Suoritekäsikirja. v Kansallinen DRG keskus 1 (38)

Transkriptio

1 1 (38) Suoritekäsikirja v Kansallinen DRG keskus FCG Konsultointi Oy Osmontie 34, PL 950, Helsinki Puh , fax , Y-tunnus Kotipaikka Helsinki

2 FCG KONSULTOINTI OY 2 (38) Sisällys 1 JOHDANTO ASIAKKAAT Asiakasta koskevat käsitteet Asiakasta koskevat ilmoitukset HOITOON JA HOITOPROSESSIIN LIITTYVÄT KÄSITTEET Hoidon käynnistyminen PALVELUIDEN JÄRJESTÄMINEN JA TUOTTAMINEN Avohoitoon liittyvät käsitteet Vuodeosastohoitoon liittyvät keskeiset käsitteet Toimenpiteisiin liittyvät käsitteet Laboratorion ja radiologian käsitteet Muut palvelut LÄHTEET JA LIITTEET... 35

3 FCG KONSULTOINTI OY 3 (38) 1 JOHDANTO Suoritekäsikirja koskee erikoissairaanhoitoa ja siinä määritellään keskeiset käsitteet tuotteistukseen, toiminnan- ja talouden seurantaan ja erikoissairaanhoidon valtakunnalliseen vertailuun. Sen avulla voidaan yhtenäistää yhteisesti ja laajasti käytössä olevia käsitteitä. Käsitteiden yhtenäistämisellä parannetaan tiedon laatua ja tätä kautta vertailukelpoisuutta. Suoritekäsikirja on riippumaton kussakin organisaatiossa käytettävästä tietojärjestelmästä. Suoritekäsikirjassa käsitteet on jaettu asiakkaisiin, palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen, avohoitoon, vuodeosastohoitoon ja sairaanhoidollisiin palveluihin sekä potilasmaksuihin liittyviin käsitteisiin. Käsitteitä voidaan käyttää hoitopalvelujen kuvaamisessa ja toiminnan ja talouden suunnittelun, ohjaamisen, johtamisen sekä seurannan tunnuslukuina. Kussakin organisaatiossa on oma tuotteistuksensa. Suoritekäsikirjassa ei käsitellä tuotteistuksen rakennetta eikä määritellä tuotteita. Kansallinen suoritekäsikirja on tehty pohjaksi organisaatioiden omia suoritekäsikirjoja varten. Mikäli DRG-oppaan ja THL:n ohjeissa on ristiriitaisuuksia, ensisijaisesti noudatetaan THL:n koodistopalvelimella määriteltyjä tietosisältöjä, luokituksia, termistöjä ja koodistoja sekä muita THL:n erillisiä ohjeistuksia. Suorat lainaukset on kirjoitettu kursiivilla ja niissä on linkki kyseiseen asiakirjaan. Muutokset v ja v versioiden välillä on mainittu liitteessä 1. Suoritekäsikirja jakaa käsitteet kolmeen ryhmään: - Asiakas/potilas > Asiakkaaseen/potilaaseen liittyvät käsitteet, terveydenhuollossa käytetään termiä potilas. - Hoitoprosessi > Hoitoprosessiin liittyvät käsitteet: hoidon käynnistyminen. - Palveluiden järjestäminen > Palveluiden järjestämiseen liittyvät käsitteet: Avohoito- ja Vuodeosastohoito -käsitteistö sekä Toimenpiteeseen, Radiologiaan ja Laboratorioon liittyvät käsitteet. Rakenteet, organisatoriset käsitteet, yleisohjeet Vuodeosasto toiminta Avohoito toiminta Sairaanhoidolliset palvelut Muut palvelut Hoitoprosessiin ja sen kirjaamiseen liittyvät keskeiset käsitteet Erikoisalat Potilas- ja asiakaskohtaiset käsitteet Kuva. Suoritekäsikirjaan sisältyvät käsitteet ja rakenne.

4 FCG KONSULTOINTI OY 4 (38) 2 ASIAKKAAT 2.1 Asiakasta koskevat käsitteet Potilas / Asiakas Asiakas on palvelujen käyttäjä tai niiden kohteena oleva henkilö. Terveydenhuollossa asiakkaasta käytetään termiä potilas. Potilas-termin käyttö ei edellytä käyntiä sairauden perusteella. Opetuspotilas on lupautunut vapaaehtoisesti osallistumaan lääketieteelliseen tai hoitotieteelliseen opetustoimintaan. Tutkimuspotilas on lupautunut vapaaehtoisesti tutkimuksen kohteeksi ja hänet kutsutaan hoitoyksikköön nimenomaan sairauteensa liittyvää tieteellistä tutkimusta varten. Yleensä tutkimuspotilaita ei laskuteta potilaalta eikä kunnalta. Päivystyspotilas potilas on tullut hoidettavaksi äkillisen hoidontarpeen vuoksi ilman ennalta varattua aikaa tai erillistä sopimusta lähetteellä tai ilman lähetettä. - Päivystyspotilaaksi katsotaan myös: o henkilö, joka on saapunut toisen laitoksen päivystyspisteestä ensimmäisen hoitovuorokauden aikana. o vastasyntynyt, joka on siirretty vuodeosastohoitoon. Vihreä linja potilaan todettu vamma ei edellytä välitöntä leikkaushoitoa ja hän voi odottaa toimenpiteeseen pääsyä kotona 1-7 vuorokauden ajan. Leikkauspotilaat eivät ole päivystyspotilaita, jos ovat olleet kotona odottamassa toimenpiteeseen pääsyä, vaan kiireellisiä. Jos potilas jää päivystysalueelle ja odottaa siellä virka-aikaan, potilas on päivystyspotilas. Koehenkilö henkilöllä ei ole sellaista sairautta, joka edellyttäisi kyseiseen tutkimukseen liittyen tutkimusta tai hoitoa sairaalassa, mutta hän on lupautunut vapaaehtoisesti tutkimuksen kohteeksi. Vastasyntynyt on vastasyntynyt vauva, joka on synnyttäneiden osastolla. Vauva kirjataan sisään potilaaksi. Vastasyntynyt tuli sairauden takia hoitoon. Terveestä vastasyntyneestä ei tehdä hoitoilmoitusta. vastasyntyneeksi katsotaan alle 28 vrk ikäinen lapsi koodia käytetään, kun vastasyntynyt tulee synnyttäneidenosastolta tai kotoa hoitoon. toisesta sairaalasta jatkohoitoon siirrettäessä merkitään aikaisemmaksi hoitopaikaksi 11=sairaala.

