Pre-eklampsia ja raskaushypertensio

Transkriptio

1 Pre-eklampsia ja raskaushypertensio (Taysin ohjeisto) Pre-eklampsian ehkäisy, arteria uterinan doppler Miten ja mistä mitataan? Arteria uterina muodostaa kaaren arteria ovarican kanssa ja lähettää arcuata-valtimoita myometriumiin. Virtaus saadaan parhaiten esiin cervico-corporeaaliselta rajalta kohdasta, jossa arteria uterina ristitsee arteria iliaca externan kanssa (abdominaalinen tai vaginaalinen lähestyminen). Skaala cm / sek. Missä raskauden vaiheessa? Raskausviikolla käytetään ennustamaan pre-eklampsian ja IUGR riskiä. Myöhemminkin kertoo kohdun verenkierrosta, mutta kliininen merkitys on tällöin epävarma. Resistenssi-indeksi laskee jyrkästi raskauden edetessä. Ri keskiarvo (95 persentiilin raja) on h (0.88) ja h (0.84).vastaavien keskiarvojen ollessa 0.68 ja Resistenssiindeksiä merkittävämpi löydös on mahdollisen prediastolisen kuopan, notch, olemassaolo. Ollakseen merkittävä eli 2. astetta, kuopan pohjan virtauksen tulee olla matalampi kuin loppudiastolisen virtauksen. Molemminpuolinen notch (tai korkea ri) ennustaa preeklampsiaa tai IUGR:ää. Keille potilaille? Riskipotilaille: krooninen verenpainetauti, diabetes, SLE, positiiviset fosfolipidivasta-aineet, aikaisempi pre-eklampsia, aikaisempi IUGR, aikaisempi sikiökuolema, aikaisempi istukan ablatio. Jatkohoito? Jos riskipotilaalla on molemminpuolinen notch, voidaan ohjelmoida asetosalisyylihappo yleensä annoksella 100 mg päivässä. Asiasta on neuvoteltava seniorin kanssa. Pre-eklampsian ja hypertension polikliininen seuranta Tuoreet, oireiset tai vaikea-asteiset hypertensiotapaukset on pääsääntöisesti syytä ohjata osastoseurantaan. Osastoseuranta on samoin paikallaan, jos sikiön vointi ei ole optimaalinen. Poliklinikalla suoritetaan potilaan ja sikiön riittävä tutkiminen. Jos joku asia jää puutteellisesti selvitetyksi, mainitaan se erikseen ja ohjelmoidaan selvitettäväksi osastolla. Yleensä lääkityspäätöksiä tai muitakaan tulevan hoidon linjauksia ei ole syytä tehdä poliklinikalla. Osastoseuranta yleensä paljastaa paremmin, minkälaisesta taudista on kyse ja minkälainen hoito kannattaa ohjelmoida.

