Kipulääkkeet ensihoidossa. Leena Mildh

Transkriptio

1 Ensihoito Kipulääkkeet ensihoidossa Leena Mildh Pain is a more terrible loss of mankind than even death itself. Albert Schweitzer Ensihoitopotilaan kipua tulisi hoitaa tehokkailla lääkkeillä, joista erilaiset opioidit soveltuvat parhaiten tähän tarkoitukseen. Niiden vaikutus alkaa nopeasti ja teho riittää lievittämään kovaakin kipua. Tulehduskipulääkkeillä on sen sijaan vähän käyttöä ensihoitotilanteessa rajallisen tehonsa ja haittavaikutustensa takia. Opioidien pelätyin haittavaikutus on hengityslama, joka voidaan ehkäistä antamalla opioidia pieni määrä kerrallaan, kunnes tilanteeseen sopiva kivunlievitys on saavutettu. Ensihoidossa käytetään sekä pitkä- että lyhytvaikutteisia opioideja, joilla kummallakin on omat käyttöaiheensa. Tajuissaan olevan potilaan kovaa kipua tulisi aina hoitaa; aihetta kivun hoidosta pidättäytymiseen ei ole. Kipu on tavallisin potilaiden ilmoittama vaiva ensihoidossa. Valitettavasti vain jopa alle neljännes muualla kuin sairaalassa hoidetuista ensihoitopotilaista kokee saavansa riittävän kivunlievityksen (Goodacre 1996, Morgan-Jones 1996, Paris ja Stewart 1998). Syynä tähän on usein potilaan kokeman kivun aliarviointi sekä hoitohenkilökunnan pelko tehokkaiden kipulääkkeiden antamista kohtaan. Hoitamalla akuuttia kipua tehokkaasti voidaan ehkäistä eräitä kivun aiheuttamia vahingollisia reaktioita, kuten hengityksen pinnallistumista ja keuhkojen toiminnan huononemista sekä sympaattisen hermoston stimulaatiota ja sen aiheuttamaa verenpaineen nousua ja sykkeen nopeutumista (Hedderich 1999). Lisäksi voidaan mahdollisesti ehkäistä kivun kroonistumista. Sama kipuärsyke aiheuttaa erilaisen reaktion eri ihmisillä. Syynä tähän voivat olla kulttuurierot, aikaisemmat kokemukset kivusta sekä opittu käyttäytyminen. Paras kivun mittari on potilaan itsensä ilmoittama kivun määrä. Ensihoitoon soveltuvin mittari on potilaan ilmoittama arvio asteikolla 1 10, jossa 1 on pienin mahdollinen ja 10 kovin kuviteltavissa oleva kipu. Arvio tulisi kirjata potilaan sairauskertomukseen ennen ja jälkeen kipulääkkeen annon. Hyvään kivunhoitoon kuuluvat lääkityksen lisäksi rauhallinen ja potilasta rohkaiseva asenne, harkitut liikkeet sekä vammapotilaan hyvä lastoitus ja immobilisaatio. Mikä kipulääke ensihoitopotilaalle? Vaikka ensihoitopotilaan kivun lievityksestä lääkkein on varsin vähän prospektiivisia tutkimuksia, tulisi kipulääkkeen valinnan perustua lääketieteelliseen näyttöön. Kipulääkityksen tarkoituksena ensihoitopotilaalla on turvata kivun nopea ja tehokas lievitys ilman haitallisia vaikutuksia. Lisäksi lääke tulisi olla helppo antaa. Valitettavasti lääkettä, joka täyttäisi nämä kaikki vaatimukset, ei ole olemassa (taulukko 1). Parhaiten ensihoitopotilaan kivunhoitoon soveltuvat opioidit, jotka ovat tehokkaita, nopeavaikutteisia ja oikein käytettyinä varsin turvallisia- Duodecim 2000; 116:

