Kattopalo Mitä tästä opimme. Ari Kuusisto Tehdaspalvelupäällikkö

Transkriptio

1 Kattopalo Mitä tästä opimme Ari Kuusisto Tehdaspalvelupäällikkö

2 Näkymä kaupungilta klo 11.10

3 Näkymä kaupungilta klo 12.10

4 Näkymä kaupungilta klo 13.10

5 Katto palon jälkeen

6 Katto palon jälkeen

7 Onnettomuuden kulku tulipalon alkuvaiheeseen saakka Vaihe Tapahtuman kulku - Tarkastele tapahtumaketjua taaksepäin - Mitä viimeksi tapahtui, mitä tehtiin ja kuka teki? Henkilöstön toiminta? - Onko toimittu ohjeiden tai sovitun toimintatavan vastaisesti? - Oliko toiminnassa otettu riskejä? - Epäonnistuiko toiminta? Korjaavat toimenpiteet - Mitä voidaan tehdä, jotta tapahtuma voitaisiin estää ennakolta? - Mitä on korjattava? 1 Katon rakenne on käyty urakoitsijan kanssa etukäteen läpi, mutta kuvia ei ole annettu urakoitsijalle. Alkuperäisestä katosta voisi olla piirustukset olemassa. Katon rakenteesta oli tieto ja se todellinen rakenne todettiin avaamisen jälkeen. Urakoitsijalle ei ole annettu toimipaikan Turvallisuusohjetta Valion ulkopuolisille toimijoille ja toimipaikan tulityösuunnitelmaa. Urakoitsijan kanssa ei ole sopimukseen liitetty Säädösten ja -ohjeiden vastaiseen toimintaan kohdistuva sanktiomenettelyä. Katon rakenteet (tarvittaessa piirustuksien kanssa, suuremmissa kattotöissä aina piirustusten kanssa) on selvitettävä ennen töiden aloittamista. Kattotulitöiden tekijöille tulee antaa toimipaikan tulityösuunnitelma ja Turvallisuusohje Valio ulkopuolisille toimijoille sekä käydä läpi toimipaikan vaatimukset. Urakoitsijan kanssa tulee tehdä sopimus Säädösten ja -ohjeiden vastaiseen toimintaan kohdistuvasta sanktiomenettelystä. Sanktiokäytäntöä voisi muuttaa vaaran perusteella muuttuvaksi ja maksimia korottaa.

8 Onnettomuuden kulku tulipalon alkuvaiheeseen saakka 2 Aliurakoitsijan esimies kävi työntekijöiden kanssa työmenetelmän läpi aamulla aliurakoitsijan toimistolla. Menetelmä sovittu pääurakoitsijan kanssa, tulta käyttävää menetelmää ei saa käyttää alle 1m katon aukoista. Tulityöntekijöiden perehdyttämisen osoittamiseksi tarvitaan kopio perehdytyslomakkeesta. Valiolla pääurakoitsija antoi perehdytyksen tekijöille (vanhoja tekijöitä tontilla, tehnyt lähes kaikki kattotyöt tontilla, tuntevat Valio toimintatavat ennestään). 3 Urakoitsija tekee kohteeseen työ- ja laadunvarmistussuunnitelman Suunnitelmassa kirjattu: - Mahdolliset riskit ja varautuminen: - Tulipalo: alkusammutuskalusto, raivauskalulusto - Putoaminen: Turvavaljaat - Tulityölupa tehty, TTS tehty - Työsuoritus: - Tulityölupa Valiolta - Kermit hitsataan heittomenetelmällä - Henkilösuojaimet; kypäräpakko, valjaat. Kattotulityölupa ja siihen liittyvä riskinarviointi tulee tehdä työkohteessa paikanpäällä. Vain valiolainen kattotulityöluvan antaja saa antaa kattotulityöluvan kohteeseen. 4 Kattotulityöluvan tekeminen: - Valion kattotulityöluvan antaja antoi tulityöluvan (ei kattotulityölomake) ma aamulla, 5 pv ajalle. - Raivauskalustoksi sovittu kirves ja sorkkarauta, urakoitsijalla myös puukkosaha ja moottorisaha normaalilla terällä (ei raivaussaha). - Lämpökameran käyttöä ei edellytetty jälkitarkastuksessa. - Tulityövartija oli osoitettu, tulityövartijalla oli tulityökortti, mutta ei kattotulityökorttia. - Paineellista vesiletkua ei vaadittu luvassa. Ennen luvan antamista on tulityöpaikka tarkastettu, alkusammuttimet paikalla (jauhesammuttimet 2 x 12kg). Kattotulityölupa tehtiin tavanomaista tulityölupa lomaketta käyttäen. Tulityölupa lomakkeesta puuttuu kattotulitöihin liittyvät erityisasiat. Kattorakenteisiin kohdistuva lupa annetaan Kattotulityölupa lomakkeella. Kattotulityön riskinarviointi tehdään urakoitsijan edustajan ja Valion kattotulityöluvan antajan kanssa yhdessä. Riskinarviointimenettelyä tulee tarkentaa ja sen merkitystä painottaa lupalomakkeessa.

