Clinical Risk Unit & ALARM

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Clinical Risk Unit & ALARM"

Transkriptio

1 UCL PROTOKOLLA TERVEYDENHUOLLOSSA TAPAHTUNEIDEN KLIINISTEN ONNETTOMUUKSIEN TUTKIMISEEN JA ANALYSOINTIIN Clinical Risk Unit & ALARM ALARM Suomenkielinen käännös Maria Hallman-Keiskoski Kielentarkistus Tiina Hoffman, virallinen kielenkääntäjä

2 PROTOKOLLA TERVEYDENHUOLLOSSA TAPAHTUNEIDEN KLIINISTEN ONNETTOMUUKSIEN TUTKIMISEEN JA ANALYSOINTIIN Clinical Risk Unit and ALARM Syyskuu 1999 Clinical Risk Unit (Kliinisen riskin yksikkö) Department of Psychology University College London London WC1E 6BT ja ALARM Association of Litigation and Risk Management (Oikeudenkäynnin ja riskinhallinnan yhdistys) The Royal Society of Medicine 1 Wimpole Street London W!M 8AE Kaikki kyselyt ALARMin sihteerille: Puh: Faksi: ISBN UCL ALARM 2

3 MYÖTÄVAIKUTTAJAT Kliinisen Riskin Yksikkö Tohtori Charles Vincent on Kliinisen Riskin Yksikön johtaja ja Psykologian Apulaisprofessori Lontoon yliopistossa. Tohtori Sally Adams on terveydenhuollon riskinhallinnan kansainvälinen luennoitsija kliinisen riskin alueella. Sally on inhimillisen tekijän erikoisasiantuntija, jolla on kokemusta onnettomuuksien tutkinnasta ja analysoinnista eri teollisuuden aloilta (ilmailu, ydinvoima ja sen uudelleenkäsittely). Deleted: Ohjaaja Deleted: ssa Deleted: voimavara, Deleted: luennoitsija Formatted Formatted ALARM Jane Chapman on ALARMin puheenjohtaja. Jane on myös Kliinisen Riskin ja Lääketieteen Lainsäädännön johtaja North West London NHS-säätiön NorthWick Park ja St Marks sairaaloissa. Jane oli perustava johtaja ja nyt puheenjohtaja Oikeudenkäynti ja Riskinhallinta -yhdistykselle. Jane on myös vastuussa kliinisen riskin ja kliinisten valitusten johtamisesta (kaikki erikoisalat) Northwick Park ja St Marksin sairaaloissa. Tohtori David Hewett on avustava lääketieteellinen johtaja (oikeudenkäynnit) Winchesterin ja Eastleighin terveydenhuollon NHS säätiössä. Sue Prior on kliinisen riskin koordinaattori (perhepalvelut) Winchesterin ja Eastleighin terveydenhuollon NHS-säätiössä. Sue on kätilöiden johtaja ja koordinoi parhaillaan kliinisen riskin hallintaa äitiyshuollossa, vastasyntyneillä ja gynekologiassa. Pam Strange on avustava hoitotyön johtaja (laatu ja riski) Bromleyn sairaaloiden NHSsäätiössä. Pam on vastuussa valitusten, oikeusvaateiden, riskinhallinnan ja tilintarkastusten johtamisesta. Ann Tizzard on synnytysyksikön johtaja St Michaelin sairaalassa, United Bristol terveydenhuollon NHS-säätiössä. Ann on kätilöiden johtaja ja johtoryhmän sekä säätiön riskinhallinnan ryhmän jäsen. Deleted: l Deleted:, Deleted: Deleted: Yhdistys/trusti? Deleted: Hospitals Deleted: o Deleted: nan Deleted: johtamisesta Deleted: issä Deleted: Deleted: trustissa Deleted: K Deleted: P Deleted: issä Deleted: trustissa Deleted: neuvonantaja Deleted: parhaillaan Deleted: ssa Deleted: trustissa Deleted: virallisten vaatimusten Deleted: auditoinnin Deleted: trustissa Deleted: ohjaaja Deleted: trustin Deleted: ie 3

4 SISÄLLYS 1. JOHDANTO 6 Sivu 2. TUTKIMUKSEN PERUSTEET Reasonin Organisaation Onnettomuusmalli Malli terveydenhuollon riskien analysointiin 9 Deleted: SLÖYDÖT Deleted: ksien M Deleted: ohjatyö 3. MÄÄRITELMÄT JA OLENNAISET KÄSITTEET Onnettomuus Hoitoon liittyvät ongelmat (CMP) Kliininen ympäristö ja potilaaseen liittyvät tekijät Erityiset myötävaikuttavat tekijät Yleiset myötävaikuttavat tekijät TUTKIMUKSEN KÄYNNISTÄMINEN Mitkä tapaukset pitäisi tutkia? Kenen pitäisi tutkia? Henkilökunnan valmistaminen haastatteluun Kurinpidolliset kysymykset 13 Deleted: vahingot 5. TUTKIMUSPROSESSI Potilasasiakirjojen läpikäynti Ongelman jäsentäminen Haastattelujen toteuttaminen Tapahtumien aikajärjestyksen muodostaminen Hoitoon liittyvien ongelmien (CMP) nimeäminen Myötävaikuttavien tekijöiden nimeäminen Erityisten ja yleisten myötävaikuttavien tekijöiden erottaminen Haastattelujen lopettaminen TAPAUSANALYYSI Tapahtumajärjestyksen kuvaaminen Pääasiallisten hoitoon liittyvien ongelmien (CMP) nimeäminen Myötävaikuttavien tekijöiden nimeäminen Yhteenvedon laatiminen jokaisesta hoitoon liittyvästä ongelmasta Raportin valmistaminen 19 Deleted: erustavaa laatua olevien Deleted: Lopullinen y 4

5 7. LÄHDELUETTELO 21 Sivu KUVAT Kuva 1: Reasonin muokattu organisaation onnettomuuksien syy/suhde malli 8 Kuva 2: Onnettomuuksien analyysi lääketieteellisessä viitekehyksessä 15 Deleted: mallista TAULUKOT Taulukko 1: Kliiniseen käytäntöön vaikuttavien tekijöiden rakenne 9 Taulukko 2: Tutkimus yhteenveto 20 LIITTEET Liite 1: Laajennettu rakenne: Myötävaikuttavien tekijöiden osatekijät 22 Liite 2: Haastattelun jälkeinen tarkistuslista myötävaikuttavista tekijöistä 27 Liite 3: Kaavake A Pääasialliset hoitoon liittyvät ongelmat 29 Liite 4: Kaavake B Haastattelu hoitoon liittyvistä ongelmista ja myötävaikuttavista tekijöistä 31 Liite 5: Kaavake C Hoitoon liittyvien ongelmien ja myötävaikuttavien tekijöiden yhteenveto 33 Liite 6: Tapausesimerkit 36 Deleted: OMAKK Deleted: omak Deleted: omak Deleted: Loppuh Deleted: omak Deleted: eriaatteelli Deleted: omak Deleted: H Deleted: en Deleted: en Deleted: en Deleted: den haastattelu Deleted: omak Deleted: omak 5

6 1. JOHDANTO Tämä asiakirja kuvaa formaalin, käytännöllisen protokollan terveydenhuollossa tapahtuneiden kliinisten onnettomuuksien tutkimiseksi ja analysoimiseksi. Tieteellisen tutkimuksen avulla kehitetyn tutkimusprosessin ovat ammattilaiset ja tutkijat muokanneet välineeksi riskinhallinnan johtajien ja muiden onnettomuuksien analysointiin koulutettujen käyttöön. Vain murto-osa tapahtumista pitää analysoida näin yksityiskohtaisesti käytännön työssä. Kuitenkin pienen tapausmäärän syvällinen analyysi tuo suuremman hyödyn kuin summittainen suuren määrän selvittely. Protokollaa kehitetään koko ajan ja sitä uudistetaan kokemusten ja arvioinnin perusteella. Jotkut ehkä kysyvät mihin protokollaa ylipäätään tarvitaan. kö se, miksi asiat ovat menneet väärin, ole yleensä ilmeistä kokeneille ammatti-ihmisille? Muutama kommentti on syytä tehdä: Protokolla ei yritä syrjäyttää kliinistä kokemusta. Sen sijaan pyrkimys on käyttää hyödyksi kliinistä kokemusta ja asiantuntemusta kaikessa laajuudessaan. Vaikka joskus olisi helppoa identifioida tietty toimi tai laiminlyönti syyksi onnettomuuteen, näyttää tarkempi tutkimus usein sarjan tapahtumia, jotka ovat myötävaikuttaneet lopputulokseen. Ilmeinen poikkeama hyvästä käytännöstä on usein vain ensimmäinen askel tutkimukseen. Ennaltasuunniteltu ja systemaattinen lähestymistapa tarkoittaa, että jokaisen tutkimuksen vaatima pohjatyö on suurimmaksi osaksi tehty jo etukäteen. Tämä protokolla voi auttaa kokonaisvaltaisen tutkimuksen tekemisessä ja muodollisen raportin laatimisessa. Jos ennaltasuunniteltua tutkimuslähestymistapaa käytetään, kokee haastateltava henkilökunta prosessin vähemmän uhkaavana kuin perinteisen, suunnittelemattoman lähestymistavan. Käytetyt menetelmät on suunniteltu edistämään avoimempaa ilmapiiriä siirryttäessä pois sormella osoittamisesta ja syyllistämisestä. Protokolla rajoittuu tutkimus- ja analyysiprosessiin. Käytännössä se luodaan ja ehkä rajataan paikallisessa ympäristössä ja johtamiskulttuurissa. Vakavissa onnettomuuksissa on epäilemättä tehtävä monia lisäselvittelyjä ja selityksiä monille osapuolille, mukaanlukien oikeudelliset tahot ja ehkä tiedotusvälineet. Nämä tärkeät selvitykset eivät kuitenkaan mahdu tämän protokollan puitteisiin. Olemme kuitenkin sitä mieltä, että tulevaisuudessa esiintulevat päätökset ja toiminta olisivat tehokkaampia, jos ne pohjaisivat kunnolliseen ja systemaattiseen tutkimukseen ja olosuhteiden analysointiin, riippumatta onnettomuuden luonteesta ja siitä nousevien kysymysten vaikeudesta. Deleted: kuvauksen Deleted: kehittäneet Deleted: isi Deleted: ks Deleted: Yleensä ei Deleted: ole ymmärrettävää miksi asiat ovat menneet väärin Deleted: vesittää Deleted: ijoita Deleted: t Deleted: et Deleted: epäonnistuminen Deleted: H Deleted: n Deleted: n lähtökohdat ovat Deleted: set Deleted: eet Deleted: pohjatyö pitää, mitä Deleted: emmassa määrin Deleted: olla tehty hyvin tarkkaan Deleted: e Deleted: e Deleted: auttaa Deleted: formaalin Deleted: tekemisessä Deleted: suuremman Deleted: uuden Deleted: kentuu Deleted: ksen Deleted: n Deleted: lle Deleted: toteutetaan Deleted: ike Deleted: selvittelyyn liittyy Deleted:, Deleted: yhdessä Deleted: lakimenettelyn Deleted: iden mukana ollessa Deleted: On selvästi kaikille tärkeää asiaa, mutta protokollaa seuraten. Deleted: K Deleted: suosittelemme Deleted: asiaan liittyvät Deleted: an Deleted: se 6

