Palveluohjauksen käsikirja. Artikkelikokoelma taustoista ja käytännöistä Kanta-Hämeen Pitsi-hanke

Transkriptio

1 Palveluohjauksen käsikirja Artikkelikokoelma taustoista ja käytännöistä Kanta-Hämeen Pitsi-hanke

2 Palveluohjauksen käsikirja Kanta-Hämeen Pitsi-hanke Väli-Suomen Ikäkaste Äldre Kaste II -hanke Hämeenlinnan kaupunki Käsikirjan kirjoittajat: Autio Tiina, projektipäällikkö, Pitsi-hanke Bitter Saara, palveluneuvoja, Riihimäen kaupunki Eve Anne, lähihoitaja, Lopen kunta Haapanen Sisko, vanhustenhuollon johtaja, Lopen kunta Heikkilä Minna, projektisuunnittelija, Pitsi-hanke Heikkinen Sari, KM Hymylä Marianne, vastaava sairaanhoitaja, Hausjärven kunta Ilanen Helena, palveluohjaaja, Janakkalan kunta Javanainen Päivi, palveluohjaaja, Janakkalan kunta Laakso Taina, muistiasiantuntija, Kanta-Hämeen Muistiyhdistys Ry Lauren Merja, sh (YAMK) Lavonius Sirkku, apulaisylilääkäri, Lahden kaupunginsairaalan Geriatrinen keskus Levola Tuija, sosiaalityöntekijä, Riihimäen kaupunki Manninen Pirkko, avopalveluiden ohjaaja, Hattulan kunta Mäensivu Kirsti, hyvinvointipalvelujen kehittämisyksikön johtaja, Hämeenlinnan kaupunki Mäntyneva Päivi, lehtori, Hämeen ammattikorkeakoulu Niemelä Merja, avopalveluiden ohjaaja, Hattulan kunta Rajala Anne-Mari, muistihoitaja, Janakkalan kunta Rantanen Tiina, osastonhoitaja, Lahden kaupunginsairaalan Geriatrinen keskus Salminen Merja, yliopettaja, Hämeen ammattikorkeakoulu Sankala Kati, palveluohjaaja, Hämeenlinnan ikäihmisten asiakasohjausyksikkö Uronen Riitta, johtava sosiaalityöntekijä, Riihimäen kaupunki Valaja-Jokinen Sari, th (YAMK) Åstedt Merja, kotipalveluohjaaja, Lopen kunta Kuvittaja: Autio Tuula Tekstinkäsittelijä: Kärki Taina

3 Sisällys Lukijalle Ikääntyneiden palveluohjaus kansallisilla ja paikallisilla kehittämispoluilla Palvelutarpeen arviointi ikäihmisen arjen tukena Puhelinpalveluohjaus osana ikäihmisten palveluohjaajan työtä Ikäihmisten terveyttä edistävät kotikäynnit (TERKOT) Janakkalassa Janakkalan Jalmari ennakoivan vanhustyön tiimi Hyvinvointia edistävä työ Hattulassa Kastelli Monialainen hyvinvointipalvelujen palveluohjaus Omaishoidon palveluprosessin kehittäminen Riihimäellä Muistisairaiden palveluneuvonta vuotta täyttäneen muistipotilaan hoitopolku Lahden kaupungin sosiaali- ja terveyspalveluissa Palveluohjaus ja pitkäaikaishoidon tarpeen arviointi Lopen vanhusneuvola Ikäpiste Näkökulmia ikääntyvän maahanmuuttajan arjesta tueksi palveluohjaukseen Muistisairaan ja läheisten järjestölähtöinen ohjaus ja neuvonta Yksilökeskeinen elämänsuunnittelu voimaannuttava menetelmä palveluohjaukseen. 51 Voipa -käynti ikäihmisille mistä ollaan tultu ja minne ollaan menossa Ikäihmisten palveluohjauksen toteuttaminen visio tulevalle työlle

4 Lukijalle Kanta-Hämeen Pitsi (palveluja ja itsenäistä arkea ikäihmisille) -hanke on osa Väli-Suomen Ikäkaste II -hanketta. Hankkeen yhtenä tavoitteena on ikäihmisten palveluohjauksen kehittäminen. Tämä liittyy Sosiaali- ja terveysministeriön valtakunnallisen KASTE -ohjelman tavoitteeseen: Ihmisten osallisuus lisääntyy ja syrjäytyminen vähenee, ihmisten hyvinvointi ja terveys lisääntyvät ja hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat sekä palveluiden laatu, vaikuttavuus ja saatavuus paranevat ja alueelliset erot vähentyvät. Pitsi-hanke koordinoi palveluohjaukseen liittyvää alueellista teemaryhmätyöskentelyä Hyvää, parempaa vai parasta palveluohjausta Työskentelyssä olivat mukana Pitsin hankekunnat Hämeenlinna, Hattula, Janakkala, Riihimäki, Hausjärvi ja Loppi. Työskentelyn tavoitteena oli selkeyttää ja yhtenäistää kuntien palveluohjausprosesseja sekä luoda visio ikäihmisten palveluohjauksen toteuttamiselle. Visio on kuvattuna käsikirjan lopussa. Lisäksi tavoitteena oli saada aikaan luontevaa verkostoitumista eri alueiden, kuntien ja työntekijöiden välille, käsitellä esille nousseita kehittämistarpeita ja tarkastella vaikuttavuuden näkökulmaa palveluohjauksessa. Työskentely koostui aloitusseminaarista sekä kuudesta toiminnallisesta teematyöpajasta, joissa käsiteltiin ikäihmisten palveluohjausta eri näkökulmista. Työpajoissa käsiteltiin mm. seuraavia teemoja: palveluohjauksen alkuvaiheet, asiakkaiden valikointi ja kokonaisvaltainen palvelutarpeen arviointi, palveluohjauksen erilaisia käytäntöjä ja toimintamalleja, palveluohjauksen verkostot, Ikäihmisen ja omaisen kohtaaminen, asiakkaan toimijuuden vahvistaminen, ennakoiva ja vaikuttava palveluohjaus, seuranta ja uudelleenarviointi sekä palveluohjauksen vaikuttavuus. Työpajoihin sisältyi asiantuntijaluentoja, paikallisten hyvien käytäntöjen esittelyä sekä osallistavia ryhmätöitä. Palveluohjauksen käsikirja on koostettu tämän teematyöskentelyn pohjalta ja siihen on koottu artikkeleja työpajoihin osallistuneilta asiantuntijoilta sekä muilta ammattilaisilta. Lämmin kiitos kaikille käsikirjan työstämiseen osallistuneille vahvoille ammattilaisille. Erityiskiitos HAMK:n yliopettajalle Merja Salmiselle teemallisen työskentelyn ohjaamisesta sekä tuesta ja kannustuksesta tämän käsikirjan toteutumiseksi. Toivotamme lukijoille miellyttäviä ja ajatuksia herättäviä lukuhetkiä! Kanta-Hämeen Pitsi-hankkeen puolesta Tiina Autio ja Minna Heikkilä 6 7

5 Ikääntyneiden palveluohjaus kansallisilla ja paikallisilla kehittämispoluilla Merja Salminen yliopettaja, Hämeen ammattikorkeakoulu Johdanto Palveluohjaus (case/care management/managed care) 1 on ollut sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen kansainvälinen ja myös suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kestoaihe yli 20 vuoden ajan. Tässä kirjoituksessa esittelen aluksi palveluohjausta ja siitä käytyä kansainvälistä ja kansallista keskustelua. Tämän jälkeen luon katsetta tulevaan ja tarkastelen palveluohjauksen kehittämistarpeita Kanta-Hämeen Pitsi -hankkeen alueellisen palveluohjauksen kehittämisprosessin valossa. Suomalaiseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja sen kehittämiseen on aina vaikuttanut muista maista tulleet vaikutteet. Suomalainen tutkimus- ja kehittämistoiminta oli tärkeässä roolissa tuodessaan myös palveluohjausta koskevan keskustelun Suomeen (Satka 1990; Sipilä 1989). Suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa rakennetaan koko ajan. Sen kehittämiseen vaikuttavat paljon niin sanotusti ylhäältä tulevat kehittämistarpeet, joista taloudelliset reunaehdot ovat merkittävämpiä. Kuntien palvelujen järjestämistä ohjataan valtion taholta myös lainsäädännöllä, joka määrittelee kansalaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä kunnissa. Pitsi-hankkeen aikana merkittävä ikääntyneiden palvelujen, ja myös palveluohjauksen, lainsäädännöllinen uudistus saatettiin päätökseen. Tasavallan presidentti vahvisti lain iäkkään henkilön sosiaali- ja terveyspalvelujen saannin turvaamisesta (ns. vanhuspalvelulaki). Lailla halutaan turvata iäkkäiden henkilöiden sosiaali- ja terveyspalvelujen saanti. Se tulee voimaan Mitä on palveluohjaus? Kansainvälinen palveluohjauskeskustelu rantautui Suomeen pääosin Isosta-Britanniasta ja Yhdysvalloista, joissa se on edelleen osa lakisääteistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää. Nykyisin palveluohjauksesta käydään laajasti keskustelua ympäri Eurooppaa, Australiaa, Pohjois-Amerikkaa mukaan lukien myös Kanada. Monissa maissa palveluohjaus on otettu käyttöön siksi, että sen avulla uskotaan, että asiakkaan palvelut voidaan sovittaa yhteen paremmin ja näin ollen edistää julkisen vallan palvelujen kohdentamista sekä taata myös jossain määrin asiakkaalle hänen tarvitsemansa palvelut. Case management on prosessi, jonka tarkoituksena on määrittää ihmisten yksilölliset palvelutarpeet ja löytää niiden kanssa yhteensopivat palvelut. Keskeistä siinä on palvelujen keskitetty ja vastuullinen koordinointi yhdessä palvelujen käyttäjän kanssa. (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 16.) Palveluohjaaja toimii asiakkaiden tarpeiden, käytettävissä olevien palvelujen ja toimintaehtojen määrittämässä toimintakentässä. Monissa kansainvälisissä keskusteluissa painopiste on nimenomaan julkisen 1 Palveluohjauksesta käytetään useita eri käsitteitä. Esimerkiksi care management otettiin käyttöön Isossa-Britanniassa pääosin poliittisista perusteista. Toisaalta palvelujen käyttäjät eivät pitäneet käsitteestä case eli suomeksi tapaus ja toisaalta care eli hoiva, hoito ja huolenpito epämääräisempänä ja väljempänä aiheutti palveluohjauksen käyttöönottoa vastustaneiden piirissä vähemmän vastustusta. ( Davies 1992; Orme & Glastonbury 1993) Managed care- käsite on puolestaan käytössä terveydenhuollossa. Goodwin (2007) toteaa artikkelissaan, että manageroitu hoito on saanut laajalti kannatusta Euroopassa ja sitä pidetään optimaalisena tapana suunnitella ja tuottaa terveyspalveluja ja managed care -ajattelutapa on nopeasti integroitu myös kansallisiin lakeihin ja terveydenhuollon käytäntöjä ohjaaviin ohjeisiin. sektorin tehokkuuden ja tuloksellisuuden tavoittelu, mutta jotkin yhdysvaltalaiset keskustelijat ovat korostaneet palveluohjauksen merkitystä asiakkaan etujen puolustajana ja asianajajana suhteessa julkiseen valtaan (Rose & Black 1985). Ison-Britannian palveluohjauksen käyttöönotto liittyi vahvasti julkisen sektorin uudistamisprosessiin. Myös muissa Euroopan valtioissa palveluohjauksen käyttöönotto on virinnyt kansalaisille tarjottavien hyvinvointipalvelujen ja kansalaisten tarpeiden yhteensovittamisen haasteista, väestön ikääntymisestä sekä sosiaalija terveydenhuollon yhteistyön haasteista (Case Management 1999,8). Case management suomennettiin ensimmäisessä suomalaisessa palveluohjausta koskeneessa tutkimushankkeessa yksilökohtaiseksi palveluohjaukseksi (mt., 17). Vakiintunut suomenkielinen ilmaisu on nykyisin palveluohjaus, määre yksilökohtainen 2 tippui pois vuosien aikana. Tämä määre kertoo kuitenkin paljon koko palveluohjaus-ajattelun ideasta, sen yksilökohtaisuudesta. Palveluohjaus on lähtökohdiltaan aina käyttäjä- ja asiakaslähtöistä 3, jolla tarkoitetaan sitä, että palveluohjaukseen piirin tuleville henkilöille haetaan sopivat ja riittävät palvelut eikä päinvastoin, kuten tarjontalähtöisessä palvelutuotannossa, jossa organisaatiot valikoivat itselleen sopivat asiakkaat tuottamiinsa palveluihin. (Ala-Nikkola 1996, 17.) Palveluohjauksen neljä keskeistä ideaa ovat: Palvelujärjestelmän yhteistyöongelmia pyritään ratkaisemaan ruohonjuuritasolta lähtien yksittäisen ihmisen ainutkertaisesta tilanteesta. Palvelujen käyttäjälle nimetään pysyvä vastuuhenkilö, joka tukee asiakasta palvelujen valinnassa. Hankintapäätökset tehdään mahdollisimman lähellä käyttäjää. Vastuuhenkilö seuraa tilannetta ja muuttaa palvelukokonaisuutta tarpeen vaatiessa. (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, 18.) Palveluohjauksen yksi keskeisimmistä tausta-ajatuksista on monituottajamallin hyödyntäminen ja julkisen roolin uudelleenmäärittely siinä. Palveluohjauksessa ei luoteta sataprosenttisesti kuluttajaan, vaan palveluohjaaja määrittyy monituottajamallin keskeiseksi operaattoriksi ja hän toimii suhteessa kaikkiin eri palvelutuottajiin. Suomalaisen palveluohjauksen lyhyt historia Kansallisen tason asiakirjoista palveluohjaus löytyy ensimmäisen kerran vuonna 1999 Paavo Lipposen II hallituksen ohjelmasta. Lipposen II hallituksen aikana käynnistettiin laajamittainen sosiaali- ja terveysministeriön rahoittama Satakunnan Makropilotti-hanke ( ). Siinä kokeiltiin tietoteknologian hyödyntämistä sosiaali- ja terveydenhuollossa alueellisesti. Tavoitteena oli tukea eri toimipaikoissa tarjottavien palvelujen saumatonta liittämistä toisiinsa siten, että asiakkaan tarpeisiin vastataan mahdollisimman hyvin. Hanke toteutti osaltaan sosiaali- ja terveysministeriön laajaa tietoteknologiastrategiaa ja oli osa Sosiaali- ja terveysministeriön hyvinvointiklusteriyhteistyötä. Tarkempina tavoitteina olivat asiakastietojen turvallisen sähköisen siirtämisen tehostaminen, sähköisen asiakaskortin testaus ja palveluja koordinoivan omaneuvojan käyttö. Omaneuvoja tarkoittaa tiettyä sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilöä, joka asiakkaan 2 Suominen (2002) käyttää puolestaan yksilökohtaisen sijasta käsitettä henkilökohtainen kääntäessään ruotsalaisen sosiaalihallituksen raportin ja norjalaisen terveysministeriön julkaisuissa käytetyn käsitteen personligt. (Suominen 2002, 8). 3 Tässä selvityksessä käytetään systemaattisesti loppumäärettä lähtöisyys. Asiakaslähtöisyyden synonyyminä käytetään usein asiakaskeskeisyyttä, joka voidaan määritellä siten, että asiakas on palvelujen keskipisteessä ja palvelut organisoidaan häntä varten. Käsitteillä on kuitenkin ero juuri siinä, että asiakaslähtöisyydessä asiakasta ei nähdä vain kohteena, vaan osallisena ja subjektina koko palveluprosessin ajan alkaen palveluiden suunnittelusta, toteutukseen ja päätösvaiheeseen saakka. (Virtanen 2011, 18 19; ks. myös Evans & Fisher 1999.) 8 9