5 FCG KONSULTOINTI OY 5 (38) o Elävänä syntynyt: Vastasyntynyt, joka raskauden kestosta ja painosta riippumatta synnyttyään hengittää tai osoittaa muita elonmerkkejä, kuten sydämenlyöntejä, napanuoran sykintää tai tahdonalaisten lihasten liikkeitä riippumatta siitä, onko istukka irtaantunut tai napanuora katkaistu. o Ennenaikainen vastasyntynyt: Vastasyntynyt lapsi tai sikiö, jonka raskauden kesto syntymähetkellä on alle 37+0 raskausviikkoa eli enintään 258 vrk (< 37+0 rvk tai < 259 vrk). o Kuolleena syntynyt: Sikiö tai vastasyntynyt, jolla syntyessään ei todeta elävänä syntyneen elonmerkkejä ja jonka syntymätapahtuma täyttää synnytyksen määritelmän ( 22+0 rvk tai 500 g). Vastasyntyneet 2012 Siirtoviivepotilas potilas, josta hoitava lääkäri on tehnyt päätöksen, että erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidon tarve on päättynyt ja joka odottaa jatkohoitopaikkaa. Hilmo-ohjeistuksen mukaan siirtoviivepotilaan erikoisala ei vaihdu, mutta jos tietojärjestelmien tai muiden syiden takia erikoisala katkeaa, tulee käyttää erikoisalaa 98, yleislääketiede. Tuntematon potilas potilaan henkilöllisyyttä ei pystytä tunnistamaan. Elimenluovuttaja - Kuollut elimenluovuttaja (Donor) kuollut elinluovuttaja identifioidaan kaikissa tilanteissa oman henkilötunnuksensa mukaan. Donor-potilaita ei koskaan sisäänkirjata eikä näin ollen kirjata hoitojaksotai käyntisuoritteita. Kustannukset on huomioitu elinsiirtotoimenpiteen hinnassa. Jos elimenluovuttaja on ollut sisäänkirjattuna, hänet uloskirjataan lääkärin toteamalla kuolinhetkellä. - Elävä elimen, luuytimen tai veren kantasolujen luovuttaja hoitotapahtumat kirjataan normaalisti luovuttajan oman henkilötunnuksen mukaan. Elimen luovutukseen liittyvä hoitojakso kirjataan maksuton kaikille. Hoidon kuntaosuus on huomioitu elinsiirtotoimenpiteen hinnassa. Luovuttajan pre- ja postoperatiiviset käynneiltä ei peritä asiakasmaksua, kuntaosuuden maksaja on luovuttajan kotikunta. Pitkäaikaishoidon päätös tehdään henkilölle, jos laitoshoidon on arvioitu kestävän jo hoidon alkaessa yli kolme kuukautta tai henkilölle, joka on ollut laitoksessa jo kolme kuukautta ja jonka toimintakyky on heikentenyt niin, että häntä tämän vuoksi on hoidettava edelleenkin laitoksessa. o K= kyllä, merkitään niiden asiakkaiden kohdalle, joille on tehty laitoshoidosta pitkäaikaishoidon päätös. o Pitkäaikaista laitoshoitoa annetaan henkilöille, jolle ei voida järjestää hänen tarvitsemaansa ympärivuorokautista hoitoa kotona tai palveluasunnossa. Kriminaalipotilas rikoksesta syytetty henkilö, joka oli jätetty mielentilansa vuoksi rangaistukseen tuomitsematta ja määrätty sen jälkeen tahdosta riippumattomaan hoitoon. Menettelytapaohje mielenterveyslain soveltamiseksi_stm tiedote

6 FCG KONSULTOINTI OY 6 (38) Hengityshalvauspotilas Hengityshalvauspotilas on henkilö, jonka erikoissairaanhoidon alainen ylilääkäri tai asiantuntijaryhmä on määritellyt hengityshalvauspotilaaksi jatkuvan ja pitkäaikaisen hengityskonetarpeen nojalla. Vammaispalvelujen käsikirja_thl Hengityshalvauspotilas katsotaan kuitenkin sosiaalivakuutuksia myönnettäessä aina laitoshoidossa olevaksi ( /1329) 3) hengityshalvauspotilaalle annettava hoito ja ylläpito sekä hoitoon liittyvät kuljetukset siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään; Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 5 Hengityshalvauspotilaalle järjestettävä hoito Hengityshalvauspotilaalle järjestetty kunnallinen hoito ja hoitoon liittyvät kuljetukset ovat maksuttomia. Hoito tulee järjestää sairaalassa tai sairaalan kirjoista poistamatta kotihoidossa. Hengityshalvauspotilaaksi katsotaan henkilö, joka tarvitsee hengityshalvauksen johdosta pitkäaikaista hoitoa hengityshalvauslaitteessa tai lyhytaikaisempaakin hoitoa hengityshalvauslaitteessa edellyttävä hengityshalvaus, milloin se on aiheutunut poliosta tai sellaisesta muusta tartuntataudista, jonka sosiaali- ja terveysministeriö katsoo polioon verrattavaksi. Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 22 Henkilötunnus merkkijono, joka yksilöi palvelun saajan. Mikäli henkilötunnus ei ole tiedossa, muodostetaan väliaikainen henkilötunnus: syntymäajan (ppkkvv) jälkeen tieto sukupuolesta (mies=001, nainen=002). Neljäs merkki jää tyhjäksi luvulla syntyneen henkilön henkilötunnuksessa käytetään A-kirjainta ja 1900-luvulla syntyneellä merkkiä. Sukupuoli Sukupuoliluokituksena suositellaan käytettäväksi kansallisen standardin SFS 4182 mukaista luokitusta, joka on yhdenmukainen kansainvälisen ISO standardin kanssa. Tilastokeskus_sukupuoli Riskitieto Riskitiedot ovat tietoja, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle. Tietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Riskitiedon tyypin ilmaisemisessa käytetään Riskitiedon tyyppi -koodistoa. Riskitiedot jaetaan kriittisiin ja hoidossa huomioitaviin tietoihin ja niiden ilmaisemisessa hyödynnetään Riskitiedon aste -koodistoa. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Turvakielto Jos potilaalle on myönnetty turvakielto, potilaan kotikunta- tai osoitetietoja voidaan käyttää laskutukseen, mutta tietoja ei saa antaa muille. Turvakiellon saanut voi myös ilmoittaa maistraatille Väestötietojärjestelmään merkittävän yhteysosoitteen (esimerkiksi työosoite tai postilokero), joka on käytettävissä postilähetyksien

7 FCG KONSULTOINTI OY 7 (38) vastaanottamiseen, ja jota luovutusrajoitukset eivät koske. Tieto turvakiellosta ja sen alku- ja loppupäivästä saadaan Väestötietojärjestelmästä. Turvakiellon alaisista tiedoista on säädetty Väestötietojärjestelmästä ja Väestörekisterikeskuksen varmennepalveluista annetussa laissa (661/ ). Tieto turvakiellosta tulee näkyä vähintään potilaan osoitetietojen yhteydessä. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Sairaanhoitopiirit voivat hakea maistraatilta oikeuksia sähköiseen kyselyyn turvakieltopotilaiden tietoihin. Muu asiakas Jäsenkunta perussopimuksessa määrätty kunta ja kuntayhtymän omistaja. Kotikunta kunta, jossa henkilö asuu (Kotikuntalaki 201/1994, 2). [5] asiakkaan tai potilaan kotikunta määräytyy tulo- tai käyntihetken mukaan kotikunnan koodina käytetään koodistopalvelimella olevaa VRK/THLKuntakoodit luokitusta Kotikunta maahan muutettaessa Suomeen ulkomailta tulleen ja täällä asuvan henkilön kotikunta ja siellä oleva asuinpaikka määräytyy tämän lain säännösten mukaisesti, jos: 1) hän on Suomen kansalainen; 2) hänellä on ulkomaalaislaissa (301/2004) tarkoitettu voimassa oleva jatkuvaan tai pysyvään oleskeluun oikeuttava lupa; 3) hän on Euroopan unionin jäsenmaan, Islannin, Liechtensteinin, Norjan tai Sveitsin kansalainen ja hän on ulkomaalaislain säännösten mukaisesti rekisteröinyt oleskeluoikeutensa Suomessa, jos häneltä edellytetään tällainen rekisteröinti; 4) hän on sellaisen henkilön perheenjäsen, jolla on Suomessa tässä laissa tarkoitettu kotikunta; taikka 5) hänellä on ulkomaalaislaissa tarkoitettu voimassa oleva vähintään yhden vuoden tilapäiseen oleskeluun oikeuttava lupa ja hänellä on lisäksi tarkoitus olosuhteet kokonaisuudessaan huomioon ottaen jäädä Suomeen vakinaisesti asumaan. ( /399) Edellä 1 momentin 5 kohdassa tarkoitettuina henkilön asumisen vakinaisuutta osoittavina seikkoina otetaan huomioon muun muassa, että: 1) hän on suomalaista syntyperää; 2) hänellä on aiemmin ollut Suomessa tässä laissa tarkoitettu kotikunta; 3) hänellä on voimassa oleva työsopimus tai muu siihen rinnastettava selvitys Suomessa tehtävää vähintään kaksi vuotta kestävää työtä tai opiskelua varten; taikka 4) hänellä on ollut tilapäinen asuinpaikka Suomessa yhtäjaksoisesti vähintään yhden vuoden ajan maahanmuuton jälkeen. ( /399) Henkilöllä, joka on vieraan valtion diplomaattisen edustuston tai sellaiseen rinnastettavan muun edustuston taikka lähetetyn konsulin viraston palveluksessa, ei kuitenkaan ole kotikuntaa Suomessa, ellei hän ole Suomen kansalainen tai ellei hänellä ole ennestään kotikuntaa Suomessa. Kotikuntaa ei myöskään ole tässä momentissa tarkoitetun henkilön perheenjäsenellä eikä hänen yksityisessä palveluksessaan olevalla, ellei tämä ole Suomen kansalainen tai ellei tällä ole ennestään kotikuntaa Suomessa.

