LAUSUNTO. Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle. Lausunto sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista. Integraatio

Transkriptio

1 Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle Lausunto sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista Integraatio Ehdotettu lainsäädäntö antaa hyvät mahdollisuudet palvelujärjestelmän toiminnallisen integraatioon, jota voidaan pitää koko lainsäädännön tärkeimpänä tavoitteena. Lainsäädäntö selkeyttää nykyisen palvelujärjestelmän rakenteita ja luo uuden ja laajemman kehyksen toiminnallisen integraation toteuttamiselle. Lakiehdotus käynnistää toteutuessaan useita vuosia kestävän palvelujen integrointiprosessin, jonka onnistuminen riippuu lain toimeenpanon onnistumisesta ja erityisesti ehdotuksessa kuvatun johtamisjärjestelmän toimivuudesta käytännössä. Valtion ja sosiaali- ja terveysalueen välinen neuvottelumenettely sekä sosiaali - ja terveysalueen ja tuottamisvastuussa olevan kuntayhtymän välinen tulosohjaus Laissa ehdotettua uutta johtamisjärjestelmää tulee arvioida koko uudistukselle asetettujen tavoitteiden ja johtamisjärjestelmän toimivuuden kannalta. Ehdotuksessa uudistuksen tavoitteena on edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä, edistää laatua, yhdenvertainen palvelujen saatavuus, kustannustehokas palvelurakenne ja sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio. Erityisesti uudistuksen taloudellisiin vaikutuksiin kohdistuu suuria odotuksia. Näiden tavoitteiden saavuttamisesta käytännössä vastaavat tuotantovastuiset kuntayhtymät. Ehdotetun lain mukaan kukin sosiaali- ja terveysalue tekee Suomessa yhteensä yhdeksäntoista järjestämispäätöstä neljäksi vuodeksi ja niiden perusteella saman määrän vuosittaisia tulossopimuksia. Sote-alueiden ohjausta varten ministeriöön perustetaan ohjausyksikkö ja neuvottelukunta. Nykyiseen verrattuna menettely tuo huomattavan määrän lisää johtamisen yhteyksiä ja johtamiseen liittyviä neuvotteluja ja johtosuhteita. Siirtyminen esitetyn kaltaiseen johtamisjärjestelmään sisältää epävarmuustekijöitä. Sosiaali- ja terveysalueen johdon mahdollisuudet tosiasiallisesti neuvotella, tehdä ja seurata tulossopimuksen avulla alueen tuotantovastuisten kuntayhtymien toimintaa tulee olemaan erityisen työlästä ja hankalaa. Päätöksenteon kannalta samat kunnat ovat jäsenenä tuotantovastuisissa kuntayhtymissä sekä sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymissä. Järjestämispäätökseen ja tulossopimukseen on vaikea asettaa sellaisia tavoitteita tai sisältöjä, joita kunnat eivät voisi asettaa suoraan tuotantovastuisille kuntayhtymille. Joka tapauksessa samat kunnat ovat osapuolina hyväksymässä tulossopimuksen.