6 pyynnöstä ja hänen valtuuttamanaan järjestää, ohjaa ja seuraa hänen palvelujaan organisaatiorajat ylittävässä palveluketjussa. (Ala-Nikkola 2000; Ohtonen 2001.) Makropilotissa kehitetystä omaneuvojapalvelusta säädettiin laissa ns. Lex- Makropilotti (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun ja sosiaaliturvakorttikokeilusta 2000). Siinä on säädetty myös omaneuvojan tehtävistä ja oikeuksista. Lain perusteella asiakkaalla oli mahdollisuus valita itselleen oman palvelukokonaisuutensa koordinointiin sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoista omaneuvoja, joka ohjaa ja neuvoo asiakasta ongelmatilanteissa ja koordinoi asiakkaan eri palveluketjuista muodostuvaa palvelukokonaisuutta. Omaneuvoja on tarkoitettu tilanteisiin, jolloin asiakkaalla on paljon palvelujen tarvetta ja asiointeja palvelujärjestelmässä, asiakas on siirtymässä palvelu- tai hoito-organisaatioista toiseen tai asiakas ei jostain syytä kykene huolehtimaan palvelukokonaisuudestaan. Omaneuvojasopimus on määräaikainen ja asiakkaan tarpeen mukainen. (Satakunnan Makropilotin hankesuunnitelma 1999.) Valtiollisella tasolla palveluohjauksen kehittäminen jatkui sosiaali- ja terveysministeriön kansallisessa sosiaalialan kehittämishankkeessa, jonka toimeenpanosuunnitelmaan kuului silloisen Stakesin FinSoc-yksikön koordinoima palveluohjauksen kehittämishanke. Hanke oli nimetty Palveluohjauksen kehittämisen ohjelmaksi. Tavoitteena oli tuottaa tietoa palveluohjauksen sisällöistä, vaikuttavuudesta, vaihtoehdoista ja mahdollisuuksista yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Lisäksi tavoitteena oli nostaa esiin ja levittää koko maahan suomalaiseen käytäntöön perustuvia palveluohjauksen hyviä käytäntöjä. Palveluohjauksen kehittäminen eri väestöryhmien käyttöön oli jatkotyötä Sosiaali- ja terveysministeriön aikaisemmalle palveluohjauskokeilulle. Hanke päättyi vuoden 2007 lopussa. ( Palveluohjauksen kehittäminen jatkui tämän jälkeen KASTE-ohjelmissa ( ). Kehittämisohjelmassa todetaan: Tavoitteena on oikea-aikainen asiointi asiakkaan tarpeeseen parhaiten vastaavassa, tarvittaessa hänelle räätälöidyssä palvelussa. Parhaimmillaan asiakkaan käytettävissä on koko palvelukirjo niin, että hän kokee niistä muodostuvan yhden yhtenäisen kokonaisuuden. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi kehitetään palveluohjauksen työmenetelmiä ja palvelusuunnitelmien tekoa ja käyttöä. (Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma 2008, 44.) Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistarpeita nostaa esiin ylhäältä tulevien kehittämispaineiden ja tutkimus- ja kehittämistoiminnan lisäksi myös esiin ammattilaisten ja asiakkaiden näkemykset (Means & Smith 1994). Ammattilaiset tarttuivatkin palveluohjauksen kehittämiseen hanakasti ja asiakkaiden kokemukset palveluohjauksesta Suomessa ovat olleet lähes kauttaaltaan positiivisia. Viime vuosien aikana sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisissa keskusteluissa on korostunut palvelurakenteeseen liittyvät kysymykset ja palveluohjauskehittämisessä ollaan nyt keskittymässä palveluohjaajien (=vastuuhenkilöiden) nimeämiseen. Ennen tätä sosiaali- ja terveysministeriö kehitti palveluohjausta pääosin yhtenä sosiaali- ja terveydenhuollon menetelmänä. Palveluohjaus on yhtäältä menetelmä 4 tehdä asiakastyötä, mutta toisaalta se tulisi ymmärtää ennen kaikkea tavaksi harjoittaa palveluhallintoa. Tällöin ei riitä, että yksittäiset työntekijät omaksuvat sen työmenetelmäksi, vaan palveluohjaus haastaa kunnat kehittämään koko palvelujärjestelmää ja sen toimintakäytäntöjä. 4 Case management on läheistä sukua perinteikkäälle sosiaalityön menetelmälle case workille. Case work rantautui Suomeen jo 1950-luvulla ja josta Kananoja & Pentikäinen (1977) kirjoittivat kirjan Yksilökohtainen sosiaalityö. Case work tunnistetaan edelleen yhdeksi keskeisistä sosiaalityön menetelmistä. Pentikäinen ym. (2003, 17) toteavat, että sosiaalityöntekijöiden lisäksi terveydenhoitajat ovat olleet palveluohjauksen uranuurtajia Yhdysvalloissa. Palveluohjaus eroaa kuitenkin traditionaalisesta sosiaali- ja hoitotyöstä merkittävästi asiakasvalikoinnin, tarvelähtöisyyden, budjetin ja asiakkaiden ja omaisten valtaistamisen perusteella. Palveluohjaus on ollut pääasiallisesti menestys, joka sovittaa kustannukset, laadun, itsemääräämisen, joustavuuden ja koordinaation liittyvät ongelmat. Palveluohjaus käytännössä ei saisi kuitenkaan olla pelkästään budjettikeskeistä taloudenpitoa, vaan sen tulisi olla prosessi, jonka kautta voidaan vaikuttaa hyvinvointipalvelujen tuottamiseen varattuihin budjetteihin ja tilaajan palvelusopimuksiin ja palveluiden kehittämiseen tuodessaan esiin kansalaisten tarpeita. (Ala-Nikkola & Sipilä 1996, ) Kohti tulevaa Palveluohjauksessa on kyse sitä mahdollistavien rakenteiden ja prosessien kehittämisestä. Toisaalta Suomessa on haluttu viime hallituskaudella edistää asiakkaiden valinnan vapautta ottamalla käyttöön palvelusetelit. Palvelusetelillä edistetään sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttäjien valinnanvapautta ja mahdollisuuksia hankkia tarvitsemiaan palveluita yksityisiltä palvelujen tuottajilta. Ruotsissa on sen sijaan menty pidemmälle avaamalla yksityisten palvelujen tuottajille palvelumarkkinat julkisen sektorin rinnalle. Kovalainen (2004) on todennut, että suomalainen sosiaali- ja terveydenhuollon ja sen hyvinvointimarkkinoiden kehittäminen on lähempänä brittiläistä kuin ruotsalaista toimintatapaa. Ruotsissa on kehitetty voimakkaasti hoitorinkejä, osuuskuntia ja työntekijäyrityksiä, kun taas meillä Suomessa liike-elämää ja omaistyötä yhdistävä logiikka on hyvin lähellä brittiläistä ajattelutapaa. Julkunen (2006) kysyykin, voisiko brittiläiset kokemukset kertoa siitä, mitä meille on tapahtumassa sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä? Esimerkiksi viimeaikaiset kehittämistoimenpiteet Isossa-Britanniassa ovat liittyneet yhteiskunnallisen yrittäjyyden kehittämiseen. Toimintaohjeilla ja lainsäädännöllä on edistetty kolmannen sektorin (järjestöjen ja yhdistysten) asemaa palvelumarkkinoilla. Myös Ruotsissa on säädetty laki, jolla voidaan edistää yhteiskunnallisten yritysten toimintamahdollisuuksia. Suomessa lakia on valmisteltu jo useita vuosia. 5 Tosin, kuten Murto (2003, 72) toteaa, järjestöjen rooli heikossa työmarkkina-asemassa olevien henkilöiden tuessa on ollut 1990-luvulta saakka merkittävä ns. sosiaalisten yritysten kautta. Yhteiskunnallinen yrittäjyys ajattelu pohjautuu kuitenkin vielä syvemmin siihen kuuluvien henkilöiden osallisuuteen ja julkisen vallan tilaajavastuun avaamiseen. Lopuksi Kaiken kaikkiaan voidaan sanoa, että Suomessa on pala palalta kehitetty palveluohjausta ja luotu kansalaisille lainsäädännöllistä pohjaa hyödyntää yksityisiä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Monissa kunnissa käyttöönotettu tilaaja-tuottajamalli luo myös edellytyksiä laajentaa palvelujen tuotantoa yksityisellä sektorilla ja edistää kunnissa asiakas- ja tarvelähtöistä palvelutoimintaa. Asiakas- ja tarvelähtöisen toiminnan kehittämiselle ja palveluohjauksen käyttöönotolle on kuitenkin myös monia esteitä. Käytettävissä olevien resurssien vähäisyys sekä tiukka taloudenpito ja -valvonta antavat vähän liikkumavaraa ruohonjuuritason työntekijöille johtaa ja hallita asiakasprosesseja muuten kuin kehittämällä tiukempia asiakkuuksien valikointikriteerejä. Kova talous jättää kovin vähän tilaa sosiaalipolitiikalle, kuten Murto (2003, 65) toteaa viitaten moniin sosiaalipolitiikan tutkijoihin sekä sosiaali- ja terveysjärjestöjen ja kirkon toimijoihin. Tosin, kuten Giaimo (2001, ) toteaa, kaikki teollistuneet valtiot kohtaavat tavalla tai toisella palvelutuotannossaan talouden määrittämät reunaehdot ja väestön demografiset muutokset. Miten turvata palvelut oikeudenmukaisesti ja tasa-arvoisesti, on paljolti riippuvainen kansalaisten sosiaalista oikeuksista sekä kansallisesta ja paikallisesta sosiaali- ja terveyspolitiikasta. 5 Kts. lisää Yhteiskunnallinen yritys ratkaisu 2000-luvun haasteisiin - Ison-Britannian malli ja sen kokemukset, Yhteiskunnallinen yritys- luova ja yhdistävä toimintatapa tai ja Suomen Yhteiskunnallisten Yrittäjien yhdistys ry sivuilta ja kansainvälisiin keskusteluihin ja lähteisiin löytyy linkkejä esimerkiksi sivuilta org/wiki/social_entrepreneurship

7 Palveluohjaajat tarvitsevat paljon paitsi luottamusta ja päätöksenteko-oikeuksia, myös taloudellisia pelimerkkejä, joista esimerkiksi palveluseteli voisi olla yksi palveluohjaajan työkalu. Jotta palveluseteleitä voidaan hyödyntää, tarvitaan myös uudenlaisia ja uudella tavalla tuotettuja palveluja. Palveluohjauksen näkökulmasta horisontaalisen tehokkuuden hakemiseen ei ole mahdollisuuksia, koska toiminnan painopiste on ainoastaan vertikaalisen tehokkuuden hakemisessa eli varmistetaan, että palvelujen piirissä on ainoastaan niitä, jotka niitä todella monilla mittareilla mitattuna kipeästi tarvitsevat. Palvelujärjestelmän ongelmana lienee myös se, että yhä edelleen joudutaan käyttämään tarpeettoman kalliita keinoja asiakkaiden arjessa selviytymiseen. Osaltaan tähän johtaa myös se, että palvelujen piiriin tullessa tai kriteerien täyttyessä asiakkaan arjessa selviytymisen haasteet ja ongelmat ovat jo niin vaikeita, että tarvitaan runsaasti apua ja tukea. Myöskään se, että apua tarvitsevien asiakkaiden hoitamattomiin asioihin ja sairauksiin ei pystytä tarttumaan riittävän ajoissa ennalta ehkäisevästi eikä ihmisen itsehoitoa edistäen. Hyvinvointivaltion tavoitteet kansalaisten oikeudenmukaisesta ja tasa-arvoisesta palvelujen saatavuudesta sekä hyvinvoinnin edistämisestä näyttäytyvät tutkimusten valossa kansalasten kasvavina terveys- ja kuolleisuuseroina sekä julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön eroina nimenomaan sosioekonomisen tekijöiden (koulutus, ammatti, tulotaso) mukaan. (Taimio 2009.) Palveluohjauksen paikka on siis koti- ja laitoshoidossa, mutta erityisesti niitä ennen ja niiden välissä. Palveluohjaus tarkoittaa toimintaa koko sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän kokonaisuudessa, sen eri toimijoiden ja organisaatioiden sekä siellä työskentelevien ammattikuntien rajapinnoilla. Palveluohjauksen merkitys on tärkeä ja haastava. Palveluohjaaja tasapainoilee asiakkaan ja palvelujärjestelmän välisissä tarpeiden arvioinnin, käytettävissä olevien palvelujen ja taloudellisten toimintaehtojen jännitekentässä. Monissa maissa, esimerkiksi Australia, Iso-Britannia, Kanada ja Yhdysvallat 6, palveluohjauksen laadun ja palveluohjaajien kompetenssien sekä kvalifikaatioiden varmistamiseksi on käytössä erityinen sertifiointijärjestelmä, jolla pyritään takaamaan palveluohjaajien pätevyys. Hämeen ammattikorkeakoulussa on jo vuodesta 2008 toteutettu täydennyskoulutuksena palveluohjauksen 15 opintopisteen koulutuskokonaisuutta, joka on syksyllä 2013 muuttumassa erikoisammattitutkinnoksi, jossa on mahdollisuus suorittaa palveluohjauksesta tuotekehittäjän erikoisammattitutkinto. 7 Koulutuksella pyritään vastaamaan palveluohjauksen ja sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamishaasteisiin. Palveluohjauksen ja ylipäänsä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen uudistamisessa jatkossa tarvitaan kaikkea: järjestelmä-, työntekijä- ja asiakaslähtöistä kehittämistä. (Stenvall & Virtanen 2012, 260.) Yksistään mikään lähestymistapa ei riitä ja suunniteltu koulutuskokonaisuuden tavoitteena on tarjota palveluohjauksen kehittämiselle kokonaisvaltaisempi areena. Kirjallisuus Ala-Nikkola, Merja & Sipilä, Jorma (1996) Yksilökohtainen palveluohjaus (case management) uusi ratkaisu palvelujen yhteensovittamisen ikuisiin ongelmiin. Teoksessa Anna Metteri (toim.) Moniammatillisuus ja sosiaalityö. Edita: Helsinki, Case Management in Various National Elderly Assistance Systems (1999). Eds. Heike Engel and Dietrich Engels. Cologne, December Schriftenreihe des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Band 189/2. Davies, Bleddyn (1992) Care Management, Equity and Efficiency: The International perspective. Cantebury: PSSRU. Evans, Claire & Fisher, Mike (1999) Collaborative evalution with service users. TeoksessaIan Shaw & Joyce Lishman (eds.9 Evalution and Social Work.Sage publications: London, Thousand Oaks, New Delhi, Giaimo, Susan (2001) Who pays for health reform? Teoksessa Paul Pierson (ed.) The new politics of the welfare state. Oxford University Press: Oxford, Goodwin, Nick (2007) Fatal attraction? The rise of disease management programmes in Europe. International Journal of Integrated care. Jul-Sep 7. Julkunen, Raija (2006) Kuka vastaa? Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu. Stakes: Helsinki. Kananoja, Aulikki & Pentimäki, Anni (1977) Yksilökohtainen sosiaalityö. Teoria ja käytäntö. WSOY:Porvoo. Kovalainen, Anne (2006) Hyvinvointipalvelujen markkinoistuminen ja sukupuolisopimuksen muutos. Teoksessa Lea Henriksson & Sirpa Wrede (toim.) Hyvinvointityön ammatit. Gaudeamus: Helsinki. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilusta ttp://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2000/ Means Robin ja Smith Randall (1994): Community care. Policy and practice. Macmillan, Houndmills, Basingstoke, Hampshire and London. Monisairaat saavat oman vastuuhenkilön terveyskeskuksissa. view/ Murto, Lasse (2003) Sosiaali- ja terveysjärjestöt hyvinvointipalvelujen tuottajina. Teoksessa Jorma Niemelä & Virpi Dufva (toim.) Hyvinvoinnin arjen asiantuntijat. Sosiaali- ja terveysjärjestöt uudella vuosituhannella. PS-kustannus: Jyväskylä, Kts. Australia Yhdysvallat Kanada ja Iso-Britannia 7 Toimiva terveyskeskus -ohjelmassa on tehty kansallinen mallinnus ns. asiakasvastaava-toimintamallista (case manager), jonka tavoitteena on parantaa pitkäaikaisesti sairaiden hoidon hallintaa terveyskeskuksissa. Tätä toimintaa varten on suunnitteilla myös erityinen koulutus, jonka laajuus on 30 opintopistettä. (Monisairaat ) Jukka Ohtonen (toim.) Satakunnan Makropilotti: tulosten arviointi. FinOHTAn raportti 21/2002. Stakes

