Clinical Risk Unit & ALARM

Transkriptio

1 UCL PROTOKOLLA TERVEYDENHUOLLOSSA TAPAHTUNEIDEN KLIINISTEN ONNETTOMUUKSIEN TUTKIMISEEN JA ANALYSOINTIIN Clinical Risk Unit & ALARM ALARM Suomenkielinen käännös Maria Hallman-Keiskoski Kielentarkistus Tiina Hoffman, virallinen kielenkääntäjä

2 PROTOKOLLA TERVEYDENHUOLLOSSA TAPAHTUNEIDEN KLIINISTEN ONNETTOMUUKSIEN TUTKIMISEEN JA ANALYSOINTIIN Clinical Risk Unit and ALARM Syyskuu 1999 Clinical Risk Unit (Kliinisen riskin yksikkö) Department of Psychology University College London London WC1E 6BT ja ALARM Association of Litigation and Risk Management (Oikeudenkäynnin ja riskinhallinnan yhdistys) The Royal Society of Medicine 1 Wimpole Street London W!M 8AE Kaikki kyselyt ALARMin sihteerille: Puh: Faksi: ISBN UCL ALARM 2

3 MYÖTÄVAIKUTTAJAT Kliinisen Riskin Yksikkö Tohtori Charles Vincent on Kliinisen Riskin Yksikön johtaja ja Psykologian Apulaisprofessori Lontoon yliopistossa. Tohtori Sally Adams on terveydenhuollon riskinhallinnan kansainvälinen luennoitsija kliinisen riskin alueella. Sally on inhimillisen tekijän erikoisasiantuntija, jolla on kokemusta onnettomuuksien tutkinnasta ja analysoinnista eri teollisuuden aloilta (ilmailu, ydinvoima ja sen uudelleenkäsittely). Deleted: Ohjaaja Deleted: ssa Deleted: voimavara, Deleted: luennoitsija Formatted Formatted ALARM Jane Chapman on ALARMin puheenjohtaja. Jane on myös Kliinisen Riskin ja Lääketieteen Lainsäädännön johtaja North West London NHS-säätiön NorthWick Park ja St Marks sairaaloissa. Jane oli perustava johtaja ja nyt puheenjohtaja Oikeudenkäynti ja Riskinhallinta -yhdistykselle. Jane on myös vastuussa kliinisen riskin ja kliinisten valitusten johtamisesta (kaikki erikoisalat) Northwick Park ja St Marksin sairaaloissa. Tohtori David Hewett on avustava lääketieteellinen johtaja (oikeudenkäynnit) Winchesterin ja Eastleighin terveydenhuollon NHS säätiössä. Sue Prior on kliinisen riskin koordinaattori (perhepalvelut) Winchesterin ja Eastleighin terveydenhuollon NHS-säätiössä. Sue on kätilöiden johtaja ja koordinoi parhaillaan kliinisen riskin hallintaa äitiyshuollossa, vastasyntyneillä ja gynekologiassa. Pam Strange on avustava hoitotyön johtaja (laatu ja riski) Bromleyn sairaaloiden NHSsäätiössä. Pam on vastuussa valitusten, oikeusvaateiden, riskinhallinnan ja tilintarkastusten johtamisesta. Ann Tizzard on synnytysyksikön johtaja St Michaelin sairaalassa, United Bristol terveydenhuollon NHS-säätiössä. Ann on kätilöiden johtaja ja johtoryhmän sekä säätiön riskinhallinnan ryhmän jäsen. Deleted: l Deleted:, Deleted: Deleted: Yhdistys/trusti? Deleted: Hospitals Deleted: o Deleted: nan Deleted: johtamisesta Deleted: issä Deleted: Deleted: trustissa Deleted: K Deleted: P Deleted: issä Deleted: trustissa Deleted: neuvonantaja Deleted: parhaillaan Deleted: ssa Deleted: trustissa Deleted: virallisten vaatimusten Deleted: auditoinnin Deleted: trustissa Deleted: ohjaaja Deleted: trustin Deleted: ie 3

4 SISÄLLYS 1. JOHDANTO 6 Sivu 2. TUTKIMUKSEN PERUSTEET Reasonin Organisaation Onnettomuusmalli Malli terveydenhuollon riskien analysointiin 9 Deleted: SLÖYDÖT Deleted: ksien M Deleted: ohjatyö 3. MÄÄRITELMÄT JA OLENNAISET KÄSITTEET Onnettomuus Hoitoon liittyvät ongelmat (CMP) Kliininen ympäristö ja potilaaseen liittyvät tekijät Erityiset myötävaikuttavat tekijät Yleiset myötävaikuttavat tekijät TUTKIMUKSEN KÄYNNISTÄMINEN Mitkä tapaukset pitäisi tutkia? Kenen pitäisi tutkia? Henkilökunnan valmistaminen haastatteluun Kurinpidolliset kysymykset 13 Deleted: vahingot 5. TUTKIMUSPROSESSI Potilasasiakirjojen läpikäynti Ongelman jäsentäminen Haastattelujen toteuttaminen Tapahtumien aikajärjestyksen muodostaminen Hoitoon liittyvien ongelmien (CMP) nimeäminen Myötävaikuttavien tekijöiden nimeäminen Erityisten ja yleisten myötävaikuttavien tekijöiden erottaminen Haastattelujen lopettaminen TAPAUSANALYYSI Tapahtumajärjestyksen kuvaaminen Pääasiallisten hoitoon liittyvien ongelmien (CMP) nimeäminen Myötävaikuttavien tekijöiden nimeäminen Yhteenvedon laatiminen jokaisesta hoitoon liittyvästä ongelmasta Raportin valmistaminen 19 Deleted: erustavaa laatua olevien Deleted: Lopullinen y 4

5 7. LÄHDELUETTELO 21 Sivu KUVAT Kuva 1: Reasonin muokattu organisaation onnettomuuksien syy/suhde malli 8 Kuva 2: Onnettomuuksien analyysi lääketieteellisessä viitekehyksessä 15 Deleted: mallista TAULUKOT Taulukko 1: Kliiniseen käytäntöön vaikuttavien tekijöiden rakenne 9 Taulukko 2: Tutkimus yhteenveto 20 LIITTEET Liite 1: Laajennettu rakenne: Myötävaikuttavien tekijöiden osatekijät 22 Liite 2: Haastattelun jälkeinen tarkistuslista myötävaikuttavista tekijöistä 27 Liite 3: Kaavake A Pääasialliset hoitoon liittyvät ongelmat 29 Liite 4: Kaavake B Haastattelu hoitoon liittyvistä ongelmista ja myötävaikuttavista tekijöistä 31 Liite 5: Kaavake C Hoitoon liittyvien ongelmien ja myötävaikuttavien tekijöiden yhteenveto 33 Liite 6: Tapausesimerkit 36 Deleted: OMAKK Deleted: omak Deleted: omak Deleted: Loppuh Deleted: omak Deleted: eriaatteelli Deleted: omak Deleted: H Deleted: en Deleted: en Deleted: en Deleted: den haastattelu Deleted: omak Deleted: omak 5