7 Protokolla on suunniteltu soveltuvaksi säätiöiden (Engl.käännös Trust ) vaikeiden kliinisten onnettomuuksien politiikkaan (säätiöiden kliininen huolimattomuus suunnitelman suosittelema). Se täydentää yleisempää ohjeistusta näyttämällä metodologian, joka soveltuu käytettäväksi säätiö- tai johtotasolla. Paikallisten asiakirjojen pitäisi yksinkertaisesti lähteä tästä protokollasta ja olla täsmällisiä niiden olosuhteiden suhteen, jotka ovat vaikuttaneet sen käyttöön. 2. TUTKIMUKSEN PERUSTEET Protokollan taustalla oleva teoria ja sen sovellutukset perustuvat terveydenhuollon ulkopuolella tehtyyn tutkimukseen. Esimerkiksi ilmailussa, öljy- ja ydinvoimateollisuudessa muodollinen onnettomuuksien tutkinta on huolellisesti toteutettu prosessi. Suuronnettomuuksien (esim.lontoon metropalo, Chernobyl ja Piper Alphan öljykatastrofi) seurauksena teollisten onnettomuuksien tutkiminen on saanut näkyvän profiilin julkisuudessa. Tämän seurauksena tutkijat ja turvallisuuden asiantuntijat ovat kehittäneet joukon analyysimenetelmiä, joista joitain on sovellettu terveydenhuollon ympäristössä, vaikkakin vain harvoja on tutkittu syvästi (Eagle et. al, 1992; Reason, 1993,1995). Nämä ja muut analyysit ovat osoittaneet sen tapahtumaketjun monimutkaisuuden, joka voi johtaa huonoon lopputulokseen (Cooper et. al, 1984; Cook ja Woods, 1994; Vincent ja Bark, 1995; Stanhope et. al, 1997; Taylor-Adams et. al, 1999). Terveydenhuollossa tapahtuneen onnettomuuden perimmäiset syyt voivat olla monissa tekijöissä, kuten sijaislääkäreissä ja tilapäishoitajissa, vuorovaikutus- ja ohjausongelmissa, työvoimapulassa, koulutuksen ja opetuksen puutteellisuudessa ja niin edelleen. Teollisuudessa, liikenteessä ja armeijassa tapahtuneiden onnettomuuksien analyysi on auttanut ymmärtämään onnettomuuksien syy-seuraussuhteita niin, että huomiota kiinnitetään enemmän olemassa oleviin organisaatiokysymyksiin ja vähemmän virheen tehneeseen yksilöön. Aivan liian usein kun jotain menee terveydenhuollossa pieleen, vastuuhenkilöt painottavat vain kyseistä ongelmaa. Yritykset syyllistää seuraavat ja samalla ei huomata vähemmän ilmeisiä taustavaikuttajia, jotka tulevaisuudessa voivat samoissa olosuhteissa aiheuttaa vastaavia tilanteita. Tehokas riskin hallinta tarkoittaa kaikkien myötävaikuttavien tekijöiden huomiointia ja muutoksen aikaansaamista ympäristössä, ja myös henkilökohtaisten virheiden ja laiminlyöntien käsittelyä. Näin ei voi tapahtua ympäristössä, jossa kurinpidolliset toimet laitetaan aina etusijalle. Syytökset ja kurinpidolliset toimet johtavat väistämättä suojautumismekanismeihin, tiedon panttaamiseen ja vaikeuteen saada totuutta esille. Seuraavat menetelmät pyrkivät estämään tällaisia sudenkuoppia ja luomaan erilaisen, rationaalisemman lähestymistavan. Lukuisissa tutkimusraporteissa on Clinical Risk Unit kehittänyt ja muokannut kliinisten onnettomuuksien tutkimusta siten, että on käytetty potilaspapereihin tutustumista, henkilökunnan haastatteluja ja inhimillisten tekijöiden tarkistuslistaa korostaen psykologisia ja organisatorisia tekijöitä. Käytimme Reasonin (1995) mallia organisaatioiden onnettomuuksista tutkiessamme terveydenhuollossa tapahtuneita onnettomuuksia, tarkkaillen tehtyjä virheitä ja organisaatioon liittyviä taustatekijöitä, jotka myös osoittautuivat onnettomuuksien osasyyksi. Tämä malli kuvataan seuraavaksi, jotta voidaan samalla esitellä protokollan lähtökohtia. Deleted: Trustin Deleted: suositeltu kliinisten valitusten Trustin ohjeisiin) Deleted: laajan Deleted: ksen Deleted: Trustille Deleted: e Deleted: ihmisten vaikuttaa olosuhteisiin, jotka estävät sen käyttöä. Deleted: SLÖYDÖT Deleted: I Deleted: o Deleted: esimerkiksi Deleted: Kings Deleted: jälkeen Deleted: arviointi isoissa systeemeissä Deleted: vaatinut korkeaa tasoa teollisuudelta Deleted: Näiden Deleted: at Deleted: miten monimutkaisten Deleted: ien Deleted: tiettyyn Deleted:. Deleted: A Deleted: A Deleted: liikaa Deleted: on puutteita Deleted: oleellisia Deleted: sta Deleted: epäonnistumisten Deleted:, Deleted: kokeillut Deleted: valaisemaan 7

8 2.1 Reasonin Organisaation Onnettomuusmalli Reasonin malli kehitettiin alunperin monimutkaisten teollisten systeemien käyttöön, jotta ymmärrettäisiin onnettomuuksien syntyyn vaikuttaneiden eri tekijöiden vaikutusta ja löydettäisiin menetelmiä onnettomuuksien ehkäisyyn. Malliin liittyvä tutkimusmenetelmä perustuu onnettomuuteen johtaneiden tapahtumien ketjun selvittämiseen ja asiaan liittyvien ihmisten toimien käsittelyyn. Tutkija selvittää työntekijöiden työolosuhteita ja sitä organisaatiokulttuuria, jossa onnettomuus on tapahtunut. Ensimmäinen askel analyysissä on identifioida aktiivit virheet vaaralliset teot tai laiminlyönnit, joita systeemin terävin kärki on tehnyt (ohjaajat, ilmatorjunnan varmistajat, nukutuslääkärit, kirurgit, hoitajat jne.) ja joilla saattaa olla välittömiä haittavaikutuksia. Ne voivat olla vahinkoja, kuten väärän lääkkeen ottaminen kaapista, tai harkintavirheitä, kuten tietyn toimenpiteen unohdus, tai harvinaisemmin tietoisia poikkeamisia turvallisesta käytännöstä, toiminnasta tai standardeista. Työssämme olemme luoneet termin Hoitoon liittyvät ongelmat (= CMP) korvaamaan termin aktiivit virheet. Esimerkkejä CMPstä ja tarkempaa selvittelyä saatte luvussa 3.2. Kun CMP on havaittu, tutkija selvittää ne olosuhteet missä onnettomuus tapahtui ja laajemman organisaatioon liittyvän yhteyden. Nämä olosuhteet sisältävät sellaiset tekijät kuin liian suuri työmäärä ja väsymys, riittämättömät tiedot, taidot tai kokemus; riittämätön neuvonta tai ohjaus; stressaava työympäristö; nopeat muutokset organisaatiossa; ristiriitaiset päämäärät (esim. ristiriita talouden ja kliinisten tarpeiden välillä); toimimattomat vuorovaikutussysteemit; suunnittelemattomuus; riittämätön välineiden ja rakennusten huolto. Nämä tekijät vaikuttavat henkilökunnan käyttäytymiseen ja voivat osaltaan aiheuttaa virheitä ja vaikuttaa potilasturvallisuutta vaarantavasti. Tämä malli on kuvattu kuvana alla. Kuva 1: Reasonin muokattu organisaation onnettomuuksien syy/suhde malli E = laitosympäristö Myötävaikuttavat Hoitoon liittyvät Suojaavat Organisaatio-/ tekijät ongelmat tekijät Yrityskulttuuri Deleted: o Deleted: ksien malli Deleted: Alkuperäinen Deleted: auttaa selvittämään Deleted: a Deleted: ymmärtämään toimia, joita Deleted: ät Deleted: et Deleted: ovat tehneet Deleted: turvattomat Deleted: erehdykseen liittyviä vääriä päätelmiä Deleted: : Deleted:, joilla kuvaamme Deleted: eja Deleted: itä Deleted: korkea työvoimapula tai työttömyys Deleted: i Deleted: tömät Deleted: et Deleted: kset Deleted:, joka osaltaan Deleted: mallista Deleted: Esteet Deleted: Vaikuttava Nykyiset työolosuhteet Turvaton toiminta Johdon päätökset ja Virheitä aiheuttavat organisatoriset olosuhteet Virheet prosessit ONNET- TOMUUS Rikkomuksia aiheuttavat Rikkomukset olosuhteet Piilevät puutteet Virheitä ja Aktiivit epäonnistumiset rikkomuksia aiheuttavat olosuhteet Deleted: Laiminlyöntejä Deleted: A Deleted: laiminlyönnit Deleted: Deleted: tekijät Deleted: laimin- Deleted: Lyöntejä Deleted: O 8

9 2.2 Malli terveydenhuollon riskien analysointiin Olemme laajentaneet Reasonin mallia ja soveltaneet sitä terveydenhuoltoon, luokitellen virheitä tuottavat olosuhteet ja organisaatioon liittyvät tekijät yhteen laajempaan tekijämalliin, joka vaikuttaa terveydenhuollon kliiniseen käytäntöön (Vincent et al, 1998). Taulukko 1: Kliiniseen käytäntöön vaikuttavien tekijöiden malli TEKIJÄTYYPIT Laitosympäristö MYÖTÄVAIKUTTAVAT TEKIJÄT Laitoksen talous ja säännöt Kansallinen terveydenhuollon ohjaus Potilasvakuutuskäytäntö Organisaatioon ja johtamiseen liittyvät tekijät Taloudelliset varat & rajoitukset Organisaatiorakenne Sovitut standardit ja päämäärät Turvallisuuskulttuuri ja prioriteetit Työympäristöön liittyvät tekijät Työtiimiin liittyvät tekijät Yksilölliset (henkilökunta) tekijät Työhön liittyvät tekijät Potilaaseen liittyvät tekijät Henkilökunnan määrä ja taidot Työn määrä ja työvuorojärjestelyt Välineiden suunnittelu, saatavuus ja ylläpito Hallinnon ja johdon tuki Suullinen vuorovaikutus Kirjallinen vuorovaikutus Ohjaus ja avunsaanti Tiimin rakenne (yhtenäisyys, pysyvyys, johtajuus) Tiedot ja taidot Pätevyys Fyysinen ja henkinen terveys Työn suunnittelu ja rakenteen selkeys Sovitun ohjeistuksen saatavuus ja käyttö Testitulosten saatavuus ja luotettavuus Potilaan tila (monimutkaisuus & vakavuus) Kieli ja kommunikointi Persoonallisuus ja sosiaaliset tekijät Koko mallin pohjalla ovat potilaaseen liittyvät tekijät. Kaikissa kliinisissä tilanteissa on potilaan tilalla suurin vaikutus käytäntöön ja lopputuloksiin. Muut potilaaseen liittyvät tekijät, kuten persoonallisuus, kieli ja mahdollinen vamma ovat myös tärkeitä, koska ne voivat vaikeuttaa vuorovaikutusta henkilökunnan kanssa ja siten lisätä onnettomuuden todennäköisyyttä. Ylempänä mallissa ovat yksilölliset (henkilökunta) ja työtiimiin liittyvät tekijät. Yksilölliset tekijät koostuvat työntekijöiden tiedoista, taidoista ja kokemuksesta, jotka vaikuttavat heidän kliiniseen työhönsä. Jokainen henkilökuntaan kuuluva on osa työtiimiä, olkoonkin hän töissä sairaalassa tai terveyskeskuksessa, ja siten osana laajempaa sairaalaorganisaatiota tai mielenterveyspalveluja. Yksilöllisiin työtapoihin ja niiden vaikutukseen potilassuhteessa vaikuttaa muiden tiimin jäsenten toiminta ja vuorovaikutustyyli, keskinäinen tuki ja avunanto. Tiimin työhön vaikuttavat johtamistavat ja ylemmällä tasolla tehdyt päätökset. Tähän sisältyy työvoiman ja sijaisten käyttöön liittyvä politiikka, oppimis- ja koulutusmahdollisuudet, johtamistyylit, sekä välineistön ja Deleted: ohjatyö Deleted: jaotellen Deleted: ct Deleted: rakenne Deleted: Hoito Deleted: T Deleted: ympäristössä Deleted: mahdollisuudet Deleted: säännöt Deleted: kokonaisuus Deleted: voima Deleted: käyttö Deleted: soveltuvuus Deleted: kilpailu Deleted: utkimus Deleted: käyttö Deleted: ongelmaisuus Deleted: ikeus Deleted: rakenteen Deleted: kyvyt Deleted: kseen Deleted: rakentee Deleted:, Deleted: in osaltaan Deleted: a 9

10 tarvikkeiden saatavuus. Itse organisaation tasoon vaikuttavat taloudelliset rajoitukset, ulkopuoliset säännösten laatijat ja laajempi yhteiskunnallinen taloudellinen ja poliittinen ilmasto. Jokaista analyysitasoa voidaan laajentaa yksityiskohtaisempaan eri vaikuttavien tekijöiden analysointiin. Esimerkiksi työtiimiin liittyvät tekijät sisältävät vuorovaikutuksen apulais- ja erikoislääkäreiden välillä sekä eri ammattiryhmien välillä, kirjallisen viestinnän laadun, kuten muistiinpanojen/tiedonantojen täydellisyyden ja luettavuuden, sekä ohjauksen ja tuen saatavuuden (katso liite 1). Tämä kokonaisuus muodostaa käsitteellisen perustan tapahtumien/onnettomuuksien analysointiin. Se sisältää sekä kliiniset tekijät että ylemmän tason, organisaatioon liittyvät tekijät, jotka voivat olla oleellisia. Näin sallitaan kaikkien mahdollisten vaikutusten huomioonottaminen, joita voidaan käyttää ohjenuorana onnettomuuden tutkimuksessa ja analyysissä. Kun tutkija on identifioinut onnettomuuteen vaikuttaneet eri tekijät, tulee hänen erotella erityiset myötävaikuttaneet tekijät yksikössä vallinneista yleisistä olosuhteista. Tutkijan tulisi erottaa ne myötävaikuttavat tekijät, jotka ovat relevantteja vain kyseisessä tapahtumassa niistä tekijöistä, jotka ovat pysyviä, tai joissain tilanteissa liittyvät johonkin tiettyyn työntekijään. Esimerkiksi kahden kätilön välillä voi olla vuorovaikutuspulma, joka johtaa hoitoon liittyvään ongelmaan. Jos se on epätavallista ja tapahtuu harvoin, on se erityinen myötävaikuttava tekijä, jolla ei ole yleisempää vaikutusta. Jos tämä ongelma taas on ollut toistuva, pitäisi tutkijan kirjata yleinen myötävaikuttava tekijä huono vuorovaikutus, jolla voi olla selkeä vaikutus yksikön turvalliseen ja tehokkaaseen toimintaan. 3. MÄÄRITELMÄT JA OLENNAISET KÄSITTEET Reasonin malli ja meidän tekijämallimme muodostavat käsitteellisen perustan koko tutkimusprosessille. Ennen kuin kuvaamme tarkemmin kyseisen prosessin menettelyvaiheet, pitää tietyt keskeiset termit määritellä. Ne kaikki selitetään yksityiskohtaisesti alla ja esimerkein kuvataan muutama tapaus liitteessä Onnettomuus Onnettomuus on jotain mitä tapahtuu potilaalle, kliininen tapahtuma terveydenhuollossa, jolla on haitallinen tai potentiaalisesti haitallinen vaikutus potilaaseen. Kriteerit onnettomuuden seulomiseksi tähän tutkimuskäytäntöön käsitellään seuraavassa. 3.2 Hoitoon liittyvät ongelmat (CMP) Hoitoon liittyvät ongelmat ovat henkilökunnan toimia tai laiminlyöntejä hoitoprosessin aikana. Niihin liittyy kaksi tyypillistä piirrettä, joiden molempien pitää toteutua: a) Hoito on poikennut turvallisesta käytännöstä. Deleted: in kuuluvien Deleted: paikkaansa pitävyyden Deleted: ja Deleted: niiden käytön neuvonnassa ja tuessa Deleted: omak Deleted: kuvaa kokonaisuutta, jonka avulla voi Deleted: da koko tapahtumaa Deleted: Tekemällä niin, Deleted: ja ne voivat olla Deleted: lle Deleted: lle Deleted: eri Deleted: voidaan Deleted: istä Deleted: ista Deleted: öistä ja Deleted: tekijöistä yksikössä vetää johtopäätöksiä Deleted: juuri Deleted: nä yksikössä Deleted: liittyvänä ominaisuutena Deleted: toisaalta, Deleted: pysyvä Deleted: huomioida Deleted: sta Deleted: työstämme Deleted: pitää tehdä omaat käsitteelliset löydöt koskien Deleted: a Deleted: t Deleted: elmän Deleted: muutamat Deleted: protokollan Deleted: käsitellä Deleted: omak Deleted: Se Deleted: rmillinen Deleted: tai se saattaa aiheuttaa harmia jatkossa Deleted: vahinkoja Deleted: tka Deleted: mat Deleted: poikkeama hoidossa, joka aiheuttaa turvallisuusriskin 10

