Tiina Miettinen, TtM, kouluttaja, diabeteshoitaja, th DESG seminaari 2015 Pelko ja häpeä hoidonohjauksessa

Transkriptio

1 Tiina Miettinen, TtM, kouluttaja, diabeteshoitaja, th DESG seminaari 2015 Pelko ja häpeä hoidonohjauksessa

2 PSYKOLOGINEN INSULIINIRESISTENSSI(PIR) Tarkoittaa tyypin 2 diabeetikon negatiivisia asenteita insuliinihoitoa kohtaan. Se sisältää pelon: Injektioista ja verensokerinmittausten omaseurannasta, Hypoglykemiasta, Painonnoususta, Koetun pettymyksen oman elämän hallinnan menettämisestä, Puutteellisen käsityksen omista kyvyistä huolehtia insuliinihoidosta ja Puutteellisen käsityksen insuliinihoitoon liittyvistä positiivisista tuloksista (Petrak ym.,2007;meece,2006;polonsky ym.,2005).

3 MIKÄ JOHTAA PSYKOLOGISEEN INSULIINIRESISTENSSIIN(PIR)? Tyypin 2 diabeetikon tiedon puute, virheelliset uskomukset ja väärinkäsitykset taudista (Brod ym.,2009). Pelkästään diabetes dg saa aikaan jo sokkia, syyllisyyttä, vihaa, ahdistusta, masentuneisuutta ja avuttomuutta. Vielä vuosien sairastamisen jälkeen (keskimäärin 15-v),diabeetikot ilmoittivat jatkuvasta pelosta sairastua lisäsairauksiin.(funnell,2009.) Diabetekseen sairastuminen voi olla kovaa ja stressaavaa (Rintala ym.,2013;delanthy ym.,2007;phillips,2007;polonsky ym.,2005). Myöhemmin insuliinihoitoon siirtyminen aiheuttaa järkytystä (Morris ym.,2005) ja itsesyytöksiä (Peyrot ym.,2005).

4 PSYKOLOGISEN INSULIINIRESISTENSSIN (PIR) YLEISYYS KIRJALLISUUDEN MUKAAN Todettiin olevan erittäin yleistä (Brod ym.,2009;martinez ym.,2007;hunt ym.,1997). Tutkimuksien mukaan kolmasosa tyypin 2 diabeetikoista olivat haluttomia siirtymään insuliinihoitoon, vaikka se oli heille määrätty tai määrättäisiin (Petrak ym., Casciano ym.,2011;karter ym.,2010,larkin ym.,2008;polonsky ym.,2005;hunt ym.,1997). Eräässä laajassa (N=27 000) tutkimuksessa todettiin: Vasta insuliinihoitoon siirtyneistä tyypin 2 diabeetikoista 4,5% jätti insuliinihoidon kokonaan aloittamatta ja 25,5% heistä eivät hakeneet insuliinia enää toista kertaa apteekista (Aranson,2012).

5 TUTKIMUKSEN TARKOITUS Oli kuvata insuliinihoidon aloitukseen liittyvän psykologisen insuliiniresistenssin (PIR) ilmenemisen yleisyyttä tyypin 2 diabeetikoilla ja taustamuuttujien yhteyttä (sukupuoli, ikä, siviilisääty, koulutus, työllisyys, koettu taloudellinen tilanne, syntymämaa (myös tutkittavan vanhempien), GHba1c, diabeteksen kesto vuosina ja BMI) psykologiseen insuliiniresistenssiin (PIR).

6 TUTKIMUKSEN TAVOITE Oli tuottaa uutta tietoa suomalaisten tyypin 2 diabeetikoiden psykologisesta insuliiniresistenssistä (PIR) ja Kehittää tyypin 2 diabetespotilaiden hoidonohjausta.

7 TUTKIMUSKYSYMYKSET Kuinka paljon tyypin 2 diabeetikoilla on: Injektioiden ja verensokerin omamittausten pelkoa? Insuliinihoitoon liittyviä odotettavissa olevia vaikeuksia? Insuliinipistosten aiheuttamaa leimautumisen pelkoa? Hypoglykemian pelkoa? Kuinka paljon tyypin 2 diabeetikoilla on insuliinihoitoon liittyviä positiivisia odotuksia? Mitkä taustatekijät ovat yhteydessä psykologiseen insuliiniresistenssiin (PIR) siirtyä insuliinihoitoon?

8 KOHDERYHMÄ JA TUTKIMUSAINEISTON KERÄÄMINEN Sisäänottokriteerit: Tyypin 2 diabetes dg Tablettilääkitys (ei tarvinnut olla suunnitelmaa ins.hoit.siirtymisestä) Sairastamisajan pituudella ei ollut merkitystä Ikä vuotta Kyselylomakkeeseen piti pystyä vastaamaan suomenkielellä Kyselytutkimus toteutettiin keväällä 2014 erään eteläsuomalaisen kaupungin terveysasemilla. Otoskoko oli 110 tyypin 2 diabeetikkoa.

9 BIT (Barriers Insulin Treatment Questionnaire)-MITTARI Kyselylomake sisälsi 14 strukturoitua väittämää insuliinihoitoon siirtymisen esteistä sekä taustamuuttujat (Esimerkki väittämästä: Pelkään insuliinipistoksen aiheuttamaa kipua. Asteikko 1-10 eli 1=täysin eri mieltä, 10=täysin samaa mieltä). Lisäksi oli yksi avoin kysymys, jossa kysyttiin tyypin 2 diabeetikkojen muita huolia, pelkoja tai odotuksia insuliinihoitoon siirtymisestä. BIT -mittaria on käytetty: Saksa, USA, Eurooppa, Aasia (Mittarin kehittäjä on saksalainen Frank Petrak, mail@drfrank-petrak.de).

10 AINEISTON ANALYSOIMINEN Kyselylomake analysoitiin tilastollisesti SPSS 21 ohjelmalla. Muuttujat kuvattiin frekvensseillä, prosenteilla, keskiarvoilla, kesihajonnoilla, mediaaneilla ja vaihteluväleillä. Tutkimusaineistosta muodostettiin viisi summamuuttajaa, jotka kuvaavat psykologisen insuliiniresistenssin ilmenemisen eri osaalueita: Injektioiden ja verensokerin omamittausten pelkoa (α=0,83) Insuliinihoitoon liittyviä oletettuja vaikeuksia (α=0,83) Insuliinipistosten leimaavuutta (α=0,72) Hypoglykemian palkoa (α=0,79) Odotuksia insuliinihoidon myönteisistä seurauksista (α=0,50) (Cronbachin alfa-kerroin kertoo summamuuttujan sisäisen johdonmukaisuuden)

11 AINEISTON ANALYSOIMINEN JATKUU Tilastollisen merkittävyyden rajaksi asetettiin p<0,05. Muuttujien välisten yhteyksien tarkastelussa käytettiin testejä : Mann-Whitney U-testi Kruskall-Wallis U-testi Yksisuuntainen t-testi ja Yksisuuntaisella varianssianyyli ANOVA. Avoin kysymys analysoitiin sisällön analyysilla.

12 OSALLISTUJIEN TAUSTATIEDOT 71 tyypin 2 diabeetikkoa (vastausprosentti 64,5%) Tasapuolisesti naisia (47,9 %) ja miehiä (50,7 %) Keski-ikä oli 64- vuotta (nuorin oli 32-vuotias ja vanhimmat olivat 70-vuotiaita) Suurin osa oli avio- tai avoliitossa (64,8 %) Lähes puolet diabeetikoista olivat suorittaneet peruskoulun- /kansakoulun- tai kansalaiskoulun (47,9 %) Noin kaksi kolmesta oli eläkkeellä (63,4 %), ja runsas yli kolmannes oli töissä (32,4 %) Neljä viidestä arvioi taloudellisen tilanteensa kohtalaiseksi (45,1 %) tai melko hyväksi (36,6 %)

13 OSALLISTUJIEN TAUSTATIEDOT JATKUU Enemmistö oli Suomen kansalaisia (94,4 %) ja samoin heidän molemmat vanhempansa (äiti 93 % ja isä 94, 4 %) Suurimmalla osalla (64,8 %) sokeritasapaino oli tavoitetasossa GHba1c < 6,5 % (mediaani oli GHba1c 6,2 % ja vaihteluväli GHba1c 5,4 10,7 %) Diabetekseen sairastumisen mediaani oli 6 vuotta (vaihteluväli 0,1 26-vuotta) Noin joka kolmas (36,6 %) diabeetikko oli lihava (BMI 30 34,9) ja noin joka neljäs (23,9 %) diabeetikko oli ylipainoinen (BMI 25 29,9). Painoindeksin keskiarvo oli BMI 31 (vaihteluväli BMI 18 46)

14 TULOKSET PELKOJEN SUHTEEN Injektioiden ja verensokerin omamittausten pelko (Md=1,67, Min=1, Max=9) Insuliinihoitoon liittyvät oletetut vaikeudet (Md=3,17, Min=1, Max=10). Insuliinipistosten leimaavuus(ka=4,61, Kh=2,46) Hypoglykemian pelko (Md=6,00, Min=1, Max=10). Asteikko 1-10 (1=täysin erimieltä, 10=täysin samaa mieltä)

15 TULOKSET INSULIINIHOITOON LIITTYVISTÄ MYÖNTEISISTÄ SEURAUKSISTA Huolimatta insuliinihoitoon liittyvistä negatiivisista asenteista ilmeni kohtalaisen positiivinen odotus insuliiniin liittyvistä myönteisistä seurauksista (Ka= 5,00, Kh=1,67). 10,0 HUOM! KESKIARVOSTA VIISI ON VIELÄ PALJON MATKAA LUKUUN KYMMENEN,JOTTA TYYPIN 2 DIABEETIKOT OLISIVAT TÄYSIN SAMAA MIELTÄ SIITÄ, ETTÄ INSULINNIHOIDOLLA ON MYÖNTEISIÄ SEURAUKSIA. PUOLI MATKASSA OLLAAN! 5,0

16 INJEKTIOIDEN JA VEREN- SOKERIN OMAMITTAUSTEN PELKO ) Injektioiden ja verensokerin omamittausten pelko (Md=1,67, Min=1, Max=9) Summamuuttuja (α) Ka Kh Md Min Max Injektioiden ja verensokerin omamittausten pelko (α=0,83) 2,60 2,08 1, Pelko insuliinipistoksen kivusta 2,95 2,56 2, Kivun lisäksi pelko pistämisestä 2,73 2,54 1, Pelko verensokerin mittauksesta aiheutuvasta kivusta 2,15 2,02 1, Asteikko 1-10 (1=täysin erimieltä, 10=täysin samaa mieltä), α= Cronbachin Alfaarvo

17 INJEKTIOIDEN JA VEREN- SOKERIN OMAMITTAUSTEN PELKO KIRJALLISUUDEN MUKAAN (kipu) Injektioiden ja verensokerin omamittausten pelko (Md=1,67, Min=1, Max=9) Injektiokipu edistää huolestuneisuutta insuliini injektioista (Brod ym., 2009). Injektiokipu pohjautuu neulan ulkonäköön ja terveydenhuollon henkilöstön sekä perheen suhtautumisesta kivun tasoon (Aranson, 2012). Injektioon liittyvät kipu tuntemukset harvinaisia (4,2-6,6%), liittyvät liian pitkällä neulalla pistämiseen. Injektion jälkeisen verenvuodon on osoitettu liittyvän kiputuntemukseen. Injektion antonopeus ei vaikuttanut kipuun. Yleisemmin kuvattiin terävää kuin tylsää kipua. Injektiokipu vähenee injektiokokemusten myötä viiden vuoden kohdalla. Miehillä viistokulmassa pistäminen (45 astetta) aiheutti enemmän kipua kuin kohtisuorassa (90 astetta) pistäminen. Yleisen ahdistuneisuuden todettiin lisäävään kivun tuntemusta. (Aranson, 2012.)

18 INJEKTIOIDEN JA VEREN- SOKERIN MITTAAMISEN PELKO KIRJALLISUUDEN MUKAAN JATKUU Injektioiden ja verensokerin omamittausten pelko (Md=1,67, Min=1, Max=9) Injektiopelkoiset pistävät vähemmän insuliini-injektioita ja mittaavat vähemmän verensokeria -> ovat huonommassa hoitotasapainossa (Aranson, 2012). Useissa tutkimuksissa todettiin (Aranson,2012;Benroubi,2011;Brod ym.,2009;david,2008;erikson,2007), että terveydenhuollon ja hoitohenkilökunnan suhtautumisella insuliinihoitoon on merkittävä vaikutus potilaan hoitomyöntyvyydelle.

19 TAUSTAMUUTTUJIEN YHTEYS INJEKTIOIDEN JA VERENSOKERIN MITTAAMISEN PELKOON Mann-Whitney U-testin mukaan siviilisäädyllä (U=364,0, p=0,02) oli tilastollisesti merkitsevä yhteys injektioiden ja verensokerin omamittausten pelkoihin: Yksin olevilla (naimaton/eronnut/leski) oli enemmän pelkoja (Md=3,00, Min=1, Max=8, n=23) kuin parisuhteessa olevilla (avio- tai avoliitto/ rekisteröity parisuhde) (Md=1,33, Min= 1, Max=9, n=48). Muut taustamuuttujat eivät olleet tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä injektioiden ja verensokerin omamittausten pelkoon. Injektioiden ja verensokerin omamittausten pelko (Md=1,67, Min=1, Max=9)

20 HUOMIO INSULIINIHOITOON SIIRTYMISESSÄ YKSIN ELÄVÄT TYYPIN 2 DIABEETIKOT, HEILLÄ ON ENEMMÄN PELKOJA SEKÄ VERENSOKERIN MITTAAMISESTA, ETTÄ INJEKTION PISTÄMISESTÄ

21 INSULIINIHOITOON LIITTYVÄT OLETETUT VAIKEUDET Summamuuttuja (α) Ka Kh Md Min Max Insuliinihoitoon liittyvät oletetut vaikeudet (α=0,83) 3,71 2,24 3, Insuliinihoitoon liittyvät oletetut vaikeudet (Md=3,17, Min=1, Max=10). Ei voi kiinnittää huomiota ruokavalioon insuliinihoidon vaatimalla tavalla 4,07 2,70 3, Ei voi suunnitella päivärytmiä insuliinihoidon vaatimalla tavalla 4,07 2,87 3, Ei ole tarpeeksi aikaa insuliinihoidolle 3,05 2,27 2, Asteikko 1-10 (1=täysin eri mieltä ja 10=täysin samaa mieltä, α=cronbachin alfaarvo

22 INSULIINIHOITOON LIITTYVÄT OLETETUT VAIKEUDET KIRJALLISUUDEN MUKAAN Insuliinihoitoon liittyvät oletetut vaikeudet (Md=3,17, Min=1, Max=10). Diabeetikot yhdistivät insuliinihoidon vähentyneeseen pystyvyyteen hallita omaa elämää. Insuliinihoito aiheuttaa pelkoja ja lisärajoitteita. (Karter ym.,2010;brod ym.,2009;david ym.,2008;martinez ym.,2007.) Diabeetikot kokivat tablettihoidosta insuliinihoitoon siirtymisen muuttavan hoidon monimutkaisemmaksi (Brob ym.,2009;funnel,2009;martinez ym.,2007). Insuliinihoidon aloittamatta jättäneistä lähes puolet (41%) arvelivat insuliinin säätämisen olevan vaikeaa (Karter ym.,2010). Insuliinihoitoon siirtyminen olisi liian hankalaa ja aikaa vievää. Insuliinihoito lisää taakkaa ja stressiä. Ei jaksa käsitellä insuliiniin liittyviä kysymyksiä päivittäin. Alhainen minäpystyvyys. (Brod.,2009). P.s Negatiivinen asenne insuliinihoitoa kohtaan on muokattavissa insuliinihoidon alkuvaiheessa. Insuliinihoitoon liittyvät esteet ovat pikemminkin tilapäisiä kuin vakaa ilmiö (N=130).(Hermanns ym.,2010).

23 TAUSTAMUUTTUJIEN YHTEYS INSULIINIHOITOON LIITTYVIIN OLETETTUIHIN VAIKEUKSIIN Taustamuuttujilla ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä insuliinihoitoon liittyviin oletettuihin vaikeuksiin.

