ja sitoutuneempaa sekä selviytyy eettisesti ongelmallisista tilanteista ja hallitsee työtään paremmin kuin ilman tukea jäävät työntekijät. Työilmapiirin ja -moraalin kannalta on olennaista, että organisaation toimintaperiaatteet ja normit eivät loukkaa henkilökunnan käsitystä oikeasta ja väärästä. Henkilöstön kyetessä sitoutumaan organisaation toimintaperiaatteisiin ja tavoitteisiin toimivat periaatteiden pohjalla olevat arvot henkilökuntaa ja organisaatiota yhteen liittävinä tekijöinä edesauttaen myös toiminnan tuloksellisuutta. (Aroskar 1989; McDaniel & Stumpf 1993; McDaniel 1995; Krawczyk 1997; McDaniel 1998a; 1998b; Oberle & Hughes 2001.)

16 16 Terveydenhuollon työntekijöiden päivittäisessä työssään kohtaamat eettiset ongelmat voivat liittyä niin organisaation voimavaroihin ja työskentelyolosuhteisiin kuin toimintapolitiikkaankin (van der Arend & Remmers-van den Hurk 1999). Tutkimusten mukaan terveydenhuollossa koetaan yleisesti eettisiä ongelmia niukkoihin resursseihin ja hoidon laatuun liittyen (Aroskar 1989; van den Arend & Remmers-van den Hurk 1999; Oberle & Hughes 2001). Esimerkiksi Hollannissa (van der Arend & Remmers-van den Hurk 1999) ovat sairaanhoitajat (n = 1513) kokeneet liialliseen työmäärään ja riittämättömään henkilöstömitoitukseen liittyvät ongelmat vakavimpina. Organisaation henkilöstöresursseihin liittyviä ongelmia koettiin sitä enemmän, mitä korkeammin koulutettuja vastaajat olivat. Vastaavasti hoitotyön johtajia tutkittaessa (Sietsema & Spradley 1987; Camuñas 1994) on eettisiä ongelmia havaittu liittyvän yleisimmin henkilöstömitoitukseen, niukkojen resurssien jakoon sekä hoidon laadun ylläpitämiseen ja kehittämiseen. Myös suomalaisissa kotisairaanhoitoon kohdistuneissa tutkimuksissa toiminnan heikkoudeksi on arvioitu puutteelliset resurssit ja kiire, joiden on koettu haittaavan hoidon laatua, työssä jaksamista, yhteistyötä muiden ammattiryhmien kanssa sekä kirjallisen hoitosuunnitelman laatimista. Lisäksi ongelmia on koettu tiedonkulussa ja kirjaamisen laadussa. Nämäkin ongelmat on määritelty johtuviksi osittain kiireestä, mutta myös tietotekniikan ja viestintävälineiden puutteista. (Malin 1996; Laaksonen-Heikkilä & Lauri 1997; Juutilainen-Saari & Simoila 1999; Laamanen 1999.) Yleisesti terveys- ja sosiaalipalveluissa kiirettä kokee melko tai hyvin usein noin puolet (51 %) henkilökunnasta (Piirainen ym. 2000). Todettujen ongelmien suhde organisaation eettiseen laatuun on kuitenkin aikaisemmissa tutkimuksissa määrittämättä. Terveydenhuollon työntekijöiden työssään kokemia eettisiä ongelmia voi ilmetä myös suhteessa kollegoihin ja tiimityöskentelyyn. Yhdeksi ongelmien lähteeksi on arvioitu eroja eri ammattiryhmien rooleissa ja arvoissa. (van der Arend & Remmers-van den Hurk 1999.) Eettiseksi ongelmaksi on koettu myös puutteet henkilökunnan ammattitaidossa (Berger ym. 1991). Yhteistyössä muiden työntekijäryhmien kanssa ongelmia on esiintynyt yleisimmin tiedonkulkuun ja aikaresursseihin liittyen (Malin 1996; Laaksonen-Heikkilä & Lauri 1997; Juutilainen-Saari & Simoila 1999; Laamanen 1999). Eettisiä ongelmia voi esiintyä myös potilaaseen ja omaisiin liittyen. Potilaiden osalta kotisairaanhoitajien kohtaamat ongelmat ovat liittyneet sekä hoitoon sitoutumattomuuteen että hoidosta kieltäytymiseen. Eettisiä ongelmia suhteessa omaisiin on ilmennyt lähinnä tilanteissa, joissa on epäilty potilasta kohdeltavan kaltoin tai omaisilla ja terveydenhuoltohenkilöstöllä on ollut erilainen näkemys potilaan hoidon tarpeesta. (Aroskar 1989; van den Arend & Remmers-van den Hurk 1999; Oberle & Hughes 2001.) Tutkimusongelmat olivat seuraavat: 1. Millainen on työorganisaation eettisyys kotisairaanhoitohenkilökunnan kokemana? 