2 Taulukko 1. Eri kipulääkkeiden ominaisuuksia erityisesti ensihoidossa. Kipulääke Ominaisuudet Haitat ensihoidossa Morfiini Pitkävaikutteinen opioidi Vapauttaa histamiinia Oksikoni Pitkävaikutteinen opioidi Petidiini Keskipitkävaikutteinen opioidi Vapauttaa histamiinia. Epäedullinen hemodynaamisesti Fentanyyli Lyhytvaikutteinen opioidi Lyhyehkö vaikutusaika. Lihasjäykkyyttä nopean ruiskeen yhteydessä Alfentaniili Erittäin lyhytvaikutteinen opioidi Lyhyt vaikutusaika. Lihasjäykkyyttä nopean ruiskeen yhteydessä Tramadoli Heikko opioidi Ei riittävä kovassa kivussa Buprenorfiini µ-reseptori agonisti-antagonisti Vaikutus alkaa hitaasti. Suuren annoksen aiheuttama hengityslama ei ole kumottavissa naloksonilla. Ei sovellu käytettäväksi muiden opiodien kanssa Ketamiini N-metyyli-D-aspartaattiantagonisti Ei sovellu potilaille, joilla kallonsisäinen paine on kohonnut»kenttäanesteetti» Typpioksiduuli Vaatii erityisen välineistön. Ei voida käyttää pakkasessa. Ei tehoa kovassa kivussa kin (Hedderich 1999). Kivun lisäksi opioidit lievittävät myös potilaan tuskaa ja ahdistusta. Sen sijaan tulehduskipulääkkeet eivät yleensä sovellu ensihoitopotilaan kipulääkkeeksi. Ne ovat tehottomia kovassa kivussa, ja niiden vaikutus alkaa varsin hitaasti. Niillä on myös haittavaikutuksia, joiden voidaan katsoa olevan vaarallisia tietyille potilasryhmille. Ne lisäävät vuototaipumusta, joka on haitallista vammapotilaalle (Souter 1994). Lisäksi ne heikentävät munuaisten verenkiertoa ja voivat aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa erityisesti hypovoleemisille potilaille (Souter ym. 1994, Hedderich 1999). Ne supistavat keuhkoputkia, joka estää niiden käytön astmaatikoilla. On muistettava, että metamitsoli (Litalgin) luetaan tähän lääkeaineryhmään. Sitä ei tulisikaan käyttää ainakaan edellä mainituissa potilasryhmissä. Parasetamoli ja sen esiaste (aihiolääke) propasetamoli eivät lisää mainittavasti vuototaipumusta eivätkä pahenna munuaisten vajaatoimintaa, ja ne soveltuvat astmaatikoille (Kivity ym. 1999, Mitic-Zlatkovic ja Stefanovic 1999). Niiden vaikutus alkaa kuitenkin hitaammin kuin opioidien ja ne ovat tehottomia kovassa kivussa, joten niiden antaminen ensihoitopotilaalle tulee harvoin kyseeseen. Opiodien käyttöä on rajoittanut pelko niiden haittavaikutuksista sekä riippuvuuden muodostumisesta. Hoidettaessa potilaan kipua lyhytaikaisesti opioidilla, on henkisen riippuvuuden kehittyminen erittäin harvinaista (Porter ja Jick 1980). Opioidien haittavaikutuksista tärkeimpiä ovat hengityslama, pahoinvointi, uneliaisuus, hallusinaatiot, verenkierron lama (erityisesti suurilla annoksilla), suoliston lama sekä virtsaretentio. Pelätyin haittavaikutus on hengityslama, joka ilmenee kuitenkin vasta sen jälkeen, kun potilas on muuttunut kivuttomaksi. Kivulias potilas ei lakkaa hengittämästä! Opioidien aiheuttamaa hengityslamaa hoidetaan naloksonilla, jota annetaan suoneen mg:n kerta-annoksina, kunnes hengityslama menee ohitse. Opioidia annettaessa on myös aina oltava saatavilla lisähappea. Pahoinvointia voidaan ehkäistä ja hoitaa erilaisilla lääkkeillä, kuten metoklopramidilla. Verenkierron lama on ehkäistävissä antamalla opioideja varovasti hypovoleemiselle potilaalle