Mikä sitten on pielessä? Monissa apulaislääkäreille

Transkriptio

1 NUORET LÄÄKÄRIT Onko Suomessa erikoislääkärikoulutusta? Johanna Tuukkanen Suomessa on käyty keskustelua erikoislääkärikoulutuksen laadusta vähintään kymmenen vuoden ajan. Koulutusvastuun siirtyminen yliopistojen lääketieteellisille tiedekunnille vuonna 1986 ei ole näkynyt käytännössä. Lukuisissa lehtiartikkeleissa, työryhmäraporteissa ja tilaisuuksissa on todettu tarve uudistaa koulutusta. Mikä on keskustelun tulos? Ainakin se, että kukaan ei enää kehtaa kirkkain silmin väittää, että suomalainen erikoislääkärikoulutus olisi erityisen tasokasta. Muutamat yksiköt ovat alkaneet uudistaa antamaansa koulutusta perusteellisesti, osa vähän kevyemmin. Mutta useimpien erikoistuvien lääkäreiden käytännön arki jatkuu samanlaisena kuin aina ennenkin. Mikä sitten on pielessä? Monissa apulaislääkäreille tehdyissä kyselytutkimuksissa on toistuvasti päädytty samanlaisiin päätelmiin (taulukko 1). Erikoistumiskoulutus on sattumanvaraista, klinikan toimipistekierto jää usein puuttelliseksi, ja ohjausta on liian vähän. Säännöllistä arviointikäytäntöä ei yleensä ole, joten erikoistuva lääkäri saa vain harvoin palautetta omasta edistymisestään. Operatiivisilla aloilla, etenkin yliopistosairaaloissa, toimenpidekoulutus on puutteellista. Toimenpidemäärät jäävät vähäisiksi eikä ohjausta ole riittävästi. Edelleen selvityksissä on todettu, että läheskään kaikissa klinikoissa ei ole nimetty ylilääkärin lisäksi koulutuksesta vastaavaa erikoislääkäriä. Koulutettaville ei yleensä laadita henkilökohtaista koulutussuunnitelmaa, eikä heillä ole nimettyä, omaa ohjaajaa eli tutoria. Erikoistuvan lääkärin mahdollisuudet vaikuttaa oman koulutuksen toteutumiseen, kuten toimipistekiertoon, ovat useimmiten heikot. Lokikirja on otettu käyttöön vain harvoissa paikoissa. Hämmästyttävää näiden tutkimusten (Tierala 1992, Heino 1995, Ahonen ym. 1996, Vainiomäki ym. 1997) tuloksissa on myös se, kuinka paljon kouluttajien ja koulutettavien näkemykset koulutuksen järjestämisestä ja laadusta poikkeavat toisistaan. Kouluttajilla on merkittävästi myönteisempi käsitys erikoislääkärikoulutuksen tilasta kuin itse koulutettavilla. Näkemysero kuvastaa mielestäni hyvin vuorovaikutuksen ja säännöllisen kaksisuuntaisen palautejärjestelmän puutetta ja osoittaa samalla niiden tarpeellisuuden. Pieniä edistysaskeleita K u v a 1. Toimenpidekoulutus jää selvitysten mukaan puutteelliseksi yliopistosairaaloissa. Erikoistumiskoulutuksesta käyty keskustelu ei kuitenkaan ole ollut aivan turhaa. Viime vuosina Duodecim 114: ,

2 T a u l u k k o 1. Erikoislääkärikoulutuksessa todettuja puutteita. Koulutus sattumanvaraista ja suunnittelematonta Perehdytys ja ohjaus puutteellista Ulkopuoliseen koulutukseen pääsyssä ongelmia Toimipistekierto puutteellinen Palaute vähäistä ja satunnaista Laadunarviointijärjestelmä puuttuu Koulutuksen sisältöön ja toteutumiseen vaikea vaikuttaa Erikoistuvien lääkäreiden työsidonnaisuus liian suuri on tapahtunut myös edistystä. HYKS:n lastenklinikassa erikoistumiskoulutusta on uudistettu perusteellisesti. Samoin kirurgikoulutus on uudistumassa valtakunnallisesti (Höckerstedt ym. 1992). Lääkäriliiton toimesta on toteutettu kolme koulutusyksiköiden ulkopuolisen arvioinnin pilottiprojektia, joiden tulokset ovat valmistuneet tänä vuonna (Anttila ym. 