11 b) Poikkeamalla on suora tai epäsuora vaikutus potilaalle sattuvaan onnettomuuteen. (Tapauksissa, joissa et ole varma suorasta vaikutuksesta, on riittävää olettaa että CMP:llä on ollut potentiaalinen vaikutus tapahtumaan.) Deleted: potilas Deleted: ettavaa Esimerkkejä hoitoon liittyvistä ongelmista (CMP): Virhe tarkkailussa, seurannassa tai toiminnassa Epäsopiva (jälkikäteen todettu) päätös tai toiminta ole konsultoitu tai pyydetty apua, kun se olisi ollut tarpeen ole havaittu virhettä laitteessa tai välineessä ole seurattu sovittuja menetelmiä (ilman kliinistä perustetta) Sovellettu väärää protokollaa Annettu väärää hoitoa Deleted: näkyvä Deleted: hyväksyntää asialle Huomaa, että jokainen CMP pitää identifioida yksilöllisesti ja analysoida erikseen, jotta voitaisiin tutkia syitä sen ilmenemiseen. 3.3 Kliininen ympäristö ja potilaaseen liittyvät tekijät Tutkija rekisteröi jokaiseen hoitoon liittyvään ongelmaan (CMP) liittyvät huomattavat tapahtumat ja potilaan tilan kyseisenä aikana (esim. kova vuoto, verenpaineen lasku), ja muut potilaaseen liittyvät tekijät, jotka saattavat vaikuttaa hoitoprosessiin (esim. potilas erityisen stressaantunut, kykenemätön ymmärtämään annettuja ohjeita). 3.4 Erityiset myötävaikuttavat tekijät Jokaisen CMP:n kohdalla tutkija käyttää tutkimusprotokollaa, haastattelujen aikana ja jälkikäteen, identifioidakseen kyseiseen CMP:hen johtaneet tapahtumat. Esimerkiksi: Yksilölliset tekijät, kuten tiedon puute tai kokemattomuus Työhön liittyvät tekijät, kuten testitulosten tai toimintaohjeiden huono saatavuus Tiimiin liittyvät tekijät, kuten henkilökunnan huono kommunikointi Työympäristö, kuten suuri työkuormitus tai epäsopiva työntekijämitoitus. Kaikki nämä voivat edesauttaa yksittäisen CMP:n synnyssä. 3.5 Yleiset myötävaikuttavat tekijät Tutkijan ja haastateltavien tarkoitus on arvioida, miten paljon ilmenneet erityiset myötävaikuttavat tekijät heijastavat yleisempiä ongelmia. Arviointi voi olla alustavaa, mutta jos niin tehdään, se pitää mainita. Esimerkiksi: Tarkoittaako tiedon puute tässä tapauksessa sitä, että kyseinen työntekijä tarvitsisi lisäkoulutusta tehtäväänsä? Deleted: kyseisessä tapahtumassa tai Deleted: ttu Deleted: osalta Deleted: tekee pohjatyötä, Deleted: k Deleted: voivat sisältää Deleted: teen Deleted: an Deleted: henkilökunnan Deleted: voivat sisältää sen, että Deleted: kset Deleted: et Deleted: eivät ole käytettävissä Deleted: voivat sisältää Deleted: n Deleted: nin Deleted: voi sisältää Deleted: n Deleted: n Deleted: ksen Deleted: telujen Deleted: selvittää Deleted: kuinka Deleted: nen Deleted: vaikuttaa Deleted: iin Deleted: in Deleted: kokeilevaa Deleted: hyväksyä 11

12 Tarkoittaako tietty ongelma ohjeistuksessa sitä, että koko ohjeistus pitäisi käsitellä uudelleen? Kuvastaako tässä tilanteessa havaittu huono vuorovaikutus yleisempää ongelmaa yksikössä? Johtuuko suuri työmäärä tilapäisestä ja poikkeavasta potilastilanteesta vai onko kyseessä yleinen potilasturvallisuuteen vaikuttava ongelma? 4. TUTKIMUKSEN KÄYNNISTÄMINEN 4.1 Mitkä tapaukset pitäisi tutkia? On monia syitä siihen, että onnettomuus pitäisi tutkia yksityiskohtaisesti. Laajasti ottaen onnettomuus pitäisi selvittää joko siksi, että sillä on ollut vakava vaikutus potilaaseen, ja ehkä koko organisaatioon, tai siksi, että sen avulla voi kliininen yksikkö tai organisaatio oppia toiminnastaan. Monet onnettomuudet sinänsä voivat olla sekä vakavia että opettavaisia. Oppimisen näkökulmasta voidaan tutkia sekä positiiviseen että negatiiviseen lopputulokseen johtaneet onnettomuudet. Vakavat onnettomuudet pitäisi aina raportoida onnettomuuskaavakkeella. Vakavan onnettomuuden, joka pitää tutkia, erottaa sen luonteesta, laajuudesta ja seurauksista. Jotkut onnettomuudet vaativat välitöntä tutkimuksen aloittamista, kun taas jotkut voivat odottaa useita tunteja (kuten esimerkiksi seuraavaan aamuun). Paikalla olevan seniorilääkärin pitäisi tehdä tässä aloite. Pitäisi huomioida mitä todella tapahtui, potilaan kliininen status, miten asiaan osallinen henkilökunta voi ja ulkoinen, esim. tiedotusvälineistä tuleva paine. Vakavien onnettomuuksien kohdalla valmis tutkimusprotokolla edesauttaa nopeaa, laajaa ja tehokasta tutkintaa. On tietysti aina tarpeen tutkia vakavat onnettomuudet, mutta se ei aina ole tuottavinta riskinhallintatoimintaa organisaation oppimisen näkökulmasta. Läheltä piti tai hyvin hoidetuista onnettomuuksista on tutkinnan näkökulmasta paljon sanottavaa, koska niihin liittyy vähemmän tunnelatausta eivätkä ne yleensä ole avoimia ulkoiselle tarkastelulle. Tällaiset pienemmät onnettomuudet voivat olla yhtä hedelmällisiä, kun arvioidaan yksikön tai hoitoprosessin vahvuuksia ja heikkouksia. Deleted: Onko Deleted: kyseessä kova työvoimapula Deleted: i Deleted: koska on epätavallinen Deleted: valikoima Formatted: Bullets and Numbering Deleted: vahingot Deleted: pitäisi Deleted: tutkia Deleted: ratkaisevasta merkityksestä Deleted: edellyttää Deleted: nan Deleted: näkökulmasta ole aina tuottoisin Deleted: ja Deleted: ovat 4.2 Kenen pitäisi tutkia? Vaikka jokaisen kokeneen yksikön johtajan tulisi kyetä tutkimaan kliinisiä onnettomuuksia käytännön työn näkökulmasta, antaa systemaattisen protokollan seuraaminen lisäedun monipuolisuuden ja tutkimuskokemuksen kautta. Varhaiset kokemukset protokollan käytöstä osoittavat, että formaalia koulutusta ja käytännön harjoittelua tarvitaan ennen kuin sitä voi käyttää tehokkaasti. Alussa olisi hyvä, jos riskijohtaja käyttäisi protokollaa, kliinisen tuen avustamana. Ehdotamme kuitenkin, että jatkossa päämääränä olisi kouluttaa menetelmän osaavat tutkijat jokaiselle erikoisalalle. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: olla Deleted: kenevä Deleted: ymmärryksen lisääntymisen 12

13 Esimerkiksi gynegologiassa tutkijat voisivat olla synnytysyksikön johtava kätilö ja ylilääkäri. Ylilääkäri olisi tiiviissä kontaktissa potilaalle nimetyn konsultin kanssa, joka ei kuitenkaan toteuttaisi omaa haastatteluaan samanaikaisesti. Tämä takaa objektiivisuuden ja riippumattomuuden tutkimuksessa. Jos ylilääkäri on samanaikaisesti myös potilaalle nimetty konsultti, hänen pitää päättää, pyytääkö hän kollegaa ottamaan vastuun (riippuen henkilökohtaisesta osallisuudesta tapahtumaan). Deleted: (osastonhoitaja?) Deleted: n Deleted: ämän Deleted: (???) Deleted: isi 4.3 Henkilökunnan valmistaminen haastatteluun Vaikka protokolla sinänsä käsittää itse tutkinnan, on huomioitava muutamia tutkimusta edeltäviä asioita, joista tärkein on tietenkin potilaan ja henkilökunnan hoito. Jokainen tutkinta aiheuttaa stressiä asianomaisille. (Tässä dokumentissa oletamme, että tapahtumaan liittyvät potilaat ja omaiset on jo selvitelty, hoidettu ja informoitu). Tietyt toimenpiteet tekevät kyselyprosessin kyseessä olevalle henkilökunnalle helpommaksi. Ensiksi sopiva haastatteluajankohta pitää järjestää, sallien työntekijän tehdä tarvittavat järjestelyt voidakseen kunnolla keskittyä asiaan. Työntekijälle pitäisi myös toimittaa säätiön laatimaa kirjallista informaatiota, jonka tulisi korostaa, ettei tutkinta ole kurinpidollinen toimenpide. Työntekijää pitäisi rohkaista tuomaan mukanaan kollega tai ystävä niin halutessaan ja sallia aikaa kysymyksille ja niihin vastaamiseen. Tutkijan ja yksikön johtajan pitäisi ajoissa arvioida onko tapahtuma ollut niin traumaattinen, että jonkun siihen osallisen työntekijän pitäisi olla poissa työstään. Tätä ei normaalisti pidetä määräaikaisena erottamisena, vaan mahdollisuutena palautua rauhassa. Työntekijä ei ehkä kykene työskentelemään turvallisesti ja tehokkaasti välittömästi tapahtuman jälkeen. Jos joku työntekijä lähetetään kotiin, pitää selvästi ilmaista, ettei kyse ole kurinpidollisesta toimenpiteestä. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: koko Deleted: valmistavia Deleted: Kaikki asiaan liittyvä Deleted: Joukko Deleted: asioita Deleted: e Deleted: Asiasta Deleted: olla Deleted: Trustin Deleted: selvittäisi Deleted: saada Deleted: män Deleted: täisi tulla kyseeseen Deleted: mutta joskus Deleted: minen on tarpeen 4.4 Kurinpidolliset kysymykset Sekä protokolla että sen taustalla oleva teoria siirtävät huomion yksityisistä työntekijöistä yleisempiin organisaatioon liittyviin kysymyksiin. Syytösten sijaan korostetaan, että onnettomuuden tai virheen tapahtuminen, riippumatta sen vakavuudesta, ei ole itsessään merkki välinpitämättömyydestä, huolimattomuudesta tai laiminlyönnistä työtehtävien osalta. Terveydenhuollossa yleisten virheiden identifiointi on vain yksi askel tutkintaprosessissa. Vain silloin, kun tosiseikat näyttävät toistuvaa ammatillisten standardien alittamista, pitäisi kiinnittää huomiota yksittäiseen työntekijään, joko täydennyskoulutuksen tai kurinpidon merkeissä. Jos jostain syystä katsotaan rangaistusmenettely tarpeelliseksi, se pitää tehdä selväksi heti kun tämä mahdollisuus nousee esiin. Tutkimuksen tulee silloin huomioida voimassaoleva työvoimapolitiikka ja siihen liittyvät säädökset ja mahdollinen sovittelu. Neuvoa kannattaa kysyä henkilöstöhallinnosta ennen kuin edetään pidemmälle. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: kiinnittä Deleted: i Deleted: välittömästi Deleted: vastuuhenkilöiden Deleted: inhimilliset resurssit/ Deleted: ne pitää huomioida tapauksessa 13