sekä huolehtimalla riittävästä nestetäytöstä. Luonnollisesti potilaan hengitystä ja verenkiertoa tulee seurata opioideja annettaessa. Tähän soveltuvat hyvin verenpaineen mittaus, sykkeen tunnustelu sekä tarvittaessa happikyllästeisyyden mittaus pulssioksimetrilla. Tavallisimmat virheet opioidien annossa ovat tietämättömyys tämän lääkeaineryhmän käytöstä, liian pieni tai liian suuri kerta-annos, väärä antoreitti sekä väärä antotaajuus (Paris ja Stewart 1998). Ensihoitotilanteessa ainoastaan suoneen annettu opioidi on riittävän tehokas ja nopeavaikutteinen. Koska potilaiden väliset yksilölliset erot ovat suuria, tulisi opioidia antaa titraten pienissä erissä vastetta seuraten, kunnes sopiva kivun lievitys on saavutettu. Näin voidaan välttää sekä liian suuren annoksen aiheut L. Mildh

3 tama hengityslama että liian pienestä kertaannoksesta johtuva riittämätön kivun lievitys. Ihon alle tai lihakseen ei opioideja tulisi ensihoitotilanteessa antaa, koska oikean annoksen etsiminen on näin vaikeaa ja vaikutus alkaa liian hitaasti. Ensihoitotilanteessa kipulääkettä voi antaa lääkärin lisäksi myös sairaanhoitaja tai sairaankuljettaja. Opioidit soveltuvat myös näiden ammattiryhmien annettaviksi (Mildh 1997). Kyseisillä ryhmillä on lain suoma oikeus antaa lääkettä lääkärin ohjeiden mukaisesti. Tämä mahdollistaa tehokkaan analgesian myös silloin, kun lääkäri ei itse ehdi tai pääse potilaan luokse. Lääkkeenantomääräys voi olla joko potilaskohtainen tai erilliseen, sairauskohtaiseen kiinteään hoito-ohjeeseen perustuva. Ammattihenkilön, joka antaa analgeetteja, tulee olla perehtynyt käyttämänsä lääkkeen vaikutuksiin ja osattava hoitaa mahdolliset haittavaikutukset. Lisäksi lääkkeenantomääräyksen antaneen lääkärin täytyy olla jatkuvasti konsultoitavissa. Ensihoidossa käytetyt opioidit ja muut kipulääkkeet Morfiini on perusopioidi kliinisessä käytössä. Sen kipua lievittävä vaikutus alkaa muutamassa minuutissa suonensisäisen annon jälkeen. Vaikutus on huipussaan kuitenkin vasta jopa 15 minuutin kuluttua. Kerta-annoksen vaikutus kestää keskimäärin 3 4 tuntia. Sekä vaikutuksen alku että ennen kaikkea kesto ovat hyvin yksilöllisiä. Morfiini saattaa laskea verenpainetta, erityisesti jos sitä annetaan samanaikaisesti muiden verenkiertoa lamaavien lääkeaineiden kuten beetasalpaajien tai anesteettien kanssa. Verenpaineen lasku on todennäköisempää hypovoleemisilla ja pystyasennossa olevilla potilailla (ACC/AHA Guidelines 1996). Morfiinin vaikutus syketaajuuteen on pieni, ja kipua lievittävillä annoksilla se ei vaikuta sydänlihaksen supistuvuuteen. Suurin osa morfiinin hemodynaamisista vaikutuksista selittynee histamiinin vapautumisella. Morfiini lamaa merkittävästi yskänrefleksiä, mikä voidaan katsoa eduksi intuboiduilla potilailla (Bailey ym. 2000). Oksikoni on morfiinia läheisesti muistuttava opioidi. Sen vaikutus alkaa hieman nopeammin kuin morfiinin ja kestää yhtä kauan tai hieman pidempään kuin morfiinin. Oksikoni ei ilmeisesti vapauta histamiinia, ja sen vaikutukset hemodynamiikkaan ovat vähäisempiä kuin morfiinin (Kalso ym. 1991). Käytettäessä suuria annoksia saattaa esiintyä sykkeen hidastumista ja verenpaineen laskua, ja tämä koskee kaikkia muitakin opioideja. Oksikoni on morfiinia hieman potentimpi aine, mutta molempien aloitusannokseksi sopii 2 4 mg kerralla suoneen. Petidiini on aikaisemmin ollut eniten käytetty opioidi. Sen vaikutus alkaa lähes yhtä nopeasti kuin morfiinin, mutta vaikutuksen kesto on hieman lyhyempi, 2 3 tuntia. Petidiini lamaa sydänlihasta ja vapauttaa histamiinia enemmän kuin morfiini. Se nopeuttaa sykettä, alentaa verenpainetta ja heikentää sydämen pumppausvoimaa enemmän kuin morfiini (Flacke ym. 1985). Näiden syiden takia petidiiniä ei suositella sydänpotilaiden kipulääkkeeksi (Bailey ym. 2000). Petidiini supistaa sappirakon sulkijalihasta käytännössä yhtä paljon kuin morfiini, joten sappipotilaita hoidettaessa ei näillä kahdella lääkeaineella ole juuri eroa. Petidiini ei myöskään ole yhtä tehokas yskänlääke kuin morfiini. Näistä syistä petidiini ei tarjoa mitään etua morfiiniin nähden ensihoidossa (Paris ja Stewart 1998). Fentanyyli on lyhytvaikutteinen opioidi, jonka käyttöä erityisesti vammapotilailla on selvitetty Yhdysvalloissa (DeVellis ym. 1998a, Paris ja Stewart 1998). Sen vaikutus alkaa minuutissa ja on huipussaan noin viiden minuutin kuluttua suonensisäisestä annosta. Vaikutus kestää noin minuuttia (Ebling ym. 1990). Fentanyyli ei vapauta histamiinia eikä aiheuta suuria hemodynaamisia muutoksia. Suurilla annoksilla tai nopeasti annettaessa saattaa esiintyä sykkeen hidastumista ja mahdollisesti myös hengityslihasten jäykkyyttä, joka voi vaikeuttaa potilaan ventilointia. Ensihoitotilanteessa fentanyyliä käytetään mg:n kerta-annoksina. Lyhyen vaikutusajan vuoksi anto on toistettava minuutin välein. Alfentaniili on erittäin lyhytvaikutteinen opioidi, jonka vaikutus alkaa heti suonensisäisen annon jälkeen ja huippuvaikutus on ohitse jo Kipulääkkeet ensihoidossa 1123

4 viiden minuutin kuluttua (Ebling ym. 1990). Fentanyylin tavoin alfentaniililla ei ole suurta vaikutusta hemodynamiikkaan. Suuria alfentaniiliannoksia käytettäessä on kuvattu esiintyvän sydänlihaksen iskemiaa, joten sydänpotilaille alfentaniilia tulisi antaa varovasti (Bailey ym. 2000). Alfentaniilin nopeaan antoon liittyy fentanyyliin verrattuna useammin lihasjäykkyyttä. Fentanyylin tavoin alfentaniili ei vapauta histamiinia. Ensihoidon oppikirjat suosittelevat alfentaniilia lyhyisiin toimenpiteisiin, kuten murtumien reponointiin tai potilaan irrotukseen, mutta kuljetuksen aikaiseen kivun hoitoon sitä ei suositella varsin lyhyen vaikutuksen takia (Paris ja Stewart 1998). Alfentaniilia annetaan mg:n kerta-annoksina. Buprenorfiini on opioidireseptorin agonistiantagonisti. Sitä voidaan käyttää kielen alle pantavina tabletteina, joiden vaikutus alkaa melko nopeasti. Ensihoitoa ajatellen vaikutuksen alku on kuitenkin hidas, mikä rajoittaa buprenorfiinin käyttöä (Bailey ym. 2000). Naloksoni ei kumoa suuren buprenorfiiniannoksen aiheuttamaa hengityslamaa, mikä vähentää buprenorfiinin turvallisuutta. Buprenorfiinia