2 Peruslaboratoriokokeina tutkitaan yleensä hema, trombosyytit, uraatti, ALAT ja FIDD. Muita laboratorionäytteitä otetaan vain tarvittaessa erikseen perustellusti. Sikiön polikliiniseen tutkimiseen kuuluvat lepo-ctg, lapsivedenmäärän arvio, sikiön mitat ja painoarvio, sikiön liikkeiden arvio sekä napavaltimon dopplertutkimus. Jos napavaltimon doppler on normaali, ei yleensä tarvita muita dopplertutkimuksia. Jos napavaltimon virtausvastus on koholla, tutkitaan myös ACM:n doppler sekä tilanteen mukaan myös ductus venosus, napalaskimo ja aortan istmus. Tulokset kirjataan myös ultraäänikaavakkeeseen. Jos äidin subjektiivinen vointi on hyvä, proteinuriaa ei ole tai sitä on vain häivähdys, verenpainetaso on hyväksyttävissä (yleensä diastolinen alle 100 eikä kohoaminen ole ollut äkillistä) ja sikiön vointi on hyvä (napa-arterian doppler normaali eikä muita merkkejä huonovointisuudesta), potilas voidaan kotiuttaa. Tilanteen mukaan kontrolli yleensä sovitaan 1-2 viikon päähän. Välille ohjataan neuvolaseuranta ja/tai RR-kotiseuranta. Neuvolaa kehotetaan lähettämään potilas aikaisemmin, jos tilanne olennaisesti muuttuu poliklinikkakäynnillä vallinneesta tilanteesta. Osastolta saatetaan ohjata polikliiniseen seurantaan lievä pre-eklampsia, jos tauti näyttää stabiloituneen. Tällöinkin potilaan kotiutuessa poliklinikalta on syytä tehdä neuvolaa varten hyvä tilanneselvitys sekä ohjeet siitä, millaisessa tilanteessa on syytä lähettää potilas sovittua aikaisemmin sairaalaan. Joskus polikliinisessa seurannassa on kasvuretardoitunut sikiö, jonka napavaltimossa on kohonnut virtausvastus. Tällaisessa tapauksessa seurantaväli ei pääsääntöisesti saisi ylittää viikkoa. Pre-eklampsian hoidon periaatteita Pre-eklampsiassa vallitsee yleinen vasospasmi (pienten verisuonten supistustila) ja hyytymisjärjestelmän aktivoituminen. Tämän takia kudosten verenkierto on heikentynyt, ja potilaalla saattaa olla riittämättömästä verenkierrosta johtuvia oireita eri elinten taholta (istukka, maksa, munuaiset, keskushermosto). Vaikean pre-eklampsian komplikaatioita voivat olla mm: eklampsia HELLP-oireyhtymä o hemolyysi o maksan toimintahäiriö o trombosytopenia munuaisten toimintahäiriöt o nefroottinen oireyhtymä o oliguria o munuaisten vajaatoiminta keuhkoödema istukan toimintahäiriöt o istukan vajaatoiminta o istukan ennenaikainen irtautuminen Voimakkaita ärsykkeitä ja potilaan rasittumista tulee välttää. Siksi potilaan tulee levätä, ja hänet pyritään sijoittamaan rauhalliseen, hämärään huoneeseen.

3 Antihypertensiivinen lääkitys toteutetaan lähinnä äidin elimistön suojaamiseksi. Sikiön kannalta painetason lasku ei välttämättä ole edullinen asia, sillä istukkaperfuusio saattaa verenpaineen laskemisen myötä heikentyä. Suun kautta otettavan lääkityksen aloittamista yleensä harkittava, mikäli vallitseva diastolinen painetaso 105 mmhg luokkaa. Mitä varhaisemmassa raskauden vaiheessa painetaso on korkea, sitä herkemmin lääkitys aloitetaan. Käyttökelpoisia