8 Orme, Joan & Glastonbury, Brian (1993) Care management: Tasks and Workloads. Basingstoke: Macmillan. Pentikäinen, Erja & Seppälä, Heikki (2003) Palveluohjaus asiakastyössä ja organisaatioissa. Kehitysvammaliitto. Rose SM ja Black BL (1985): Advocacy and empowerment. Mental health care in the community. Routledge & Kegan Paul, Boston, London and Henley. Satka, Mirja (1990) Case management - yhteistyön jännittävä uusi ulottuvuus. Sosiaaliturva 4 (78), Sipilä, Jorma (1989) Case management - laadun parantaminen sosiaalihuollossa. Sosiaaliturva 23 (78), Stenvall, Jari & Virtanen, Petri (2012) Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen. Kehittämisen mallit, toimintatavat ja periaatteet. Tietosanoma. Tallinna. Suomen Yhteiskunnallisten Yrittäjien yhdistys ry. ( Suominen, Sauli (2002) toim. Henkilökohtainen palveluohjaus. Case management mielenterveystyössä. Omaiset mielenterveystyön tukena Uudenmaan yhdistys ry. Helsinki. Taimio, Heikki (2009) Toim. Kurssin muutos: Kestävään kasvuun ja hyvinvointiin. Työväen sivistysliitto: Helsinki. Tuomiranta, Mirja (2005) Lääkäreiden rooliristiriidat johtamisen ja johtajuuden haasteina. Teoksessa Jari Vuori (toim.) Terveys ja johtaminen. terveyshallintotiede terveydenhuollon työyhteisöissä. WSOY:Porvoo, Webber, Martin (2008) Evidence-based policy and Practice in Mental Health Social Work. Learning Matters: Exeter. Virtanen Petri, Suoheimo, Maria, Lamminmäki, Sara, Ahonen. Päivi, Suokas, Markku (2011) Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen. Tekes. Helsinki Palvelutarpeen arviointi ikäihmisen arjen tukena Tiina Autio ja Minna Heikkilä; Kanta-Hämeen Pitsi-hanke Ihmisten ikääntyessä usein tulee vastaan tilanne, jolloin ikäihminen ei selviä arjesta ilman toisen ihmisen apua. Tällöin saatetaan tarvita ammattilaisen apua arvioimaan kotitilannetta ja selvittämään, millaisin tukitoimin kotona pärjättäisiin. Sosiaalihuoltolaki velvoittaa tietyissä tilanteissa 8 kunnan viranomaisia tekemään ikääntyneelle kuntalaiselle palvelutarvetta arvioivan kartoituskäynnin. Palvelutarpeen arvioinnilla tarkoitetaan moniammatillista ja monipuolista arviointia palvelujen tai tuen saamiseksi. Arvioinnin tekevät kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijät yhdessä ikääntyneen henkilön ja hänen läheisensä kanssa. Arviointi tehdään yleensä ikääntyneen henkilön kotona. Kanta-Hämeen Pitsi-hankkeessa on kehitetty ikäihmisten palveluohjausta yhdessä hankekuntien vanhustyön ammattilaisten, erityisesti palveluohjaus ja -neuvontatyötä tekevien ihmisten kanssa. Eri kunnissa ja työyhteisöissä löytyi erilaisia käytäntöjä ja toimintatapoja tehdä arviointia asiakkaalle, jolla on alkava palveluntarve. Hanke laati työntekijän avuksi kirjallisen kuvauksen, johon koottiin palvelutarpeen arviointiin liittyvät oleelliset asiat. Lähteenä käytettiin STM:n tiedotteita, TOIMIA-työryhmän suositusta iäkkään henkilön palvelutarpeen arviointiin sekä PITSI-hankkeessa toimineiden työryhmien ja ammattilaisten näkemyksiä. Kuvaus tulee Väli-Suomen Ikäkasteen ( nettisivuille syksyn 2013 aikana. Tämä artikkeli on lyhyt tiivistelmä ko. kuvauksesta. Ikäihminen on oman elämänsä tärkein asiantuntija Palvelutarpeen arviointi on vuorovaikutuksellinen tilanne, jossa ikäihmisen elämäntilanne, toimijuus ja tarpeet ovat keskiössä ja mittarit apuvälineitä. Ikäihmisen toimintakykyä arvioidaan keskustellen ja havainnoiden sekä käyttämällä apuna mittareiden tuottamaa tietoa. Arviointitietoa hyödyntämällä muodostetaan kokonaiskuva yksilöllisestä palvelutarpeesta. Mittareiden käytön lisäksi yksittäisten kysymysten avulla saadaan usein tärkeää tietoa ikäihmisen arjessa pärjäämisestä. (Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä, THL:n Suositus 1, Yhteiskunnallinen yritys- luova ja yhdistävä toimintatapa. Toim. Lilja, Inka & Mankki, Jussi. Yhteiskunnallinen yritys ratkaisu 2000-luvun haasteisiin - Ison-Britannian malli ja sen kokemukset. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja 22/2010. ( 8 Jokaisella 75 vuotta täyttäneellä kuntalaisella on lakisääteinen oikeus palvelutarpeen arviointiin. Kiireellisissä tapauksissa sosiaalipalvelujen tarve on arvioitava viipymättä henkilön iästä riippumatta. Ei-kiireellisissä tapauksissa sosiaalipalvelujen tarve on arvioitava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä yhteydenotosta, mikäli henkilö on vähintään 75-vuotias tai saa Kelan eläkettä saavan ylintä hoitotukea. Palvelutarpeen arviointi määräajassa koskee henkilöitä, jotka eivät vielä ole sosiaalipalvelujen piirissä sekä henkilöitä, jotka ovat palvelujen piirissä mutta joiden palvelun tarve on muuttunut. (sosiaalihuoltolaki 40 a ) Kunta vastaa siitä, että iäkkään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden hänen hyvinvointiaan, terveyttään, toimintakykyään ja itsenäistä suoriutumistaan tukevien palvelujen tarve selvitetään kokonaisvaltaisesti yhdessä iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (voimassa alkaen) 15 ) 14 15

9 Voimavarat ja eletty historia osaksi arkea Omassa kodissa asuminen Palvelutarpeen arvioinnin merkitys ikäihmisen arjessa Korjaavat toimenpiteet Oikea-aikaiset palvelut Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Ikäihmisen on tärkeä saada osallistua itseään ja omaa elämäänsä koskevien palveluiden suunnitteluun ja palvelutarpeensa arviointiin. Onnistunut palvelutarpeen arviointi syntyy yhteistyön tuloksena tiimissä, johon kuuluu ikäihmisen itsensä lisäksi mahdollisesti hänen omaisensa tai muu läheisensä sekä tarvittavat hoito- ja sosiaalityön, lääketieteen ja kuntoutuksen ammattilaiset. Arviointitilanteessa työntekijällä on tärkeä tehtävä kuulla, tulkita ja ymmärtää sekä nostaa esille kaikkien osapuolien näkemyksiä. Onnistuneessa arviointitilanteessa kaikille osanottajille jää tunne, että he ovat tulleet kuulluiksi. Palvelutarpeen arvioinnin tavoitteet ja sisältö Palvelutarpeen arvioinnin tavoitteena on parantaa iäkkäiden ihmisten edellytyksiä asua omassa kodissaan ja turvata ikääntyvälle oikea-aikaisesti annettavat palvelut. On tärkeää, että arvioinnissa huomioidaan ikäihmisen omat voimavarat ja eletty historia. Palvelutarpeen arvioinnin tarkoituksena on myös ikäihmisten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen tarjoamalla hänelle ennaltaehkäisevää ohjausta ja neuvontaa. Arviointi auttaa arvioivia tahoja hahmottamaan ikäihmisen hyvinvointia ja toimintakykyä korjaavia toimenpiteitä. Samalla voidaan ajoissa puuttua ikäihmisen arjen selviytymistä uhkaaviin riskitekijöihin ja ongelmiin. Riittävän yhdenmukainen palvelutarpeen arviointikäytäntö luo yhteiskunnalle edellytykset suunnitella ja jakaa yhteisiä voimavaroja oikeudenmukaisesti. Palvelujen tarpeen arvioinnissa mietitään palvelujen kokonaisuutta ja ikääntyvän henkilön arjen tueksi saatetaan tarvita kunnan tuottamien palveluiden lisäksi myös yksityisten toimijoiden, järjestöjen, säätiöiden tai muun kolmannen sektorin tarjoamia palveluita ja toimintoja. Arvioinnin lopputulos on aina yksilöllinen. Palvelutarpeen arviointi sisältää suosituksen mukaan aina toimintakyvyn neljä ulottuvuutta, joita ovat fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen. Lisäksi arvioidaan toimintakyvyn heikkenemistä ennakoivat eri ulottuvuuksiin liittyvät riskitekijät kuten terveydentilan epävakaus, heikko ravitsemustila, turvattomuus, sosiaalisten kontaktien vähyys tai kipu. Henkilön voimavarat arvioidaan vastaavasti. Taloudellisen tilanteen vakaus, asumisympäristöön liittyvät puutteet, vaaratekijät sekä mahdollisuudet ja vahvuudet arvioidaan myös. (Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä, Suositus1 Tukena tulevassakin arjessa Mikäli palvelutarve havaitaan ja palvelut myönnetään, niin ikäihmiselle laaditaan palvelusuunnitelma, 9 joka toimii myös seurannan välineenä. Siihen kirjataan palvelujen kokonaisuus, joka tarvitaan ikäihmisen hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi sekä hänen hyvän hoitonsa turvaamiseksi. Palvelutarpeen arvioinnin ja suunnittelun tavoite on ikäihmisen tarpeiden tunnistamisen kautta luoda hänelle edellytykset toimia ja päättää mahdollisuuksien mukaan omista asioistaan itsenäisesti ja turvallisesti. Palvelusuunnitelma on tulevan ikälain mukaan tarkistettava ilman aiheetonta viivytystä aina silloin, kun iäkkään henkilön toimintakyvyssä tapahtuu hänen palveluntarpeeseensa vaikuttavia olennaisia muutoksia. Palvelusuunnitelma auttaa siten seuraamaan ikäihmisen yksilöllisen hoivan vaikuttavuutta mahdollisissa muutostilanteissa ja elämän edetessä. Palvelutarpeen arvioinnin haasteita Kunnissa on erilaisia palvelutarpeen arvioinnin käytäntöjä ja niiden yhtenäistämiseen on tulevaisuudessa syytä kiinnittää huomiota. Kehittämistyö on tarpeen, jotta ikäihmiset saavat palveluita tasa-arvoisesti ja oikeudenmukaisesti asuinpaikasta riippumatta. Tuleva ikälaki vahvistaa ikäihmisen oikeutta palveluihin ja ohjaa kuntia yhdenmukaisempaan palvelujen tarjontaan, jolloin palvelutarpeen arvioinnin ja sen yhtenäisen toteuttamistavan merkitys kasvaa. Pitsi-hankkeessa eri kuntien toimijat miettivät käytäntöjen yhtenäistämisen lisäksi myös muita palvelutarpeen arviointiin liittyviä kysymyksiä. Kuntatoimijat pohtivat mm., miten tuetaan niitä ikäihmisiä, jotka kieltäytyvät vastaanottamasta palveluita, vaikka palvelun tarve on olemassa. Kieltäytymiselle voi olla syy, esim. jokin sairaus ja sen selvittäminen on oleellista. Pohdintaa herättivät myös tilanteet, jossa palvelua ei voida myöntää esimerkiksi kriteerien riittämättömyyden vuoksi, vaikka avuntarve on havaittavissa. Tällaisissa tapauksissa työntekijät pyrkivät aina löytämään vaihtoehtoja asiakkaan tukemiseksi. Pitsi-hankkeen verkostomainen työskentely mahdollisti kuntien työntekijöiden yhteisen pohdinnan käytäntöjen kehittämiseksi. Näistä keskusteluista kumpusi huoli asiakkaan tasa-arvoisesta kohtelusta ja haluttiin löytää keinoja käytäntöjen yhtenäistämiseen. Tulevaisuudelle toivottiinkin lisää mahdollisuuksia kuntien väliselle yhteistyölle. Yhtenäisen palvelutarpeen arviointia tukevan työvälineen kehittämisen lisäksi onkin tärkeää mahdollistaa verkostomainen työskentely palvelutarpeen arviointia tekevien työntekijöiden välillä. 9 Kunta vastaa siitä, että iäkkäälle henkilölle laaditaan sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 7 :ssä tarkoitettu suunnitelma (palvelusuunnitelma). Suunnitelma on laadittava ilman aiheetonta viivytystä sen jälkeen, kun iäkkään henkilön palveluntarve on selvitetty, jollei kyseessä ole tilapäinen neuvonta ja ohjaus tai jollei suunnitelman laatiminen muutoin ole ilmeisen tarpeetonta. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (voimassa alkaen) 16 ) 16 17

