Potilasturvallisuussuunnitelma v. 2015

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Potilasturvallisuussuunnitelma v. 2015"

Transkriptio

1 Potilasturvallisuussuunnitelma v

2 Sisällysluettelo Sisällysluettelo Potilasturvallisuustyön lähtökohdat Potilasturvallisuustyön johtaminen ja vastuuhenkilöt Potilasturvallisuusstrategian mukaiset painopistealueet Potilas osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen Ammattilaisten osuus potilasturvallisuudessa ja opiskelijoiden ja uusien työntekijöiden ohjaus Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä Potilasturvallisuutta hallitaan ennakoivasti, raportointia kehittämällä ja oppimalla Toiminnansuunnittelu potilasturvallisuuden parantamisessa HaiPro-raportointiosaamisen kehittäminen Potilasturvallisuuskulttuurin kehittäminen Potilasturvallisuuskoulutus ja raportointi Potilasturvallisuustyön ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet Seuranta ja mittarit Potilasturvallisuustyö Loviisassa vuonna

3 1 1. Potilasturvallisuustyön lähtökohdat Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, 8 ). STM:n asetuksen laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta mukaisesti suunnitelmaan on sisällytettävä kuvaus laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon vastuuhenkilöistä ja toimijoista, potilasturvallisuustyön edellytyksistä, henkilökunnan perehdytyksestä, potilaan ja henkilökunnan osallistumisesta potilasturvallisuustyöhön, turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoinnista, vaaratapahtumien raportointijärjestelmästä ja potilasturvallisuustyöhön liittyvistä yhteistyön tavoista. Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Se muodostaa yhdessä hoidon vaikuttavuuden ja saatavuuden kanssa terveyden- ja sairaanhoidon perustan. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan niitä periaatteita ja toimintoja, joiden tavoitteena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta hoidon hyvä laatu tarkoittaa sitä, että hän saa tarvitsemansa ja lääketieteellisesti oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa ja epämukavuutta: turvallinen hoito on vaikuttavaa, se toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Terveyspalvelujen tuottajan näkökulmasta potilasturvallisuudessa on kyse potilaan suojaamiselta vahingoittumiselta hoitotapahtuman yhteydessä. Potilasturvallisuus jaetaan usein seuraaviin osa-alueisiin: yleinen hoidon turvallisuus, joka sisältää infektioturvallisuuden laiteturvallisuus lääkehoidon turvallisuus Sosiaali- ja terveysministeriön hyväksymässä kansallisessa potilasturvallisuusstrategiassa edellytetään, että potilas osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen potilasturvallisuutta hallitaan sairaalassa ennakoivasti ja oppimalla vaaratapahtumat raportoidaan ja niistä opitaan potilasturvallisuutta edistetään suunnitelmallisesti ja riittävin voimavaroin potilasturvallisuus huomioidaan terveydenhuollon tutkimuksessa ja opetuksessa Laiteturvallisuutta säädellään lääkintälaitteita koskevassa erityislainsäädännössä (laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 629/2010), joka edellyttää mm. laitteiden tarkastusta ja vaaratilanteiden ilmoittamista valvovalle viranomaiselle (Valvira).

4 2 Lääkehoidon turvallisuuteen kuuluvat sekä lääketurvallisuus että lääkitysturvallisuus, joista ensimmäinen termi merkitsee tuoteturvallisuutta ja toinen termi hoitoprosessin turvallisuutta. Lääkkeiden tuoteturvallisuutta valvoo Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. Valvira ja aluehallintovirastot (AVI) valvovat osaltaan potilasturvallisuutta ja sairaanhoidon laatua. Potilasturvallisuus tulee ottaa huomioon tärkeänä tekijänä kiinteistönhoidossa, rakentamisessa ja potilastietojärjestelmissä. Vaikka yleiseen turvallisuusajatteluun sisällytetään usein myös henkilöstön työturvallisuus, työturvallisuuden valvontaa ja edistämistä ei käsitellä tässä potilasturvallisuussuunnitelmassa. Terveydenhuollossa pyritään riskien minimoimiseen ja jopa nollatoleranssiin virheiden osalta. On kuitenkin selvää, että terveydenhuollon päätöksenteossa on mukana epävarmuutta ja riskinottoa, jota ei millään järjestelmällä voida täysin poistaa. Loviisan kaupungin strategia ja arvot toimivat potilasturvallisuustyön perustana ja tukevat potilasturvallisuuskulttuurin kehittämistä. Loviisan strategian mukaan toimintaperiaatteet ovat: Hyvä palvelu - palvelemme kuntalaisia ammattitaitoisesti ja heitä arvostaen. Tarjoamme palvelua yksilöllisiin tarpeisiin, siellä missä ihmiset ovat. Kehitämme palvelua yhdessä kuntalaisten kanssa. Painotamme ennaltaehkäisevää palvelua. Yhdessä tekeminen - kannustamme osallistumiseen Vastuullisuus - käytämme yhteisiä resurssejamme taloudellisesti edistäen kuntalaisten tasavertaista hyvinvointia ja henkilöstön tasa-arvoa. Turvaamme tulevaisuutemme toimimalla ympäristöä säästäen. Aloitteellisuus - olemme luovia ja aloitteellisia. Etsimme aktiivisesti uusia ideoita ja innovaatioita. Tuemme kuntalaisten aktiivisuutta, yhteistoimintaa ja vaikuttamismahdollisuuksia sekä kunnallista demokratiaa. Kaksikielisyys - etsimme uusia tapoja ylläpitää ja kehittää kaksikielisyyttä. Painotamme yhdessä tekemistä ja kehitämme tapoja, joilla kieliryhmät saadaan toimimaan paremmin yhdessä. Arvot - Loviisan kaupunki toteuttaa toiminnassaan seuraavia arvoja: avoimuus oikeudenmukaisuus suvaitsevaisuus tasapuolisuus

