SAATTOHOITOSUUNNITELMA. Ikäihmisten hoito ja hoiva.

Transkriptio

1 SAATTOHOITOSUUNNITELMA Ikäihmisten hoito ja hoiva

2 Sisältö Johdanto...3 Saattohoitopäätös...3 Asiakkaan saattohoitosuunnitelma....4 Hoitoneuvottelut...4 Hoitotahto...5 Kotisaattohoito...5 Omahoitaja...6 Oireiden hoidossa huomioitavaa...6 Lähestyvän kuoleman merkit...7 Saattohoidossa olevan kuoleman toteaminen ja vainajan säilytys...7 Ilmoitus omaisille....8 Vainajan laitto....8 Käytännön asioita...9 Omaisten tukeminen kuoleman jälkeen...9 Henkilöstön tukeminen ja hoitajana jaksaminen...9 Yhteystietoja...9 Kirjallisuutta...10 Hämeenlinna Työryhmä Kääriä Hanna, sairaanhoitaja, Lammin vanhainkoti Pärssinen Päivi, sairaanhoitaja, Itäinen kotihoito Riippi Marjukka, sairaanhoitaja, Akuutti kotihoito Tuominen Anne, palvelupäällikkö Valtonen Outi, lähihoitaja, Keinukamari

3 Johdanto Tämä ikäihmisten hoidon ja hoivan palvelualueen saattohoitosuunnitelma koskee asiakkaita, joille lääkäri on tehnyt saattohoitopäätöksen. Suunnitelmaa voidaan osittain hyödyntää myös muiden kuolevien asiakkaiden hoidossa. Kanta- Hämeen sairaanhoitopiiri on laatinut vuonna 2015 Saattohoitosuunnitelman jonka tavoitteena on saada yhtenäinen saattohoitokulttuuri sairaanhoitopiirin alueelle. Tämä ikäihmisten hoidon ja hoivan suunnitelma on laadittu alueellisen saattohoitosuunnitelman pohjalta ja se koskee vanhainkoteja, tehostettua palveluasumista ja kotihoitoa. Ikäihmisten hoidossa ja hoivassa annetaan perustason saattohoitoa: -- kotona kotihoidon tukemana, tarvittaessa yhteistyössä saattohoitokoti Koivikkokodin kanssa -- vanhainkodissa ja tehostetussa palveluasumisessa, joissa asukkaat hoidetaan kuolemaan asti omassa yksikössä mikäli mahdollista. Turhia siirtoja pyritään välttämään. Mahdollisuus hyvään saattohoitoon on annettava kaikille asiakkaillemme riippumatta iästä tai diagnoosista. Kun sairaus ei ole enää parannettavissa, asiakkaalle tehdään palliatiivinen hoitolinjaus. Hoito on aktiivista, oireenmukaista, kokonaisvaltaista hoitoa, jonka tavoitteena on asiakkaan elämänlaadun parantaminen. Palliatiivinen hoito voi kestää jopa vuosia. Saattohoito on palliatiivisen hoidon viimeinen vaihe, joka asettuu lähemmäksi todennäköistä kuolinhetkeä. Saattohoito kestää yleensä joitakin viikkoja tai enintään kuukausia. Saattohoito on parantumattomasti sairaan aktiivista kokonaishoitoa, missä asiakkaalle pyritään takaamaan mahdollisimman oireeton, arvokas ja aktiivinen loppuelämä sekä huolehditaan myös asiakkaan henkisestä hyvinvoinnista ja tuetaan perhettä ja muuta lähipiiriä. Saattohoitoon liittyvät asiat kirjataan yhteisesti sovitulla tavalla Efficaan. Kirjaamisohjeet ovat saattohoidon Effica ohjeessa. Saattohoitopäätös Saattohoidon alkamisesta on aina tehtävä saattohoitopäätös. Saattohoitopäätös on lääketieteellinen päätös, jonka tekee lääkäri yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa. Asiakkaalla on itsemääräämisoikeus. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992) ohjaa, että asiakasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Asiakkaal- [ 3 ]