1997). Turun yliopistossa on meneillään erikoistumiskoulutuksen kehitysprojekti, jonka pohjana on keväällä 1996 Turun yliopistollisessa keskussairaalassa kaikilla erikoisaloilla tehty laaja selvitys (Vainiomäki ym. 1997). Vaasan keskussairaalaan on perustettu tammikuussa 1998 toimikunta suunnittelemaan erikoislääkärikoulutuksen uudistamista eri erikoisaloilla. Toimikunta suunnittelee myös EVO-rahoituksen paikallista käyttöä. Opetusministeriön asettama EU-erikoislääkärityöryhmä (nk. Ahosen Vainiomäen työryhmä) laati vuonna 1996 laajan muistion suomalaisen erikoislääkärikoulutuksen kehittämistarpeista. Siinä otetaan kantaa tunnustettaviin ja lakkautettaviin erikoisalojen koulutusohjelmiin. Muistiossa esitetään myös ansiokkaat perustelut ja ehdotukset erikoislääkärikoulutuksen sisällön ja rakenteen uudistamiseksi (Ahonen ym. 1996). Muistion pohjalta on käyty laajaa keskustelua eri tahoilla, ja uusi asetus erikoislääkärin tutkinnosta on parhaillaan loppuvalmistelussa opetusministeriössä. Päähuomio on kuitenkin julkisuudessa keskittynyt lakkautusuhan alaisena oleviin erikoisaloihin, ja erikoistumiskoulutuksen uudistaminen on jäänyt tässä vaiheessa toissijaiseksi. Koulutuspaikkojen ulkopuolinen arviointijärjestelmä Laadun ylläpitäminen edellyttää jatkuvaa laadunvalvontaa. Tähän asti Suomessa on luotettu valtakunnalliseen erikoislääkärikuulusteluun koulutuksen laadun arvioinnissa, mutta sitä ei voida enää pitää riittävänä. EU-erikoislääkärityöryhmän mukaan koulutusohjelmia ja oppimisen edellytyksiä eri koulutusyksiköissä on arvioitava toistuvasti, jotta oppimisen ulkoiset edellytykset pysyvät riittävinä (Ahonen ym. 1996). Eurooppalaiset lääkärijärjestöt (esimerkiksi Euroopan erikoislääkäriliitto UEMS ja Euroopan nuorten lääkärien järjestö PWG) sekä EU:n lääkärikoulutuksen neuvoa-antava komitea ACMT ovat puolestaan antaneet erikoislääkärikoulutusta koskevia suosituksia, joissa edellytetään laadunarviointijärjestelmän luomista spesialistikoulutukseen (Anttila ym. 1997). Ruotsissa koulutuspaikkoja on arvioitu jo vuodesta 1991 lähtien, jolloin SPUR-toiminta (Specialistutbildningsrådet) käynnistyi. Koulutetut asiantuntijat arvioivat erikoistumiskoulutukseen hyväksyttyjä toimipaikkoja, ja koulutusyksiköille annetaan pisteitä niiden ominaisuuksien perusteella. Tämä arviointitoiminta on jatkuvaa, ja tulokset julkaistaan Läkartidningenissä (Ahonen ym. 1996). Suomessa on koulutusyksiköiden ulkopuolisessa arvioinnissa päästy tähän mennessä vasta pilottiprojektien asteelle kolmella eri erikoisalalla (keuhkosairaudet, korva-, nenä- ja kurkkutaudit ja neurologia). Arvioinnit toteutettiin Suomen Lääkäriliiton nimittämän erikoislääkärikoulutuksen laadunarviointityöryhmän johdolla mainituilla erikoisaloilla kaikissa viidessä yliopistosairaalassa (Anttila ym. 1997). Keskussairaalataso jätettiin tässä vaiheessa pois. Arviointien perusteella laaditut puutelistat ovat lähes identtisiä aiempien erikoistumiskoulutusta koskevien selvitysten kanssa (taulukko 1). Ulkopuoliseen koulutukseen pääsyä pidettiin ongelmallisena muun muassa sen vuoksi, että vain osa klinikoista osallistuu koulutuskustannuksiin. Käytännössä moni koulutuksessa oleva lääkäri joutuukin ottamaan aktiivivapaata tai palkatonta virkavapautta päästäkseen muualla järjestettäviin koulutustilaisuuksiin. Huo- 720 J. Tuukkanen