2. Mihin kotisairaanhoidon työntekijöiden työssään kohtaamat eettiset ongelmat liittyvät? 3. Mitkä tekijät ovat yhteydessä työorganisaation eettisyyteen ja työssä kohdattuihin eettisiin ongelmiin? Tutkimukseen valittiin kahden suuren Länsi- Suomen läänissä sijaitsevan kaupungin julkisen sektorin kotisairaanhoito-organisaatiot. Tutkimusaineisto kerättiin postikyselynä strukturoidulla kyselylomakkeella. Kyselylomake koostui 96 kysymyksestä, jotka jakautuivat taustamuuttujiin (36 kysymystä), työorganisaation eettisyyttä mittaaviin väittämiin (20) sekä työssä kohdattujen eettisten ongelmien esiintymisfrekvenssiä (30) ja vaikeutta (12) mittaaviin muuttujiin. Työorganisaation eettisyyden mittaamiseen käytettiin USA:ssa kehitettyä EEQ-mittaria (Ethics Environment Questionnaire, McDaniel 1995). Mittari oli käännetty Suomen kielelle kaksoiskäännöksenä ja sen soveltuvuudesta suomalaisen terveydenhuollon tutkimiseen oli myönteisiä kokemuksia (Suominen ym. 2001; Leino-Kilpi et al. 2002). Mittari koostui 20:stä viisiluokkaisesta väittämästä, jotka kohdistuivat johdon toimintaan, organisaation toimintaperiaatteisiin ja henkilöstöpolitiikkaan sekä organisaation keskustelukulttuuriin. Osioiden vastausvaihtoehdot olivat: 1 = täysin eri mieltä, 2 = eri mieltä, 3 = ei samaa eikä eri mieltä, 4 = samaa mieltä ja 5 = täysin samaa mieltä. Väittämistä muodostettiin keski-

17 17 arvosummamuuttuja, jonka oli mahdollista saada arvoja välillä 1-5. Korkeaa työympäristön eettisyyden tasoa kuvasivat arvot ja matalaa arvot (McDaniel 1997). Mittarin reliabiliteetin testaukseen käytettiin Cronbachin alfa -kerrointa, jonka saama arvo (Cronbachin alfa 0.86) osoitti mittarin sisäisesti johdonmukaiseksi. Eettisten ongelmien esiintymisfrekvenssiä ja vaikeutta kartoitettiin tätä tutkimusta varten laaditulla kotisairaanhoitospesifillä mittarilla, joka koostui 30 kuusiluokkaisesta väittämästä sekä 12 strukturoidusta kysymyksestä. Mittari kehitettiin aikaisempien tutkimusten pohjalta (Aroskar 1989; van der Arend & Remmers-van den Hurk 1999) ja se sisälsi terveydenhuollon mikrotasolla ilmenevien eettisten ongelmien keskeiset osaalueet. Väittämiin vastaamalla kotisairaanhoidon työntekijät ilmaisivat, kuinka usein he kokivat työssään eettisesti ongelmalliseksi väittämissä kuvatut asiat. Vastausvaihtoehdot olivat: 1 = vähintään kerran päivässä, 2 = ei joka päivä, mutta vähintään kerran viikossa, 3 = ei joka viikko, mutta vähintään kerran kuukaudessa, 4 = ei joka kuukausi, mutta vähintään kerran vuodessa, 5 = harvemmin kuin kerran vuodessa ja 6 = ei koskaan. Esimiesten osalta kysymykset mittasivat esimiesten tietoisuutta alaistensa kokemista eettisistä ongelmista. Eettisten ongelmien kokemisfrekvenssiä mittaavista väittämistä muodostettiin alaisten vastausten osalta keskiarvosummamuuttuja (Cronbachin alfa 0.92). Strukturoiduilla kysymyksillä selvitettiin, mitkä edellä mainituista ongelmista koettiin vaikeimmiksi. Kohdejoukon muodostivat kaikki kyselyn suorittamisen aikana kyseisissä organisaatioissa kotisairaanhoitotyötä tekevät henkilöt ja heidän esimiehensä kliinistä työtä tekeviä lääkäreitä lukuun ottamatta. Kyselylomakkeita jaettiin yhteensä 222 kappaletta. Jokainen tutkimukseen osallistunut täytti lomakkeen nimettömänä