8 FCG KONSULTOINTI OY 8 (38) Ulkokuntalainen potilaan kotikunta on muu kuin jäsenkunta. Ulkomailla asuva Ulkomailla asuvalla henkilöllä ei ole kotikuntaa Suomessa. Ulkomailla asuvaksi rinnastetaan sellainen Suomen kansalainen, jonka kotikunta on ulkomailla ja joka kuuluu uuden kotimaansa sosiaaliturvan piiriin. täytetään, jos kotikunnan koodiksi on merkitty 200 (ulkomailla asuva). koodistona käytetään SFS-Maakoodistoa ulkomailla asuvan kotimaakoodit löytyvät Tilastokeskuksen luettelosta, joka on tämän ohjekirjan liitteenä (liite 6). Maakoodina voidaan käyttää 3- numeroista maakoodia tai 2-merkkistä maakoodia. Jatkossa suositellaan 2- merkkiseen maakoodiin siirtymistä, joka on hyväksytty viralliseksi terveydenhuollon käyttämäksi maakoodiksi. Hoitoon hakeutuminen ulkomailta Suomeen Ulkomailla asuvat henkilöt voivat hakeutua saamaan sairaanhoitoa Suomessa ilman ennakkolupaa julkiseen tai yksityiseen terveydenhuoltoon. Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta laajentaa alkaen ulkomailla asuvien eläkeläisten, heidän perheenjäsentensä ja Suomessa työskentelevien rajatyöntekijöiden ulkomailla asuvien perheenjäsenten hoito-oikeutta Suomessa. Näillä henkilöryhmillä on alkaen oikeus tarvitsemaansa sairaanhoitoon julkisessa terveydenhuollossa, kun he oleskelevat tilapäisesti Suomessa. Ulkomaalaisen sairaanhoito Suomessa_Kela 2.2 Asiakasta koskevat ilmoitukset Hoitoilmoitus (= Hilmo) Kaikista päättyneistä vuodeosastohoitojaksoista tehdään hoitoilmoitus kaikissa sairaaloissa ja terveyskeskuksissa. Lisäksi avohoidon käynneistä tehdään kunnallisissa ja eräissä muissa erikoissairaanhoidon yksiköissä hoitoilmoitus. Sairaalat, jotka tekevät vaativan sydänpotilaan lisätietolomakkeella mainittuja toimenpiteitä, antavat hoitoilmoituksen lisäksi vaativan sydänpotilaan lisätiedot. Psykiatrian lisätiedot annetaan niissä sairaaloissa ja terveyskeskuksissa, joissa hoidettavat potilaat saavat psykiatrian erikoisalojen laitoshoitoa. Hoitoilmoitus tehdään: hoitojakson päättyessä kaikista vuodeosastolta uloskirjoitetuista potilaista jaksottaisessa hoidossa jokaisen hoitojakson jälkeen pitkäaikaishoidon päätöksellä pysyvästi laitoshoidossa olevan henkilön akuutista sairaudesta tai muusta syystä aiheutuneesta hoitojaksosta toisessa laitoksessa potilaan hoidollisen pääerikoisalan vaihtuessa (kahden merkin tarkkuudella, esim. kirurgiasta sisätaudeille. Erikoisala ilmoitetaan kuitenkin kolmen merkin tarkkuudella, jos se on mahdollista) päiväkirurgian potilaista kunnallisissa ja eräiden muiden yksiköiden tuottamista erikoissairaanhoidon avohoitokäynneistä. Organisaation sulautuessa toiseen tai kokonaan uuden aloittaessa uloskirjoitetaan potilaat esimerkiksi ja samalle päivämäärälle sisäänkirjoitetaan uuteen organisaatioon. Tällöin hoitojaksojen ketjuun ei tule katkoja. Ohjelmiston vaihtuessa uuteen tietojärjestelmään syötetään todelliset saapumispäivät.

9 FCG KONSULTOINTI OY 9 (38) Terveydenhuollon potilaslaskenta Potilaslaskenta tehdään kaikissa sairaaloissa ja terveyskeskuksissa kirjoilla olevista potilaista. Myös lomalla olevat potilaat otetaan mukaan laskentaan. Potilaslaskenta tehdään vuoden viimeisenä päivänä siten, että ilmoitetaan kaikki muut tiedot paitsi poistumistiedot psykiatrian ja vaativan sydänpotilaan lisätiedot ilmoitetaan hoivan tarpeen arvio koskee laskentapäivän tilannetta tarkoituksenmukaisen hoitopaikan arvio tehdään laskentapäivän tilanteen mukaisesti poistuneet potilaat eivät kuulu potilaslaskentaan, vaan heistä tehdään hoitoilmoitus. Sosiaalihuollon asiakaslaskenta Asiakaslaskenta vuoden lopussa tehdään sosiaalihuollossa ympärivuorokautista hoitoa antavien yksiköiden lisäksi ei-ympärivuorokautisen palveluasumisen yksiköissä (palvelualat 81 ja 82), kehitysvammaisten ohjatussa (43) ja tuetussa asumisessa (44). Asiakaslaskenta tehdään: asiakkaista, jotka ovat kirjoilla (myös lomalla olevista). paikalla olevista lyhytaikaisasiakkaista. asiakkaista, jotka saavat palveluja ko. yhteisössä vähintään kerran viikossa. Asiakaslaskentaa ei tehdä jos asiakas lähtee pois Siinä tapauksessa hoitojaksosta tehdään hoidon päättymisilmoitus. asiakkaasta, joka asuu palvelutalossa, mutta saa palveluja vain satunnaisesti. Kotihoidon asiakaslaskenta Kotihoidolla tarkoitetaan sosiaalihuoltoasetuksen (607/1983) 9 :ssä tarkoitettuja kotipalveluja ja terveydenhuoltolain (1326/2010) 25 :n 1 momentin perusteella järjestettyä kotisairaanhoitoa. Kotipalvelulla tarkoitetaan a) kodissa tapahtuvaa yksilön ja perheen työapua, henkilökohtaista huolenpitoa ja tukemista; b) tukipalveluja, kuten ateria-, kauppa- vaatehuolto-, kylvetys-, siivous-, kuljetus-, saattaja- sekä sosiaalista kanssakäymistä edistäviä palveluja. Sosiaalihuoltolain (710/1982) 12 c :n ja kansanterveyslain 13 c :n mukaan kotipalvelut ja kotisairaanhoito voidaan järjestää osittain tai kokonaan yhdistettynä kotihoidoksi joko sosiaalitoimen tai terveystoimen tehtävänä. Lastensuojelun avohuollon tukitoimena annettava kotipalvelu tai perhetyö ei kuulu kotihoidon asiakaslaskennan piiriin. 3 HOITOON JA HOITOPROSESSIIN LIITTYVÄT KÄSITTEET Hoito sosiaali- ja terveydenhuollon toimet, jotka tähtäävät asiakkaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ja ylläpitoon sekä turvallisuudentunteen säilyttämiseen ja vahvistamiseen tai hänen terveydentilaansa koskevien ongelmien tutkimiseen, lievittämiseen ja poistamiseen. Ensihoito Ensihoitoa on äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan kiireellisen hoidon antaminen ja tarvittaessa potilaan kuljettaminen hoitoyksikköön. Ensihoitopalvelu ja siihen liittyvä sairaanhoito ovat osa terveydenhuoltoa.