14 5. TUTKIMUSPROSESSI 5.1 Potilasasiakirjojen läpikäynti Onnettomuustapahtumien kuvaus löytyy kirjallisista potilaskertomuksista, muistiinpanoista tai henkilökunnan haastatteluista. Analyysi on rajoittunut, jos vain kirjalliset raportit huomioidaan, koska silloin ei ehkä ole mahdollista selvittää koko tapahtumaan johtanutta kokonaisuutta. Protokolla koostuu sekä haastattelujen että potilasasiakirjojen analyysistä ja olettaa, että paljon tärkeää materiaalia voidaan saada vain haastattelujen avulla. On mahdollista, jos ei ole muuta vaihtoehtoa, tehdä vähemmän tarkka ja pinnallisempi analyysi pelkästään potilasasiakirjoista, vaikkakin kokeneen erikoislääkärin näkemys asiasta on välttämätön, jos asianomaiset lääkärit eivät ole haastateltavissa. Ensimmäinen tehtävä on välittömästi saatavan tiedon perusteella tehdä yhteenveto tapahtumista ja kirjata selkeimmät hoitoon liittyvät ongelmat (CMP) lomakkeelle A (liite 3). Joissain tilanteissa voi olla vain yksi hoito-ongelma, mutta lähes aina useammat ongelmat vaikuttavat yhdessä syntyneeseen ongelmaan. Tee yhteenveto päätapahtumista (aikajärjestys huomioiden) sen mukaan mitä potilasasiakirjoihin on kirjattu, ennen kuin aloitat haastattelut. Listaa seuraavaksi keskeiset työntekijät ja päätä keitä pitäisi haastatella ja missä järjestyksessä heidät tulisi tavata. 5.2 Ongelman jäsentäminen Kirjatut tapahtumat eivät välttämättä paljasta potilaan lopullista tilaa. Esimerkiksi potilas voi kaatua (ja se raportoidaan), mutta siitä seuraava murtuma saatetaan diagnosoida vasta parin päivän kuluttua ja lopputulos potilaan kannalta selviää vasta kuukausien kuluttua. Tutkijan pitää ottaa käytännöllinen lähestymistapa ongelmaan ja päättää mitä aikaperspektiiviä hän välittömässä tutkinnassa käyttää, sallien kuitenkin myös pitkäkestoisemman ja monimutkaisemman kertomuksen esilletulon. Seuraava tehtävä on päättää mitä hoidon osa-aluetta pitäisi tutkia. Se ei aina ole yksiselitteistä. Se riippuu vähemmän potilaan kunnosta tiettynä ajankohtana ja enemmän siitä, milloin ja missä ongelma ensimmäisen kerran havaittiin, mikä saattaa selvitä vasta tutkinnan aikana. Esimerkiksi verenvuotoa on voitu hoitaa huonosti, mikä johtaa potilaan kuolemaan pari viikkoa myöhemmin. Aikajärjestys vetää yhteen kolmen viikon hoitojakson, josta suurin osa on hyvällä ammattitaidolla toteutettu. Analyysin tulee kuitenkin keskittyä niihin vaiheisiin, joissa ongelmat olivat ilmeisiä, esimerkiksi kirurgisen toimenpiteen valmisteluun, leikkauksen toteutukseen ja jälkiseurantaan, jotta tapauksesta voitaisiin ottaa opiksi. 5.3 Haastattelujen toteuttaminen Haastattelut pitäisi toteuttaa yksityisesti ja jos mahdollista poissa työympäristöstä, levollisessa ilmapiirissä. Olisi hyvä, jos ne toteuttaisi tutkijatyöpari. Ennen haastattelua, sopikaa kumpi johtaa haastattelua ja kumpi kuuntelee, kirjaa vastaukset lomakkeelle B (liite 4) ja tulee väliin, jos se on tarpeellista. Näin eivät vähäisemmätkään asiat jää Formatted: Bullets and Numbering Deleted: a Deleted: uus Deleted: ja Deleted: siihen Deleted: i Deleted: esteitä Deleted: syvä Deleted: ja tapahtumista Deleted: nen Deleted: voi olla Deleted: ana Deleted: sta Deleted: sta välittömästi nauhoittaa Deleted: oletetut Deleted: omake Deleted: a Deleted: pia Deleted: ia, jotka ovat myötä Deleted: neet Formatted: Bullets and Numbering Deleted: vastaa Deleted: joka voi Deleted: daan Deleted: joka Deleted: y Deleted: näkökulmiin Deleted: on Deleted: nen Deleted: sen mukaan kuin on opittu. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: yydessä Deleted: tka Deleted: omake Deleted: täsmentäkää Deleted: olennaiset 14

15 huomioimatta. Jos työntekijä toivoo jonkun toisen läsnäoloa haastattelussa, se pitäisi sallia. Haastattelun tarkoitus on yksinkertaisesti selvittää tapahtumat ja se pitää kertoa alussa. Haastattelutyylin pitäisi olla tukeva ja ymmärtävä, ei tuomitseva tai vihamielinen. Jos käy ilmi, että on tapahtunut ammatillinen vahinko, asian pitäisi antaa tulla luontevasti esiin keskustelun kautta sen sijaan, että se pakotetaan esiin kovalla ristikuulustelulla. Virheet ja vahingot terveydenhuollossa ovat harvoin tahallisia ja valtaosa työntekijöistä todella häiriintyy, kun käy ilmi, että he ovat tehneet jotain sellaista, josta on potilaalle aiheutunut vahinkoa. Työntekijä tarvitsee yleensä tässä tilanteessa henkilökohtaista tukea, ja haastattelija voi keskustelun avulla auttaa häntä hyväksymään pikkuhiljaa tapahtuneen. Negatiiviset kommentit ja tuomiot tässä vaiheessa eivät auta mitään, vaan johtavat itseluottamuksen häviämiseen ja suojautumiseen. Tässä haastattelussa on useita vaiheita ja kannattaa yleensä edetä järjestyksessä vaiheesta toiseen Tapahtumien aikajärjestyksen muodostaminen Muodosta ensin kuva työntekijän roolista tapahtumien kulussa. Huomioi rajoitteet hänen osallisuudessaan. Muodosta seuraavaksi tapahtumien aikajärjestys työntekijän näkemyksen mukaan. Kirjaa se ylös. Vertaa tätä uutta tietoa aikaisemmin potilasasiakirjoista saamaasi tietoon Hoitoon liittyvien ongelmien (CMP) nimeäminen Seuraavassa vaiheessa selitä ja kuvaa käsite hoitoon liittyvät ongelmat esimerkkiä käyttäen. Pyydä työntekijää nimeämään pääasialliset hoito-ongelmat niin kuin hän näkee ne, vapaana mistään syyttelystä. Huomioi kaikki toiminnot tai laiminlyönnit mitä työntekijät ovat tehneet, tai muut hoitoon liittyvät virheellisyydet, jotka ovat tärkeitä onnettomuuteen johtaneen tapahtumaketjun kannalta. Ne ovat CMP:ja. Lääkäreillä, riippumatta siitä ovatko he osallisia vai tapahtumien ulkopuolisia neuvonantajia, on kokemusperäinen tieto siitä, miten tapahtumien hyvässä hoitoprosessissa tulisi sujua, vaikkakin tässä on monenlaisia eri mahdollisuuksia. Jos työntekijöiden kesken on näkemyseroja tapahtumien kulusta, ne pitää kirjata. Jos hoitokäytännöt on selkeästi kirjattu, tehty oppaita tai vuokaavioita, saattaa olla mahdollista selvittää poikkeamat käytännöstä hyvinkin yksityiskohtaisesti. Yleensä kuitenkin hyväksytään tietty ohjeista poikkeaminen käytännön sujuvuuden vuoksi. Pyri löytämään ne tapahtumakohdat, joissa on poikettu hyväksytyn käytännön ulkopuolelle. Prosessin kuvaus, jossa poiketaan turvallisesta hoitokäytännöstä, on esitetty kuviossa 2, joka esittää myötävaikuttavien tekijöiden roolin. Deleted: saadaan selville Deleted: huomio Deleted: sanoa välittömästi keskustelussa ja se ei saisi johtaa Deleted: un Deleted: toivottuja Deleted: pyytää normaalisti Deleted: asiassa Deleted: rauhoittaa johtaen keskustelua kuitenkin Deleted: siihen mitä itse asiassa Deleted: i Deleted: Ylimääräiset Deleted: moralisointiin Formatted: Bullets and Numbering Deleted: öiden Deleted: eidän Deleted: öiden Deleted: stä käsin Deleted: sen Deleted: Poimi Deleted: tärkeät Deleted: tosiasiat ja huomiot Deleted: n Deleted: päätapahtumat Deleted: Tarkkaile niitä Deleted: tia Deleted: ei ole noudatettu yleisiä poikkeamia normaalikäytännöstä Deleted: joka ylittää normaalirajat Deleted: kuvattu Deleted: a 15

16 Kuvio 2: Onnettomuuksien analyysi lääketieteellisessä viitekehyksessä: integroitu malli, kun poiketaan yleisesti hyväksytystä kliinisestä käytännöstä. Deleted: - Deleted: seurauksista Organisaatioympäristö Org + miehitys Työympäristö Tiimi Yksilölliset ominaisuudet Tehtävä Potilas CMP > Hyväksytyn kliinisen käytännön rajat CMP > Organisaatioympäristö Org + miehitys Työympäristö Tiimi Yksilölliset ominaisuudet Tehtävä Potilas Myötävaikuttavien tekijöiden nimeäminen Kolmannessa vaiheessa kysy erityisesti niistä hoitoon liittyvistä ongelmista, joista henkilökunnan edustajalla on lisätietoa tai kokemusta. Kysy kysymyksiä jokaisesta hoitoon liittyvästä ongelmasta taulukossa 1 esitetyn rakenteen pohjalta. Vaikka em. tekijämallissa on ylimpänä mainittu organisatorinen taso, on kliiniseltä kannalta luonnollisempaa aloittaa arviointi potilaaseen liittyvistä tekijöistä ja siirtyä sitten korkeammalle asteikossa työtehtävien kautta yksilöön, tiimiin ja niin edelleen. Käytännössä keskustelu voi liikkua kaikilla näillä alueilla eri järjestyksessä, jolloin on tärkeää tarkistaa lopuksi, että kaikki näkökulmat on käsitelty. Kun joku tekijä on selvästikin tärkeä ja sillä on suora vaikutus hoito-ongelman ilmaantumiseen, voi olla hyödyllistä tarkastella laajennettua tapahtumarakennetta yksityiskohtaisemman informaation saamiseksi (liite 1) Erityisten ja yleisten myötävaikuttavien tekijöiden erottaminen Kun työntekijä ilmaisee selvästi tärkeän myötävaikuttavan tekijän, ole valmis kysymään lisäkysymyksiä. Esimerkiksi, oliko tämä tekijä tärkeä juuri tässä tapauksessa vai näkisitkö sen yleisempänäkin ongelmana yksikössänne? Jos tekijä on yleisempi, kirjaa se lomakkeeseen tärkeän myötävaikuttavan tekijän rinnalle. Deleted: Protokolla kliinisten onnettomuuksien analysointiin Syyskuu 1999 Deleted: ta haluaisi saada Deleted:, Deleted: tka liittyvät Deleted: iin Deleted: iin, jotka ovat nousseet esille, Deleted: kehystyötä tehdään korkeammalla tasolla, Deleted: ylin Deleted: kliininen Deleted: llisyyteen Deleted: ssa Deleted: ss Deleted: mpaa Deleted: kehystyötä Deleted: omak Deleted: siihen kohtaan onnettomuuden selvittelyä 16

17 5.3.5 Haastattelun lopettaminen Jokaisen haastattelun pitäisi kestää minuuttia riippuen asianosaisuudesta. Keskustelun jälkeen käy haastateltavan kanssa läpi tarkistuslista (liite 2) ja: Pyydä haastateltavia osoittamaan, jos joku kysymyksistä tuntuu heistä merkitykselliseltä tämän tapauksen osalta, esim. vuorovaikutukseen tai välineiden puutteellisuuteen liittyvä tekijä Kerro valitusta tekijästä yksityiskohtaisemmin ja pyydä haastateltavaa kertomaan vaikuttiko se hänen työhönsä, ja jos niin miten. Aikaisemmissa analyyseissä myötävaikuttavien tekijöiden kysymyslomake on toiminut hyvänä apuvälineenä siten, että se on auttanut ammatti-ihmisiä ajattelemaan myös eikliinisiä tekijöitä, jotka ovat vaikuttaneet heidän toimintaansa. Se on toiminut myös tehosteena, auttaen yksilön muistia asioissa, joita hän ei maininnut ja samalla rohkaissut tuomaan esille yksityiskohtia kysymyksistä, jotka he muuten olisivat sivuuttaneet mielestään asiaankuulumattomina. Lopuksi kysy työntekijältä olisiko hänellä muita kommentteja tai kysymyksiä. 6. TAPAUSANALYYSI Deleted: omak Deleted: ssa Deleted: siin Deleted: liittyvässä Deleted: dessa. Deleted: (???) Deleted: ia Deleted: j Deleted: os jokin asia, johon he mielestäsi ovat olleet työnsä kautta vaikuttamassa nousee esille. Deleted: myötävaikuttaneita tekijöitä. Deleted: ta Deleted: esille muista Prosessin tehtävänä on kysyä: Mitä tapahtui? Miten se tapahtui? Miksi se tapahtui? Mitä voimme oppia tästä ja mitä muutoksia meidän pitäisi mahdollisesti tehdä? 6.1 Tapahtumajärjestyksen kuvaaminen Ensimmäinen askel analyysissä on luoda yhteisesti hyväksytty tapahtumakuvaus ja - järjestys, eriyttäen mahdolliset erimielisyyksien alueet tai erot potilaskirjanpidossa ja työntekijöiden kertomuksissa. Yleensä tapahtumat alkavat siitä hetkestä, kun potilas tulee sairaalaan, vaikkakin oleelliset tapahtumat ennen sairaalaan tuloa (esim. aikaisempi hoito, väärään ohjaavat lähetteet) pitää myös kirjata ylös. Kuitenkin on tärkeää identifioida ja keskittyä kaikkein tärkeimpiin tapahtumiin (katso kohta 5.2 ongelman jäsentäminen ). 6.2 Pääasiallisten hoitoon liittyvien ongelmien (CMP) nimeäminen Seuraava askel on identifioida ne hoitoon liittyvät ongelmat, jotka mukana olleet työntekijät ovat panneet merkille. Nämä voivat tulla esille työntekijöiden kautta tai tutkijan oman lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen avulla. Kirjaa ylös pääasialliset ongelmat (CMP) kaavakkeelle A (liite 3). Tämä on keskeinen asiakirja lopullisen raportin kannalta ja jatkoanalyysin pohja. Katso listaa uudelleen ja varmistu siitä, että kaikki CMP:t liittyvät tiettyyn henkilökunnan toimintaan tai laiminlyöntiin, eikä yleisiin huomioihin hoidon laadusta, jotka pitäisi rekisteröidä muualla. On helppoa kirjata huono tiimityö hoitoon liittyvänä ongelmana, joka voi kyllä olla oikea kuvaus tiimistä, mutta pitäisi kirjata muualle myötävaikuttavana tekijänä. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: kaikki Deleted: selvityksessä Deleted: muistieroavuuksissa Deleted: tiedostaa ja kohdistaa huomio Deleted: kiinnostavimpiin Deleted: yläpuolella Formatted: Bullets and Numbering Deleted: erustavaa laatua olevien Deleted: omake Deleted: sen sijaan kuin Deleted: ongelmana 17