ja palautti sen mukana seuranneeseen kirjekuoreen suljettuna. Vastauslomakkeita palautui 73 % ja lopulliseen analyysiin hyväksyttiin 64 % (n = 143). Aineisto analysoitiin tilastollisesti SPSS for Windows ohjelmistolla. Ryhmien välisissä vertailuissa käytettiin keskiarvotestejä. Summamuuttujien välisiä yhteyksiä tutkittiin korrelaatiokertoimen avulla. Tulosten esittelyssä ryhmien välisiä eroja tuodaan esille vain silloin, kun erot ovat tilastollisesti merkitseviä (p < 0.05). Kyselyyn vastaajat olivat vuotiaita (ka 41.3, kh 9.7) ja pääosin naisia (99 %). Yhden terveydenhuoltoalan tutkinnon suorittaneita oli 57 % ja kaksi tutkintoa oli 32 %:lla vastaajista. Akateemisen tutkinnon oli suorittanut 6 % vastaajista, kuten myös sairaanhoitajajohtajan tutkinnon. Yleisin oli terveydenhoitajan tutkinto, joka oli 50 %:lla vastaajista. Muita eriasteisia sairaanhoitajan tutkintoja oli 26 %:lla. Apuhoitajan, perushoitajan tai lähihoitajan tutkinnon suorittaneita oli 50 % vastaajista. Terveydenhuoltoalan työkokemusta vastaajilla oli keskimäärin 14 vuotta (3kk - 39v, kh 9.8v). Nykyisessä kotisairaanhoito-organisaatiossa he olivat toimineet keskimäärin 7 vuotta (3kk - 27v, kh 6.3v). Esimiesasemassa eli aluejohtajana, ylihoitajana tai osastonhoitajana toimi 14 % vastaajista. Alaisia heillä oli (ka 68, kh 88). Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan nimikkeellä työskenteli 46 % ja perushoitajana tai lähihoitajana 40 % vastaajista. Suurin osa vastaajista toimi vakituisessa työsuhteessa (78 %). Enemmistö oli työhönsä motivoituneita (92 %) ja tyytyväisiä (77 %) sekä arvosti työnsä itsenäisyyttä (94 %). Kotisairaanhoitotyön yhteiskunnalliseen arvostukseen uskoi vajaa puolet (48 %) vastaajista. Tutkimukseen osallistuneet kokivat hallitsevansa työnsä hyvin (ks. Irvine et al. 1999). Mitta-asteikolla 0-10 parhainta työn hallinta oli toiminnallisella (ka 8.35, kh 0.92) ja kielellisellä (ka 8.33, kh 1.07) alueella. Heikoimmin koettiin hallittavan työn tuloksellisuutta (ka 7.64, kh 1.17). Esimiesasemassa toimivilla oli kaikilla työn hallinnan alueilla suurempi luottamus kykyihinsä kuin alaisilla. 4.1 Työorganisaation eettisyys EEQ-mittarilla saatujen tulosten perusteella kotisairaanhoito-organisaatiot todettiin eettisyydeltään keskitasoisiksi asteikolla 1-5 käyttäen tarkastelussa keskiarvosummamuuttujaa (ka 3.05, kh 0.46). Parhaiten eettisyyden arvioitiin toteutuneen johdon toiminnassa. Vastaajat arvelivat, ettei heille kostettaisi työtoverin tekemän rikkomuksen ilmoittamisesta (ka 3.62, kh 0.81) ja että he saisivat eettisissä ongelmissa tukea organisaation sisältä (ka 3.39, kh 0.87). Puutteeksi johdon toiminnassa koettiin, että eet-

18 18 tisestä vastuullisuudesta ei palkittu (ka 2.47, kh 0.93). Myös organisaation toimintaperiaatteet ja henkilöstöpolitiikka arvioitiin eettisyydeltään keskitasoa paremmiksi. Vastaajien mielestä organisaation johto korosti eettisiä toimintaperiaatteita (ka 3.52, kh 0.77) ja myös organisaatiokulttuurissa korostettiin eettisiä arvoja (ka 3.40, kh 0.77). Kielteisimpänä koettiin organisaation eettisten tavoitteiden poikkeaminen omista tavoitteista (ka 2.70, kh 0.84). Eettisiä aiheita koskevien keskusteluiden osalta vastaajat kokivat mahdollisuutensa osallistua kyseisiin keskusteluihin paremmaksi (ka 3.30, kh 1.01) kuin mitä käytännössä oli toteutunut (ka 2.63, kh 1.09). Eettisen komitean puoleen kääntymistä ei pidetty mahdollisena (ka 2.48, kh 0.97). 