2 Johtamisen kannalta viidelle eri sosiaali- ja terveysalueelle esitettyihin tehtäviin ja niiden toteuttamiseen alueittain voidaan myöskin esittää kritiikkiä. Laatujärjestelmiä ja vaikuttavuusanalyysejä varten kehitettäviä tietojärjestelmiä, analyysijärjestelmiä tai tiedon tallennusjärjestelmiä ei ole tarkoituksenmukaista kehittää erikseen jokaista viittä sosiaali- ja terveysaluetta varten. Myöskin palveluiden saatavuuden ja palvelujen määrän toteutuminen on helposti raportoitavissa kansallisena palveluna. Nämä tiedot saadaan helposti jokaisen tuotantovastuullisen kuntayhtymän käyttöön ilman erillistä tulosohjausneuvottelua ja kirjallista tulossopimusta. Myöskin asiakas- ja potilastietojen käsittelyn yhteensovittaminen ja alueellisen arkkitehtuurin määrittely ovat kaikki pelkästään kansallisia tehtäviä. Valtioneuvoston ja sosiaali- ja terveysministeriön pitkän aikavälin linjausten, valtakunnallisen kehittämisohjelman ja muut strategiset tavoitteet voidaan siten asettaa suoraan tuotantovastuisille kuntayhtymille ilman sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien kanssa käytäviä neuvotteluja ja vuosittain laadittavia tulossopimuksia. Käytännössä laadittavat tulosopimukset eivät voi strategisten tavoitteiden osalta muuttua sisällöltään vuosittain. Lähes kaikki uudistamiselle tavoitteet ovat pidemmän aikavälin tavoitteita eikä tulosopimuksella ole tarpeen jäykistää ja hidastaa operatiivista johtamista. Lisäksi johtamisen käytännöt ovat kehittymässä tietojohtamisen suuntaan, joka lisää kaikkien käytössä yhtä aikaa olevan tiedon määrää ja siten vähentää organisaatiotasoja. Samat laatu-, vaikuttavuus-, saatavuus- ja kustannustiedot ovat kaikkien osapuolien saatavilla eikä hierarkkinen tulosohjaus ja tulossopimus tuo johtamiseen odotettua lisäarvoa. Vertailun vuoksi mainittakoon, että esim. Kela, verottaja ja poliisi ovat kehittäneet sähköisiä palveluja pelkästään kansallisina palveluina ja samanaikaisesti purkaneet väliportaan organisaatiotasoja, joita nyt ollaan rakentamassa sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Selkeimmin päällekkäinen tehtävä on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen. Ehdotuksen mukaan kunnan on strategisessa suunnittelussa asetettava hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen tavoitteet. Lisäksi sosiaali- ja terveysalueella sekä tuottamisvastuussa olevalla kuntayhtymällä on jotakuinkin samat tehtävät ja molemmilla on velvollisuus laatia kertomus sekä tehdä yhteistyötä alueen kuntien kanssa. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sekä sairauksien ennaltaehkäisy on tulevaisuudessa entistä tärkeämpää ja siksi sen toteuttamisen vastuut tulisivat olla esitettyä selkeämmät. Johtamisjärjestelmän kannalta yhdeksäätoista tuotantovastuista kuntayhtymää voitaisiin tulevaisuudessa ohjata toiminnanohjausjärjestelmällä automaattisen raportoinnin ja seurannan avulla pelkästään ministeriöön luotavan ohjausyksikön kautta. Ministeriöön

3 perustettavan ohjausyksikön ja sen yhteydessä toimivan neuvottelukunnan tehtävistä ja toimivallasta ehdotus sisältää varsin niukasta mainintoja. Ehdotuksessa annetuissa lausunnoissa sosiaali- ja terveysaluetta on pidetty tarpeellisena. Tähän on voinut vaikuttaa tarve saada ratkaisu syntymään poliittisena tarkoituksenmukaisuusratkaisuna ja kuntien järjestämisvastuun saamiseksi laajemmalle alueelle. Sosiaali- ja terveysaluetta koskevan ehdotuksen tekeminen ei perustunut laajaan ja syvälliseen harkintaan ratkaisun vaikutuksista kunnallista päätöksentekoa ja johtamista koskevilta osilta. Sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisessa ei ole puutetta johtajien määrästä tai johtamisen tasoista. Eniten ongelmia on ollut siinä, ettei nykyinen hallinnollisesti hajanainen järjestelmä ole mahdollistanut sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisvaltaista strategista johtamista ja sen myötä toiminnan uudistamista. Ehdotetun johtamisjärjestelmän seurauksena toiminnan johtamisen painopiste tulee olemaan sosiaali- ja terveysalueilla. Kun otetaan huomioon laissa määrätyt sosiaali- ja terveysalueen tehtävät ja järjestämispäätöksen sisältö sekä tulosohjausjärjestelmä niin tuottamisvastuisissa kuntayhtymissä poliittisen päätöksenteon tarve vähenee merkittävästi. Tuottamisvastuusta on laissa maininta, että tuottamisvastuuseen kuuluu velvollisuus huolehtia ehkäisevistä, korjaavista ja hoitavista sekä kuntouttavista palveluista yhtenä kokonaisuutena. Lisäksi kuntayhtymällä tulee olla tuottamisvastuun toteuttamiseksi oma henkilöstö ja muut voimavarat. Tuottamistehtävän toteuttaminen on siten pelkästään toimeenpanoa. Sen johdosta, että palvelujärjestelmän suunnittelu, ohjaus ja valvonta jo nyt kuuluvat sosiaalija terveysministeriölle, tulisi sen strateginen johtaminen rakentua esitettyä enemmän ministeriön ohjausyksikön ja tuotantovastuisten kuntayhtymien varaan. Erikseen tulisi arvioida THL:n ja Kelan roolia osana johtamisjärjestelmää IT- palvelujen ja johtamisen tietotarpeiden ja analyysien tuottamisen kannalta. Näiden tehtävien jakaminen erikseen viidelle sosiaali- ja terveysalueelle ei ole kokonaisuuden kannalta perusteltua ja kaikki tietojohtamiseen liittyvät sosiaali- ja terveysalueiden tehtävät tulee arvioida uudestaan. Nämä arvioinnit joudutaan joka tapauksessa tekemään viimeistään lain toimeenpanosta saatujen kokemusten jälkeen. Tässä lausunnossa ei ole arvioitu sosiaali- terveydenhuoltoalueen kuntayhtymän perustamiseen liittyviä mahdollisia perustuslaillisia ongelmia kunnallisen itsehallinnon kannalta. Rahoitus Lakiin sisältyy ehdotus uudesta mallista kuntien maksuosuuden määräytymisestä. Lain perusteluissa on useita taulukoita, joissa on esitetty rahoitusmallin seurauksia kuntien

