Näyttöön perustuva hoitotyö -kuvaus toimintamallin kehittämisestä

Transkriptio

1 1 Näyttöön perustuva hoitotyö -kuvaus toimintamallin kehittämisestä Anneli Sarajärvi Terveystieteiden tohtori, yliopettaja. projektipäällikkö PhD, RN, Principal Lecturer, Project Manager Metropolia Ammattikorkeakoulu

2 2 Näyttöön perustuva hoitotyö -kuvaus toimintamallin kehittämisestä Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata näyttöön perustuva hoitotyön toimintamallin kehittämistä työelämässä. Tavoitteena on tuottaa työelämän tarpeisiin soveltuva näyttöön perustuva toimintamalli, jonka avulla voidaan kehittää hoitotyöntekijöiden toimintaa näyttöön perustuvaksi.näyttöön hoitotyön toimintamallin ensimmäisessä vaiheessa muodostettiin mallin pääkäsitteet kirjallisuuteen perustuen. Toimintamallin pääkäsitteiksi muodostuivat tieteellisen, asiantuntijan kokemukseen, asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan sekä toimintaympäristön mahdollisuuksiin. Toisessa vaiheessa muodostettiin toimintamallin ylä- ja alakäsitteet projektiryhmien (N=30) tuottamista kirjallisista aineistoista. Aineistot analysoitiin deduktiisesti sisällönanalyysillä. Yläkäsitteiksi muodostuivat NPH:n edellytykset ja NPH:n vahvistaminen. Pääkäsitteet, ylä- ja alakäsitteet koottiin yhteen, tarkistettiin niiden yhteneväisyys ja muodostettiin NPH:n toimintamalli. Avainsanat: näyttöön perustuva hoitotyö, toimintamalli, edellytykset, vahvistaminen Evidence-Based Nursing Describing the Development of a Functional Model Abstract The purpose of this study is to describe the development of a functional model of evidence-based nursing (=EBN) in work environment. The aim is to produce an evidencebased functional model applicable to the needs of work environment, which develops nursing staff s actions founded on evidence. In the first phase of the evidence-based functional model, the core concepts were formulated based on literature. They consisted of use of research knowledge, use of knowledge based on expert experience, use of information based on client needs and wishes as well as use of knowledge of the possibilities of operational environments. In the second phase, the main and subsidiary concepts of the model were formed based on the written data produced by the project groups (N=30). The written data were analysed deductively by content analysis. The main concepts comprised prerequisites for EBN and strengthen of EBN. Finally, the core concepts as well as the main and subsidiary concepts were collected, their compatibility with each other was verified, and the functional model of EBN was formed. Keywords: evidence-based nursing, functional model, prerequisites, promotion

3 3 Näyttöön perustuva hoitotyön kehittämisen lähtökohdat Näyttöön hoitotyön kehittäminen on ajankohtaista sekä kansallisesti että kansainvälisesti (STM 2008, Gerrish ja Clayton 2004, Munroe ym. 2008). Kansallisten hoitotyön tavoite- ja toimintaohjelmien mukaan näyttöön perustuva hoitotyö tulisi olla kehittämisen painopistealueena. Näyttöön hoitotyön (jatkossa käytetään lyhennystä NPH) edellytykseksi nähdään erilaisten toimintamallien kehittäminen ja hyvien hoitokäytänteiden levittäminen hoidon laadun ja vaikuttavuuden parantamiseksi. (Perälä ym. 2008, STM 2008.) Tavoitteena on, että hoitotyö perustuu parhaaseen mahdolliseen näyttöön, joka lisää hoitotyön laatua, vaikuttavuutta ja tehokkuutta. (STM 2008.) Tutkimusten mukaan hoitotyö perustuu usein käytännön kokemukseen ja auktoriteetteihin (vrt. Closs ja Cheather 1999, Perälä 1999, Bruns ja Grove 2001, Fink ym. 2005, Sarajärvi ja Isola 2006, Gerrish ym 2008). Suomessa ei ole toistaiseksi kehitelty NPH:n toimintamalleja sensijaan kansainvälisesti on kehitelty erilaisia malleja (esim. Stetler 2001, 2003, Brown ja Rodger 1999, Pearson ym. 2005, Tolson ym. 2005, Edgar ym. 2006), joiden tarkoituksena on ohjata hoitotyöntekijöiden toimintaa näyttöön perustuvaksi. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata näyttöön hoitotyön toimintamallin kehittämistä työelämässä. Tämä tutkimus on osa laajempaa tutkimusprojektia, jonka tavoitteena on kehittää hoitohenkilökunnan näyttöön perustuvaa osaamista ja näin kehittää hoitotyön laatua ja vaikuttavuutta hoitotyössä. Mitä on näyttöön perustuva hoitotyö? Näyttöön perustuva hoitotyö (evidence-based nursing), näyttöön perustuva toiminta (evidence-based practice) ja, tutkimukseen perustuva hoitotyö (research based nursing), näyttöön perustuva johtaminen (evidence-based management / evidende-based leadership), ja näyttöön perustuva lääketiede (evidence-based medicine) voidaan yleisesti määritellä parhaan, ajantasaisen tiedon hankkimiseksi sekä sen järjestelmälliseksi, kriittiseksi ja harkituksi käytöksi sekä arvioinniksi yksittäisen potilaan, potilasryhmän tai väestön terveyttä koskevassa päätöksenteossa ja hoitotyössä (Closs ja Cheater 1999, French 1999, Perälä 1999, Banning 2005). Näyttöön hoitotyön tarvetta on perusteltu eri näkökulmista. Ensinnäkin NPH:ssä hyödynnetään tutkittua tietoa, joka on yleistettävää ja perusteltua, jolloin hoitotyöntekijä pystyy perustelemaan toimintaansa erilaisissa hoitotilanteissa. (Closs ja Cheater 1999, French 1999). Hoitotieteellisen tutkimustiedon hyödyntäminen hoitotyössä on selvästi vähäisempää kuin kokemusperäisen (Oranta ym. 2002, Gerrish ja Clayton 2004). Toiseksi NPH:tä perustellaan sillä, että hoidon saajien vaatimukset hoidon laadulle ovat lisääntyneet. Hoidon saajat kaipaavat perusteluja hoitoaan koskevassa päätöksenteossa. Kolmanneksi näyttöön tutkimustiedon merkitystä perustellaan taloudellisuudella. Näihin perustuen pystytään karsimaan niitä hoitotyön toimintoja, joilla ei ole vaikuttavuutta hoitotyössä. (Closs ja Cheater 1999.) Näyttöön hoitotyön kehittymisen esteitä on tutkittu erityisesti kansainvälisesti. (esim. Tompson ym. 2005, Brown ym. 2008). NPH:n esteet liittyvät tutkimustiedon esittämiseen ja soveltamiseen, hoitotyöntekijöiden ja johtajien asenteisiin, osaamiseen ja johtamiskulttuuriin sekä organisatorisiin ja kulttuurisiin tekijöihin. Orannan ym. (2002) mukaan Suomessa on todettu samat asiat esteiksi kuin muissakin maissa. Suomalaiset

4 4 sairaanhoitajat ovat kokeneet kuitenkin muita enemmän esteenä sen, että tutkimukset eivät ole aina selkeästi hyödynnettävissä hoitotyön käytännössä eikä tutkimustietoa ole esitetty riittävän selkeästi. Kansainvälisesti näyttöön hoitotyön edistämiseen on kehitetty erilaisia malleja. Malleissa kuvataan muutoksen tarpeen tunnistamista, toivotun muutoksen suunnittelua, toteutusta ja tulosten arviointia (Pearson ym. 2005, Brown ym. 2008). Niissä kuvataan myös johtajiin, työntekijöihin ja työyhteisöihin liittyviä asenteita, muutosta edistäviä tekijöitä sekä muutosjohtamisen menetelmiä (Fink ym.2005, Edgar ym. 2006, Shirley 2006, Newhouse 2007, Munroe ym. 2008) sekä niiden taustateorioita (Walker ym. 2003). Kehitettyjä malleja on pääasiassa arvioitu hanke-evaluointimenetelmin ja tyytyväisyysmittauksin. Mallit on todettu usein hyvin yleisluonteisiksi ja näin ollen ne eivät ole ohjanneet riittävän konkreettisesti NPH:tä ja hoitotyön kehittämistä. (Walker ym. 2003, Edgar ym. 2006). Tutkimuksen tarkoitus ja NPH:n toimintamallin kehittämisen vaiheet Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata näyttöön hoitotyön toimintamallin kehittämistä työelämässä. Tavoitteena on tuottaa työelämän tarpeisiin soveltuva näyttöön perustuva toimintamalli, jonka avulla voidaan kehittää hoitotyöntekijöiden toimintaa näyttöön perustuen. Tutkimustehtävänä on kuvata näyttöön hoitotyön toimintamallin käsitteet ja sisällöt sekä niiden muodostaminen. Tutkimus toteutettiin kolmessa vaiheessa Helsingin kaupungin terveyskeskuksen akuuttisairaalaosaston seitsemällä vuodeosastolla, neljällä päivystyksen vuodeosastolla, kahdessa kotisairaalassa, terveyskeskuspäivystyksessä, päivystyspoliklinikalla, konsultaatiopoliklinikalla, selviämishoitoasemalla ja epidemiologisessa yksikössä, joissa oli henkilökuntaa 368. Tutkimusprojektissa oli kaksi projektiryhmää (N=30), jotka muodostuivat vuodeosastojen projektiryhmästä ja päivystysyksikön projektiryhmästä. Molemmissa projektiryhmissä oli 15 jäsentä, jotka toimivat yksiköiden osastonhoitajina ja ylihoitajina. Ylihoitajat toimivat myös projektiryhmien puheenjohtajina. Toimintamallin kehittämisen ensimmäisen vaiheessa perehdyttiin näyttöön perustuvaan hoitotyön kirjallisuuteen ja muodostettiin induktiivisesti kirjallisuuden pohjalta NPH:n toimintamallin pääkäsitteet (Miles & Huberman 1994, Tuomi ja Sarajärvi 2009). Toimintamallin kehittämisen perustaksi haettiin tieteellistä tietoa Cinahl, Medline, Medic, EBSCO, Science Direct tietokannoista. Hakusanoina käytettiin evidence-based ja promote/inhibitive, evidence -based ja management, evidence-based ja competence, evidence-based/model sekä evidence-based/model/implementation. Kirjallisuuskatsaukseen perustuen muodostettiin neljä pääkäsitettä, jotka ilmenivät useissa julkaisuissa. Taulukossa 1 kuvataan NPH:n pääkäsitteet ja artikkeleiden julkaisijat, joihin perustuen pääkäsitteet muodostettiin.