4 la on oikeus tasa-arvoiseen kohteluun ja yksityisyyteen sekä oikeus valita ja päättää hoidostaan; mahdollisuus hyväksyä tai kieltäytyä hoidosta. Itsemääräämistä voidaan rajata vain vankoin perustein. Asiakkaan halutessa lähiomainen, muu läheinen tai asiakkaan laillinen edustaja voi olla mukana saattohoitopäätöstä tehtäessä. Asiakkaan hoitaja huolehtii, että lääkäri tekee merkinnän Effican riskitietoihin heti, kun saattohoitopäätös on tehty. Saattohoitopäätöstä tehtäessä voidaan tehdä myös hoidon rajauksia huomioiden ainakin seuraavat asiat: antibioottihoidot, tutkimukset ja toimenpiteet, verensiirrot, nesteytys, ravitsemus. Saattohoidettavaa ei koskaan elvytetä. Saattohoidettavan DNR- päätös (elvytyskielto) merkitään sairauskertomukseen riskitietoihin. Katso Liite 1 Effica ohje, saattohoito. Asiakkaan saattohoitosuunnitelma Saattohoitopäätöksen jälkeen hoitavassa yksikössä tehdään kirjallinen, yksilöllinen hoitosuunnitelma hoidon sisällöstä sekä asiakkaan ja omaisten omista toiveista. Siinä on huomioitava myös hoidon toteuttamisedellytykset huomioiden kaikkien osapuolten voimavarat. Saattohoitosuunnitelma kirjataan osaksi asiakkaan kokonaisvaltaista hoitosuunnitelmaa (HOKE, KHOISU). Asiakkaan saattohoitosuunnitelmalla turvataan asiakkaan hyvä kokonaishoito, hoidon jatkuvuus ja tiedonkulku. Saattohoitosuunnitelmaan kirjataan hoitoneuvotteluissa sovitut asiat. Katso Liite 1 Effica ohje, saattohoito. Hoitoneuvottelut Hoitoneuvottelun tarve ja sisältö arvioidaan aina yksilöllisesti. Erityisesti kotihoitoon siirtyvän asiakkaan elämän loppuvaiheen hyvässä hoidossa hoitoneuvottelu on keskeistä. Hoitoneuvotteluun osallistuvat tilanteen mukaan asiakas, lääkäri, omahoitaja sekä asiakkaan suostumuksella myös hänen omaiset tai läheiset. Hoitoneuvottelussa on hyvä käydä läpi asiakkaan sairauden kulku, tämänhetkinen tilanne, saattohoitoon liittyvät käytänteet, asiakkaan/ omaisen tarvitsema henkinen tuki sekä mahdolliset kuolemaan liittyvät kysymykset ja asiakkaan ja omaisen toiveet hoidon suhteen. Hoitoneuvottelun tarkistuslista on liitteenä. Läheisten jaksamista tuetaan keskusteluilla ja tarvittaessa tarjotaan myös mahdollisuutta lepoon. Omaisia kannustetaan osallistumaan hoitoon, mutta tähdennetään myös, että hoitovastuu on hoitajilla ja lääkärillä. Läheiselle tarjotaan tarvittaessa ulkopuolista apua. [ 4 ]

5 Selkeiden toimintaohjeiden antaminen kotihoidossa olevan asiakkaan omaisille on tärkeää. Kotona tulee olla kirjalliset ohjeet miten toimia kuoleman tapahtuessa ja sen jälkeen. Hoitotahto Saattohoitopäätöksen yhteydessä on tärkeää päivittää myös asiakkaan hoitotahto. Hoitotahdolla asiakas ilmaisee tahtonsa tulevasta hoidostaan siltä varalta, että ei itse pysty osallistumaan hoitoratkaisuihin. Hoitotahdossa ilmaistu kieltäytyminen aktiivisesta hoidosta on lääkäriä ja muita terveydenhuollon ammattihenkilöitä sitova sekä omaisia ohjaava. Hoitotahdosta tulee ilmetä, että asia on ilmaistu täydellä ymmärryksellä, vapaasta tahdosta ja sen merkitys on ymmärretty. Hoitotahto tulee olla päivätty ja allekirjoitettu, allekirjoitus kahden todistajan aikana. Hoitotahto voi olla myös suullinen, kun se on ilmaistu toistuvasti. Hoitotahto on muutettavissa tai poistettavissa kokonaan. Hoitotahdosta tulee tehdä merkintä Effican riskitietoihin. Käytettäväksi suositellaan Effican- HTAHTO - lomaketta tai esim. Seinelä- Ripsaluoma- hoitotahtokaavaketta. Hoitotahtokaavakkeen liittäminen Efficaan, ohjeet ovat saattohoidon Effica ohjeessa. Kotisaattohoito Kotisaattohoito on asiakkaan omassa kodissa tapahtuvaa kokonaisvaltaista hoitoa; käytännön hoitotyötä, valmistautumista kuolemaan, läsnäoloa ja läheisten tukemista. Hoidon tarve on arvioitu hoitavassa yksikössä asiakkaan siirtyessä kotihoitoon. Jos asiakas tarvitsee runsaasti apua, järjestetään moniammatillinen hoitoneuvottelu ennen kotiutumista tai asiakkaan kotona kotiutumisen jälkeen. Hoitoneuvottelussa määritellään asiakkaan kokonaisvaltainen avuntarve ja hoitovastuut. Asiakkaan tulee tietää kuka lääkäri vastaa hänen hoidostaan. Kotisaattohoito edellyttää vähintään yhden omaisen mahdollisuutta osallistua hoidon toteuttamiseen. Yleensä asiakkaalle tehdään Koivikko-kotiin B1- lähete asiakkaan tai omaisen suostumuksella. Lähetteen tekee esim. kotihoidon lääkäri, mutta usein lähete tehdään jo sairaalasta valmiiksi kotiutumisvaiheessa. Kun tulotarkastus on tehty, hoitovastuu asiakkaan kokonaishoidosta siirtyy Koivikko-kodille ja asiakas saa tällöin myös lääkäripalvelut hoitokodilta. Kotihoito ja Koivikko-koti tekevät yhteistyötä. Koivikko-kodista tehdään kotikäynnit yksilöllisen tarpeen mukaan. Jos asiakkaalla on päivittäinen hoidollisen avun tarve, järjestetään käynnit kaupungin kotihoidosta. [ 5 ]