lääkkeitä ovat mm. labetaloli ( mg x 2 3) sekä harkinnan mukaan muut beetasalpaajat. Tarvittaessa hoitoon voidaan liittää nifedipiini (5 10 mg x 1 4). Lääkityksen aloitus yleensä osastolta käsin. Aloitus pienin annoksin. Lääkitys äidin ja sikiön vasteita seuraten. Nopea painetason lasku ei ole yleensä toivottavaa. Kriisipaineen (diastolinen paine > 115) alentaminen joko suun kautta nifedipiinillä tai parenteraalisesti annosteltavilla lääkkeillä (ks erillinen ohje) Antikonvulsantit kouristuskohtauksessa Profylaktisesti vaikeaoireisessa taudissa. Kouristusalttiutta ennakoi, jos potilaalla on ylävatsakipua, närästystä, pahoinvointia, päänsärkyä, huonoa oloa, hengenahdistusta, voimakkaasti lisääntyneet turvotukset tai vilkkaat refleksit. Kouristuslääkkeenä iv. magnesiumsulfaatti on suositeltavin. Ensiapuluonteisesti voi antaa diatsepaami 10 mg rektaalisesti. Samoin diatsepaami tai oksatsepaami per os harkinnan mukaan, mikäli potilaalla on psyykkistä levottomuutta tai unen tarvetta. Kortikoidiprofylaksia sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi Toteutetaan, mikäli raskausviikot ovat eikä äidin tai sikiön voinnin perusteella välitön synnyttäminen ole indisoitu. Pre-eklampsiapotilaan seuranta osastolla verenpaineen seuranta x 3/vrk vuorokauden virtsamäärä päivittäin (vaikea pre-eklampsia) tai harkinnan mukaan (lievä preeklampsia) vuorokauden proteinuria vähintään 1 2 kertaa / viikko turvotukset päivittäin paino vähintään 1 2 kertaa viikossa yleisvoinnin ja subjektiivisten oireiden tiedustelu päivittäin refleksit subjektiivisen voinnin heikentyessä CTG x 1 (kliinisen tilanteen mukaan tarvittaessa useammin) Laboratorioseuranta (pyrkimys perusteltuihin yksittäisiin laboratoriotutkimuksiin, ei pakettitutkimuksia ):

4 Verenkuva + trombosyytit x 2 / vk P-Uraatti x 1 / vk P-ALAT x1, sitten harkinnan mukaan P-Kreatiniini ja urea vaikeassa taudinkuvassa x 1, sitten harkinnan mukaan P-LD (laktaattidehydrogenaasi) harkinnan mukaan S-Prot tai S-Alb harkinnan mukaan P-AT III aktiivisuus harkinnan mukaan P-Magnesium harkinnan mukaan APTT ja INR harkinnan mukaan Hengenahdistuksen, yskän tai hengityksen raskauden ilmaantuessa keuhkojen kuuntelu ja harkinnan mukaan thorax-röntgen. Kun vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavalle potilaalle tehdään sektio tai synnytys käynnistetään, pitää olla tiedossa tuore (ainakin alle vuorokausi) vastaus verenkuvasta ja trombosyyttitasosta sekä INR. Lääkitys verenpaineen alentamiseksi Labetaloli-infuusio (Albetol) Labetaloli on yhdistetty alfa- ja beetasalpaaja, joka tehokkaasti pienentää verisuoniston perifeeristä vastusta ja siten alentaa verenpainetta. Parenteraalinen labetaloli on käyttökelpoinen lääke synnyttäjän kriittisen korkean verenpaineen alentamisessa (diastolinen paine yli 115, systolinen paine yli 180 tai potilaalla hypertensioon liittyviä oireita). Toisaalta lääkkeellä voi olla joitakin beetasalpaajien haittavaikutuksia äitiin, sikiöön ja