saaneelle potilaalle ei tule antaa muita opioideja tämän lääkkeen antagonistiominaisuuden takia. Näistä syistä buprenorfiinilla on vain vähän käyttöä ensihoidossa. Tramadoli on opioidin kaltainen lääke, jonka vaikutus välittyy osittain opioidireseptoreiden kautta. Se ei lamaa merkittävästi hengitystä suurinakaan annoksina, joten se on turvallinen kipulääke. Tramadolin vaikutukset hemodynamiikkaan ovat vähäisiä (Mildh ym. 1999). Tramadolin käyttöä rajoittaa usein sen aiheuttama pahoinvointi, jota voidaan tosin hoitaa tavallisilla pahoinvointilääkkeillä. Suurin ongelma tramadolia käytettäessä on sen rajallinen kipua lievittävä teho. Tästä syystä sen käyttö ensihoitojärjestelmän ainoana kipulääkkeenä ei ole perusteltua, mutta turvallisuutensa vuoksi se lienee hyvä lääke vahvempien opioidien rinnalle. Ketamiini on N-metyyli-D-aspartaattireseptoreita salpaava anestesia-aine, jonka kipua lievittävä vaikutus ilmenee jo sellaisilla annoksilla, jotka eivät aiheuta anestesiaa ( mg/kg). Se nostaa verenpainetta ja nopeuttaa sykettä vapauttamalla katekoliamiineja, joten se sopii varovasti annettuna myös hypotonisten ja sokkipotilaiden kivun hoitoon (Kohrs ja Durieux 1998). Ketamiini ei lamaa hengitystä kuten opioidit, mutta se saattaa aiheuttaa pahojakin painajaisia. Tämä voidaan välttää sedatiivisen lääkkeen esimerkiksi bentsodiatsepiinien samanaikaisella annolla. Ketamiini nostaa kallon- ja silmänsisäistä painetta, joten se ei sovi pää- tai silmävamman saaneille eikä tajuttomille potilaille. Se laajentaa keuhkoputkia, joten se sopii myös huonokuntoisten astmaatikoiden kivuliaisiin toimenpiteisiin (Kohrs ja Durieux 1998). Liman eritys lisääntyy huomattavasti ketamiinia annettaessa, joten tällöin tulisi käyttää antikolinergia, kuten atropiinia tai glykopyrrolaattia. Markkinoille on tullut eräitä uusia lääkeaineita, joilla saattaa olla käyttöä myös ensihoitotilanteessa. S-ketamiini on aiemmin käyttöön tulleen raseemisen ketamiinin toinen isomeeri. Kliinisessä käytössä sen annos ( mg/ kg) on noin puolet raseemisen seoksen annoksesta. S-ketamiinin analgeettinen teho on noin 2 3 kertaa parempi ja toipuminen nopeampaa (Pfenninger ja Himmelseher 1998). Lisäksi S- ketamiini aiheuttaa selvästi harvemmin psyykkisiä haittavaikutuksia. Sen käytön aiheet ja vasta-aiheet ovat samat kuin raseemisen ketamiinin (Prause ym. 1998). Edullisten ominaisuuksiensa vuoksi S-ketamiini saattaa tulevaisuudessa korvata raseemisen muodon. Typpioksiduulia eli»ilokaasua» on aikaisemmin käytetty myös ensihoidon kipulääkkeenä 50-prosenttisena seoksena hapen kanssa. Sen anto vaatii kuitenkin erityisvälineitä, mikä hankaloittaa aineen tehokasta käyttöä. Typpioksiduuli muuttuu nestemäiseksi alle 5 C:n lämpötilassa, mikä estää sen käytön pakkasessa. Se on melko tehoton analgeetti: se tehoaa ainoastaan lievässä ja keskivaikeassa kivussa (Paris ja Stewart 1998). Typpioksiduuli poistaa pikemminkin tuskaisuutta ja levottomuutta kuin varsinaista kipua. Sitä ei saa antaa potilaille, joiden tajunta on heikentynyt tai joilla on pään vamma, vatsan alueen kiputila, ilmarinta tai paha keuhkoahtaumatauti. Typpioksiduulia käytettäessä haittavaikutuksena on aineen pitoisuuden lisääntyminen huoneilmassa L. Mildh