10 Puhelinpalveluohjaus osana ikäihmisten palveluohjaajan työtä Kati Sankala, palveluohjaaja Hämeenlinnan ikäihmisten asiakasohjausyksikkö Ikäihmisten asiakasohjausyksikkö Hämeenlinnassa on toiminut ikäihmisten asiakasohjausyksikkö vuoden 2011 alusta. Asiakasohjausyksikölle kuuluu ikäihmisten ohjaaminen ja ikäihmisten palveluiden tilaaminen joko kunnan omalta palvelutuotannolta, yksityiseltä sektorilta tai yhdistysten kautta. Asiakasohjausyksikkö vastaa asiakkaan palveluiden järjestämisestä aina siihen asti, kunnes hän siirtyy säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi. Yksikössä tapahtuvan työn perustana on hyvinvoinnin ja terveyden kokonaisvaltainen edistäminen. Asiakasohjausyksikössä työskentelevien palveluohjaajien tehtävänä on antaa neuvontaa ja ohjausta ikäihmisille ja heidän omaisilleen sekä yhteistyötahoille. Palveluohjaajat tekevät lakisääteiset palvelutarpeen arvioinnit asiakkaille kotikäynteinä ja käynnistävät tarvittavat palvelut. Hämeenlinnan kaupungissa palveluohjaus on valittu yhdeksi keinoksi toteuttaa asiakaslähtöisyyttä ikäihmisten palveluissa. Palveluohjaustyön merkitys korostuu, kun siirrytään yhä laajemmin monituottajamalliin. Monituottajamallissa kunnallisen palveluntuotannon rinnalle palveluntuottajiksi nousevat yksityiset yritykset ja järjestöt. Kun palveluntuottajia on useita, asiakkaan näkökulmasta palveluiden hajanaisuus lisääntyy. Palveluohjaajan työ liittyy hajanaisten palvelujen koordinointiin ja eri palveluntuottajilta hankittavien palvelujen yhteensovittamiseen asiakkaalle mielekkäällä tavalla. Tarkoituksena on, että ikäihmisten asiakasohjausyksikössä on hallussa kokonaiskuva kaikista alueen ikäihmisille tarjottavista palveluista. Puhelinpalveluohjaus osana palveluohjausta Puhelinpalveluohjaus on keskeinen osa palveluohjaajien työtä Hämeenlinnassa. Kaikille soittajille avoin puhelinaika otettiin käyttöön jo vuonna 2010, ennen asiakasohjausyksikön perustamista. Tuolloin tarkoituksena oli lisätä palveluohjaajien tavoitettavuutta ja tehostaa asiakkaiden pääsyä palveluiden piiriin. Toisaalta puheluiden ohjaaminen keskitetysti yhteen puhelinnumeroon rauhoittaa kotikäyntejä tekevien palveluohjaajien työajan asiakastyöhön. Tällä hetkellä puhelinaika on auki asiakkaille aamupäivisin, kolmen tunnin ajan joka arkipäivä. Puhelinajan työ on jaettu yksikön kaikkien palveluohjaajien kesken niin, että kukin työskentelee viikon kerrallaan puhelinpalveluohjauksessa toimistolla. Puhelinaika ja siihen liittyvät toimistotehtävät työllistävät palveluohjaajan täysiaikaisesti. Puheluihin vastaamisen lisäksi vuorossa oleva palveluohjaaja varaa muille palveluohjaajille palvelutarpeen arviointikäyntejä sekä tekee kotihoitoon ja tukipalveluihin liittyviä palvelu- ja maksupäätöksiä. Puhelinpalveluohjaus on nopeasti vakiintunut osaksi ikäihmisten palveluja. Asiakkaat, omaiset ja yhteistyökumppanit ovat löytäneet palvelun hyvin ja puhelinpalvelun tarve on osoittautunut odotettua suuremmaksi. Varsin pian puhelinajan perustamisen jälkeen huomattiin, että palveluohjaajille tuli soittoja laajasti hyvin erilaisista asioista. Numero oli ainoa palveluohjauksen numero koko kaupungissa, joten oli todennäköistä, että kaikki numeroon tulevat puhelut eivät kohdentuneet oikeaan paikkaan. Numeroon tuli myös paljon puheluita, jotka olivat puhtaasti palveluneuvontaa. Niinpä päätettiin perustaa erikseen palveluneuvonnan linja, joka palvelee kevyemmän palveluneuvonnan lisäksi kaupungin ateriapalvelu-asioissa. Puhelinpalveluohjauksen seurantatietoa Ikäihmisten asiakasohjausyksikön neljä palveluohjaajaa tekivät täydennyskoulutukseen liittyvänä kehittämistyönä palveluohjauksen puhelinajan seurannan. Tehtävän tarkoituksena oli selvittää lähemmin puheluiden kohdentumista ja sitä, miten asiakkaiden tarpeisiin on pystytty puhelimitse vastaamaan. Tehtävää varten kerättiin yksityiskohtaista tietoa puhelinajalla tulleista puheluista tammi helmikuussa Palveluneuvonnan erilliseen numeroon tulevia puheluita ei tehtävässä käsitelty. Seurannasta kävi ilmi, että päivittäin palveluohjaukseen tulevien puheluiden määrä vaihteli paljon. Puheluiden kestot vaihtelivat nekin, aina muutamasta minuutista yli kahteenkymmeneen minuuttiin. Palveluohjaajien näkökulmasta puheluiden määrä tai niiden kesto ei kerro juurikaan puhelinajan työllistävyydestä: lyhytkin puhelu saattaa paljastaa hankalan tilanteen, jonka selvittely vie paljon aikaa. Palveluohjaaja saattaa olla ensimmäinen kontakti kunnallisiin palveluihin tilanteessa, jossa ikäihmisen kunto on jo romahtanut ja palvelut on käynnistettävä viipymättä. Puhelinajan etuna on mahdollisuus käydä kiireettömästi ikäihmisen tilannetta läpi ja arvioida huolellisesti, mitä asiakkaan tilanteessa kannattaa tehdä. Puhelinajalla pystytään siis tekemään alustavasti palveluntarpeen arviointia. Palveluohjaajan kotikäyntiä voidaan tarjota asiakkaille, vaikka he eivät itse osaisi sitä kysyä. Keskustelun aikana asiakkaan tilannetta pyritään hahmottamaan kokonaisvaltaisesti huomioiden fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset ja taloudelliset seikat. Puhelimitse voidaan selvittää, onko asiakas välittömien palveluiden tarpeessa ja tarvittaessa palvelut aloitetaan heti. Esimerkiksi kotihoidon käynnit voidaan aloittaa välittömästi, jos puhelimessa tapahtuvan arvioinnin perusteella tilanne sitä vaatii. Monissa tapauksissa puhelimitse pystytään hoitamaan asiakkaan tarvitsema neuvonta ja tukipalvelujen käynnistäminen ilman kotikäyntiä, mikä tehostaa työresurssien käyttöä. Lähes puolet palveluohjauksen puhelinajan soittajista on ikääntyneen ihmisen asiaa hoitavia omaisia. Useimmissa tapauksissa nämä asiakkaat eivät vielä olleet kunnallisten palvelujen piirissä, tai käytössä oli esimerkiksi turvapuhelin. Omaisten kysymyksistä iso osa koskeekin erilaisia tukipalveluja, kuten turvapuhelinta, taksikorttia tai ateriapalvelua. Myös kotihoitoon ja ikäihmisten asumiseen liittyvät kysymykset ovat tavallisia. Omaiset kantavat usein huolta iäkkään ihmisen kotona pärjäämisestä, ja yleinen kysymys koskee palveluasumiseen siirtymistä. Omaisilla ei useinkaan ole tietoa palveluasumisen ja kotihoidon tiukoista kriteereistä, joten puheluiden aikana saatetaan käydä laajasti läpi kaupungin palvelutarjontaa. Tämä keskustelu ohjaa soittajan heti niiden palvelujen äärelle, jotka kyseisessä tilanteessa ovat ajankohtaisia ja mahdollisia. Soittajan alkuperäisenä tavoitteena on saattanut olla esimerkiksi vanhainkotipaikan hankkiminen, mutta keskustelun myötä päädytään hakemaan vanhusten esteetöntä vuokra-asuntoa ja varataan palvelutarpeen arviointi tukipalvelujen ja ehkä kotihoidonkin järjestämiseksi. Omaiset ovat olleet tyytyväisiä siihen, että yhdellä puhelulla päästään kiinni ikäihmisten palveluihin. Noin kolmasosa palveluohjaajille soitetuista puheluista tulee erilaisilta yhteistyökumppaneilta. Etenkin heidän kohdallaan palveluohjaajien numero on vakiintunut tiedonhankintakanava asiakastilanteissa. Kaupungin sisäisiltä kumppaneilta tulevissa puheluissa käsiteltiin esimerkiksi kotihoidon päätöksiin liittyviä käytännön asioita, tilattiin tukipalveluja ja pyydettiin kotikäyntejä. Yhteistyökumppaneiden soiton syyt liittyivät usein selkeisiin kysymyksiin, joihin löytyi myös suora vastaus. Toisaalta myös yhteistyökumppaneiden puheluissa nousi esiin huoli ikäihmisen kotona selviämisestä ja joskus keskusteltiin pitkään siitä, kuinka häntä voitaisiin auttaa hankalassa tilanteessa. Puhelinaika onkin väylä viedä eteenpäin tietoa ikäihmisen huolestuttavalta vaikuttavasta tilanteesta. Tämän kaltaisia yhteydenottoja tuli myös esimerkiksi vanhusten naapureilta ja muilta ei-lähiomaisiin kuuluvilta henkilöiltä

11 Ikäihmisiltä itseltään tuli seuranta-aikana vain viidesosa soitoista. Heidän kysymyksensä koskivat hyvin laajasti erilaisia palveluita, mutta palveluohjaajan kotikäynnin varaamiseen johti vain muutama puhelu. Kysymykset liittyivät usein kuljetuspalvelun, siivouksen ja sairaanhoitajan kotikäyntien järjestämiseen. Puhelimessa asiakkaat vaikuttivat pääosin tyytyväisiltä saatuun apuun. Joidenkin soittajien kohdalla keskustelu ja kuunteleminen sekä huolen jakaminen oli riittävä apu. Aina ei ollut välttämätöntä löytää konkreettista ratkaisua. Soittajia myös helpotti tieto, että palveluohjaajien puhelinaika on jatkossakin väylä, jonka kautta tarvittavan avun saa hankittua. Johtopäätökset Palveluohjauksen näkökulmasta suuri osa puheluista kohdentuu oikeaan paikkaan. Yli puolessa puheluista annetaan ohjausta ja neuvontaa. Puhelinajalla soittavat sellaiset asiakkaat, joilla ei vielä ole kotihoitoa tai muuta linkkiä palveluihin. Puhelinaika toimii myös yhteyskanavana, jonka kautta omaiset ja yhteistyökumppanit saavat sujuvasti välitettyä viestejä, hankittua yhteystietoja ja hoidettua ikäihmisen asioita. Toisaalta puhelinaika saattaa ruuhkautua niiden yhteistyökumppaneiden puheluista, joilla olisi muitakin yhteydenottotapoja käytössään. Näin ikäihmiset ja omaiset, joille puhelinaika on ainoa yhteydenottokeino, voivat jäädä ilman apua. Puhelimitse käydyt keskustelut, oli yhteydenottaja kuka tahansa, koskivat kuitenkin hämeenlinnalaisille ikäihmisille tärkeitä asioita. Tästä näkökulmasta katsottuna palveluohjaajat ovat pystyneet vastaamaan hyvin heidän tarpeisiinsa. Ikäihmisten terveyttä edistävät kotikäynnit (TERKOT) Janakkalassa Sari Valaja-Jokinen, th (YAMK) Kotikäyntien tavoitteet ja hyödyt Terveyttä edistävien kotikäyntien tavoitteena oli tukea kuntalaisia löytämään omia voimavarojaan oman hyvinvoinnin ja terveyden ylläpitämiseksi. Käynneillä asiakkaan kokemus ja ammattilaisen osaaminen kohtasivat synnyttäen voimaantumisen kokemuksia asiakkaassa, mutta myös työntekijässä. Ikääntyneille kuntalaisille tuli tilaisuus pohtia tulevaa ja saada tietoa kunnassa tarjolla olevista palveluista. Asiakkaat saivat myös palveluohjausta mahdollisia tulevia tarpeita varten. Tämä synnyttää turvallisuuden tunnetta, joka edistää ikäihmisen hyvinvointia. Käynneillä kerättiin myös tietoa ikääntyneistä kuntalaisista, heidän tarpeistaan, toimintakyvystään sekä tilastaan. Tietoa hyödynnetään toiminnan suunnittelussa ja päätöksenteossa. Se auttaa kohdentamaan kunnan resursseja ikääntyneiden kuntalaisten tarpeisiin ja mahdollistaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vaikuttavuuden mittaamisen. Käyntien kohderyhmä Käyntien kohderyhmäksi voidaan valita ikäluokka tai erityisryhmä. Janakkalassa kohderyhmäksi valikoitiin erityisryhmä: kolme kertaa tai enemmän vuoden 2010 aikana terveyskeskuslääkärin vastaanotolla käyneet 75-vuotiaat. Kohderyhmän valintaa perusteltiin ohjausryhmässä sillä, että käyntien vaikuttavuudesta on näyttöä juuri tämänkaltaiselle erityisryhmälle. Toisaalta käyntien määrä on rajattu sataan ja näin ollen ei ollut mahdollista tarjota käyntiä koko ikäluokalle. Janakkalassa valittu erityisryhmä oli luotettavasti ja eettisesti mahdollista nimetä kunnan terveyskertomusjärjestelmästä. Käyntien sisältö Käyntien sisältö perustui Seinäjoella kehitetyn käyntilomakkeen edelleen työstämiseen. Näkökulmana oli tarkentaa kysymyksiä ja kysymysmuotoja asiakkaan voimavaroja tukevaksi. Käynnin sisältö ja rakenne sekä toiminnan kehittäminen perustuivat THL:n ja Kuntaliiton yhteistyössä kehittämään sähköiseen oppaaseen iäkkäiden neuvontapalveluista ja hyvinvointia edistävistä kotikäynneistä. Materiaali löytyy osoitteesta: Käynneillä asiakkaan kanssa sovitut asiat kirjattiin omalle lomakkeelleen. Tämä lomake jäi asiakkaalle. Asiakkaalle jätettiin myös ohjausmateriaaleja. Materiaali, kuten kotiliikuntaohjeet käytiin asiakkaan kanssa läpi ja häntä opastettiin tekemään liikkeet. Käynneillä asiakkaille tarjottiin lisäksi toimintakykytestiä, jonka Janakkalan fysioterapia oli soveltaen koonnut TERKO-toiminnan tarpeisiin. Testi koostui kolmesta osasta: tuolilta ylösnousun nopeus, kävelynopeus ja tasapaino. Testin tulosten perusteella asiakkaat opastettiin joko jatkamaan liikuntaa kuten aikaisemmin, ja tarpeen vaatiessa senioriryhmiin tai fysioterapeutin vastaanotolle. Käynneillä tarjottiin myös MNA-testiä, jolla seulotaan ikäihmisen aliravitsemusta. Lisäksi tiettyjen vastausten perusteella asiakkaille tarjottiin MMSE -muistitestiä ja GDS -masennustestiä. Jokaiselle testille oli sovittu raja-arvot sekä ohjaus tai hoitopolku tulosten perusteella. Testien tekemisessä korostui tulosten vaikutus asiakkaan omien voimavarojen tunnistamiseen

