Nuoren ensipsykoosi. Psykoosin kehittyminen nuoruusiässä

Transkriptio

1 Pirjo Mäki ja Juha Veijola KATSAUS Nuoren ensipsykoosi Nuoren ensimmäinen psykoosi voi merkitä skitsofrenian, psykoottisen masennuksen tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön alkamista. Toisaalta ensipsykoosi voi olla lyhytkestoinen tila, josta nuori toipuu. Päihteetkin voivat aiheuttaa psykoosin. Yleensä ensipsykoosia edeltää pitkään kestävä epäspesifisten oireiden vaihe. Tällaiset oireet ovat kuitenkin nuorilla yleisiä eivätkä useimmiten johda psykoosiin. Silti nuoren erilaisia mielenterveysoireita saattaa seurata psykoosin kehittyminen. Ennakko-oirevaiheessa riittävän tiiviin ja aktiivisen seurannan järjestäminen on tärkeää. Psykoosia epäiltäessä nuori kuuluu erikoissairaanhoitoon. Nuoren ensipsykoosin hoito on yksilöllistä ja monimuotoista. Se sisältää yleensä lääkityksen, selventäviä yksilökeskusteluja, akuutin tilanteen psykoterapiaa tai musiikkiterapiaa sekä perhetapaamisia. Hoidolla tuetaan nuoren itsenäistymistä. Mielenterveyden kannalta nuoruus on vaarallista aikaa, vaikka useimmat nuoret kasvavatkin terveiksi aikuisiksi. Mielenterveyden häiriöt ovat nuoruusiässä keskeisimpiä elämänlaatua heikentäviä sairauksia (Paus ym. 2008). Jotakuinkin puolet ihmisen elämänaikaisista mielenterveyshäiriöistä alkaa nuoruudessa (Kessler ym. 2005). Psykoottiset häiriöt puhkeavat usein juuri nuoruusiässä (Paus ym. 2008). Psykoosissa esiintyy harhaluuloisuutta, aistiharhoja, hajanaista puhetta ja outoa käytöstä (Salokangas ym. 2007). Psykoosiin sairastumista voi edeltää pitkään kestävät epäspesifiset oireet kuten ahdistuneisuus, masentuneisuus, levottomuus, aggressiivisuus, unihäiriöt ja ihmissuhteista vetäytyminen. Ei ole osoitettu, että mikään tietty oire ennustaisi psykoosin puhkeamista. Toisaalta nuorten erilaisten mielenterveysoireiden seurauksena saattaa olla psykoosin kehittyminen (Salokangas ym. 2007). Hiljattain on julkaistu suomenkielinen katsaus kysely- ja haastattelumenetelmistä ja hoidoista, joiden kohteena ovat psykoosien riskioireet nuorilla (Laajasalo ym. 2010). Nuoren ensipsykoosin ennuste vaihtelee. Ensipsykoosi voi olla merkki skitsofrenian tai psykoottisen mielialahäiriön alkamisesta. Myös päihteiden aiheuttama psykoosi on pidettävä mielessä. Toisaalta psykoosi voi olla lyhytkestoinen tila, josta nuori toipuu. Psykoosin varhaisvaiheessa voi olla vaikeaa erottaa eri häiriöitä toisistaan. Vasta aika ja seuranta yleensä varmistavat tarkemman diagnoosin. Yleisin diagnoosi ensipsykoosiin sairastuneella nuorella on tarkemmin määrittämätön psykoosi (ICD- 10-tautiluokituksessa koodi F29). Psykoosien hoidosta on annettu Käypä hoito suosituksia (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008, Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008). Depression Käypä hoito suosituksessa (2010) huomioidaan myös nuoren masennus ja toisaalta psykoottinen masennus. Lisäksi Huumeongelmaisen (2006) ja Alkoholiongelmaisen (2010) Käypä hoito suosituksissa mainitaan myös nuoret ja psykoosit. Tutkimusten mukaan ensipsykoosiin sairastunutta nuorta voidaan auttaa mahdollisimman aikaisella hoidolla. Varhaisella interventiolla voidaan todennäköisesti parantaa psykoosin ennustetta (Thorup ym. 2010). Psykoosin kehittyminen nuoruusiässä Nuoruusikä ajoittuu keskimäärin 12 ja 22 ikävuoden välille (Marttunen ja Kaltiala-Heino 2011). 27 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille Duodecim 2012;128:27 34