4.2 Eettiset ongelmat Kotisairaanhoidon työntekijöiden useimmin kohtaamat eettiset ongelmat liittyivät työskentelyolosuhteisiin ja voimavaroihin. Ongelmat painottuivat kiireeseen ja niukaksi koettuun henkilöstömitoitukseen, joiden vuoksi hoidon tavoiteltavaa laatua ei saavuteta. Yli puolet vastaajista koki vähintään kerran viikossa eettisesti ongelmalliseksi työkiireen (80 %) ja liian vähäisen henkilökunnan (68 %). Lisäksi kaksi viidestä (42 %) vastaajasta koki vähintäänkin kerran viikossa ongelmalliseksi hitaan tiedonkulun ja joka neljäs (26 %) kohtasi yhtä usein tietojärjestelmien yhteensopimattomuuteen liittyviä eettisiä ongelmia. Viidennes vastaajista (20 %) koki viikoittain myös työn laatuun liittyviä eettisiä ongelmia. (Taulukko 1.) Organisaation toimintapolitiikkaan ja käytännössä toteutuvaan toimintaan eli yhteisiin tavoitteisiin ja arvoihin sekä toiminnan yhtenäisyyteen liittyviä eettisiä ongelmia kohtasi vähintään viikoittain keskimäärin 11 % vastaajista. (Taulukko 2). Yhtä usein eettisiä ongelmia koki suhteessa kotipalveluun keskimäärin 16 %, lääkäriin liittyen 12 % ja laitoshoidon osalta 9 % vastaajista. Vähiten koettiin viikoittain ongelmia liittyen potilaaseen tai omaisiin. (Taulukko 3). Harvinaisimpia olivat kotisairaanhoitohenkilökuntaan ja tiimityöskentelyyn liittyvät eettiset ongelmat. Päivittäin tai viikoittain näitä ongelmia koki keskimäärin 6 % kotisairaanhoidon työntekijöistä ja lähes puolet vastaajista (45 %) ilmoitti kohtaavansa kyseisiä ongelmia harvemmin kuin kerran vuodessa tai peräti ei koskaan. (Taulukko 4.) Tarkasteltaessa eettisten ongelmien keskinäisiä riippuvuussuhteita havaittiin henkilökunnan määrän ja koetun työkiireen välillä vallitsevan voimakkaan korrelaation (r = 0.574, p < 0.001). Mitä useammin vastaajat kohtasivat liian vähäiseen henkilökuntamäärään liittyviä eettisiä ongelmia, Taulukko 1. Organisaation työskentelyolosuhteisiin ja voimavaroihin liittyvien eettisten ongelmien esiintymistiheys (%) (n = ). Eettisesti ongelmalliseksi koettu tekijä päivittäin / viikoittain ei joka vk, mutta vähintään 1 x / kk ei joka kk, mutta vähintään 1 x / v harvemmin kuin vuosittain / ei koskaan Henkilökuntaa on liian vähän Työtä tehdessä on kiire Työn laatu ei ole niin hyvää kuin haluttaisiin Tietojärjestelmät eivät ole yhteensopivat Tieto ei kulje riittävän nopeasti Potilaan hoito ei ole ajan tasalla

19 19 Taulukko 2. Organisaation toimintapolitiikkaan ja käytännössä toteutuvaan toimintaan liittyvien eettisten ongelmien esiintymistiheys (%) (n = ). Eettisesti ongelmalliseksi koettu tekijä päivittäin / viikoittain ei joka vk, mutta vähintään 1 x / kk ei joka kk, mutta vähintään 1 x / v harvemmin kuin vuosittain / ei koskaan Organisaatiolta puuttuvat yhteiset tavoitteet Hoito on pirstoutunutta Hoitotoimenpiteet ovat ristiriidassa keskenään Organisaation arvot ovat selkiintymättömät Henkilökunnan toiminta pohjautuu eri arvoihin Päätösten oikeellisuudesta ei ole varmuutta Taulukko 3. Kotipalvelun (kp) ja laitoshoidon (lh) henkilökuntaan, lääkäriin sekä potilaaseen omaisineen liittyvien eettisten ongelmien esiintymistiheys (%) (n = ). Kotisairaanhoidon henkilökunnasta käytetään lyhennettä ksh. Eettisesti ongelmalliseksi koettu tekijä päivittäin / viikoittain ei joka vk, mutta vähintään 1 x / kk ei joka kk, mutta vähintään 1 x / v harvemmin kuin vuosittain / ei koskaan Ksh:lla liian vähän kontakteja kp:n henkilökuntaan Yhteistyö kp:n kanssa on vähäistä Ksh:n ja kp:n toiminnot eivät täydennä toisiaan Ksh:lla liian vähän kontakteja lh:n henkilökuntaan Yhteistyö lh:n kanssa on vähäistä Hoitoketju kotihoidon ja lh:n välillä katkeaa Ksh:lla liian vähän kontakteja lääkäriin Yhteistyö lääkärin kanssa on vähäistä Potilaan lääketieteellinen hoito ei ole ajan tasalla Ksh:n ja potilaan/omaisten välillä on luottamuspula Yhteistyö potilaan/omaisten kanssa on puutteellista Potilas/omainen ei sitoudu hoitoon