5 3 2. Potilasturvallisuustyön johtaminen ja vastuuhenkilöt Kokonaisvastuu terveydenhuollon toimintayksikön potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla. Johtamiseen kuuluu näkyvä vastuunotto potilasturvallisuudesta. Perusturvalautakunta hyväksyy Loviisan kaupungille ja Lapinjärven kunnalle laaditun potilasturvallisuussuunnitelman ja käsittelee raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta tilinpäätöksen yhteydessä. Potilasturvallisuustyön johto kuuluu terveyskeskuksen johtavalle lääkärille, joka toimii potilasturvallisuuden ohjausryhmän puheenjohtajana. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta seurannalla ja kehittämisellä. Ohjausryhmään kuuluu johtava lääkäri, johtava hoitaja, potilasasiamies, hyvinvointikoordinaattori, palveluvastaavat (krooniset sairaudet, akuutit sairaudet, lasten ja nuorten ), kotihoidon koordinaattori, vuodeosastojen, senioripuolen ja sosiaalitoimen edustajat. Tietojärjestelmien asiantuntija kutsutaan mukaan ryhmään tarvittaessa. Ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava, kantaa ottava ja potilasturvallisuudesta lausuntoja antava taho. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta perusturvan johtoryhmälle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-haittatapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset sen kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia ja käyttöönottoa Loviisan kaupungissa. Vuodeosaston ylilääkäri/johtava lääkäri vastaavat omien yksikköjensä potilasturvallisuustyöstä sekä hoidon asianmukaisuudesta, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuudesta. Palveluvastaava / osastonhoitaja vastaa osastonsa hoitohenkilöstön osaamisesta, koulutuksista, asianmukaisista tiloista, välineistä ja laitteista osastollaan. Hän vastaa HaiPron tai muun vastaavan seurantajärjestelmän asianmukaisesta käytöstä, raportoinnista ja käsittelystä osastotunneilla.

6 4 Terveyskeskuksen farmaseutti vastaa siitä, että lääkkeiden hankinta, varastointi, säilytys, valmistus, tutkiminen, käyttökuntoon saattaminen, toimittaminen, jakelu sekä lääkeinformaation anto tapahtuu asianmukaisesti lääke- ja lääkitysturvallisuutta edistäen. Teknisen keskuksen kiinteistöhoitajat yhdessä yksiköiden esimiesten kanssa vastaavat omalta osaltaan toimintayksikön tilojen turvallisuudesta. Potilaiden/ asiakkaiden asemaa korostetaan potilasturvallisuuden kehittämisessä. Potilasasiamies toimii tärkeänä yhteyshenkilönä ja neuvoa antavana puolueettomana tahona potilaiden ja yksikön välillä. Jokainen toimintayksikön työntekijä vastaa oman toimintansa turvallisuudesta. Potilasturvallisuus tulee huomioida henkilöstösuunnittelussa siten, että henkilöstön määrä ja osaaminen ovat riittävät turvallisen hoidon tuottamiseen. Potilasturvallisuuden edistämisen kannalta on keskeistä, että yhtenäiset toimintaohjeet ja kuvaukset käytännöistä ovat selkeät ja ajantasaiset ja ne ovat kaikkien saatavilla.

7 5 3. Potilasturvallisuusstrategian mukaiset painopistealueet 3.1 Potilas osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen Potilaan oikeudet mahdollistavat potilaan hoitoon osallistumisen. Potilaalla on myös aina mahdollisuus keskustella saamastaan hoidosta henkilökunnan tai johdon kanssa. Potilas voi laatia muistutuksen tai kantelun tai hakea korvausta kärsimästään haitasta. Asiakkaan/potilaan mahdollisuuksia vaikuttaa saamaansa palveluun kehitetään jatkuvasti. Loviisassa on käytössä sähköinen palautejärjestelmä, siihen pääsee Loviisan kotisivujen kautta. Palaute - otsikon kautta pääsee kaavakkeisiin, millä voi tehdä muistutuksen tai antaa suoraan palautetta. Potilasasiamies toimii tarvittaessa neuvonantajana. Lisäksi käytössä on asiakas/potilaskohtaiset kyselyt, joita on suoraan kohdistettu tiettyyn asiakaan/potilasryhmään. Tällaisia on käytetty kotihoidossa, vastaanottotoiminnassa ja neuvolassa. Potilasturvallisuus tulee ottaa huomioon yhteistyössä potilaan, asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa heitä kuunnellen ja luoden luonnolliset mahdollisuudet potilaan osallistua hoidon suunnitteluun ja toteutukseen, mutta myös laajemmassa mielessä mahdollistaen potilaan osallistuminen organisaation potilasturvallisuuden kehittämiseen. Perusturvan johtoryhmä on asettanut työryhmän, joka valmistelee asiakaspalautestrategiaa. Työn pitää valmistua vuoden 2014 loppuun mennessä. Potilaalle annettava tuki Koko henkilökunta koulutetaan siten, että potilasturvallisuuskysymykset ja haittatapahtumat kuuluvat avoimesti käsiteltäviin asioihin ja niihin suhtaudutaan aina vakavasti. Haittatapahtumat ja läheltäpititapahtumat käsitellään työtiimin ja esimiesten kanssa yhdessä ja tapahtumaan johtaneet toimintatavat korjataan. Mikäli tapahtumasta on ollut potilaalle haittaa, kerrotaan se avoimesti ilman viivettä asianomaisen toimesta. Tämänkaltainen toimintakulttuuri omaksutaan koko organisaatiossa. Samalla tapahtumakohteena olevalle potilaalle kerrotaan mahdollisuuksista minimoida haittatapahtuman seurauksia. Kerrotaan myös millaisia mahdollisuuksia hänellä on hakea oikeutta ja korvausta. Koko henkilökunta sitoutuu toimimaan tällä tavalla, myös potilasasiamiehen palveluita käytetään tässä tapauksessa. 3.2 Ammattilaisten osuus potilasturvallisuudessa ja opiskelijoiden ja uusien työntekijöiden ohjaus Potilasturvallisuuden parantaminen perustuu potilaslähtöiseen moniammatilliseen yhteistyöhön, jossa kaikki työskentelevät yhteisössä yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Moniammatillisella työotteella on vakiintunut asema, mutta potilasturvallisuuden parantaminen asettaa uusiakin osaamisvaatimuksia. Potilasturvallisuustyö koskettaa kaikkia ammattiryhmiä, ja kaikkien panos potilasturvallisuudessa on yhtä tärkeä. Haluamme kaikki ammattiryhmät aktiivisesti mukaan hyvän potilasturvallisuuskulttuurin rakentamiseen.