5 5 Taulukko 1. NPH:n pääkäsitteet ja artikkeleiden julkaisijat Pääkäsitteet Artikkeleiden julkaisijat 1. Tieteellisen DiCenco ym. 1998, Perälä 1999, Stetler 2001,2003, Brown ja Rodger 1999, Grigsby ym. 2002, Leino- Kilpi ja Lauri 2003, Rycroft-Malone ym. 2004, Ring ym. 2005, Glasson ym. 2006, Gerrish ym Asiantuntijan kokemukseen DiCenco ym. 1998, Stetler 2001,2003, Brown ja Rodger 1999, Grigsby ym. 2002, Leino-Kilpi ja Lauri 2003, Rycroft-Malone ym. 2004, Ring ym. 2005, Edgar ym. 2006, Glasson ym. 2006, Gerrish 3. Asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan 4.Toimintaympäristön mahdollisuuksiin ym Stetler 2001, 2003, Brown ja Rodger 1999, Leino- Kilpi ja Lauri 2003, Tolson ym. 2005, Glasson ym DiCenco ym. 1998, Stetler 2001,2003, Brown ja Rodger 1999, Perälä 1999, Rycroft-Malone ym. 2004, Ring ym. 2005, Tolson ym. 2005, Edgar ym. 2006, Glasson ym Pääkäsitteiden muodostamisen lähtökohtana oli se, että käsitteet ohjaavat hoitohenkilökuntaa tuottamaan toimintamallin sisältöjä käytännön hoitotyön näkökulmasta. Kirjallisuuden pohjalta muodostetut pääkäsitteet arvioitiin asiantuntijaryhmissä. Asiantuntijaryhminä käytettiin johto- ja ohjausryhmiä. Johtoryhmä (N=9) muodostui yliopiston-, ammattikorkeakoulun-, perusterveydenhuollon, tutkimuslaitosten edustajista. Ohjausryhmä muodostui terveyskeskuksen johtavasta ylihoitajasta, viidestä ylihoitajasta sekä NPH:n tutkimusprojektin projektipäälliköstä. Näyttöön hoitotyön toimintamallin kehittämisen toisessa vaiheessa muodostettiin teorialähtöisesti toimintamallin ala- ja yläkäsitteet. Aineisto kerättiin NPH:n projektiryhmien (N=30) tuottamista kirjallisista dokumenteista. Projektiryhmän jäsenet tuottivat sisällöt toimintamalliin kuvaamalla kirjallisesti käytännön hoitotyön kehittämistä. Projektiryhmien tuottamat kirjalliset aineistot analysoitiin teorialähtöisellä sisällönanalyysillä (Tuomi ja Sarajärvi 2009). Aineiston analyysia ohjasi pääkäsitteistä muodostettu luokittelurunko. Analyysiyksikkönä käytettiin aineistosta nousevia lausumia (Tuomi ja Sarajärvi 2009). Projektiryhmiltä kerätty alkuperäinen aineisto pelkistettiin. Pelkistetyt ilmaukset ryhmiteltiin ja yhdistettiin alakäsitteiksi sekä nimettiin sisältöjä kuvaavilla käsitteillä. Alakäsitteitä kuvaavia luokkia muodostui kaikkiaan 15. Edelleen alakäsitteet luokiteltiin niitä kuvaavien samankaltaisuuksien mukaan yläkäsitteiksi. Yläkäsitteitä muodostui kaksi, NPH:n edellytykset (taulukko 2) ja NPH:n vahvistaminen (taulukko 3). (Miles ja Huberman 1994, Tuomi ja Sarajärvi 2009.) Kuviossa 1 esitetään toimintamallin käsitteet. Kolmannessa vaiheessa tarkistettiin ala- ja yläkäsitteiden yhteys pääkäsitteisiin sekä muodostettiin alustava toimintamalli (kuvio 1) ja aloitettiin toimintamallin pilotointi käytännössä. Aineiston analyysin eri vaiheissa tulokset vietiin arvioitavaksi projekti- ja ohjausryhmiin kaikkiaan neljä kertaa. Tuloksia esitettiin analyysin aikana myös koko terveyskeskuksen hoitohenkilökunnalle kaksi kertaa. (Lincoln ja Cuba 1985, Tuomi ja Sarajärvi 2009.)