12 TERKO -prosessi TERKO -prosessissa toimijoina ovat asiakas ja käynnin tekijä. Käynnin tekijä lähettää asiakkaalle kirjeen jossa hän ilmoittaa tulevasta yhteydenotosta. Parin viikon kuluttua kirjeen vastaanottamisesta käynnin tekijä soittaa asiakkaalle. Puhelun tavoitteena on selvittää asiakkaan halukkuus käyntiin sekä vastata kirjeen synnyttämiin mahdollisiin kysymyksiin. Puhelun aikana sovitaan kotikäynnistä ja käynti toteutetaan sovitun sisällön mukaan. Kotikäynnillä voi tulla eteen tilanne, että käynti joudutaankin muuttamaan palveluohjauksesta palvelutarpeen arvioinniksi. Tällöin käynti ei ole enää TERKO -käynti vaan käynnin luonne on muuttunut. Työntekijä kirjaa käynnillä kerätyn tiedon terveyskertomusjärjestelmään TERKO-lomakkeelle. Näin tieto on asiakkaan ja häntä palvelevan sosiaali- ja terveydenhuollon käytettävissä. Asiakkaan halutessa teksti postitetaan hänelle tulosteena. Käynnin jälkeen, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua, soitetaan seurantasoitto. Soiton tavoitteena on tukea asiakasta toteuttamaan käynnillä sovittuja toimenpiteitä ja vastata mahdollisiin käynnin jälkeen syntyneisiin kysymyksiin. 2. Yhteydenotto puhelimitse 1. Yhteydenottokirje Kuva 1.TERKO -prosessi Janakkalassa. Asiakas 3. Kotikäynti Käynnin tekijä 5. Seurantasoitto vuoden kuluttua 4. Kirjaaminen, toimet Kotikäyntien henkilöstö Kotikäyntejä tekevältä henkilöstöltä edellytetään laajaa osaamista terveyden edistämisen alueella. Lisäksi henkilöstön on sisäistettävä terveyden edistämisen eettiset vaatimukset ja ongelmat. Kotikäyntejä tekevien tulee olla kuntansa palvelurakenteen tuntevia ammattilaisia. Käyntien toteuttajalta vaaditaan kykyä kuunnella ja keskustella ikäihmisen kanssa niin, että ikäihmiselle syntyy luottavainen ja turvallinen olo. Samaan aikaan toiminnan on edettävä suunnitelmallisesti. Toteuttajan tulee pystyä tekemään johtopäätelmiä ja arvioimaan kriittisesti omaa toimintaansa terveyttä edistävällä kotikäynnillä. Janakkalassa käyntejä teki yhteensä kuusi henkilöä. Kaksi heistä on koulutukseltaan sosionomeja, jotka työskentelivät kunnan ikäihmisten ennakoivan työn tiimissä palveluohjaajina. Kaksi terveydenhoitajaa työskenteli kotihoidon tiimeissä ja kaksi terveydenhoitajaa ikäihmisten ennakoivan työn tiimissä muistihoitajana ja kotiutushoitajana. Kaikki ovat työskennelleet Janakkalan kunnassa vähintään kaksi vuotta. Tämä oli eduksi, sillä käynnin perustehtävät edellyttivät kunnan palvelurakenteen hyvää tuntemista ja hallintaa. Janakkalan Jalmari ennakoivan vanhustyön tiimi Sari Valaja-Jokinen, kotiutushoitaja; Anne-Mari Rajala, muistihoitaja; Päivi Javanainen, palveluohjaaja; Helena Ilanen, palveluohjaaja, Janakkalan kunnan vanhustyö Janakkalan kunnan vanhuspalveluissa toimii asiantuntijaryhmänä Jalmari-tiimi, joka tuottaa ikääntyville kuntalaisille ennakoivaa ja ohjaavaa palvelua. Tiimin tavoitteena on edistää janakkalalaisten ikäihmisten hyvinvointia ja terveyttä sekä tukea heidän kotona asumistaan. Jalmari tekee tiivistä yhteistyötä eri toimijoiden kanssa kuntaorganisaatiossa sekä yhdistysten ja yritysten kanssa. Tiimi on siis yhteistyössä kaikkien niiden toimijoiden kanssa, joiden toiminta tai palvelut kohdistuvat ikääntyviin kuntalaisiin. Jalmari -tiimin tavoitteena on antaa palveluohjauksen ja neuvonnan kautta ikäihmisille tietoa ja palveluita ennaltaehkäisevässä mielessä ja mahdollistaa kuntalaisen oma aktiivisuus itseään koskevissa asioissa, jotka liittyvät ikääntymiseen. Jalmari-työskentelyn visio on: Janakkalalainen ikäihminen asuu omassa kodissaan niin kauan kuin se on mahdollista. Jalmari edistää ja tukee janakkalalaisen ikäihmisen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia ja terveyttä. Jalmari tukee ikäihmisen omia voimavaroja ja omatoimisuutta sekä luo edellytyksiä mielekkäälle toiminnalle. Jalmari-tiimiin kuuluu kolme vanhustyön ammattilaista: Muisti-Jalmari, Neuvova Jalmari sekä Kotiuttava Jalmari. Ryhmä kokoontuu säännöllisesti kerran kuukaudessa palavereissa jossa suunnitellaan ja kehitetään ryhmän toimintaa. Moniammatillinen työ näkyy myös yhteisinä kotikäynteinä ja konsultaatioina, joita tehdään paljon yhteisille asiakkaille. Jalmarin jäsen toimii myös kunnan vanhusneuvoston sihteerinä. Ryhmä osallistuu lisäksi vuosittain pidettävään vanhusten viikon tapahtumaan sekä järjestää itse joka toinen vuosi ns. vanhusten foorumin, jossa vuonna 2012 teemana oli ravitsemus. Muisti-Jalmari Muisti-Jalmarina toimii Janakkalan kunnan muistihoitaja Anne-Mari Rajala. Muistihoitajan tavoitteena on tuottaa palvelua, joka ennaltaehkäisee muistisairauksien syntyä. Muistihoitajan tehtävänä on ensisijaisesti ohjata, neuvoa ja tukea kuntalaisia muistisairauksiin liittyvissä asioissa, tehdä alkututkimuksia sekä seurantakäyntejä. Muistihoitaja tiedottaa ja kouluttaa myös muita vanhustyön ammattilaisia ja toimii tiiviissä yhteistyössä koko organisaation kanssa. Muistihoitaja tekee tutkimuksia muistisairauksiin liittyen yhdessä lääkäreiden ja geriatrin kanssa. Muistihoitajan tehtäviin kuuluvat vastaanottotoiminta sekä kotikäynnit asiakkaiden luona. Ajanvaraus muistihoitajalle tehdään suoraan puhelinajanvarauksella ilman lähetettä. Muisti-Jalmarin toimenkuva ja vastuualueet jakautuvat viiteen osa-alueeseen: 1) Vaaratekijöiden tunnistaminen Muisti-Jalmarin tehtävänä on tiedottaa ikäihmiselle muistiterveyden ylläpitämisestä sekä tunnistaa mahdollisimman varhain muistiterveyden heikentymisen ennusmerkit. 2) Varhainen diagnoosi Varhaisen diagnosoinnin tavoitteena on, että asiakas saa diagnoosin 3kk:n sisällä ensimmäisestä kontaktista. 3) Kuntoutus Kuntoutuksen vaihe sisältää neljä osa-aluetta: säännölliset jaksohoidot, päiväkuntoutuksen, fyysisen kuntoutuksen sekä ravitsemusneuvonnan

13 4) Suunnitellut seurannat Asiakkaan voinnin seurantaan kuuluvat oleellisesti säännöllinen lääkehoidon seuranta ja muistihoitajan kotikäynnit sekä vastaanottotoiminta lääkärin konsultaation turvin. Asiakas käy myös lääkärin vastaanotolla tarpeen mukaan. Muistihoitaja seuraa asiakkaan sairaudentilan etenemistä ja auttaa sosiaalisissa etuuksissa. 5) Omaisen tukeminen Muistihoitajan palvelut sisältävät myös asiakkaan omaisen tukemista. Asiakasta ohjataan omaishoidontukea ja omaishoidon vapaapäiviä koskevissa asioissa. Omaisille on järjestetty myös vertaisryhmätoimintaa. Neuvova Jalmari Neuvovina Jalmareina toimivat Janakkalan kunnan ikäihmisten palveluohjaajat Päivi Javanainen ja Helena Ilanen. Neuvovan Jalmarin tavoitteena on ikääntyvän kuntalaisen omaehtoisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tukeminen. Ikäihmisten palveluohjaajat tarjoavat ohjausta ja neuvontaa kotikäynneillä tai puhelimitse sekä tekevät lainmukaista palvelutarpeen arviointia ja valvovat hoivatakuun velvoitteen täyttymistä. Kohderyhmänä ovat ikäihmiset ja heidän läheisensä. Neuvovan Jalmarin tehtäviin kuuluvat: 1) Neuvonta ja ohjaus kotona selviytymistä tukevissa palveluissa ja etuuksissa ikäihmisille sekä heidän läheisilleen 2) Yli 65-vuotiaiden omaishoidontukiasiat, palvelusetelipalvelut, turvapuhelinpalvelun tilaukset, ateriapalvelu sekä päiväkuntoutustoiminnan järjestäminen Kotiuttava Jalmari Kotiuttavana Jalmarina toimii Janakkalan terveyskeskuksen kotiutushoitaja, joka toimii sekä Janakkalan vanhustenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Kotiuttava Jalmari tarjoaa erikoissairaanhoidosta, sairaalasta ja päivystyksestä kotiutettavien asiakkaiden jatkohoitoon ja sijoittamiseen liittyviä asiantuntijapalveluita vanhustyössä ja pitkäaikaishoidossa. Kotiuttavan Jalmarin palvelut ovat tarkoitettu terveyskeskuksen asiakkaille, omaisille, läheisille ja terveydenhuollon työntekijöille. Kotiuttava Jalmari tekee kotikäyntejä sekä osastokäyntejä. Kotiutushoitajan tehtäviin kuuluu: 1) Tukea asiakasta ja hänen läheisiään sairaalasta kotiutumisen suunnittelussa ja toteuttamisessa 2) Kartoittaa asiakkaan hoitomahdollisuuksia 3) Arvioida ja kartoittaa asiakkaan sijoitustarvetta yhdessä hoitavan henkilöstön, asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa 4) Informoida asiakasta ja läheisiä erilaisista sijoitusmahdollisuuksista hoivan ja asumisen osalta kunnassa Hyvinvointia edistävä työ Hattulassa Pirkko Manninen ja Merja Niemelä, Hattulan kunnan avopalveluiden ohjaajat Kanta-Hämeen Polkka -hankkeessa ( ) valmisteltiin toimintamallia, jonka tavoitteena oli kehittää ikääntyvien ennaltaehkäisevää työtä rakentamalla kuntiin tavoite- ja toimenpideohjelma osaksi kuntien strategista suunnittelua. Hattulan kunnan koti- ja vanhuspalveluissa valmistellaan tällä hetkellä Ikääntyvien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tavoite- ja toimenpideohjelmaa vuoteen Ohjelman laatimiseen ovat osallistuneet ikääntyvät kuntalaiset, eri hallintokuntien edustajat, yhdistykset ja seurakunta. Ohjelman painopisteenä on ikääntyvien hyvinvoinnin ja terveyden tavoitteellinen edistäminen. Ohjelmassa kiinnitetään huomiota siihen, että asunnot ja elinympäristö tukevat ikääntyvien kotona asumista ja itsenäistä selviytymistä ja että ikääntyvällä väestöllä on monipuoliset mahdollisuudet sosiaalisten verkostojen ylläpitämiseen ja luomiseen sekä liikkumiseen, osallistumiseen, oppimiseen ja vaikuttamiseen. Ohjelman mukaan palvelurakennetta ja palveluja tulee kehittää yhteistyössä muiden toimialojen kanssa siten, että ikäihmisten kotona asuminen on ensisijainen tavoite ja riittävät palvelut turvaavat sen. Palveluneuvonta Hattulan kunta tarjoaa palveluneuvontaa ja -ohjausta sekä puhelimitse että henkilökohtaisin tapaamisin. Kunnassa aloittaa uusi palveluneuvoja huhtikuussa 2013 ja hänen tehtäviinsä kuuluu myös vapaaehtoistyön koordinointi. Palveluneuvoja kartoittaa vapaaehtoistyön mahdollisuuksia sekä kouluttaa ja innostaa uusia toimijoita. Hyvinvointia edistävät infotilaisuudet Hattulan kunnan kotihoito on tarjonnut vuodesta 2008 hyvinvointia edistäviä infotilaisuuksia ja -kotikäyntejä vuosittain 70 vuotta täyttäville, jotka eivät vielä käytä säännöllisiä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Kaikille 70 vuotta kyseisenä vuonna täyttäville on lähetetty postitse kutsu ikäihmisille suunnattuun hyvinvoinnin edistämisen infotilaisuuteen. Infotilaisuudessa on kerrottu ikäihmisille suunnatuista toimista ja palveluista, ja samassa tilaisuudessa sai antaa suostumuksensa maksuttomaan ennaltaehkäisevään kotikäyntiin. Osallistuminen näihin tilaisuuksiin on ollut vähäistä, joten vuonna 2013 lähdemme jakamaan tietoa postitse. Kaikki halukkaat saavat edelleen maksuttoman kotikäynnin ottamalla yhteyttä palveluohjaajaan. Esimerkiksi vuonna 2008 infotilaisuuteen osallistui 70 kutsutusta 20 henkeä ja heistä yhdeksän otti vastaan kotikäynnin. Seuraava infotilaisuus oli 2011, jolloin 70 vuotta täyttäviä oli 97, heistä 23 osallistui ja vain yksi otti kotikäynnin vastaan. Tilaisuuksia pidettiin kuitenkin hyvinä ja niistä koettiin saatavan paljon tietoa. Monet olivat sitä mieltä, että oma kunto oli vielä hyvä ja vain harvalla oli palvelujen tarvetta. Jälkeenpäin on saatu yhteydenottoja annettujen tietojen perusteella, joten käynneillä on ollut tiedottava vaikutus. Ikäihmisten palveluopas ja tiedottaminen tapahtumista Hattulan Ikäihmisten palveluopas valmistui Opas lähetettiin postitse kaikille 70 vuotta täyttäville. Opas on ollut jaossa myös seurakunnassa, terveyskeskuksessa, sosiaalitoimistossa, kotikäynneillä ja kunnanvirastolla sekä Internetissä. Hattulassa järjestetään myös erilaisia hyvinvointia ja terveyttä edistäviä tapahtumia ja luentoja mm. vanhusten viikolla. Tilaisuuksista ilmoitetaan mm. kauppojen, kauppojen, terveyskeskuksen, seurakunnan ja kunnanviraston ilmoitustaululla, lehtien tapahtumapalstoilla sekä seurojen ja yhdistysten palstoilla. Internetissä on kalenteri ikäihmisille suunnatuista toiminnoista ja tapahtumista kunnassa, ja sitä päivitetään kaksi kertaa vuodessa