8 6 Ammattiryhmäkohtaiseen HaiPro-raportointiaktiivisuuteen kiinnitetään edelleen huomiota. HaiPro-koulutus on osa uuden työntekijän perehdyttämistä (katso lähemmin HaiPron:n käytöstä sivut 7-10). Uusien työntekijöiden ja opiskelijoiden ohjaukseen panostetaan erityisesti. Loviisan kaupungilla on yleinen uuden työntekijän painettu opas. Vuodeosastolla on käytössä perehdytyskansio jonka mukaisesti laaditaan perehdytyskansiot muihinkin yksiköihin. Opiskeluvaiheessa olevilla työntekijöillä on henkilökohtainen ohjaaja ja konsultaatiomahdollisuus on järjestetty kaikkina terveyskeskuksen aukioloaikoina. Kaikessa opiskelijoiden ohjaamisessa noudatetaan yliopistojen ym. oppilaitosten ohjeita. Kaikilla työntekijöillä on käytössään internetyhteydet ja nykyaikaiset päätöksentuki-järjestelmät. Duodecim päätöksentuki hankitaan kaikille lääkäreille vuonna Päätöksentekotuki on myös hoitajien käytettävissä. Lääkehaittavaikutuksista ilmoitetaan Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukseen siihen tarkoitetulla lomakkeella. Verivalmisteen siirrosta aiheutuneesta uhanneesta vakavasta vaaratilanteesta tai haittavaikutuksesta ilmoitetaan Suomen Punaisen Ristin Veripalveluun. Rokotusten haittavaikutuksista ilmoitetaan Terveyden- ja hyvinvoinnin laitokselle siihen tarkoitetulla lomakkeella. Henkilökunnan koulutuksessa huomioidaan erityisesti lääke- ja rokotehaittavaikutusten erillinen ilmoitusvelvollisuus ja lääkintälaitteistoon liittyvä erillinen ilmoitusvelvollisuus. Tartuntatautilääkäri yhdessä hygieniahoitajan kanssa huolehtivat siitä, että tartuntatauti-ilmoitukset tehdään Terveyden- ja Hyvinvoinnin Laitokselle siihen tarkoitetulla lomakkeella. Käytössä on myös hoitoilmoitusrekisteri Hilmo sekä avo-hilmo jotka ovat THL:n ylläpitämiä lakisääteisiä rekistereitä, jonne kootaan terveydenhuollon hoitoyksiköiden toiminnan, sisällön ja kohdentumisen kannalta keskeisiä tietoja. 3.3 Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä Terveydenhuoltolain 33 :n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Lääkäreillä on konsultaatiomeetingit kirurgin kanssa lähes viikoittain ja psykiatrin kanssa kaksi kertaa lukukaudessa. Psykiatrian konsultaatiotilaisuuksiin osallistuu myös päihdelääkäri. Uudet hoitopolut laaditaan Lean-periaatteiden mukaisesti yhdessä Porvoon sairaalan ja lähikuntien kanssa. Laadinnassa otetaan huomioon erityisesti potilasturvallisuusnäkökohdat.

9 7 Terveydenhuollon kokonaisvaltainen toimivuus ja kustannustehokkuus edellyttävät saumatonta ja sujuvaa yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tämän yhteistyön tukemiseen kuuluu myös potilasturvallisuusnäkökulman huomioonottaminen erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisillä rajapinta-alueilla. HUS:in potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmistelee HUS:n ja alueen perusterveydenhuollon yksiköiden välisen rajapinnan ylittävän vaaratapahtumien raportointijärjestelmän avaamisen. Tavoitteena on avata raportointirajapintoja vaiheittain vuonna 2014 (HaiPro).

10 8 4. Potilasturvallisuutta hallitaan ennakoivasti, raportointia kehittämällä ja oppimalla 4.1 Toiminnansuunnittelu potilasturvallisuuden parantamisessa Potilasturvallisuus on osa toiminnansuunnittelua ja päätöksentekoa. Vastuu on palveluvastaavalla / osastonhoitajalla. Turvallisuusriskejä tulee ennakoida esimerkiksi sähköisen tiedonhallinnan alueella, jossa on tiedossa potilastietojärjestelmien yhteensopimattomuuden aiheuttama potilasturvallisuusriski. Vuoden 2014 aikana liitytään earkistoon (terveydenhuollon osalta). Potilasturvallisuusasioita huomioidaan talousarviota ja toimintasuunnitelmaa tehtäessä (esimerkiksi koulutus, hyvät työvälineet, raportointimahdollisuudet). Riskienhallintakysely on tehty koko kaupungin työntekijöille vuonna Sen pohjalta on jokaisessa yksikössä tehty parannusehdotuksia riskienhallintaan, mikäli siihen oli tarvetta. Seuraava riskienhallintakysely tullaan tekemään vuonna 2015 Jokaisessa työyksikössä on lain (Pelastusllaki 379/2022) mukaan oltava pelastussuunnitelma palon- ja muun onnettomuuden varalta. Näitä on tehty/päivitetty Suunnitelmia päivitetään joka kolmas vuosi. (Pelastuslaki 19 ) Hoivalaitoksissa pitää myös olla omavalvontasuunnitelma. Suunnitelmassa määritellään mm laitoksessa noudatettavat toimintatavat ja niiden toteuttamisen seuranta. Valvira on antanut määräyksen omavalvontasuunnitelman sisällöstä ja laatimisesta. Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden osalta Suomeen ei saa tuoda markkinoille sellaista mitä ei täytä vaatimuksia. Käyttäjien on velvollisuus huolehtia käytössään olevien laitteiden toimintakunnosta, käyttöohjeiden saatavuudesta ja käyttökoulutuksesta. Terveydenhuollon laitteen tai tarvikkeen aiheuttamasta vaaratilanteesta on aina tehtävä ilmoitus Valviraan. Jokaisessa näitä laitteita ja tarvikkeita käyttävässä yksikössä pitää olla huoltoseuranta, käyttöohjeet saatavilla ja systemaattinen käyttökoulutus/perehdytys. Loviisa on ollut mukana jo useamman vuoden ajan valtakunnallisessa Conmedic-laatuverkostossa. Valtimotautien ja muiden kansansairauksien hoitotulosten laatua on näin verrattu muihin terveyskeskuksiin ja oman terveyskeskuksen sisällä ajan funktiona. Työskentelyä laatuverkostossa on tarkoitus jatkaa ja kehittää. Hoitoketjutyö on kiinteä osa terveyskeskuksen toimintaa ja sitä tehdään omana toimintana, yhdessä erikoissairaanhoidon ja lähikuntien kanssa. Hoitoketjut perustuvat käypähoito-ohjeistukseen ja pyritään muotoilemaan lähikuntien kanssa samankaltaisiksi. Vuosittain valmistuu tai päivitetään 2-5 hoitoketjua. Yleisimpien akuuttisairauksien hoitoketjut on luotu, kansansairauksien hoitoketjuista on puolet valmiina. Ja työ jatkuu edelleen.