6 6 Näyttöön perustuva hoitotyön toimintamalli Näyttöön perustuva hoitotyön toimintamalli muodostui neljästä pääkäsitteestä ja niihin yhteydessä olevista kahdesta yläkäsitteestä ja 15 alakäsitteestä. Pääkäsitteet kuvaavat tieteellisen ä, asiantuntemukseen perustuvaa ä, asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan ä sekä toimintaympäristön mahdollisuuksiin ä. Yläkäsitteet kuvaavat NPH:n edellytyksiä, jotka muodostuivat 8 alakäsitteestä sekä NPH:n vahvistamisesta, jotka muodostuivat 7 alakäsitteestä. (Kuvio 1.) *Hoitokulttuurin uudistamistarpeen tunnistaminen ja näkyväksi tekeminen *Muutoksen johtamisen ja kehittämisen osaaminen *Myönteinen asenne tutkimusja kehittämistoimintaan *Tieteellisen tiedon merkityksen ymmärtäminen hoitotyön kehittämisessä *Yhteistoiminnallinen työskentelyote *Asiakaslähtöinen ajattelu- ja toimintatapa *Oman asiantuntijuuden ylläpitäminen *Tieteellisen *Asiantuntijan kokemukseen *Asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan *Toimintaympäristön mahdollisuuksiin *Hoitokäytänteiden kehittämisen ja muutosprosessin tukeminen ja arviointi *Resurssien ja välineiden mahdollistaminen *Tutkimus- ja kehittämisprojekteihin osallistuminen *Tieteellisen tiedon kriittinen arviointi ja hyödyntäminen toiminnassa *Nykyisten toimintakäytänteiden kyseenalaistaminen ja kriittinen arviointi *Oman osaamisen kriittinen arviointi ja analyysi Kuvio 1. Näyttöön perustuva hoitotyön toimintamalli. (Sarajärvi 2008). Näyttöön hoitotyön edellytykset työelämässä Näyttöön hoitotyön edellytykset ovat yhteydessä tieteellisen ön, asiantuntijan kokemukseen ön, asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan ön sekä toimintaympäristön mahdollisuuksiin tiedon käyttöön. NPH:n edellytyksiä kuvaavat käsitteet ja niiden sisällöt esitetään taulukossa 2.

7 7 Taulukko 2. Näyttöön hoitotyön edellytyksiä kuvaavat käsitteet. Pääkäsite Pelkistettyjä ilmauksia projektiryhmien tuottamasta aineistoista Alakäsite Yläkäsite Tieteellisen -esimies tunnistaa kehittämistarpeet -esimies perustelee tutkimusä, kannustaa ja motivoi kehittämiseen Hoitokulttuurin uudistamistarpeen tunnistaminen ja näkyväksi tekeminen Näyttöön hoitotyön edellytykset -esimiehen positiivinen asenne ja toiminta -esimies motivoi henkilöstöä lukemaan tieteellisiä julkaisuja sekä osallistumaan koulutuksiin ja konferensseihin Myönteinen asenne tutkimus- ja kehittämistoimintaan Asiantuntijan kokemukseen Asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan Toimintaympäristön mahdollisuuksiin -perehdytään tutkimuksiin ja tieteelliseen tietoon, miten ne ovat sovellettavissa käytäntöön -käsitellään tutkimustietoa osastokokouksissa ja tilataan tieteellisiä julkaisuja osastolle -tunnistetaan muutosvastarinta kehittämisessä -osataan arvioida muutosasenteita ja tuetaan henkilökuntaa muutoksessa -vaihdetaan tietoa kollegoidensa kanssa ja sovitaan yhteisiä toimintakäytäntänteitä -verkostoidutaan eri ammattiryhmien kanssa ja toimitaan yhdessä potilaan sekä omaisten kanssa -päivitetään tietoa ja jetaan osaamista kollegoiden kanssa -mahdollistetaan uuden tiedon saaminen koulutuksiin ja konferensseihin osallistumalla -hoitosuunnitelman laatiminen potilaan ja omaisten ilmaisemien tarpeiden mukaisesti -potilas nähdään aktiivisena osallisena hoitoaan koskevissa päätöksissä -mahdollistetaan henkilökunnalle sähköpostioikeudet -mahdollistetaan tietokoneen käyttö sekä aikaa tiedonhankintaan ja artikkeleiden lukemiseen työaikana Tieteellisen tiedon merkityksen ymmärtäminen hoitotyön kehittämisessä Muutoksen johtamisen ja kehittämisen osaaminen Yhteistoiminnallinen työskentelyote Oman asiantuntijuuden ylläpitäminen