Alkoholistien kuolleisuus tulokset kuudentoista vuoden seurannasta

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus PEKKA SAARNIO Alkoholistien kuolleisuus tulokset kuudentoista vuoden seurannasta Tutkimuksessa selvitettiin 175:n laitoshoidossa olleen miesalkoholistin kuolleisuutta. Seurannan pituus oli kuusitoista vuotta. Tulokset osoittivat, että alkoholistiseen juomiseen ja elämäntapaan liittyy suuri kuolemanriski: miltei puolet (47 %) aineiston henkilöistä kuoli seurannan aikana. Suurin osa (82 %) kuolemista liittyi tavalla tai toisella alkoholiin. Yli puolet (57 %) kuolemista johtui tapaturmista, itsemurhista tai myrkytyksistä. Kuolleisuus jakautui melko tasaisesti seurantajaksolle, joskin viime vuosikymmenen talouslaman aikana sekä alkoholi- että muu kuolleisuus olivat tavallista suurempia. Eronneiden tai asumuserossa olleiden kuolleisuus oli kaksinkertainen verrattuna parisuhteessa eläneisiin. A lkoholinkäytön fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset seuraukset ovat moninaisia negatiivisia ja positiivisia (Edwards ym. 1996, Salaspuro ym. 2003). Ratkaisevia seikkoja ovat kulutuksen määrä ja käyttötapa: sekä pitkäaikainen, runsas juominen että suurten annosten kertakäyttö ovat uhka hyvinvoinnille ja terveydelle. Väestötason tutkimukset ovat osoittaneet suurkulutuksen kasvattavan kuolemanriskiä (Shaper 1990, Klatsky ym. 1992, Rehm ym. 2003). Alkoholikuolemia ei esiinny tasaisesti koko väestössä, vaan ne ovat yleisempiä miehillä ja alemmassa yhteiskunnallisessa asemassa olevilla (Mäkelä 1999). Alkoholistien kuolleisuus on huomattavan runsas, eri tutkimusten mukaan 2 8-kertainen muuhun väestöön verrattuna (Gorwitz ym. 1966, Schmidt ja de Lint 1972, Nicholls ym. 1972, Pell ja D Alonzo 1973, Saarnio ja Mäkelä 1997). Tutkimustulosten vaihtelu selittynee tutkimuspopulaatioiden, seuranta-aikojen ja tutkimusmenetelmien eroilla. Kuolinsyiden suhteen ne ovat olleet pitkälti yhteneväisiä: yleisimmät syyt ovat olleet maksakirroosi, myrkytys, itsemurha, tapaturma ja väkivalta. Suomalaisten alkoholistien kuolleisuutta on tutkittu yllättävän vähän. Tutkimuskohteena ovat pääasiassa olleet alkoholipsykoosin takia psykiatriseen sairaalahoitoon joutuneet. Achtén ym. (1969) tutkimuksessa selvitettiin Helsingissä vuosina 1930, 1950 ja 1960 alkoholipsykoosin takia hoidettavana olleiden kuolleisuutta. Näistä potilasryhmistä kuoli viiden vuoden seurantaaikana 20 %, 18 % ja 23 %. Lehtosen (1996) aineistossa, johon kuului miespuolisia alkoholipsykoosipotilaita, 44 % potilaista menehtyi keskimäärin 14 vuoden seuranta-aikana. Läheskään kaikki alkoholistit eivät kuitenkaan sairastu alkoholipsykoosiin, minkä takia edellä mainittujen suomalaistutkimusten tuloksiin on suhtauduttava varauksin. Omassa tutkimuksessani selvitin eriytymättömämmän alkoholistijoukon laitoshoidossa olleiden miesten kuolleisuutta. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineiston muodostaneet 175 alkoholistia olivat Lammin huoltolassa (nyk. Mainiemen kuntoutumiskeskus) heinäkuun 1987 ja toukokuun 1988 välisenä aikana hoidettuja miehiä. He olivat alun perin mukana väitöstut- Duodecim 2005;121:

2 kimukseni (Saarnio 1990) 179 henkilön aineistossa. Neljä tämän aineiston miehistä jätettiin seurannan ulkopuolelle. Yhden henkilötunnusta ei onnistuttu selvittämään, ja kolme esiintyi aineistossa kahteen kertaan. Tästä ei ollut haittaa väitöstutkimuksessa, koska se koostui kahdesta erillisestä kokeellisesta asetelmasta. Aineiston valinnassa käytettiin aikoinaan seuraavia kriteerejä: 1) ongelmallinen alkoholinkäyttö, 2) miessukupuoli 3) ikä vuotta, 4) ei aivovammaa, aivokasvainta tai muuta orgaanista keskushermoston sairautta eikä sellaista psyykkistä häiriötä, joka vaikuttaa oleellisesti suoritustasoon, 5) viimeinen juomisajankohta tiedossa, 6) ei psyykenlääkkeiden käyttöä ja 7) normaali näkö ja kuulo. Seurannassa mukana olleiden henkilöiden silloiset demografiset ja juomahistoriatiedot on eritelty taulukossa 1. Suurin osa aineiston henkilöistä oli ammatiltaan työntekijöitä. Heille oli ominaista huomattava sosiaalinen syrjäytyminen; keskeiset syrjäytymisalueet olivat asuminen, koulutus, perheyhteys ja työelämä. Ongelmajuomisen pitkä kestoisuus ja suuri pistemäärä Short Michigan Alcoholism Screening Testissä (Selzer ym. 1975) olivat osoituksia vaikeista alkoholiongelmista. Lisäksi huomattavalla osalla aineiston miehistä esiintyi kognitiivisia häiriöitä ja puutteita selviytymiskeinojen käytössä, ja nämä todennäköisesti vaikeuttivat heidän suoriutumistaan arkielämässä (Saarnio 1990). Aineiston henkilöiden kuolleisuutta koskevat tiedot saatiin Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisteristä. Rekisteritiedot ulottuivat vuoden 2003 loppuun asti, joten seurannan pituudeksi tuli kuusitoista vuotta. Alkoholikuolemilla tarkoitetaan tässä artikkelissa kahdentyyppisiä kuolemia, ensinnäkin niitä, joiden peruskuolinsyyssä mainittiin alkoholi (esim. alkoholismi, alkoholista johtuva maksakirroosi tai alkoholimyrkytys). Toiseksi mukaan on laskettu sellaiset kuolemat, joiden vähintään yhdessä myötävaikuttavassa kuolinsyyssä mainittiin alkoholi. Suurimmassa osassa näistä tapauksista myötävaikuttava kuolinsyy oli alkoholipäihtymys, mutta toisinaan myös alkoholisairaudet (esim. alkoholismi, alkoholipsykoosi tai alkoholista johtuva maksakirroosi) esiintyivät myötävaikuttavina syinä. Tulokset Seurannan aikana aineiston miehistä kuoli 82 (47 %). Suurin osa (82 %) kuolemista liittyi tavalla tai toisella alkoholiin. Kuolinsyitä koskevat luokitellut tiedot on esitetty taulukossa 2. Tapaturmien, itsemurhien ja myrkytysten osuus (57 %) kuolinsyistä oli silmiinpistävän suuri. Tapaturmat koostuivat etupäässä kaatumisista, paleltumisista, hukkumisista ja ruokaan tukehtumisista. Itsemurhat tehtiin yleensä joko hirttäytymällä tai junan eteen heittäytymällä. Myrkytyskuolemien syinä olivat alkoholin lisäksi erilaiset korvikkeet ja lääkkeet. Maksasairaus TAULUKKO 1. Aineiston 175 miesalkoholistin demografisia ja juomahistoriatietoja seurannan alussa. Keski- Keski- % arvo hajonta Ikä (v) 37,0 7,0 Siviilisääty naimaton 44,6 avoliitossa 9,1 avioliitossa 13,1 asumuserossa 2,3 eronnut 30,9 Sosioekonominen asema työntekijä 93,7 alempi toimihenkilö 4,0 yrittäjä 2,3 Koulutus perusaste 60,6 alempi keskiaste 33,1 