18 6.3 Myötävaikuttavien tekijöiden nimeäminen Seuraava askel on yrittää eriyttää ne olosuhteet, jotka liittyvät jokaiseen hoitoon liittyvään ongelmaan (CMP), käyttäen valmista tekijämallia ohjenuorana, kun yrittää reflektoida niitä eri tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa kliiniseen prosessiin. Henkilökunnan haastattelut ovat jo tuottaneet listoja erityisistä ja yleisistä myötävaikuttaneista tekijöistä. Jos nämä ovat ristiriidassa keskenään, saattaa tutkija joutua arvioimaan, mitkä ovat kaikkein tärkeimmät tapahtumiin myötävaikuttaneet tekijät. Jokainen yksittäinen CMP voidaan liittää usealle eri tekijämallin tasolle, tapahtumiin myötävaikuttaneena (esim. huono motivaatio Yksilökohtainen, ohjauksen puute Tiimi, riittämätön koulutuspolitiikka Organisaatio ja Johtaminen). Kuten haastatteluissa, kannattaa käyttää mallia, ja katsoa lisäksi liitteen1 laajennettua rakennetta, jos halua lisää yksityiskohtia jostain tietystä kysymyksestä. Käytä kaavaketta B (liite 4) ohjaamaan sinua tässä tehtävässä. Tee erillinen analyysi jokaisesta hoito-ongelmasta, vaikka niiden syvyys ja yksityiskohtaisuus huomattujen myötävaikuttaneiden tekijöiden osalta voi vaihdella. Muista selkeästi erottaa Erityiset myötävaikuttaneet tekijät, jotka kuvaavat syitä hoito-ongelmaan kyseisessä tapahtumassa, Yleisistä myötävaikuttaneista tekijöistä, jotka päätelmiesi mukaan ovat pysyvämpiä tekijöitä yksilö-, tiimi- tai työolosuhteissa. Niillä tekijöillä, jotka ovat tyypillisiä juuri tälle tapahtumasarjalle eivätkä kuvasta yleisempiä ongelmia, ei luultavasti ole pitkäkestoisia vaikutuksia toiminnan laatuun ja turvallisuuteen, ja siksi ne eivät todennäköisesti edellytä toimintaa tai minkäänlaisia muutoksia. Formatted: Bullets and Numbering Deleted: perusrakennetta monia on tärkeää päättää, jotka ovat myötävaikuttaneet tapahtumiin... [1] Deleted: päärakennetta y perusrake nnetta apuna omaketta, omake... [2] Deleted: CMP ii isesti kokonaisuuk sia vaikuta ten en todennäköisyyteen... [3] 6.4 Yhteenveto jokaisesta hoitoon liittyvästä ongelmasta Tee yhteenvetokaavakkeet jokaisesta hoito-ongelmasta yksilöllisten haastattelujen sekä potilasasiakirjojen perusteella, näin saat kuvan huomattavista tapahtumista, sekä erityisistä ja yleisistä myötävaikuttaneista tekijöistä. Tutki lopullista listaa yleisistä myötävaikuttavista tekijöistä jokaisen CMP:n kohdalla ja etsi ne, jotka vaativat lisätoimia. Kirjaa jokaisen yhteenvetokaavakkeen loppuun tapauksen seuraamukset ja mahdolliset lisätoimet. Täydennä yksi kaavake C (yhteenvetokaavake liite 5) jokaista todettua CMP:tä kohti. Kaavakkeen lopussa on tilaa johtopäätöksille ja toimenpiteille. Tämä on omaa reflektiotasi varten siitä, mitä muutoksia käytäntöihin pitäisi tämän kyseisen tapahtuman vuoksi tehdä. Käytännössä tarkkailet listaamiasi Yleisiä myötävaikuttavia tekijöitä ja harkitset tulisiko niiden johtaa lisätoimiin. Jokaisella CMP:llä voi olla hyvin erilaiset seuraamukset, tai ei mitään seuraamuksia. On täysin mahdollista, että CMP on aiheutunut tilapäisistä ja epätavallisista olosuhteista, jotka epätodennäköisesti uusiutuvat ja joista ei aiheudu toimenpiteitä tulevalle käytännölle. Toisaalta, CMP voi paljastaa yleisiä heikkouksia hoitosysteemissä, joilla voi olla tärkeä vaikutus. Deleted: Lopullinen y Deleted: CMP joilla on vaikutusta lopputulokseen J lla CMP lla... [4] Deleted: huomioi lähtökohdat ja ydinasiat siirtäen ne yhteenvetokaavakkeeseen.??? Deleted: omake elle lle, jonka olet aikaisemmin identifioinut. Jokaisen C k terveydenhuollossa Sinun tulee erityisesti la, jotka olet huomioinut tapahtumissa, jos niistä löytyy jotain merkittävää. sta stä tehdä ia johtopäätöksiä tai ehkä ei ollenkaan johtopäätöksiä.... [5] Deleted: voi esiintyä esti sa s voi tehdä johtopäätöksiä Päinvastoin yleisesti tai suunnittelussa... [6] 18

19 6.5 Raportin valmistaminen Kun haastattelut ja analyysit on tehty, laadi kooste, käyden yksityiskohtaisesti läpi koko tapahtumasarja alusta loppuun. Viittaa henkilökunnan jäseniin vain aseman tai nimikirjaimien avulla. Haastattelujen aikana on saattanut tulla esiin uusia hoito-ongelmia, jotka pitää lisätä listaan. Jos haastatteluissa on ilmennyt, että jotain tiettyä työntekijää kannattaisi haastatella, palaa alkuun ja käytä samaa haastatteluprosessia, mutta keskity uuteen CMP:hen. Alkuperäiset dokumentit voi päivätä ottaen uudet tiedot huomioon. Jos tätä protokollaa noudattaa systemaattisesti haastattelujen ja analyysin osalta, raportin ja tapauksen seuraamuksien laatiminen on melko yksiselitteinen prosessi. Kun kooste on laadittu, pitäisi käsillä olla selkeä kuva ongelmasta, siihen johtaneista olosuhteista ja puutteista hoitoprosessissa. Lopullisessa raportissa tulee olla yhteenvetoanalyysi kyseisestä onnettomuudesta. Sen tulisi sisältää seuraavat asiat: Aikajärjestyksen kuvaus Hoitoon liittyvien ongelmien ja niihin myötävaikuttaneiden tekijöiden esiintuominen siten, että suurin huomio kiinnitetään yleisiin myötävaikuttaneisiin tekijöihin Myönteisten asioiden huomioiminen hoitoprosessiin liittyen Suositeltavat toimet ja aikataulu jokaiseen yleiseen myötävaikuttaneeseen tekijään, joka vaatii huomiota. Deleted: kokoa ne Deleted: n Deleted: osalta vain aloitteisiin.??? Deleted: nousta Deleted: CMP Deleted: selvitellä. L Deleted: nämä Deleted: ee Deleted: strukturoitua Deleted: menetelmän Deleted: ti Deleted: ja sen johtopäätökset tulevat helposti esille loppuanalyysissä Deleted: asia on käsitelty Deleted: et Deleted: olisivat valmiiksi esillä Deleted: Rohkaise m Deleted: iä Deleted: ta Raportti käsittelee onnettomuuden jälkeisiä toimenpiteitä työyksikkössä tai organisaatiossa. Tämä osa yhdistää yleiset myötävaikuttavat tekijät ja niistä aiheutuvat toimenpiteet. Tapauksesta opitut asiat voidaan mainita ja uudet suunnitelmat jatkoongelmien ehkäisemiseksi voidaan kirjata. Yhteenveto tutkimuksen ja analyysiprosessin pääkohdista on taulukossa 2. Deleted: ehdottaa Deleted: ön Deleted: on Deleted: Läksy on opittu Deleted: tutkimuksesta ja analyysistä 19

20 Taulukko 2: Tutkimus yhteenveto Kaikki tutkimukset sisältävät tietyt vaiheet, jotka pitää käydä läpi rutiininomaisesti, kun onnettomuutta selvitellään. Ne ovat: 1. Varmista, että vakava hoitovahinko on tapahtunut ja huolehdi, että se on raportoitu oikein. Vaihtoehtoisesti tunnista tapahtuma josta organisaatio voi oppia. 2. Saata tutkimus alulle. Ilmoita kahdelle ammatti-ihmiselle jotka on koulutettu tutkintaan. 3. Tutkijoiden tulee käydä läpi tapahtuman olosuhteet ja tehdä alustava yhteenveto. Suunnittele mikä vaihe hoitoprosessissa kaipaa tutkintaa ja muodosta tapahtumista kronologinen järjestys. Identifioi ilmeiset hoito-ongelmat (CMP) ja kirjaa ne kaavakkeelle A. 4. Haastattele henkilökuntaa käyttäen strukturoitua lähestymistapaa (valmista tekijämallia). Muodosta tapahtumajärjestys. Palaa tapahtumien kulkuun ja kysy jo todetuista hoito-ongelmista. Kirjaa jokainen hoito-ongelma (CMP) ja siihen myötävaikuttaneet tekijät kaavakkeelle B. Anna henkilökunnan täydentää jälkihaastattelukaavake ja kommentoida tapausta. 5. Jos uusia hoito-ongelmia nousee haastattelusta, lisää ne alkuperäiseen listaan. Tee uudelleenhaastattelu, jos se on tarpeen. 6. Kokoa haastattelut yhteen ja laadi koosteanalyysi jokaisesta CMP:stä. Identifioi erityiset, ja jos tulee esiin, yleiset myötävaikuttavat tekijät. 7. Laadi raportti tapahtumista listaten hoito-ongelmien aiheuttajat ja tee suositukset niiden ehkäisemiseksi jatkossa kaavakkeelle C. 8. Välitä raportti ylilääkärille/johtavalle lääkärille ja johdolle sovitun käytännön mukaisesti. 9. Toteuta suositellut muutokset/toimenpiteet ja seuraa niiden toteuttamista. Deleted: nna Deleted: portaa Deleted: ita Deleted: kulkea Deleted: sti Deleted: pelottava Deleted: Käy läpi tutkinnan eri vaiheet Deleted: Ota mukaan kaksi kokenutta Deleted: tä, Deleted: ie Deleted: huolellinen Deleted: Huomaa kaikki Deleted: mahdolliset Deleted: Tee Deleted: Lajittele tapahtumat erilaisuuden mukaan Deleted: jokaisen kohdalla erityisistä Deleted: sitä Deleted: täydennä alussa nimetyt hoito-ongelmat. Jokaiselle hoito-ongelmalle i Deleted: Kokoa Deleted: selville saadut Deleted: t Deleted: kaa Deleted: arvioikaa prosessia 20

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

Arviointi ja palaute käytännössä

Arviointi ja palaute käytännössä Arviointi ja palaute käytännössä Merja Ellilä Arvioinnista Oppimista ohjaavan arvioinnin merkitys ohjattavan oppimisen tukemista ja suuntaamista tietojen, taitojen ja asenteiden arvioimista ohjattavan

Lisätiedot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

Osuva-kysely Timo Sinervo

Osuva-kysely Timo Sinervo Osuva-kysely Timo Sinervo Timo Sinervo 1 Kunnat ja organisaatiot Kunta Vastaajat Jyväskylä 977 Eksote 1065 Länsi-Pohja 65 Akseli 59 Laihia-Vähäkyrö 52 Kaksineuvoinen 33 Terveystalo 31 Jyväskylän hoivapalv.