3 mionarvoista on, että myös ulkopuoliset arvioitsijat panivat merkille erikoistuvien lääkäreiden suuren työsidonnaisuuden. Työpäivät täyttyvät rutiinitehtävistä, jolloin omaehtoiseen opiskeluun työaikana jää vain vähän tai ei ollenkaan aikaa. Mielestäni jo nyt toteutetut pilottiprojektit osoittavat ulkopuolisen arvioinnin välttämättömyyden erikoistumiskoulutuksen laadun parantamiseksi. Ennen koulutuspaikkojen säännöllisen ja systemaattisen arvioinnin aloittamista on luotava erikoisalakohtaiset kriteerit, joiden perusteella yksittäisen koulutuspaikan toimintaedellytykset voidaan arvioida mahdollisimman yksiselitteisesti. Jotta koulutuspaikkojen arviointi olisi luotettavaa, tulisi koulutusohjelmien ja niiden toteutumisen arvioinnissa käyttää myös ulkopuolisia, mielellään koulutettuja asiantuntijoita. Henkilökohtainen palaute laadun edellytys Palautekäytännön puuttuminen on suomalaisen koulutuksen suurimpia kompastuskiviä. Kaikissa erikoislääkärikoulutusta koskevissa kyselytutkimuksissa (Tierala 1992, Heino 1995, Vainiomäki ym. 1997) on tullut esiin, kuinka palautteen antaminen ja saaminen koulutusaikana on vähäistä ja satunnaista. Kuinka erikoistuva lääkäri voi tietää omasta edistymisestään, ellei hän saa työstään minkäänlaista palautetta? Palautteen antaminen tai pikemminkin sen puuttuminen ei ole ainoastaan erikoislääkärikoulutuksen ongelma, vaan kyse on koko suomalaista työelämää koskevasta asiasta. Suomalaisille spontaanin, myönteisen palautteen antaminen on vaikeaa rakentavasta kritiikistä puhumattakaan. Jatkuva palaute on kuitenkin välttämätöntä oppimiselle (Vainiomäki ym. 1997). Erikoislääkärikoulutusta varten on luotava toimiva ja säännöllinen arviointijärjestelmä, jonka puitteissa erikoistuva lääkäri saa palautetta omasta edistymisestään ja samalla kouluttajat omista toimintatavoistaan (Ahonen ym. 1996). Hyödyllisintä arviointi on, jos erikoistuvalla lääkärillä on oma nimetty ohjaaja, jonka kanssa hän voi keskustella säännöllisin väliajoin ja jolla on selkeä käsitys siitä, mikä on erikoistuvan lääkärin kulloinenkin kehitysvaihe. K u v a 2. Senioreiden kannustus ja myönteinen asenne oppimiseen ovat tärkeitä erikoistuvan lääkärin oppimisprosessissa. TYKS:n anestesiologian yksikössä erikoistumiskoulutus uudistettiin syksyllä 1996 (Salo ym. 1997). Vuoden 1997 alussa siellä otettiin käyttöön arviointilomake, jonka avulla seurataan apulaislääkäreiden kehitystä. Lomakkeen avulla koulutettava arvioi itse, miten hän on päässyt kunkin toimipisteen oppimistavoitteisiin. Lomakkeeseen tulee myös kouluttajan arvio koulutettavasta sekä koulutettavan arvio kouluttajien onnistumisesta. Lomakearviointia käytetään kehityskeskustelun pohjana. Aika näyttänee, tarvitaanko arvioinnissa erillistä lomaketta vai onnistuvatko kehityskeskustelut ilman hieman hankalalta vaikuttavaa lomakkeen täyttöä. Hyvä ilmapiiri innostaa Vaikka koulutuksen kaikki ulkoiset edellytykset olisivat periaatteessa kunnossa, toivottuja tuloksia ei saavuteta, jos toimipaikan ilmapiiri ei ole koulutukselle otollinen. Erikoistuvan lääkärin Onko Suomessa erikoislääkärikoulutusta? 721

