Suomen terveydenhuoltomenot olivat vuonna 2012 noin 18 miljardia euroa.

Transkriptio

1 KUKA KÄYTTÄÄ TERVEYSMENOT? Kanava 39(2014): 6, Matti Wiberg Suomen terveydenhuoltomenot olivat vuonna 2012 noin 18 miljardia euroa. Emme kuitenkaan tiedä tarpeeksi, miten uhratut varat jakautuvat kansalaisten kesken. Missä suhteessa eri väestöryhmät kuluttavat terveyspalveluja? Mitkä ryhmät kuluttavat suhteellista osuuttaan enemmän ja mitkä ryhmät suhteellista osuuttaan vähemmän? Mielenkiintoisia muuttujia tässä suhteessa ovat mm. asuinpaikkakunta, ikä, koulutus, sukupuoli sekä sosioekonominen asema. Häkellyttävästi tätä tietoa ei ole koottu yhteen. Laiminlyönti ei ole vähäinen. Suomessa on kuitenkin periaatteessa maailman parhaimmistoon kuuluvat terveysdatat, joten ei liene ylivoimainen tehtävä selvittää terveyspalvelujen kohdentuminen eri väestöryhmille. Menot asukasta kohden vaihtelevat sairaanhoitopiireittäin. Vaihtelun syitä ei tiedetä eikä siten myöskään ole kyetty esittämään tehokkaita keinoja perustelemattomien erojen poistamiseksi. HALLITUSOHJELMA VAIKENEE TERVEYSEROJEN KAVENTAMISESTA Terveydenhuollon voimavarojen käytöstä on häkellyttävän vähän väestötason järjestelmällistä tietoa. Kokonaiskustannuksista on jonkin verran tietoa, mutta siitä, mitä panostuksilla saadaan aikaiseksi, on aivan liian vähän luotettavaa tietoa. Panostuksista saatavan hyödyn määrä ja hyödyn väestöllinen kohdentuminen on jokseenkin epäselvää. Tilanne olisi syytä korjata pikaisesti, sillä nykyiseen tietämättömyyteen ei ole varaa. Kohtaavatko terveyspalvelut väestön parhaalla mahdollisella tavalla? Emme tiedä! Vuonna 2011 terveydenhuollon ja vanhustenhoidon menoista kohdistui naisille enemmän (56,9 %) kuin on heidän osuutensa väestöstä (50,9 %). Asukasta

2 kohti laskettuna naisille kohdistuvat terveysmenot ovat keskimäärin euroa ja miehille kohdistuvat euroa. Terveydenhuoltolain nimenomaisesti säädettyinä tarkoituksina ovat mm. 1) edistää ja ylläpitää väestön terveyttä, hyvinvointia, työ- ja toimintakykyä sekä sosiaalista turvallisuutta; 2) kaventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja; 3) toteuttaa väestön tarvitsemien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, laatua ja potilasturvallisuutta; On epäselvää, miten menestyksekkäästi näitä tavoitteita on viime vuosina edistetty. Emme tiedä edes muutoksen etumerkkiä, siis onko edistytty vai taannuttu! Voimassa olevassa hallitusohjelmassa hallitus sitoutuu jatkamaan työtä köyhyyden, syrjäytymisen ja eriarvoisuuden vähentämiseksi. Terveyseroista saati niiden kaventamisesta hallitusohjelma silmiinpistävästi vaikenee. Sosiaali- ja terveysministeriön strategiassa vuodelta 2010, asiakirjassa Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020: Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategia tavoitteeksi asetetaan: Vähennetään hyvinvointi- ja terveyseroja. Strategiassa linjataan myös: Kansanterveyttä kohennetaan parhaiten suuntaamalla toimenpiteet niin, että huono-osaisimpien suhteellinen asema paranee. Sosioekonomiset, alueelliset ja sukupuolen mukaiset terveys- ja hyvinvointierot ovat suuria, eivätkä ne ole kaventuneet toivotulla tavalla. Suomalaisten terveys ja hyvinvointi ovat jatkuvasti kohentuneet. Samanaikaisesti eri sosiaaliryhmien väliset terveys- ja hyvinvointierot ovat kuitenkin pysyneet ennallaan tai jopa kasvaneet. Sosioekonomisten terveys- ja hyvinvointierojen lisäksi eroja ilmenee myös alueellisesti ja sukupuolten välillä. Eriarvoisuutta ei ole saatu kurotuksi pienemmäksi. Yhteiskunta polarisoituu yhä enemmän. Näin arvioidaan ministeriöiden virkamiesten koostamasta Suomen toimintaympäristön kuvauksesta. Jotta palvelut voitaisiin turvata koko maahan, on julkisen palvelutuotannon tuottavuutta ja vaikuttavuutta parannettava. Saavatko terveyspalveluja eniten tarvitsevat ihmiset eniten palvelua? Mitä ilmeisimmin eivät saa. Onko terveydenhuolto luksushyödyke, jota käyttävät ensisijaisesti etuoikeutetut?