Asiakaslähtöinen ajattelu- ja toimintatapa Resurssien ja välineiden mahdollistaminen Tulosten mukaan tieteellisen tiedon käytön edellytyksenä on, että esimies toimii hoitokulttuurin uudistamistarpeiden tunnistajana ja tunnetuksi tekijänä. Hänen tehtävänä on johtaa työyhteisön kehittämistä ja mahdollistaa uuden tiedon saatavuus. Tieteellisen edellyttää hoitohenkilökunnan myönteistä asennoitumista tutkimus- ja kehittämistoimintaan sekä tieteellisen tiedon merkityksen ymmärtämistä hoitotyön kehittämisessä ja hoitotoimintojen päätöksenteossa. Asiantuntijan kokemukseen tiedon käytön edellytyksenä on hoitotyön muutosprosessien johtamisosaaminen. Johtajalta edellytetään henkilökunnan muutosvastarinnan tunnistamista, muutosvalmiuksien kehittämistä ja tukemista. Asiantuntijan kokemukseen edellyttää yhteistoimintaa eri työyhteisöjen, ammattiryhmien sekä asiakkaan välillä. Yhteistoiminnallisuus edellyttää kollegiaalista tiedonvaihtona ja yhteisiä sovittuja toimintakäytänteitä työyhteisössä. Asiantuntijan kokemukseen uuden tiedon käytön edellytyksenä on, että hoitohenkilökunnalle mahdollistetaan tietojen

8 8 päivittäminen osallistumalla koulutuksiin ja konferensseihin. Asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan edellyttää, asiakaslähtöistä ajattelu- ja toimintatapaa. Hoitotyön lähtökohtana on asiakkaan ja hänen omaistensa ilmaisemat hoidon tarpeet. Asiakas nähdään aktiivisena ja tasavertaisena osallistujana hoitoaan koskevassa päätöksenteossa. Toimintaympäristön mahdollisuuksiin tiedon käytön edellyttää taloudellisia resursseja. Nämä ilmenevät hoitohenkilökunnan aikaresursseina sekä tarvittavina, ajanmukaisina tiedonhakintavälineinä. Näyttöön hoitotyön vahvistaminen työelämässä Näyttöön hoitotyön vahvistaminen on yhteydessä tieteellisen ön, asiantuntijan kokemukseen ön, asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan ön sekä toimintaympäristön mahdollisuuksiin tiedon käyttöön. NPH:n vahvistamista kuvaavat käsitteet ja niiden sisällöt esitetään taulukossa 3. Taulukko 3. Näyttöön hoitotyön vahvistamista kuvaavat käsitteet. Pääkäsite Pelkistettyjä ilmauksia projektiryhmien tuottamasta aineistosta Alakäsite Yläkäsite Tieteellisen tiedon käyttö Asiantuntijan kokemukseen Asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan Toimintaympäristön mahdollisuuk-siin -esimies toimii esimerkkinä tieteellisen tiedon käytössä ja käyttää tutkittua tietoa oman toimintansa perustana -esimies antaa palautetta, tukee muutoksessa ja herättää kiinnostusta tutkittuun tietoon -osallistutaan tutkimuksiin ja seurataan oman alan tutkimustuloksia -osallistutaan projekteihin ja harjaannutaan tunnistamaan työyhteisön ongelma-alueita -opitaan etsimään tietoa eri tietokannoista -perehdytään uusimpaan tutkimustietoon ja opetellaan arvioimaan tutkitun tiedon hyödynnettävyyttä hoitotyössä -suhtaudutaan kriittisesti tutkittuun tietoon ja arvioidaan sen käyttökelpoisuutta päätöksenteossa -kyseenalaistetaan omia toimintakäytänteitä sekä etsitään tutkittua tietoa hoitotyön kehittämiseksi -pyritään muuttamaan oma toimintaa tutkitun tiedon pohjalta -tuodaan esille hiljainen tieto ja opitaan kriittisesti tarkasteleman kokemuksellista osaamistaan -tarkastellaan potilaan asioita eri näkökulmista ja otetaan potilas mukaan päätöksentekoon -potilas nähdään oman alansa asiantuntijana ja vastuullisena osallistujana hoitoaan koskevissa päätöksissä -mahdollistetaan henkilökunnalle sähköpostin käyttö sekä järjestetään koulutusta atk- laitteiden ja ohjelmien käytöstä ja tiedonhausta Hoitokäytänteiden ja muutosprosessien tukeminen ja arviointi Tutkimus- ja kehittämisprojekteihin osallistuminen Tieteellisen tiedon kriittinen arviointi ja hyödyntäminen hoitotyössä Oman osaamisen kriittinen arviointi Nykyisten toimintakäytänteiden tunnistaminen ja kriittinen arviointi Asiakaslähtöinen työskentelyote Resurssien mahdollistaminen Näyttöön hoitotyön vahvistaminen