4 oppimisprosessissa senioreiden kannustus ja myönteinen asenne kouluttamiseen ovat hyvin tärkeitä. Suomen Lääkäriliiton järjestämässä erikoislääkärikoulutuksen laadunarviointiseminaarissa viime syyskuussa va. professori Paula Vainiomäki korostikin otollisen oppimisympäristön tärkeyttä: erikoistuvan lääkärin oma-aloitteisuus ja aktiivisuus eivät yksin riitä (Sannisto 1997). Koulutusyksiköissä tulee olla mahdollisuus kaikkien osapuolten tasavertaiseen ja avoimeen kommunikaatioon. Olen itse nähnyt monen aktiivisen ja oppimishaluisen erikoistuvan lääkärin innon lopahtavan nopeasti, kun klinikassa ei paneuduta koulutukseen vaan apulaislääkäreitä pidetään ainoastaan työvoimana. Erikoistuvan lääkärin on vaikea säilyttää motivaatiota, jos hän kokee olevansa vain vaivaksi vanhemmille kollegoille, joille opettaminen on välttämätön paha. Todennäköisesti koulutusmyönteisyys lisääntyisi, jos kouluttajina toimivien erikoislääkäreiden muuta työtaakkaa voitaisiin vähentää ja he saisivat opetustyöstään lisäkorvauksen. Erikoistumiskoulutuksen muuttuminen suunnitelmallisemmaksi, henkilökohtaisten ohjaajien nimeäminen sekä palaute- ja laadunarviointijärjestelmien käynnistäminen lisäävät varmasti koulutusta antavien yksiköiden sitoutumista opetustyöhön. Jos ja kun aloitetaan vielä ohjaajina toimivien erikoislääkäreiden pedagoginen koulutus, on edetty kauas nykytodellisuudesta. EVO-rahoista ongelmia Yliopistosairaaloiden erityisvaltionosuusuudistuksen myötä on ilmaantunut uusia ongelmia. Tutkimustyö on tuonut klinikkaan rahoitusta (ns. EVO-rahaa) huomattavasti enemmän kuin erikoistumiskoulutus, joten tutkimus on saanut uudenlaisen painoarvon. Monet erikoistujat kokevatkin, että käytännön lääkärin työtä arvostetaan vähemmän kuin ennen. Tutkimustyön tekeminen helpottaa yleensä erikoistumispaikan saamista yliopistosairaalasta, ja vastavalmistunut ohittaa väitöskirjalla kirkkaasti keskus- ja aluesairaaloissa vuosikausia kliinistä kokemusta hankkineet kollegat. Alkuvuonna 1997 voimaan tullut asetus on muuttanut tilannetta. Nyt myös yliopistosairaaloiden ulkopuoliset yksiköt ovat aivan oikeutetusti EVO-rahoituksen piirissä. Käytännössä tiedekuntien hyväksymät erikoistumiskoulutusta antavat yksiköt saavat markkaa kuukaudessa jokaisesta erikoistumiskoulutusohjelmaan hyväksytystä lääkäristä. Yliopistosairaalat saavat samanlaista tukea erikoislääkärikoulutusta varten. Pelisäännöt ovat kuitenkin vielä epäselvät niin tiedekunnissa kuin sairaaloissa ja terveyskeskuksissakin. Selvänä vaarana on, että erikoistuville lääkäreille käy kuten»eurolääkäreille»: sairaalat ja terveyskeskukset innostuvat palkkaamaan puoliilmaista työvoimaa, jolla teetetään normaalit lääkärin työt kiinnittämättä huomiota koulutukseen. Ja erikoistuminen sujuu kuten ennenkin: erikoistuva lääkäri tekee työtä ilman koulutussuunnitelmaa ja ohjausta, eikä työnantaja kanna erityistä huolta koulutuksen edistymisestä. Samalla kunta tai sairaanhoitopiiri saa tarpeellista täytettä keventyvään budjettiinsa. Edellä kuvattu käytäntö on jo todellisuutta, mutta toivottavasti ei enää pitkään (Sannisto 1997). Sosiaali- ja terveysministeriössä toimii työryhmä, joka suunnittelee kriteereitä erityisvaltionosuuden maksamiseksi koulutusta varten. Lisäksi tästä vuodesta alkaen ministeriö edellyttää yliopistosairaaloilta selvitystä siitä, kuinka niiden saama erityisvaltionosuus on käytetty. Tähän mennessä valtionosuuden ohjautumista tarkoitukseensa eli opetus- ja tutkimustoimintaan ei ole valvottu. Yleislääketieteen kouluttajat ovat ehtineet oma-aloitteisesti sopia ehdoista, joiden perusteella terveyskeskus