14 70-vuotiaiden synttärit Pohdimme, mikä palvelisi parhaiten ikäihmisiä ennakoivassa mielessä. Luovuimme infotilaisuuksista ja 2012 päädyimme postittamaan vuosittain kaikille 70 vuotta täyttäville onnittelukirjeen, jonka mukana jaoimme edelleen Ikäihmisten palveluopasta. Kirjeessä tarjotaan heille myös mahdollisuutta ottaa vastaan palveluneuvojan tekemä ennaltaehkäisevä kotikäynti. Kohderyhmä (70-vuotiaat) ovat vielä melko nuoria palveluiden tarpeen suhteen ja ikärajan nostamista onkin mietitty. Toisaalta tietoa kunnan palveluista ja tuesta on hyvä olla olemassa etukäteen, jotta tietää mihin voi ottaa yhteyttä, kun apua tarvitsee. Liikunta Hattulassa tehdään menestyksekkäästi yhteistyötä eri hallintokuntien kanssa. Muun muassa vapaa-aikatoimi järjestää vapaaehtoisille kuntosalin vertaisohjaajille koulutusta ja ohjausta, jotta he voivat toimia vertaisohjaajana ikäihmisten kuntosaliryhmissä tai kuntosalikaverina ystävälle. Hattulassa on kaksi ikäihmisille suunnattua kuntosalia, jotka ovat maksutta ikäihmisten ryhmien käytössä. Varaukset tehdään vapaa-aikatoimen kautta. Hattulassa toimii myös paljon erilaisia liikuntaryhmiä, joita tarjoavat vapaa-aikatoimen lisäksi Vanajaveden Opisto ja eri yhdistykset ja seurat. Muu hyvinvointia edistävä toiminta Hattulan kunnan muistihoitaja ja psykiatrinen sairaanhoitaja tekevät jalkautuvaa työtä erityisesti muistiin ja henkiseen hyvinvointiin liittyvissä asioissa. He vierailevat eläkejärjestöissä ja seurakunnan eri toiminnoissa pitämässä eläkeinfoja ikääntyvien hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Kanta-Hämeen Muistiyhdistys Ry on käynnistämässä muistikahvilatoimintaa Hattulassa. Toiminnan tavoitteena on tiedon jakaminen aivoterveyteen, muistiin, muistihäiriöihin ja -sairauksiin liittyvissä asioissa sekä myös sosiaalisen toimintakyvyn edistäminen. Muistikahvila pyörii vapaaehtoistyön turvin ja Muistiyhdistys kouluttaa vapaaehtoistoimijoista muistikahviloiden vetäjiä. Kastelli Monialainen hyvinvointipalvelujen palveluohjaus Kirsti Mäensivu, Hämeenlinnan kaupungin hyvinvointipalveluiden kehittämisyksikön johtaja Tässä kirjoituksessa kerron, miten palveluohjauksen kehittämistyötä on viety eteenpäin Hämeenlinnassa. Tarkastelen kahta toisiinsa kytkeytyvää asiaa: palveluohjauksen käsitteen yhteistä ymmärtämistä ja monialaisen palveluohjauksen sijoittamista yhteen fyysiseen toimipisteeseen. Näkökulmani on palveluohjauksen järjestämisessä. Kuvaan kirjoituksessa, miten useiden eri palvelualueiden palveluohjausta on pyritty keskittämään samansuuntaisesti sekä sen sijoittamista yhteisiin tiloihin. Lähtölaukaus palveluohjauksen kehittämiselle Hämeenlinnassa oli ikäihmisten palveluohjausyksikön perustaminen. Ehdotus ikäihmisten palveluohjausyksikön malliksi esiteltiin johtoryhmälle toukokuussa Ehdotuksessa todettiin: Palveluohjausyksikön tarkoituksena on auttaa, opastaa ja ohjata ikäihmisiä (asiakkaita) ja heidän omaisiaan heidän tarvitsemiensa palveluiden hankinnassa ja järjestämisessä. Viitteellinen ikäraja on 65 vuotta. Resursointi on tarkoitus tässä vaiheessa toteuttaa olemassa olevilla resursseilla ja jo syksyllä pitäisi päästä rekrytoimaan yksikön vetäjä. Yritysten mukaantuloa yksikön rahoittamiseen täytyy vielä suunnitella. Lisäksi tulee miettiä yksikön fyysinen sijoitus. Ikäihmisten palveluohjauksen fyysinen sijoitus käynnisti keskustelun Kastellin toimipisteen uudelleenjärjestelyistä. Kastelli oli jo pitkään toiminut ohjaus- ja neuvontapisteenä, josta oli saanut erilaista tietoa kaupungin palveluista. Nyt oli kuitenkin aika laajentaa toimintaa syvällisemmän palveluohjauksen suuntaan. Asiat alkoivat edetä nopeasti. Johtoryhmä päätti lähteä viemään kaupungin yhteistä asiakasohjaus- ja palveluneuvontayksikköä eteenpäin seuraavasti: Hyvinvointipalvelujen palveluohjaus keskitetään palvelupiste Kastellin tiloihin mahdollisimman pian ja maankäytön ja ympäristön palvelupisteen osalta keskitytään seuraavan vuoden aikana sähköisten palvelujen tehokkaaseen kehittämiseen ja palvelupisteen fyysiseen siirtoon Palvelupiste Kastelliin varaudutaan vuoden päästä eli keväällä Samalla päätettiin, että sähköisten palvelujen kehittämiseen tulee muutenkin kaupunkitasolla erityisesti paneutua. Asiakasohjauksen ja palveluneuvonnan prosessia vetää tässä vaiheessa kehittämisyksikön johtaja Kirsti Mäensivu, joka tekee johtoryhmälle mahdollisimman yksityiskohtaisen esityksen ja suunnitelman hankkeen etenemisestä. Tavoitteena on, että uudistettu Palvelupiste Kastelli avataan yleisölle kesäkuun alussa Alettiin siis puhua yksittäisen palvelualueen sijaan hyvinvointipalvelujen palveluohjauksesta ja toiminnan sijoittamisesta yhteisiin tiloihin

15 Mitä on palveluohjaus? Käynnistäessämme työtä vuonna 2010, oli palveluohjaus käsitteenä vielä monelle vieras. Lähinnä siitä puhuttiin sosiaalityön yhteydessä, yksilöllisen palvelusuunnittelun, case managementin termein. Terveydenhuolto ja opetuspalvelut eivät tunnistaneet palveluohjauksen käsitettä omakseen. Tavoitteena oli luoda yhteinen käsitys palveluohjauksesta. Käytäntö kuitenkin osoitti, että ennen kuin yhteisen käsityksen luominen oli mahdollista, oli jokaisella palvelualueella oltava mahdollisuus jäsentää ensin omaa palveluohjaustaan. Tätä ratkaisua tukikin hyvin jo aiemmin käynnistynyt Talent Partners Oy:n kanssa toteutettu työpajaprosessi, jossa jokainen palvelualue tutki omia palveluitaan ja niihin ohjautumista asiakaslähtöisyyden näkökulmasta. Työpajoissa tutkittiin, minkälaisia palvelukanavia asiakkaat tarvitsevat ja miten rakennetaan palvelurakenne, jonka avulla palvelut pystytään tuottamaan niukkenevin taloudellisin resurssein. Näissä työpajoissa luotiin yhteinen kuva palvelukanavista. Alla olevaa kuvaa vasten jokainen palvelualue arvioi omia palveluitaan. Kuntalaiset / asiakkaat Tiedon hankinta itsepalveluna 1 Itsepalveluna hoidettavat palvelutarpeet (online-palvelut) Neuvonta- ja ohjauspalvelu 10 Etäpalvelut (esim. puhelimella tai internetin avulla) Asiantuntijapalvelu 100 Henkilökohtainen palvelu asiantuntijan kanssa Monitasoisessa asiantuntijamallissa: asiakasta palvellaan edullisimmalla prosessilla ja välineillä, jolla asiakkaan palvelutarpeet pystytään täyttämään Tärkeää määritellä eri palveluprosessit hyödynnetään sähköisen asioinnin ja internet-palveluiden mahdollisuuksia helppokäyttöisyys asiakkaalle tärkeää Kuva 1. Palvelukanavat. Yllä olevassa kuvassa palvelut jaotellaan kolmeen eri tasoon lähtien itsepalveluun perustuvasta palvelusta ja päätyen henkilökohtaiseen palveluun asiantuntijan kanssa. Yleiseksi tavoitteeksi asetettiin, että palveluja tulisi kehittää niin, että kevyiden palvelujen käyttö lisääntyy ja raskaat palvelut kohdentuvat niille ihmisille, joilla niiden tarve ja vaikuttavuus on suurin. Palvelukanavien rinnalla lähdettiin tarkastelemaan palveluohjausprosessia, eli sitä, miten kuntalaiset ohjautuvat eri palvelukanaville. Tätä työtä tehtiin useilla eri tahoilla kuten Kaste -ohjelman alla toimivissa Pitsi- ja Kuulas -hankkeissa, etsivän nuorisotyön hankkeessa sekä palvelutuotannon omissa hankkeissa kuten Toppari-hankkeessa. Yksittäisten hankkeiden rinnalla tarvittiin työtä yhteisen kuvan luomiseksi. Tämä yhteensovittaminen ja yhteiskehittely toteutui toisaalta Kastellin kehittämisen yhteydessä ja toisaalta hankkeiden palveluohjaustyöpajoissa. Monien työpajojen ja keskustelujen jälkeen palveluohjauksen prosessista luotiin yhteinen kuva (kuva 2), jonka avulla kukin palvelualue voisi jäsentää palveluohjauksen prosessiaan. Asiakas etsii/löytää/ saa tietoa Asiakas saa neuvoja ja/tai ohjausta Tiedotusmateriaali Nettisivut Kastellin tiimi Kirjaston palvelupisteet Tuotannon oma perustehtävään integroituva neuvonta ja ohjaus Kuva 2. Palveluohjauksen prosessi. Asiakkaan palvelutarve arvioidaan Asiakas valitsee palvelut / asiakkaalle tehdään päätös palvelusta Tuotannon omat toimipisteet Kastelli Palveluohjauksen toteutuminen ja vaikutusten seuranta (asiakas/palveluntuottaja) Yllä olevassa kuvassa palveluohjauksen prosessi kuvataan asiakkaan prosessina ja palvelupolkuna alkaen siitä tilanteesta, kun asiakkaalla on palveluita koskeva tiedon ja neuvonnan tarve. Polun alkupäässä asiakas itse etsii ja hakee tiedon. Prosessissa asiakas nähdään tietoa etsivänä ja valintoja tekevänä. Palveluohjauksen järjestämisen ja kehittämisen haasteita on polun kaikissa kohdissa. Näiden kahden kuvan rinnalla on tuotettu paljon aineistoa palveluohjauksen kuvaamiseksi. Pidän kuitenkin tärkeänä ja hyvänä tuloksena, että nämä kaksi kuvaa voitiin yhteisesti hyväksyä palveluohjauksen kuvaamiseksi kaikissa palveluissa. Näin todettiin syksyllä 2012 palveluohjauksen työpajassa, johon osallistui jokaisen palvelualueen ylin johto tilaajan ja palvelutuotannon puolelta. Kenellä vastuu palveluohjauksesta? Hämeenlinnan toimintatapa palvelujen järjestämisessä on tilaaja tuottajatoimintatapa. Tässä toimintatavassa sovitaan kunkin toiminnan kohdalla, kumpi osapuoli, tilaaja vai palvelutuotanto, kantaa päävastuun asian järjestämisestä. Kun tarkastellaan palveluiden järjestämisen ketjua asukkaiden palvelutarpeen ennakoimisesta palvelujen järjestämiseen, hankkimiseen ja toteuttamiseen, sijoittuu palveluohjaus palvelujen järjestämisen ja tuottamisen rajamaastoon. Palveluohjauksen järjestämisessä on tilaajalle ja palvelutuotannolle yhteisiä tehtäviä. Hämeenlinnassa ikäihmisten palveluohjaus katsottiin ensimmäisenä tilaajan vastuualueelle kuuluvaksi. Seuraavaksi tilaajalle siirrettiin lasten ja nuorten palveluohjaus ja viimeisimmäksi vammaispalveluiden palveluohjaus. Sosiaalisen tuen palveluohjaus on edelleen palvelutuotannon vastuulla ja maahanmuuttajien info toteutuu kehittämishankkeena vielä vuoden 2013 loppuun saakka. Henkisen hyvinvoinnin palveluiden palveluohjaus on lähentynyt terveyspalveluiden palveluohjausta