11 9 Diagnoosia tai käyntisyy-merkintöjä edellytetään kaikista hoitotapahtumista. Potilaskertomuksissa käytetään rakenteista kirjaamistapaa. Potilasasiakirjojen säilytys- ja salassapitokäytännöt ovat valtakunnallisten ohjeiden mukaiset. 4.2 HaiPro-raportointiosaamisen kehittäminen HaiPro-koulutusta järjestetään kaikilla osa-alueilla ja kaikissa yksiköissä sekä käyttäjille että palveluvastaavalle / osastonhoitajalle. Erityistä huomiota kiinnitetään ilmoitusten käsittelyn osaamiseen. Myös johdon kokouksissa aihe otetaan esiin. 4.3 Potilasturvallisuuskulttuurin kehittäminen HaiPro-ilmoituksia käsitellään säännöllisesti kunkin osaston/yksikön sisäisissä kokouksissa. Ohjausryhmä käsittelee ilmoituksia vähintään kerran vuodessa. Yksiköt käsittelevät ilmoituksia osana toiminnanarviointiaan. Työntekijöitä kannustetaan tekemään HaiPro-ilmoituksia ja tuomaan niissä esille myös potilailta tai heidän läheisiltään tietoon tulleita haittatapahtumia. Kulttuuria kehitettäessä korostetaan edelleen, että vaaratapahtumailmoituksia ei käytetä oman tai toisen yksikön työntekijöiden syyllistämiseen. Potilasturvallisuuskulttuurin kehittäminen on edelleen potilasturvallisuustyön painopistealue sen kehittämisen laajuuden ja haasteellisuuden vuoksi. Keinoina ovat: HaiPro-ohjelman käytön tehostaminen kaikissa yksiköissä ja potilasturvallisuusasioiden systemaattinen käsittely osastokokouksissa ja johtoryhmässä HaiPro-koulutus

12 10 5. Potilasturvallisuuskoulutus ja raportointi Hoitohenkilökunnan lääkehoitokoulutus (LOVe) toteutetaan verkkokoulutuksena HUS Servisen kautta. Hyödynnetään myös verkkokoulutusta Potilasturvallisuutta taidolla. Organisaation laatuhankkeita edistetään työpajakoulutuksin jossa potilasturvallisuus on keskeisenä näkökulmana. Hygieniahoitaja kouluttaa säännöllisesti henkilökuntaa infektioiden torjuntaan liittyvistä asioista. Esimiehet seuraa aktiivisesti HaiPron käyttöä omassa yksikössä, rohkaisevat säännöllisesti työntekijöitä käyttämään ohjelmaa. HaiPro:ssa ilmoitettujen haitta-arvioiden riskiä arvioidaan alla olevan riskimatriisin avulla. Tyypilliset seuraukset Todennäköisyys Vähäiset Haitalliset Vakavat Korkeintaan Toimenpiteitä vaativia Kuolema tai pysyviä epämukavuutta, terveysvaikutuksia, vakavia vaikutuksia, hoidon viivästymistä hoidon pitkittymistä ja elämänlaatua tai pitkittymistä ylimääräistä kärsimystä, huomattavasti ilman merkittäviä tilapäinen heikentäviä vammoja, terveysvaikutuksia. työkyvyttömyys. pysyvä työkyvyttömyys. Epätodennäköinen Satunnainen vaaratilanne, esiintyy harvoin. Teoreettisesti mahdollinen. I Merkityksetön riski II Vähäinen riski III Kohtalainen riski Mahdollinen II Vähäinen riski III Kohtalainen riski IV Merkittävä riski Vaaratilanteita tai läheltä piti tapauksia on sattunut meillä tai muilla osastoilla. Todennäköinen Vaaratilanteita esiintyy usein ja säännöllisesti. III Kohtalainen riski IV Merkittävä riski V Vakava riski

13 11 HaiPro-järjestelmästä saadaan tuotetuksi lukuisia raportteja, joista tärkeimmät lomakkeen täyttäjä tapahtuman luonne tapahtuman tyyppi, tästä yläkäsitteet esim. lääke- nestehoitoon liittyvä, tiedonkulkuun liittyvä etc. seuraus potilaalle (kokonaan alakohtineen) seuraus hoitavalle yksikölle (kokonaan alakohtineen) riskiluokkiin III-V kuuluvat tapahtumat korjaavat toimenpiteet Runsas ilmoitusten määrä ei kuvasta yleensä huonoa potilasturvallisuutta, vaan enemmänkin valveutunutta osastoa, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on omaksuttu toiminnan merkittäväksi osaksi. Ilmoitusten puuttuminen joiltakin osastoilta voi taas kuvata sitä, että potilasturvallisuutta ei yksikössä ole mielletty yhteiseksi kehittäväksi alueeksi.

14 12 6. Potilasturvallisuustyön ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet Potilasturvallisuuden kannalta tehokkainta on poistaa jo etukäteen tekijät ja syyt, jotka yleisesti tunnetusti altistavat virheille ja usein liittyvät päivittäiseen rutiinitoimintaan. Virheitä tuottavia ja niiden välttämistä vaikeuttavia tekijöitä ovat mm. kiire, työntekijöiden uupumus, työympäristön epäjärjestys sekä ergonomiaongelmat. Töiden järjestely tulee tehdä siten, että tehtävään on mahdollista keskittyä häiriöttä ja keskeytyksettä. Osaamistason varmistaminen, perehdytys ja selkeät työohjeet tulee olla varmistettuna jokaisessa työyksikössä (perehdytyskansiot). Yleisimmissä hoitoprosesseissa käytetään tarkistuslistoja, joista ISBAR-raportointilista esimerkkinä. Listan tarkoituksena on suullisen tiedonkulun yhdenmukaistaminen. Perusteellinen ja hyvä dokumentointi luo pohjan turvallisuusriskien hallintaan. Tiedonkulun katkeaminen tai väärin ymmärtäminen ovat yleisiä haittatapahtumien syitä prosessien eri rajapinnoissa, esim. potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen. Tämän takia kokeillaan ISBAR-raportointijärjestelmää perusturvan sisäisissä potilassiirroissa vuonna Lääkintälaitteista, niiden huollosta ja kalibroinnista pitää olla erillinen kunnossapitohuolto ja sen seuranta. Henkilökunnalle annetaan riittävä perehdytys laitteiden käyttöön liittyen. Käyttäjien on velvollisuus huolehtia käytössään olevien laitteiden toimintakunnosta, käyttöohjeiden saatavuudesta ja käyttökoulutuksesta. Potilasturvallisuuden indikaattoreihin kuuluu myös infektioiden torjunta. Hygieniaohjeiden noudattaminen henkilökunnan keskuudessa ja käsihuuhteen käyttöä seurataan. Lääkehoitosuunnitelma laaditaan/päivitetään kaikissa yksiköissä missä lääkkeitä käsitellään. Lääkitykseen liittyvät virheet dokumentoidaan ja seurataan. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontuu säännöllisesti, vähintään syyskaudella ja kevätkaudella, koollekutsujana toimii johtava hoitaja. Ilmitulleet turvallisuusongelmat käsitellään ryhmässä perusteellisesti ja ehdotukset korjaavista toimenpiteistä tehdään. Pitkän tähtäimen korjaavat toimenpiteet tulee mahdollistaa toimintaprosessien tarkennusten kautta. Edellytyksenä on systemaattinen prosessien seuraamisen ja päivittämisen kulttuuri.