9 9 Tulosten mukaan tieteellisen ä vahvistetaan hoitotyössä tukemalla hoitohenkilökuntaa osallistumaan tutkimus- ja kehittämistoimintaan. Hoitotyön johtajan perustaa toimintansa tieteelliselle tiedolle ja näin toimii hoitohenkilökunnalle esimerkkinä tieteellisen tiedon käytössä. Tieteellisen ä vahvistetaan hoitotyössä kyseenalaistamalla omia toimintakäytänteitä sekä etsimällä uutta tutkittua tietoa oman toiminnan perustaksi. Lisäksi opitaan arvioimaan kriittisesti tieteellistä tietoa ja sen käyttökelpoisuutta päätöksenteossa. Oman toiminnan kriittistä arviointia vahvistetaan osallistumalla koulutuksiin ja konferensseihin sekä seuraamalla oman alan uusimpaa tieteellistä tietoa. Asiantuntijan kokemukseen ä vahvistetaan työyhteisön toimintakäytänteiden ja oman osaamisen kriittisenä tarkasteluna, arviointina sekä kokemuksen myötä kehittyneen hiljaisen tiedon tunnistamisena. Asiakkaan tarpeita ja toiveita koskevan ä vahvistetaan osallistamalla asiakas hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Hoitotyön lähtökohtana on yhteisvastuullisuus, tällöin hoitotyötä ohjaa jaettu vastuu ja yhteinen päätöksenteko. Toimintaympäristön mahdollisuuksiin ä vahvistetaan mahdollistamalla aikaa tieteellisen tiedon hakuun sekä mahdollistamalla ajanmukaiset välineet ja jatkuva kouluttautuminen ATK-välineiden ja ohjelmien käyttöön. Pohdinta Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus Eettisyys on tutkimusprosessin keskeisin toimintaa ohjaava tekijä. (Tuomi ja Sarajärvi 2009.) Tutkimusprojektin esittelyssä tutkimukseen osallistuville selvitettiin heidän anonymiteettisuojansa sekä heidän oikeutensa luopua tutkimuksesta niin halutessaan. Lupa tutkimuksen suorittamiseen haettiin tutkimusprojektin alkuvaiheessa, jossa määriteltiin tutkimusprojektin kehittämistavoitteet. Tämän tutkimuksen luotettavuutta tarkastellaan Lincoln ja Guban (1985) esittämien kriteereiden pohjalta. Tutkimusaineiston luotettavuutta voidaan tarkastella siitä näkökulmasta, miten hyvin tutkija on tavoittanut tutkittavan ilmiön ja miten luottamukselliset suhteet hän on pystynyt luomaan tutkittavien kanssa. (Lincoln ja Guba 1985.) Tässä tutkimuksessa tutkija toimi kiinteästi yhteistyössä hoitohenkilökunnan kanssa NPH:n toimintamallin kehittämisessä. Hoitohenkilökunta esitti hyvin vapaasti ja kriittisesti näkemyksiään toimintamallin kehittämisessä. Luotettavuutta lisäävänä tekijänä voidaan pitää myös sitä, että hoitohenkilökunta suostui vapaaehtoisesti tutkimustiedon tuottamiseen. Tutkimuksen luotettavuutta voidaan tarkastella myös siitä näkökulmasta, miten hyvin metodin avulla pystytään lähestymään tutkittavaa ilmiötä. (Lincoln ja Guba 1985.) Projektiryhmien tuottamat aineistot pyrittiin kuvaamaan siten, että polku alkuperäisen aineistoon on löydettävissä. (Lincoln ja Cuba 1985, Tuomi ja Sarajärvi 2009.) Vastaavuus tarkoittaa sitä, miten hyvin tutkimus vastaa tutkittavaa todellisuutta. Analyysin aikana vastaavuutta ja uskottavuutta pyrittiin lisäämään palaamalla analyysin aikana alkuperäiseen aineistoon, jotta yhteys muodostuvista käsitteistä alkuperäisaineistoon säilyi. Vastaavuutta pyrittiin vahvistamaan viemällä tulokset aineiston analyysin eri vaiheessa tutkittavien tarkasteltavaksi. (Lincoln ja Guba 1985.) Tulosten sovellettavuuden kriteerinä Lincoln ja Guba (1985) sekä Miles ja Huberman (1994) pitävät siirrettävyyttä. Siirrettävyys liittyy siihen, miten tutkimustulokset ovat sovellettavissa toisiin samanlaisiin konteksteihin. Tämän

