Marraskuu 2011 / päivitetty marraskuu Pirkanmaan sairaanhoitopiiri / TA 6

Transkriptio

1

2 TIETO MUUTOSTA (tuleva paikka ei vielä tiedossa) Muuttajan toimintakyvyn, tarpeiden ja toiveiden kartoitus sekä kirjaaminen Asiakastietojen kerääminen osastolla Tiedotus Muuttajille: kerrotaan yleisellä tasolla muutosta tilanne ja asukas huomioiden Läheisille: omaisten infoissa, omaisten päivissä osastolla (johdon edustaja kertomassa ja keskustelemassa muutosta) Henkilökunnalle: Toimialueinfoissa, osastonhoitajien kokouksissa, osastotunneilla, Intrassa Tuki ja ohjaus Muuttajille : muuttoon liittyvien toiveiden, pelkojen, odotusten käsitteleminen kullekin sopivalla tavalla Läheisille : toiveiden ja odotusten huomioiminen, kuunteleminen, käytännön tuki ja ohjaus muuttoon liittyvissä käytännön asioissa

3 VUOSI ENNEN MUUTTOA (tiedetään, mihin muuttaa) Muuttajan tarvitsemien palveluiden kartoitus ja niihin liittyvät lausunnot Kuntoutuspalaveri Asiakastietojen päivittäminen Yhteistyö läheisten kanssa Osallistutaan kuntoutuspalaveriin Tiedotus Sovitaan edunvalvonnan vireillepanosta, jos edunvalvojaa ei vielä ole määrätty (sosiaalityöntekijä, osasto, läheiset, edunvalvoja, vastaanottava taho) Huonekalujen hankkimisesta ja uuden huoneen sisustamisesta sopiminen Muutto- tai asumisvalmennus (määräytyy tulevan paikan ja asukkaiden mukaan) Muuton tukiryhmä Tuki ja ohjaus Muuttajille : muuttoon liittyvien toiveiden, pelkojen, odotusten käsitteleminen kullekin sopivalla tavalla Läheisille : toiveiden ja odotusten huomioiminen, kuunteleminen, käytännön tuki ja ohjaus muuttoon liittyvissä käytännön asioissa

4 MUUTTOVAIHE (kuukausi ennen ja jälkeen muuton) Kerättyjen asiakastietojen päivittäminen Osaston henkilökunta huolehtii, että tarvittavat paperit hoidettuna ja hakemukset lähetettynä. Tiedon siirto uuteen asuinpaikkaan ja kehitysvammapoliklinikalle. Uuden asuinpaikan henkilökunta välittää tietoa terveyskeskukseen (osasto huolehtii suostumuksesta asiakastietojen luovuttamiseen ja tilaukseen) Muuttovaiheessa tarkistetaan ajantasaiset reseptit lääkärin kanssa Uuden henkilöstön perehdyttäminen Muuttajan kanssa vierailut tulevaan kotiin, työpaikkaan ja harrastuksiin mahdollisuuksien mukaan Tarvittaessa lähtöpalaveri osastolla (konkreettisen muuton suunnittelu) Saattaen muuttaminen

5 KOTIUTUMINEN Osaston henkilökunta ja muuton tukiryhmä tukevat omalta osaltaan muuttajan sosiaalisten suhteiden ylläpitämistä muuton jälkeen (vierailut puolin ja toisin) Uuden asuinpaikan henkilökunta ottaa tarvittaessa yhteyttä osaston henkilökuntaan tai kehitysvammapoliklinikkaan (varmistetaan että lupa asiakastietojen luovuttamiseen on voimassa)

6 Osasto huolehtii että alla olevat asiakastiedot on kerätty: Muuttajan kommunikaatiotavat ja mieltymykset kirjataan kommunikointikyselyn avulla kommunikaatiokuvaukseksi yhteistyössä puheterapeutin kanssa. Muut kommunikaatioasiat esim. passi ja kuvakansiot Henkilöhistoriatiedot kerätään tiivistetyksi elämäntarinaksi esim. kommunikaatiopassin muotoon (kuvia ja asioita, mitä muuttaja haluaa tuoda eletystä elämästään esille). Päivittäiset toiminnot, asentohoito, vastuukuntoutus, tilatarpeet (keittiöön, kylpyhuoneeseen liittyvät erityistarpeet tms.), asukaskohtainen päiväohjelma, yksilölliset mieltymykset, tärkeät ihmissuhteet. Turvasuunnitelma: Turvasuunnitelman avulla ennakoidaan ei-toivottavia tilanteita (esim. epilepsia kohtaus, haastava käyttäytyminen) kirjaamalla niiden ensimerkit sekä kuvataan toimintatapavaiheet, joiden mukaisesti syntyneessä tilanteessa toimitaan Omahoitaja listaa mitä huonekaluja ja päivittäisiä tarvikkeita muuttajalla jo on ja toimittaa listan muuton tukiryhmälle. Katso erillinen hankintaohjeistus. Epikriisi (lääkärin tehtävä) Osasto huolehtii suostumuksesta asiakastietojen luovuttamiseen (lomakerekisteri) Osasto huolehtii huoltokertomuksen ja historiatietojen lähettämisestä kehitysvammapoliklinikalle Mediatrin huomiot-lehden taustatiedot Hoitosuunnitelma, Mediatri Kuntoutussuunnitelma, Mediatrin KUN-lehti Mediatrin ohjauslehti, yhteenveto Reseptit ja KELA-kortti