15 13 7. Seuranta ja mittarit Hygieniahoitaja seuraa hoitoon liittyviä infektioita ja raportoi niistä säännöllisin väliajoin. Lisäksi hygieniahoitaja seuraa ja raportoi yleisimpien tai merkittävimpien tartuntatautien esiintyvyyttä alueella. Myös käsihuuhteen kulutusta seurataan säännöllisesti. HaiPro-ilmoitusten lukumäärää ja käsittelyä eri vahinkotilanteissa seurataan vuosittain. Potilasasiamieheltä saadaan vuosittainen tilasto potilasvahinkoilmoituksista. Kerättyä tietoa käytetään toiminnan kehittämiseen. Lääkitystä koskevista yleisistä virhetilanteista informoidaan sairaala-apteekkia, infektioihin liittyvistä vaaratilanteista informoidaan hygieniahoitajaa, jotka vastaavat turvallisuustilanteeseen parantamiseen tähtäävistä toimenpiteistä. Henkilöstön tulee tietää toimintamallit tietojärjestelmien häiriötilanteissa. Resurssien riittävyyttä seurataan seuraavasti: Akuuttien lääkäri- ja hoitaja-aikojen riittävyys varmistetaan päivittäin ensiavun osastonhoitajan toimesta. Elektiivisten aikojen riittävyyttä kartoitetaan THL:n toimesta säännöllisin kyselyin. Puhelintavoitettavuudesta saadaan säännöllisesti tietoa puhelinvastausjärjestelmän toimittajalta. Järjestelmän ansiosta vastausprosentti on ollut pitkään 100 % terveydenhuollon puolella. Puhelimeen vastaamista selvitetään myös THL:n toimesta säännöllisesti. 8. Potilasturvallisuustyö Loviisassa vuonna 2015 HaiPro järjestelmän juurruttaminen kaikille työntekijöille sekä HaiPro raporttien käsittelyprosessin saaminen osaksi vuosittaista toimintaa ISBAR kokeilu potilasturvallisuussuunnitelman julkaiseminen kaupungin kotisivuille kaupunkilaisille potilasturvallisuuskoulutus henkilökunnalle (nettipohjaisen koulutuksen käyttöä selvitellään) asiakaspalautteet/kyselyt järjestelmän kehittäminen, asiakkaan voimaannuttaminen oman turvallisuuden parantamiseksi lääkehoitosuunnitelman päivitys jokaisessa hoitoyksikössä päätöksenteon tuki hankitaan perehdytyskansiot laaditaan kaikkiin toimipisteisiin ajan tasalle

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus

Lisätiedot

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012 POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus

Lisätiedot

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2 Sisällysluettelo 1. Johdanto 3 2. Sosiaali- ja terveyspalvelun toimiala 3 3. Potilas ja asiakasturvallisuustyö 3 3.1. Valtakunnallisen tason

Lisätiedot

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset 67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille

Lisätiedot

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin

Lisätiedot

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET

Lisätiedot

Potilasturvallisuussuunnitelm

Potilasturvallisuussuunnitelm Potilasturvallisuussuunnitelm Itä-Savon sairaanhoitopiirin ky Potilasturvallisuussuunnitelma Keskushallinnon johtoryhmä 5.11.2012 SISÄLLYS Osa I 3 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN MÄÄRITTELY 3 1.1 Johdanto 3

Lisätiedot

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen Potilasturvallisuuden lainsäädäntö Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen VISIO - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin:

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys

Lisätiedot

Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma

Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma 1 (8) 1 Palvelujen tuottajaa koskevat tiedot Palvelujen tuottajan nimi Palvelujen tuottajan Y-tunnus Toimipaikan nimi Toimipaikan postiosoite Postinumero

Lisätiedot

edellytykset sairaaloissa Turku 5.6.2009 FT Annika Parantainen, tutkija Sosiaali- ja terveysalan työ tiimi Työterveyslaitos, Turun aluetoimipiste

edellytykset sairaaloissa Turku 5.6.2009 FT Annika Parantainen, tutkija Sosiaali- ja terveysalan työ tiimi Työterveyslaitos, Turun aluetoimipiste Onnistuneen narvioinnin edellytykset sairaaloissa Turku 5.6.2009 FT Annika Parantainen, tutkija Sosiaali- ja terveysalan työ tiimi Työterveyslaitos, Turun aluetoimipiste Aineisto Haastattelut 15 sairaanhoitopiirissä

Lisätiedot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi 1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta

Lisätiedot

Terveydenhuoltolaki. Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011

Terveydenhuoltolaki. Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011 Terveydenhuoltolaki Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011 45 min ESH järjestämisuunnitelma Laatu ja turvallisuus Ensihoito Välitön yhteydensaanti? Aamuiseen palaaminen Kaksoislaillistuksen poisto Potilasrekisterit

Lisätiedot

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat

Lisätiedot

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista 1 (4) HOITO- JA HOIVATYÖN TOIMINTAOHJELMA 2015-2016 Väestön ikääntyminen, palvelu- ja kuntarakenteen muutos, palveluiden uudistamistarve, väestön tarpeisiin vastaavuus, kilpailu osaavasta työvoimasta ja

Lisätiedot

Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista

Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista Markus Henriksson ryhmäpäällikkö, lääkintöneuvos Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira Huom. 1. Esityksessä ei käsitellä kaikkia säädöksiä

Lisätiedot

LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010

LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010 LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA 2006 2010 Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) 2006 2454 2007 2278 2008 1766 2009 1894 2010 1614 LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN

Lisätiedot

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012

Lisätiedot

Asiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi

Asiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi Asiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi Päivi Koivuranta-Vaara LKT, hallintoylilääkäri Valinnanvapaus 1) Perusterveydenhuolto Oikeus valita

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimen (Mikkelin seutusote) (Palvelutuotantoyksiköt: Kangasniemi, Mikkeli ( Hirvensalmi, Mikkeli ja Puumala) Mäntyharju, Pertunmaa POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Laadittu:

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 4.10.2013 1 Ohjelma on osa jatkumoa Laadun ja potilasturvallisuuden kansallinen monitorointi, kehittäminen, tutkimus Terveydenhuollon

Lisätiedot

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?