9 Onnettomuuden kulku tulipalon alkuvaiheeseen saakka 5 Urakoitsija antoi työlle tulityöluvan Tulityöpaikalla ei käyty. Urakoitsija ilmoittaa työntekijöille, että tulityölupa tulee Valiolta. Luvan mukaan: - Noudatetaan urakoitsijan tulityösuunnitelmaa - Vaaran arviointi Tulityöstä ei tunnistettu aiheutuvan vaaraa (esim. ei syttyviä aineita, materiaaleja, rakenteita, aukkoja, joihin kipinät voisivat mennä) - Vaaraksi oli tunnistettu syttyvät rakenteet ja ontelotila Urakoitsija on käynyt kohteessa ja lupa kirjoitettu työkohteen ulkopuolella. Lupaa kirjoitettaessa ei ole huomioitu kaikkia katon rakenteeseen liittyviä vaaroja. Suojaus ja alkusammutuskalusto eivät olleet riittäviä olemassa olevaan vaaraan nähden. Kattotulityölupa ja siihen liittyvä riskinarviointi tulee tehdä työkohteessa paikanpäällä. Valiolainen antaa kattotulityöluvan. Kts. Kohta 4. 6 Katolla työntekijät tarkastivat työkohteen, kattorakenteen, alkusammutus ja raivauskaluston. 7 Tulityöalue on tarkastettu ti aamulla, uudet kaverit kirjattu lupaan ja tulityöluvat tarkistettu. 8 Työnä oli vedeneristää kaapelikourun tukijalkojen ympärystä. Ensiksi asennettiin tiiviisti kivivillaa puurakenteen päälle. Seuraavaksi asennettiin pohjakermi heittopalamenetelmällä, eli lämmitimme kermipalan työkohteen vieressä nestekaasupolttimella n. metrin päässä ja asensimme nostamalla kuuman kermipalan alustaan. Seuraavaksi asensimme pintakermin samalla menetelmällä. Rakenteissa olevia aukkoja ei suojapeitetty ja rakoja tiivistetty (jos liekki, roiskeet tai kipinät voivat levitä rakenteisiin näiden kautta). Raot tulee suojapeittää kermien lämmityksen ajaksi. Tulitöitä suunnitellessa on aina selvitettävä vaihtoehtoiset lämpöä käyttämättömät menetelmät. 9 Kun jalkojen eristystä oli tehty 4 kpl pintakermiin ja viides jalka oli pohjakermissä, huomasi Joel Talvitie savua tulevan yläräystäältä. N.N. oli tuolloin aloittamassa viidennen jalan pintakermin asennusta. Jostain on päässyt kipinä katon rakenteisiin tulityön aikana. Tulityön vartiointi ei ollut riittävää estämään tulipaloa. Kattotulityö kuvataan videokameralla ja katsotaan vain, jos on syytä epäillä turvatonta toimintaa tai tulipaloa. Kattotulityön vartijana toimii vain valiolainen kattotulityöluvan omaava henkilö. 10 Joel huomautti välittömästi savusta H.H., joka tuolloin ei enää tehnyt tulityötä. N.N. lopetti tulityöt samaan aikaan ja aloitti alkusammutuksen 11 Katto avattiin välittömästi viidennen jalan juuresta ja juureen suihkutettiin sammutusjauhetta.

10 Onnettomuuden kulku tulipalon alkuvaiheeseen saakka 12 H.H. lähti siirtämään kaasupulloja turvalliselle etäisyydelle paloalueesta. Kaasupullojen kaatuminen ja katolta putoaminen on estettävä luotettavasti. 13 Raivauskalustolla avattiin lisää kattoa oletetusta palokohdasta ja sen vierestä. Sammutinjauhetta suihkutettiin lisää avattuun kohtaan. Kattoa ei saatu olemassa olevalla kalustolla avattua riittävän nopeasti, jotta olisi voitu aloittaa tehokas alkusammutus ja palo ei olisi päässyt leviämään. Kts. Kohta R.R. teki palohälytyksen (noin 2 min savuhavainnosta) ja lähti ohjaamaan palokuntaa kohteeseen. Kattopaloissa joku tekijöistä soittaa aina ensin hätäkeskukseen ja kertoo kattotulipalosta, sen jälkeen aloittaa alkusammutuksen muiden tekijöiden kanssa. 15 Katolla syttyi tulipalo, jota ei saada alkusammutuksella sammutettua