7 Muuttajan tarvitsemien palveluiden kartoitus ja niihin liittyvät lausunnot: Kunta asettaa henkilön laatimaan toimintakyvyn kartoitukset yhteistyössä muuttajan, osaston henkilökunnan, moniammatillisen työryhmän ja läheisten kanssa. Toimintakyvyn kartoituslomakkeet (esim. TOIMI ja ASTA). Lääkäri Lääkärinlausunto erityiskorvattavista lääkkeistä n. 1 kk ennen muuttoa Tarvittaessa lääkärinlausunto vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun tarpeesta Kuntoutustarpeen arviointi ja lääkinnällisen kuntoutuksen suunnitelma Muuttovaiheessa epikriisin laadinta ja huolehtiminen yhdessä sihteerin ja osaston kanssa, että se lähetetään uuteen kotiin Toimintaterapeutti, fysioterapeutti, puheterapeutti, musiikkiterapeutti, taideterapeutti, ravitsemusterapeutti Tutkimukset ja terapiatarpeen arviointi Apuvälinetarve listattuna, myös pienapuvälineet (esim. ruokailussa tarvittavat) ja lausunnot niistä palveluntuottajalle n. ½ vuotta ennen muuttoa HUOM! yhteiskäytössä olevat apuvälineet eivät siirry asiakkaan mukana edes lainaksi Psykologin, seksuaalineuvojan, autismikuntoutusohjaajan, puhevammaisten tulkin tarpeen kartoitus Työ- ja päivätoimintayksiköt Tarvittavan toiminnan määrän ja laadun arviointi suhteessa asiakkaan toimintakykyyn. Välittää tiedon kuntaan ja palveluntuottajalle Sosiaalityöntekijä Pyytää lääkäriltä lausunnon erityiskorvattavista lääkkeistä ja lähettää sen KELAlle. KELAlle tilaus kelakortista Edunvalvonta-asiat / edunvalvojan hakeminen vireille. Kaikille muuttajille haetaan edunvalvoja, joka voi olla myös omainen. Edunvalvoja sopii uuden kodin kanssa raha-asioiden hoidosta. Pyytää lääkäriltä kuljetuspalvelulausunnon ja laatii hakemuksen sekä lähettää ne n. 2 kk ennen muuttoa kotikunnan vammaispalvelutoimistoon. KELAn etuuksien voimassaolon tarkistus (eläke, hoitotuki) Tieto muuttajista kehitysvammapoliklinikalle, erityisesti lääkinnällisen kuntoutuksen suunnitelman omaavista Lausunnot lähetetään noin kaksi kuukautta ennen muuttoa

8 Kuntoutuspalaveri Järjestämisestä huolehtii osaston henkilökunta ja sosiaalityöntekijä yhdessä Mukana: Asiakas Läheiset Osaston henkilökunta Sosiaalityöntekijä Tarvittavat erityistyöntekijät Kotikunnan edustaja (kaupungin vammaispalvelun / kehitysvammahuollon edustaja) Uuden asuinpaikan henkilökunta tai edustaja Käsiteltävät asiat: Muuttosuunnitelma (asiakkaan ja läheisten toiveet ja odotukset) Henkilöhistoria (syntymä, lapsuusaika, hoitoon tulo, aiemmat asuinpaikat) Nykytilanne (toimintakyky, aktiviteetit, terapiat) Sosiaaliturvaetuudet Muut palvelut (tarvittavat terapiat jatkossa) Harrastukset, työ ja sosiaaliset suhteet Jatkoyhteistyöstä sopiminen, muuttoon valmistautuminen ja yhteisistä tavoitteista sopiminen Kotikunta laatii palvelusuunnitelman ja erityishuolto-ohjelman

