Ulosteensiirto C. difficilen hoidossa Eero Mattila LT, sis ja inf el HUS Infektiosairauksien klinikka

Transkriptio

1 Ulosteensiirto C. difficilen hoidossa Eero Mattila LT, sis ja inf el HUS Infektiosairauksien klinikka

2 Ulosteensiirto C. difficilen hoidossa C. difficilen patofysiologia ja hoito ESCMID guideline Antibiootit ja C. difficile Ulosteensiirto; reitti, kapselit, pakastettu siirre Ulosteensiirto HUS: ssa Tulokset

3 FMT ulosteensiirto = Fecal Microbiota Transplantation = FMT suoliston mikrobiston siirto?

4 Clostridium difficile -koliitti: 3 tekijää Suojaavan suolistoflooran tuhoutuminen + Tartunta = kolonisaatio + Potilaan suojamekanismit (vasta-aineet toksiineille ikä, yleiskunto, muut sairaudet)

5 C. difficilen hoito Mikrobilääkkeet: metronidatsoli, vankomysiini, rifaksiimi, fidaksomisiini Immunoterapia: -passiivinen: IVIG ja monoklonaaliset vasta-aineet -aktiivinen: rokote Bakteeriterapia: ulosteensiirrot ja probiootit Leikkaushoito

6

7 CMI; doi: /

8

9

10 Antibioottien vaikutus suoliston mikrobistoon ja CDI:n riski

11 Suoliston mikrobiston siirto; kombinaatiohoito Edeltävä antibioottihoito: C. difficilen suppressio Suoliston tyhjennys: optimiolosuhteet uuden, terveen bakteerikannan kolonisaatiolle Ulosteensiirto: siirretään bakteereja= bakteeriterapia= ei antibiootteja ulosteensiirron jälkeen

12 vaikutusmekanismi perustuu suoliston bakteerikannan kärsimän vaurion korjaantumiseen ikivanha hoitomuoto, kuvattu jo kiinalaisessa lääketieteessä 1700 vuotta sitten ripulin hoidossa ensimmäinen länsimäinen julkaisu vuonna 1958 tämän jälkeen käytössä yksittäisissä tapauksissa Suomessakin Ulosteensiirto

13 Hei, Olen lukenut Teidän artikkelinne muualta kuin nyt viimeisestä Husarista. Ette taida olla tietoinen siitä että jo 1960 luvulla Vanhalla Kirralla oli käytössä ulosteensiirto itsepintaisen ripulin hoidossa peräruiskeen muodossa. Olen itse ollut paikalla, kun potilas sai vierasta ulostetta terveeltä peräruiskeveteen sekoitettuna. Saattoi varmasti olla difficilen aiheuttama, mutta silloin niitä näytteitä ei otettu eikä tautia tiedostettu. Olihan se Alexander Fleminginkin penicillinkeksintö pelkkää sattumaa. Elettiin professori Väinö Seiron hallitseman II-kirurgian klinikan aikakautta ja se tapahtuma ajoittui vuoteen 1961, mutta varmasti sitä oli jo aikaisemminkin käytetty, mutta en tiedä kuinka kauan ja mistä idea oli saatu. Olikohan sekin Viipurin lääninsairaalan peruja, josta Väinö Seiro proffaksi tuli. Niilo Härkösen kanssa on ollut puhetta jo 1980-luvulla menetelmästä Praecosa-symposiumissa Hotelli Lordissa 1980 luvulla. Hannu Myllärniemi II-kirurgian klinikan tutkija kirurgian dosentti

14 Reitti

15 van Nood E et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. NEJM 2013;368: Ensimmäinen randomoitu tutkimus ulosteensiirrosta 3 ryhmää, joissa vankomysiini hoidon jälkeen -ulosteensiirto nml-letkun kautta tyhjennyksen jälkeen, 13/16= 81 %parani -tyhjennys vankomysiinin jälkeen 3/12, 23% parani -vankomysiinihoito 4/13, 31 % parani

16 Kapselit, ID WEEK Fecal microbiome transplantation (FMT) via oral fecal microbial capsules for recurrent Clostridium difficile infection (rcdi) Session: Oral Abstract Session: New Considerations in C. difficile Prevention and Treatment Thursday, October 3, 2013: 9:18 AM Room: The Moscone Center: 300 Background: Fecal microbiome transplantation via enema, jejunal catheter, or by colonscopy are usual methods for arresting rcdi. After 73 procedures over 10 years (70/73 respondants), an oral capsule procedure was developed in July 2010 to account for patients who could not tolerate a jejunal catheter (esophageal varices) and/or were unable to retain fecal enemas due to anal incontinence and failed arrest of rcdi. Methods: Patients with >3 rcdi episodes were referred for FMT.rCDI was controlled with oral vancomycin. On the day of the procedure, related donors, previously screened for transmissible pathogens, provided ~100 grams of freshly passed feces. The fecal sample was suspended in ml of prereduced PBS. Over 2.6 h, serial centrifugation at 400xg, 1000xg and 6000xg with interspersed decanting of the supernatant layer recovered pelleted fecal microbes in the sediment of the last centrifugation step. The sediment was resuspended in a minimal amount of PBS to allow micropipetting into #1 gelatin capsules (0.47 ml), and overcapsulated further with #0 and #00 capsules. The recipient stopped vancomycin on the day prior to the procedure and at 05:00 h on the procedure day underwent a colonic cleansing with picosalix. At 13:00 h, without antacid premedication, the recipient ingested freshly assembled capsules (n=24-34) over 5-15 minutes on an empty stomach. Prior testing of capsules showed that capsules remained intact for over 2 h at RT and ~1 h at 35 o C in stirred liquid. qpcr testing of the sediment of donor and serial recipient fecal samples, prior to and a week, 1, 3 and 6 months post FMT, was performed. Results: To date, 27/27 recipients have arrested rcdi with one oral procedure. No patients vomited after ingestion of the capsules and the procedure was well tolerated. qpcr analysis of the donor stool sample and final capsule sediment showed similar microbial content and quantity. After FMT numbers of Bacteroides, C.coccoides, C. leptum, Prevotella, Bifidobacteria and Desulfovibrio were significantly increased and Enterobacteriaceae and Veillonella were significantly decreased. Conclusion: FMT, via ingestion of fecal microbes contained in double over-encapsuled gelatin capsules, appears to be a convenient and effective approach to arrest the cycle of rcdi. Thomas Louie, M D, Kris Cannon, BSc, MBT, Heidi O'grady, PhD, Kaiyu Wu, PhD and Linda Ward, MLT, University of Calgary, Calgary, AB, Canada

17

18 Ulosteensiirto HUS:ssa arvioidaan potilaskohtaisesti, pyritään varaamaan vastaanottoaika ennen toimenpidettä yleensä vasta antibioottihoitojen jälkeen

19 Tuloksista HUS 49/51 parantunut 12 viikon kohdalla 23 pakastetulla siirteellä, 27:lla tuore siirre molemmat feilanneet saivat antibiottia, toinen jatkoi kotona epähuomiossa vankomysiiniä ja toinen sai kaksi viikkoa siirrosta siprofloksasiinia vti:iin

20 Eri hoitomuotojen tulokset