2 KATSAUS 28 Taulukko 1. Nuoren kehityksen arvioinnin viisi koota. Ensipsykoosiin sairastuneella nuorella kehitys on usein vaikeutunut usealla elämänalueella. Nuoren arvion viisi koota Nuoren suhde 1. omaan muuttuneeseen kehoon 2. kotiin 3. kavereihin 4. kouluun 5. kiinnostuksen kohteisiin ja harrastuksiin Nuoren arviossa ja hoidossa tulee ottaa huomioon nuoruusikä ja kasvu. Psykoosien synty ajoittuu samaan vaiheeseen nuoren kehittymisen ja siihen liittyvien biologisten ja psykososiaalisten muutoksien kanssa (Paus ym. 2008). Biologisia muutoksia aiheuttavat sukupuolihormonien vaikutukset kehon kasvuun. Tämä käynnistää myös psyykkisen kehityksen (Aalberg ja Siimes 2007). Itsenäistymisprosessin myötä suhde vanhempiin muuttuu ja nuori suuntautuu yleensä ikätovereihinsa päin. Psykososiaalisia tekijöitä kodin ja kavereiden lisäksi ovat koulu ja kiinnostuksen kohteet sekä varsinkin varttuneemmilla nuorilla tulevaisuuden suunnitelmat (Pylkkänen 2009). Vakavasti sairastuneen nuoren arviossa voi tarkastella potilaan kehitystä viidellä k-kirjaimella alkavalla elämänalueella (Taulukko 1). Usein psykoosissa nuoren kehitys ja toimintakyky ovat heikentyneet useilla osa-alueilla. Nuoruusiän aikana aivot kypsyvät rakenteellisesti ja toiminnallisesti (Kettunen ym. 2009). Harmaan aineen kypsyminen on vilkkaimmillaan murrosiästä eteenpäin (Paus ym. 2008). Kognitiiviset toiminnot kehittyvät oleellisesti nuoruudessa (Kettunen ym. 2009). Psykooseista etenkin skitsofrenian katsotaan olevan aivojen kypsymiseen liittyvä keskushermoston kehityshäiriö (Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008). DEEP-tutkimuksessa (The Detection of Early Psychosis Project) Turun yliopistosairaalan nuorisopsykiatrisessa potilasaineistossa havainto- ja ajatushäiriöitä todettiin yleisemmin psykoosivaarassa olevilla ja jo psykoosiin sairastuneilla kuin muilla potilailla (Ilonen ym. 2010). Taulukko 2. Psykoosin keskeiset oireet (Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008). 1. Positiiviset eli varsinaiset psykoottiset oireet Aistiharhat kuten kuuloharhat ja näköharhat Harhaluulot kuten vainoharhaisuus, epärealistiset itsesyytökset, somaattiset harhaluulot ja suuruuskuvitelmat 2. Hajanaisuus Hajanainen tai käsittämätön puhe Hyvin hajanainen tai katatoninen käytös (kuten liikkumattomuus), oudot asennot ja liikkeet 3. Negatiiviset oireet Tunteiden latistuminen Puheen köyhtyminen Yksilön alttius sairastua psykoosiin vaihtelee. Skitsofrenian synty voidaan selittää stressi-haavoittuvuusmallin pohjalta (Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008). Perimältään alttiilla henkilöillä psykoosi voi puhjeta stressiä aiheuttavien ympäristötekijöiden seurauksena. Nuoruus ja itsenäistymisen haasteet jo sinänsä voivat olla psykoosivaaraa lisääviä stressitekijöitä. Toisaalta myös päihteiden käyttö toksisena tekijänä voi laukaista psykoosin (Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008). Psykoosioireet ja psykoottiset häiriöt Psykoosissa todellisuudentaju (realiteetintestaus) on vääristynyt karkealla tavalla. Henkilöllä on vaikeuksia erottaa, mikä on totta ja mikä ei. Psykoottiset oireet jaetaan varsinaisiin psykoosioireisiin, negatiivisiin oireisiin ja hajanaisuuteen (Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008) (Taulukko 2). Lisäksi psykoosiin liittyy usein epäspesifisiä oireita kuten masennusta ja unettomuutta. Osa nuorten psykoosioireilusta johtuu päihteiden käytöstä. Koska psykoosiin sairastuneet nuoret käyttävät varsin usein päihteitä, voi olla hankala erottaa, onko kyseessä päihteiden aiheuttama psykoosi vai niin sanottu funktionaalinen eli toiminnallinen psykoosi, kuten skitsofrenia tai psykoottinen mielialahäiriö (Caton ym. 2005). Taulukossa 3 on esitetty erotusdiagnostiikkaa näiden kahden P. Mäki ja J. Veijola