16 Palveluohjauksen järjestämisvastuun siirtäminen tilaajan vastuulle ei tarkoita, etteikö palveluohjausta olisi eri puolilla palvelutuotantoa. Oleelliseksi asiaksi tuleekin tilaajan ja palvelutuotannon toteuttaman palveluohjauksen saumaton yhteistyö niin, että kuntalaiset saavat tietoa palveluista ja ohjausta niiden käyttöön. Palvelutuotannolla tarkoitetaan tällöin myös yksityistä palvelutuotantoa ja sen vastuuta tiedon välittämisessä. Yhteiset tilat palveluohjaukselle Kuten edellä jo todettiin, nosti ikäihmisten palveluohjauksen järjestäminen esiin tilaratkaisut. Hämeenlinnassa oli jo valmiina Kastellissa toimiva neuvontapiste, jossa toimi maahanmuuttajien infopiste, kaupungin maksupalvelupiste, yleinen kaupunkineuvonta, matkailu ja poliisi. Muutosta suunniteltaessa Kastelliin oli jäämässä maahanmuuttajainfo, yleinen kaupunkineuvonta ja maksupalvelut. Poliisin tiedettiin lähtevän uuden poliisitalon valmistuttua. Matkailu siirtyi puolestaan Kehittämiskeskus Häme Oy:n tiloihin. Nyt alettiin selvittää, miten Kastellista voidaan muodostaa monialainen palveluohjauspiste. Uusina toimijoina Kastelliin oli tulossa ikäihmisten, vammaispalveluiden, lasten ja nuorten, sosiaalisen tuen ja henkisen hyvinvoinnin palveluohjaus. Tässä kohdin on syytä todeta, että yhteisiin tiloihin siirtyminen perustui useille ensisijaisesti tilatarpeeseen. Palveluohjauksen yhteinen kehittäminen ei ollut tärkein intressi. Tämä luonnollisesti vaikutti yhteistyön käynnistymiseen. Henkisen hyvinvoinnin palvelut siirtyivätkin muutaman kuukauden jälkeen pois Kastellista, lähemmäksi terveyspalveluita. Terveyspalveluiden palveluohjausta (terveyskioski tai vastaava) oli joissakin yhteyksissä toivottu Kastelliin. Terveyspalveluiden liikelaitos lähti kuitenkin samoihin aikoihin kehittämään omaa terveyshyötymalliin perustuvaa toimintatapaansa ja palveluohjausta osana tätä toimintatapaa. Kastellin idea palveluohjauksen toimipisteenä kirkastuu Kastellin toiminnan kehittäminen käynnistyi tilojen suunnittelulla ja Kastelliin tulevien palvelujen yhteistyön organisointina. Yhteistä visiota Kastellista palveluohjauksen edelläkävijänä alettiin luoda. Kastellin tilojen suunnitteluun saatiin arkkitehti, joka yhdessä kaupungin arkkitehdin kanssa oivalsi, mistä on kysymys. Kastellista haluttiin matalan kynnyksen palvelupiste ja kaupungin olohuone. Tilasuunnittelu moniammatillisen henkilöstön kanssa oli haasteellista, kun samanaikaisesti oltiin alkumetreillä luomassa yhteistä käsitystä palveluohjauksesta. Visio yhteisestä palveluohjauspisteestä oli kovin epäselvä. -- Kaupungin johtoryhmä määritteli Kastellin tavoitteet kesällä 2011 seuraavasti: -- Kastellista rakennetaan palveluneuvonnan keskitetty matalan kynnyksen palvelupiste -- Asukkaiden tiedonsaanti kaupungin omasta palvelutuotannosta, sopimusohjauksessa olevasta yritysten palvelutuotannosta ja järjestöjen palveluista helpottuu -- Sähköisten palveluiden käyttö lisääntyy -- Kuntalaiset ohjautuvat palveluihin tarkoituksenmukaisesti Kastellin johtavana ajatuksena oli asiakaslähtöisyys. Kastellista haluttiin tiloiltaan valoisa, viihtyisä ja eri-ikäisten asiakkaiden tarpeet huomioiva. Tilojen suunnittelussa oli paljon yksityiskohtia, jotka tuli huomioida. Tällaisia olivat kuuluvuus, turvallisuus, tuolien korkeus ja opasteet. Tiloihin otettiin käyttöön vuoronumerojärjestelmä, joka jatkossa tuli myös helpottamaan kävijöiden tilastointia. Yhteistyöstä viereisen Laurellin kahvion kanssa sovittiin. Palveluohjauksen toimipiste kiinnittyy suoraan kahvilaan. Järjestöjä ja muita toimijoita ajatellen suunniteltiin vapaata tilaa erilaisten tapahtumien järjestämiseen. Kastelliin haluttiin myös tilaa järjestöjen toteuttamalle neuvonnalle ja ohjaukselle. Näin jälkeenpäin ajatellen, juuri tilasuunnittelun ja työkäytänteiden yksityiskohdat olivat niitä, joissa myös yhteinen käsitys asiakaslähtöisyydestä, asiakaspalvelusta ja palveluohjauksesta muotoutui. Suunnittelutyön aikana oli oltava tarkkana, että ratkaisut olisivat tulevaisuussuuntautuneita. Moniammatillisessa ryhmässä oli paljon toiveita ja halua säilyttää omia olemassa olevia käytänteitä. Muutto Kastellin uusittuihin tiloihin toteutui joulukuussa Työntekijät ja asiakkaat siirtyvät uusiin tiloihin Kastellin siirtyminen innostutti ja huolestutti työntekijöitä. Edessä oli tilanne, jossa erilaiset asiakasryhmät asioivat samassa tilassa. Työntekijät kantoivat huolta turvallisuusasioista. Epäiltiin, voisivatko esimerkiksi sosiaalisen tuen palveluiden asiakkaat käytöksellään häiritä muita asiakkaita. Kysyttiin, miten isoon uuteen tilaan reagoivat henkisen hyvinvoinnin asiakkaat, ikäihmiset ja lapsiperheet? Kokemus kuitenkin osoitti, että uusi tila rauhoitti asiakkaita. Uskon vahvasti siihen, että asiakkaita arvostava tila kohottaa myös asiakkaiden itsetuntoa. Leimaantuminen vältettiin numerojärjestelmän avulla. Asiakas saa odottaa vuoroaan missä päin Kastellia tahansa. Toinen huolenaihe oli henkilöstön asema. Henkilöstön erilaiset koulutustaustat, virkaehdot ja toimintatavat huolettivat. Henkilöstöjohtajan vetämä yt-prosessi toi järjestyksen näihin asioihin. Henkilöstön mukaanottaminen prosessiin oli erittäin tärkeä. Monialaisessa prosessissa henkilöstön näkemykset poikkesivat kuitenkin toisistaan usein niin paljon, että myös johdolle jäi ratkottavaa. Monenlaisia asioita on yhteensovitettu. Runsaan vuoden Kastellissa työskentelyn jälkeen paluuta entiseen hajautettuun malliin ei ole näköpiirissä. Kastellia voi syystä kutsua front deskiksi, jonka takana on paljon erilaista palveluohjausta. Tämän hetken haasteena onkin, miten eri palveluissa toteutuva palveluohjaus ja Kastellin front desk tekevät työtään entistä tiiviimmin. Palveluohjauksen kehittäminen etenee edelleen palvelualuekohtaisesti. Realistiseksi toimintalinjaksi on osoittautunut, että kukin palvelualue kehittää omaa palveluohjaustaan kuitenkin tietoisena toinen toistensa suunnitelmista. Vähitellen palvelualueiden kesken on syntynyt yhteistä toimintaa kuten erilaiset teemaviikot ja -tapahtumat. Lisääntyvänä haasteena näyttää olevan useita eri palveluita käyttävien henkilöiden palveluohjaus. Miten rakennetaan esimerkiksi vammaisen ikääntyvän henkilön palveluohjaus yhdistämällä vammaispalvelun, ikäihmisten palveluiden ja kotipalvelun palveluohjauksen työmuotoja uudeksi yhteiseksi toimintatavaksi. Jotta näin tapahtuu, on tärkeää, että jokainen palvelualue on valmis rakentamaan uusia toimintatapoja yhdessä muiden kanssa. Monialaisen palveluohjausyksikön johtaminen Vedin Kastellin kehitysprojektia lähes kolme vuotta. Vastuullani oli Kastellin vieminen eteenpäin kehittämisprojektina. Työkavereina tässä työssä oli seitsemän eri palvelualueen esimiestä sekä Kastellin team leader. Muodostimme tiimin, jossa esimiehet vastasivat Kastellissa työskentelevän oman henkilöstönsä esimiestyöstä, team leader Kastellin arjesta ja minä kehittämisprosessin koordinoimisesta. Monialaisen yksikön/yhteisön johtaminen on ollut yksi keskeinen haaste kehittämistyössä. Kokemus osoitti, että team leaderin asema ei ollut riittävän vahva koordinoimaan näin monialaista arkea. Syksyllä 2012 esitettiin uusi johtamismalli

17 Jotta palveluohjaus kehittyisi koordinoidusti ja riittävän yhtenäisesti, nimettiin palveluohjauksen kehittämisestä vastaamaan yksi tilaajapäällikkö oman toimensa ohessa. Hänen alaisenaan toimii Kastellin asiakaspalvelupäällikkö, jonka esimiesvastuut on tarkennettu yhdessä muiden esimiesten kanssa. Tulevaisuus ei tule, se tehdään Kivijalka on rakennettu. Palveluohjauksen käsitteeseen ja toimintatapoihin on saatu yhteistä ymmärrystä. Kastellin tilat on remontoitu ja niihin on sijoituttu. Palveluohjauksen sijoittuminen tilaaja- tuottajamallissa on jäsennetty ja Kastellin johtamisen malli luotu. Nyt on taas aika hakea uusi tempo toiminnalle. Olemme edenneet kunkin palvelualueen omaleimaisuutta kunnioittaen, riittävää yhtenäisyyttä etsien sekä kokeillen ja oppien askel askeleelta. Aina ei ole visiota, mitä kohti mennään. Visio syntyy työn kuluessa. Tätä kehittämisen tapaa on hyvä yhdessä jatkaa. Omaishoidon palveluprosessin kehittäminen Riihimäellä Riitta Uronen, johtava sosiaalityöntekijä Riihimäen kaupungin koti- ja vanhuspalvelut Omaishoidon palveluprosessia Riihimäellä oli tarpeen avata, koska toimintaa haluttiin kehittää ja miettiä työnjakoa uudelleen. Ennen kaikkea tavoitteena oli säästää vähäisiä henkilöstöresursseja ja samalla turvata riittävä tuki omaishoitajalle. Ennen palveluprosessin kehittämistä omaishoidontukiasioita käsitteli johtavan sosiaalityöntekijän lisäksi yksi palveluneuvoja. Omaishoidontukihakemuksia tuli paljon muidenkin palveluneuvojien ja muistisairaiden palveluneuvojan kautta. Käytännön työssä huomattiin, että omaishoidon tuen arviointikäynneillä asiakasperheen tarpeet olivat monimuotoiset eikä asiakaskäynneillä voitu keskittyä pelkästään omaishoidontukeen, vaan tarvittiin laajempaa palvelutarpeen kartoitusta. Toisaalta oli turhaa resurssien hukkakäyttöä, että yksi työntekijä arvioi omaishoidontukeen liittyviä asioita ja toinen työntekijä muuta palvelun tarvetta. Palveluprosessin avaaminen tapahtui yhteistyössä Pitsi-hankkeen kanssa. Työhön osallistuivat palveluneuvojat, sosiaalityöntekijä ja johtava sosiaalityöntekijä. Prosessin aikana uudistettiin omaishoidontukilomake ja otettiin omaishoidon tuen arviointiin jo muussa palveluneuvonnassa käytetty toimintakyvyn arviointilomake. Ennen prosessia oli käytössä hakulomake, jonka asiakas täytti ja työntekijä täydensi, nyt työntekijän arviointi on omalla lomakkeellaan. Tämä helpottaa päätöksentekoa, koska asiakkaan tai omaisen arviointi toimintakyvystä saattaa poiketa siitä, miten ammattilainen toimintakyvyn arvioi. Käyty prosessi oli hyödyllistä keskustelua myös muun asiakasohjauksen kannalta. Palveluprosessin käsittelyn kautta tuli hyvin esiin työprosesseihin liittyvät epäkohdat ja epämääräisyydet. Omaishoidon tukea haetaan hakemuksella, johon liitetään C-lausunto. Hakemuksen saapuminen kirjataan asiakastietojärjestelmään. Asiakasperheen kanssa sovitaan kotikäynnistä ja asiakkaalle tehdään kokonaisvaltainen palvelutarpeen kartoitus. Palvelutarpeen kartoituksen ja omaishoidon tuen tarpeen kartoituksen tekee palveluneuvoja. Omaishoidon tuen hakeminen saattaa tulla keskusteluun normaalilla palveluneuvontakäynnillä, joten on tärkeää, että kaikki palveluneuvojat ovat selvillä omaishoidon prosessista ja pystyvät peilaamaan asiakkaan toimintakyvyn arviota omaishoidon tuen kriteereihin ja näin myös ehkä karsimaan turhia hakemuksia. Palvelutarpeen arviointikäynnillä voi olla mukana asiakkaan ja omaishoitajan lisäksi muita omaisia, kotihoidon työntekijä tai fysioterapeutti. Asiakkaan fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja kognitiivinen toimintakyky käydään läpi hyödyntämällä myös aikaisempia moniammatillisia tietoja. Asiakkaan nykyiset palvelut kartoitetaan ja informoidaan tarvittavista palveluista ja apuvälineistä, tukipalveluista sekä ohjataan ja autetaan tukien hakemisessa. Hoitoisuuden arvioinnissa käytetään RAVA- ja MMSE -mittareita. Vapaapäiväjärjestelyistä ja tukitoimista keskustellaan kotikäynnillä, sovitaan tutustumiskäynneistä päivätoimintaan tai lyhytaikaishoitopaikkaan tai järjestellään palvelut. Usein perhe tarvitsee kuitenkin aikaa pohtia eri vaihtoehtoja. Asiakasperheelle jätetään vanhusten palveluopas. Mikäli kriteerit omaishoidon tukeen täyttyvät, asiakkaalle laaditaan voimavarakartoitus ja hoito- ja palvelusuunnitelmaluonnos, joka toimitetaan päätöksen mukana asiakkaalle ja omaishoitajalle postitse. Mukaan liitetään ohje verokortin hakemisesta ja tehty RAVA-arviointi. Näin asiakas ja omaishoitaja saavat rauhassa tutustua palvelusuunnitelmaan ja käyttää aikaa tukitoimenpiteiden pohtimiseen. Verokortin saatuaan omaishoitaja ottaa yhtyettä päätöksentekijään ja sopii ajan omaishoidon sopimuksen allekirjoittamiseksi

18 Käynnillä käydään läpi RAVA-arviointi ja tehdään lopullinen hoito- ja palvelusuunnitelma. Omaishoitosopimukseen kirjataan sovitut vapaapäiväjärjestelyt ja menettelytapa poissaolojen suhteen. Kaikki hoidettavat tai hoitajat eivät halua vapaapäiväjärjestelyä. Tukitoimista kuitenkin vielä informoidaan ja annetaan lyhytaikaishoitopaikan esite. Omaishoitajille lähetetään vähintään kaksi informaatiokirjettä vuodessa. Kirjeissä tiedotetaan ajankohtaisista asioista ja tapahtumista. Omaishoitajilta odotetaan aktiivisuutta yhteydenotoissa ja korostetaan matalaa soittokynnystä. Kotikäyntejä tehdään jatkossa tarpeen mukaan, kuitenkin vähintään kerran vuodessa. Muistisairaiden palveluneuvojan asiakkaille tehdään tukikäyntejä tiiviimmin asiakasperheen tarpeiden mukaan. Omaishoitajille järjestetään virkistystapahtumia 1 2 kertaa vuodessa ja lisäksi järjestetään määräaikaisia vertaistukiryhmiä. Muistisairaiden palveluneuvonta Riitta Uronen johtava sosiaalityöntekijä; Saara Bitter palveluneuvoja, Riihimäen kaupungin koti- ja vanhuspalvelut Marianne Hymylä vastaava sairaanhoitaja, Hausjärven kunta Anne Eve lähihoitaja; Merja Åstedt kotipalveluohjaaja, Lopen kunta Työmuodon kehittäminen Muistisairaiden palveluneuvontaa työmuotona on kehitetty Riihimäen seudun dementiatyön kehittämisyksikkö (RIDKE) -hankkeessa vuosina Hankkeen päättymisen jälkeen, vuosina Riihimäen kaupunki perusti muistisairaiden palveluneuvojan toimen ja myi palvelua Hausjärven ja Lopen kunnille. Laajenevan palvelutarpeen vuoksi Riihimäki ei kuitenkaan enää voinut myydä palveluja naapurikunnille. Hausjärvellä aloitti vuoden 2012 alusta osa-aikainen muistisairaiden palveluneuvoja ja Lopella on aloitettu oma toiminta osa-aikaisesti vuoden 2013 alussa. Riihimäen seudun kunnat ovat tulleet vakuuttuneiksi siitä, että muistisairaat ovat erityinen asiakasryhmä, johon kannattaa suunnata palveluneuvonnan resursseja. Vuosien aikana on tullut kokemusta siitä, että palveluneuvonnan avulla autetaan, tuetaan ja kannatellaan muistisairaita ja heidän läheisiään pitkään kotihoidossa. Asiakkaille muistisairaiden palveluneuvonta on maksutonta. Muistisairaiden palveluneuvojan työn tavoitteet Muistisairaiden palveluneuvojan työ vaatii erityisosaamista muistisairauksiin liittyvissä kysymyksissä, hyviä vuorovaikutustaitoja ja kykyä tulla toimeen erilaisissa haasteellisissa tilanteissa. Työn tavoitteena on antaa muistisairaalle ja hänen läheisilleen yksilöllistä ja asiakaslähtöistä tukea sairauden eri vaiheissa. Työn kohteena ovat henkilöt, jotka ovat huolissaan omasta tai läheisensä muistista tai jo muistisairausdiagnoosin saaneet henkilöt ja heidän omaishoitajansa. Lisäksi palveluneuvoja antaa tarvittaessa konsultaatiota hoitoyksiköihin ja kotihoitoon sekä informoi muistisairauksista yhdistysten tilaisuuksissa ja yleisötilaisuuksissa. Asiakkaat palveluneuvojalle tulevat asiakkaan tai läheisen yhteydenoton kautta, geriatrian ja neurologian poliklinikalta tai muiden työntekijöiden ohjaamina. Miksi muistisairaille oma palveluneuvonta? Tavoitteena on tiedottaa muistisairauksista ja tarjota varhaista tukea ja apua jo alkuvaiheessa. Perheille on helpotus, että on olemassa henkilö, joka tuntee perheen ja heidän tilanteensa, pystyy kuuntelemaan, tukemaan, ohjaamaan ja miettimään tarkoituksenmukaisia ratkaisuja arjen muuttuviin haasteisiin. Räätälöidyt palvelut mahdollistavat kotihoidon jatkuvuuden, arjen sujuvuuden, asiakkaan omien voimavarojen hyödyntämisen, oman jaksamisen sekä hyvän elämänlaadun sairaudesta huolimatta. Tärkeää on myös omaisen tukeminen hoitoratkaisuissa tai pitkäaikaishoitopäätöksen tekemisessä. Palveluohjauksen tavoitteena ovat seuraavat asiakkaan kotona asumista tukevat osa-alueet: -- sairauteen ja siihen liittyvien erityispiirteiden ymmärtäminen -- hoitosuositusten ja lääkehoidon parempi noudattaminen -- omaishoitajan jaksaminen -- käytösoireiden ymmärtäminen ja hallinta -- palveluiden parempi kohdentaminen perheen tarpeiden mukaan (hoidon laadun paraneminen) -- palveluasumiseen ja laitoshoitoon siirtymisen viivästyminen 34 35