6 1. JOHDANTO Tämä asiakirja kuvaa formaalin, käytännöllisen protokollan terveydenhuollossa tapahtuneiden kliinisten onnettomuuksien tutkimiseksi ja analysoimiseksi. Tieteellisen tutkimuksen avulla kehitetyn tutkimusprosessin ovat ammattilaiset ja tutkijat muokanneet välineeksi riskinhallinnan johtajien ja muiden onnettomuuksien analysointiin koulutettujen käyttöön. Vain murto-osa tapahtumista pitää analysoida näin yksityiskohtaisesti käytännön työssä. Kuitenkin pienen tapausmäärän syvällinen analyysi tuo suuremman hyödyn kuin summittainen suuren määrän selvittely. Protokollaa kehitetään koko ajan ja sitä uudistetaan kokemusten ja arvioinnin perusteella. Jotkut ehkä kysyvät mihin protokollaa ylipäätään tarvitaan. kö se, miksi asiat ovat menneet väärin, ole yleensä ilmeistä kokeneille ammatti-ihmisille? Muutama kommentti on syytä tehdä: Protokolla ei yritä syrjäyttää kliinistä kokemusta. Sen sijaan pyrkimys on käyttää hyödyksi kliinistä kokemusta ja asiantuntemusta kaikessa laajuudessaan. Vaikka joskus olisi helppoa identifioida tietty toimi tai laiminlyönti syyksi onnettomuuteen, näyttää tarkempi tutkimus usein sarjan tapahtumia, jotka ovat myötävaikuttaneet lopputulokseen. Ilmeinen poikkeama hyvästä käytännöstä on usein vain ensimmäinen askel tutkimukseen. Ennaltasuunniteltu ja systemaattinen lähestymistapa tarkoittaa, että jokaisen tutkimuksen vaatima pohjatyö on suurimmaksi osaksi tehty jo etukäteen. Tämä protokolla voi auttaa kokonaisvaltaisen tutkimuksen tekemisessä ja muodollisen raportin laatimisessa. Jos ennaltasuunniteltua tutkimuslähestymistapaa käytetään, kokee haastateltava henkilökunta prosessin vähemmän uhkaavana kuin perinteisen, suunnittelemattoman lähestymistavan. Käytetyt menetelmät on suunniteltu edistämään avoimempaa ilmapiiriä siirryttäessä pois sormella osoittamisesta ja syyllistämisestä. Protokolla rajoittuu tutkimus- ja analyysiprosessiin. Käytännössä se luodaan ja ehkä rajataan paikallisessa ympäristössä ja johtamiskulttuurissa. Vakavissa onnettomuuksissa on epäilemättä tehtävä monia lisäselvittelyjä ja selityksiä monille osapuolille, mukaanlukien oikeudelliset tahot ja ehkä tiedotusvälineet. Nämä tärkeät selvitykset eivät kuitenkaan mahdu tämän protokollan puitteisiin. Olemme kuitenkin sitä mieltä, että tulevaisuudessa esiintulevat päätökset ja toiminta olisivat tehokkaampia, jos ne pohjaisivat kunnolliseen ja systemaattiseen tutkimukseen ja olosuhteiden analysointiin, riippumatta onnettomuuden luonteesta ja siitä nousevien kysymysten vaikeudesta. Deleted: kuvauksen Deleted: kehittäneet Deleted: isi Deleted: ks Deleted: Yleensä ei Deleted: ole ymmärrettävää miksi asiat ovat menneet väärin Deleted: vesittää Deleted: ijoita Deleted: t Deleted: et Deleted: epäonnistuminen Deleted: H Deleted: n Deleted: n lähtökohdat ovat Deleted: set Deleted: eet Deleted: pohjatyö pitää, mitä Deleted: emmassa määrin Deleted: olla tehty hyvin tarkkaan Deleted: e Deleted: e Deleted: auttaa Deleted: formaalin Deleted: tekemisessä Deleted: suuremman Deleted: uuden Deleted: kentuu Deleted: ksen Deleted: n Deleted: lle Deleted: toteutetaan Deleted: ike Deleted: selvittelyyn liittyy Deleted:, Deleted: yhdessä Deleted: lakimenettelyn Deleted: iden mukana ollessa Deleted: On selvästi kaikille tärkeää asiaa, mutta protokollaa seuraten. Deleted: K Deleted: suosittelemme Deleted: asiaan liittyvät Deleted: an Deleted: se 6

7 Protokolla on suunniteltu soveltuvaksi säätiöiden (Engl.käännös Trust ) vaikeiden kliinisten onnettomuuksien politiikkaan (säätiöiden kliininen huolimattomuus suunnitelman suosittelema). Se täydentää yleisempää ohjeistusta näyttämällä metodologian, joka soveltuu käytettäväksi säätiö- tai johtotasolla. Paikallisten asiakirjojen pitäisi yksinkertaisesti lähteä tästä protokollasta ja olla täsmällisiä niiden olosuhteiden suhteen, jotka ovat vaikuttaneet sen käyttöön. 2. TUTKIMUKSEN PERUSTEET Protokollan taustalla oleva teoria ja sen sovellutukset perustuvat terveydenhuollon ulkopuolella tehtyyn tutkimukseen. Esimerkiksi ilmailussa, öljy- ja ydinvoimateollisuudessa muodollinen onnettomuuksien tutkinta on huolellisesti toteutettu prosessi. Suuronnettomuuksien (esim.lontoon metropalo, Chernobyl ja Piper Alphan öljykatastrofi) seurauksena teollisten onnettomuuksien tutkiminen on saanut näkyvän profiilin julkisuudessa. Tämän seurauksena tutkijat ja turvallisuuden asiantuntijat ovat kehittäneet joukon analyysimenetelmiä, joista joitain on sovellettu terveydenhuollon ympäristössä, vaikkakin vain harvoja on tutkittu syvästi (Eagle et. al, 1992; Reason, 1993,1995). Nämä ja muut analyysit ovat osoittaneet sen tapahtumaketjun monimutkaisuuden, joka voi johtaa huonoon lopputulokseen (Cooper et. al, 1984; Cook ja Woods, 1994; Vincent ja Bark, 1995; Stanhope et. al, 1997; Taylor-Adams et. al, 1999). Terveydenhuollossa tapahtuneen onnettomuuden perimmäiset syyt voivat olla monissa tekijöissä, kuten sijaislääkäreissä ja tilapäishoitajissa, vuorovaikutus- ja ohjausongelmissa, työvoimapulassa, koulutuksen ja opetuksen puutteellisuudessa ja niin edelleen. Teollisuudessa, liikenteessä ja armeijassa tapahtuneiden onnettomuuksien analyysi on auttanut ymmärtämään onnettomuuksien syy-seuraussuhteita niin, että huomiota kiinnitetään enemmän olemassa oleviin organisaatiokysymyksiin ja vähemmän virheen tehneeseen yksilöön. Aivan liian usein kun jotain menee terveydenhuollossa pieleen, vastuuhenkilöt painottavat vain kyseistä ongelmaa. Yritykset syyllistää seuraavat ja samalla ei huomata vähemmän ilmeisiä taustavaikuttajia, jotka tulevaisuudessa voivat samoissa olosuhteissa aiheuttaa vastaavia tilanteita. Tehokas riskin hallinta tarkoittaa kaikkien myötävaikuttavien tekijöiden huomiointia ja muutoksen aikaansaamista ympäristössä, ja myös henkilökohtaisten virheiden ja laiminlyöntien käsittelyä. Näin ei voi tapahtua ympäristössä, jossa kurinpidolliset toimet laitetaan aina etusijalle. Syytökset ja kurinpidolliset toimet johtavat väistämättä suojautumismekanismeihin, tiedon panttaamiseen ja vaikeuteen saada totuutta esille. Seuraavat menetelmät pyrkivät estämään tällaisia sudenkuoppia ja luomaan erilaisen, rationaalisemman lähestymistavan. Lukuisissa tutkimusraporteissa on Clinical Risk Unit kehittänyt ja muokannut kliinisten onnettomuuksien tutkimusta siten, että on käytetty potilaspapereihin tutustumista, henkilökunnan haastatteluja ja inhimillisten tekijöiden tarkistuslistaa korostaen psykologisia ja organisatorisia tekijöitä. Käytimme Reasonin (1995) mallia organisaatioiden onnettomuuksista tutkiessamme terveydenhuollossa tapahtuneita onnettomuuksia, tarkkaillen tehtyjä virheitä ja organisaatioon liittyviä taustatekijöitä, jotka myös osoittautuivat onnettomuuksien osasyyksi. Tämä malli kuvataan seuraavaksi, jotta voidaan samalla esitellä protokollan lähtökohtia. Deleted: Trustin Deleted: suositeltu kliinisten valitusten Trustin ohjeisiin) Deleted: laajan Deleted: ksen Deleted: Trustille Deleted: e Deleted: ihmisten vaikuttaa olosuhteisiin, jotka estävät sen käyttöä. Deleted: SLÖYDÖT Deleted: I Deleted: o Deleted: esimerkiksi Deleted: Kings Deleted: jälkeen Deleted: arviointi isoissa systeemeissä Deleted: vaatinut korkeaa tasoa teollisuudelta Deleted: Näiden Deleted: at Deleted: miten monimutkaisten Deleted: ien Deleted: tiettyyn Deleted:. Deleted: A Deleted: A Deleted: liikaa Deleted: on puutteita Deleted: oleellisia Deleted: sta Deleted: epäonnistumisten Deleted:, Deleted: kokeillut Deleted: valaisemaan 7