vastasyntyneeseen. Tämän vuoksi lääkettä pitää käyttää varoen, jos sikiöllä on vaikea kasvuretardaatio ja/tai asfyksian uhka. Kontraindikaatiot: astma ja sydämen johtumishäiriöt Annostus 1-2 mg/ min ampullit 5 ml (10 mg/ml) = 50 mg/ampulli 2 x 50 mg labetalolia (2 ampullia) / 100 ml NaCl (= 1 mg/ml) infuusionopeus ml / h infuusio keskeytetään, kun saavutetaan diastolisen paineen taso 95 mmhg Hydralatsiinin (Nepresol) käyttö Hydralatsiini on suoneen annosteltava pitkävaikutteinen tehokas verenpaineen laskija. Vaikutus kohdistuu verisuoniston perifeeriseen vastukseen. Kontraindikaatiot: aktiivinen kollageenitauti, koronaaritauti Sivuvaikutukset: päänsärky, ihon punotus, takykardia Annostus: ampulli sisältää 50 mg Nepresolia. 5 (10 mg) iv-boluksina 20 minuutin välein tai infuusio 50 mg Nepresol / 500 ml Ringer

5 o aloitusannos 15 ml/h; tarvittaessa annosta nostetaan minuutin välein ad 90 ml / h o injektiot tai infuusio keskeytetään, kun saavutetaan diastolisen paineen taso 95 mmhg. Huom. Lääke on pitkävaikutteinen. Vältettävä kerralla annosteltavia suuria lääkemääriä. Nifedipiini 5 10 mg tabletti niellään kokonaisena, ei pureskella (jotta verenpaine ei laskisi liian nopeasti). Nitroglyseriini Nitroglyseriini on voimakas vasodilaattori, joka laskee verenpainetta ja samalla vähentää voimakkaasti sydämeen palaavan veren määrää. Nitroglyseriiniä voidaan käyttää erityisesti sellaisissa hypertensiivisissä kriisitilanteissa, joissa on samalla olemassa oleva tai uhkaava keuhkoödema. Sivuvaikutukset: Verenpaineen liiallinen lasku, sydämen tykytys, päänsärky Annostus: Nitro ampulli 5 mg/ml, 2 ml, eli 10 mg/ampulli 20 mg nitroglyseriiniä (2 ampullia, 4 millilitraa) sekoitetaan 100 ml NaCl Infuusio 3-30 ml/h ( mikrogrammaa minuutissa) 8. Eklampsian hoito (ks Norwitz ym. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:307 29) potilas vasempaan kylkiasentoon ensiapulääkityksenä 10 mg diatsepaami per rectum MgSO4 (lopettaa kouristuksen, ehkäisee uusia kohtauksia hapetus verenpaineen kontrollointi potilaan (ja tilanteen) rauhoittaminen Sikiön voinnin seuranta Yleinen löydös eklampsian yhteydessä on sikiön bradykardia 3 5 minuutin ajan, mutta äidin hapetuksen ja yleisvoinnin kohentuessa myös sikiön vointi paranee. Kutsu paikalle anestesialääkäri, anestesiahoitaja (6.krs) sekä elvytysryhmä (64691), vaikka kyseessä ei olisikaan varsinainen elvytystilanne. Potilaan on saatava paras mahdollinen konservatiivinen hoito. Vaikka hätäsektio ei olekaan suositeltava, siihenkin voidaan joutua turvautumaan, jos eklampsia ei näytä laukeavan ja sikiö on pysyvästi bradykardinen. Magnesiumsulfaatin infuusio-ohje Alkuannos: 5g (= 2x10 ml = 2x10 mmol) / 100 ml NaCl iv minuutin aikana