20 20 Taulukko 4. Kotisairaanhoitohenkilökuntaan (ksh) ja tiimityöskentelyyn liittyvien eettisten ongelmien esiintymistiheys (%) (n = ). Eettisesti ongelmalliseksi koettu tekijä päivittäin / viikoittain ei joka vk, mutta vähintään 1 x / kk ei joka kk, mutta vähintään 1 x / v harvemmin kuin vuosittain / ei koskaan Ksh:n ammattitaito ei vastaa työn vaatimuksia Potilasta ei osata hoitaa asianmukaisesti Potilas joutuu laitoshoitoon Ksh:n vuorovaikutustaidot ovat heikot Ksh:n keskinäinen yhteistyö on puutteellista Työilmapiiri on huono sitä useammin he kokivat ongelmia myös työkiireen suhteen. Vastaavasti kiire ja työn laatu olivat toisistaan riippuvaisia (r = 0.364, p < 0.001). Myös henkilökunnan määrä ja työn laatu korreloivat keskenään (r = 0.274, p = 0.002), joskaan eivät niin voimakkaasti kuin kiire ja työn laatu. Myös tietojärjestelmien yhteensopivuus korreloi työn laatuun (r = 0.310, p = 0.001), henkilökuntamitoitukseen (r = 0.309, p = 0.001) ja työkiireeseen (r = 0.291, p = 0.001) liittyvien ongelmien kanssa. Mitä useammin eettisiä ongelmia kohdattiin tietojärjestelmien yhteensopimattomuuteen liittyen, sitä useammin koettiin eettisesti ongelmalliseksi myös henkilökunnan alimitoitus, kiire ja puutteet työn laadussa. Hoidon laadun kanssa korreloi myös tiedon kulku (r = 0.265, p = 0.003) ja hoidon ajanmukaisuus (r = 0.413, p < 0.001). Esimiehet olivat hyvin tietoisia alaistensa kohtaamista eettisistä ongelmista. He ilmoittivat alaistensa useimmin (päivittäin tai viikoittain) kohtaamien eettisten ongelmien liittyvän kiireeseen (84 %) ja henkilökunnan vähäiseen määrään (79 %). Kyseiset ongelmat olivat esimiesten mielestä kaikkein vaikeimpia. Myös tietojärjestelmissä (53 %) ja tiedon kulussa (37 %) raportoitiin ilmenevän usein eettisiä ongelmia. Edelleen esimiehet arvioivat alaistensa kokevan eettisesti ongelmalliseksi yhteistyön kotipalveluhenkilökunnan kanssa (47 %). Alaisista kyseisen ongelman tiheää esiintymistä raportoi kuitenkin vain 17 %. 4.3 Työorganisaation eettisyyteen ja eettisiin ongelmiin yhteydessä olevat tekijät Ammattiryhmittäin tarkasteltuna henkilöstön mielipiteet työorganisaationsa eettisyydestä eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi. Esimiehet arvioivat työyhteisön eettisyyden hieman korkeammalle tasolle kuin alaiset, mutta ero muuhun henkilökuntaan ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Sen sijaan eettisten ongelmien kohtaamisessa todettiin tilastollisesti merkitsevä ero koulutuksen perusteella (p = 0.028): terveydentai sairaanhoitajakoulutuksen saaneet kokivat työssään merkittävästi useammin eettisiä ongelmia kuin perus- tai lähihoitajan tutkinnon suorittaneet. Työhönsä motivoituneet arvioivat työympäristönsä eettisyyden korkeammaksi kuin ei-motivoituneet (p = 0.002). Kuitenkin molemmat ryhmät kohtasivat työssään lähes yhtä usein eettisiä ongelmia. Vastaavasti työhönsä tyytyväiset vastaajat kokivat eettisyyden toteutuvan työorganisaatiossaan paremmin kuin ei-tyytyväiset (p = 0.001). Lisäksi havaittiin tilastollisesti merkitsevä yhteys (p = 0.027) työtyytyväisyyden ja eettis-