ylempi keskiaste 4,0 alin korkea-aste 1,7 korkeakoulu 0,6 Työssäolo työssä 18,9 työtön 72,5 eläkkeellä 8,6 Asuminen oma asunto 20,0 vuokra-asunto 50,3 asuntola 5,7 asunnoton 24,0 Ongelmajuomisen kesto (v) 10,9 6,3 Short Michigan Alcoholism 10,2 2,2 Screening Test (0 13) TAULUKKO 2. Seurannan aikana kuolleiden 82 alkoholistin kuolinsyiden jakauma. n % Tapaturma Itsemurha Myrkytys Maksasairaus 6 7 Sydänsairaus Syöpä 6 7 Muu sairaus 7 9 Henkirikos 3 4 Muu syy 3 4 TAULUKKO 3. Kuolleisuuden ja siviilisäädyn välinen yhteys (χ 2 = 12,7, vapausasteet = 2, p = 0,002). Elossa Kuollut Yhteensä n % n % n % Naimaton Avio- tai avoliitossa Eronnut tai asumuserossa P. Saarnio

3 Kumulatiiviset osuudet (%) EL AK MK Seurannan kesto (v) KUVA 1. Aineiston elossa olleiden miesten (EL), alkoholikuolleisuuden (AK) ja muun kuolleisuuden (MK) kumulatiiviset prosenttijakaumat neljän seurantavuoden välein. oli useimmissa tapauksissa yhtä kuin alkoholista johtuva maksakirroosi. Syöpä esiintyi tavallisesti keuhkoissa, ruoansulatuselimistössä tai suussa. Sekä alkoholi- että muu kuolleisuus kasvoivat sangen tasaisesti seurannan aikana, ensin mainittu kuitenkin huomattavasti nopeammin (kuva 1). Poikkeuksen aiheutti toisella nelivuotisjaksolla esiintynyt talouslama, jonka aikana alkoholikuolleisuus lisääntyi enemmän kuin muilla jaksoilla. Tämä oli nähtävissä myös kuolleisuuden nelivuosittaisissa osuuksissa (kuva 2). Muun kuolleisuuden osuus lisääntyi niin ikään äkisti lamavuosina. Lopuksi selvitettiin kuolleisuuden yhteyttä demografisiin ja juomahistoriamuuttujiin. Siviilisäädyllä osoittautui olevan vahva yhteys kuolleisuuteen. Kummankin muuttujan luokkia yhdisteltiin ristiintaulukointia varten (taulukko 3). Avioliiton kariutuminen näyttää olevan alkoholisteille erityisen hengenvaarallista, sillä kaksi kolmannesta aineiston eronneista tai asumuserossa olleista miehistä kuoli. Tämä poikkesi oleellisesti parisuhteensa säilyttäneiden, joskin tosin myös naimattomien kuolleisuudesta. Pohdinta Tulokset osoittivat, että alkoholistiseen juomiseen ja elämäntapaan liittyy suuri kuolemanriski: miltei puolet (47 %) aineiston miehistä kuoli kuudentoista vuoden seurannan aikana. Tämä oli hieman enemmän kuin Lehtosen (1996) neljätoista vuotta kestäneessä, alkoholipsykoosipotilaita koskeneessa seurannassa (44 %). Äskettäin julkaistussa saksalaisalkoholistien kuudentoista vuoden seurannassa kuolleisuus jäi huomattavasti pienemmäksi (27 %) (Mann ym. 2005). Tämä saattoi johtua vakaammasta sosiaa lisesta tilanteesta ja vähemmän vaikeista alko holiongelmista. Kuolleisuus (%) AK MK Seurantavuodet KUVA 2. Alkoholikuolleisuuden (AK) ja muun kuolleisuuden (MK) prosenttiosuudet nelivuosittain. Kuolleiden osuudet laskettiin kunkin nelivuotisjakson alussa elossa olleiden määristä. Alkoholistien kuolleisuus tulokset kuudentoista vuoden seurannasta 2101