10 FCG KONSULTOINTI OY 10 (38) Sosiaali- ja terveysministeriö vastaa ensihoitoa koskevan lainsäädännön valmistelusta ja ohjaa sekä valvoo toimintaa yleisellä tasolla. Sairaanhoitopiirit järjestävät alueensa ensihoitopalvelun. Ne voivat hoitaa toiminnan itse, yhteistyössä pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kanssa tai ostaa palvelun muulta palvelun tuottajalta. Ensihoito_STM Episodi episodi tarkoittaa potilaan koko hoitoprosessia, eli kaikkia hoitokontakteja mukaan lukien päiväkirurgian hoitojaksot ja avohoitokäynnit, toimenpiteet ja muut suoritteet, jotka on tehty potilaan terveysongelman ratkaisemiseksi. o Tuottajakohtainen episodi Tuottajatarkastelussa episodiin lasketaan kaikki potilaan saman sairauden vuoksi yksittäisessä sairaalassa annettu hoito, joten hoitokokonaisuutta tarkastellaan sairaalakohtaisesti. o Alue-episodi Alueellisessa tarkastelussa episodiin lasketaan kaikki potilaan saman sairauden vuoksi erikoissairaanhoidossa annettu hoito riippumatta siitä, missä sairaalassa tai sairaanhoitopiirissä hoito on annettu. Alue-episodit sisältävät myös potilaiden vuodeosastojaksot erikoislääkärijohtoisissa terveyskeskussairaaloissa sekä yksityisen sektorin tuottamat erikoissairaanhoidon laitospalvelut ja päiväkirurgia. Sairaaloiden toiminta ja tuottavuus_thl Palvelutapahtuma on terveydenhuollon palvelujen antajan ja potilaan välinen yksittäisen palvelun järjestäminen tai toteuttaminen sekä siihen ajallisesti ja asiallisesti liittyvät tutkimukset, toimenpiteet, konsultaatiot ja yhteydenotot. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Hoitokokonaisuus Hoitokokonaisuus voi koostua yhdestä tai useammasta avohoitokäynnistä tai yhdestä tai useammasta laitoshoidon hoitojaksosta. Hoitokokonaisuudella tarkoitetaan potilaan koko hoitoprosessia yhden rekisterinpitäjän alaisuudessa eli kaikkia vuodeosastohoitojaksoja, avohoitokäyntejä, toimenpiteitä ja muita suoritteita, jotka on tehty potilaan nimetyn terveysongelman ratkaisemiseksi. Uusi hoitokokonaisuus alkaa, kun: o potilaasta tulee uusi ulkopuolinen lähete o potilaalla on päivystyskäynti uuden ongelman/sairauden vuoksi o kyseessä on projekti/tutkimuspotilas (= muu) ja palvelut/hoidot eivät liity potilaan muuhun hoitoon o potilaasta tulee sisäinen lähete uuden sairauden/ongelman takia, joka ei liity aikaisempaan hoitoon Hoitokokonaisuus päättyy, kun potilaan hoito kyseisen terveysongelman takia päättyy kyseisessä organisaatiossa. Organisaation sisällä tapahtuvat sisäiset lähetteet (erikoisalasiirrot, osastosiirrot, tulosaluesiirrot) eivät aloita uutta hoitokokonaisuutta silloin, kun kyseessä on potilaan saman terveysongelman hoitaminen. Myöskään ulkopuolelta tulevat kiirehtimislähetteet yms. eivät aloita uutta hoitokokonaisuutta. Saman terveysongelman hoitamisessa voi esiintyä useita jatkokäyntejä lähetteillä tai ilman lähetettä. Hoitokokonaisuuteen voi liittyä yksi alkuperäinen lähete ja useampia sisäisiä ja kiirehtimislähetteitä.

11 FCG KONSULTOINTI OY 11 (38) Hoitokokonaisuuden tila Avoin; hoitokokonaisuus on avoin potilaan tietyn ongelman poistamiseksi tarkoitetun hoidon ajan. Hoitokokonaisuus avautuu lähetteellä, päivystyksenä, kun kyseessä projekti/tutkimuspotilas tai potilaan ongelma muuttuu hoidon aikana. Suljettu; hoitokokonaisuus päättyy vasta, kun kaikki siihen liittyvät palvelut on annettu eli potilaan hoito on päättynyt. Suljettu tila voidaan kuitenkin avata, jos saman ongelman takia hoitoa joudutaan myöhemmin jatkamaan. Sen voi myös sulkea, jos potilas ilmoittaa, että hän ei tule hoitoon. Myyntikokonaisuus potilaalle yhdessä laitoksessa tuotettavien palvelujen kokonaisuus silloin kun hoitovastuu on oman organisaation ulkopuolella. Hoitosuhde on tiettyyn hoitovastuuseen liittyvä potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilön välinen vuorovaikutussuhde. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Hoitojakso ajanjakso, jonka potilas tai asiakas on kirjattuna avo- tai laitoshoidon saajaksi. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Hoitovastuu sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilön tai organisaatioyksikön vastuu siitä, että asiakkaalle laaditaan hoitosuunnitelma ja annetaan suunnitelman mukaista hoitoa. Erikoissairaanhoidossa hoitovastuu alkaa siitä kun lähete on käsitelty ja potilaalle on tehty hoitosuunnitelma tai päivystyspotilas saapuu sairaalaan. Hoitovastuu päättyy kun potilaan hoitokokonaisuus suljetaan. Konsultaatioiden yhteydessä hoitovastuu säilyy konsultaatiota pyytävällä taholla. Käypä hoito-suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Niissä käsitellään tärkeitä suomalaisten terveyteen ja sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä. Suosituksia laaditaan lääkäreille, terveydenhuollon ammattihenkilöstölle ja kansalaisille hoitopäätösten pohjaksi. Duodecim_Käypä hoito Esitiedot (anamneesi) tarkoittavat potilaan, hänen omaisensa tai edustajansa antamia tietoja sairauden alkamisesta, oireista ja kulusta. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Loppuarvio, epikriisi Hoitojakson päättyessä kirjattu tieto hoidon aikana potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtuneesta kehityksestä. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Väliarvio Hoidon, kuntoutuksen tai terapian aikana potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtunut oleellinen kehitys ja muutos esitietoihin nähden. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas

12 FCG KONSULTOINTI OY 12 (38) Hoidon loppulausunto Jokaisesta osasto- tai laitoshoitojaksosta tulee laatia loppulausunto. Hoidon loppulausunto on vastaavasti laadittava sellaisesta polikliinisesta hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy, taikka hoitovastuu siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön tai itsenäisesti ammattiaan harjoittavalle terveydenhuollon ammattihenkilölle, jollei tästä poikkeamiseen ole erityistä syytä. Loppulausuntoon tulee annettua hoitoa koskevien yhteenvetojen lisäksi sisällyttää selkeät ja yksityiskohtaiset ohjeet potilaan seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi. Loppulausunnossa tulee lisäksi kuvata mahdolliset poikkeavuudet potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa ja potilaan tila palvelutapahtuman päättyessä. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 17 Hoidon loppulausunto (epikriisi) on laadittava jokaisesta osasto- tai laitoshoitojaksosta sekä sellaisesta polikliinisestä hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy, taikka hoitovastuu siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön tai itsenäisesti ammattiaan harjoittavalle terveydenhuollon ammattihenkilölle. Loppulausunnossa on oltava annettua hoitoa koskevat yhteenvedot, kuvaus potilaan tilasta hoidon päättyessä, kuvaus mahdollisista poikkeavuuksista potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa, ja selkeät ja yksityiskohtaiset ohjeet potilaan seurannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi. Jos loppulausuntoa ei laadita, ratkaisulle on oltava erityiset syyt, jotka on kirjattava potilaskertomukseen. POTILASASIAKIRJOJEN LAATIMINEN JA KÄSITTELY Opas terveydenhuollolle, Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:4 Potilasasiakirjamerkintöjen määräajat ja eräiden asiakirjojen toimittaminen Potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä. Merkinnät tulee tehdä viimeistään viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta, taikka palvelutapahtuma muutoin päättyy. Lähetteet tulee laatia ja toimittaa jatkohoitopaikkaan viipymättä. Lähete tulee myös kiireettömässä tapauksessa lähettää jatkohoitopaikkaan viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun sen tekemisen tarve on todettu. Yhteenveto potilaalle annetusta hoidosta jatkohoito-ohjeineen tulee toimittaa potilaalle sekä jatkohoitopaikkaan tai muuhun paikkaan, josta on potilaan kanssa sovittu, potilaan suostumuksen mukaisesti ja viipymättä. Yhteenveto tulee myös kiireettömässä tapauksessa lähettää viiden vuorokauden kuluessa hoidon päättymisestä. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain 14 :n 1 momentissa säädettyyn valtakunnalliseen arkistointipalveluun liittyneen terveydenhuollon toimintayksikön tai itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön on muodostettava merkinnöistä sähköiset potilasasiakirjat ja tallennettava ne arkistointipalveluun sen määräajan kuluessa, jossa asiakirjan merkinnät on laadittava. Sähköinen sanelu on muutettava luettavaan muotoon ennen arkistointipalveluun tallentamista. Tässä pykälässä säädetyistä määräajoista voidaan poiketa vain erityisestä syystä. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 8

13 FCG KONSULTOINTI OY 13 (38) Hoitoprosessi kattaa saman potilaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvien hoitotapahtumien muodostaman suunnitelmallisen toimintosarjan. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Terveys- ja hoitosuunnitelma Terveys- ja hoitosuunnitelma on potilaskohtainen ylläpidettävä asiakirja, johon voidaan kirjata tietoa sekä vapaana tekstinä että rakenteisesti luokituksilla. Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan potilaskeskeisesti hoidon suunnittelun ja koordinoinnin tueksi. Terveys- ja hoitosuunnitelmaa ylläpitävät kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot. Terveys- ja hoitosuunnitelmaan on tämän lisäksi hyvä kirjata hoidon koordinoinnista vastuussa oleva taho. Terveys- ja hoitosuunnitelmaan kirjataan potilaan kanssa yhdessä tunnistetut hoidon tarpeet ja hoidolle asetetut tavoitteet. Yhteisillä tavoitteilla pyritään voimaannuttamaan potilasta ja hänen läheisiään, jotta he osallistuisivat hoidon toteuttamiseen. Potilas saa oman kopionsa terveys- ja hoitosuunnitelmaa tulosteena tai voi tulevaisuudessa tarkastella suunnitelmaa Omakannassa. Terveydenhuollon ammattihenkilö on aina vastuussa terveys- ja hoitosuunnitelman yllä pidosta. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Hoidon suunnittelu tarkoittaa toimintaa, jossa terveydenhuollon ammattihenkilö, potilas ja tarvittaessa potilaan omainen tai edustaja yhteistyössä suunnittelevat potilaan hoidon tavoitteet, keinot ja menetelmät. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Hoidon haittavaikutus käytetään hoidon haittavaikutusten esiintymisen tilastointiin. Hoidon haitta-vaikutus tarkoittaa terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvää seuraamusta, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna potilaalle objektiivista haittaa, hoidon keston pidentymistä tai lisääntyneitä hoitokustannuksia. Operatiivisessa hoidossa haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintatoimenpide. Hoidon haittavaikutuksen tilastointi mahdollistaa osaltaan potilashoidon laadun ja turvallisuuden seurannan. Haittavaikutusten kirjaamisen tarkoituksena on kerätä tietoa hoidon laadun ja potilasturvallisuuden kehittämiseksi sekä vaikuttavien ja turvallisten hoitokäytäntöjen edistämiseksi. Haittavaikutuksina ilmoitetaan myös hoitoon liittyvät infektiot. Samoin ilmoitetaan hoitojakson aikana tapahtuneet hoitoon tai toimenpiteeseen liittymättömät tapahtumat, kuten sängystä putoamiset tai kaatumiset Kirjaamisessa ei oteta kantaa siihen, olisiko haittavaikutus ollut estettävissä toisin toimimalla. Haittavaikutusten kirjaamisella ei oteta kantaa siihen, onko kyseessä potilasvahinko tai muu potilasvakuutuksen korvauksen piiriin kuuluvatapahtuma. 0 Hoitojaksoon tai käyntiin ei liity haittavaikutusta 1 Uusi haittavaikutus

14 FCG KONSULTOINTI OY 14 (38) Hoitojakson tai käynnin aikana annettuun hoitoon liittyy haittavaikutus. Haittavaikutuksiin sisällytetään myös jakson tai käynnin aikaiset haittatapahtumat esimerkiksi kaatuminen, pyörtyminen tms. 2 Todettu aikaisempaan hoitoon liittyvä haittavaikutus. Hoitojakson tai käynnin aikana hoidetaan aikaisempaan hoitoon liittyvää haittavaikutusta hoitojakson tai käynnin pääasiallisen muun syyn lisäksi 4 Aikaisemman haittavaikutuksen vuoksi annettu hoito Hoitojakson tai käynnin pääasiallisena syynä on aikaisempaan hoitoon liittyvä haittavaikutus Maksusitoumus asiakirja, jolla palvelunjärjestäjä sitoutuu maksamaan asiakkaan saaman palvelun tai hoidon kustannukset palvelun tuottajalle. Maksusitoumuksista on käytävä ilmi, mitä hoitoja sitoumuksen antaja lupaa maksaa sekä se, että ostajana/tilaajana perii potilaalta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain ja asetuksen mukaiset maksut. Maksusitoumuksen voi antaa mm. toinen sairaanhoitopiiri, vakuutuslaitos, sairaus-vakuutustoimisto, työnantaja tai sosiaalitoimisto. Menettelytapa: o Maksusitoumusta ei tarvita seuraavissa tapauksissa: o mikäli maksusitoumuksesta on sovittu yleisen palvelusopimuksen piirissä o päivystyspotilas, työssä vieraalla paikkakunnalla, opiskelee vieraalla paikkakunnalla, on sijoitettu, muu välttämätön seikka (kuten kotikunnan muuttuminen selviää vasta paikan päällä). o Kun potilas itse valitsee kunnallisen hoitopaikan Potilaan valinnanvapaus Lähetteessä oltava merkintä, potilaan valinta o Voidaan antaa määrätyksi ajaksi. Diagnoosi Diagnoosi (taudinmääritys) ilmaisee lääketieteelliseen tietoon perustuvan käsityksen terveysongelman syystä. Diagnoosiksi valitaan terveydenhuollon ammattihenkilön näkemys asiakkaan terveysongelmasta. Diagnoosien kirjaamiseen käytetään THL Tautiluokitus ICD-10:tä, jonka ajantasainen versio on saatavilla koodistopalvelusta: THL - Tautiluokitus ICD-10 Hoitojakson tai hoitokontaktin päättyessä hoidosta vastaava lääkäri määrittää hoitojakson diagnoosit ja niiden järjestyksen. Päädiagnoosiksi merkitään se sairaus (tauti, vika, vamma tai kemiallisenaineen haittavaikutus), joka on vaatinut eniten voimavaroja hoitojaksonaikana. Diagnoosit on merkittävä tarkimmalla mahdollisella tavalla, ei otsikko-tasolla. Lisäohjeita diagnoosien kirjaamiseen löytyy Suomalaisesta tautienkirjaamisen ohjekirjasta, joka on saatavilla THL:n julkaisujärjestelmästä. Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja Sivudiagnooseiksi kirjataan perussairaudet ja muut liitännäissairaudet sekä komplikaatiot, jotka esiintyvät samanaikaisesti päädiagnoosin kanssa ja vaikuttavat potilaan hoitoon. Hyvä tapa olisi tarkistaa, että potilaanpysyvälle lääkitykselle on kirjattu lääkityksen syy potilaan diagnoosilistaan. Oire-syyparit: Osa diagnooseista kuvataan kahden koodin yhdistelmänä, joista toinen ilmaisee tilan syyn (syykoodi, ICD10 merkkinä+) ja toinen oireen tai taudin anatomisen ilmenemiskohdan (oirekoodi, ICD10merkkinä*).