10 10 tutkimuksen tulosten siirrettävyyttä toisiin konteksteihin arvioidaan NPH:n toimintamallin soveltuvuutena. Vertailtaessa aikaisemmin muodostettuja kansainvälisiä malleja voidaan osoittaa, että mallit ovat usein hyvin yleisluonteisia, joten niiden soveltaminen eri konteksteihin on ollut osin vaikeaa. Tämän toimintamallin käsitteet on luotu hoitotyön kontekstista, mutta mallin soveltuvuutta hoitotyöhön tulee vielä testata pilotoimalla mallia hoitotyön käytännössä. Tulosten tarkastelua ja johtopäätökset Tässä tutkimuksessa kehitetyn NPH:n toimintamallin pääkäsitteet muodostettiin kirjallisuuden pohjalta ja ala- ja yläkäsitteet projektiryhmien tuottaman kirjallisen aineiston pohjalta. NPH:n toimintamalli muodostuu pääkäsitteistä ja niihin liittyvistä yläkäsitteistä, jotka muodostuvat NPH:n edellytyksistä ja NPH:n vahvistamisesta sekä niitä kuvaavista alakäsitteistä. Pääkäsitteisiin yhteydessä olevat käsitteet NPH:n edellytykset ja vahvistaminen on tuotu esille myös aikaisemmissa tutkimuksissa (mm. Gerrish ja Clayton 2004). Tämän tuotetun mallin mukaan hoitotyön johtaja on NPH:n edellytysten luoja sekä uuden hoitokulttuurin uudistamistarpeen tunnistaja ja näkyväksi tekijä (vrt. Fink ym. 2005, Shirey 2006, Brown ym. 2008). Tulosten mukaan hoitotyön johtajan tulee perustaa oma toimintansa tieteelliselle tiedolle ja näin toimia esimerkkinä tieteellisen tiedon käytössä. Täten hoitotyön johtaja on avainasemassa NPH:n kehittämisessä. Samansuuntaisia tuloksia esitetään myös kansainvälissä tutkimuksissa (French 1999, Gerrish ja Clayton 2004, Ring ym. 2005, Tompson ym. 2005, Shirey ym. 2006, Newhouse 2007, Brown ym ). Toimintamallia voidaan tarkastella siitä näkökulmasta, miten käsitteet ovat yhteydessä aikaisempiin teorioihin ja malleihin. Tämän NPH:n hoitotyön toimintamallin käsitteissä on osin yhteneväisyyttä aikaisempien näyttöön perustuvien hoitotyön mallien kanssa. (vrt. esim. DiCenso ym. 1998, Brown ja Rodger 1999, Stetler 2001,2003, Rycroft- Malone ym. 2004, Ring ym. 2005, Tolson ym. 2005, Edgar ym. 2006, Glasson ym. 2006, Munroe ym. 2008). Suomessa on kehitetty jonkin verran NPH:tä erilaisten kehittämisprojektien muodossa. Toistaiseksi NPH:n toimintamalleja ei ole kehitetty, joten kansallisten toimintamallien vertailuun ei tältä osin ole mahdollisuutta. Edellä esitettyyn perustuen kansallisesti tulisi kehittää erilaisia NPH:n toimintamalleja, jotka ohjaavat hoitohenkilökunnan näyttöön perustuvaa hoitotyötä ja näyttöön hoitotyön johtamista. Johtopäätöksenä voidaan todeta että NPH:n alustava toimintamalli lisää tietoa näyttöön hoitotyön kehittämisestä terveydenhuollossa. Toimintamallia voidaan pitää melko konkreettisena käytännön eri toimijoiden hoitotyötä ohjaavana mallina. Toimintamallia voidaan hyödyntää NPH:n kehittämisen sekä NPH:n johtamisen vahvistamiseen. Se toimii myös sekä perus- että täydennyskoulutuksen rakenteena ja ohjaa hoitotyön johtamista. Tieteen kannalta toimintamalli lisää hoitotyön tietoperustaa ja kuvaa konkreettisesti yhden tavan mallin kehittämiseksi. Toimintamalli antaa perustaa kehittää käytännön hoitotyötä näyttöön perustuen, mutta toimintamallin edelleen kehittäminen edellyttää kuitenkin toimintamallin testaamista suurilla aineistoilla. Kehittämishaasteena voidaan esittää, että kansallisesti tulisi kehittää käytännön hoitotyön tarpeista lähteviä toimintamalleja, jotka tukevat käytännön hoitotyön ja koulutuksen kehittämistä näyttöön perustuvaksi. Yhteiset toimintamallit lisäävät myös käytännön hoitotyön ja koulutuksen integraatiota, joten niitä tulisi kehittää enenevässä määrin yhdessä.