8 2.1 Reasonin Organisaation Onnettomuusmalli Reasonin malli kehitettiin alunperin monimutkaisten teollisten systeemien käyttöön, jotta ymmärrettäisiin onnettomuuksien syntyyn vaikuttaneiden eri tekijöiden vaikutusta ja löydettäisiin menetelmiä onnettomuuksien ehkäisyyn. Malliin liittyvä tutkimusmenetelmä perustuu onnettomuuteen johtaneiden tapahtumien ketjun selvittämiseen ja asiaan liittyvien ihmisten toimien käsittelyyn. Tutkija selvittää työntekijöiden työolosuhteita ja sitä organisaatiokulttuuria, jossa onnettomuus on tapahtunut. Ensimmäinen askel analyysissä on identifioida aktiivit virheet vaaralliset teot tai laiminlyönnit, joita systeemin terävin kärki on tehnyt (ohjaajat, ilmatorjunnan varmistajat, nukutuslääkärit, kirurgit, hoitajat jne.) ja joilla saattaa olla välittömiä haittavaikutuksia. Ne voivat olla vahinkoja, kuten väärän lääkkeen ottaminen kaapista, tai harkintavirheitä, kuten tietyn toimenpiteen unohdus, tai harvinaisemmin tietoisia poikkeamisia turvallisesta käytännöstä, toiminnasta tai standardeista. Työssämme olemme luoneet termin Hoitoon liittyvät ongelmat (= CMP) korvaamaan termin aktiivit virheet. Esimerkkejä CMPstä ja tarkempaa selvittelyä saatte luvussa 3.2. Kun CMP on havaittu, tutkija selvittää ne olosuhteet missä onnettomuus tapahtui ja laajemman organisaatioon liittyvän yhteyden. Nämä olosuhteet sisältävät sellaiset tekijät kuin liian suuri työmäärä ja väsymys, riittämättömät tiedot, taidot tai kokemus; riittämätön neuvonta tai ohjaus; stressaava työympäristö; nopeat muutokset organisaatiossa; ristiriitaiset päämäärät (esim. ristiriita talouden ja kliinisten tarpeiden välillä); toimimattomat vuorovaikutussysteemit; suunnittelemattomuus; riittämätön välineiden ja rakennusten huolto. Nämä tekijät vaikuttavat henkilökunnan käyttäytymiseen ja voivat osaltaan aiheuttaa virheitä ja vaikuttaa potilasturvallisuutta vaarantavasti. Tämä malli on kuvattu kuvana alla. Kuva 1: Reasonin muokattu organisaation onnettomuuksien syy/suhde malli E = laitosympäristö Myötävaikuttavat Hoitoon liittyvät Suojaavat Organisaatio-/ tekijät ongelmat tekijät Yrityskulttuuri Deleted: o Deleted: ksien malli Deleted: Alkuperäinen Deleted: auttaa selvittämään Deleted: a Deleted: ymmärtämään toimia, joita Deleted: ät Deleted: et Deleted: ovat tehneet Deleted: turvattomat Deleted: erehdykseen liittyviä vääriä päätelmiä Deleted: : Deleted:, joilla kuvaamme Deleted: eja Deleted: itä Deleted: korkea työvoimapula tai työttömyys Deleted: i Deleted: tömät Deleted: et Deleted: kset Deleted:, joka osaltaan Deleted: mallista Deleted: Esteet Deleted: Vaikuttava Nykyiset työolosuhteet Turvaton toiminta Johdon päätökset ja Virheitä aiheuttavat organisatoriset olosuhteet Virheet prosessit ONNET- TOMUUS Rikkomuksia aiheuttavat Rikkomukset olosuhteet Piilevät puutteet Virheitä ja Aktiivit epäonnistumiset rikkomuksia aiheuttavat olosuhteet Deleted: Laiminlyöntejä Deleted: A Deleted: laiminlyönnit Deleted: Deleted: tekijät Deleted: laimin- Deleted: Lyöntejä Deleted: O 8

9 2.2 Malli terveydenhuollon riskien analysointiin Olemme laajentaneet Reasonin mallia ja soveltaneet sitä terveydenhuoltoon, luokitellen virheitä tuottavat olosuhteet ja organisaatioon liittyvät tekijät yhteen laajempaan tekijämalliin, joka vaikuttaa terveydenhuollon kliiniseen käytäntöön (Vincent et al, 1998). Taulukko 1: Kliiniseen käytäntöön vaikuttavien tekijöiden malli TEKIJÄTYYPIT Laitosympäristö MYÖTÄVAIKUTTAVAT TEKIJÄT Laitoksen talous ja säännöt Kansallinen terveydenhuollon ohjaus Potilasvakuutuskäytäntö Organisaatioon ja johtamiseen liittyvät tekijät Taloudelliset varat & rajoitukset Organisaatiorakenne Sovitut standardit ja päämäärät Turvallisuuskulttuuri ja prioriteetit Työympäristöön liittyvät tekijät Työtiimiin liittyvät tekijät Yksilölliset (henkilökunta) tekijät Työhön liittyvät tekijät Potilaaseen liittyvät tekijät Henkilökunnan määrä ja taidot Työn määrä ja työvuorojärjestelyt Välineiden suunnittelu, saatavuus ja ylläpito Hallinnon ja johdon tuki Suullinen vuorovaikutus Kirjallinen vuorovaikutus Ohjaus ja avunsaanti Tiimin rakenne (yhtenäisyys, pysyvyys, johtajuus) Tiedot ja taidot Pätevyys Fyysinen ja henkinen terveys Työn suunnittelu ja rakenteen selkeys Sovitun ohjeistuksen saatavuus ja käyttö Testitulosten saatavuus ja luotettavuus Potilaan tila (monimutkaisuus & vakavuus) Kieli ja kommunikointi Persoonallisuus ja sosiaaliset tekijät Koko mallin pohjalla ovat potilaaseen liittyvät tekijät. Kaikissa kliinisissä tilanteissa on potilaan tilalla suurin vaikutus käytäntöön ja lopputuloksiin. Muut potilaaseen liittyvät tekijät, kuten persoonallisuus, kieli ja mahdollinen vamma ovat myös tärkeitä, koska ne voivat vaikeuttaa vuorovaikutusta henkilökunnan kanssa ja siten lisätä onnettomuuden todennäköisyyttä. Ylempänä mallissa ovat yksilölliset (henkilökunta) ja työtiimiin liittyvät tekijät. Yksilölliset tekijät koostuvat työntekijöiden tiedoista, taidoista ja kokemuksesta, jotka vaikuttavat heidän kliiniseen työhönsä. Jokainen henkilökuntaan kuuluva on osa työtiimiä, olkoonkin hän töissä sairaalassa tai terveyskeskuksessa, ja siten osana laajempaa sairaalaorganisaatiota tai mielenterveyspalveluja. Yksilöllisiin työtapoihin ja niiden vaikutukseen potilassuhteessa vaikuttaa muiden tiimin jäsenten toiminta ja vuorovaikutustyyli, keskinäinen tuki ja avunanto. Tiimin työhön vaikuttavat johtamistavat ja ylemmällä tasolla tehdyt päätökset. Tähän sisältyy työvoiman ja sijaisten käyttöön liittyvä politiikka, oppimis- ja koulutusmahdollisuudet, johtamistyylit, sekä välineistön ja Deleted: ohjatyö Deleted: jaotellen Deleted: ct Deleted: rakenne Deleted: Hoito Deleted: T Deleted: ympäristössä Deleted: mahdollisuudet Deleted: säännöt Deleted: kokonaisuus Deleted: voima Deleted: käyttö Deleted: soveltuvuus Deleted: kilpailu Deleted: utkimus Deleted: käyttö Deleted: ongelmaisuus Deleted: ikeus Deleted: rakenteen Deleted: kyvyt Deleted: kseen Deleted: rakentee Deleted:, Deleted: in osaltaan Deleted: a 9