6 Yleensä asiakkaan toiveena on siirtyä viimeisiksi päiviksi ennen kuolemaa Koivikko-kotiin. Siirron edellytyksenä on, että asiakkaasta on tehty em. lähete ja tulotarkastus. Jos asiakkaan vointi heikkenee äkillisesti, voi asiakas siirtyä suoraan kotoa Koivikko-kotiin. Näin vältetään tarpeetonta päivystykseen siirtoa. Suunnitellut kotikuolemat osana saattohoitoa ovat toistaiseksi olleet harvinaisia. Asiakkaan toive kuolla kotona vaatii läheisiltä, lääkäriltä ja kotihoidon henkilöstöltä erityistä osaamista ja sitoutumista. Koivikko-koti antaa vaativaa saattohoitoa ja toimii konsultaatioyksikkönä. Mahdollisuus puhelinkonsultaatioon on ympäri vuorokauden. Tarvittaessa henkilöstö tai omainen voi soittaa hoitokodille, jos tarvitsee neuvoja ja apua asiakkaan hoitoon. Omahoitaja Jokaisella saattohoidossa olevalla asiakkaalla tulisi olla omahoitaja, joka hoitaa työvuorossa ollessaan asiakasta. Omahoitaja viestittää asiakkaan toiveet ja tarpeet muulle hoitohenkilöstölle. Näin turvataan hoidon jatkuvuus. Omahoitaja on asiakkaan paras asiantuntija ja toimii linkkinä omaisten tai läheisten ja hoitohenkilöstön välillä. Oireiden hoidossa huomioitavaa Yleisimpiä oireita kuoleman lähestyessä ovat kipu, hengenahdistus, yskä ja limaisuus, pahoinvointi sekä nielemisvaikeudet. Saattohoidossa lääkehoito ja lääkkeen antaminen toteutetaan lääkärin ohjeiden mukaan. Lääkehoitoa koskevat kysymykset (esim. osaaminen, luvat): katso Ikäihmisten hoidon ja hoivan lääkehoitosuunnitelma. Lääkäriltä pyydetään jo ennakoivasti lääkitysohjeet riittävän oirehoidon toteuttamiseksi. Kuolevan vanhuksen kivun on todettu olevan usein alihoidettua. Etenkin muistisairaan kohdalla tarvitaan aktiivista kivun arviointia. Kipua tulee arvioida saattohoidossa olevalta asiakkaalta päivittäin. Huomioi asiakkaan alentunut kyky ilmaista kipuaan sanallisesti. On tärkeätä, että hoitaja osaa havainnoida myös muita kivun merkkejä, joita ovat kasvojen ilmeet, eleet, kohonnut verenpaine, tihentynyt hengitystaajuus, itkuisuus, ääntely, sekavuus, vetäytyminen ja poikkeava käyttäytyminen. Kipua voidaan lääkkeiden lisäksi hoitaa esim. asentohoidoilla, kylmä- ja lämpöhoidolla ja kosketuksella. Hengenahdistus lisääntyy yleensä kuoleman lähestyessä. Sitä voidaan hoitaa lääkkeiden lisäksi happilisällä, asentohoidolla, raittiilla ilmalla ja läsnäololla. Yskää ja limaisuutta voidaan alkuvaiheessa hoitaa lääkehoidon lisäksi asentohoidolla. Kun ihminen ei enää pysty nielemään tai yskimään, limaa kertyy hengitysteihin ja nieluun, mutta [ 6 ]