3 Taulukko 3. Päihteiden aiheuttaman ja toiminnallisen ensipsykoosin erottaminen (Caton ym. 2005). Piirre Päihteiden aiheuttama psykoosi Toiminnallinen psykoosi Päihteiden käyttö Aina merkkejä päihteiden käytöstä Joskus merkkejä päihteiden käytöstä Psykoosioireiden liittyminen päihteiden käyttöön Oireprofiili Psykoosioireet liittyvät aina päihteiden käyttöön Usein desorientaatio aikaan ja paikkaan Suhteellisen usein näköharhaaistimuksia Psykoosioireet eivät liity päihteiden käyttöön Harvoin desorientaatio aikaan ja paikkaan Suhteellisen harvoin näköharhaaistimuksia Taudinkulku Yleensä oireet ilmenevät nopeasti Yleensä oireet ilmaantuvat ja vaikeutuvat pitkän ajan kuluessa ryhmän välillä. Kuuloharhojen taustalla on usein toiminnallinen psykoosi. Sen sijaan näköharhat voivat viitata päihdehäiriöön tai keskushermostosairauteen (Salokangas 2004). Tietolaatikossa on kuvattu kolme esimerkkiä nuoren psykoosioireista ja diagnoosista. Psykoosien esiintyvyys ja ennuste nuorilla Psykoosien esiintyvyydestä nuorten keskuudessa on vähän tutkimuksia. Yleisväestöön pohjaavassa vuoden 1986 pohjoissuomalaisessa syntymäkohortissa ensipsykoosien kumulatiivinen ilmaantuvuus 12 ja 20 ikävuoden välillä on noin 0,45 % (Mäki ym. 2010). Skitsofrenian esiintyvyys on vajaa prosentti, ja sairauden on arvioitu lähes 60 %:ssa tapauksista puhkeavan ennen 25:tä ikävuotta (Laukkanen 2006). Kaksisuuntaista mielialahäiriötä (tyyppi I) esiintyy noin 0,5 %:lla nuorista (Salokangas 1999). Tuoreessa 11 maassa tehdyssä tutkimuksessa tyypin I kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön sairastuneista noin puolet sairastui 22 ikävuoteen mennessä (Merikangas ym. 2011). Nuoren ensipsykoosin ennuste on vaihteleva. Osalla nuorista kyseessä on lyhytkestoinen tila, josta nuori toipuu. Psykoosin varhaisvaiheessa voi olla vaikeaa erottaa skitsofreniaa mielialahäiriöön liittyvästä psykoottisesta jaksosta. Aika ja seuranta varmistavat tarkemman diagnoosin. Myös pitkäkestoisessa skitsofreniassa ennuste vaihtelee suuresti (Bertelsen ym. 2008). Nuoruusiässä ensipsykoosi voi alkaa salakavalasti pikku hiljaa, jolloin hoidon aloitus saattaa viivästyä aikuisuuteen verrattuna ( Joa ym. 2009). Norjalaisessa tutkimuksessa alle 18-vuotiailla ei-affektiiviseen ensipsykoosiin sairastuneilla hoitamattoman psykoosin kesto (duration of untreated psychosis, DUP) oli pidempi ja psykoosia edeltänyt toimintakyky huonompi kuin täysi-ikäisillä. Heillä oli myös enemmän masennusoireita ja suurempi itsemurhariski. Toisaalta alle 18-vuotiailla oli paremmat kognitiiviset kyvyt ja vähemmän varsinaisia psykoosioireita. He päätyivät myös todennäköisemmin avohoitoon ( Joa ym. 2009). Ensipsykoosin arvio nuorella Erityisesti nuoret, joiden lähisuvussa esiintyy psykooseja, joilla ilmenee vakavia psyykkisiä oireita tai joiden toimintakyky alkaa heiketä, ovat vaarassa sairastua psykoosiin. Heidät tulisi saada mahdollisimman pian erikoissairaanhoidon piiriin ja nuorisopsykiatriseen tutkimukseen (Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008). Kun nuorella on vakavia psyykkisiä oireita tai hän oireilee käytöksellään, hänen arvioimistaan varten pyritään hankkimaan tietoa moniammatillisesti monelta eri taholta. Kyseeseen tulevat nuoren haastattelu, johon liittyy myös strukturoitu diagnostinen osio, perhetapaaminen (tai vanhempien tapaaminen) mahdollisuuksien mukaan niin sovittaessa yhdessä nuoren kanssa, sekä tarvittaessa verkostotapaamiset perheen ja koulun tai opiskelu- 29 Nuoren ensipsykoosi