10 tarvikkeiden saatavuus. Itse organisaation tasoon vaikuttavat taloudelliset rajoitukset, ulkopuoliset säännösten laatijat ja laajempi yhteiskunnallinen taloudellinen ja poliittinen ilmasto. Jokaista analyysitasoa voidaan laajentaa yksityiskohtaisempaan eri vaikuttavien tekijöiden analysointiin. Esimerkiksi työtiimiin liittyvät tekijät sisältävät vuorovaikutuksen apulais- ja erikoislääkäreiden välillä sekä eri ammattiryhmien välillä, kirjallisen viestinnän laadun, kuten muistiinpanojen/tiedonantojen täydellisyyden ja luettavuuden, sekä ohjauksen ja tuen saatavuuden (katso liite 1). Tämä kokonaisuus muodostaa käsitteellisen perustan tapahtumien/onnettomuuksien analysointiin. Se sisältää sekä kliiniset tekijät että ylemmän tason, organisaatioon liittyvät tekijät, jotka voivat olla oleellisia. Näin sallitaan kaikkien mahdollisten vaikutusten huomioonottaminen, joita voidaan käyttää ohjenuorana onnettomuuden tutkimuksessa ja analyysissä. Kun tutkija on identifioinut onnettomuuteen vaikuttaneet eri tekijät, tulee hänen erotella erityiset myötävaikuttaneet tekijät yksikössä vallinneista yleisistä olosuhteista. Tutkijan tulisi erottaa ne myötävaikuttavat tekijät, jotka ovat relevantteja vain kyseisessä tapahtumassa niistä tekijöistä, jotka ovat pysyviä, tai joissain tilanteissa liittyvät johonkin tiettyyn työntekijään. Esimerkiksi kahden kätilön välillä voi olla vuorovaikutuspulma, joka johtaa hoitoon liittyvään ongelmaan. Jos se on epätavallista ja tapahtuu harvoin, on se erityinen myötävaikuttava tekijä, jolla ei ole yleisempää vaikutusta. Jos tämä ongelma taas on ollut toistuva, pitäisi tutkijan kirjata yleinen myötävaikuttava tekijä huono vuorovaikutus, jolla voi olla selkeä vaikutus yksikön turvalliseen ja tehokkaaseen toimintaan. 3. MÄÄRITELMÄT JA OLENNAISET KÄSITTEET Reasonin malli ja meidän tekijämallimme muodostavat käsitteellisen perustan koko tutkimusprosessille. Ennen kuin kuvaamme tarkemmin kyseisen prosessin menettelyvaiheet, pitää tietyt keskeiset termit määritellä. Ne kaikki selitetään yksityiskohtaisesti alla ja esimerkein kuvataan muutama tapaus liitteessä Onnettomuus Onnettomuus on jotain mitä tapahtuu potilaalle, kliininen tapahtuma terveydenhuollossa, jolla on haitallinen tai potentiaalisesti haitallinen vaikutus potilaaseen. Kriteerit onnettomuuden seulomiseksi tähän tutkimuskäytäntöön käsitellään seuraavassa. 3.2 Hoitoon liittyvät ongelmat (CMP) Hoitoon liittyvät ongelmat ovat henkilökunnan toimia tai laiminlyöntejä hoitoprosessin aikana. Niihin liittyy kaksi tyypillistä piirrettä, joiden molempien pitää toteutua: a) Hoito on poikennut turvallisesta käytännöstä. Deleted: in kuuluvien Deleted: paikkaansa pitävyyden Deleted: ja Deleted: niiden käytön neuvonnassa ja tuessa Deleted: omak Deleted: kuvaa kokonaisuutta, jonka avulla voi Deleted: da koko tapahtumaa Deleted: Tekemällä niin, Deleted: ja ne voivat olla Deleted: lle Deleted: lle Deleted: eri Deleted: voidaan Deleted: istä Deleted: ista Deleted: öistä ja Deleted: tekijöistä yksikössä vetää johtopäätöksiä Deleted: juuri Deleted: nä yksikössä Deleted: liittyvänä ominaisuutena Deleted: toisaalta, Deleted: pysyvä Deleted: huomioida Deleted: sta Deleted: työstämme Deleted: pitää tehdä omaat käsitteelliset löydöt koskien Deleted: a Deleted: t Deleted: elmän Deleted: muutamat Deleted: protokollan Deleted: käsitellä Deleted: omak Deleted: Se Deleted: rmillinen Deleted: tai se saattaa aiheuttaa harmia jatkossa Deleted: vahinkoja Deleted: tka Deleted: mat Deleted: poikkeama hoidossa, joka aiheuttaa turvallisuusriskin 10

11 b) Poikkeamalla on suora tai epäsuora vaikutus potilaalle sattuvaan onnettomuuteen. (Tapauksissa, joissa et ole varma suorasta vaikutuksesta, on riittävää olettaa että CMP:llä on ollut potentiaalinen vaikutus tapahtumaan.) Deleted: potilas Deleted: ettavaa Esimerkkejä hoitoon liittyvistä ongelmista (CMP): Virhe tarkkailussa, seurannassa tai toiminnassa Epäsopiva (jälkikäteen todettu) päätös tai toiminta ole konsultoitu tai pyydetty apua, kun se olisi ollut tarpeen ole havaittu virhettä laitteessa tai välineessä ole seurattu sovittuja menetelmiä (ilman kliinistä perustetta) Sovellettu väärää protokollaa Annettu väärää hoitoa Deleted: näkyvä Deleted: hyväksyntää asialle Huomaa, että jokainen CMP pitää identifioida yksilöllisesti ja analysoida erikseen, jotta voitaisiin tutkia syitä sen ilmenemiseen. 3.3 Kliininen ympäristö ja potilaaseen liittyvät tekijät Tutkija rekisteröi jokaiseen hoitoon liittyvään ongelmaan (CMP) liittyvät huomattavat tapahtumat ja potilaan tilan kyseisenä aikana (esim. kova vuoto, verenpaineen lasku), ja muut potilaaseen liittyvät tekijät, jotka saattavat vaikuttaa hoitoprosessiin (esim. potilas erityisen stressaantunut, kykenemätön ymmärtämään annettuja ohjeita). 3.4 Erityiset myötävaikuttavat tekijät Jokaisen CMP:n kohdalla tutkija käyttää tutkimusprotokollaa, haastattelujen aikana ja jälkikäteen, identifioidakseen kyseiseen CMP:hen johtaneet tapahtumat. Esimerkiksi: Yksilölliset tekijät, kuten tiedon puute tai kokemattomuus Työhön liittyvät tekijät, kuten testitulosten tai toimintaohjeiden huono saatavuus Tiimiin liittyvät tekijät, kuten henkilökunnan huono kommunikointi Työympäristö, kuten suuri työkuormitus tai epäsopiva työntekijämitoitus. Kaikki nämä voivat edesauttaa yksittäisen CMP:n synnyssä. 3.5 Yleiset myötävaikuttavat tekijät Tutkijan ja haastateltavien tarkoitus on arvioida, miten paljon ilmenneet erityiset myötävaikuttavat tekijät heijastavat yleisempiä ongelmia. Arviointi voi olla alustavaa, mutta jos niin tehdään, se pitää mainita. Esimerkiksi: Tarkoittaako tiedon puute tässä tapauksessa sitä, että kyseinen työntekijä tarvitsisi lisäkoulutusta tehtäväänsä? Deleted: kyseisessä tapahtumassa tai Deleted: ttu Deleted: osalta Deleted: tekee pohjatyötä, Deleted: k Deleted: voivat sisältää Deleted: teen Deleted: an Deleted: henkilökunnan Deleted: voivat sisältää sen, että Deleted: kset Deleted: et Deleted: eivät ole käytettävissä Deleted: voivat sisältää Deleted: n Deleted: nin Deleted: voi sisältää Deleted: n Deleted: n Deleted: ksen Deleted: telujen Deleted: selvittää Deleted: kuinka Deleted: nen Deleted: vaikuttaa Deleted: iin Deleted: in Deleted: kokeilevaa Deleted: hyväksyä 11