15 FCG KONSULTOINTI OY 15 (38) Syykoodia voi käyttää ilman muuta koodia. Oirekoodia käytetään syykoodin ohella antamaan lisätietoa eikä sitä voi koskaan käyttää yksinään. Oirekoodi tulee ilmoittaa ennen syy koodia. Sellaiselle diagnoosille jossa on merkkinä * pitää aina laittaa pariksi syykoodi. Lääkeainemyrkytys kirjataan koodilla T36#. Koodin perään tulee liittää myrkytyksen aiheuttaneen lääkeaineen ATC-koodi mielellään 7-merkkisenä. Terveydenhuollon ilmoituksissa ICD-10-tautiluokituksen mukainen diagnoosi on pakollinen. Myös sosiaalihuollon ilmoituksissa ICD-10-tautiluokituksen mukaisia diagnooseja tulee käyttää aina kun diagnoosi on tiedossa: Jos sosiaalihuollossa lääkäri ei ole määritellyt ICD-10-luokituksen mukaista diagnoosia, kohta jätetään täyttämättä. Diagnoosit merkitään sen arvion mukaan, joka on tehtävissä laskentahetkellä. Päädiagnoosiksi merkitään se sairaus (tauti, vika, vamma tai kemiallisenaineen haittavaikutus), joka pääasiassa aiheuttaa nykyisen palvelutarpeen. Päädiagnoosin lisäksi voidaan ilmoittaa sivudiagnoosi. Ulkoinen syy ICD-10 -luokituksessa diagnoosimerkinnän lisäkoodi, joka ilmaisee sairaustilan syytä. Varsinainen diagnoosi koskee useimmiten ryhmiä 'vammat, myrkytykset jaeräät muut ulkoisten syiden aiheuttamat seuraukset', joiden koodit kuuluvat ryhmiin S00 T98. Tapaturmista on tärkeää merkitä vamman luonnetta kuvaava diagnoosi ja ulkoinen syy. Hoidon haittavaikutustyyppi ilmoitetaan myös ulkoisen syyn koodeilla. Luokat: ICD-10 koodiston luvun 21 koodit V01 Y89. Tapaturmatyyppi tapaturmatyyppi ilmaisee ulkoiseen syyhyn liittyneen toiminnon ja tapahtumapaikan. Koodeja tulee käyttää ennen kaikkea erilaisten tapaturmien yhteydessä (W00-X59). Liikennetapaturmien kohdalla (V00-V99) lisäkoodeja ei kuitenkaan tarvita. Luokat: ICD-10 koodiston luvun 21 koodit Y Käyttötarkoitus: Tapaturmatilastointi, jonka tietoa voidaan käyttää tapaturmien torjuntatyössä. 3.1 Hoidon käynnistyminen Lähete on määrämuotoinen asiakirja, jolla sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottaja esittää asiakasta koskevan palvelupyynnön toiselle palveluntuottajalle. Erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyn seuranta Saapunut lähete tarkoittaa kyseisen terveysongelman ensimmäistä lähetettä. Samaan terveysongelmaan liittyvät kiirehtimislähetteet eivät aiheuta uutta tapahtumaa. Organisaation sisäiset osastosiirrot, erikoisalasiirrot tai tulosyksiköiden väliset siirrot eivät aiheuta uutta lähetettä, mikäli kysymyksessä on saman terveysongelman hoito.

16 FCG KONSULTOINTI OY 16 (38) Organisaation sisäiset lähetteet otetaan mukaan saapuneisiin lähetteisiin, kun kysymyksessä on uuden terveysongelman hoito ja hoitovastuu siirtyy toiselle erikoisalalle tai tulosyksikölle. Saapuneisiin lähetteisiin ei oteta mukaan päivystyslähetteitä eikä konsultaatiolähetteitä. Erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyn seuranta Kiireellinen hoito Kiireellinen sairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki, on annettava potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn -alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. Terveydenhuoltolaki 50 Hoito katsotaan kiireelliseksi, mikäli lääkäri arvioi, että potilas pitää hoitaa 1 30 päivän kuluessa siitä, kun hänet asetetaan hoitojonoon. Erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyn seuranta Hoidon kiireellisyyden ensiarvio Päivystyspoliklinikalle saapuvalle potilaalle tehtävä hoidon kiireellisyyden ensiarvio. Hoidon kiireellisyyden arviosta voidaan käyttää myös termejä hoidon kiireen arvio tai hoidon kiireellisyysarvio. Aiemmin päivystyspoliklinikalla hoidon kiireellisyyden ensiarviosta on käytetty vieraskielistä termiä triage. Lähde: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:4 Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet Päivystykseen ottaminen Päivystysyksikön vastaavan laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin taikka hänen antamiensa ohjeiden mukaan muun laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön on ohjattava potilas hoidettavaksi joko päivystysyksikössä, toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla. Ohjauksessa on otettava huomioon päivystysyksikössä noudatettavat kiireellisyysluokat ja arvioitava henkilön yksilöllinen hoidon tarve ja riski sairauden pahenemisesta tai vamman vaikeutumisesta. Hoitoon ohjaus voi tapahtua myös puhelimitse tai muulla vastaavalla tavalla. Potilas on otettava hoidettavaksi päivystysyksikössä, jos potilaan terveydentila ja toimintakyky sekä sairauden tai vamman ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen hoitoa ei voi kiireellisyyden vuoksi siirtää seuraavaan päivään tai viikonlopun yli, tai jos kiireellisen hoidon toteutuminen muualla on epävarmaa. Potilas voidaan ohjata käyttämään terveyskeskuksen virka-ajan mukaisia palveluja tai muuhun hoitoyksikköön terveydenhuollon järjestämissuunnitelman mukaisesti, jos käynnin voi siirtää lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein potilaan terveydentilan tai toimintakyvyn vaarantumatta. Jos henkilö hakeutuu päivystysyksikköön muusta kuin lääketieteellisestä syystä, hänelle on annettava tarvittaessa asianmukainen ohjaus sosiaalipäivystyksen palveluihin. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä, 8