4 KATSAUS 30 paikan edustajan ja kotikunnan sosiaalityöntekijän kanssa. Arviointiin kuuluu diagnostinen haastattelu, kuten SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders) (First ym. 1996) tai alaikäisillä Kiddie-SADS (Diagnostic Interview Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version) (Kaufman ym. 1996). Tarvittaessa psykoosivaaran kartoittamiseksi tehdään SIPS-haastattelu (Structured Interview for Prodromal Syndromes) (McGlashan ym. 2001). Somaattisiin selvityksiin kuuluvat yleistilan arviointi, laboratoriokokeet ja pään magneettikuvaus (Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008, Mantere 2011). Lisäksi tietoa hankitaan harkinnan mukaan myös (neuro)psykologilta, musiikki-, kuvataide- tai toimintaterapeutilta, psykoterapeutilta, perus- ja kouluterveydenhuollosta sekä lastenpsykiatriasta ja somaattisilta erikoisaloilta. Kun nuori sairastuu psykoottisesti, tulee kartoittaa myös itsemurha-ajatukset ja yritykset sekä väkivallan uhka. Itsemurhavaara on suurentunut mielialahäiriötä potevien nuorten lisäksi myös skitsofreniaan sairastuneilla nuorilla (Pelkonen ja Marttunen 2004). Nuorten psykooseihin voi liittyä heikentynyt aggressionhallintakyky ja suurentunut väkivaltaisen käyttäytymisen riski (Kaltiala-Heino ym. 2008). Harhaluulot tai kuulohallusinaatiot voivat provosoida aggressiivista käytöstä (Sandqvist 2007). Päihdepsykooseissa voi ilmetä impulsiivista väkivaltaisuutta. Esimerkiksi amfetamiinipsykoosissa nuori voi toimia vainoharhaisten ajatustensa takia impulsiivisen väkivaltaisesti (Kaltiala-Heino ym 2008). Nuoren ensipsykoosin hoitopaikka Perusterveydenhuollolla, kuten terveyskeskuksella ja kouluterveydenhuollolla, on tärkeä rooli psykoosin varhaisessa tunnistamisessa (Skitsofrenian: Käypä hoito suositus 2008). Ensipsykoosiin sairastuneen nuoren arvio, diagnostiikka ja hoito kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Psykoosin puhjetessa nuorelle tulee akuuttivaiheessa tarjota tiivistä avohoitoa esimerkiksi akuuttityöryhmässä. Mikäli avohoito ei riitä itsetuhoisuuden tai psykoosin vaikeuden vuoksi, tulee potilasta hoitaa osastolla nuoriin erikoistuneessa erikoissairaanhoidon yksikössä. Ensipsykoosin psykososiaalinen hoito Nuoren ensipsykoosin hoito on monimuotoista. Yhteistyö perheen ja koulun tai opiskelupaikan kanssa on usein tärkeää. Nuoren ensipsykoosissa hoitosuunnitelma tehdään yhdessä nuoren ja mahdollisuuksien mukaan myös vanhempien tai perheen kanssa. Nuorelle ja hänen perheelleen kerrotaan arvion yhteenvedosta. Nuoren motivaatiota hoitoihin tulee arvioida. Mitä nuoremmasta potilaasta on kyse ja mitä hankalampia oireet ovat, sitä tärkeämpää on tehdä yhteistyötä hoidon suunnittelussa myös vanhempien ja mahdollisten muiden huoltajien kanssa. Psykoosiin sairastuneen nuoren hoidon tulisi olla pitkäjänteistä. Yleensä hoito sisältää sekä psyykenlääkityksen että psykososiaalisen hoidon ja kuntoutuksen (Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008). Kognitiivista psykoterapiaa on sovellettu psykoosiin sairastuneiden ja myös psykoosivaarassa olevien nuorten hoidossa (French ja Morrison 2008). Kirjassaan French ja Morrison (2008) kuvaavat käytännönläheisesti käsitteellistämiseen perustuvaa kognitiivisen terapian lähestymistapaa. Musiikkiterapiaa ja muita luovia tai toiminnallisia terapioita käytetään varsinkin niiden nuorten hoidossa, joilla sanallinen ilmaisu on niukkaa. Musiikkiterapiassa nuori voi musiikkia kuunnellen tai sitä soittaen etsiä kosketusta tunteisiinsa (Tervo 2001). Musiikkiterapia, kuten psykoterapia yleensäkin, perustuu luottamukseen ja säännölliseen yhteistyöhön, jolloin vuorovaikutus potilaan ja terapeutin välillä on tärkeää. Tavanomaiseen hoitoon yhdistetyn musiikkiterapian on todettu parantavan vointia skitsofreniassa, mikäli terapiaistuntoja on riittävästi (Gold ym. 2005). Lisää tutkimustietoa musiikkiterapiasta ja muistakin luovista ja toiminnallisista terapioista tarvitaan varsinkin nuorten psykoosien hoidossa. Taideterapiasta skitsofrenian (Ruddy ym. 2005) tai nuorten psykoosien hoidossa ei ole P. Mäki ja J. Veijola