12 Tarkoittaako tietty ongelma ohjeistuksessa sitä, että koko ohjeistus pitäisi käsitellä uudelleen? Kuvastaako tässä tilanteessa havaittu huono vuorovaikutus yleisempää ongelmaa yksikössä? Johtuuko suuri työmäärä tilapäisestä ja poikkeavasta potilastilanteesta vai onko kyseessä yleinen potilasturvallisuuteen vaikuttava ongelma? 4. TUTKIMUKSEN KÄYNNISTÄMINEN 4.1 Mitkä tapaukset pitäisi tutkia? On monia syitä siihen, että onnettomuus pitäisi tutkia yksityiskohtaisesti. Laajasti ottaen onnettomuus pitäisi selvittää joko siksi, että sillä on ollut vakava vaikutus potilaaseen, ja ehkä koko organisaatioon, tai siksi, että sen avulla voi kliininen yksikkö tai organisaatio oppia toiminnastaan. Monet onnettomuudet sinänsä voivat olla sekä vakavia että opettavaisia. Oppimisen näkökulmasta voidaan tutkia sekä positiiviseen että negatiiviseen lopputulokseen johtaneet onnettomuudet. Vakavat onnettomuudet pitäisi aina raportoida onnettomuuskaavakkeella. Vakavan onnettomuuden, joka pitää tutkia, erottaa sen luonteesta, laajuudesta ja seurauksista. Jotkut onnettomuudet vaativat välitöntä tutkimuksen aloittamista, kun taas jotkut voivat odottaa useita tunteja (kuten esimerkiksi seuraavaan aamuun). Paikalla olevan seniorilääkärin pitäisi tehdä tässä aloite. Pitäisi huomioida mitä todella tapahtui, potilaan kliininen status, miten asiaan osallinen henkilökunta voi ja ulkoinen, esim. tiedotusvälineistä tuleva paine. Vakavien onnettomuuksien kohdalla valmis tutkimusprotokolla edesauttaa nopeaa, laajaa ja tehokasta tutkintaa. On tietysti aina tarpeen tutkia vakavat onnettomuudet, mutta se ei aina ole tuottavinta riskinhallintatoimintaa organisaation oppimisen näkökulmasta. Läheltä piti tai hyvin hoidetuista onnettomuuksista on tutkinnan näkökulmasta paljon sanottavaa, koska niihin liittyy vähemmän tunnelatausta eivätkä ne yleensä ole avoimia ulkoiselle tarkastelulle. Tällaiset pienemmät onnettomuudet voivat olla yhtä hedelmällisiä, kun arvioidaan yksikön tai hoitoprosessin vahvuuksia ja heikkouksia. Deleted: Onko Deleted: kyseessä kova työvoimapula Deleted: i Deleted: koska on epätavallinen Deleted: valikoima Formatted: Bullets and Numbering Deleted: vahingot Deleted: pitäisi Deleted: tutkia Deleted: ratkaisevasta merkityksestä Deleted: edellyttää Deleted: nan Deleted: näkökulmasta ole aina tuottoisin Deleted: ja Deleted: ovat 4.2 Kenen pitäisi tutkia? Vaikka jokaisen kokeneen yksikön johtajan tulisi kyetä tutkimaan kliinisiä onnettomuuksia käytännön työn näkökulmasta, antaa systemaattisen protokollan seuraaminen lisäedun monipuolisuuden ja tutkimuskokemuksen kautta. Varhaiset kokemukset protokollan käytöstä osoittavat, että formaalia koulutusta ja käytännön harjoittelua tarvitaan ennen kuin sitä voi käyttää tehokkaasti. Alussa olisi hyvä, jos riskijohtaja käyttäisi protokollaa, kliinisen tuen avustamana. Ehdotamme kuitenkin, että jatkossa päämääränä olisi kouluttaa menetelmän osaavat tutkijat jokaiselle erikoisalalle. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: olla Deleted: kenevä Deleted: ymmärryksen lisääntymisen 12

13 Esimerkiksi gynegologiassa tutkijat voisivat olla synnytysyksikön johtava kätilö ja ylilääkäri. Ylilääkäri olisi tiiviissä kontaktissa potilaalle nimetyn konsultin kanssa, joka ei kuitenkaan toteuttaisi omaa haastatteluaan samanaikaisesti. Tämä takaa objektiivisuuden ja riippumattomuuden tutkimuksessa. Jos ylilääkäri on samanaikaisesti myös potilaalle nimetty konsultti, hänen pitää päättää, pyytääkö hän kollegaa ottamaan vastuun (riippuen henkilökohtaisesta osallisuudesta tapahtumaan). Deleted: (osastonhoitaja?) Deleted: n Deleted: ämän Deleted: (???) Deleted: isi 4.3 Henkilökunnan valmistaminen haastatteluun Vaikka protokolla sinänsä käsittää itse tutkinnan, on huomioitava muutamia tutkimusta edeltäviä asioita, joista tärkein on tietenkin potilaan ja henkilökunnan hoito. Jokainen tutkinta aiheuttaa stressiä asianomaisille. (Tässä dokumentissa oletamme, että tapahtumaan liittyvät potilaat ja omaiset on jo selvitelty, hoidettu ja informoitu). Tietyt toimenpiteet tekevät kyselyprosessin kyseessä olevalle henkilökunnalle helpommaksi. Ensiksi sopiva haastatteluajankohta pitää järjestää, sallien työntekijän tehdä tarvittavat järjestelyt voidakseen kunnolla keskittyä asiaan. Työntekijälle pitäisi myös toimittaa säätiön laatimaa kirjallista informaatiota, jonka tulisi korostaa, ettei tutkinta ole kurinpidollinen toimenpide. Työntekijää pitäisi rohkaista tuomaan mukanaan kollega tai ystävä niin halutessaan ja sallia aikaa kysymyksille ja niihin vastaamiseen. Tutkijan ja yksikön johtajan pitäisi ajoissa arvioida onko tapahtuma ollut niin traumaattinen, että jonkun siihen osallisen työntekijän pitäisi olla poissa työstään. Tätä ei normaalisti pidetä määräaikaisena erottamisena, vaan mahdollisuutena palautua rauhassa. Työntekijä ei ehkä kykene työskentelemään turvallisesti ja tehokkaasti välittömästi tapahtuman jälkeen. Jos joku työntekijä lähetetään kotiin, pitää selvästi ilmaista, ettei kyse ole kurinpidollisesta toimenpiteestä. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: koko Deleted: valmistavia Deleted: Kaikki asiaan liittyvä Deleted: Joukko Deleted: asioita Deleted: e Deleted: Asiasta Deleted: olla Deleted: Trustin Deleted: selvittäisi Deleted: saada Deleted: män Deleted: täisi tulla kyseeseen Deleted: mutta joskus Deleted: minen on tarpeen 4.4 Kurinpidolliset kysymykset Sekä protokolla että sen taustalla oleva teoria siirtävät huomion yksityisistä työntekijöistä yleisempiin organisaatioon liittyviin kysymyksiin. Syytösten sijaan korostetaan, että onnettomuuden tai virheen tapahtuminen, riippumatta sen vakavuudesta, ei ole itsessään merkki välinpitämättömyydestä, huolimattomuudesta tai laiminlyönnistä työtehtävien osalta. Terveydenhuollossa yleisten virheiden identifiointi on vain yksi askel tutkintaprosessissa. Vain silloin, kun tosiseikat näyttävät toistuvaa ammatillisten standardien alittamista, pitäisi kiinnittää huomiota yksittäiseen työntekijään, joko täydennyskoulutuksen tai kurinpidon merkeissä. Jos jostain syystä katsotaan rangaistusmenettely tarpeelliseksi, se pitää tehdä selväksi heti kun tämä mahdollisuus nousee esiin. Tutkimuksen tulee silloin huomioida voimassaoleva työvoimapolitiikka ja siihen liittyvät säädökset ja mahdollinen sovittelu. Neuvoa kannattaa kysyä henkilöstöhallinnosta ennen kuin edetään pidemmälle. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: kiinnittä Deleted: i Deleted: välittömästi Deleted: vastuuhenkilöiden Deleted: inhimilliset resurssit/ Deleted: ne pitää huomioida tapauksessa 13