17 FCG KONSULTOINTI OY 17 (38) Lähetteen kiireellisyysluokka kuvaa potilaan hoitotarpeen kiireellisyyttä sekä lähettävän että vastaanottavan tahon näkökulmasta. Lähetteen vastaanottavan lääkärin tulee merkitä oma arvio hoidon kiireellisyydestä. Kiireellisyystieto kirjataan lähetetietoihin, jos potilas otetaan hoitoon. Lähetetyypit lähetetyypit kuvaavat sitä, mistä lähete on tullut ja minkälaisesta palveluntarpeesta on kyse. Ulkoinen lähete (=alkuperäinen) tulee palveluntuottajalle sairaalan ulkopuolisesta organisaatiosta tai työterveyshuollosta. Ulkoinen lähete voi olla elektiivinen, päivystys- tai konsultaatiolähete. Sisäinen lähete on silloin, kun potilaan hoidosta vastuullinen yksikkö siirtää kokonaan tai osittain hoitovastuun toiselle saman organisaation yksikölle. Jos kysymyksessä on eri sairauden hoito, niin hoitovastuu siirtyy sisäisellä lähetteellä ainoastaan kyseisen sairauden osalta toiselle erikoisalalle, ja muu hoito jatkuu entisellä erikoisalalla. Lähetteen saapumispäivä on se päivä, jolloin lähete on tullut ensimmäistä kertaa tietyn terveysongelman arviointia varten kyseisen laitoksen tai erikoissairaanhoidon yksikköön. o Mahdolliset samaan terveysongelmaan liittyvät kiirehtimislähetteet eivät aiheuta uutta tapahtumaa. o Organisaation sisäiset osastosiirrot, erikoisalasiirrot tai tulosyksiköiden väliset siirrot eivät aiheuta uutta lähetettä, mikäli kysymyksessä on saman terveysongelman hoito. o Sisäistä lähetettä käytetään, kun kysymyksessä on uuden terveysongelman hoito ja hoitovastuu siirtyy toiselle erikoisalalle tai tulosalueelle. Sisäisellä lähetteellä siirretään organisaation sisällä hoitovastuu toiselle erikoisalalle tai tulosalueelle. o Päivystystapauksena tai muuten ilman lähetettä saapuneesta potilaasta ilmoitetaan saapumispäiväksi potilaan tulopäivä. Käsitelty lähete on lähete, johon lääkäri on ottanut kantaa ja jonka perusteella hän on tehnyt suunnitelman jatkotoimista. o Mukaan otetaan haetun aikavälin (esim ) kaikki käsitellyt lähetteet, vaikka lähete olisi saapunut ennen o Ei sisällä päivystyslähetteitä eikä konsultaatiolähetteitä. o Käsitellyksi lähetteeksi merkitään myös sellaiset lähetteet, jotka o siirretään lääkärin tekemän arvion perusteella toiselle erikoisalalle. o edellyttävät lähetteen täydennyspyyntöä, esim. lapsen pituus- ja painokäyrätietoja. Erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyn seuranta Lähetteen käsittelypäivämäärä on se päivä, jolloin lääkäri ottaa kantaa lähetteeseen/ päivystyspotilaaseen ja tekee suunnitelman jatkotoimista (hoitotarpeen arviointi alkaa). o Käsitellyksi lähetteeksi merkitään myös sellaiset lähetteet, jotka siirretään toiselle erikoisalalle edellyttävät lähetteen täydennyspyyntöä, esim. lapsen pituus- ja painokäyrätietoja.

18 FCG KONSULTOINTI OY 18 (38) Lähetteen erikoisala jokaiselle lähetteelle sekä konsultaatiopyynnölle kirjataan erikoisala ja se määräytyy vastaanottavan lääkärin erikoisalan mukaan. Potilaan informointipäivä päivämäärä, jolloin potilaalle lähetetään kirjallinen palaute tai hän saa tiedon muulla tavalla (esim. puhelimella) häntä koskevasta terveydenhuollon yksikköön saapuneesta lähetteestä ja siitä seuranneista toimenpiteistä. Hoitojono muodostuu palveluja tarvitsevista potilaista, jotka ovat toimintayksikön voimavarojen vuoksi asetettu odottamaan palvelujen saamista. Jonottamisen syy kuvaa potilaiden hoitoon odottamisen syitä. 0 Sairaalan resurssit (kuuluu hoitotakuun piiriin) potilas odottaa hoitoa sairaalasta johtuvista syistä. Mikäli potilas ei ole voinut ottaa tarjottua hoitoaikaa vastaan lääketieteellisistä tai muista perustelluista syistä, etsitään uusi aika eikä jonoon asettamispäivää muuteta. A Hoidon tarpeen arviointi (kuuluu hoitotakuun piiriin) potilas odottaa hoidon tarpeen arviointia. Hoidon tarpeen arvioinnissa selvitetään yhteydenoton syy, sairauden oireet ja niiden vaikeusaste sekä kiireellisyys yhteydenottajan kertomien esitietojen tai lähetteen perusteella. Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia tai lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön arviointia, asetetaan potilas hoitojonoon odottamaan hoidon tarpeen arviointia. o Hoidon tarpeen arviointi edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on asianmukainen koulutus, työkokemus ja yhteys hoitoa antavaan toimintayksikköön sekä käytettävissään potilasasiakirjat. o Vastaanottokäynnin yhteydessä terveydenhuollon ammattihenkilö voi koulutuksensa, työkokemuksensa ja toimintayksikössä sovitun työnjaon perusteella tehdä hoidon tarpeen arvioinnin potilaan kertomien esitietojen ja hänestä tehtyjen riittävien selvitysten perusteella. o Hoidon tarpeen arviointi voidaan tehdä myös puhelinpalveluna. 2 Potilaan päätös potilas on kieltäytynyt (perunut) hänelle tarjotusta hoitoajasta ja hänen kanssaan on sovittu hoito yli puolen vuoden päähän tai potilaan kanssa on sovittu, että hoitoaika jätetään auki. 3 Lääketieteelliset syyt hoidon antamispäivä määräytyy lääketieteellisistä syistä tiettyyn ajankohtaan. 5 Toistuva hoito tai seuranta potilasta hoidetaan tai hänen sairauttaan seurataan tietyin määräajoin. 6 Muu syy jonottamiselle on muihin luokkiin soveltumaton syy.

19 FCG KONSULTOINTI OY 19 (38) 7 Päivystys potilas on tullut sairaalaan äkillisen hoidon tarpeen vuoksi ilman ennalta varattua aikaa joko lähetteellä tai ilman lähetettä. Potilaan hoitoa ei voi siirtää ilman vaaraa seuraavaan vuorokauteen. 8 Kiireellinen hoito hoito katsotaan kiireelliseksi, mikäli lääkäri arvioi, että potilas pitää hoitaa 1 30 päivän kuluessa siitä, kun hänet asetetaan hoitojonoon. Hoidon tarpeen arvioinnin odotusaika tarkoittaa lähetteen saapumispäivän ja ajanvarauskäynnille (jonottamisen syy hoidon tarpeen arviointi) odottamisen välistä aikaa. Erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyn seuranta Hoitojonoon asettamispäivä on se päivä, jolloin potilas asetetaan jonoon odottamaan vuodeosastohoitoa, päiväkirurgista tai polikliinistä hoitoa. o Jos hoitoaika on varattu heti (=hoidonvaraus), niin hoitojonoon asettamispäivä on sama kuin hoidonvarauspäivä. o Hoitojonoon asettamispäivän tulisi olla sama, jolloin lääkäri on tehnyt päätöksen hoitoon ottamisesta (hoitopäätös). o o Hoitojonoon asettamispäivä täytetään kaikkien potilaiden kohdalta. Mikäli saapumistapa on päivystys, siirto ajanvarauspoliklinikalta osastohoitoon, erikoisalasiirto samassa sairaalassa, sairaalasiirto. Hoidonvaraus (= ajanvaraus) Hoidonvarauksella tarkoitetaan ajanvarausta: potilaalle on varattu aika hoitoon tai toimenpiteeseen. Hoitoon pääsyn odotusaika (toteutunut) aika, jonka asiakas on joutunut odottamaan ennen sovitun palvelun saamista. Odotusaika on lääkärin tekemän hoitopäätöspäivän (= hoitojonoon asettamispäivän) ja hoitoon saapumispäivän välinen aika. Hoitoa odottavien odotusaika hoitojonoon asettamispäivän (= lääketieteellisen tai hammaslääketieteellisen hoidon hoitopäätös tehty) ja tietyn poikkileikkauspäivän välinen aika. Hoitoa odottavat lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattihenkilö on hoidon tarpeen arvioinnin perusteella päättänyt ottaa potilaan hoitoon ja potilas on asetettu hoitojonoon tai hänelle on varattu aika polikliiniseen hoitoon (jonottamisen syy sairaalan resurssit tai kiireellinen hoito). o Sisältää poliklinikka- ja vuodeosastohoitoa sekä päiväkirurgista hoitoa odottavat. o Sisältää leikkausta, toimenpidettä ja muuta hoitoa odottavat. o Lääkinnällinen kuntoutus kuuluu hoitoa odottaviin Erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyn seuranta Hoidon odotusaika on hoitojonoon asettamispäivän tai käynnin varauspäivän (jonottamisen syy sairaalan resurssi tai kiireellinen hoito) ja hoitoon odottamisen välinen aika. Erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyn seuranta