11 Katolla syttyi tulipalo, jota ei saada alkusammutuksella sammutettua 5 x miksi - analyysi 5 x miksi? - Miksi tapahtui niin? - Etsi vastaus kysymykseen miksi viisi kertaa taaksepäin? Seuraus Miksi 1 Miksi 2 Miksi 3 Miksi 4 Miksi 5 A. Kipinä on lentänyt A. Koska katon eristeessä A. Koska eristevillaa ei A. Koska aukon muodot A. Koska aukot oli leikattu pienestä raosta katon oli juuri kipinän mentävä saada täysin tiiviiksi eivät ole säännöllisiä puukkosahalla väliosaan huopamattoa rako kaikkiin muotoihin lämmitettäessä 5 x miksi? B. Katolla on käytetty läpiviennissä avotulta 5 x miksi? C. Tupakasta lähtenyt kipinä pääsi välitilaan (tupakan tumppeja löytyi katolta, ei tietoa kuka on tupakoinut) 5 x miksi? D. Katon aukaiseminen puukkosahalla on aiheuttanut kipinän ja sytyttänyt palon 5 x miksi? E. Kannakkeiden kiinnityksiä betoniin porattaessa on syntynyt kipinä, joka sytytti välitilan Mitä tehdään? - Mitä voidaan tehdä, jotta yläpuolella oleva tapahtuma voitaisiin estää ennakolta - Mitä on korjattava? A. Kermin saa lämmittää vain väh. 1m etäisyydellä (kattotulityöstandardin vaatimus) B. Avotulta ei saa käyttää katon läpivientien läheisyydessä, > 1m C. Katolla on tupakointi kielletty, asia käytävä tekijöiden kanssa läpi D. Harkitaan vaihtoehtoista kannakkeiden kiinnitystapaa. B. Koska kermiä paikalleen asetettaessa jäi rako kiinnittymättä C. Koska tupakoitiin työstettävän aukon läheisyydessä D. Koska kattorakenteissa oli vanha kattopelti E. Koska poran terä osui betonirautaan tai isoon kiveen A. Suojataan aukon raot kermin lämmittämisen ajaksi palosuojakankaalla B. Paikataan syntynyt rako toisella kermilapulla tai täytetään paikkausmassalla. D. Käytetään mahdollisimman pienihampaista sahaa, joka ei aiheuta kipinöintiä E. Suojataan porauskohdan ympäristö kipinöiden leviämiseltä. B. Koska kermi pinnassa oleva bitumi ei enää tarttunut riittävästi C. Koska ei haluttu mennä sallitulle tupakointipaikalle tupakoimaan D. Koska kattoa on lisäeristetty myöhemmin ja vanhaa peltikatetta ei ollut tarkoituksen-mukaista poistaa E. Koska betonissa olevaa rautaa tai kiveä ei voi havaita päältäpäin C. Osoitetaan tekijöille perehdytyksessä sallittu tupakointipaikka B. Koska kermin pintaa ei voi lämmittää liian kuumaksi, koska kermin käsittely vaikeutuu C. Koska tupakointipaikalle meno vie liikaa aikaa D. Koska työ olisi kalliimpi E. Koska raudoituksen sijaintia ei mitattu B. Koska kermi voi syttyä lämmitettäessä palamaan tai se rikkoutuu käsiteltäessä E. Koska rautojen sijaintia ei ole tarkoituksenmukaista mitata

12 Korjaavat toimenpiteet No Toteutettavat korjaavat toimenpiteet Kuka tekee? Mihin mennessä? 1 Päivitetään tulityöohje ja kattotulityölupa lomake N.N Rakenteiden selvittäminen suuremmissa töissä piirustuksilla tai muulla tavoin - tarkastuskohta Sammutusletkuista; paineellinen tai paineeton (talvella), poikkihalkaisija väh. 1 (selvitetään) tarkastuskohta PÄÄTÖS TEHTAANJOHTAJIEN KOKOUKSESSA Alkusammuttimia tulee olla väh. 4 kpl 43A 183B C Toimipaikan tulityösuunnitelmaan tutustuminen tarkastuskohdaksi Riskinarvioinnin tarkemmasta tekemisestä, määritellään uudelleen riskinarviointiosa, uusi sivu Korostetaan erityisesti avotulen ja kuuman ilman käyttökieltoa rakenteiden aukoissa ja rakenteiden suojausta Liitetään tulityöohjeeseen toimintakaaviot tuli- ja kattotulityön etenemisen vaiheista. 2 Päivitetään toimipaikkojen tulityösuunnitelman pohja Rakenteiden selvittäminen suuremmissa töissä Painotetaan enemmän vaihtoehtoisten (ei kuuma) menetelmien käyttämistä Korostetaan erityisesti avotulen ja kuuman ilman käyttökieltoa rakenteiden aukoissa Alkusammuttimien määrien tarkennus; vesiletkut, jauhesammuttimet Kirjataan tulitöiden valvontamenettely uudelleen Kirjaus tulityösuunnitelman sen antamisen varmistamisesta Korostetaan tulityösuunnitelman painotettavat tekstit N.N Toimipaikat päivittävät omat tulityösuunnitelmansa uuden valiolaisen pohjan mukaiseksi toimipaikat Toimipaikat varmistavat, että tulityöt tehdään aina ohjeiden ja toimipaikan tulityösuunnitelman mukaisesti toimipaikat Heti Tulityöntekijöiden ja luvan antajien esimiehet käyvät toimipaikan päivitetyn tulityösuunnitelman läpi Varmistavat ohjeiden mukaisen menettelyn, erityisesti ulkopuolisia toimijoita käytettäessä