5 Remifentaniili on uudehko erittäin lyhytvaikutteinen opioidi, jonka etuina ovat vaikutuksen nopea alku sekä maksan ja munuaisen toiminnasta riippumaton eliminaatio kudosten ja plasman esteraasien avulla (Glass ym. 1999). Erittäin lyhyen vaikutusaikansa vuoksi remifentaniilia annetaan yleensä infuusiona riittävän pitkän analgesian saavuttamiseksi. Tämä tekee sen käytön ongelmalliseksi ensihoitotilanteessa, jossa annon helppous on lääkkeen tärkeimpiä ominaisuuksia. Oikean diagnoosin teko ei esty, vaikka potilas olisi saanut kipulääkitystä. Vatsakipuiselle annetaan opioidia siten, että potilas juuri ja juuri sietää kivun. Kipulääkkeiden käyttö erityistilanteissa Lasten kipua tulisi hoitaa yhtä tehokkaasti kuin aikuisten. Kuitenkin opioidien anto lapsille vaatii huomattavasti tarkempaa, lapsen painoon perustuvaa annostelun määrittämistä. Periaatteessa lapsipotilaille sopivat samat lääkeaineet kuin aikuisillekin, ja myös käytön aiheet ja vastaaiheet ovat yleensä samoja. Hoidettaessa lievää kipua voidaan lapsipotilaille antaa parasetamolia peräsuolen kautta annoksin 40 mg/kg tai propasetamolia suoneen mg/kg. Parasetamolin teho ei kuitenkaan riitä, jos kipu on kova. Parhaiten dokumentoitu vahva kipulääke lapsille on morfiini. Sitä käytetään kerta-annoksin mg/kg, kunnes kipu lievittyy riittävästi. Kuten aikuisillakin annosta tulisi vähentää, jos lapsi on huonokuntoinen tai hypovoleeminen. Morfiinin vaikutuksen alku ja kesto ovat suunnilleen samat kuin aikuisilla. Myös fentanyyli on todettu hyväksi kipulääkkeeksi vammautuneiden lapsipotilaiden kuljetuksen aikaiseen analgesiaan (DeVillis ym. 1998b). Sydänperäisessä iskemiakivussa käytetään yleensä pitkävaikutteisia opioideja. Näin saadaan aikaan tasainen ja hyvä kivun lievitys ilman suuria verenpaineen tai syketaajuuden vaih- teluita. Morfiini on American Heart Associationin (AHA) suosittelema opioidi sydäninfarktikivun ja keuhkoödeeman hoitoon. AHA:n hoito-ohje infarktikivun hoidossa on 2 4 mg morfiinia viiden minuutin välein, kunnes kipu hellittää (ACC/AHA Guidelines 1996). Jotkut potilaat saattavat tarvita jopa 30 mg:n kokonaisannoksia. Suomen Kardiologisen Seuran suosituksen (1992) mukaan vastaavassa tilanteessa on syytä antaa morfiinia tai oksikonia suoneen; alkuannokseksi suositetaan 4 mg:aa. Sydänperäisessä iskemiassa myös beetasalpaajat lievittävät kipua vähentämällä sydämen työmäärää. Kipulääkkeen annosta vatsakipuisille on totunnaisesti pidättäydytty, kunnes kirurgi tai muu hoitava lääkäri on tutkinut potilaan. On kuitenkin epäinhimillistä olla antamatta kovista kivuista kärsivälle kipulääkettä, jos matka hoitavan lääkärin luokse kestää kymmeniä minuutteja tai tunteja. Lisäksi vanha käytäntö kipulääkkeistä pidättäytymisestä on kumottu uudemmissa tutkimuksissa, joissa on osoitettu, että oikean diagnoosin teko ei esty, vaikka potilas olisi saanut kipulääkitystä (Attard ym. 1992). Vatsakipuiselle