4 kannalta. Kuntakohtaisen rahoituksen vaikutuksia on esitetty tasoitettavaksi tasausjärjestelmällä, jonka vaikutuksia on esitetty erillisissä taulukoissa. Perustelujen mukaan todelliset vaikutukset nähdään vasta, kun vuoden 2015 tiedot ovat käytössä, jolloin tilanne voidaan arvioida vuoden 2017 tasolle. Taulukoista voidaan nähdä, että vuonna 2017 siirtymätasauksen piirissä olisi 252 kuntaa. Vuonna 2020 tasauksen piirissä olisi vielä 47 kuntaa. Järjestämislain sisältämän kuntien maksuosuuksien tasausjärjestelmän lisäksi vuoden 2015 alussa toteutuu kuntien peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain muutos. Myös tämä lainmuutos vaikuttaa kuntien rahoitusasemaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain ja kuntien peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain muutoksen yhtäaikaisiin vaikutuksiin ei ole kunnissa varauduttu. Erityisesti järjestämislain vaikutukset tulivat kunnille yllätyksenä. Järjestämislain ei tulisi näin suuressa määrin vaikuttaa kuntien keskinäiseen rahoitusasemaan vaikka vaikutuksia pyritään lievittämään lakiin kirjoitetulla tasausjärjestelmällä. Jo pelkästään siirtymisellä lain 14 :n tarkoittamaan tuotantovastuisen kuntayhtymän pohjalta tehtyyn kapitaatiolaskentaan, vaikutuksia yksittäisen kunnan kannalta voitaisiin lievittä. Tällainen muutos olisi yksinkertainen toteuttaa eikä sillä olisi merkitystä tulosohjauksen tai johtamisen kannalta. Laajempana muutoksena tulisi harkita valtionosuuden maksamista suoraan tuotantovastuisille kuntayhtymille tai sosiaali- ja terveysalueille. Valinnanvapaus Valinnanvapaudesta on keskustelu järjestämislaki uudistuksen yhteydessä. Useissa puheenvuoroissa on viitattu Ruotsin järjestelmään ja siellä saatuihin kokemuksiin valinnanvapaudesta. Tässä yhteydessä on syytä kommentoida muutamia valinnanvapauteen liittyviä seikkoja, jotka on syytä ottaa huomioon jatkovalmistelun yhteydessä. Ruotsin valtion tarkastusviraton raportin mukaan valinnanvapaus on lisännyt perusterveydenhuollon saatavuutta tiheän asutuksen ja korkeasti koulutettujen asukkaiden alueilla. Sen sijaan muilla ryhmillä palvelut ovat huonontuneet. Merkittävää on se, ettei valinnanvapauden toteuttamisella ole voitu osoittaa kustannussäästöjä. (Inget tyder på att reformerna har minskat kostnaderna för primärvården. Trenden med succesivt ökande kostnader över tid har fortsätt även efter reformernas införande. (Riksrevisionen 2014:22). Erityisesti on syytä huomata, että monet uudet mahdollisuudet valinnanvapauden toteuttamiseksi käyttämällä tietoverkkojen kautta tulevia palveluja vaativat kokonaan uudenlaista suhtautumista valinnanvapauteen. Valinnanvapaus ja siihen liittyvät monet kansalaisen, rahoittajan ja tuottajan kannalta uudet periaatteet vaativat laajaa valmistelua eri

5 näkökulmista. Tämän johdosta valinnanvapautta eikä sen toteuttamiseksi tarpeellista kilpailuttamisasetelmaa tule toteuttaa järjestämislain yhteydessä. Valinnanvapaus julkisen vallan ja julkisen rahoituksen säätelemänä pitää toteuttaa erillisellä lainsäädännöllä. Yhteenveto Yhteenvetona voi todeta, että ehdotus tarjoaa merkittävän parannuksen nykyiseen järjestelmään ja se tulisi edellä mainitulla tavoin korjattuna saattaa voimaan mahdollisimman pian. Kaikkien korjausten ja muutosten jälkeenkin uudistuksen onnistuminen riippuu ratkaisevasti lain toimeenpanoon liittyvistä toimenpiteistä. Lappeenrannassa Pentti Itkonen Toimitusjohtaja Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri