Terveydenhuollossa tarvitaan monenlaista tietoa

Transkriptio

1 Katsaus Laadullinen terveystutkimus mitä, miten ja miksi? Jari Kylmä, Katri Vehviläinen-Julkunen ja Juhani Lähdevirta Laadullinen ja määrällinen tutkimus täydentävät toisiaan, vaikka ne eroavat jossain määrin toisistaan tavoitteiltaan ja toteutukseltaan. Kuvaamme laadullista terveystutkimusta esimerkillä, jossa on käytetty terveystieteissä yleisesti sovellettua»grounded theorya». Laadullisessa terveystutkimuksessa selvitetään ihmisen käsityksiä omasta terveydestään ja sen hoitamisesta, sairauden kokemusta tai hoitamiskäytäntöä mahdollisimman luonnollisissa olosuhteissa. Tällöin tutkimuksen kohteena olevaa ilmiötä tarkastellaan avoimesti ilman sitovaa etukäteissuunnitelmaa. Tuloksena syntyy tutkittavaa ilmiötä kuvaava teoreettinen rakennelma, jota voidaan hyödyntää sellaisenaan käytännön toiminnan ohjaamiseen mutta myös määrällisen jatkotutkimuksen pohjana. Terveydenhuollossa tarvitaan monenlaista tietoa terveydestä, sairauksista ja hoidosta. Tämän tiedon saamiseksi tarvitaan määrällisiä mutta myös laadullisia tutkimuksia erityyppisten ongelmien ratkaisemiseksi (Saarelma 1996, Green ja Britten 1998). Laadullinen tutkimus ei kilpaile määrällisen tutkimuksen kanssa. Sen avulla voidaan laajentaa terveystieteellistä tietoa ja tuottaa teoreettisia kuvauksia ilmiöistä, joista ei ole aikaisempaa tietoa tai löytää uusia näkökulmia jo osin tunnettuihin ilmiöihin. Yhteiskuntatieteissä laadulliset tutkimusmenetelmät ovat olleet pitkään esillä (Glaser ja Strauss 1967). Myös terveystieteissä on keskusteltu laadullisesta ja määrällisestä tutkimuksesta 1960-luvulta lähtien (Vehviläinen-Julkunen ja Paunonen 1997). Ulkomaisissa terveystieteellisissä julkaisuissa laadullista tutkimusta on käsitelty ja käytetty 1960-luvulta lähtien hoitotieteessä (Glaser ja Strauss 1966) ja 1990-luvulta lähtien myös lääketieteessä (Mays ja Pope 2000, Barbour 2001). Suomessa laadulliset tutkimusmenetelmät ovat olleet esillä erityisesti luvulta lähtien (Vehviläinen-Julkunen 1990, Molander 1999). Vastaamme artikkelissamme kysymyksiin, mitä laadullinen terveystutkimus on, miten laadullinen tutkimusprosessi etenee, ja mihin sitä ja sen tuottamaa tietoa voidaan käyttää. Käytämme esimerkkinä Kylmän (2000) väitöskirjatutkimusta, jossa luotiin»grounded theoryn» avulla aikuisen HIV-potilaan ja hänen läheisensä toivon dynamiikkaa kuvaava teoria. Kuvaamme esimerkin avulla laadullisen tutkimuksen perusteita ja tutkimuksen eri vaiheita mutta emme käsittele yksityiskohtaisesti»grounded theorya» emmekä kyseisen tutkimuksen tuloksia. Mitä laadullinen terveystutkimus on? Laadullisen tutkimuksen määrittely ei ole ongelmatonta. Menetelmän keskeiseksi ominaisuudeksi nimetään usein induktiivisuus (Eskola ja Suoranta 2000, Fridlund ja Hildingh 2000). Kuitenkin jotkut tutkijat toteavat, että laadullinen tutkimus voi olla myös deduktiivista ja abduktiivista (Pope ym. 2000, Tuomi ja Sarajärvi 2002). Tässä artikkelissa laadullisella tutkimuksella tarkoitetaan induktiivista tutkimusta. Duodecim 2003;119:

2 Laadullisessa terveystutkimuksessa voidaan selvittää ihmisten käsityksiä omasta terveydestään ja sen hoitamisesta, sairauden kokemusta tai hoitamiskäytäntöä mahdollisimman luonnollisissa jokapäiväisen elämän olosuhteissa induktiivisesti ilman aineiston keruuta ja sen analyysia tarkasti ohjaavaa valmista teoriaa (Vehviläinen- Julkunen ja Paunonen 1997). Mielenkiinnon kohteena on todellisuus tutkimukseen osallistuvien ihmisten subjektiivisesta tai sosiaalisesta näkökulmasta. Tästä syystä laadullisessa tutkimuksessa puhutaan usein subjektiivisista merkityksistä ja niiden tutkimisesta (Vehviläinen-Julkunen ja Paunonen 1997, Green ja Britten 1998). Laadullisen tutkimuksen lähtökohtana on oletus, että todellisuus ei ole tutkijasta ja tutkimukseen osallistuvasta erillistä tai riippumatonta vaan että tulkinnat vaikuttavat ihmisen subjektiiviseen todellisuuteen (Green ja Britten 1998, Rawnsley 1998). Laadullisessa tutkimuksessa pyritään siis jäsentämään tutkittavaa todellisuutta tutkimukseen osallistuvien ihmisten näkökulmasta luokittelemalla tämän todellisuuden elementtejä ja prosesseja ja näin tuottamalla tutkittavaa ilmiötä kuvaavia käsitteitä, niiden välisiä suhteita ja teoriaa (McKenna 1997). Keskeisiä tutkimusprosessia ohjaavia kysymyksiä ovatkin, mitä tutkimuksen kohteena oleva ilmiö on ja mitä tässä ilmiössä tapahtuu (Glaser 1992). Induktio on päättelyä yksityistapauksista yleisiin väitteisiin Deduktio on päättelyä yleisestä yksityiseen Empiirisissä tieteissä käytetään yleisesti päättelytapoja yhdistäviä lähestymistapoja, jolloin induktiivinen ja deduktiivinen päättely vuorottelevat tutkimusmenetelmästä riippuen prosessin eri vaihessa. Päättelytapoja yhdistävä lähestymistapa tieteellisessä teorianmuodostuksessa on retroduktiivinen eli abduktiivinen päättely (Lauri ja Elomaa 1999). Laadullisessa tutkimuksessa pyritään jäsentämään tutkittavaa todellisuutta tutkimukseen osallistuvien näkökulmasta ja tuottamaan tutkittavaa ilmiötä kuvaavia käsitteitä, niiden välisiä suhteita ja teoriaa. Esimerkkitutkimuksemme tarkoituksena oli kuvata aikuisen HIV-potilaan ja hänen läheistensä toivon, epätoivon ja toivottomuuden dynaamista vaihtelua eli toivon dynamiikkaa tutkimukseen osallistuvien ihmisten näkökulmasta: mitä se on ja mitä siinä tapahtuu. Laadullisen tutkimuksen yhteydessä käytetään usein sanaa»discovery», joka merkitsee mm. löytämistä tai keksimistä (Artinian 1988). Laadullista tutkimusta käytetäänkin erityisesti silloin, kun mielenkiinnon kohteena olevasta aiheesta on vähän tai ei ollenkaan aikaisempaa tietoa tai tutkittavaan ilmiöön halutaan uusi näkökulma (Pope ja Mays 1995, Green ja Britten 1998). Laadullisessa tutkimuksessa käytetään monia erilaisia menetelmiä. Näitä menetelmiä esittelevissä teoksissa mainitaan muun muassa: sisällön analyysi, etnografia, narratiivinen tutkimus, fenomenologia,»grounded theory» ja tapaustutkimus (Eskola ja Suoranta 2000, Janhonen ja Nikkonen 2001). Miten laadullinen terveystutkimus etenee? Aineiston kokoamisen ja käsittelyn tarkka etukäteissuunnittelu ei ole yleensä laadullisessa tutkimuksessa mahdollista, vaan menetelmään kuuluu, että suunnitelma on alkuasetelmaltaan joustava, väljä, avoin ja kehittyvä. Avoimuudesta ja kehittyvyydestä huolimatta on välttämätöntä tunnistaa tutkittava ilmiö, perustella tarve tutkia sitä ja kuvata tutkittavan ilmiön aikaisempaa tutkimusta (Paunonen ja Vehviläinen-Julkunen 1997). Tutkijan on osoitettava, että suunnitellun tutkimuksen kohteesta ei ole riittävästi aiempaa tietoa (McKenna 1997). Tämä edellyttää systemoidun kirjallisuuskatsauksen tekemistä. Esimerkkitutkimusta toivon dynamiikasta perusteltiin mm. seuraavasti: toivo on havaittu hoitotyön käytännössä hyvin keskeiseksi ilmiöksi, toivo on yhteydessä hoitotieteen tietoperus- 610 J. Kylmä ym.

3 taan ja sitä on käsitelty myös teoreettisena käsitteenä eräissä hoitotieteellisissä teorioissa. Aikaisemmissa hoitotieteellisissä toivoon kohdistuneissa tutkimuksissa on todettu toivon dynaamisuus ja läheinen yhteys epätoivoon tai toivottomuuteen ja toivon keskeiseksi piirteeksi on havaittu ihmistenvälisyys. Aiempi vähäinen toivoon kohdistunut hoitotieteellinen tutkimus keskittyi lähinnä AIDS-vaiheessa olevan ihmisen toivon tutkimukseen; vain yhdessä tutkimuksessa on kuvattu AIDS-potilaiden läheisten toivoa. Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimustehtävien määritys. Tutkimuksen tarkoitus ohjaa tutkimustehtävien asettamista. Tehtävät asetetaan aluksi väljästi. Ne jäsentyvät usein tutkimusprosessin aikana. Lopullisessa raportissa ne nimetään täsmällisesti. Esimerkissämme yhtenä alustavana tutkimustehtävänä oli kysymys, miten aikuiset HIV-potilaat kuvaavat omaa toivon dynamiikkaansa. Lopulliset tutkimustehtävät muotoutuivat seuraaviksi: Minkälainen teoreettinen rakenne kuvaa aikuisen HIV-potilaan ja hänen läheisensä toivon dynamiikkaa? Mistä käsitteistä toivon dynamiikka rakentuu? Mitkä ovat toivon dynamiikkaa kuvaavien käsitteiden sisällöt? Kuinka toivon dynamiikkaa kuvaavat käsitteet ovat yhteydessä toisiinsa? Aineiston keruu. Laadulliseen tutkimukseen valitaan osallistujiksi ne henkilöt, jotka tietävät eniten tutkimuksen kohteena olevasta ilmiöstä. Tämä on perusteltua, koska laadullisessa tutkimuksessa pyritään jäsentämään tutkimuksen kohteena olevaa ilmiötä (Mays ja Pope 1995a, Munhall 2001). Tutkimukseen osallistuvien henkilöiden määrä on yleensä pieni. Liian suuri osallistujamäärä ja runsas aineisto voivat vaikeuttaa tutkittavan ilmiön kannalta oleellisten asioiden löytämistä aineistosta (Eskola ja Suoranta 2000, Malterud 2001). Laadullisessa tutkimuksessa painotetaan enemmän aineiston laatua kuin määrää, koska siinä keskitytään tutkittavan ilmiön kuvaukseen aineistosta käsin. Laadullisessa tutkimuksessa käytetään monia aineistonkeruumenetelmiä yksittäin tai eri menetelmiä yhdistäen (triangulaatio). Esimerkkitutkimuksessa päätettiin etukäteen, että alustavat ryhmät, joiden näkökulmasta ilmiötä tutkitaan, ovat HIV-tartunnan saaneet, heidän läheisensä, vapaaehtoisorganisaatioiden auttajat ja virallisen terveydenhuollon ammattilaiset. Aineiston keruuseen osallistui yhteensä 39 henkilöä: kymmenen HIV-potilasta, kuusi läheistä ja 23 eri organisaatioissa työskentelevää tartuntaa pelkäävää henkilöä, jotka auttavat HIV-potilaita ja heidän läheisiään. Laadullisessa tutkimuksessa käytetään monia aineistonkeruumenetelmiä yksittäin tai eri menetelmiä yhdistäen (triangulaatio). Tutkimusta suunniteltaessa kannattaa miettiä, millä aineistonkeruumenetelmällä tai -menetelmien yhdistelmällä saadaan parhaiten tutkimuksen tarkoitusta vastaavaa tietoa tutkimukseen osallistuvilta ihmisiltä. Aineistojen keruussa voidaan käyttää haastattelua eri muodoissaan, kuten yksilöhaastattelua (Åstedt-Kurki ja Heikkinen 1994) ja ryhmähaastattelua (Kylmä 2000). Haastattelun lisäksi käytetään usein havainnointia (Mays ja Pope 1995b) tai videointia (Halimaa 2001). Lisäksi eläytymismenetelmä (Eskola ja Suoranta 2000) ja päiväkirjamenetelmä (Palojoki 1997) sopivat hyvin laadullisen terveystutkimuksen aineiston keruuseen. Aineistonkeruussa keskeisenä ideana on tarkastella tutkittavaa ilmiötä mahdollisimman avoimesti. Tämä merkitsee esimerkiksi haastattelussa aluksi mahdollisimman väljiä kysymyksiä. Kysymykset täsmentyvät aineistonkeruun myötä. Laadullisessa tutkimuksessa aineistonkeruuprosessin tutkimukseen osallistuvien kanssa annetaan myös määrittää, miten tutkimushaastatteluissa edetään. Lähtökohtana on induktiivisuus (Kylmä 2000). Esimerkkitutkimuksessa käytettiin kasvotusten tehtyjä yksilöhaastatteluja, puhelin-, sähköposti- ja ryhmähaastatteluja sekä taustatietolomaketta. Haastattelut aloitettiin tutustumisen ja tutkimukseen liittyvän informoinnin jälkeen Laadullinen terveystutkimus mitä, miten ja miksi? 611

4 kysymällä haastateltavilta, mitä heille tulee mieleen, kun he kuulevat sanan toivo. Haastattelut täsmentyivät aineiston ehdoilla. Aineiston käsittely ja analysointi. Aineiston käsittely on sen puhtaaksi kirjoittamista eli litterointia analyysia varten. Aineiston analyysi perustuu ensisijaisesti induktiiviseen päättelyyn, jota tutkimuksen tarkoitus ja kysymyksenasettelu ohjaavat. Analyysi on systemaattinen prosessi, jossa aineistoa tutkitaan mahdollisimman avoimin kysymyksin: mitä tämä aineisto kertoo tutkittavasta ilmiöstä, mitä tässä tapahtuu, ja mistä tässä aineistossa on kyse. Kokonaisuudessaan analyysiprosessi tarkoittaa sitä, että aineisto puretaan ensin osiinsa. Tämän jälkeen yhdistetään samankaltaiset aineiston osat yhteen. Lopuksi aineisto kootaan uudelleen kokonaisuudeksi, joka vastaa tutkimuksen tarkoitusta ja tutkimustehtäviä (Glaser 1992, Kylmä 2000). Esimerkkitutkimuksessa litteroidut haastattelut luettiin useampaan kertaan kokonaiskuvan muodostamiseksi. Aineisto pelkistettiin eli koodattiin aluksi sen sisältöä kuvaavilla koodeilla tutkimuksen tarkoituksen mukaisesti. Käytännössä tämä merkitsi esimerkiksi toivoa kuvaavan aineiston koodaamista, eli kaikki ilmaisut, jotka kuvasivat toivoa, tiivistettiin koodeilla. Toisessa vaiheessa samankaltaiset koodit yhdistettiin kategorioiksi tutkimuksen tarkoituksen mukaisesti. Käytännössä tämä merkitsi esimerkiksi toivoa kuvaavien koodien vertaamista toisiinsa: koodien erojen ja samankaltaisuuksien etsimistä. Näin aineisto tiivistyi edelleen. Syntyneitä kategorioita verrattiin myös toisiinsa ja muodostettiin yläkategorioita. Niiden muodostuminen tiivisti myös aineistoa. Kolmannessa vaiheessa aineisto koottiin uudelleen kokonaisuudeksi käyttämällä siitä esille tulleita teoreettisia koodeja. Esimerkkitutkimuksessa tämä merkitsi muun muassa toivon ja toivoa edistävien tekijöiden etsimistä ja yhdistämistä aineistossa toivon käsitteeseen. Laadullinen terveystutkimus hyödyttää näyttöön perustuvaa toimintaa auttamalla ymmärtämään hoidettavana olevan ja hoitavan ihmisen ehkä hyvinkin erilaisia todellisuuksia hoitotilanteessa. Laadullisen terveystutkimuksen eettiset kysymykset Eettiset kysymykset kohdentuvat ensinnäkin tutkimusaiheen eettiseen oikeutukseen. Toiseksi on arvioitava tutkimusaiheen arkaluonteisuutta ja tutkimukseen osallistuvien erityistä haavoittuvuutta. Kolmanneksi eettistä pohdintaa edellyttävät tutkimuksen menetelmälliset valinnat. Neljänneksi on arvioitava tutkijan ja tutkimukseen osallistuvien suhdetta aineiston keruussa, analyysissa ja raportoinnissa. Keskeisiä eettisiä periaatteita ovat itsemäärääminen, hyvän tekeminen, vahingon tuottamisen välttäminen ja oikeudenmukaisuus (Kylmä 2000). Esimerkkitutkimuksen aihe on tärkeä, koska toivo on yhteydessä ihmisen elämään, terveyteen ja hyvinvointiin. Aiheesta aikaisemmin tehtyjen tutkimusten vähäisyys ja rajoittuneisuus perustelivat myös eettisesti aihealueen tutkimusta ja sen tekemistä laadullisin menetelmin. Tietoa HIV-potilaiden toivosta voidaan hyödyntää tuettaessa heitä elämäntilanteessaan. Tutkimukseen osallistuneita ihmisiä lähestyttiin elämäntilanteensa vuoksi haavoittuvina. Aihealue on sensitiivinen, koska toivo kytkeytyy syvästi tutkimuksen osallistuneiden elämään. Tämä huomioitiin muun muassa aineiston keruussa arvioimalla yhdessä osallistujien kanssa heidän voimavarojaan. Erityistä huomiota kiinnitettiin tietoon perustuvaan suostumukseen. Aineiston käsittelyssä ja raportoinnissa suojattiin osallistujien henkilöllisyys. Laadullisen terveystutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen luotettavuuden arvioinnissa pohditaan, kuinka totuudenmukaista tietoa tutkimuksella on kyetty tuottamaan. Osa tutkijoista on sitä mieltä, että laadullisen ja määrällisen tutkimuksen luotettavuuskriteerit ovat samat. Osa on puolestaan sitä mieltä, että laadullista 612 J. Kylmä ym.

5 tutkimusta ei voida arvioida määrällisen tutkimuksen kriteerein, koska nämä tutkimustyypit perustuvat erilaisiin perusoletuksiin todellisuudesta (ontologia) ja tiedosta (epistemologia). Siksi laadullista tutkimusta varten tarvitaan omat luotettavuuskriteerit (Cutcliffe ja McKenna 1999, Malterud 2001). Laadullisen tutkimuksen luotettavuutta voidaan arvioida tämän tutkimustyypin yleisillä luotettavuuskriteereillä ja lisäksi eri metodeilla (esim.»grounded theory», fenomenologia) on omat luotettavuuskriteerinsä. Laadullisen tutkimuksen yleisissä luotettavuuskriteereissä (Malterud 2001) korostetaan tutkimuksen ja sen tulosten uskottavuutta sekä sen osoittamista. Uskottavuutta lisäävät esimerkiksi seuraavat seikat: tutkija on riittävän pitkän ajan tekemisissä tutkittavan ilmiön kanssa, aineiston triangulaatio sekä keskustelut tutkimukseen osallistuvien (Cutcliffe ja McKenna 1999, Mays ja Pope 2000) ja tutkijakollegoiden kanssa. Luotettavuuden arvioinnissa on lisäksi keskeistä vahvistettavuus, joka on prosessikriteeri. Tässä yhteydessä puhutaan käsitteestä»audit trail», joka tarkoittaa tutkimusprosessin kirjaamista siten, että toinen tutkija voi seurata prosessin kulkua pääpiirteissään (Rodgers ja Cowles 1993). Ideana on kuvata esimerkiksi analyysin perustana olevan aineiston avulla, miten tutkija on päätynyt tuloksiinsa, päätelmiinsä. Tämä on osin ongelmallista laadullisen tutkimuksen yhteydessä, koska siinä korostetaan sitä, että toinen tutkija ei samankaan aineiston perusteella välttämättä päädy aivan samaan tulkintaan (Malterud 2001). Tämä perustuu laadullisen tutkimuksen perusoletuksiin todellisuudesta: todellisuuksia on monia, ja tämä hyväksytään laadullisessa tutkimuksessa (Popay ym. 1998). Erilaiset tulkinnat tutkimuksen kohteesta eivät siis merkitse välttämättä tutkimuksen luotettavuusongelmaa. Ne lisäävät ymmärrystä tutkimuskohteesta (Malterud 2001). Mays ja Pope (2000) ovat nimenneet refleksiivisyyden yhdeksi laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arviointikriteeriksi. Refleksiivisyydellä tarkoitetaan sitä, että tutkijan on oltava tietoinen omista lähtökohdistaan tutkijana, arvioitava, kuinka hän tutkijana vaikuttaa aineistoonsa ja tutkimusprosessiinsa sekä ilmoitettava tutkimusraportissa lähtökohtansa ja edellä mainitun arvionsa. Laadullisessa terveystutkimuksessa puhutaan myös tulosten siirrettävyydestä muihin vastaaviin tilanteisiin. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että tutkijan on annettava riittävästi kuvailevaa tietoa esimerkiksi osallistujista ja heidän elämäntilanteistaan, jotta lukija voi arvioida tulosten siirrettävyyttä toisiin tilanteisiin (Green ja Britten 1998, Malterud 2001). Luotettavuutta voidaan myös tarkastella tutkimusprosessin eri vaiheissa, kuten esimerkiksi Malterud (2001) ja Mays ja Pope (2000) ovat tehneet. Tällöin luotettavuuden arviointikohteena on tutkimusprosessin kokonaisuus lähtökohdista raportointiin. Arvioija kiinnittää huomiota tutkittavan ilmiön tunnistamiseen ja ilmiöstä tehtävän laadullisen tutkimuksen merkityksen perustelemiseen ja tutkimustehtävien nimeämiseen. Lisäksi arvioidaan aineiston keruuta, analyysia ja raportointia. Esimerkkitutkimuksen luotettavuutta arvioitiin tutkimusprosessin eri vaiheiden kautta. Lisäksi tutkimuksessa tuotettua teoriaa arvioitiin»grounded theoryyn» liittyvillä kriteereillä. Esimerkkitutkimus koostui viidestä osatutkimuksesta, joiden tuloksien luotettavuuden arvioinnissa hyödynnettiin myös tutkimukseen osallistuneita. Jokaisesta ryhmästä valittiin yksi tutkimukseen osallistunut, jonka kanssa osatutkimuksen tuloksia arvioitiin. Keskeisenä oli kysymys, vastaako tämä tulos todellisuutta. Tuloksia täsmennettiin tarvittaessa tämän arvioinnin perusteella. Miksi laadullista terveystutkimusta tehdään? Laadullisen terveystutkimuksen merkitys ja saadun tiedon käyttö korostuvat keskusteluissa näyttöön perustuvasta terveydenhuollosta. Näyttöön perustuva terveydenhuolto on ajankohtainen asia sekä Suomessa (FinOHTA 2002, STM 2002) että muualla (Green 2000, Kitson 2000) Useat tutkijat (Dixon-Woods ja Fitzpatrick 2001, Kearney 2001) ja myös WHO (1998) suosittavat laadullisten tutkimusmenetelmien käyt- Laadullinen terveystutkimus mitä, miten ja miksi? 613

6 töä määrällisten rinnalla pyrittäessä näyttöön perustuvaan toimintaan terveydenhuollossa. Laadullinen terveystutkimus hyödyttää näyttöön perustuvaa toimintaa esimerkiksi auttamalla ymmärtämään hoidettavana olevan ja hoitavan ihmisen ehkä hyvinkin erilaisia todellisuuksia hoitotilanteessa. Sen avulla voidaan tutkia hoitotilanteen vuorovaikutusta ja sen mahdollisia ongelmia, esimerkiksi sitä, miksi pitkäaikaisesti sairas potilas ei käytä hänelle määrättyä lääkitystä oikein. Syyt lääkityksen laiminlyöntiin voidaan löytää kysymällä laadullisen tutkimuksen keinoin pitkäaikaissairailta, mitä jatkuvan lääkityksen käyttö heille merkitsee (Green ja Britten 1998). Laadullisen tutkimuksen avulla voidaan tuottaa uutta teoriaa, jolla on merkitystä myös näyttöön perustuvassa toiminnassa (Green 2000). Tuotettu teoria muodostaa tutkimuksen primaarin tuloksen. Sitä on mahdollista hyödyntää käytännössä teorian arvioinnin jälkeen. Sekä laadullisen että määrällisen tutkimuksen tulosten hyödyntäminen voi olla joko ongelmalähtöistä tai käsitteellistä (Swanson ym. 1997). Ongelmalähtöinen hyödyntäminen merkitsee tutkimustiedon käyttöä esimerkiksi päätöksenteossa tai käytännön toiminnan muuttamisessa. Tutkimustiedon hyödyntäminen on käsitteellistä silloin, kun tietoa käytetään oman ajattelun jäsentämisessä ja kehittämisessä. Kearney (2001) korostaa, että laadullisten tutkimusten tulokset soveltuvat erityisen hyvin tutkimustiedon käsitteelliseen hyödyntämiseen. Hänen mukaansa laadullisten tutkimusten tuloksia voidaan hyödyntää asiakkaan tai potilaan ymmärtämisen, hänen tilansa määrittämisen ja tilan muutosten havaitsemisen ja ohjauksen perustana. Esimerkiksi erilaisissa elämäntilanteissa olevien ihmisten elämää kuvaavien induktiivisten tutkimusten lukeminen auttaa ymmärtämään heitä. Saarelma (1996) ja Malterud (2001) ovat kirjoittaneet laadullisesta tutkimuksesta ilmiöiden ymmärtämisen apuvälineenä myös lääketieteessä. Laadullisen tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää edelleen jatkotutkimusten pohjana. Pope ja Mays (1995) sekä Munhall (2001) esittävät laadulliset ja määrälliset tutkimukset jatkumona, jossa määrällinen tutkimus rakentuu aiemmalle laadullisen tutkimuksen tuottamalle teorialle. Esimerkkitutkimus jäsensi HIV-potilaiden ja heidän läheistensä toivon dynamiikkaa kuvaamalla sen elementtien (toivon, epätoivon ja toivottomuuden) sisältöjä ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä. Tulokset auttavat ymmärtämään toivon dynamiikkaa HIV-tartunnan yhteydessä. Ne kuvasivat myös toivon, epätoivon ja toivottomuuden sisältöjä, ja näin saatua tietoa voidaan käyttää hyväksi määritettäessä asiakkaana olevan aikuisen tilaa ja sen muutoksia. Tuloksista on apua HIV-potilaiden ja heidän läheistensä hoitamisessa, koska toivoa vahvistavien tekijöiden avulla hoitava henkilö voi pyrkiä rakentamaan toivolle mahdollisuuksia. Toivo on aikaisempien tutkimusten mukaan yhteydessä terveyteen ja hyvinvointiin. Näin toivon dynamiikan tutkimuksella tuotettu tieto mahdollistaa myös autettavien ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen. Lisäksi tutkimustuloksia voidaan hyödyntää esimerkiksi HIV-potilaiden toivon dynamiikan kvantitatiivisissa tutkimuksissa. Lopuksi Terveydenhuoltomme kehittäminen on erittäin vaativassa vaiheessa, jossa tarvitaan monipuolisesti tutkittua tietoa käytännön ratkaisujen ja toiminnan perustaksi. Laadullisin menetelmin pystytään paljastamaan erilaisia näkökulmia hoitotodellisuudesta, jäsentämään sekä hoidettavien että hoitavien henkilöiden todellisuutta ja näin tuottamaan uusia oivalluksia terveydenhuollon kehittämiseen. Terveydenhuollon nykyisten ongelmien ratkaisemiseksi ja uusien toimintatapojen kehittämiseksi tarvitaan monitieteisiä tutkimusryhmiä. Mielestämme terveydenhuollon kehittämisessä tarvitaan monipuolisia tutkimusmetodeja, ja laadullisella terveystutkimuksella on tässä oma paikkansa. 614 J. Kylmä ym.

7 Kirjallisuutta Artinian BA. Qualitative modes of inquiry. West J Nurs Res 1988;10(2): Barbour RS. Checklists for improving rigour in qualitative research: a case of the tail wagging the dog? BMJ 2001;322(5): Cutcliffe JR, McKenna H. Establishing the credibility of qualitative research findings: the plot thickens. J Adv Nurs 1999;30(2): Dixon-Woods M, Fitzpatrick R. Qualitative research in systematic reviews. BMJ 2001;323(6): Eskola J, Suoranta J. Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Jyväskylä: Vastapaino, FinOHTA. Yleistä Fridlund B, Hildingh C. Qualitative research methods in the service of health. Lund: Studentlitteratur, Glaser BG. Basics of grounded theory analysis. Mill Valley: Sociology Press, Glaser BG, Strauss AL. The purpose and credibility of qualitative research. Nurs Res 1966;15(1): Glaser BG, Strauss AL. The discovery of grounded theory: strategies for qualitative research. New York: Aldine de Gruyter, Green J. The role of theory in evidence-based health promotion practice. Health Educ Res 2000;15(2): Green J, Britten N. Qualitative research and evidence based medicine. BMJ 1998;l316(18): Halimaa S-L. Hoidetaanko keskoslapsen kipua. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 91. Kuopio, Janhonen S, Nikkonen M. Laadulliset tutkimusmenetelmät hoitotieteessä. Juva: WSOY, Kearney MH. Levels and applications of qualitative research evidence. Res Nurs Health 2001;24: Kitson A. Towards evidence-based quality improvement: perspectives from nursing practice. Int J Qual Health Care 2000;12(6): Kylmä J. Dynamics of hope in adult persons living with HIV/AIDS and their significant others a substantive theory. Kuopio University Publications E. Social Sciences 85. Kuopio, Lauri S, Elomaa L. Hoitotieteen perusteet. Juva: WSOY, Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001;358(11): Mays N, Pope C. Qualitative research: rigour and qualitative research. BMJ 1995a;311(8): Mays N, Pope C. Qualitative research: observational methods in health care settings. BMJ 1995b;311(15): Mays N, Pope C. Assessing quality in qualitative research. BMJ 2000; 320(1):50 2. McKenna HP. Theory and research: a linkage to benefit practice. Int J Nurs Stud 1997;34(6): Molander G. Askel lyhenee, maa kutsuu. Yli 80-vuotiaiden kuolema eletyn elämän valossa. Helsinki: Suomen Mielenterveysseura, Munhall PL. Nursing Research. A qualitative perspective. National league for nursing. Boston: Jones and Bartlett Publishers, Palojoki P. Laadullisen päiväkirjan käyttö terveystutkimuksessa. Hoitotiede 1997;9(3): Paunonen M, Vehviläinen-Julkunen K. Tutkimussuunnitelman laadinta kvantitatiivisessa ja kvalitatiivisessa tutkimuksessa. Kirjassa: Paunonen M, Vehviläinen-Julkunen K, toim. Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. Juva: WSOY, 1997, s Popay J, Williams G, Rogers A. Rationale and standards for the systematic review of qualitative literature in health services research. Qual Health Res 1998;8: Pope C, Mays N. Qualitative research: reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to qualitative methods in health and health services research. BMJ 1995;311(1):42 5. Pope C, Ziebland S, Mays N. Qualitative research in health care: analysing qualitative data. BMJ 2000;320(8): Rawnsley MM. Theoretical concerns: ontology, epistemology, methodology a clarification. Nurs Sc Q 1998;11(1):2 4. Rodgers BL, Cowles KV. The qualitative research audit trail: a complex collection of documentation. Res Nurs Health 1993;16(3): Saarelma O. Laadullinen tutkimus apu ilmiöiden ymmärtämiseen. Duodecim 1996;112(1):5,7,9. STM. Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Työryhmämuistioita 2002:3. julk01fr.htm Swanson JM, Durham RF, Albright J. Clinical utilization/aplication of qualitative research. Kirjassa: Morse JM, toim. Completing a qualitative project thousand oaks: Sage Publications, 1997, s Tuomi J, Sarajärvi A. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Jyväskylä: Tammi, Vehviläinen-Julkunen K. Nursing in child health care. Maintaining awareness of the child s development and care. Publications of the University of Kuopio 3/1990. Kuopio: Kuopio University Printing Office. Vehviläinen-Julkunen K, Paunonen M. Hoitotieteellisen tutkimuksen tarkoitus ja merkitys. Kirjassa: Paunonen M,Vehviläinen-Julkunen K, toim. Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. Juva: WSOY, 1997, s WHO. Fifty-first world health assembly WHA51.12: Health promotion. Geneve: WHO, Åstedt-Kurki P, Heikkinen R-L. Two approaches to the study of experiences of health and old age: the thematic interview and the narrative method. J Adv Nurs 1994;20(3): JARI KYLMÄ, FT, yliassistentti jari.kylma@uku.fi KATRI VEHVILÄINEN-JULKUNEN, THT, professori Kuopion yliopiston hoitotieteen laitos PL 1627, Kuopio JUHANI LÄHDEVIRTA, LKT, professori Mikkolantie Helsinki Laadullinen terveystutkimus mitä, miten ja miksi? 615