5 Tietolaatikko. Kolme esimerkkiä nuoren ensipsykoosista. Esimerkki Altistavat tekijät Ensioireet, psykoosioireet ja toimintakyky Alkudiagnoosi ja lopullinen diagnoosi (ICD-10-koodit) Esimerkki vuotias tyttö PERINNÖLLINEN ALTTIUS Ei ole tiedossa, että lähisuvussa olisi psykoosisairauksia ALTISTAVAT YMPÄRISTÖ- TEKIJÄT Lapsuuden perheessä käytettiin usein fyysistä kuritusta Turvattomuuden tunnetta MUUT ALTISTAVAT TEKIJÄT Lievä älyllinen kehitysvammaisuus ENSIOIREET Unettomuutta, uupuneisuuden tunnetta PSYKOOSIOIREET Kuuloharhoja, harhaluuloja, ajoittain hajanaisuutta TOIMINTAKYKY JA SOSIAALISET SUHTEET Kaverisuhteet ja harrastukset jääneet Eristäytynyt muista nuorista Yläasteella opiskeluvaikeuksia ALKUDIAGNOOSI Määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö (F29) LOPULLINEN DIAGNOOSI Skitsofrenia (F20.3) Esimerkki vuotias poika PERINNÖLLINEN ALTTIUS Vanhemmalla skitsofrenia ALTISTAVAT YMPÄRISTÖ- TEKIJÄT Lapsuuden kodissa välillä kaoottinen ilmapiiri Ajoittain vanhempi poissa sairaalassa ENSIOIREET Masennusta, ahdistusta, unettomuutta PSYKOOSIOIREET Harhaluuloisia pelkoja, kuuloharhoja, masennusoireita TOIMINTAKYKY JA SOSIAALISET SUHTEET Asuu kotona vanhempiensa kanssa Eristäytymistä: ei kavereita, harrastukset jääneet Koulussa keskittymisvaikeuksia ja poissaoloja ALKUDIAGNOOSI Määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö (F29) LOPULLINEN DIAGNOOSI Skitsoaffektiivinen häiriö (F25.1) Esimerkki vuotias nainen PERINNÖLLINEN ALTTIUS Ei ole tiedossa, että lähisuvussa olisi psykoosisairauksia ALTISTAVAT YMPÄRISTÖ- TEKIJÄT Lapsuudessa ero toisesta vanhemmasta Myöhemmin ero poikaystävästä ENSIOIREET Unettomuutta, masentuneisuutta, ahdistuneisuutta PSYKOOSIOIREET Epätoivoisuus ja syvä masennus, itsetuhoajatuksia, epärealistisia itsesyytöksiä TOIMINTAKYKY JA SOSIAALISET SUHTEET Muuttanut toiselle paikkakunnalle opiskelemaan Asunut opiskeluasuntolassa On seurustellut Opiskelu jäänyt, kuitenkin opiskelutoiveita ALKU- JA LOPULLINEN DIAGNOOSI Vaikea-asteinen, psykoottinen masennustila (F32.3) 31 Nuoren ensipsykoosi

6 KATSAUS 32 YDINASIAT 88Mielenterveyden häiriöistä tai päihdeongelmasta kärsivän nuoren hoidossa on pidettävä mielessä psykoosin kehittymisen mahdollisuus. 88Psykoosioireet ja itsetuhoisuus sekä väkivallan uhka ovat merkkejä mielenterveyshäiriön vaikeutumisesta. 88Nuorille tulee tarjota matalan kynnyksen hoitopaikkoja, joihin heidän on helppo hakeutua. 88Psykoosia epäiltäessä nuori on ohjattava erikoissairaanhoitoon ja nuorisopsykiatriseen arvioon. 88Nuoren ensipsykoosin hoito ja kuntoutus on yksilöllistä ja monimuotoista, ja niillä tuetaan myös nuoruuden kehitystä ja itsenäistymistä. tehty satunnaistettuja tutkimuksia, mutta yksittäistapauksissa tämä terapiamuoto voi tulla kyseeseen. Myös toimintaterapia voi sopia psykoosiin sairastuneille nuorille. Nuoren psykoosi yleensä hankaloittaa itsenäistymistä sekä hidastaa kouluttautumista, ammattiin valmistumista ja työelämään pääsyä (Salokangas ym. 2007). Psykososiaalisilla hoitomuodoilla, vaikkapa perhekeskeisillä interventioilla ja psykoedukaatiolla, pyritään minimoimaan sairauden aiheuttamia haittoja, edistämään nuoruusiän normaalia kehitystä, itsenäistymistä ja koulutusta sekä parantamaan hoitoon sitoutumista. Vakavasti sairastuneen nuoren osalta on syytä harkita sosiaalityöntekijän ja tarvittaessa alaikäisellä lastensuojelun selvityksiä. Nuorelle voi suositella ammattiopintoihin valmentavaa ammatillista kuntoutusta ja koulutusta sekä nuoren kuntoutusrahan tai tuen hakemista Kelalta (www. kela.fi, kuntoutus). Lisäksi osa ensipsykoosiin sairastuneista nuorista tarvitsee itsenäisempään arkielämään tähtäävää kuntoutusta nuorten kuntouttavassa asumisyhteisössä. Hoidon tulee kestää tarpeeksi pitkään, skitsofreniassa useita vuosia (Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008). Tanskalaisessa OPUS-tutkimuksessa keskimäärin 26-vuotiailla ei-affektiiviseen