14 5. TUTKIMUSPROSESSI 5.1 Potilasasiakirjojen läpikäynti Onnettomuustapahtumien kuvaus löytyy kirjallisista potilaskertomuksista, muistiinpanoista tai henkilökunnan haastatteluista. Analyysi on rajoittunut, jos vain kirjalliset raportit huomioidaan, koska silloin ei ehkä ole mahdollista selvittää koko tapahtumaan johtanutta kokonaisuutta. Protokolla koostuu sekä haastattelujen että potilasasiakirjojen analyysistä ja olettaa, että paljon tärkeää materiaalia voidaan saada vain haastattelujen avulla. On mahdollista, jos ei ole muuta vaihtoehtoa, tehdä vähemmän tarkka ja pinnallisempi analyysi pelkästään potilasasiakirjoista, vaikkakin kokeneen erikoislääkärin näkemys asiasta on välttämätön, jos asianomaiset lääkärit eivät ole haastateltavissa. Ensimmäinen tehtävä on välittömästi saatavan tiedon perusteella tehdä yhteenveto tapahtumista ja kirjata selkeimmät hoitoon liittyvät ongelmat (CMP) lomakkeelle A (liite 3). Joissain tilanteissa voi olla vain yksi hoito-ongelma, mutta lähes aina useammat ongelmat vaikuttavat yhdessä syntyneeseen ongelmaan. Tee yhteenveto päätapahtumista (aikajärjestys huomioiden) sen mukaan mitä potilasasiakirjoihin on kirjattu, ennen kuin aloitat haastattelut. Listaa seuraavaksi keskeiset työntekijät ja päätä keitä pitäisi haastatella ja missä järjestyksessä heidät tulisi tavata. 5.2 Ongelman jäsentäminen Kirjatut tapahtumat eivät välttämättä paljasta potilaan lopullista tilaa. Esimerkiksi potilas voi kaatua (ja se raportoidaan), mutta siitä seuraava murtuma saatetaan diagnosoida vasta parin päivän kuluttua ja lopputulos potilaan kannalta selviää vasta kuukausien kuluttua. Tutkijan pitää ottaa käytännöllinen lähestymistapa ongelmaan ja päättää mitä aikaperspektiiviä hän välittömässä tutkinnassa käyttää, sallien kuitenkin myös pitkäkestoisemman ja monimutkaisemman kertomuksen esilletulon. Seuraava tehtävä on päättää mitä hoidon osa-aluetta pitäisi tutkia. Se ei aina ole yksiselitteistä. Se riippuu vähemmän potilaan kunnosta tiettynä ajankohtana ja enemmän siitä, milloin ja missä ongelma ensimmäisen kerran havaittiin, mikä saattaa selvitä vasta tutkinnan aikana. Esimerkiksi verenvuotoa on voitu hoitaa huonosti, mikä johtaa potilaan kuolemaan pari viikkoa myöhemmin. Aikajärjestys vetää yhteen kolmen viikon hoitojakson, josta suurin osa on hyvällä ammattitaidolla toteutettu. Analyysin tulee kuitenkin keskittyä niihin vaiheisiin, joissa ongelmat olivat ilmeisiä, esimerkiksi kirurgisen toimenpiteen valmisteluun, leikkauksen toteutukseen ja jälkiseurantaan, jotta tapauksesta voitaisiin ottaa opiksi. 5.3 Haastattelujen toteuttaminen Haastattelut pitäisi toteuttaa yksityisesti ja jos mahdollista poissa työympäristöstä, levollisessa ilmapiirissä. Olisi hyvä, jos ne toteuttaisi tutkijatyöpari. Ennen haastattelua, sopikaa kumpi johtaa haastattelua ja kumpi kuuntelee, kirjaa vastaukset lomakkeelle B (liite 4) ja tulee väliin, jos se on tarpeellista. Näin eivät vähäisemmätkään asiat jää Formatted: Bullets and Numbering Deleted: a Deleted: uus Deleted: ja Deleted: siihen Deleted: i Deleted: esteitä Deleted: syvä Deleted: ja tapahtumista Deleted: nen Deleted: voi olla Deleted: ana Deleted: sta Deleted: sta välittömästi nauhoittaa Deleted: oletetut Deleted: omake Deleted: a Deleted: pia Deleted: ia, jotka ovat myötä Deleted: neet Formatted: Bullets and Numbering Deleted: vastaa Deleted: joka voi Deleted: daan Deleted: joka Deleted: y Deleted: näkökulmiin Deleted: on Deleted: nen Deleted: sen mukaan kuin on opittu. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: yydessä Deleted: tka Deleted: omake Deleted: täsmentäkää Deleted: olennaiset 14

15 huomioimatta. Jos työntekijä toivoo jonkun toisen läsnäoloa haastattelussa, se pitäisi sallia. Haastattelun tarkoitus on yksinkertaisesti selvittää tapahtumat ja se pitää kertoa alussa. Haastattelutyylin pitäisi olla tukeva ja ymmärtävä, ei tuomitseva tai vihamielinen. Jos käy ilmi, että on tapahtunut ammatillinen vahinko, asian pitäisi antaa tulla luontevasti esiin keskustelun kautta sen sijaan, että se pakotetaan esiin kovalla ristikuulustelulla. Virheet ja vahingot terveydenhuollossa ovat harvoin tahallisia ja valtaosa työntekijöistä todella häiriintyy, kun käy ilmi, että he ovat tehneet jotain sellaista, josta on potilaalle aiheutunut vahinkoa. Työntekijä tarvitsee yleensä tässä tilanteessa henkilökohtaista tukea, ja haastattelija voi keskustelun avulla auttaa häntä hyväksymään pikkuhiljaa tapahtuneen. Negatiiviset kommentit ja tuomiot tässä vaiheessa eivät auta mitään, vaan johtavat itseluottamuksen häviämiseen ja suojautumiseen. Tässä haastattelussa on useita vaiheita ja kannattaa yleensä edetä järjestyksessä vaiheesta toiseen Tapahtumien aikajärjestyksen muodostaminen Muodosta ensin kuva työntekijän roolista tapahtumien kulussa. Huomioi rajoitteet hänen osallisuudessaan. Muodosta seuraavaksi tapahtumien aikajärjestys työntekijän näkemyksen mukaan. Kirjaa se ylös. Vertaa tätä uutta tietoa aikaisemmin potilasasiakirjoista saamaasi tietoon Hoitoon liittyvien ongelmien (CMP) nimeäminen Seuraavassa vaiheessa selitä ja kuvaa käsite hoitoon liittyvät ongelmat esimerkkiä käyttäen. Pyydä työntekijää nimeämään pääasialliset hoito-ongelmat niin kuin hän näkee ne, vapaana mistään syyttelystä. Huomioi kaikki toiminnot tai laiminlyönnit mitä työntekijät ovat tehneet, tai muut hoitoon liittyvät virheellisyydet, jotka ovat tärkeitä onnettomuuteen johtaneen tapahtumaketjun kannalta. Ne ovat CMP:ja. Lääkäreillä, riippumatta siitä ovatko he osallisia vai tapahtumien ulkopuolisia neuvonantajia, on kokemusperäinen tieto siitä, miten tapahtumien hyvässä hoitoprosessissa tulisi sujua, vaikkakin tässä on monenlaisia eri mahdollisuuksia. Jos työntekijöiden kesken on näkemyseroja tapahtumien kulusta, ne pitää kirjata. Jos hoitokäytännöt on selkeästi kirjattu, tehty oppaita tai vuokaavioita, saattaa olla mahdollista selvittää poikkeamat käytännöstä hyvinkin yksityiskohtaisesti. Yleensä kuitenkin hyväksytään tietty ohjeista poikkeaminen käytännön sujuvuuden vuoksi. Pyri löytämään ne tapahtumakohdat, joissa on poikettu hyväksytyn käytännön ulkopuolelle. Prosessin kuvaus, jossa poiketaan turvallisesta hoitokäytännöstä, on esitetty kuviossa 2, joka esittää myötävaikuttavien tekijöiden roolin. Deleted: saadaan selville Deleted: huomio Deleted: sanoa välittömästi keskustelussa ja se ei saisi johtaa Deleted: un Deleted: toivottuja Deleted: pyytää normaalisti Deleted: asiassa Deleted: rauhoittaa johtaen keskustelua kuitenkin Deleted: siihen mitä itse asiassa Deleted: i Deleted: Ylimääräiset Deleted: moralisointiin Formatted: Bullets and Numbering Deleted: öiden Deleted: eidän Deleted: öiden Deleted: stä käsin Deleted: sen Deleted: Poimi Deleted: tärkeät Deleted: tosiasiat ja huomiot Deleted: n Deleted: päätapahtumat Deleted: Tarkkaile niitä Deleted: tia Deleted: ei ole noudatettu yleisiä poikkeamia normaalikäytännöstä Deleted: joka ylittää normaalirajat Deleted: kuvattu Deleted: a 15