11 11 LÄHTEET Banning M Conceptions of evidence, evidence-based medicine, evidence-based practice and their use in nursing: independent nurse prescribes views. Journal of Clinical Nursing 14(4), Brown GT, Rodger S Research utilization models: Frameworks for implementing evidence-based occupational therapy practice. Occupational Therapy International 6(1), Brown GT, Wicline MA, Ecoff L, Glaser D Nursing practice, knowledge, attitudes and perceived barriers to evidence-based practice at an academic medical center. Journal of Advanced Nursing 6(2), Closs SJ, Cheater FM Evidence for nursing practice: a clarification of the issues. Journal of Advanced Nursing 30(1), DiCenco A, Cullum N, Ciliska D Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing 1(2), Edgar L, Herbert R, Lambert S, MacDonald JA, Dubois S, Latimer M The Joint Venture Model of Knowledge Utilization: a guide for change in nursing. Canadian Journal of Nursing Leadership 19 (2), Fink R, Thompson C, Bonnes D Overcoming Barriers and Promoting the Use of Research in Practice. Journal of Nursing Administration 35(3), French P The development of evidence-based nursing. Journal of Advanced Nursing 29(1), Gerrish K, Clayton J Promoting evidence-based practice: an organizational approach. Journal of Nursing Management 12 (2), Gerrish K, Ashworth P, Lacey A, Bailey J Developing evidence-bsaed practice: Experiences of senior and junior clinical nurses. Journal on Advanced Nursing 62(1), Glasson J, Chang E, Chenoweth L, Hancock K, Hall T, Hill-Murray F, Frances C. Collier L Evaluation of a model of nursing care for older patients using participatory action research in an acute medical ward. Journal of Clinical Nursing 5(15), Leino-Kilpi H, Lauri S Näyttöön hoitotyön lähtökohdat. Teoksessa Lauri S.(toim.) Näyttöön perustuva hoitotyö. WSOY, Helsinki, Lincoln YS & Cuba EG Naturalistic Inquire. Beverly Hills: Sage Publications.

12 12 Miles MB, Huberman AM Qualitative data analysis. (2. painos) California, Sage. Munroe D, Dyffy P, Ficher C Nurse knowledge, skill and attitudes related to evidence-based practice: Before and after organizational supports. Medsurg Nursing 17(1), Newhouse R Diffusing confusion among evidence-based practice, quality improvement, and research. Journal of Nursing Administration 37(10), Oranta O, Routasalo P, Hupli M Sairaanhoitaja tutkimustiedon hyödyntäjänä estävät ja edistävät tekijät. Hoitotiede 14(1), Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C The JBI model of evidence- based healthcare. International Journal of Evidence Based Healthcare 8(3), Perälä ML Näyttöön perustuvaan hoitotyöhön. Teoksessa: Simoila R, Kangas R, Ranta J (Toim.) Hoitotyötä johtamaan. Kirjayhtymä. Helsinki, Perälä ML, Toljamo N, Vallimies-Patomäki M, Pelkonen M Tavoitteena näyttöön perustuva hoitotyö. Kansallisen tavoite- ja toimintaohjelman ( ) arviointi. STAKES. Vastapaino Oy. Helsinki. Ring N, Malcolm C, Coull A, Murphy-Black T, Watterson A Nursing best practice statement: an exploration of their implementation in clinical practice. Journal of Clinical Nursing 14(9), Rycroft-Malone J, Harvey G, Seers K, Kitson A, Mc Corman B. & Titchen A An exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice. Journal of Clinical Nursing 13(8), Sarajärvi A. & Isola A Sairaanhoidon opiskelijoiden hoitotyön oppiminen ja siihen yhteydessä olevat tekijät käytännön harjoittelujaksolla. Hoitotiede 18(5), Shirey MR Evidence-Based Practice: How nurse leaders can facilitate innovation. Nursing Administration Quarterly 30(3), Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE-ohjelma Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:6. Sosiaali- ja terveysministeriö. Yliopistopaino. Helsinki. Stetler CB Updating the Stetler Model of Research Utilization to Facilitate Evidence-Based Practice. Nursing Outlook 49(6), Stetler CB Role of the organization in translating research into evidence-based practice. Outcomes Management 7(3), Tolson D, McAloon M, Hotchkiss R, Schofield I Progressing evidence-based practice: an effective nursing model? Journal of Advanced Nursing 50(2),

13 13 Tompson C, Caughan D, Cullum N, Sheldon T, Raynor P Barries to evidence-based practice care nursing - why viewing decision-making as context is helpful. Journal of Advanced Nursing 52(4), Tuomi J, Sarajärvi A Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. 5., uudistettu painos. Kustannusosakeyhtiö Tammi. Helsinki. Walker AE, Grimshaw J, Johnston M, Pitts N, Steen N, Eccles M PRIME Process modelling in Implementation research: selecting a theoretical basis for interventions to change clinical practice. BMC Health Services Research 3.