6 Ylläpitoannos: 1 2 g / h (12,5g eli 50 ml / 500ml NaCl, infuusio ml/h Tarvittaessa lisäksi: 2,5 g bolus hitaasti iv Seuranta: patellarefleksit 2h välein, jos häviävät, tarkkaile hengitystä hengitystiheys yli 12/min virtsaneritys yli 30 ml/h Tavoitepitoisuus 1,6 3,3 mmol/l seerumissa Tarvittaessa vastalääke: Calcium gluconate 1 mg iv hitaasti Magnesiumsulfaattia käytetään eklampsian hoidon lisäksi ehkäisemään eklampsiaa tilanteissa, jolloin potilaalla on vaikea pre-eklampsia ja varoittavat oireet (päänsärky, outo olo, ylävatsakipu, pahoinvointi, vilkkaat refleksit) huolimatta sopivasta verenpainelääkityksestä. Synnytyksen jälkeen magnesiuminfuusiota jatketaan 1 2 vuorokauden ajan. Keuhkoödeeman ehkäisy ja hoito Nestetasapainosta huolehtiminen vaikeassa pre-eklampsiassa nestelista nesteenanto ei yli 150 ml/h virtsanerityksen seuranta oliguria, jos virtsaneritys pysyvästi alle 30 ml/h keuhkojen auskultointi Vaikeassa pre-eklampsiassa (oliguria, uhkaava tai todellinen keuhkoödeema) harkinta keuhkokapillaarien kiilapaineen (PCWP, Swan-Ganz-katetri) mittauksesta. Asian ratkaisee anestesialääkäri. Keuhkoödeeman etiologia pre-eklampsiassa vasemman kammion pettäminen alentunut plasman kolloidiosmoottinen paine keuhkokapillaarien endoteelin vaurio iatrogeeninen ylinesteytys postpartum extravaskulaarisen nesteen mobilisoituminen multiorgan dysfunction Keuhkoödeeman hoito anestesialääkäri johtaa hoitoa hapen anto puoli-istuva asento furosemidi 20 mg iv, tarvittaessa toistaen 10 mg annoksina morfiini 8 mg iv

7 verenpaineen kontrollointi: hydralatsiini, nitroglyseriini Sikiön voinnin tarkistus ja synnytyksen hoito (jos ei post partum-tilanne). Jatkohoito ATO:lla/HDU:lla. Oliguria (virtsaneritys alle ml/h 4 tunnin ajan) Pre-eklampsiapotilaan vähäinen virtsaneritys on kliininen ongelmatilanne, jonka hoitamiseksi saatetaan tarvita sekä anestesiologin että nefrologin asiantuntemusta. Jos potilas on kliinisesti kuiva ja alinesteytynyt (vähäinen nesteensaanti, runsas verenvuoto tai muut menetykset), voidaan antaa tavallista nopeampi nestetäydennys 500 ml Ringer yhdessä tunnissa (SIC) Jos virtsaneritys ei lähde käyntiin tai potilaalle kehittyy keuhkoödeeman oireita, annetaan furosemidi 10 mg iv, tarvittaessa toistaen. Jos potilas ei ole kliinisesti kuiva, voidaan antaa suoraan furosemidi 10 mg iv Hypertension hoito: hydralatsiini tai nifedipiini Elleivät yllä mainitut toimenpiteet tehoa, anestesialääkärin konsultaatio Swan-Ganz -katetri (?) hoitoa ohjaamaan Tarvittaessa nefrologin konsultaatio. HELLP-oireyhtymä ja trombosytopenia HELLP-oireyhtymä on vaikean pre-eklampsian muoto, johon liittyy trombosyyttitason lasku, maksaentsyymien nousu ja intravaskulaarinen hemolyysi (Tromb < 150 ja laskeva suuntaus, ALAT > 50, LD > 400). Tyypillisiä oireita ovat ylävatsakipu ja hengenahdistus. Lievä HELLP-oireyhtymä saattaa stabiloitua ja parantuakin. Tällöin on aikaa toteuttaa sikiön keuhkojen kypsytys sekä äidin tilanteen stabilointi (lepo, verenpainelääkitys, magnesiuminfuusio). Vaikeassa ja etenevässä HELLP-oireyhtymässä synnytys äidin indikaatioilla on aiheellinen (alatiesynnytys tai sektio). Synnytyksen aikana ja n. 1 vrk sen jälkeen kouristuksilta suojaavaksi lääkkeeksi Mg-infuusio.