Lisätiedot

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten

Lisätiedot

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

Prosessikonsultaatio. Konsultaatioprosessi

Prosessikonsultaatio. Konsultaatioprosessi Prosessikonsultaatio Lähtötilanteessa kumpikaan, ei tilaaja eikä konsultti, tiedä mikä organisaation tilanne oikeasti on. Konsultti ja toimeksiantaja yhdessä tutkivat organisaation tilannetta ja etsivät

Lisätiedot

Vanajaveden Rotaryklubi. Viikkoesitelmä 2.4.2009 Maria Elina Taipale PEDAGOGINEN JOHTAJUUS

Vanajaveden Rotaryklubi. Viikkoesitelmä 2.4.2009 Maria Elina Taipale PEDAGOGINEN JOHTAJUUS Vanajaveden Rotaryklubi Viikkoesitelmä 2.4.2009 Maria Elina Taipale PEDAGOGINEN JOHTAJUUS Organisaatio, systeemi, verkostot Yksilöiden ja tiimin kasvumahdollisuudet, oppiminen Tiimin tehtäväalue, toiminnan

Lisätiedot

TYÖHAASTATTELIJANA ONNISTUMINEN. 30.6.2015 I Risto Kökkö Kevätkarkelot 2012

TYÖHAASTATTELIJANA ONNISTUMINEN. 30.6.2015 I Risto Kökkö Kevätkarkelot 2012 TYÖHAASTATTELIJANA ONNISTUMINEN I Risto Kökkö Kevätkarkelot 2012 MIKSI HAASTATELLA? - Rekrytointi on arvaamista, tarvitaan tietoja työnhakijoista! - Tiedonkeruun tärkein menetelmä 2 HAASTATTELUMENETELMÄT

Lisätiedot

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! 1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta

Lisätiedot

Äkillinen yleistilan lasku- toimintamalli HOIDON OHJAUS JA ARVIOINTI

Äkillinen yleistilan lasku- toimintamalli HOIDON OHJAUS JA ARVIOINTI Äkillinen yleistilan lasku- toimintamalli HOIDON OHJAUS JA ARVIOINTI Mistä kyse? Kyse on ollut palveluiden piirissä olevien hoitoprosessin parantaminen toimintamallin avulla sekä terveydentilassa ja toimintakyvyssä

Lisätiedot

Mitä eri tutkimusmetodeilla tuotetusta tiedosta voidaan päätellä? Juha Pekkanen, prof Hjelt Instituutti, HY Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos

Mitä eri tutkimusmetodeilla tuotetusta tiedosta voidaan päätellä? Juha Pekkanen, prof Hjelt Instituutti, HY Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos Mitä eri tutkimusmetodeilla tuotetusta tiedosta voidaan päätellä? Juha Pekkanen, prof Hjelt Instituutti, HY Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos Päätöksentekoa tukevien tutkimusten tavoitteita kullakin oma

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta

Lisätiedot

Kehitysvammaliitto ry. RATTI-hanke. Haluan lähteä kaverin luokse viikonlopun viettoon ja olla poissa ryhmäkodista koko viikonlopun.

Kehitysvammaliitto ry. RATTI-hanke. Haluan lähteä kaverin luokse viikonlopun viettoon ja olla poissa ryhmäkodista koko viikonlopun. RISKIARVIOINTILOMAKE 1. Henkilön nimi Pekka P. 2. Asia, jonka henkilö haluaa tehdä. Haluan lähteä kaverin luokse viikonlopun viettoon ja olla poissa ryhmäkodista koko viikonlopun. 3. Ketä kutsutaan mukaan

Lisätiedot

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA 1 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 2 2. TYÖSUOJELUN MÄÄRITELMÄ... 2 3. TYÖSUOJELUTOIMINNAN TAVOITTEET... 2 4. TYÖSUOJELUTOIMENPITEET JA SEURANTA... 2 4.1 Ennakoiva

Lisätiedot

Lähisuhde- ja perheväkivallan tunnistaminen

Lähisuhde- ja perheväkivallan tunnistaminen Lähisuhde- ja perheväkivallan tunnistaminen suodatin- ja kartoituslomakkeen avulla Neuvolapäivät 21.10.2015 1 Paras tapa ehkäistä väkivaltaa on puhua väkivallasta Asia, josta ei puhuta, ei ole olemassa.

Lisätiedot

Oma ääni kuuluviin omat taidot näkyviin

Oma ääni kuuluviin omat taidot näkyviin Oma ääni kuuluviin omat taidot näkyviin Hyvää Ikää Kaikille seminaari Seinäjoella 18.9.2014 Marjut Mäki-Torkko Vammaispalvelujen johtaja, KM Mitä ajattelet ja sanot minusta Sitä luulet minusta Sinä olet

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta

Lisätiedot

Kaari-työhyvinvointikysely - esimiehen opas

Kaari-työhyvinvointikysely - esimiehen opas Kaari-työhyvinvointikysely - esimiehen opas Valmistaudu kyselyyn vinkkilista esimiehelle vinkkilista työyhteisölle Valmistaudu kyselyyn - vinkkilista esimiehelle Missä tilaisuudessa/palaverissa työyhteisönne

Lisätiedot

OHJEET KEHITYSKESKUSTELULLE ÅBO AKADEMIN PSYKOLOGIHARJOITTELIJOIDEN KANSSA

OHJEET KEHITYSKESKUSTELULLE ÅBO AKADEMIN PSYKOLOGIHARJOITTELIJOIDEN KANSSA OHJEET KEHITYSKESKUSTELULLE ÅBO AKADEMIN PSYKOLOGIHARJOITTELIJOIDEN KANSSA Hyvät harjoittelunohjaajat, Åbo Akademin psykologian ja logopedian laitos (IPL) työskentelee projektin parissa, jonka tavoitteena

Lisätiedot

Lähete/palautejärjestelmä on vuorovaikutteista hoitoprosessinohjausta eri terveydenhuollontoimijoiden kesken

Lähete/palautejärjestelmä on vuorovaikutteista hoitoprosessinohjausta eri terveydenhuollontoimijoiden kesken Lähete/palautejärjestelmä on vuorovaikutteista hoitoprosessinohjausta eri terveydenhuollontoimijoiden kesken Petri Turtiainen Toimitusjohtaja Doctorex Oy Terveydenhuollon ongelmat ovat ympäri maailman

Lisätiedot

2. päivä. Etätehtävien purku Poikkeamat. Poikkeamat Auditoinnin raportointi Hyvän auditoijan ominaisuudet Harjoituksia

2. päivä. Etätehtävien purku Poikkeamat. Poikkeamat Auditoinnin raportointi Hyvän auditoijan ominaisuudet Harjoituksia OAMK / Luova 4.5. ja 11.5. Sisäinen auditointi osa Oamkin ympäristöohjelmatyötä Sisältö 1. päivä Johdanto Auditoinnin tavoitteet Ympäristöstandardin (ISO 14001) pääkohdat Alustava ympäristökatselmus Auditoinnin

Lisätiedot

Kylmämestarin erikoisammattitutkinto 6. Teollisen kylmän kylmäsuunnittelu

Kylmämestarin erikoisammattitutkinto 6. Teollisen kylmän kylmäsuunnittelu Kylmämestarin erikoisammattitutkinto 6. Teollisen kylmän kylmäsuunnittelu Dnro 67/011/2015 Sisällys 1. Teollisen kylmän suunnittelu... 2 1.1 Ammattitaitovaatimukset ja ammattitaidon osoittaminen... 2 1.2

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työhyvinvointikymppi työhyvinvointia rakentamassa 20.1.2014. Eija Lehto erityisasiantuntija Työhyvinvointipalvelut

Hyvinvointia työstä. Työhyvinvointikymppi työhyvinvointia rakentamassa 20.1.2014. Eija Lehto erityisasiantuntija Työhyvinvointipalvelut Hyvinvointia työstä Työhyvinvointikymppi työhyvinvointia rakentamassa 20.1.2014 Eija Lehto erityisasiantuntija Työhyvinvointipalvelut 6.2.2014 Eija Lehto, Työterveyslaitos Työhyvinvoinnin osatekijöitä

Lisätiedot

Henkilökohtainen tutkintotilaisuuden suunnitelma (Hensu) Ja täydentävä aineisto näyttötutkinnoissa

Henkilökohtainen tutkintotilaisuuden suunnitelma (Hensu) Ja täydentävä aineisto näyttötutkinnoissa Henkilökohtainen tutkintotilaisuuden suunnitelma (Hensu) Ja täydentävä aineisto näyttötutkinnoissa 1 Henkilökohtainen tutkintotilaisuuden suunnitelma / Hensu Tutkinnon osan suorittaja kuvaa etukäteen,

Lisätiedot

Hoiva- ja hoito Perusterveydenhuolto TEHTÄVÄNKUVAUS ja TEHTÄVÄN VAATIVUUDEN ARVIOINTI

Hoiva- ja hoito Perusterveydenhuolto TEHTÄVÄNKUVAUS ja TEHTÄVÄN VAATIVUUDEN ARVIOINTI 1 Hoiva- ja hoito Perusterveydenhuolto TEHTÄVÄNKUVAUS ja TEHTÄVÄN VAATIVUUDEN ARVIOINTI 1. TEHTÄVÄN PERUSTIEDOT Tehtävän nimike: Koulutus ja KVTES:n hinnoitteluryhmä: Työyksikkö (esim. kotihoito): Työpaikka

Lisätiedot

Mikä ohjaa terveyden edistämistä? Heli Hätönen, TtT Koordinaattori, Imatran kaupunki Projektipäällikkö, THL

Mikä ohjaa terveyden edistämistä? Heli Hätönen, TtT Koordinaattori, Imatran kaupunki Projektipäällikkö, THL Mikä ohjaa terveyden edistämistä? Heli Hätönen, TtT Koordinaattori, Imatran kaupunki Projektipäällikkö, THL Terveyden edistämisen toiminnan yksinkertaisuus - ja saman aikainen kompleksisuus Lähestymistapoja

Lisätiedot

Vaikeavammaisen asiakkaan kanssa työskentely

Vaikeavammaisen asiakkaan kanssa työskentely Vaikeavammaisen asiakkaan kanssa työskentely Lähtökohtia Tavoitteena asiakkaan osallisuuden lisääminen. Asiakkaan kokemusmaailmaa tulee rikastuttaa tarjoamalla riittävästi elämyksiä ja kokemuksia. Konkreettisten

Lisätiedot

Yhteenveto Oppituki-hankkeen kyselystä sidosryhmille

Yhteenveto Oppituki-hankkeen kyselystä sidosryhmille Yhteenveto Oppituki-hankkeen kyselystä sidosryhmille Sidosryhmätyöpaja 4.9.2013 Koulutuspäällikkö Matti Tuusa 10.9.2013 1 Kyselyn tuloksia 10.9.2013 2 Taustatiedot Kysely lähetettiin 18 henkilölle, joista

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

LAATU, LAADUNVARMISTUS JA f RISKIEN HALLINTA JOUNI HUOTARI ESA SALMIKANGAS PÄIVITETTY 18.1.2011

LAATU, LAADUNVARMISTUS JA f RISKIEN HALLINTA JOUNI HUOTARI ESA SALMIKANGAS PÄIVITETTY 18.1.2011 LAATU, LAADUNVARMISTUS JA f RISKIEN HALLINTA JOUNI HUOTARI ESA SALMIKANGAS PÄIVITETTY 18.1.2011 TEHTÄVÄ Määrittele laatu Mitä riskien hallintaan kuuluu? Jouni Huotari & Esa Salmikangas 2 LAATU JA LAADUNVARMISTUS

Lisätiedot

3.6.2015. Pasi Tamminen Sari Mattila

3.6.2015. Pasi Tamminen Sari Mattila 3.6.2015 Pasi Tamminen Sari Mattila 2 5.2014 1.2015 8.2015 3 4 Tammisen johtamislupaus Oikeudenmukaisuus ja tasapuolisuus Positiivinen ja negatiivinen palaute Alaisten haastaminen ajatteluun Avoin tiedon

Lisätiedot

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS Valtuussäännökset Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 14 2 momentti

Lisätiedot

1. Ohjaustyylit. Esimerkkejä tyylin käyttötilanteista. Tavoite. Työpaikkaohjaajan toiminta. Tulokset

1. Ohjaustyylit. Esimerkkejä tyylin käyttötilanteista. Tavoite. Työpaikkaohjaajan toiminta. Tulokset 1. Ohjaustyylit on hyvä tunnistaa itselleen ominaiset tavat ohjata opiskelijoita. on hyvä osata joustavasti muuttaa ohjaustyyliään erilaisiin tilanteisiin ja erilaisille opiskelijoille sopivaksi. Seuraavaksi

Lisätiedot

Vastuullisuusmallin tausta ja tavoitteet

Vastuullisuusmallin tausta ja tavoitteet Vastuullisuusmallin tausta ja tavoitteet Sanna Ström 3.4.2014 Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia. Turvallisuusjohtaminen liikennejärjestelmässä Turvallisuusjohtamisjärjestelmä Järjestelmällinen tapa

Lisätiedot

ERTO / YSTEA Työhyvinvointi osana toimivaa työyhteisöä Vaativat asiakaspalvelutilanteet

ERTO / YSTEA Työhyvinvointi osana toimivaa työyhteisöä Vaativat asiakaspalvelutilanteet ERTO / YSTEA Työhyvinvointi osana toimivaa työyhteisöä Vaativat asiakaspalvelutilanteet.0.0 JS Partners Oy Toimiva työyhteisö selkeät tavoitteet ja yhteiset pelisäännöt tarkoituksenmukaiset työvälineet

Lisätiedot

Itsemääräämiskyvyn arviointi 7.5.2014 Turku. Esa Chydenius Johtava psykologi, psykoterapeutti VET Rinnekoti-Säätiö

Itsemääräämiskyvyn arviointi 7.5.2014 Turku. Esa Chydenius Johtava psykologi, psykoterapeutti VET Rinnekoti-Säätiö Itsemääräämiskyvyn arviointi 7.5.2014 Turku Esa Chydenius Johtava psykologi, psykoterapeutti VET Rinnekoti-Säätiö Mitä on alentunut itsemääräämiskyky? (8 ) Tuesta huolimatta: Ei kykene tekemään sosiaali-

Lisätiedot

3. Ryhdy kirjoittamaan ja anna kaiken tulla paperille. Vääriä vastauksia ei ole.

3. Ryhdy kirjoittamaan ja anna kaiken tulla paperille. Vääriä vastauksia ei ole. 1 Unelma-asiakas Ohjeet tehtävän tekemiseen 1. Ota ja varaa itsellesi omaa aikaa. Mene esimerkiksi kahvilaan yksin istumaan, ota mukaasi nämä tehtävät, muistivihko ja kynä tai kannettava tietokone. Varaa