voidaan hyväksyä yleislääketieteen erikoistumiseen soveltuvaksi koulutuspaikaksi (Mattila 1997). Yleislääketieteen kouluttajat edellyttävät, että terveyskeskuksessa tulee olla yleislääketieteen tenttikirjat ja -lehdet ja että toimipaikkakoulutusta pitää kertyä vuoden aikana vähintään 100 tuntia. Erikoistujalla tulee olla oikeus osallistua kohtuullisessa määrin koulutustilaisuuksiin työaikanaan, ja terveyskeskuksessa on oltava tiedekunnan kanssa sovittu yhdyshenkilö erikoistujan apuna. Näiden ehtojen täyttymistä aletaan edellyttää siirtymäajan jälkeen. 722 J. Tuukkanen

5 Sairaalaerikoisalat tarvitsevat vastaavat kriteerit epäselvyyksien ja väärinkäytösten välttämiseksi. EVO-rahoitus on tarkoitettu korvaamaan nimenomaan erikoistumiskoulutuksesta aiheutuvia lisäkustannuksia, kuten kirjahankintoja, lehtitilauksia ja työaikana annettavaa teoreettista koulutusta. Mikäli erikoistumiskoulutus ei jossain yksikössä täytä ennalta asetettuja vaatimuksia, tältä yksiköltä on poistettava koulutusoikeudet. Samalla menisi yksikön oikeus EVO-rahoitukseen. Käytännön työn ja tutkimuksen ristiriita Tieteellisen tutkimustyön merkitys osana erikoistumiskoulutusta on korostunut viime vuosina. Osittain tähän lienee syynä lääketieteen nopea kehitys tieteenalana, mutta varmasti valtion rahanjakoperusteiden muuttamisellakin on oma vaikutuksensa tutkimusinnon kasvuun. On selvää, että oma tutkimustyö erikoistumisaikana syventää ja rikastuttaa erikoisalan teoreettista tietämystä. Toisaalta vaarana voi olla tieteellisen työn ylikorostuminen käytännön kliinisen työn rinnalla. Kun erikoistuvat lääkärit kokevat, että kliinisiä taitoja ja käytännön kokemusta ei enää arvosteta, he ryhtyvät tekemään väitöskirjaa, vaikka tieteellinen ura sinänsä ei kiinnostaisikaan. Tieteellisen tutkimuksen ja käytännön taitojen hankkimisen välille olisi löydyttävä tasapaino. Hyväksi erikoislääkäriksi ei voi tulla keskittymällä pelkästään tutkimustyöhön. Toisaalta jokaisen kliinikon on tunnettava tieteellisen tutkimustyön perusteet. Mielestäni on kohtuutonta vaatia väitöskirjatasoista tutkimustyötä kaikilta erikoistuvilta lääkäreiltä. Jos väitöskirja koetaan välttämättömäksi pahaksi tai siitä tulee itsetarkoitus, tieteellisen tutkimuksen laatu kärsii. Jos taas erikoistuva lääkäri haluaa tehdä erikoistumisen ohella tutkimustyötä, puitteet on luotava sellaisiksi, että tieteellistä työtä ei tarvitse tehdä kliinisen työn ohessa. Erikoistuva lääkäri tarvitsee tutkimusvapaata siinä missä varttuneempikin kollega voidakseen keskittyä yhteen asiaan kerrallaan. Jos yrittää rääpiä molempia osa-alueita samanaikaisesti, lopputulos ei voi olla hyvä. Mielestäni TYKS:n anestesiologian yksikön uudistuneessa erikoislääkärikoulutuksessa on linjattu tutkimustyön osuutta varsin onnistuneesti (Salo ym. 1997). Jokaiselle apulaislääkärille annetaan mahdollisuus väitöskirjan tekoon, mutta siihen ei pakoteta. Toivottavana pidetään sitä, että jokainen apulaislääkäri tekisi erikoistumisaikanaan ainakin yhden tieteellisen julkaisun. Tämän ajatellaan opettavan itsenäiseen tiedon hankkimiseen, tutkimustyön ymmärtämiseen, tieteelliseen esittämistapaan ja asioiden kriittiseen arviointiin. Erikoislääkärikoulutuksen vastattava ajan haasteisiin Tällä vuosikymmenellä erikoislääkärikoulutuksesta käydyn keskustelun anti on yksiselitteinen. Vaikka selvää edistystä on