annetaan opioidia siten, että potilas juuri ja juuri sietää kivun. Tarkoitus ei ole poistaa kipua kokonaan vaan tehdä se siedettäväksi, sillä kivun täydellinen lievitys hankaloittaa kliinisen diagnoosin tekoa. Kivun lievityksen tulisi myös olla tasaista, jolloin kivun koveneminen tai lievittyminen kertoo potilaan tilan muutoksista eikä kipulääkkeen vaikutuksen liian varhaisesta loppumisesta. Parhaiten tähän soveltuvat pitkävaikutteiset opioidit, joilla saadaan aikaan riittävän pitkä ja tasainen kivun lievitys. Tulisi käyttää mahdollisimman pieniä kerta-annoksia (esimerkiksi 2 mg morfiinia tai oksikonia) ja tarvittaessa toistaa annos, kunnes kipu on lievittynyt sopivasti. Petidiini ei tarjoa vatsakipuisille mitään etuja morfiiniin nähden (Paris ja Stewart 1998). Annettaessa kipulääkettä tajuttomalle potilaalle tulisi huolehtia riittävästä ventilaatiosta. Opioidien aiheuttama hengityslama ja siitä seuraava hiilidioksidipitoisuuden kasvu kohottavat kallonsisäistä painetta ja saattavat pahentaa tajuttomuuteen johtanutta syytä. Jos potilaan hengityksestä on huolehdittu riittävästi (intubaatio), Kipulääkkeet ensihoidossa 1125

6 ei estettä opioidien käytölle ole (Randell ja Öhman, tässä numerossa). Tulehduskipulääkkeet sopivat huonosti tajuttomille potilaille vuototaipumusta lisäävän vaikutuksensa takia. Ensihoidossa kipulääkettä joudutaan usein antamaan myös erilaisia toimenpiteitä varten. Tavallisin toimenpide, joka vaatii kipulääkityksen, on tajuissaan olevan potilaan intubaatio. Laryngoskopia aiheuttaa voimakkaan mutta lyhytaikaisen kivun, jota varten tulisi antaa joko lyhytvaikutteista opioidia (fentanyyli, alfentaniili) tai ketamiinia. Laryngoskopia ilman kipulääkettä aiheuttaa verenpaineen ja syketaajuuden huomattavan suurenemisen, mikä saattaa olla kohtalokasta erityisesti potilailla, joilla kallonsisäinen paine on kohonnut. Myös erilaiset murtumien reponoinnit, ruumiinonteloiden kanavoinnit sekä vammapotilaan irrotus vaativat kivun lyhytaikaista ja tehokasta lievittämistä. Puudutusten asema kivun lievityksessä ensihoitotilanteessa on vielä vakiintumaton. Puudutus lievittää kiistatta kipua tehokkaasti, mutta sen käyttö ensihoitotilanteessa vie usein aikaa ja vaatii kokeneen puuduttajan sekä siihen sopivat välineet ja tilat. Eniten kokemusta ensihoidossa on kylkiluiden sarjamurtumaa potevien epiduraalipuudutuksesta, jolla on saatu aikaan parempi kivunlievitys kuin opioideilla (Domino 1996, Paris ja Stewart 1998). Täydellistä ensihoitoon sopivaa kipulääkettä ei ole olemassa. Ensihoitopotilaan kipuja on kuitenkin mahdollista lievittää yksinkertaisesti ja turvallisesti oikeita lääkkeitä ja antotapoja käyttäen ja muistaen varovaisuuden huonokuntoisia potilaita hoidettaessa. Kipulääkkeen annosta pidättäytymiseen ei ole perusteita, sillä jokaisella potilaalla on oikeus riittävään kivun hoitoon, myös ensihoitotilanteessa. Kirjallisuutta ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on management of acute myocardial infarction). JACC 1996;28: Attard A, Corlett M, Kidner N, Leslie A, Frase IA. Safety of