Lisätiedot

Turvallisuusilmapiiri

Turvallisuusilmapiiri Turvallisuusilmapiiri Metalliteollisuuden työalatoimikunta Muistutuksena Turvallisuuskielteinen Turvallisuusmyönteinen 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Vastaajien taustoja Ylin johto 6 % Asiantuntija % Keskijohto

Lisätiedot

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen Johtava tutkija Kai Valonen Onnettomuustutkintakeskus www.turvallisuustutkinta.fi Tutkitaan Suuronnettomuudet Ilmailu, raideliikenne ja vesiliikenne

Lisätiedot

1. TERVEYS, HYVINVOINTI JA MATKAILU 7 Terveys ja hyvinvointi matkailun historiassa 7 Terveys ja matkailu 16 Hyvinvointi ja matkailu 26

1. TERVEYS, HYVINVOINTI JA MATKAILU 7 Terveys ja hyvinvointi matkailun historiassa 7 Terveys ja matkailu 16 Hyvinvointi ja matkailu 26 SISÄLTÖ 1. TERVEYS, HYVINVOINTI JA MATKAILU 7 Terveys ja hyvinvointi matkailun historiassa 7 Terveys ja matkailu 16 Hyvinvointi ja matkailu 26 2. WELLNESS TAPA AJATELLA, ELÄÄ JA MATKUSTAA 39 Wellness terveysmatkailun

Lisätiedot

Tekijä: Pirkko Jokinen. Osaamisen arviointi

Tekijä: Pirkko Jokinen. Osaamisen arviointi Tekijä: Pirkko Jokinen Osaamisen arviointi Arviointi kohdistuu Osaamisen eli pätevyyden arviointiin = tutkinnon edellyttämät oppimistulokset (learning outcomes) Arvioidaan tiedot, taidot ja asenteet Opintojakson

Lisätiedot

Infektioturvallisuus potilasasiamiehen näkökulmasta. 16.5.2014 Pia Turunen

Infektioturvallisuus potilasasiamiehen näkökulmasta. 16.5.2014 Pia Turunen Infektioturvallisuus potilasasiamiehen näkökulmasta Infektioturvallisuus Infektioiden torjunta on keskeinen osa hoidon laatua ja potilasturvallisuutta. Potilaalla on oikeus saada laadultaan hyvää terveyden-

Lisätiedot

Kieli sosiaali- ja terveydenhuollossa

Kieli sosiaali- ja terveydenhuollossa Kieli sosiaali- ja terveydenhuollossa Kielelliset oikeudet kuuluvat yksilön perusoikeuksiin. Omakielinen sosiaali- ja terveydenhuolto on tärkeä osa ihmisen perusturvallisuutta kaikissa elämän vaiheissa.

Lisätiedot

9. Kuvaile antamasi koulutus lyhyesti: tavoitteet, rakenne ja kesto, sisältö, suositukset.

9. Kuvaile antamasi koulutus lyhyesti: tavoitteet, rakenne ja kesto, sisältö, suositukset. Kouluttajapankki 1. Kouluttajan nimi - Pirkko Haikola 2. Oppiarvo, ammatti, asiantuntemus - opettaja, aikuiskouluttaja/ryhmänohjaaja, kokemuskouluttaja 3. Mahdolliset suosittelijat tai muut referenssit

Lisätiedot

DUAALIMALLIHANKE. Teemu Rantanen Laurea-amk 4.12.08

DUAALIMALLIHANKE. Teemu Rantanen Laurea-amk 4.12.08 DUAALIMALLIHANKE Teemu Rantanen Laurea-amk 4.12.08 Taustaa Kiinnostuksen kohteena ovat ammatillisen ja tieteellisen korkeakoulutuksen tehtävät ja työnjako ylempien korkeakoulututkintojen osalta Keskeinen

Lisätiedot

EUROOPAN PARLAMENTTI

EUROOPAN PARLAMENTTI EUROOPAN PARLAMENTTI 1999 2004 Naisten oikeuksien ja tasa-arvoasioiden valiokunta 29. elokuuta 2002 PE 315.505/13-23 TARKISTUKSET 13-23 Lausuntoluonnos (PE 315.505) Amalia Sartori Ehdotus Euroopan parlamentin

Lisätiedot

STEP 1 Tilaa ajattelulle

STEP 1 Tilaa ajattelulle Työkalu, jonka avulla opettaja voi suunnitella ja toteuttaa systemaattista ajattelutaitojen opettamista STEP 1 Tilaa ajattelulle Susan Granlund Euran Kirkonkylän koulu ja Kirsi Urmson Rauman normaalikoulu

Lisätiedot

Kuinka vastaan valitukseen? Aulikki Wallin THL, Turun toimipiste 14.10.2011 GKS

Kuinka vastaan valitukseen? Aulikki Wallin THL, Turun toimipiste 14.10.2011 GKS Kuinka vastaan valitukseen? Aulikki Wallin THL, Turun toimipiste 14.10.2011 GKS Mikä on valitus? lakikielessä valitus on muutoksenhakupyyntö vain harvat terveydenhuollon päätöksistä valituskelpoisia! arkikielessä

Lisätiedot

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö erikoistumiskoulutuksessa (eli mitä se on ja mitä sen pitäisi olla)

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö erikoistumiskoulutuksessa (eli mitä se on ja mitä sen pitäisi olla) Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö erikoistumiskoulutuksessa (eli mitä se on ja mitä sen pitäisi olla) Jouko Suonpää dekaani Ty, lääketieteellinen tdk Lääkärikoulutuksessa kuten kaikissa

Lisätiedot

Työssäoppimisen ohjaus soveltuu pääosin käytettäväksi myös opiskelijoiden liikkuvuusjaksoilla

Työssäoppimisen ohjaus soveltuu pääosin käytettäväksi myös opiskelijoiden liikkuvuusjaksoilla Työssäoppimisen ohjaus soveltuu pääosin käytettäväksi myös opiskelijoiden liikkuvuusjaksoilla SUUNNITTELU JA VALMENNUS TYÖSSÄOPPIMISEEN TYÖSSÄOPPIMISEN ALOITUS TYÖELÄMÄYHTEISTYÖN SUUNNITELMA Työpaikka-analyysi

Lisätiedot

Laboratorion näkökulma muuttuvaan standardiin 15189: 2012 mikä muuttuu?

Laboratorion näkökulma muuttuvaan standardiin 15189: 2012 mikä muuttuu? Laboratorion näkökulma muuttuvaan standardiin 15189: 2012 mikä muuttuu? Laatupäällikkö Anna-Maija Haapala osastonylilääkäri, dosentti Fimlab Laboratoriot Oy STANDARDI 15189 (2012) Suomennos standardista

Lisätiedot

Sidonnaisuudet ja avoimuus lääkärien näkökulma. Heikki Pälve toiminnanjohtaja

Sidonnaisuudet ja avoimuus lääkärien näkökulma. Heikki Pälve toiminnanjohtaja Sidonnaisuudet ja avoimuus lääkärien näkökulma Heikki Pälve toiminnanjohtaja Sidonnaisuudet Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Kokoomus puolueen jäsen Mitä muuta katsotaan merkitykselliseksi??? Yritystoiminta

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi Hyvinvointia työstä Työhyvinvoinnin tilannekuva - Työnantajan nykyiset tiedot ja taidot toimintaan Rauno Pääkkönen Elina Ravantti Selvityksen tarkoitus ja toteutus Muodostaa käsitys mitä työhyvinvoinnilla

Lisätiedot

ERI-IKÄISTEN JOHTAMINEN JA TYÖKAARITYÖKALU MITÄ UUTTA? Jarna Savolainen, TTK jarna.savolainen@ttk.fi P. 040 561 2022

ERI-IKÄISTEN JOHTAMINEN JA TYÖKAARITYÖKALU MITÄ UUTTA? Jarna Savolainen, TTK jarna.savolainen@ttk.fi P. 040 561 2022 ERI-IKÄISTEN JOHTAMINEN JA TYÖKAARITYÖKALU MITÄ UUTTA? Jarna Savolainen, TTK jarna.savolainen@ttk.fi P. 040 561 2022 Työpaja: Eri-ikäisten johtaminen ja työkaarityökalu mitä uutta? Työpajan tavoitteet:

Lisätiedot

Työpaikkaohjaajan tehtävät. momutoko. monimuotoinen työpaikkaohjaajien koulutus

Työpaikkaohjaajan tehtävät. momutoko. monimuotoinen työpaikkaohjaajien koulutus Työpaikkaohjaajan tehtävät momutoko monimuotoinen työpaikkaohjaajien koulutus Työpaikkaohjaaja voi monin tavoin auttaa opiskelijan oppimista työssäoppimisjaksoilla. Ohjaaja voi ottaa huomioon oppimisen

Lisätiedot

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?

Lisätiedot

RAKENNUSTUOTEALAN AMMATTITUTKINTO

RAKENNUSTUOTEALAN AMMATTITUTKINTO 1 Tutkintosuorituksen arviointiaineisto RAKENNUSTUOTEALAN AMMATTITUTKINTO Suorittaja: Järjestäjä: Rakennustuotealan tutkintotoimikunta 12/2009 1(9) 2 Ohjeet tutkinnon osan suorittamiseen 1. Arvioijat Tutkinnon

Lisätiedot

Hyvä elämä mielenterveyden mahdollistajana. RAI-seminaari 24.3.2011 Kehittämispäällikkö, FT, Britta Sohlman

Hyvä elämä mielenterveyden mahdollistajana. RAI-seminaari 24.3.2011 Kehittämispäällikkö, FT, Britta Sohlman Hyvä elämä mielenterveyden mahdollistajana RAI-seminaari 24.3.2011 Kehittämispäällikkö, FT, Britta Sohlman Esityksen sisältö Mielenterveyden ja hyvän elämän määrittelyä RAI-aineistojen esittely Hyvän elämän

Lisätiedot

Työn mielekkyyden tutkimus Haastattelujen analyysi Lapin sairaanhoitopiiri

Työn mielekkyyden tutkimus Haastattelujen analyysi Lapin sairaanhoitopiiri Inhimillisesti Tehokas Sairaala -hanke 2009-2011 Työn mielekkyyden tutkimus Haastattelujen analyysi Lapin sairaanhoitopiiri Valtuustoseminaari 14.6.2011 Heidi Lehtopuu, tutkija, KTM, HTM Marika Pitkänen,

Lisätiedot

MITÄ TYÖNOHJAUS ON? Sivu 1 / 3

MITÄ TYÖNOHJAUS ON? Sivu 1 / 3 MITÄ TYÖNOHJAUS ON? Oheisen tekstin tarkoituksena on vastata kysymykseen, mitä työnohjaus on?. Teksti ei millään muotoa tee oikeutta työnohjauksen monimuotoisuudelle ja jättää luonnostaankin määritelmän

Lisätiedot

Minikampus Moniammatillinen opetuspoliklinikka. Opetushoitaja Eija Huovinen Jyväskylän yliopisto, Agora 8.12.2015

Minikampus Moniammatillinen opetuspoliklinikka. Opetushoitaja Eija Huovinen Jyväskylän yliopisto, Agora 8.12.2015 Minikampus Moniammatillinen opetuspoliklinikka Opetushoitaja Eija Huovinen Jyväskylän yliopisto, Agora 8.12.2015 KSSHP MONIAMMATILLINEN OPETUSPOLIKLINIKKA/ PIENTOIMENPITEET Jyväskylässä kirurgian kandien

Lisätiedot

Yhteinen murros: Erityisen eetoksesta varhaiseen vahvistamiseen

Yhteinen murros: Erityisen eetoksesta varhaiseen vahvistamiseen Yhteinen murros: Erityisen eetoksesta varhaiseen vahvistamiseen KT, erikoistutkija Liisa Heinämäki Erityisen eetos..ja mitä sille tapahtui 28.1.2010 Liisa Heinämäki 2 Erityisen eetos Eri järjestelmissä

Lisätiedot

VAPAAEHTOISUUS - AMMATILLISUUS

VAPAAEHTOISUUS - AMMATILLISUUS VAPAAEHTOISUUS - AMMATILLISUUS 28.9.2011 Diakoniatyöntekijöiden neuvottelupäivät Kirkon vapaaehtoistoiminnan kehittämishanke 2009-2012 Etsitään ja löydetään yhdessä seurakuntien kanssa vapaaehtoistoiminnan

Lisätiedot

CASE LASTEN JA NUORTEN ERITYISOHJAAJAN AMMATTITUTKINTO. Oulun Aikuiskoulutuskeskus Oy Paula Helakari ja Marja Keväjärvi 10.2.2015

CASE LASTEN JA NUORTEN ERITYISOHJAAJAN AMMATTITUTKINTO. Oulun Aikuiskoulutuskeskus Oy Paula Helakari ja Marja Keväjärvi 10.2.2015 CASE LASTEN JA NUORTEN ERITYISOHJAAJAN AMMATTITUTKINTO Oulun Aikuiskoulutuskeskus Oy Paula Helakari ja Marja Keväjärvi 10.2.2015 KOULUTTAJAN MERKITYS Tiedän omaavani taidot, joita ohjaamiseen tarvitaan

Lisätiedot

Hiljaisen tietämyksen johtaminen

Hiljaisen tietämyksen johtaminen Hiljaisen tietämyksen johtaminen Uudista ja uudistu 2009 Hiljainen tietämys on osa osaamista Hiljainen ja näkyvä tieto Hiljainen tieto Tiedämme enemmän kuin kykenemme ilmaisemaan *) kokemusperäistä, alitajuista

Lisätiedot

Aikuisopiskelijan viikko - Viitekehys alueellisten verkostojen yhteistyöhön

Aikuisopiskelijan viikko - Viitekehys alueellisten verkostojen yhteistyöhön Aikuisopiskelijan viikko - Viitekehys alueellisten verkostojen yhteistyöhön Aikuisopiskelijan viikko tarjoaa mainion tilaisuuden toteuttaa tapahtumia yhteistyössä oman alueen eri organisaatioiden kanssa.