19 Työn sisältö Työ on kotikäyntipainotteista. Osa kotikäynneistä on kertaluonteisia kartoituskäyntejä, jolloin kysymys on ohjauksesta ja neuvonnasta tai muistitestauksista. Kotikäynneillä asiakkaille tehdään elämäntilanteen ja palveluiden kartoitus. Tarvittaessa tehdään arviointeja esim. omaishoidontukea varten, informoidaan etuuksista ja tukipalveluista ja avustetaan hakemuslomakkeiden täyttämisessä. Kotikäynnit kirjataan Efficaan palveluohjaussivuille. Säännölliseen asiakkuuteen tulleiden asiakkaiden kohdalla kiinnitetään erityistä huomiota omaisen tukemiseen ja kuunteluun. Asiakasperheiden kanssa sovitaan säännölliset tapaamiset. Asiakkaille tehdään tukitoimien järjestelyä, mm. päivätoimintaa, lyhytaikaishoitoa, kotipalvelua ja siivouspalveluita. Palveluiden hyväksyminen ei ole selviö perheelle, vaan perheen tulee itse olla vakuuttunut palveluiden tarpeellisuudesta. Palveluiden tulee joustaa perheen tarpeiden mukaan, jotta kodin oma tuttu rytmi ja arki säilyvät. Kotiin tuotavat palvelut voivat herättää perheen sisällä pelkoa vapauden ja itsemääräämisoikeuden heikkenemisestä sekä omien vaikutus- ja valinnanmahdollisuuksien menettämisestä. Asioissa tulee edetä perheen tahtiin, koska kiireessä tehtäväkeskeisyys korostuu ja asiakkaan sekä perheen kuulluksi ja ymmärretyksi tuleminen ei toteudu. Perhettä ei jätetä yksin, vaan kunnioitetaan heidän ratkaisujaan ja autetaan selviytymään heidän omista lähtökohdistaan käsin. Palveluneuvoja on muistisairaan henkilön ja hänen omaistensa kanssa rinnallakulkija diagnoosivaiheesta aina pitkäaikaishoitoon saakka. Tietoa, tukea ja neuvontaa tarvitaan kaikissa vaiheissa. Muistisairaan puolisosta tulee ennen pitkää omaishoitaja ja hän tarvitsee tukea elämäntilanteen muutokseen ja hoitajan rooliin sopeutumisessa, onhan yhteiselämä jatkunut usein yli 50 vuotta. Päivätoiminnalla, kotipalvelulla ja hoidettavan lyhytaikaishoidolla voidaan helpottaa puolison hoitotyötä. Omaiset tarvitsevat kuuntelijaa ja erityisesti pitkäaikaishoitoon siirtymisen vaiheessa tukea syyllisyyden ja luopumisen tuskan käsittelyssä. Tulevaisuudessa iäkkäiden osuuden kasvu ja ikärakenteen muutos johtaa siihen, että muistisairaiden osuus väestössä kasvaa edelleen. Tämä asettaa haasteita sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmien suunnittelulle, kehittämiselle ja resursoinnille. Riihimäen seudun kuntien dementiatyön strategiassa tavoitteena on perustaa seudullinen muistikeskus, josta koordinoidaan muistisairaiden hoitoa ja kehittämistoimintaa. 65 vuotta täyttäneen muistipotilaan hoitopolku Lahden kaupungin sosiaalija terveyspalveluissa Sirkku Lavonius apulaisylilääkäri; Tiina Rantanen osastonhoitaja, Lahden kaupunginsairaalan Geriatrinen keskus Muistisairaudet ovat laaja-alainen uhka ihmisen itsenäiselle pärjäämiselle ja aiheuttavat paljon sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöä. Muistisairauden varhaisella toteamisella ja asianmukaisella hoidolla ylläpidetään potilaan toimintakykyä ja parannetaan hänen ja läheistensä elämänlaatua ja edistetään kotihoidon jatkumista. Varhain toteutettu muistioireiden selvittäminen mahdollistaa hoidettavien sairauksien löytymisen, asianmukaisen muistisairausdiagnostiikan ja hoidon suunnittelun sekä potilaiden ja heidän läheistensä neuvonnan ja tukemisen. Nämä edistävät kotihoidon jatkumista ja siirtävät kalliiseen laitoshoitoon joutumista. Muistiselvitykset käynnistyvät kun asiakas hakeutuu terveysasemalle muistivaikeuksien takia. Asiakas on voinut itse kokea muistivaikeuksia tai läheiset ovat voineet huomata niitä. Aloite muistiselvityksiin voi tulla myös hoitajalta tai lääkäriltä. Terveysasemalla varataan aika sairaanhoitajan vastaanotolle hoidontarpeen arvioon. Arvioinnissa käytetään Lahden sosiaali- ja terveydenhuollon käyttöön laadittua seulontamenetelmää. Menetelmän tarkoituksena on löytää muistioireisista ne, jotka tarvitsevat tarkempia muistitutkimuksia sekä toisaalta erottaa ne, jotka tarvitsevat tutkimusta ja hoitoa esim. masennuksen, päihteiden käytön, toimintakyvyn yleisen heikentymisen tai muiden somaattisten sairauksien takia. Jos selvityksissä todetaan viitteitä masennuksesta tai liiallisesta alkoholin käytöstä tai perussairauksien hoito vaatii arviointia, ohjataan asiakas ensisijaisesti terveyskeskuslääkärille tilannearvioon ja hoidon suunnitteluun. Mikäli käynnin perusteella herää selvä epäily muistivaikeuksista, testit eivät suju tai huomataan selvä heikentyminen päivittäisessä toimintakyvyssä eikä syynä ole esim. ilmeinen fyysinen vika, asiakas ohjataan alueellisen muistihoitajan vastaanotolle tarkempiin selvityksiin. Kaupungin kotihoidon asiakkailla on oma muistihoitaja, joka tekee selvitykset tarvittaessa asiakkaan kotona. Muistihoitaja kartoittaa asiakkaan kognitiivisen toimintakyvyn muistisairaan Käypä hoito -suosituksen mukaisesti diagnostisia testejä käyttäen. Tarkoituksena on löytää sekä ne ihmiset, joiden kohdalla herää epäily muistisairaudesta että ne, joiden kognitiota pitää seurata säännöllisin väliajoin. Perusselvityksiin kuuluvat asiakkaan ja hänen läheisensä haastattelu, muisti- ja yleisanamneesi, sosiaalinen tilanne, muistihäiriöille altistavat tekijät, toimintakyky, kognitiivisten toimintojen testit, mielialakartoitus sekä painon ja verenpaineen mittaus. Mikäli tutkimuksissa ilmenee hyvin lievää kognition heikentymistä, mutta vielä ei ole tarvetta lääkärin arvioon, muistihoitaja kutsuu asiakkaan uudelleen kontrolliin 6-12 kuukauden kuluttua. Jos tutkimuksessa on viitteitä muisti- tai muista tiedonkäsittelyn vaikeuksista, muistihoitaja ohjaa asiakkaan erotusdiagnostisiin laboratoriokokeisiin ja terveyskeskuslääkärin vastaanotolle. Terveyskeskuslääkärin vastaanotolla tehdään yhteenveto tehdyistä tutkimuksista ja täydennetään tietoja tarpeen mukaan. Tarkoituksena on löytää ne potilaat, jotka todennäköisesti sairastavat muistisairautta ja hyötyvät erikoislääkärin arviosta. Tarkoituksena on myös arvioida ja hoitaa potilaan muita perussairauksia ja arvioida hänen toimintakykyään ja pärjäämistään kokonaisvaltaisesti sekä ryhtyä tarvittaviin tuki- ja 36 37

20 hoitotoimenpiteisiin. Mikäli ei ilmene tarvetta erikoislääkärin vastaanotolle tai tilannetta olisi hyvä jonkin aikaa seurata ennen erikoislääkärille lähettämistä, terveyskeskuslääkäri aloittaa tarvittavat hoidot ja ohjelmoi kontrollikäynnin muistihoitajan vastaanotolle 6 12 kuukauden päähän. Jos ilmenee tarvetta muistioireiden jatkoselvittelyyn, lääkäri tekee 65 vuotta täyttäneestä potilaasta lähetteen pään kuvantamistutkimukseen ja muistipoliklinikalle. Alle 65-vuotiaista lähete tehdään keskussairaalan neurologian poliklinikalle. Muistipoliklinikalla geriatrian erikoislääkärin vastaanoton tarkoituksena on asettaa mahdollinen muistisairausdiagnoosi ja tehdä arvio spesifisen muistisairauslääkityksen tarpeesta. Lääkäri arvioi potilaan tilannetta laaja-alaisesti ja tekee kattavan hoito- ja kuntoutussuunnitelman, jonka pääasiallinen toteuttamisvastuu on terveyskeskuksessa. Potilas käy 1 3 kertaa geriatrin vastaanotolla. Mikäli potilaalle tehdään muistisairausdiagnoosi ja aloitetaan lääkitys, muistihoitaja tai geriatri soittaa potilaalle tai hänen läheiselleen 3 4 viikon kuluttua vastaanottokäynnistä, jolloin mm. tarkistetaan onko lääkityksen aloittaminen onnistunut. Potilas ja hänen läheisensä kutsutaan 2 3 kuukauden kuluessa diagnoosin asettamisesta Ensitietopäiville ja tarvittaessa muistihoitajan vastaanotolle. Geriatrin kontrollikäynnille potilas kutsutaan 6 9 kuukauden kuluttua diagnoosin asettamisesta, tätä ennen hänelle on aika geriatrin työparina toimivan muistihoitajan vastaanotolle. Käynnin tarkoituksena on mm. keskustella siitä, miten elämä on lähtenyt sujumaan uuden diagnoosin kanssa sekä arvioida muistisairauslääkityksen tehoa ja tehdä tarvittaessa muutoksia hoitoon. Tämän jälkeen potilaan seuranta- ja hoitokontrollit siirtyvät pääsääntöisesti alueellisen muistihoitajan ja terveyskeskuslääkärin vastuulle. Vähintään kerran vuodessa toteutettavilla kontrollikäynneillä arvioidaan muistipotilaan vointia ja kotona pärjäämistä kokonaisvaltaisesti sekä tarkistetaan ja päivitetään kuntoutussuunnitelmaa. Kaupungin kotihoidon piirissä oleva asiakas siirtyy geriatrin kontrollikäyntien jälkeen kotihoidon ja siellä toimivan lääkärin seurantaan. Tarvittaessa kotihoito ottaa yhteyttä heidän asiakkaitaan hoitavaan muistihoitajaan tai konsultoi geriatria. Palveluohjaus ja pitkäaikaishoidon tarpeen arviointi Tuija Levola sosiaalityöntekijä, Riihimäen kaupungin koti- ja vanhuspalvelut Tässä tekstissä esittämäni ajatukset ja näkemykset ovat muodostuneet oman henkilökohtaisen, asiakastyössä saadun työkokemuksen perusteella. Olen tällä hetkellä työssä Riihimäen kaupungin vanhuspalveluissa sosiaalityöntekijänä ja työnkuvaani sisältyy muun muassa ikäihmisten pitkäaikaishoidon ja lyhytaikaishoidon järjestämiseen kuuluvia tehtäviä, hoidon tarpeen arviointia ja päätöksentekoa. Sosiaalityöntekijänä koen, että tehtävässä tulee erityisesti panostaa asiakkaan ja omaisen kohtaamiseen, heidän kuulemiseensa ja kunnioittamiseensa. Pitkäaikaishoidon tarvetta arvioitaessa on kyse asiakkaan kannalta hyvin merkittävästä asiasta: miten hänelle järjestetään avun tarpeen lisääntyessä riittävät palvelut, hyvä ja inhimillinen hoito sekä turvallinen asuminen? Tämän lisäksi asialla on myös huomattava yhteiskunnallinen ja taloudellinen merkitys: miten yhteiskuntamme vastaa hoidon tarvitsijoiden lisääntyvään määrään? Lähtökohdat Pitkäaikaishoidon tarvetta arvioitaessa ja hoitopaikkaa myönnettäessä tulee erityisesti huomioida seuraavat asiat: -- Asiakas ja omaiset: odotukset, toiveet ja tarpeet -- Palvelujärjestelmä: kotihoidon palvelut, hoitopaikat -- Kokonaistilanne/ hakijoiden kiireellisyys Asiakkaan ja omaisten toiveet saadaan parhaiten selville tapaamalla heidät henkilökohtaisesti. Palveluohjauksen kannalta tärkeässä asemassa on hoitopaikkasijoituksista vastaava työntekijä. Jos organisaatio on kovin moniportainen ja päätöksentekijä kaukana asiakastyöstä on vaarana, että tärkeä asiakaslähtöisyyden periaate toteutuu heikosti. Byrokraattinen järjestelmä ei herätä luottamusta asiakkaissa ja näiden kolmen tärkeän osa-alueen hallinta ja tieto jakautuvat eri puolille laajaa organisaatiota. Asiakasta ja omaisia tavatessa on mahdollisuus antaa heille tietoa siitä, minkälaisilla perusteilla hoitopaikkoihin asukkaita valitaan, minkälaisia hoitopaikkoja paikkakunnalla on, mitä asuminen niissä maksaa ja minkälaisia aikoja hoitopaikkoja joutuu odottamaan. Nämä ovat asiakkaiden ja omaisten tavanomaisimpia kysymyksiä. Tärkeää on, että asiakkaan kanssa keskustellaan avuntarpeista ja odotuksista ja että annetaan asiakkaalle ja omaiselle heidän tarvitsemaansa tietoa. Hyvin usein asiakkailla on epätietoisuutta ja jopa vääriä käsityksiä hoitopaikkaasioissa. Erityisesti palvelurakenteen nopea muutos ja painotuksen siirtyminen laitoshoitopaikoista palveluasumiseen herättää asiakkaissa paljon kysymyksiä. Koska meillä edelleenkin on hyvin erilaisia palveluasumisen yksiköitä, onnistunut asukassijoitus edellyttää paitsi tietoa asiakkaan palveluntarpeesta, myös hyvät tiedot eri hoitopaikoista, niiden resursseista ja fyysisistä puitteista. Tämä puolestaan edellyttää tiivistä yhteistyötä palveluntuottajien kanssa. Tärkeää on myös palaute, jonka saamme asiakkaan muutettua uuteen asuinpaikkaan: onko asukas tyytyväinen hoitopaikkaan ja miten hoitopaikka pystyy vastaamaan asukkaan palveluntarpeeseen. Pitkäaikaishoitopaikan tarjoaminen yksittäiselle asiakkaalle on aina yhteydessä kokonaistilanteeseen eli kaikkien hoitopaikkoja odottavien määrään ja heidän tilanteensa kiireellisyyteen