16 Kuvio 2: Onnettomuuksien analyysi lääketieteellisessä viitekehyksessä: integroitu malli, kun poiketaan yleisesti hyväksytystä kliinisestä käytännöstä. Deleted: - Deleted: seurauksista Organisaatioympäristö Org + miehitys Työympäristö Tiimi Yksilölliset ominaisuudet Tehtävä Potilas CMP > Hyväksytyn kliinisen käytännön rajat CMP > Organisaatioympäristö Org + miehitys Työympäristö Tiimi Yksilölliset ominaisuudet Tehtävä Potilas Myötävaikuttavien tekijöiden nimeäminen Kolmannessa vaiheessa kysy erityisesti niistä hoitoon liittyvistä ongelmista, joista henkilökunnan edustajalla on lisätietoa tai kokemusta. Kysy kysymyksiä jokaisesta hoitoon liittyvästä ongelmasta taulukossa 1 esitetyn rakenteen pohjalta. Vaikka em. tekijämallissa on ylimpänä mainittu organisatorinen taso, on kliiniseltä kannalta luonnollisempaa aloittaa arviointi potilaaseen liittyvistä tekijöistä ja siirtyä sitten korkeammalle asteikossa työtehtävien kautta yksilöön, tiimiin ja niin edelleen. Käytännössä keskustelu voi liikkua kaikilla näillä alueilla eri järjestyksessä, jolloin on tärkeää tarkistaa lopuksi, että kaikki näkökulmat on käsitelty. Kun joku tekijä on selvästikin tärkeä ja sillä on suora vaikutus hoito-ongelman ilmaantumiseen, voi olla hyödyllistä tarkastella laajennettua tapahtumarakennetta yksityiskohtaisemman informaation saamiseksi (liite 1) Erityisten ja yleisten myötävaikuttavien tekijöiden erottaminen Kun työntekijä ilmaisee selvästi tärkeän myötävaikuttavan tekijän, ole valmis kysymään lisäkysymyksiä. Esimerkiksi, oliko tämä tekijä tärkeä juuri tässä tapauksessa vai näkisitkö sen yleisempänäkin ongelmana yksikössänne? Jos tekijä on yleisempi, kirjaa se lomakkeeseen tärkeän myötävaikuttavan tekijän rinnalle. Deleted: Protokolla kliinisten onnettomuuksien analysointiin Syyskuu 1999 Deleted: ta haluaisi saada Deleted:, Deleted: tka liittyvät Deleted: iin Deleted: iin, jotka ovat nousseet esille, Deleted: kehystyötä tehdään korkeammalla tasolla, Deleted: ylin Deleted: kliininen Deleted: llisyyteen Deleted: ssa Deleted: ss Deleted: mpaa Deleted: kehystyötä Deleted: omak Deleted: siihen kohtaan onnettomuuden selvittelyä 16

17 5.3.5 Haastattelun lopettaminen Jokaisen haastattelun pitäisi kestää minuuttia riippuen asianosaisuudesta. Keskustelun jälkeen käy haastateltavan kanssa läpi tarkistuslista (liite 2) ja: Pyydä haastateltavia osoittamaan, jos joku kysymyksistä tuntuu heistä merkitykselliseltä tämän tapauksen osalta, esim. vuorovaikutukseen tai välineiden puutteellisuuteen liittyvä tekijä Kerro valitusta tekijästä yksityiskohtaisemmin ja pyydä haastateltavaa kertomaan vaikuttiko se hänen työhönsä, ja jos niin miten. Aikaisemmissa analyyseissä myötävaikuttavien tekijöiden kysymyslomake on toiminut hyvänä apuvälineenä siten, että se on auttanut ammatti-ihmisiä ajattelemaan myös eikliinisiä tekijöitä, jotka ovat vaikuttaneet heidän toimintaansa. Se on toiminut myös tehosteena, auttaen yksilön muistia asioissa, joita hän ei maininnut ja samalla rohkaissut tuomaan esille yksityiskohtia kysymyksistä, jotka he muuten olisivat sivuuttaneet mielestään asiaankuulumattomina. Lopuksi kysy työntekijältä olisiko hänellä muita kommentteja tai kysymyksiä. 6. TAPAUSANALYYSI Deleted: omak Deleted: ssa Deleted: siin Deleted: liittyvässä Deleted: dessa. Deleted: (???) Deleted: ia Deleted: j Deleted: os jokin asia, johon he mielestäsi ovat olleet työnsä kautta vaikuttamassa nousee esille. Deleted: myötävaikuttaneita tekijöitä. Deleted: ta Deleted: esille muista Prosessin tehtävänä on kysyä: Mitä tapahtui? Miten se tapahtui? Miksi se tapahtui? Mitä voimme oppia tästä ja mitä muutoksia meidän pitäisi mahdollisesti tehdä? 6.1 Tapahtumajärjestyksen kuvaaminen Ensimmäinen askel analyysissä on luoda yhteisesti hyväksytty tapahtumakuvaus ja - järjestys, eriyttäen mahdolliset erimielisyyksien alueet tai erot potilaskirjanpidossa ja työntekijöiden kertomuksissa. Yleensä tapahtumat alkavat siitä hetkestä, kun potilas tulee sairaalaan, vaikkakin oleelliset tapahtumat ennen sairaalaan tuloa (esim. aikaisempi hoito, väärään ohjaavat lähetteet) pitää myös kirjata ylös. Kuitenkin on tärkeää identifioida ja keskittyä kaikkein tärkeimpiin tapahtumiin (katso kohta 5.2 ongelman jäsentäminen ). 6.2 Pääasiallisten hoitoon liittyvien ongelmien (CMP) nimeäminen Seuraava askel on identifioida ne hoitoon liittyvät ongelmat, jotka mukana olleet työntekijät ovat panneet merkille. Nämä voivat tulla esille työntekijöiden kautta tai tutkijan oman lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen avulla. Kirjaa ylös pääasialliset ongelmat (CMP) kaavakkeelle A (liite 3). Tämä on keskeinen asiakirja lopullisen raportin kannalta ja jatkoanalyysin pohja. Katso listaa uudelleen ja varmistu siitä, että kaikki CMP:t liittyvät tiettyyn henkilökunnan toimintaan tai laiminlyöntiin, eikä yleisiin huomioihin hoidon laadusta, jotka pitäisi rekisteröidä muualla. On helppoa kirjata huono tiimityö hoitoon liittyvänä ongelmana, joka voi kyllä olla oikea kuvaus tiimistä, mutta pitäisi kirjata muualle myötävaikuttavana tekijänä. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: kaikki Deleted: selvityksessä Deleted: muistieroavuuksissa Deleted: tiedostaa ja kohdistaa huomio Deleted: kiinnostavimpiin Deleted: yläpuolella Formatted: Bullets and Numbering Deleted: erustavaa laatua olevien Deleted: omake Deleted: sen sijaan kuin Deleted: ongelmana 17