7 asiakas ei itse kärsi enää oireesta. Pahoinvointi vaikuttaa asiakkaan elämänlaatuun ja se on hoidettavissa pahoinvointilääkkeillä. Tietoisuus lähestyvästä kuolemasta herättää pelkoa ja ahdistusta, mitä voidaan lievittää hyvällä hoidolla, keskusteluilla ja joskus myös lääkkeillä. Tarjotaan aitoa läsnäoloa, aikaa, hengellistä ja henkistä tukea. Myös seurakuntiin voi ottaa yhteyttä. Lähestyvän kuoleman merkit Lähestyvän kuoleman merkkejä ovat mm. janon ja näläntunteen väheneminen. Tästä johtuva kuivuminen sopeuttaa kehoa lähestyvään kuolemaan. Muita kuolemaa ennakoivia merkkejä ovat hengityksen muuttuminen pinnalliseksi, hengityskatkokset, hengityksen muuttuminen äänekkääksi liman lisääntymisen vuoksi, ihon muuttuminen laikukkaaksi, ääreisosista alkava ihon viileneminen ja sinertyminen, lämpöily ja kuumepiikit johtuen lämmönsäätelyn häiriintymisestä, mahdolliset ääreisosien kouristukset, voimistuvat kivut, tajunnan tason lasku sekä katseen lasittuminen ja hakeutuminen ylöspäin. Saattohoidossa olevan kuoleman toteaminen ja vainajan säilytys Kuoleman tunnusmerkit ovat hengityksen loppuminen ja sydämen toiminnan lakkaaminen. Iholle tulee lautumia ja nivelet alkavat jäykistyvät. Elottomuuden todenneet hoitajat/hoitaja tekevät merkinnät HOKE tai KHTOTS lehdelle (pv, kellonaika, kuolemaa edeltänyt vointi ja oirekuva, yhteydenotto omaisiin). Laissa kuolemansyyn selvittämisestä (1973) sanotaan, että kuolemasta on viipymättä ilmoitettava lääkärille. Ilmoitus on tehtävä välittömästi, jos saattohoidettavan sairaus ei ole todennäköinen kuoleman aiheuttaja vaan syynä on esimerkiksi tapaturma. Lain mukaan lääkärin on todettava kuolema. Tämä on osa lääkärin tekemää kuoleman syyn selvittämistä. STM:n ohjeen mukaan kuoleman tapahtuessa sosiaalihuollon laitoksessa, lääkärin on todettava kuolema mahdollisimman pian, viimeistään seuraavana arkipäivänä. Kotisaattohoidossa olevan asiakkaan omaisille tai läheisille annetaan ohjeet menettelytavoista, kun potilas kuolee (Kotiohje saattohoitoasiakkaan omaiselle). Poliisille ilmoitusta ei kotonakaan kuolevien saattohoidettavien kohdalla normaalisti tarvita. Hautaustoimiston kuljetukselle on edellytyksenä, että asiakkaan kotona on kirjattuna lääkärin linjaus saattohoidosta (esimerkiksi Yle lehdelle). Vainaja voidaan siirtää aikaisintaan kahden tunnin kuluttua kuolemasta kylmätiloihin. Kaupunki vastaa vainajan siirtokustannuksista siihen saakka kunnes kuolema on [ 7 ]