Lisätiedot

KÄYTETTÄVYYSTESTAUS OSANA KETTERÄÄ KEHITYSTÄ

KÄYTETTÄVYYSTESTAUS OSANA KETTERÄÄ KEHITYSTÄ KÄYTETTÄVYYSTESTAUS OSANA KETTERÄÄ KEHITYSTÄ Eeva Kangas 05.11.2015 @FixUi Oy 2013 2015 FIXUI "Autamme yrityksiä suunnittelemaan sellaisia tuotteita, joita ihmiset osaavat ja haluavat käyttää" Käyttäjätutkimukset

Lisätiedot

TURVATAIDOT PUHEEKSI

TURVATAIDOT PUHEEKSI TURVATAIDOT PUHEEKSI Haastattelulomake Tekijät: Neuvolan perhetyöntekijä Merja Häyrynen, kodinhoitaja Pirjo Wihinen, lastensuojelun perhetyöntekijät Päivi Hölttä- Vikki, Eija Luontama ja Piia Järvinen

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

Nimeni on. Tänään on (pvm). Kellonaika. Haastateltavana on. Haastattelu tapahtuu VSSHP:n lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian tutkimusyksikössä.

Nimeni on. Tänään on (pvm). Kellonaika. Haastateltavana on. Haastattelu tapahtuu VSSHP:n lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian tutkimusyksikössä. 1 Lapsen nimi: Ikä: Haastattelija: PVM: ALKUNAUHOITUS Nimeni on. Tänään on (pvm). Kellonaika. Haastateltavana on. Haastattelu tapahtuu VSSHP:n lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian tutkimusyksikössä. OSA

Lisätiedot

TARKASTUSMENETTELYT JA NIIDEN APUVÄLINETUKI

TARKASTUSMENETTELYT JA NIIDEN APUVÄLINETUKI TARKASTUSMENETTELYT JA NIIDEN APUVÄLINETUKI Vesa Tenhunen Tarkastusmenettelyt Keino etsiä puutteita ohjelmakoodeista, dokumenteista ym. ohjelmistoprosessissa syntyvästä materiaalista Voidaan käyttää kaikissa

Lisätiedot

11.02.2015/ Anna-Liisa Lämsä. Työnantajien näkemyksiä erityistä tukea tarvitsevien työllistämisestä

11.02.2015/ Anna-Liisa Lämsä. Työnantajien näkemyksiä erityistä tukea tarvitsevien työllistämisestä Työnantajien näkemyksiä erityistä tukea tarvitsevien työllistämisestä Työnantajakysely ja työnantajien haastattelut Vuoden 2014 alussa työnantajille tehty työnantajakysely 161 vastaajaa 51 työnantajan

Lisätiedot

Virheen diagnostiikka

Virheen diagnostiikka Virheen diagnostiikka Työolot ja organisaatio Yksilön ja systeemin näkökohta Millaisia virheitä tapahtuu? Miten virheet havaitaan? To Err Is Human Diagnostic Treatment Preventive Other Types of errors

Lisätiedot

Eurooppalaiset menettelysäännöt sovittelijoille

Eurooppalaiset menettelysäännöt sovittelijoille FI FI FI Eurooppalaiset menettelysäännöt sovittelijoille Näissä menettelysäännöissä vahvistetaan periaatteita, joita yksittäiset sovittelijat voivat halutessaan noudattaa omalla vastuullaan. Sovittelijat

Lisätiedot

Tutkimuspäiväkirja ja tutkimussuunnitelma Eeva Jokinen

Tutkimuspäiväkirja ja tutkimussuunnitelma Eeva Jokinen Tutkimuspäiväkirja ja tutkimussuunnitelma Eeva Jokinen Kääk!??? Idea! TUTKIMUSPÄIVÄKIRJA Empiirisessä tutkimuksessa tutkimustulokset saadaan tekemällä konkreettisia havaintoja tutkimuskohteesta ja analysoimalla

Lisätiedot

Ympäristöasioiden sovittelu

Ympäristöasioiden sovittelu Ympäristöasioiden sovittelu Suomen sovittelufoorumin päämääränä on saattaa sovittelu ratkaisumenetelmäksi konfliktien ja ihmissuhdeongelmien käsittelyssä. SSF / T. Brunila / 2008 1 Sovittelijan rooli Sovittelija

Lisätiedot

Kuntoutussuunnitelma Palvelusuunnitelma

Kuntoutussuunnitelma Palvelusuunnitelma Kuntoutussuunnitelma Palvelusuunnitelma Kuntoutussuunnitelma ja palvelusuunnitelma Ideaalitilanne on, että palvelusuunnitelma ja kuntoutussuunnitelma tukevat toisiaan palvelujen järjestämisessä. Niiden

Lisätiedot

Tietojärjestelmän osat

Tietojärjestelmän osat Analyysi Yleistä analyysistä Mitä ohjelmiston on tehtävä? Analyysin ja suunnittelun raja on usein hämärä Ei-tekninen näkökulma asiakkaalle näkyvien pääkomponenttien tasolla Tietojärjestelmän osat Laitteisto

Lisätiedot

1) Ymmärrä - ja tule asiantuntijaksi askel askeleelta

1) Ymmärrä - ja tule asiantuntijaksi askel askeleelta Tarkkailuharjoitus 4..4. Tarkkailu- harjoitus Tarkkailuvihkotekniikka Alla on kuvattu askel askeleelta etenevät ohjeet siitä, kuinka kuluttajien tarpeita voidaan paljastaa. Tämä metodi auttaa sinua tekemään

Lisätiedot

Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT

Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä Anne Silla ja Juha Luoma VTT Click to edit Master Tutkimuksen title style tavoitteet Click Selvittää to edit toimintatapoja

Lisätiedot

Yhteisöllisen toimintatavan jalkauttaminen!

Yhteisöllisen toimintatavan jalkauttaminen! Yhteisöllisen toimintatavan jalkauttaminen! Käyttöönoton vaiheet Yrityksen liiketoimintatavoitteet Yhteisöllisen toimintatavan käyttöalueet Työkalut Hyödyt yritykselle Hyödyt ryhmälle Hyödyt itselle Miten

Lisätiedot

Esimiehen opas erityisesti vuorotyötä tekevissä yksiköissä

Esimiehen opas erityisesti vuorotyötä tekevissä yksiköissä Työhyvinvointikyselyn tulosten käsittely ja hyvinvointisuunnitelman laatiminen työyksikön hyvinvointipajassa Esimiehen opas erityisesti vuorotyötä tekevissä yksiköissä Lapin sairaanhoitopiirin työhyvinvointisyke

Lisätiedot

Itsetuhoisuuden vakavuuden arviointi

Itsetuhoisuuden vakavuuden arviointi Itsetuhoisuuden vakavuuden arviointi Jyrki Tuulari 8.2.2012 psykologi Välittäjä 2013/Pohjanmaa-hanke Itsemurhayritys Itsemurhayritykseen päätyy jossakin elämänvaiheessa ainakin 3-5 % väestöstä Riski on

Lisätiedot

HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ

HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ TERVEYDENHUOLLON ATK PÄIVÄT TAMPERE 10.05.2004 HANNA ASCHAN, JYH HYKS, JORVIN SAIRAALA TIETOJEN KÄYTTÖ JOHTAMISESSA JOHTAMISKULTTUURI AVOIMUUS, OIKEUDENMUKAISUUS

Lisätiedot

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- 1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki

Lisätiedot

Irja Öun Geriatrian erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys

Irja Öun Geriatrian erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Irja Öun Geriatrian erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys Lääkärin koulutus korostaa biologista näkökulmaa Kuolema biologinen psykologinen kulttuurinen eettinen ja uskonnollinen näkökulma

Lisätiedot

Kokemuksia vankien opettamisesta Tuula Mikkola

Kokemuksia vankien opettamisesta Tuula Mikkola Kokemuksia vankien opettamisesta Tuula Mikkola Ammattiin soveltuvuus testataan Opiskelukuntoisuus selvitetään (vankila) Oppimisvaikeudet selvitetään (esim. lukiseula) Sitoutuminen arvioidaan (esim. Kerava)

Lisätiedot

Keski-Uudenmaan ammattiopisto KRIISITILANTEIDEN TOIMINTAMALLI

Keski-Uudenmaan ammattiopisto KRIISITILANTEIDEN TOIMINTAMALLI Keski-Uudenmaan ammattiopisto KRIISITILANTEIDEN TOIMINTAMALLI Sisältö 1. YLEISTÄ... 3 1.1. Mikä on kriisi?... 3 1.2. Suunnitelman tarkoitus ja tavoitteet... 3 2. TOIMINTATAVAT KRIISITILANTEISSA... 4 2.1.

Lisätiedot

Strathclyde-prosessi

Strathclyde-prosessi Strathclyde-prosessi (Materiaali pohjautuu Terry Williamsin luentokalvoihin The Catastrophic Project - an examination of some real-life project failures and an exposure of root causes. Project Management

Lisätiedot

Struktuurista vuorovaikutukseen. Tietotekniikka- ja kommunikaatiokeskus, Kaisa Laine, puheterapeutti

Struktuurista vuorovaikutukseen. Tietotekniikka- ja kommunikaatiokeskus, Kaisa Laine, puheterapeutti Struktuurista vuorovaikutukseen Tietotekniikka- ja kommunikaatiokeskus, Kaisa Laine, puheterapeutti Termeistä Ihminen, jolla on puhevamma = ei pärjää arjessa puhuen, tarvitsee kommunikoinnissa puhetta

Lisätiedot

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Heli Hätönen, TtM Ennaltaehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön koordinaattori Imatran kaupunki Perustelut Imatralla

Lisätiedot

Tutkija, maailma tarvitsee sinua!

Tutkija, maailma tarvitsee sinua! Tutkija, maailma tarvitsee sinua! Yleistajuistamisen perusteet VNK-SELVITYSTOIMINNAN VIESTINTÄ- JA HYÖDYNTÄJÄDIALOGIN KOULUTUSTYÖPAJA 17.11. LIISA MAYOW, KASKAS MEDIA Mitä jos maailman kaikki ongelmat

Lisätiedot

Apulaisylilääkäri. Sädehoito. Tuija Wigren. TAYS Syövänhoidon vastuualue

Apulaisylilääkäri. Sädehoito. Tuija Wigren. TAYS Syövänhoidon vastuualue Tuija Wigren Apulaisylilääkäri TAYS Syövänhoidon vastuualue Sädehoito Tähän asti kliininen auditointi ollut luonteeltaan informoiva ja sisältänyt neuvontaa monista perusvaatimuksista osittain päällekkäistä

Lisätiedot

Kätilöiden operatiivinen täydennyskoulutus Kuopion yliopistollisessa sairaalassa

Kätilöiden operatiivinen täydennyskoulutus Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Kätilöiden operatiivinen täydennyskoulutus Kuopion yliopistollisessa sairaalassa moniammatilliset simulaatiot Kellomäki Marjaana, TtM, kliinisen hoitotyön opettaja, hoitotyön kehittämis-, opetus ja tutkimusyksikkö,

Lisätiedot

Tervetuloa Työnvälitykseen

Tervetuloa Työnvälitykseen Tervetuloa Työnvälitykseen Välkommen till Arbetsförmedlingen Finska Tämä on Työnvälitys Haetko työtä? Haluatko lisätietoja työmarkkinoista? Tarvitsetko vinkkejä ja neuvoja löytääksesi haluamasi työn?

Lisätiedot

ParTy. Parempi Työyhteisö -ilmapiirikysely. Luotettava väline työyhteisön vahvuuksien ja kehittämiskohteiden löytämiseen

ParTy. Parempi Työyhteisö -ilmapiirikysely. Luotettava väline työyhteisön vahvuuksien ja kehittämiskohteiden löytämiseen ParTy Parempi Työyhteisö -ilmapiirikysely Luotettava väline työyhteisön vahvuuksien ja kehittämiskohteiden löytämiseen Parempi työyhteisö ilmapiirikysely Työyhteisön tilaa voi arvioida ja kehittää rakentavasti

Lisätiedot

tsoft Tarkastusmenettelyt ja katselmukset Johdanto Vesa Tenhunen 4.2.2004

tsoft Tarkastusmenettelyt ja katselmukset Johdanto Vesa Tenhunen 4.2.2004 Tarkastusmenettelyt ja katselmukset tsoft Vesa Tenhunen 4.2.2004 http://cs.joensuu.fi/tsoft/ Johdanto Yksi tärkeimmistä tekijöistä laadukkaiden ohjelmistojen tuottamisessa on puutteiden aikainen havaitseminen

Lisätiedot

Työterveys Akaasia. Asiakaskysely 2015 Sanallisten vastausten yhteenveto. 1 Akaa Akaa - Ikaalinen - Sastamala

Työterveys Akaasia. Asiakaskysely 2015 Sanallisten vastausten yhteenveto. 1 Akaa Akaa - Ikaalinen - Sastamala Työterveys Akaasia Asiakaskysely 2015 Sanallisten vastausten yhteenveto 1 Akaa Mistä ilmenee, että tth ei tunne toimialaanne? Ei tunneta työn vaatimuksia, työn riskit ovat vieraita Ei tiedetä, mitä työpaikalla

Lisätiedot