18 6.3 Myötävaikuttavien tekijöiden nimeäminen Seuraava askel on yrittää eriyttää ne olosuhteet, jotka liittyvät jokaiseen hoitoon liittyvään ongelmaan (CMP), käyttäen valmista tekijämallia ohjenuorana, kun yrittää reflektoida niitä eri tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa kliiniseen prosessiin. Henkilökunnan haastattelut ovat jo tuottaneet listoja erityisistä ja yleisistä myötävaikuttaneista tekijöistä. Jos nämä ovat ristiriidassa keskenään, saattaa tutkija joutua arvioimaan, mitkä ovat kaikkein tärkeimmät tapahtumiin myötävaikuttaneet tekijät. Jokainen yksittäinen CMP voidaan liittää usealle eri tekijämallin tasolle, tapahtumiin myötävaikuttaneena (esim. huono motivaatio Yksilökohtainen, ohjauksen puute Tiimi, riittämätön koulutuspolitiikka Organisaatio ja Johtaminen). Kuten haastatteluissa, kannattaa käyttää mallia, ja katsoa lisäksi liitteen1 laajennettua rakennetta, jos halua lisää yksityiskohtia jostain tietystä kysymyksestä. Käytä kaavaketta B (liite 4) ohjaamaan sinua tässä tehtävässä. Tee erillinen analyysi jokaisesta hoito-ongelmasta, vaikka niiden syvyys ja yksityiskohtaisuus huomattujen myötävaikuttaneiden tekijöiden osalta voi vaihdella. Muista selkeästi erottaa Erityiset myötävaikuttaneet tekijät, jotka kuvaavat syitä hoito-ongelmaan kyseisessä tapahtumassa, Yleisistä myötävaikuttaneista tekijöistä, jotka päätelmiesi mukaan ovat pysyvämpiä tekijöitä yksilö-, tiimi- tai työolosuhteissa. Niillä tekijöillä, jotka ovat tyypillisiä juuri tälle tapahtumasarjalle eivätkä kuvasta yleisempiä ongelmia, ei luultavasti ole pitkäkestoisia vaikutuksia toiminnan laatuun ja turvallisuuteen, ja siksi ne eivät todennäköisesti edellytä toimintaa tai minkäänlaisia muutoksia. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: perusrakennetta monia on tärkeää päättää, jotka ovat myötävaikuttaneet tapahtumiin... [1] Deleted: päärakennetta y perusrake nnetta apuna omaketta, omake... [2] Deleted: CMP ii isesti kokonaisuuk sia vaikuta ten en todennäköisyyteen... [3] 6.4 Yhteenveto jokaisesta hoitoon liittyvästä ongelmasta Tee yhteenvetokaavakkeet jokaisesta hoito-ongelmasta yksilöllisten haastattelujen sekä potilasasiakirjojen perusteella, näin saat kuvan huomattavista tapahtumista, sekä erityisistä ja yleisistä myötävaikuttaneista tekijöistä. Tutki lopullista listaa yleisistä myötävaikuttavista tekijöistä jokaisen CMP:n kohdalla ja etsi ne, jotka vaativat lisätoimia. Kirjaa jokaisen yhteenvetokaavakkeen loppuun tapauksen seuraamukset ja mahdolliset lisätoimet. Täydennä yksi kaavake C (yhteenvetokaavake liite 5) jokaista todettua CMP:tä kohti. Kaavakkeen lopussa on tilaa johtopäätöksille ja toimenpiteille. Tämä on omaa reflektiotasi varten siitä, mitä muutoksia käytäntöihin pitäisi tämän kyseisen tapahtuman vuoksi tehdä. Käytännössä tarkkailet listaamiasi Yleisiä myötävaikuttavia tekijöitä ja harkitset tulisiko niiden johtaa lisätoimiin. Jokaisella CMP:llä voi olla hyvin erilaiset seuraamukset, tai ei mitään seuraamuksia. On täysin mahdollista, että CMP on aiheutunut tilapäisistä ja epätavallisista olosuhteista, jotka epätodennäköisesti uusiutuvat ja joista ei aiheudu toimenpiteitä tulevalle käytännölle. Toisaalta, CMP voi paljastaa yleisiä heikkouksia hoitosysteemissä, joilla voi olla tärkeä vaikutus. Deleted: Lopullinen y Deleted: CMP joilla on vaikutusta lopputulokseen J lla CMP lla... [4] Deleted: huomioi lähtökohdat ja ydinasiat siirtäen ne yhteenvetokaavakkeeseen.??? Deleted: omake elle lle, jonka olet aikaisemmin identifioinut. Jokaisen C k terveydenhuollossa Sinun tulee erityisesti la, jotka olet huomioinut tapahtumissa, jos niistä löytyy jotain merkittävää. sta stä tehdä ia johtopäätöksiä tai ehkä ei ollenkaan johtopäätöksiä.... [5] Deleted: voi esiintyä esti sa s voi tehdä johtopäätöksiä Päinvastoin yleisesti tai suunnittelussa... [6] 18

19 6.5 Raportin valmistaminen Kun haastattelut ja analyysit on tehty, laadi kooste, käyden yksityiskohtaisesti läpi koko tapahtumasarja alusta loppuun. Viittaa henkilökunnan jäseniin vain aseman tai nimikirjaimien avulla. Haastattelujen aikana on saattanut tulla esiin uusia hoito-ongelmia, jotka pitää lisätä listaan. Jos haastatteluissa on ilmennyt, että jotain tiettyä työntekijää kannattaisi haastatella, palaa alkuun ja käytä samaa haastatteluprosessia, mutta keskity uuteen CMP:hen. Alkuperäiset dokumentit voi päivätä ottaen uudet tiedot huomioon. Jos tätä protokollaa noudattaa systemaattisesti haastattelujen ja analyysin osalta, raportin ja tapauksen seuraamuksien laatiminen on melko yksiselitteinen prosessi. Kun kooste on laadittu, pitäisi käsillä olla selkeä kuva ongelmasta, siihen johtaneista olosuhteista ja puutteista hoitoprosessissa. Lopullisessa raportissa tulee olla yhteenvetoanalyysi kyseisestä onnettomuudesta. Sen tulisi sisältää seuraavat asiat: Aikajärjestyksen kuvaus Hoitoon liittyvien ongelmien ja niihin myötävaikuttaneiden tekijöiden esiintuominen siten, että suurin huomio kiinnitetään yleisiin myötävaikuttaneisiin tekijöihin Myönteisten asioiden huomioiminen hoitoprosessiin liittyen Suositeltavat toimet ja aikataulu jokaiseen yleiseen myötävaikuttaneeseen tekijään, joka vaatii huomiota. Deleted: kokoa ne Deleted: n Deleted: osalta vain aloitteisiin.??? Deleted: nousta Deleted: CMP Deleted: selvitellä. L Deleted: nämä Deleted: ee Deleted: strukturoitua Deleted: menetelmän Deleted: ti Deleted: ja sen johtopäätökset tulevat helposti esille loppuanalyysissä Deleted: asia on käsitelty Deleted: et Deleted: olisivat valmiiksi esillä Deleted: Rohkaise m Deleted: iä Deleted: ta Raportti käsittelee onnettomuuden jälkeisiä toimenpiteitä työyksikkössä tai organisaatiossa. Tämä osa yhdistää yleiset myötävaikuttavat tekijät ja niistä aiheutuvat toimenpiteet. Tapauksesta opitut asiat voidaan mainita ja uudet suunnitelmat jatkoongelmien ehkäisemiseksi voidaan kirjata. Yhteenveto tutkimuksen ja analyysiprosessin pääkohdista on taulukossa 2. Deleted: ehdottaa Deleted: ön Deleted: on Deleted: Läksy on opittu Deleted: tutkimuksesta ja analyysistä 19

20 Taulukko 2: Tutkimus yhteenveto Kaikki tutkimukset sisältävät tietyt vaiheet, jotka pitää käydä läpi rutiininomaisesti, kun onnettomuutta selvitellään. Ne ovat: 1. Varmista, että vakava hoitovahinko on tapahtunut ja huolehdi, että se on raportoitu oikein. Vaihtoehtoisesti tunnista tapahtuma josta organisaatio voi oppia. 2. Saata tutkimus alulle. Ilmoita kahdelle ammatti-ihmiselle jotka on koulutettu tutkintaan. 3. Tutkijoiden tulee käydä läpi tapahtuman olosuhteet ja tehdä alustava yhteenveto. Suunnittele mikä vaihe hoitoprosessissa kaipaa tutkintaa ja muodosta tapahtumista kronologinen järjestys. Identifioi ilmeiset hoito-ongelmat (CMP) ja kirjaa ne kaavakkeelle A. 4. Haastattele henkilökuntaa käyttäen strukturoitua lähestymistapaa (valmista tekijämallia). Muodosta tapahtumajärjestys. Palaa tapahtumien kulkuun ja kysy jo todetuista hoito-ongelmista. Kirjaa jokainen hoito-ongelma (CMP) ja siihen myötävaikuttaneet tekijät kaavakkeelle B. Anna henkilökunnan täydentää jälkihaastattelukaavake ja kommentoida tapausta. 5. Jos uusia hoito-ongelmia nousee haastattelusta, lisää ne alkuperäiseen listaan. Tee uudelleenhaastattelu, jos se on tarpeen. 6. Kokoa haastattelut yhteen ja laadi koosteanalyysi jokaisesta CMP:stä. Identifioi erityiset, ja jos tulee esiin, yleiset myötävaikuttavat tekijät. 7. Laadi raportti tapahtumista listaten hoito-ongelmien aiheuttajat ja tee suositukset niiden ehkäisemiseksi jatkossa kaavakkeelle C. 8. Välitä raportti ylilääkärille/johtavalle lääkärille ja johdolle sovitun käytännön mukaisesti. 9. Toteuta suositellut muutokset/toimenpiteet ja seuraa niiden toteuttamista. Deleted: nna Deleted: portaa Deleted: ita Deleted: kulkea Deleted: sti Deleted: pelottava Deleted: Käy läpi tutkinnan eri vaiheet Deleted: Ota mukaan kaksi kokenutta Deleted: tä, Deleted: ie Deleted: huolellinen Deleted: Huomaa kaikki Deleted: mahdolliset Deleted: Tee Deleted: Lajittele tapahtumat erilaisuuden mukaan Deleted: jokaisen kohdalla erityisistä Deleted: sitä Deleted: täydennä alussa nimetyt hoito-ongelmat. Jokaiselle hoito-ongelmalle i Deleted: Kokoa Deleted: selville saadut Deleted: t Deleted: kaa Deleted: arvioikaa prosessia 20