8 todettu ja kuolemansyy selvitetty. Tämän jälkeen omaiset maksavat siirtokustannukset. Saattohoitopotilaan kuolinsyy on yleensä selvä eikä ruumiinavausta tavallisesti tarvita. Terveyspalvelut vastaa kuoleman toteamisesta ja vainajan säilyttämisestä annettavista ohjeista. Ohjeet ovat liitteenä. Ilmoitus omaisille Omaisille ilmoitetaan kuolemasta hoitoneuvottelussa sovitulla tavalla (kenelle ilmoitetaan, soitetaanko myös yöllä). Kaikki omaiset eivät halua yöllä ilmoitusta, vaan vasta aamulla. Kuolemasta ilmoitetaan sovitusti yhdelle omaiselle ja hän ilmoittaa asiasta muille. Omaisilta kysytään haluavatko he tulla hyvästelemään vainajan. Omaisia informoidaan missä vainaja on (jos hänet on siirretty yksiköstä). Annetaan aikaa omaisille ja kuunnellaan heitä. Vainajan laitto Omaiset voivat olla halutessaan mukana vainajaa laitettaessa. Vainajalle laitetaan hammasproteesit suuhun, kammataan hiukset ja vaihdetaan puhdas vaippa. Vainajalle puetaan siistit omat vaatteet päälle. Vainajan tunnistaminen varmistetaan laittamalla nimi ja henkilötunnus esimerkiksi siistiin pahvikorttiin ja kiinnittämällä kortti nilkkaan. Lisäksi toinen tunnistekortti voidaan laittaa vainajan rinnan päälle. Vanhainkodissa vainajalle puetaan exitus-setissä oleva kuitukankainen paita, ellei ole sovittu omien vaatteiden pukemisesta. Silmille laitetaan laput silmien sulkemista varten ja leuka sidotaan harsorullalla tarvittaessa. Kasvojen päälle laitetaan pieni liina. Nilkat sidotaan yhteen nauhalla. Tarvikkeet ovat exitus-setissä. Lopuksi vainaja peitetään settiin kuuluvalla lakanalla, johon voidaan taitella risti. Rinnan päälle asetellaan kukka. Vainajan ja omaisten vakaumusta ja kulttuurisia tapoja kunnioitetaan. Vainajan vieressä voidaan esimerkiksi laulaa laulu tai virsi. Omaisten toiveet huomioidaan. [ 8 ]

9 Käytännön asioita Omalääkäri kirjoittaa kuolintodistuksen ja hautausluvan ja ne lähetetään terveyspalveluista eteenpäin. Hautauslupa toimitetaan joko omaiselle tai omaisen valitsemalle hautaustoimistolle tai seurakunnalle (hoitaja ilmoittaa lääkärille toimituspaikan). Omaiselle ei anneta muita kuolemaan liittyviä asiakirjoja, mutta kopion kuolintodistuksesta voi antaa lähiomaiselle lääkärin luvalla. Omainen ei yleensä tarvitse kuolintodistusta vainajan asioiden hoitoa varten. Omainen ohjataan ottamaan yhteyttä hautaustoimistoon. Omaiset vastaavat vainajan siirtokustannuksista. Ikäihmisten hoidon ja hoivan palveluyksiköillä on oma adressi. Omahoitaja huolehtii adressin lähettämisestä omaisille. Omaisten tukeminen kuoleman jälkeen Lohduttaminen ei tarvitse suuria sanoja, ei valmiita vastauksia. Tärkeintä on vaan mennä lähelle, välittää. Minulla on aikaa ja minua koskettaa se, mitä sinulle kuuluu. (Hilja Aaltonen) Omaisia voidaan ohjata esimerkiksi seurakuntien sururyhmiin tai terveyspalveluihin psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanotolle tarvittaessa. Henkilöstön tukeminen ja hoitajana jaksaminen Kuoleman hyväksyminen on kuolevan hoidon perusasia. Kuolevan hoitaminen on fyysisesti ja henkisesti raskasta. On tärkeää, että hoitaja pystyy tunnistamaan ja ymmärtämään omia tunnereaktioitaan. Se auttaa jaksamaan työssä. Työyhteisössä on hyvä keskustella mieltä painavista asioista, tarvittaessa on mahdollisuus työnohjaukseen. Ota yhteyttä esimieheen, jos tarvitset tukitoimia tai lisäkoulutusta. Yhteystietoja Päivystys Akuutti kotihoito p , Akuutti kotisairaanhoito puh Koivikko- koti, saattohoitokoti ja palliatiivisen lääketieteen erityisyksikkö, Pollentie 33b, Hämeenlinna, puh / hoitohenkilöstö Hämeenlinna-Vanajan seurakunnan päivystävä pappi arkisin klo 9-15 puh [ 9 ]

10 Kirjallisuutta Surakka Tiina, Kati-Pupita Mattila, Päivi Åstedt-Kurki, Jari Kylmä, Marja Kaunonen (2015) Palliatiivinen hoitotyö, parantumattomasti sairas ja hänen perheensä Hänninen Juha: Saattohoito Potilaan ja omaisen opas Oppaan on kirjoittanut saattohoitokoti Terhokodin lääkäri ja johtaja Juha Hänninen asiakkaiden ja läheisten avuksi. Sairaanhoitopiirin saattohoitosuunnitelmassa on listaus suositeltavasta kirjallisuudesta. [ 10 ]

11 Hämeenlinnan kaupunki Raatihuoneenkatu 9-11 PL Hämeenlinna Puh