Lisätiedot

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- 1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki

Lisätiedot

PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Potilasturvallisuusvastaava Ann-Christin Elmvik SISÄLLYSLUETTELO JOHDANTO 2 POTILASTURVALLISUUDEN KESKEISIÄ KÄSITTEITÄ 3 SUUNNITELMAN

Lisätiedot

Leila Mukkala Ranuan kunta

Leila Mukkala Ranuan kunta Leila Mukkala Ranuan kunta Kotihoidossa aluksi care-ohjelma ja kannettavat tietokoneet käytössä 2000-luvun alkupuolella l ll ja tk:ssa Mediatri i potilastietojärjestelmä Ohjelmat eivät kommunikoineet i

Lisätiedot

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS

OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS OHJE 4/2005 20.12.2005 Dnro 1903/01/2005 TERVEYDENHUOLLON LAITTEESTA JA TARVIKKEESTA TEHTÄVÄ KÄYTTÄJÄN VAARATILANNEILMOITUS Valtuussäännökset Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 14 2 momentti

Lisätiedot

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua

Lisätiedot

HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019. Työryhmä

HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019. Työryhmä ETELÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019 Työryhmä Eeva Häkkinen, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi, Kangasniemen pty Senja Kuiri, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Aino Mäkitalo,

Lisätiedot

Terveyden edistämisen johtaminen sairaalassa

Terveyden edistämisen johtaminen sairaalassa Annukka Pukkila Terveyden edistämisen johtaminen sairaalassa - Työvälineitä hoitotyön johtajille Hankkeen tausta Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin hallinnoiman Terveyttä ja hyvinvointia hoitotyön johtamisella

Lisätiedot

Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta. Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja

Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta. Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja 1 Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi aloitti toimintansa 1.1.2012 Väestöpohja

Lisätiedot

PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA PARAISTEN KAUPUNGIN TERVEYDENHUOLLON POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Potilasturvallisuusvastaava Ann-Christin Elmvik SISÄLLYSLUETTELO 1. YLEISTÄ 2 1.1 Potilasturvallisuuden keskeisiä käsitteitä 3 1.2 Suunnitelman

Lisätiedot

HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA. 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla

HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA. 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla 2 Johdanto Tämän hoitotyön toimintaohjelman tavoitteena on toimia suunnannäyttäjänä alueelliselle kehittämiselle ja yhteistyölle ennakoiden tulevia

Lisätiedot

KOTITYÖPALVELUYRITYKSEN OMAVALVONTASUUNNITELMA Asiakaskoteihin tuotettavat tukipalvelut

KOTITYÖPALVELUYRITYKSEN OMAVALVONTASUUNNITELMA Asiakaskoteihin tuotettavat tukipalvelut KOTITYÖPALVELUYRITYKSEN OMAVALVONTASUUNNITELMA Asiakaskoteihin tuotettavat tukipalvelut 1. PALVELUJEN TUOTTAJAA KOSKEVAT TIEDOT Yrityksen nimi Y tunnus Toimintayksikön nimi (jos yrityksessä useita toimintayksiköitä)

Lisätiedot

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja

Lisätiedot

ilmoitukselle työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen 7.9.2009 Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta

ilmoitukselle työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen 7.9.2009 Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta Mitähän n tälle t ilmoitukselle pitäisi isi tehdä? Käsittelijän työkalut Vaaratapahtumien raportointiverkoston tapaaminen 7.9.2009 Tampere Peltomaa Karolina,, Koski Titta Raportointiprosessi PROSESSIN

Lisätiedot

Mikkeli 3.11.2015. Sirkka Koponen Sosiaalihuollon ylitarkastaja

Mikkeli 3.11.2015. Sirkka Koponen Sosiaalihuollon ylitarkastaja Mikkeli 3.11.2015 Sirkka Koponen Sosiaalihuollon ylitarkastaja Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat vastuualue Itä-Suomen aluehallintovirasto, Sirkka Koponen, PEOL 3.11.2015

Lisätiedot

9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010

9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010 Ohje 2/2010 1 (5) 9.12.2010 Dnro 2712/03.01.01/2010 Lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittaminen Kohderyhmät Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutetut henkilöt Voimassaoloaika Ohje tulee voimaan

Lisätiedot

MUSTIJOEN PERUSTURVAN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

MUSTIJOEN PERUSTURVAN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA MUSTIJOEN PERUSTURVAN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2014 2016 Päivitykset: 1.5.2014 29.8.2014 MÄNTSÄLÄN KUNTA 2 SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO... 4 2 POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA... 5 2.1 n potilasturvallisuuden

Lisätiedot

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia Liite 1, LTK 6/2010 Potilas Vetovoimaisuus - julkinen kuva -ympäristö Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Hoitaminen Asiointi ja viestintä - sähköinen asiointi

Lisätiedot

Muista vaaratilanneilmoitus

Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilanneilmoitus Muista vaaratilann Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valvoo ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallista käyttöä. Vaaratilanneilmoitukset

Lisätiedot

Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira

Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira Omavalvonta sosiaali- ja terveydenhuollossa Asiakas- ja potilasturvallisuuden verkostotapaaminen THL 24.9.2015 Hanna Ahonen Sosiaalineuvos Valvira 24.9.2015 Hanna Ahonen 1 Omavalvonta Palveluntuottaja

Lisätiedot

Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014

Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014 Miten infektiontorjunnan laatua voidaan mitata ja arvioida pitkäaikaishoitolaitoksissa Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014 NÄKÖKULMIA LAATUUN JA LAADUN

Lisätiedot

Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014

Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014 Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014 Potilasturvallisuustyöryhmä 3.12.2012 Palvelutuotantolautakunta xx 20.2.2013 Sisällysluettelo 1. Johdanto...3 2. Oulunkaaren organisaatio...4 3. Potilasturvallisuuden

Lisätiedot

Paraisten kaupunki Tilinpäätös 2013 Terveydenhuolto TERVEYDENHUOLTO

Paraisten kaupunki Tilinpäätös 2013 Terveydenhuolto TERVEYDENHUOLTO TERVEYDENHUOLTO Sosiaali- ja terveyslautakunta Sosiaali- ja terveysosasto Katariina Korhonen Toiminta Perusterveydenhuolto ja sairaanhoito kaikille kuntalaisille ja kiireellinen hoito kaikille tarvitseville.

Lisätiedot

Riitta Voutila Virpi Piispanen Rauni Kauppinen Manu Pasanen Jorma Teini. (-) (-) () (x) (x) Kokous on laillinen ja päätösvaltainen.