24 INSULIINIPISTOSTEN LEIMAAVUUS Insuliinipistosten leimaavuus(ka=4,61, Kh=2,46) Summamuuttuja (α) Ka Kh Md Min Max Insuliinipistosten leimaavuus (α=0,72) 4,61 2,46 4, Pistokset julkisesti ovat kiusallisia. Tabletit eivät herätä yhtä paljon huomiota 5,76 3,25 7, Säännöllinen insuliinihoito johtaa riippuvuuden tunteeseen 4,48 2,95 4, Insuliinin pistäminen johtaa tunteeseen niin kuin olisi huumeiden käyttäjä 3,48 3,04 2, Asteikko 1-10 (1=täysin eri mieltä ja 10=täysin samaa mieltä, α=cronbachin alfa-arvo

25 INSULIINIPISTOSTEN LEIMAAVUUS KIRJALLISUUDEN MUKAAN Insuliinipistosten leimaavuus(ka=4,61, Kh=2,46) Diabeetikot ovat huolestuneita tulla leimatuksi työpaikoilla tai sosiaalisissa tilanteissa insuliinipistosten vuoksi (Funnel,2009;David,2008). Laaja DAWN2 (DIABETES ATTITUDES WISHES AND NEEDS) tutkimus (tyypin 2 diabeetikoita 7228hlö, 17 eri maasta): Diabeetikoista viidennes (20,5%) raportoi sairauden vaikuttavan negatiivisesti perheeseen ja ystäviin. Yksi viidestä raportoi kokeneensa tulleen syrjäytetyksi yhteisössä diabeteksen vuoksi (Nicolucci ym.,2013). Insuliinihoidon aloittamatta jättäneistä kolmasosa (38%) raportoi insuliinihoidon negatiivisista vaikutuksista sosiaaliseen elämään ja työhön (Karter ym.,2010).

26 TAUSTAMUUTTUJIEN YHTEYS INSULIINIPISTOSTEN LEIMAAVUUTEEN Taustamuuttujilla ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä insuliinipistosten leimaavuuteen.

27 HYPOGLYKEMIA Hypoglykemian pelko (Md=6,00, Min=1, Max=10). Summamuuttuja (α) Ka Kh Md Min-Max Hypoglykemian pelko (r=0,79)* 5,74 2,62 6, Liian iso annos insuliinia voi johtaa matalaan verensokeriin. Pelko liitännäisoireista. * 5,91 2,83 6, Liian iso annos insuliinia voi johtaa matalaan verensokeriin. Huoli pysyvistä terveyshaitoista. * 5,55 2,66 5, Asteikko 1-10 (1= täysin erimieltä ja 10= täysin samaa mieltä), α=cronbachin Alfaarvo, *Spearmanin korrelaatio

28 HYPOGLYKEMIA KIRJALLISUUDEN MUKAAN Hypoglykemian pelko (Md=6,00, Min=1, Max=10). Suurin este insuliinihoitoon siirtymiselle (Karter,2010;Brod ym.,2009;david,2008;larkin ym.,2008). Insuliinihoidon aloittamatta jättäneistä tyypin 2 diabeetikoista lähes puolet (43%) raportoivat syyksi insuliinin aiheuttaman matalan verensokeritason (Karter ym.,2010). Insuliinihoidon aloittamisen ajateltiin voivan johtaa myös erilaisiin vaaratilanteisiin nimenomaan hypoglykemian vuoksi (Martinez ym.,2007). P.S Todellisuudessa vakavien hypoglykemioiden ilmeneminen typin 2 diabeetikoilla on erittäin vähäinen (alle 2,5%) (David, 2008).

29 TAUSTAMUUTTUJIEN YHTEYS HYPOGLYKEMIAN PELKOON Taustamuuttujilla ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä hypoglykemian pelkoon.

30 ODOTUKSET INSULIINIHOITOON LIITTYVISTÄ MYÖNTEISISTÄ SEURAUKSISTA Summamuuttuja (α) Ka Kh Md Min Max Odotukset insuliinihoitoon liittyvistä myönteisistä seurauksista (α=0,50) 5,00 1,67 5, Insuliini on tabletteja tehokkaampi 6,57 2,53 6, Insuliini ehkäisee diabeteksen lisäsairauksia 5,98 2,73 6, Insuliinia käyttävillä henkilöillä on parempi olo 5,23 1,99 5, Asteikko 1-10 (1=täysin erimieltä, 10=täysin samaa mieltä), α= Cronbachin Alfaarvo

31 ODOTUKSET INSULIINIHOITOON LIITTYVISTÄ MYÖNTEISISTÄ SEURAUKSISTA KIRJALLISUUDEN MUKAAN Vähemmistö (23%) arveli insuliinihoidon auttavan heitä hoitamaan diabetesta paremmin (David,2008). Suurin osa insuliinia käyttämättömistä eivät uskoneet insuliinihoidon tekevän positiivista eroa heidän yleiseen terveydentilaansa. Insuliinihoidon ei uskottu parantavan sokeritasapainoa tai parantavan ennustetta (Brod ym.,2009).