8 Tarvittavat laboratoriotutkimukset: Hema + trombosyytit ALAT LD APTT TT-SPA tai INR Fibrinogeeni, FIDD, Antitrombin 3 Krea, K, Na Veriryhmä ja vasta-aineseulonta Voimassa oleva punasoluvaraus 1. Jos trombosyyttitaso alle 50, varataan synnytykseen / sektioon 8 12 luovuttajan trombosyytit (2 3 pussia). 2. Sektio yleisanestesiassa, trombosyyttisiirto, jos Tromb < 50 tai potilas vuotaa. 3. Alatiesynnytyksessä trombosyyttisiirto, jos Tromb < 20 tai potilas vuotaa. 4. Johtopuudutukset ovat kontraindisoituja, jos trombosyyttitaso on alle Seuranta synnytyksen jälkeen tehostetun valvonnan osastolla. Pre-eklampsiapotilaan synnytyksen hoidon periaatteet Alatiesynnytys, jos istukan reservit riittävät kohdunsuu on riittävän kypsä äidin vointi on stabiloitunut lisäksi huomioon tulee ottaa sikiön tarjonta, muut obstetriset tekijät, äidin toiveet ym. Sektioindikaatiot sikiödistress heikot istukan resurssit käynnistymätön tai huonosti etenevä synnytys äidin heikkenevä tila alatiesynnytys ei nopeasti odotettavissa useampi epäedullinen tekijä yhdessä KOHDUNSUUN KYPSYTTELYYN voidaan ryhtyä, mikäli äidin tai sikiön voimavarat ovat riittävät ja alatiesynnytys vaikuttaa olevan järkevästi saavutettavissa. Kypsyttely kohdun ja sikiön vasteita seuraten. Lievä pre-eklampsia ja alatiesynnytys huolehdi sikiön seurannasta varaudu verenpaineen nousuun varaudu äidin voinnin heikkenemiseen

9 epiduraalipuudutus suositeltava parakervikaalipuudutus tarvittaessa harkinnan mukaan Vaikea pre-eklampsia ja alatiesynnytys Tarkka äidin ja sikiön seuranta. Muista, että pre-eklamptikon kasvuretardoitunut sikiö on akuutin asfyksian suhteen riskipotilas. Verenpaineen seuranta tunnin välein, sekä tarvittaessa voinnin heikentyessä PVK ja trombosyytit oltava tiedossa, samoin potilaan veriryhmä ja vasta-aineseulonta Epiduraalipuudutus suositeltava (pienentää katekoliamiinien ja muiden vasopressoreiden pitoisuutta elimistössä), nesteytys ja puudutus varovasti äidin ja sikiön vasteita seuraten. Epiduraalipuudutuksen riskinä ovat verenpaineen liiallinen laskeminen ja sen myötä istukkaperfuusion heikkeneminen, toisaalta esitäytön yhteydessä liiallinen nesteensaanti ja keuhkoödeman riski. Siis: Hyvä informaatio anestesialääkärille! Nestetäyttö anestesialääkärin ohjeiden mukaan varovasti, puudutus varovasti ja hitaasti potilaan vasteita seuraten. Voimakasta ponnistamista ja pitkää ponnistusvaihetta on syytä välttää. Tarvittaessa herkästi "elektiivinen" imukuppi. Pre-eklampsiapotilaan teholle ottokriteerit Tehohoitoon tai tehovalvontaan otettavalla pre-eklamsiapotilaalla tulee olla vaikea pre-eklampsia (yksi tai useampia kriteereitä): RR > 160/110 mmhg proteinuria > 5 g/vrk oliguria, vrk virtsamäärä < 500 ml trombosytopenia (< 100 x 109/l ) kouristelut keuhkoödeema maksaentsyymien nousu ylävatsakivut tai keskushermosto-oireet( päänsärky, näköhäiriöt, tajunnan muutokset) Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavat potilaat hoidetaan joko heräämössä, synnytyssalissa tai tehohoidossa seuraavien kriteereiden mukaisesti: Varsinaiseen tehohoitoon otetaan pre-eklampsiapotilaat, joilla on: kouristeluja tajunnan tason häiriö massiivi vuoto ja DIC keuhkoödeema, joka vaatii CPAP-hoidon sydämen vajaatoiminta maksan ja munuaisten akuutti vajaatoiminta