early pain relief for acute abdominal pain. BMJ 1992;305: Bailey P, Egan T, Stanley T. Intravenous opioid anesthetics. Kirjassa: Miller RD, toim. Anesthesia. Churchill Livingstone, 2000, s DeVellis P, Thomas SH, Wedel SK. Prehospital and emergency department analgesia for air-transported patients with fractures. Prehospital emergency care 1998(a);2: DeVellis P, Thomas SH, Wedel SK, Stein JP, Vinci RJ. Prehospital fentanyl analgesia in air-transported pediatric trauma patients. Pediatr Emerg Care 1998(b);14: Domino KB. Pulmonary function and dysfunction in the traumatized patient. Anesthesiol Clin North Am 1996;14: Ebling WF, Lee EN, Stanski DR. Understanding pharmacocinetics and pharmacodynamics through computer simulation: I. The Comparative clinical profiles of fentanyl and alfentanil. Anesthesiology 1990;72: Flacke JW, Bloor BC, Kripke BJ, ym. Comparoson of morphine, meperidine, fentanyl, and sufentanil in balanced anesthesia: a doubleblind study. Anesth Analg 1985;64: Glass PAS, Iselin-Chaves IA, Goodman D, Delong E, Hermann DJ. Determination of the potency of remifentanil compared with alfentanil using ventilatory depression as the measure of opioid effect. Anesthesiology 1999;90: Goodacre SW, Roden RK. A protocol to improve analgesia use in the accident and emergency department. J Accid Emerg Med 1996;13: Hedderich R, Ness TJ. Analgesia for trauma and burns. Crit Care Clin 1999;15: Kalso E, Pöyhiä R, Onnela P, Linko K, Tigerstedt I, Tammisto T. Intravenous morphine and oxycodone for pain after abdominal surgery. Acta Anaesth Sacnd 1991;35: Kivity S, Pawlik I, Katz Y. Acetaminophen hypersensitivity. Allergy 1999; 54: Kohrs R, Durieux ME. Ketamine: Teaching an old drug new tricks. Anesth Analg 1998;87: Mildh L, Leino K, Kirvelä O. The effects of tramadol and pethidine on respiratory mechanics, plasma catecholamine levels and haemodynamics on healthy volunteers. J Clin Anesth 1999;11: Mildh L, Reitala J, Kinnunen A, Kirvelä O. Kipulääkkeiden käyttö ensihoidossa. Suom Lääkäril 1997;52:73 7. Mitic-Zlatkovic, Stefanovic V. Acute effects of acetaminophen on renal and urinary excretion of some proteins and enzymes in patients with kidney disease. Renal Failure 1999;21: Morgan-Jones R. Pre-operative analgesia after injury. Injury 1996;27: Paris P, Stewart R. Pain Management. Kirjassa: Rosen P, toim. Emergency medicine. Missouri: Mosby, 1998, s Pfenninger E, Himmelseher S. M107. Anesthesia with S(+)-ketamine. Acta Anaesth Scand 1998;42: Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980;302:123. Prause G, Smolle-Jüttner F, Ratzenhoer-Komenda, Heydar-Fadai J. M108. (S)-ketamine in emergency medicine. Acta Anaesth Scand 1998; 42:215. Souter AJ, Fredman B, White PF. Controversies in the perioperative use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Anesth Analg 1994; 79: Suomen Kardiologinen Seura. Sepelvaltimotaudin hoito Hoitosuositus. Suom Lääkäril 1992;47: LEENA MILDH, LL, erikoislääkäri leena.mildh@hus.fi HUS Lasten ja nuorten sairaala, anestesian ja tehohoidon toimiala PL 281, HYKS 1126