4 Suurin osa (82 %) kuolemista liittyi tavalla tai toisella alkoholiin. Lisäksi kuolemansyyn selvityksessä alkoholikuolemia on saattanut jäädä tunnistamatta. Yli puolet (57 %) kuolemista johtui tapaturmista, itsemurhista tai myrkytyksistä. Kuolleisuus jakautui melko tasaisesti koko seurantajaksolle, joskin viime vuosikymmenen talouslaman aikana sekä alkoholi- että muu kuolleisuus olivat tavallista suurempia. Eronneiden tai asumuserossa olleiden kuolleisuus oli kaksinkertainen verrattuna parisuhteensa säilyttäneisiin. Aika ja uusi seuranta tulevat näyttämään, milloin muu kuin alkoholikuolleisuus alkaa lisääntyä tähänastista nopeammin. Kenties muun kuolleisuuden lisääntynyt osuus seurannan viimeisellä nelivuotisjaksolla oli jo merkki tästä. Tutkijat ovat tavallisesti kiinnostuneita negatiivisista ilmiöistä: hoidon keskeyttämisestä, ongelmakäytön uusiutumisesta, kuolleisuudesta ja niin edelleen. Pitäisi kuitenkin tutkia myös onnistumisia. Mihin mahtoi perustua tässä aineistossa eloon jääneiden selviytyminen? Valitettavasti tämä kysymys jää vaille vastausta. Asian selvittäminen olisi edellyttänyt prospektiivista tutkimusotetta, kontaktia aineiston henkilöihin seurannan aikana. Erityisen mielenkiintoista olisi ollut tietää, moniko lopetti alkoholinkäytön, missä vaiheessa ja millaisin keinoin. Vaillantin (2003) maineikas, kuudenkymmenen vuoden taakse ulottuva seurantatutkimus osoitti useimpien vanhuusikään päässeiden alkoholistien»panneen hyvissä ajoin»korkin pulloon». Ongelmajuomisen jatkaminen oli yhteydessä runsaaseen kuolleisuuteen. Tässä tutkimuksessa ei verrattu alkoholistien ja muun väestön kuolleisuutta. Tämä oli perusteltavissa kahdella seikalla. Muuttujien vakiointia hyödyntävä vertailu olisi tuskin tuottanut uutta tietoa; alkoholistien kuolleisuus tiedetään aikaisempien tutkimusten perusteella moninkertaiseksi muuhun väestöön verrattuna. Varsinaisen vertailuryhmän muodostaminen olisi puolestaan ollut pulmallista. Mistä löytää verrokkeja, jotka olisivat alkoholistista juomista lukuun ottamatta yhtä lailla syrjäytyneitä? Voidaanko sitten alkoholistien kuolleisuuteen vaikuttaa hoidolla ja sosiaalipoliittisilla toimenpiteillä? Aineiston miehet olivat kaikkein huono-osaisimpia alkoholisteja, jotka tarvitsevat alkoholiriippuvuuden hoidon lisäksi monitahoista lääkinnällistä, sosiaalista ja taloudellista tukea. Hoidon pitkäkestoinen seuranta on tässä ryhmässä niin ikään tarpeen (McLellan ym. 2005). Valitettavasti seurannalla on ollut näihin päiviin asti vähäinen rooli suomalaisessa päihdehuollossa (Saarnio 2004). Sosiaalinen verkosto on tärkeällä sijalla päihdeongelmista selviytymisessä (Saarnio ym. 1998). Tämän tutkimuksen mukaan verkoston ytimeen kuuluvan perhesiteen katkeaminen lisää alkoholistien muutenkin runsasta kuolleisuutta. Parisuhteen pysyvyys on ennen kaikkea sekundaarinen indikaattori, jossa yhdistyy monenlaisia elämäntapaan, persoonallisuuteen ja päihteidenkäyttöön liittyviä tekijöitä. Parisuhteen luominen ja ystävien hankkiminen eivät luonnollisesti kuulu ammattiavun keinovalikoimaan. Päihteettömän sosiaalisen verkoston rakentaminen on kaiken kaikkiaan vaikea tehtävä. Se ei kuitenkaan ole mahdotonta, kuten esimerkiksi oma-apuryhmien toiminta osoittaa (Mäkelä ym. 1996). Totesin väitöskirjatyöni aikaisessa haastattelussa viisitoista vuotta sitten, että alkoholistien hoito ei saa perustua toiveajatteluun. Kyseessä olivat samat henkilöt, mutta suurin osa seurannan aikana kuolleista oli silloin vielä elossa. Toiveajattelulla tarkoitin sitä, että on turha luulla muutaman viikon pituisen laitoshoitojakson muuttavan heidän elämänsä suuntaa. Onnistumiset tällä saralla ovat seurauksia pitkistä muutosprosesseista. Kirjallisuutta Achté K, Seppälä K, Ginman L, Colliander N. Alcoholic psychoses in Finland. Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies, Edwards G, Anderson P, Babor T, ym. Alkoholipolitiikka ja yhteinen hyvä. Helsinki: Edita, Gorwitz K, Bahn A, Klee G, Solomon M. Release and return rates for patients in State Mental Hospital of Maryland. Public Health Rep 1966;81: P. Saarnio

5 Klatsky A, Armstrong M, Friedman G. Alcohol and mortality. Ann Intern Med 1992;117: Lehtonen M-L. Alkoholipsykoosipotilaan ennuste. Seurantatutkimus alkoholipsykoosiin sairastuneista miehistä. Acta Universitatis Tamperensis, ser. A, vol Tampere: Tampereen yliopisto, Mann K, Schäfer D, Längle G, Ackermann K, Croissant B. The long-term course of alcoholism, 5, 10 and 16 years after treatment. Addiction 2005;100: McLellan A, McKay J, Forman R, Cacciola J, Kemp J. Reconsidering the evaluation of addiction treatment: from retrospective follow-up to concurrent recovery monitoring. Addiction 2005;100: Mäkelä K, Arminen I, Bloomfield K, ym. Alcoholics Anonymous as a mutual-help movement. A study in eight societies. Madison, WI: University of Wisconsin Press, Mäkelä P. Alkoholiin liittyvät kuolemat. Yleisyys ja yhteys sukupuoleen ja sosioekonomiseen asemaan. Stakesin tutkimuksia 105/1999. Helsinki: Stakes, Nicholls P, Edwards G, Kyle E. Alcoholics admitted to four hospitals in England. II. General and cause-specific mortality. Q J Stud Alcohol 1974;35: Pell S, D Alonzo C. A five-year mortality study of alcoholics. J Occup Med 1973;15: Rehm J, Gmel G, Sempos C, Trevisan M. Alcohol-related morbidity and mortality. Alcohol Res Health 2003;27: Saarnio P. Alkoholistien hoidon ja kuntoutuksen peruslähtökohtia. Tutkimus huoltola-asiakkaiden kognitiivisista toiminnoista, sosiaalisesta tilanteesta ja selviytymiskeinoista. Helsingin yliopiston sosiaalipolitiikan laitoksen tutkimuksia 2/1990. Helsinki: Helsingin yliopisto, Saarnio P. Erilainen näkemys sosiaalityön tutkimuksesta. FinSoc News 2004;8:7 9. Saarnio P, Mäkelä P. Tutkimus alkoholistien kuolleisuudesta. Alkoholipolitiikka 1997;62: Saarnio P, Tolonen M, Heikkilä K, ym. Päihdeongelmaisten selviytyminen hoidon jälkeen. Sosiaalilääket Aikak 1998;35: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. 2., uudistettu painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, Schmidt W, de Lint J. Causes of death of alcoholics. Q J Stud Alcohol 1972;33: Selzer M, Vinokur A, van Rooijen L. A self-administered Short Michigan Alcoholism Screening Test (SMAST). J Stud Alcohol 1975;36: Shaper A. Alcohol and mortality: a review of prospective studies. Br J Addict 1990;85: Vaillant G. A 60-year follow-up of alcoholic men. Addiction 2003;98: PEKKA SAARNIO, VTT, dosentti Tampereen yliopisto, sosiaalipolitiikan ja sosiaalityön laitos Tampereen yliopisto Alkoholistien kuolleisuus tulokset kuudentoista vuoden seurannasta 2103