Riitta Voutila Virpi Piispanen Rauni Kauppinen Manu Pasanen Jorma Teini. (-) (-) () (x) (x) Kokous on laillinen ja päätösvaltainen. KINNULAN KUNTA KOKOUSPÖYTÄKIRJA Sivu Nro 8/2012 1 Kokousaika Ke 21.11.2012 klo 17.00-18.36. Kokouspaikka Kunnanvirasto, valtuustosali Saapuvilla olleet Jäsenet jäsenet (merkintä, kuka toimi puheenjohtajana)

Lisätiedot

Terveydenhuollon ammattihenkilön vastuu, velvollisuudet ja oikeudet

Terveydenhuollon ammattihenkilön vastuu, velvollisuudet ja oikeudet Terveydenhuollon ammattihenkilön vastuu, velvollisuudet ja oikeudet Riitta Pöllänen Ylilääkäri Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), Valvontaosasto 7.3.2014 Riitta Pöllänen@valvira.fi

Lisätiedot

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Robert Paul, dos. johtava ylilääkäri Potilasturvallisuuden johtamismallin rakentamisen työpaja 16.-18.2.2011 Lääkkeet erityishuollossa Lähes kaikki

Lisätiedot

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle

Lisätiedot

Moniammatillisen verkoston toiminta

Moniammatillisen verkoston toiminta Moniammatillisen verkoston toiminta Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö Järkevää lääkehoitoa seminaari terveydenhuollon toimijoille Moniammatilliset toimintatavat käyttöön arjen työhön Helsinki 9.4.2014

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä 1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus

Lisätiedot

LÄÄKÄRI HOITAJA - TYÖPARITYÖSKENTELYSTÄKÖ RATKAISU? Kehittämispäällikkö Eija Peltonen

LÄÄKÄRI HOITAJA - TYÖPARITYÖSKENTELYSTÄKÖ RATKAISU? Kehittämispäällikkö Eija Peltonen LÄÄKÄRI HOITAJA - TYÖPARITYÖSKENTELYSTÄKÖ RATKAISU? Kehittämispäällikkö Eija Peltonen Eija Peltonen 1 Vastaanoton menetystekijät 6. Maaliskuuta 2006 Hyvät vuorovaikutustaidot Ammattitaito Väestövastuu

Lisätiedot

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2014 2015

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2014 2015 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2014 2015 HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 12.5.2014 HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä HUS potilasturvallisuusraportin

Lisätiedot

SÄHKÖISEN LÄÄKEMÄÄRÄYKSEN MUUTOKSIA JA TOIMINTAMALLIN TARKENTAMINEN 01.11.2015 ALKAEN

SÄHKÖISEN LÄÄKEMÄÄRÄYKSEN MUUTOKSIA JA TOIMINTAMALLIN TARKENTAMINEN 01.11.2015 ALKAEN Ohje 8/2015 1(5) SÄHKÖISEN LÄÄKEMÄÄRÄYKSEN MUUTOKSIA JA TOIMINTAMALLIN TARKENTAMINEN 01.11.2015 ALKAEN Kohderyhmät Voimassaoloaika Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarjoajat Yksityisen

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ SELÄNNE

POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ SELÄNNE POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ SELÄNNE Yhttmk Kyhallitus 21.1.2014 23.1.2014 Sisällysluettelo Johdanto 4 1. Ppky Selänteen laatu- ja turvallisuuspolitiikka 4 1.1. Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikan

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!

Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla! Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa

Lisätiedot

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2015 2016

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2015 2016 Hallitus 8.6.2015, LIITE 5 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2015 2016 HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli

Lisätiedot

Jukka Louhija 11.12.2013 Sosiaali- ja terveyslautakunta

Jukka Louhija 11.12.2013 Sosiaali- ja terveyslautakunta Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista Vanhuslain toimeenpanoon liittyvät toimenpiteet 2013 ja 2014 Espoossa Jukka Louhija 11.12.2013 Sosiaali-

Lisätiedot

Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa. Potilasjaos

Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa. Potilasjaos Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa Potilasjaos 9.11.2014 9.11.2014 9.11.2014 Lähde: Potku hanke, Kaste, STM https://www.innokyla.fi/web/hanke79780 Potilasturvallisuus potilaan näkökulmasta

Lisätiedot

Kieli sosiaali- ja terveydenhuollossa

Kieli sosiaali- ja terveydenhuollossa Kieli sosiaali- ja terveydenhuollossa Kielelliset oikeudet kuuluvat yksilön perusoikeuksiin. Omakielinen sosiaali- ja terveydenhuolto on tärkeä osa ihmisen perusturvallisuutta kaikissa elämän vaiheissa.

Lisätiedot

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2015-2017

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2015-2017 KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS- SUUNNITELMA 2015-2017 1 Sisältö 1. JOHDANTO... 3 2. KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI... 3 2.1 Sosiaali-

Lisätiedot

TERVEYDENHUOLLON TIETOJÄRJESTELMÄT- UHKA VAIN MAHDOLLISUUS POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMISELLE Lasse Lehtonen professori, hallintoylilääkäri HUS

TERVEYDENHUOLLON TIETOJÄRJESTELMÄT- UHKA VAIN MAHDOLLISUUS POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMISELLE Lasse Lehtonen professori, hallintoylilääkäri HUS TERVEYDENHUOLLON TIETOJÄRJESTELMÄT- UHKA VAIN MAHDOLLISUUS POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMISELLE Lasse Lehtonen professori, hallintoylilääkäri HUS HUS edelläkävijä Vaikuttavaa hoitoa potilaan parhaaksi

Lisätiedot

Potilasturvallisuussuunnitelma

Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuussuunnitelma Itä-Savon sairaanhoitopiirin ky Potilasturvallisuussuunnitelma Keskushallinnon johtoryhmä 5.11.2012 SISÄLLYS Osa I... 3 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN MÄÄRITTELY... 3 1.1 Johdanto...