10 HELLP/HUS Tehovalvontaan otetaan pre-eklampsiapotilaat, joilla on: hapetushäriö / hengitysvaikeus happisaturaatio < 90% lisähapella istuvassa asennossa verikaasuissa po 2 alle 14 kpa tavallisella happimaskilla spontaanihengittävällä äidillä tai alle 10 kpa huoneilmaa hengittävällä äidillä hengitysfrekvenssi >30 vaikeaan pre-eklampsiaan liittyvä selvä uvulaturvotus ja vaara obstruktiosta hoitoresistentti hypertensio potilas tarvitsee i.v.-infuusiona annosteltavia verenpainelääkkeitä ja siten arteriapaineseurannan hoitotavoite alle 160/100 ei toteudu peroraalisilla verenpainelääkkeillä ja magnesiuminfuusiolla pelkkä magnesiuminfuusio ei ole tehovalvontaanottokriteeri nestehoidolle reagoimaton oliguria diureesi < 0,5 ml/kg/h huolimatta adekvaatista nestetäytöstä (salianestesiologi vastaa tästä) kudoshapetuksen häiriö verikaasuissa BE < -3,0, laktaattipitoisuus kohonnut P-laktaat > 2,8 Tehohoitoon tarjottavista pre-eklampsiapotilaista tulee aina konsultoida tehon lääkäriä, d Konsultoidessa potilaasta tulisi mm.tietää: potilaan perussairaudet, pre-eklampsian vaikeusaste, potilaan subjektiiviset oireet, hemodynamiikka ja käytetyt verenpainelääkkeet sekä niiden hoitovaste, diureesi ja potilaan saamat i.v.nesteet, onko magnesiuminfuusio käytössä, verikaasuanalyysin tulos, THX-rtg-löydös. Jos potilas sairastaa vaikeaa pre-eklampsiaa, mutta ei kuulu selvästi varsinaisen tehohoidon piiriin tulee tehovalvonnan sisäänottokriteereiden täyttyä. Tehovalvonnassa potilaalle pyritään järjestämään paikka huoneesta 9, johon saadaan rauhallinen ympäristö. Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavat potilaat, joilla sisäänottokriteeristö ei täyty menevät synnytyssali- tai heräämöhoidon jälkeen 4A:lle, josta tilanteen muuttuessa saa konsultoida MET ryhmää (elvytyspuhelin dect 6491) tai teholääkäriä (dect 64690). Pre-eklampsiapotilaan hoito synnytyksen jälkeen Lievää pre-eklampsiaa sairastava synnyttäjä menee synnytysvuodeosastolle 2 3 tunnin synnytyssaliseurannan / heräämöseurannan jälkeen. Yleisvoinnin seuranta. Tärkeitä varoittavia oireita ovat mm hengenahdistus, raskas hengitys, ylävatsakipu, voimattomuus. Tällöin herkästi synnytyslääkärin konsultaatio, tarvittaessa verikokeita (mm hema, tromb, ALAT, FIDD) sekä EKG, thorax-röntgen, keuhkojen spiraali-ct (keuhkoembolia?) Voimanponnistuksia on syytä välttää 1-3 vuorokauden ajan Päivittäinen verenpaineseuranta x 2 koko osastolla olon ajan Virtsan proteiinin stiksaus päivittäin x 1 Jos runsas proteinuria, ennen kotiutumista vuorokausivirtsan proteiini Harkinnan mukaan ennen kotiutumista hema, trombosyytit, ALAT