ensipsykoosiin sairastuneilla kahden vuoden tiivis varhain alkanut psykososiaalinen hoito vähensi kliinisiä oireita enemmän kuin tavallinen hoito kahden vuoden seurannassa. Hoitoryhmien vaikuttavuusero hävisi kuitenkin viidennen vuoden jälkeen (Bertelsen ym. 2008). Psykoosin lääkehoito nuorella Nuorilla lääkkeiden farmakokinetiikka ja dynamiikka ovat erilaisia kuin aikuispotilailla (Korhonen 2006). Lääkkeen metabolia on nuorella toisenlaista kuin aikuisella; se voi olla nopeampaakin, jos kehon rasvapitoisuuden suhteellinen kasvu ei vielä ole alkanut (Huttunen 2008). Joka tapauksessa nuorilla psyykenlääkitys on aloitettava varovasti. Seuranta on tärkeää. Vasteen mukaan lääkitystä lisätään tarvittaessa. Hoitoon sitoutumisen edistämiseksi sekä nuorelle että hänen vanhemmilleen kerrotaan lääkehoidosta ja siitä keskustellaan tarpeeksi. Nuorella on hyvä olla pysyvä hoitosuhde lääkäriinsä (Korhonen 2006). Psykoosilääkitykseen ja varsinkin sen alkuun kuuluu tiivis haittavaikutusten seuranta. Alaikäisten skitsofrenian lääkehoidosta on tuore suomenkielinen katsaus (Haapasalo-Pesu 2010). Lisäksi skitsofrenian, kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja depression hoidoista on Käypä hoito suositukset, joissa kuvataan psykoosin hoitolinjoja myös nuorilla potilailla (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008, Skitsofrenia: Käypä hoito suositus 2008, Depressio: Käypä hoito suositus 2010). Psykoosilääkkeistä eli neurolepteista nuorten skitsofrenian hoidossa on tehty runsaat kymmenen satunnaistettua kontrolloitua lääketutkimusta (Haapasalo-Pesu 2010). Yleensä nuorten hoitoon käytetään toisen polven psykoosilääkkeitä. Ne ovat suurelta osin korvanneet vanhat neuroleptit (Huttunen 2008). Kuitenkin myös uusista psykoosilääkkeistä voi tulla ekstrapyramidaalioireita ja muita haittavaikutuksia, kuten metabolisia oireita (Haapasalo-Pesu 2010). Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäytöstä nuorten potilaiden hoidossa puuttuu tutkimustietoa. P. Mäki ja J. Veijola

7 Nuoren psykoottisen depression hoitoon suositellaan masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistämistä. Alle 18-vuotiaiden depressiossa suositellaan, että masennuslääkitys aloitetaan ensisijaisesti fluoksetiinilla. Mielessä on kuitenkin pidettävä fluoksetiinin ja sen metaboliitin pitkä puoliintumisaika sekä mahdolliset lääkeaineiden yhteisvaikutukset. Muita SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä voidaan harkitusti kokeilla, jos fluoksetiini ei tehoa tai muuten sovi potilaalle. Depressiolääkitykseen voi nuorilla liittyä varsinkin hoidon alkuvaiheessa itsetuhoisuutta (Depressio: Käypä hoito suositus 2010). Toisen polven psykoosilääkkeiden ohella mielialantasaajat, kuten litium ja valproaatti, saattavat olla tehokkaita nuorten psykoottistasoisen kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa maanisessa tai sekamuotoisessa akuutissa vaiheessa. Valproaatin käyttöä nuorten naisten osalta rajoittaa munasarjojen monirakkulataudin ja teratogeenisuuden riski. Myös karbamatsepiini sekä okskarbatsepiini voivat tulla kyseeseen (Kaksisuuntaisen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008). Nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoitoon voivat soveltua litium tai lamotrigiini. Jälkimmäistä ei kuitenkaan suositella alle 16-vuotiaille vakavan ihottumavaaran vuoksi. Litiumin käyttöä rajoittaa muun muassa munuais-, sydän- ja kilpirauhastoksisuus (Huttunen 2008). Bipolaarihäiriössä psykoottisen masennusjakson aikana SSRI-lääkettä voi käyttää vain yhdessä mielialantasaajan kanssa (Kaksisuuntainen mielialahäiriö: Käypä hoito suositus 2008). Rauhoittavaa ja nukahtamislääkettä voidaan tarvita nuoren ensipsykoosin akuuttivaiheessa (Skitsofrenia: Käypä hoito -suositus 