Lisätiedot

JÄMSÄN KAUPUNGIN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS / ASIA- KASTURVALLISUUS- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA

JÄMSÄN KAUPUNGIN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS / ASIA- KASTURVALLISUUS- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA 27.4.2015 JÄMSÄN KAUPUNGIN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS / ASIA- KASTURVALLISUUS- JA LAADUNHALLINTASUUNNITELMA Hyväksytty sosiaali- ja terveyslautakunnassa xx.xx.xxxx Sisällys 1 Potilasturvallisuus

Lisätiedot

Lasten ja nuorten ehkäisevät terveyspalvelut kunnissa

Lasten ja nuorten ehkäisevät terveyspalvelut kunnissa Lasten ja nuorten ehkäisevät terveyspalvelut kunnissa Lasten ja nuorten terveyspalvelut ovat kaikille Lasten ja nuorten ehkäisevillä terveyspalveluilla edistetään lasten, nuorten ja perheiden terveyttä

Lisätiedot

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Heli Hätönen, TtM Ennaltaehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön koordinaattori Imatran kaupunki Perustelut Imatralla

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta

Lisätiedot

Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT

Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä. Anne Silla ja Juha Luoma VTT Turvallisuuden ja toimintavarmuuden hallinta tieliikenteen kuljetusyrityksissä Anne Silla ja Juha Luoma VTT Click to edit Master Tutkimuksen title style tavoitteet Click Selvittää to edit toimintatapoja

Lisätiedot

Valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta

Valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta Sosiaali- ja terveysministeriö Kirjaamo PL 33 00023 Valtioneuvosto kirjaamo.stm@stm.fi SUOMEN FARMASIALIITON LAUSUNTO LIITTYEN ITTYEN VALTIONEUVOSTON ASETUKSEEN TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISSUUNNITELMASTA

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 3/2012 Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry (SPTY) on perustettu edistämään potilasturvallisuutta sekä tietoisuutta ja yhteiskunnallista keskustelua potilasturvallisuudesta.

Lisätiedot

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena

Lisätiedot

Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymän

Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymän RIIHIMÄEN SEUDUN TERVEYSKESKUKSEN KY SK/PK/SJ/OK/20.4.2012 Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymän POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA Laadittu: 19.3.2012 Hyväksytty: Riskienhallinta- ja potilasturvallisuustyöryhmässä

Lisätiedot

Projektityö tai kehittymistehtävät

Projektityö tai kehittymistehtävät Projektityö tai kehittymistehtävät Sosiaali- ja terveydenhuollon johtamiskoulutuksen sekä erikoistuvien lääkäreiden ja hammaslääkäreiden johtamiskoulutuksen yksi kolmesta osa-alueesta on projektityöskentely,

Lisätiedot

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! 1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta

Lisätiedot

Marja Kuhmonen Sosiaalihuollon ylitarkastaja. Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue

Marja Kuhmonen Sosiaalihuollon ylitarkastaja. Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue Marja Kuhmonen Sosiaalihuollon ylitarkastaja Itä-Suomen aluehallintovirasto Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue Itä-Suomen aluehallintovirasto 13.12.2010 1 YKSITYINEN SOSIAALIPALVELU: Laki

Lisätiedot

Terveyttä mobiilisti -seminaari 8.12.2011 VTT. Ville Salaspuro ville.salaspuro@mediconsult.fi Mediconsult OY

Terveyttä mobiilisti -seminaari 8.12.2011 VTT. Ville Salaspuro ville.salaspuro@mediconsult.fi Mediconsult OY Terveyttä mobiilisti -seminaari 8.12.2011 VTT Ville Salaspuro ville.salaspuro@mediconsult.fi Mediconsult OY Medinet mahdollistaa sähköisen hoidon ammattilaisen ja potilaan välillä. Medinet toimii myös

Lisätiedot

Varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelma

Varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelma Varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelma VARHAISKASVATUKSEN LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA Suunnitelman perustana ja lähteinä on ollut Sosiaali- ja terveysministeriön 2005 julkaisema opas Turvallinen lääkehoito,

Lisätiedot

sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö

sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö Moniammatillisuus sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö Rakenteiden uudistaminen: Sosiaali- ja terveydenhuolto viidelle sote-alueelle

Lisätiedot

Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa. Terveydenhuoltolaki

Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa. Terveydenhuoltolaki Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa Terveydenhuoltolaki Terveydenhuoltolain merkitys Asiakaskeskeisyys julkisen potilaan rooli asiakkaana järjestelmän ohjaaja - valinnanmahdollisuus oman hoidon

Lisätiedot

Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira

Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira Ammattimaisen käyttäjän vaaratilanneilmoitus Minna Kymäläinen/ Valvira 17.10.2014 1 Luennon sisältö Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet Määräys 4/2010 Vaaratilanteet Ilmoitettavat tapahtumat Ilmoittamiseen

Lisätiedot

Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi

Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi 15.12.2009 1 (5) Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi Sosiaali- ja terveysministeriön opas Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta

Lisätiedot

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toteutuminen ja tuen tarpeet kuntien ja alueiden näkökulma

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toteutuminen ja tuen tarpeet kuntien ja alueiden näkökulma Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toteutuminen ja tuen tarpeet kuntien ja alueiden näkökulma Heli Hätönen, TtT, erityisasiantuntija 12.11.2014 Kuopio 13.11.2014 Hätönen 1 Hyvinvoinnin ja terveyden

Lisätiedot

Nolla tapaturmaa 2020. Kulmakivet 2016-17(luonnos) Tilannekatsaus 24.2.2015. Etera 24.2.2015 Ahti Niskanen

Nolla tapaturmaa 2020. Kulmakivet 2016-17(luonnos) Tilannekatsaus 24.2.2015. Etera 24.2.2015 Ahti Niskanen Nolla tapaturmaa 2020 Kulmakivet 2016-17(luonnos) Tilannekatsaus 24.2.2015 Etera 24.2.2015 Ahti Niskanen TAVOITTEENA NOLLA TAPATURMAA RAKENNUSTEOLLISUUDESSA 2020 Rakennusteollisuus RT ry:n hallitus asetti

Lisätiedot

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten

Lisätiedot

Näin Tays-erva-alueen toiminnot ja palvelut jäsentyvät tulevaisuudessa

Näin Tays-erva-alueen toiminnot ja palvelut jäsentyvät tulevaisuudessa Näin Tays-erva-alueen toiminnot ja palvelut jäsentyvät tulevaisuudessa Sairaalapäivät 20. 21.11.2012 Sibeliustalo, Lahti Rauno Ihalainen FT, sairaanhoitopiirin johtaja Sairaanhoidon erityisvastuualueet

Lisätiedot

Uudistuva sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne Harvinaiset sairaudet -ohjausryhmä 7.9.2012

Uudistuva sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne Harvinaiset sairaudet -ohjausryhmä 7.9.2012 Uudistuva sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne Harvinaiset sairaudet -ohjausryhmä 7.9.2012 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Stm / STO / Terveyspalveluryhmä Lainsäädännön vaiheittainen eteneminen 2010

Lisätiedot

TIETOTILINPÄÄTÖS. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä

TIETOTILINPÄÄTÖS. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä TIETOTILINPÄÄTÖS Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä 20.5.2014 TSV:n tsto/ylitarkastaja Arto Ylipartanen 2 LUENNON AIHEET 1.

Lisätiedot