11 Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastava synnyttäjä vaatii 1 2 vuorokauden ajan tehosteista valvontaa. Riippuen potilaan tilasta ja tarpeista, valvonta tapahtuu teho-osastolla, heräämössä, synnytyssalissa tai vuodeosastolla. Potilas tarvitsee oman hoitajan toteuttamaan tehosteisen valvonnan ja mahdollisen tehosteisen hoidon. Verenpainetta seurataan minuutin välein sekä tarvittaessa potilaan oireiden lisääntyessä. Verenpainetta alennetaan tarvittaessa labetaloli-infuusiolla tai injektioilla (20 mg iv 2 minuutin aikana, tarvittaessa toisto vähintään 10 minuutin välein) tai suun kautta otettavalla tabletilla (labetaloli mg, nifedipiini 5-10 mg) Potilaan hapetusta voidaan tarvittaessa seurata pulssioksimetrilla, verenpainetta ja sykettä myös automaattimittareilla Tarkka nesteseuranta on tärkeä, sillä suurin riski keuhkoödemalle on 1 vrk aikana synnytyksen jälkeen. Virtsanerityksen tulisi olla yli 100 ml tunnissa. Jos näin ei ole, voidaan antaa furosemidia 10 mg iv tarvittaessa toistaen sekä lisätä varovasti nesteytystä. Eklampsiariski on edelleen koholla. Voimanponnistuksia on syytä välttää, mutta toisaalta voinnin mukaan myös potilaan mobilisaatio on hyödyllistä. Magnesiuminfuusiota jatketaan 1-2 vrk ajan 1 g/h eli 50 ml/h. Post partum -kohtuverenvuodon riski on kohonnut kaikilla pre-eklampsiapotilailla, mutta varsinkin, jos potilaalla on trombosytopenia. Atonian ehkäisemiseksi kohdun supistumista pitää seurata aluksi minuutin välein ja myöhemmin tunnin välein. Yleensä kevyt hieronta lisää kohdun supistuvuutta. Tarvittaessa voidaan funduksesta painaa ja tarkistaa, ettei kohtuun ole kerääntynyt hyytymiä. Tarvittaessa kohdun supistumista autetaan lääkkeellisesti. Metylergometriini saattaa nostaa verenpainetta, joten sen käyttöä ei suositella. Sen sijaan oksitosiini-infuusiota tai misoprostolia voidaan käyttää. Trombosytopeeniselta tai vaikea-oireiselta synnyttäjältä tulee tarkistaa hema ja trombosyytit aluksi 2-3 x / vrk, myöhemmin harvemmin. Lisäksi harkinnan mukaan Krea, K, Na, ALAT, LD, INR, ATIII, fibrinogeeni, sekä arteria-astrup, EKG, thorax Mikäli trombosyyttitaso on matala ja potilas vuotaa kohdusta tai haavoilta, tulee harkita sekä trombosyyttisiirtoja että vuodon kirurgista tai radiologista (embolisaatio) hoitoa Potilaan lääketieteellisen seurannan ohella aloitetaan vastasyntyneeseen tutustuminen, tämän hoito sekä imetyksen tukitoimet. Potilas tarvitsee myös psyykkistä tukea, rohkaisua ja lähellä oloa sekä synnytyskokemuksen käsittelyä. Ensimmäisen vuorokauden tehosteisen seurannan jälkeen potilas siirtyy yleensä vuodeosastolle. Tällöin hoitoperiaatteet ovat samat kuin lievässäkin pre-eklampsiassa. Pre-eklampsiapotilas synnytyksen jälkeen avohoitoon Mikäli mahdollista, verenpainelääkitys pyritään lopettamaan tai minimoimaan sinä aikana, kun potilas on sairaalassa. Mikäli potilaalle jää verenpainelääkityksen tarve, konsultoidaan tarvittaessa sisätautilääkäriä lääkityksen periaatteista. Jos verenpaine jää koholle ja/tai esiintyy vielä proteinuriaa, ohjelmoidaan neuvolaseuranta noin viikon välein. Mahdollinen pysyvän lääkityksen tarve tai tarve aloittaa jatkotutkimukset nefrologian poliklinikalla selviää vasta parin kuukauden seurannan jälkeen. Pääsääntöisesti jälkitarkastus on neuvolassa. Vaikean ja dramaattisen/traagisen taudinkuvan kyseessä ollen ohjelmoidaan jälkitarkastus yleensä äitiyspoliklinikalle. Joskus ohjelmoidaan kontrollikäynti äitiyspoliklinikan sisätautilääkärille.