tapahtunut, ei suomalainen erikoislääkärikoulutus kestä edelleenkään lähempää tarkastelua. Koulutus on useimmiten sattumanvaraista, eikä sen laatua ole varmistettu riittävästi. Monet samansuuntaiset tutkimustulokset, lukuisat seminaarit ja julkilausumat eivät ole johtaneet käytännössä juuri mihinkään. On selvää, että lääkärikoulutus ei voi luvulla nojata vuosikymmenien takaisiin käytäntöihin. Jos ja 1970-luvuilla on saatu hyviä erikoislääkäreitä siten, että ainoa opetusmetodi on ollut kova työnteko, ei sama konsepti voi enää toimia luotettavasti. Lääketiede on edennyt niistä ajoista huimin harppauksin ja teoreettinen tietopohja on moninkertaistunut. Samaan aikaan potilaiden tietämys on lisääntynyt ja vaatimustaso noussut. Virheiden sieto on puolestaan vähentynyt merkittävästi. Jotta voimme taata perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tason myös tulevina vuosikymmeninä, on erikoislääkärikoulutuksen laatu varmistettava käytännössä niin, että sen huomaavat myös koulutuksessa olevat lääkärit. Heti toteutettavissa olevia vähimmäisvaatimuksia ovat henkilökohtaisen koulutussuunnitelman laatiminen ja oman ohjaajan nimeäminen kullekin erikoistujalle, lokikirjan käyttöönotto ja säännöllisen arviointi- ja palautekäytännön aloittaminen. Erikoistuvien lääkäreiden ja heitä kouluttavien erikoislääkäreiden työsidonnaisuutta on vähennettävä EVO-rahoituksen avulla. Erikoistumiskoulutusta antaviin sairaaloihin ja suurempiin ter- Onko Suomessa erikoislääkärikoulutusta? 723

6 veyskeskuksiin voitaisiin perustaa toimikunta suunnittelemaan uudistusten käytännön toteutusta. Toimikunta, jossa olisi mukana myös koulutuksessa olevia lääkäreitä, voisi samalla valvoa koulutusuudistuksen etenemistä sekä EVO-rahojen käyttöä. Nyt, kun EVO-rahoitus on kaikkien koulutusyksiköiden ulottuvilla, erikoislääkärikoulutusta koskevien uudistusten toteuttaminen on enää tahdosta kiinni. Pallo on lääketieteellisillä tiedekunnilla ja koulutuksen käytännön toteuttajilla. Aikaa ei ole enää hukattavaksi. Kirjallisuutta Ahonen J, Kesäniemi A, Lehtonen J, Marttila A, Niemi M-L, Pasternack A, ym. EU-erikoislääkärityöryhmän muistio. Opetusministeriön työryhmien muistioita 31: Anttila P, Koski E, Salmenpohja H, Tierala I, Halila H. Erikoislääkärikoulutuksen laadunarviointi. Työryhmäraportti korva-, nenä- ja kurkkutautien, keuhkosairauksien ja neurologian pilottiprojekteista. Suomen Lääkäriliitto Heino J. Ajankohtaista tietoa erikoistumiskoulutuksesta. Nuori Lääkäri 1995; 32: Höckerstedt K, Asko-Seljavaara S, Kairaluoma M, Louhimo I, Luosto R, Palmu A, ym. Suomen kirurgikoulutuksen uudistaminen. Kirurgikoulutustyöryhmän raportti. Helsinki Mattila K. Yleislääketieteen erikoislääkärikoulutus tehostuu. Kunnallislääkäri 1997; 7: 25. Salo M, Kanto J, Pälve H. Erikoislääkärikoulutuksessa uusia tuulia Turussa. Finnanest 1997; 30: Sannisto T. Erikoislääkärikoulutuksen laadunarviointi käyntiin! Nuori Lääkäri 1997; 34: Tierala I. Tutkittua tietoa erikoislääkärikoulutuksesta. Nuori Lääkäri 1992; 28: Vainiomäki P, Nikoskelainen J, Jansén C, Aro H, Mertsola J, Pälve H, ym. Turun erikoislääkärikoulutuksen kyselytutkimus ja kehittämishanke Turun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan jatkokoulutusyksikkö. JOHANNA TUUKKANEN, LL, erikoislääkäri, vs. osastonlääkäri Vaasan keskussairaala Hietalahdenkatu Vaasa 724