20 FCG KONSULTOINTI OY 20 (38) 4 PALVELUIDEN JÄRJESTÄMINEN JA TUOTTAMINEN Palveluntuottaja organisaatio tai itsenäinen ammatinharjoittaja, joka tuottaa palvelun. Koodi on viisinumeroinen tunnus, joka yksilöi palveluntuottajan THL:n toimipaikkarekisterin mukaisesti (TOPI-rekisteri). Palveluntuottajan koodi (PALTU) löytyy THL:n Internet-sivuilta osoitteesta: Toimipaikkarekisteri (TOPI) Rekisterinpitäjä Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjat muodostavat terveydenhuollon yhteisen potilastietorekisterin. Yhteisen potilastietorekisterin rekisterinpitäjänä ovat kaikki rekisteriin liittyneet terveydenhuollon toimintayksiköt niiden omien potilasasiakirjojen osalta. Terveydenhuoltolaki 9 Perusterveydenhuolto tarkoitetaan kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa; perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. Terveydenhuoltolaki 3 Erikoissairaanhoito tarkoitetaan lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja. Terveydenhuoltolaki 3 Erikoisala Kyseessä on potilaan hoidollinen erikoisala. Erikoisala merkitään potilaan saaman hoidon, ei toimintayksikönhallinnollisen organisaation mukaan (esimerkiksi kirurgisella osastolla hoidetut hammas- ja suusairaudet koodille 58 tai sen alakoodille). Useimmiten hoidollinen erikoisala on sama kuin hoitavan tai hoidosta päävastuussa olevan lääkärin erikoisala. Sairaaloissa osaston erikoisala ja potilaan hoidollinen erikoisala ovat yleensä samoja. Mikäli nämä poikkeavat toisistaan, ilmoitetaan hoitoilmoituksessa potilaanhoidollinen erikoisala. Hoidettaessa potilasta tehohoitoyksikössä tai kun hänelle tehdään tutkimuksia kuvantamisyksikössä, merkitään erikoisalaksi potilaan ko. hoitoon tai tutkimukseen lähettänyt erikoisala. Jos hoitava lääkäri on erikoistumisvaiheessa oleva apulaislääkäri, merkitään hoitoilmoitukseen erikoisalaksi potilaan hoidollinen erikoisala. Mikäli potilas on saanut saman hoitojakson aikana usean eri erikoislääkärinhoitoa, merkitään erikoisalaksi eniten hoitopäiviä aiheuttaneen erikoisalankoodi. Yleislääkärijohtoiset terveyskeskukset käyttävät koodia 98, kun potilasta hoitanut lääkäri on yleislääkäri. Kuntoutuspotilaille merkitään erikoisalaksi se erikoisala, joka on ollut potilaan hoidollinen erikoisala kuntoutustarpeen aiheuttaneenvaativimman ja vakavimman sairauden aikana. Esimerkiksi tapaturmaisenamputaatiopotilaan erikoisalaksi merkitään 20O (ortopedia), aivohalvauspotilaan erikoisalaksi 77 (neurologia) ja

21 FCG KONSULTOINTI OY 21 (38) sydäninfarktipotilaanerikoisalaksi 10K (kardiologia). Yleislääkärijohtoisessa terveyskeskuksessa kuitenkin merkitään kuntoutuspotilaille erikoisalaksi yleislääketiede = 98. Jos samaa vuodeosastoa käytetään sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon palvelujen antamiseen, hoitoilmoitus kirjataan sille erikoisalalle, jolla on päävastuu potilaan hoidosta. Akuuttilääketieteen erikoisalaa (15) voidaan käyttää erikoissairaanhoidonpäivystyksessä sekä sellaisissa yhteispäivystyspisteissä, joissa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon päivystykset on toiminnallisesti ja taloudellisesti yhdistetty. Näissä päivystysyksiköissä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon potilaskäynnit erotellaan lisämääreellä 15E Akuuttilääketiede/ erikoissairaanhoito (ESH) tai 15YAkuuttilääketiede/yleislääketiede (PTH). Erillisissä perusterveydenhuollonpäivystystypisteissä potilaat kirjataan erikoisalalle 98. Päivystyskäynnit voidaan kirjata akuuttilääketieteen erikoisalalle tai toistaiseksi myös potilaan muulle hoidolliselle erikoisalalle. Tällöin käytetään asianmukaista erikoisalakoodia ja perusterveydenhuollonpäivystyskäynneissä erikoisalaa 98. Akuuttilääketieteen erikoisalaa käytetään silloin, kun yksikön toiminta on organisoitu sen mukaisesti. Akuuttilääketieteen lisämääreenä käytetään Y:tä, jos potilaan ongelma on yleislääketieteeseen liittyvä ja voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Muissa tapauksissa käytetään lisämäärettä E. Vuodeosastopotilaan erikoisalana voidaan käyttää akuuttilääketiedettä päivystyksen yhteydessä olevilla tarkkailuosastoilla (esim. NOVA-yksikkö), joissa hoitovastuu on akuuttilääketieteen erikoislääkäreillä. Erikoisalasiirto potilas on siirretty pääerikoisalalta toiselle pääerikoisalalle, esim. sisätaudeista kirurgiaan. o Potilaan siirtyessä siirtoviivepotilaaksi erikoisalahoitojakso ei katkea. Sairaala-/laitossiirto potilas on siirretty toisesta sairaalasta. Osastosiirto tehdään kun potilas siirtyy saman organisaation sisällä toiselle osastolle potilaan erikoisalan pysyessä samana. Osastosiirto ei katkaise DRG hoitokokonaisuutta. Yksi DRG -hoitojakso voi pitää sisällään useita saman erikoisalan osastojaksoja. Teho- ja tarkkailuosaston osastohoitojaksot liitetään kokonaishoitojaksoon. Mikäli potilaan erikoisala muuttuu tehohoidon aikana, liitetään tehohoitojakso sitä seuraavaan osastohoitojaksoon. Jatkohoito kuvaa potilaan/asiakkaan sovittua jatkohoitoa tai kuolemista. o Pyydetään käyttämään aina kun mahdollista kaksinumeroista koodia. Kaksinumeroisella koodilla voidaan erotella eri hoitomuodot toisistaan. o Terveydenhuollossa ei kuvaa ensisijaisesti fyysistä siirtymistä, vaan hoitovastuun siirtymistä. Lääkäri arvioi jatkohoidon tarpeen tai kirjaa laatimansa lähetteen/jatkohoito-ohjeen mukaisen jatkohoitopaikka-arvion. o Potilaille, joiden kanssa on sovittu ns. kontrollikäynti avohoitoyksikössä, merkitään koodiksi 22 = koti ilman säännöllisiä palveluja.