9 Muuton tukiryhmä (nimetään laitoksen henkilöstöstä) Toimii yhteistyössä ja muuttajien tukena koko prosessin ajan Järjestää muuttajille muuttovalmennusta (tutustuminen ja tapaamiset). Tavoitteena muuttajien ryhmäytyminen ja muuttoon valmistautuminen Tukee muuttajien osallistumista palveluntuottajan järjestämään muuttovalmennukseen Muuton jälkeen pitää tarvittaessa yhteyttä uuteen kotiin

10 Tarvittavat viralliset lomakkeet TERAPEUTIT JA/TAI SOSIAALITYÖNTEKIJÄ: SOSIAALITYÖNTEKIJÄ: Kuntoutushakemus Lääkinnällisen kuntoutuksen suunnitelmaan ja terapeuttien lausuntoihin liitettävä hakemus (yhdellä hakemuksella haetaan kaikkia terapioita) Alaikäisellä tarvitaan vanhempien allekirjoitus. KELA:n www-sivut, lomake KU _W.pdf OSASTO: Selvitys hoitotarvikkeiden tarpeesta Maksutta jaettavat hoitotarvikkeet ja -välineet, lääkärinallekirjoitus Tampereella keskitetty jakelu ja lomake www-sivuilla: Terveyspalvelut, Ennalta ehkäisevä työ ja terveyden edistäminen, Hoitotarvikkeet aettavat_hoitotarvikkeet.pdf Muissa kunnissa jakelusta vastaa esim. kotihoito tai terveyskeskuksen sairaanhoitajat Suostumus asiakastietojen luovuttamiseen ja tilaukseen (kehitysvammahuolto) PSHP, lomake L1827h Hakemus edunvalvojan määräämiseksi / Ilmoitus edunvalvonnan tarpeessa ilmeisesti olevasta henkilöstä Liitteeksi lääkärin lausunto Maistraatin www-sivut: Holhoustoimi, Edunvalvonnan tarve ja sen järjestäminen Edunvalvonnan tarve ja sen järjestäminen - Hakemus vammaispalvelulain mukaisesta kuljetuspalvelusta Lääkärin lausunto vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun tarpeesta, lomake TAYS LP0757 Kunnilla oma hakemuksensa vammaispalvelulain mukaisesta kuljetuspalvelusta www-sivuillaan Esim. kemus.pdf, 02_kuljetuspalveluhakemus.pdf Erityiskorvattavien lääkkeiden ja KELA-kortin hakeminen Liitteenä lääkärin B- tai C-lausunto

11 Saattaen muuttaminen Uuden henkilöstön perehdyttäminen ja tutustuminen Henkilöstön tutustuminen muuttajaan laitoksessa Muuttajan tutustumiskäynnit ennen muuttoa uudessa kodissa, työpaikalla, harrastuksissa mahdollisuuksien mukaan Konkreettinen muutto laitoksesta uuteen kotiin tapahtuu pääsääntöisesti läheisten ja tulevan palveluntuottajan toimesta. Tarvittaessa laitoksesta on tuttu hoitaja irrotettuna, esim. viikoksi kuukaudeksi muuttajasta riippuen muuton tueksi 1) Hoitaja laitoksesta palkattomalla vapaalla ja työsuhteessa uuteen asuinpaikkaan (yksityinen asumisyksikkö) 2) Ketjulähettitoiminta (kunnan asumisyksikkö)

12 Tarjotaan räätälöidysti koulutuksia Vastuukuntoutus Autismikuntoutus seuraavista aiheista: Väkivaltatilanteiden ennaltaehkäisy ja hallinta MAPA / AHHA OIVA (kommunikointi ja vuorovaikutus) Seksuaalineuvonta Puhevammaisten tulkkipalvelut (tukiviittomat) Kuntouttava toiminta Arjen hoitotoimenpiteet kehitysvammatyössä (kliininen hoitotyö)

13 Hankintaohjeistus 1. Luetteloidaan mitä tavaroita ja tarvikkeita asiakkaalla on jo omasta takaa 2. Huolehditaan mukaan välittömästi tarvittavat tavarat, joita tarvitaan heti ensimmäisinä päivinä: - henkilökohtaiset hygieniatarvikkeet - lääkkeet (huomaa ajantasaiset reseptit) - vaatteet 3. Selvitetään läheisiltä, kuka muuttajan kanssa suunnittelee ja tekee uuden kodin sisustusta ja hankintoja sekä hoitaa varsinaisen muuton. Samalla selviää, kenen osalta nämä tehdään uuden kodin tai kotikunnan toimesta. Hyvässä yhteistyössä joustavasti katsotaan, että jokaisella muuttajalla on ensimmäisinä päivinä tarvittavat tavarat, saattaja ja kaikin puolin muuttajan kannalta hyvin järjestelty muutto uuteen kotiin.