32 TAUSTAMUUTTUJIEN YHTEYS INSULIINIHOITOON LIITTYVIIN MYÖNTEISIIN SEURAUKSIIN Yksisuuntaisen varianssianalyysin ANOVA:n mukaan koulutuksella (F=3,340, p=0,042) oli tilastollisesti merkitsevä yhteys odotuksiin insuliinihoitoon liittyvistä myönteisistä seurauksista. Peruskoulun/kansakoulun/kansalaiskoulun suorittaneilla oli merkitsevästi (p=0,051) enemmän (Ka=5,5, Kh=4,43, n=34) myönteisiä odotuksia kuin lukion tai ammatillisen oppilaitoksen/lukion tai ammatillisen oppilaitoksen lisäksi ammatillisia opintoja suorittaneilla (Ka=4,4, Kh=1,48, n=25). Muut taustamuuttujat eivät olleet tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä odotuksiin insuliinihoitoon liittyvistä myönteisistä seurauksista.

33 HUOMIOI INSULIINIHOITOON SIIRTYMISESSÄ TYYPIN 2 DIABEETIKON KOULUTUKSEN VAIKUTUS ENEMMÄN MYÖNTEISIÄ ODOTUKSIA VÄHEMMÄN MYÖNTEISIÄ ODOTUKSIA

34 AVOIMEN KYSYMYKSEN ANTI Tyypin 2 diabeetikkoja pyydettiin omin sanoin kuvaamaan insuliinihoitoon siirtymiseen liittyviä muita huolia, pelkoa ja odotuksia. Kysymykseen vastasi 15hlö. Ilmeni huolta ja pelkoa: Diabeteksen lääkehoidon tietämättömyydestä, Hoidon laadusta, Verensokerin hoitotasapainossa pitämisestä, Insuliinihoidon epämiellyttävyydestä, Sairauden pahenemisesta ja Insuliinihoidosta matkustettaessa.

35 SUORIA ILMAISUJA Insuliinihoidon korvattavuuden tulisi vastata tablettihoidon korvattavuutta Onko lääkärillä aina oikeat tiedot lääkityksen aloittamiseen?..siirtyminen pistettävään insuliiniin tuntuu pahalta, siirtymiseltä vielä pahemmalle tasolle Insuliinin ottaminen mukaan matkalle ja etenkin lentokoneeseen.

36 SUOMALAISTEN TYYPIN 2 DIABEETIKKOJEN PSYKOLOGINEN INSULIINIRESISTENSSI (PIR) VERTAILTUNA KANSAINVÄLISIIN TUTKIMUKSIIN EROT: Suomalaisilla oli enemmän pelkoja insuliinipistosten leimaavuudesta (Ka=4,61) kuin mitä kansainvälisesti (Ka=4,21) on mainittu. Suomalaiset eivät suhtautuneet insuliinihoitoon liittyviin myönteisten seurauksien odotuksiin yhtä positiivisesti (Ka=5,00) kuin mitä kansainvälisesti on raportoitu (Ka=7,33). SAMANKALTAISUUDET: Injektioiden ja verensokerin omamittausten pelko Insuliinihoitoon liittyvät oletetut vaikeudet Hypoglykemian pelko

37 KUINKA PALJON PELOTTAA? Psykologisen insuliiniresistenssin kokonaissumma (α=0,87) (kokonaispelko) oli Ka 4,18, Kh 1,55, Md 4,00, Min1-Max 9. Mieti sama asia kipujanalla. Jos kipusi olisi jatkuvasti asteikolla 4 (kipuja 1-10), miltä sinusta tuntuisi? Haluaisitko, että kipuasi hoidettaisiin tai sinua kuunneltaisiin?

38 KYSYMYKSIÄ JA KESKUSTELUA

39 Tiina Miettinen TtM, kouluttaja, diabeteshoitaja, th