2008). Lopuksi Nuoren ensipsykoosin varhainen toteaminen on tärkeää. Arviossa ja hoidossa tulee huomioida myös nuoruuden kehitys. Nuorten hoidot ovat monimuotoisia. Yhteistyö perheen ja usein myös opiskelupaikan kanssa on tarpeen. Psykoosialttiuden määrittäminen on uusi arviomuoto. Päämääränä tulevaisuudessa on pyrkiä ehkäisemään psykoosin puhkeaminen. Useissa maissa on toteutettu psykoosin varhaisvaiheeseen kohdistuvia hoito-ohjelmia. Tanskalaisessa OPUS-projektissa varhaisella, joustavalla ja laaja-alaisella psykososiaalisella hoidolla voitiin lieventää nuoren psykoosijaksoja (Thorup ym. 2010). Norjalaisessa TIPSprojektissa saatiin lyhennettyä hoitamattoman psykoosin kestoa informaatiokampanjalla psykoosin varhaisoireista ja tarjoamalla hoitopaikkoja, joihin nuorten oli helppo hakeutua ( Joa ym. 2008). Jorvin sairaalassa Espoossa on toiminut JERI-projekti, jossa on kehitetty psykoosivaarassa olevien ja muunlaisista mielenterveyden vaikeuksista kärsivien nuorten avunsaantia perustason ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä (Granö ym. 2009). Myös useita muita varhaisen puuttumisen malleja on toteutettu eri puolilla Suomea. Olennaista on nuorille suunnatut matalan kynnyksen hoitopaikat ja mahdollisuus käyttää ajoissa yksilöllisiä ja laaja-alaisia hoitomalleja. * * * Kiitokset: Signe ja Ane Gyllenbergin säätiö, Suomen Akatemia PIRJO MÄKI, LT, nuorisopsykiatrian ja psykiatrian erikoislääkäri, kliininen opettaja, vaativan erityistason perheterapeutti JUHA VEIJOLA, psykiatrian professori, ylilääkäri Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos, psykiatrian oppiaine ja OYS, psykiatrian tulosyksikkö Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia Summary Young person s first-episode psychosis Young person s first-episode psychosis may signify the onset of schizophrenia, psychotic depression or bipolar disorder. It can also be a brief condition resulting in full recovery. The psychosis may be caused by drugs. Firstepisode psychosis is usually preceded by a long period of nonspecific symptoms. Provision of close and active follow-up is important in the prodromal phase. Treatment of firstepisode psychosis is individual. Usually it involves medication, individual discussions, psychotherapy or music therapy as well as family meetings. The therapy helps the young person become independent. 33 Nuoren ensipsykoosi

8 KATSAUS KIRJALLISUUTTA Aalberg V, Siimes MA. Lapsesta aikuiseksi. Uusittu painos. Helsinki: Nemo Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2005 [päivitetty ]. Bertelsen M, Jeppesen P, Petersen L, ym. Five-year follow-up of a randomized multicenter trial of intensive early intervention vs standard treatment for patients with a first episode of psychotic illness: the OPUS trial. Arch Gen Psychiatry 2008;65: Caton CL, Drake RE, Hasin DS, ym. Differences between early-phase primary psychotic disorders with concurrent substance use and substance-induced psychoses. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: Depressio. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2004 [päivitetty ]. www. kaypahoito.fi. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-CV). Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Inc., French P, Morrison AP. Psykoosin varhaisoireet. Tunnistaminen ja kognitiivinen psykoterapia. Hoito-opas. Keuruu: Kustannus Oy Duodecim Gold C, Heldal TO, Dahle T, Wigram T. Music therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD Granö N, Karjalainen M, Anto J, Itkonen A, Edlund V, Roine M. Intervention to improve level of overall functioning and mental condition of adolescents at high risk of developing first-episode psychosis in Finland. Early Intervention in Psychiatry, 2009;3:94 8. Haapasalo-Pesu KM. Psykoosilääkkeet nuoruusikäisen skitsofreniapotilaan hoidossa. Suom Lääkäril 2010;65: Huttunen MO. Psyykenlääkeopas. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim www. kaypahoito.fi. Ilonen T, Heinimaa M, Korkeila J, Svirskis T, Salokangas RK. Differentiating adolescents at clinical high risk for psychosis from psychotic and non-psychotic patients with the Rorschach. Psychiatry Research 2010; 179: Joa I, Johannessen JO, Auestad B, ym. The key to reducing duration of untreated first psychosis: information campaigns. Schizophr Bull 2008;34: Joa I, Johannessen JO, Langeveld J, ym. Baseline profiles of adolescent vs. adultonset first-episode psychosis in an early detection program. Acta Psychiatr Scand 2009;119: Kaksisuuntainen mielialahäiriö. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Kaltiala-Heino R, Ritakallio M, Lindberg N. Nuorten mielenterveyden häiriöt ja väkivaltainen käyttäytyminen. Suom Lääkäril 2008;63: Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Ryan N. Diagnostic Interview Kiddie-Sads- Present and Lifetime Version (K-SADS-PL). Department of Psychiatry, University of Pittsburgh. Version 1.0 of October, Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62: Kettunen K, Lindberg N, Castaneda A, Tuulio-Henriksson A, Autti T. Aivojen kehityksen sukupuolierot korrelaatio psykiatristen häiriöiden kirjoon. Duodecim 2009;125: Korhonen V. Psyykenlääkehoidon erityispiirteitä. Kirjassa: Laukkanen E, Marttunen M, Miettinen S, Pietikäinen M, toim. Nuoren psyykkisten ongelmien kohtaaminen. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2006, s Laajasalo T, Huttunen M, Lindgren M, ym. Psykoosin riskioireet nuorilla. Duodecim 2010;126: Laukkanen E. Todellisuudentajun häiriöt. Kirjassa: Laukkanen E, Marttunen M, Miettinen S, Pietikäinen M, toim. Nuoren psyykkisten ongelmien kohtaaminen. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2006, s Marttunen M, Kaltiala-Heino R. Nuorisopsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Uudistettu 9. painos. Keuruu: Kustannus Oy Duodecim 2011, s McGlashan TH, Miller TJ, Woods SW, Rosen JL, Hoffman RE, Davidson L. SIPS, Structured Interview for Prodromal Syndromes Version for Present Prodromal Syndromes, Version 3.0. New Haven, CT, Merikangas KR, Jin R, He JP, ym. Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68: Mäki PH, Miettunen J, Kaakinen M, ym. Childhood and adolescence predictors of psychosis in the general populationbased Northern Finland 1986 Birth Cohort. 2nd Biennial Schizophrenia International Research Conference. Schizophr Res 2010;117: Paus T, Keshavan M, Giedd JN. Why do many psychiatric disorders emerge during adolescence? Nature Rev Neurosci 2008;9: Pelkonen MUI, Marttunen MJ. Itsetuhoisten nuorten hoitomuodot. Suom Lääkäril 2004;59: Pylkkänen K. Nuoren psykiatrinen tutkiminen ja hoitoonohjaus. (Päivitetty ). Lääkärin käsikirja. Oy Duodecim Artikkeli: ykt Ruddy R, Milnes D. Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4:CD Salokangas RKR. Aistiharha neurologinen vai psykiatrinen häiriö? Duodecim 2004;120: Salokangas RKR. Onko kaksisuuntainen mielialahäiriö unohdettu? Duodecim 1999; 115: Salokangas RKR, Heinimaa M, Svirskis T, ym. Psykoosille altis potilas. Helsinki: Kela. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 91, Sandqvist A. Nuorten psykoosit. (päivitetty ) Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim Artikkeli: ykt Skitsofrenia. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Duodecim 2001 [päivitetty ]. Tervo J. Musiikkiterapiaa nuoruusiän kriiseihin. Suom Lääkäril 2001;56: Thorup A, Petersen L, Jeppesen P, Nordentoft M. The quality of life among first-episode psychotic patients in the opus trial. Schizophr Res 2010;116: P. Mäki ja J. Veijola