3 Vaihteleeko hyvän terveydenhoidon saatavuus käänteisesti palveluja tarvitsevan väestön tarpeiden mukaan? Ilmiötä kutsutaan hoitopalvelujen käänteislaiksi (inverse care law): Tuotteistetun terveydenhoidon seurauksena hyvään terveydenhoitoon pääsevät väestössä ne, jotka sitä vähemmän tarvitsevat. Käänteislain ajatus on, että terveyspalvelujen käyttö jakautuu samoin kuin samppanja: rikkaat käyttävät sitä paljon, köyhät hyvin vähän. Ilmiön nimesi brittilääkäri Julian Tudor-Hart vuonna Näkemyksen mukaan hoitoon pääsy, hoidon käyttö ja hoidon laadukkuus vaihtelevat terveyspalvelujen käyttäjän sosioekonomisen aseman mukaan. Missä määrin laki pätee Suomessa? Emme tiedä! LÄÄKÄRIEN EETTISESTÄ KOODISTOSTA EI OLE MITÄÄN HYÖTYÄ HOITOARJESSA Terveyspalvelujen kysyntä on periaatteessa ääretöntä. Siksi on tärkeää, että niukat voimavarat kohdennetaan tavoilla, joista hyödytään eniten. Onko ihmisillä mitään perustavanlaatuista oikeutta edes säälliseen terveyspalvelujen minimitasoon kyetäkseen nauttimaan omasta reilusta osuudestaan inhimillisen elämän mahdollisuuksista? Näköpiirissä ei ole tästä yksimielisyyttä. Lääkäriprofessio näyttelee eettistä osaamista, vaikka sitä ei siihen erikseen kunnolla kouluteta. Lääketieteen lisensiaatin tutkinnossa etiikkaa opiskellaan opintopisteillä laskettuna tasan prosentti eli kolme opintopistettä kolmesta sadasta. Priorisointikeskustelu eli päätäntä siitä, millä kriteereillä hoidettavat laitetaan tärkeysjärjestykseen, on toistaiseksi hyllyvällä suolla. Oletuksia ei ole täsmennetty ja päättelytkin saattavat olla kehnohkoja. Tästä, jos mistä tarvitaan perusteellista yhteiskunnallista keskustelua ja rakentavia ehdotuksia. On välttämätöntä, että keskusteluun osallistuvat muutkin tahot kuin lääkärikunta, jolle rahan käsite taitaa ammatillisesti ja koulutuksellisesti olla aika vieras. Ainakaan heidän koulutuksessaan ei paneuduta kustannus-hyöty analyysiin, vaikuttavuusanalyysiin ja muihin vastaaviin tutkimustekniikkoihin.

4 Lääkäreiden ammattikunnalla on eri maissa eettiset koodistonsa, mutta ne ovat etiikan teorian näkökulmasta kokoelma hyvää tarkoittavia yleviä periaatteita, joista ei ole mitään hyötyä hoitoarjen päätöksenteossa. Hoitojen priorisointi on niukkuuden vallitessa väistämätöntä. Pitää olla yleispätevät, kaikkia koskevat säännöt. Päätöksentekoa ei saa sysätä hoitohenkilökunnalle. Henkilöstön tulee soveltaa poliitikkojen päättämiä kriteereitä eikä itse asettaa kriteereitä. Terveystaloustieteen tutkijat ovat pyrkineet etsimään ratkaisuja priorisointiongelmiin, mutta vain laihoin tuloksin. Keskustelu koskee vielä usein arkista lääkäri-potilas -tasoa ylemmän areenan päätäntää, kuten valtakunnallista voimavarojen kohdentamista. MEIDÄN PITÄÄ SAADA ENEMMÄN VASTINETTA RAHOILLEMME Pitäisi kyetä muotoilemaan terveyspalvelujen käyttöä koskevat hyväksyttävät kriteerit. Tehokkuuskriteerissä heijastuu kansalaisten terveystilojen summan maksimointi. On epäselvää, miten tähän päästäisiin ja mitä painokertoimia eri asioille tulisi jakaa. Tasa-arvokriteereitä on lukuisia eikä niistä ole kyetty samaan aikaan edes perustavaa laatua olevaa yksimielisyyttä. Ehdotuksia on lukuisia. Niistä ehkä eniten huomiota on saanut ns. fair innings periaate, jonka mukaan jokaisella tulisi olla oikeus odottaa sama määrä hyvää elämää, laatupainotteisina elinvuosina mitattuna. Tämä kriteeri on kuitenkin kyseenalaistettu vetoamalla sairauden vakavuus periaatteeseen, siis siihen, että tulee painottaa potilaan lisäterveyttä sitä enemmän, mitä vakavampi hänen terveydentilansa on. Tämä puolestaan tulee kovin kalliiksi ja sitoo liikaa voimavaroja eliniän pidentämiseen elämisen laadun kustannuksella. Kriitikkojen mukaan pitäisi enemmän huomioida terveydenhoidolla saavutettavia suhteellisia muutoksia potilaan elämässä. Ihmisten elämän laadun mittaamisessa ei olla vielä edes tyydyttävällä tasolla. Jos elämänlaatua arvioidaan sillä, missä määrin henkilö kykenee nauttimaan elämänsä olennaisista mahdollisuuksista, voidaan hahmottaa monia toisensa poissulkevia vaihtoehtoja. Mutta arviointikriteerit puuttuvat! Meillä on syytä vaatia palvelujen nykyistä parempia kohdennuksia. Meidän pitää saada more bang for the buck eli enemmän vastinetta rahoillemme.

5 Meillä tulisi olla kohtalainen selvyys siitä, mitä uudistuksilla tavoitellaan. Tavoitekonfliktit ovat kuitenkin erittäin tavallisia. Jokainen ymmärtää, että vaaditaan erilaisia toimia jos tavoitellaan hallinnollista helppoutta, kustannuskehityksen hallintaa, tuottavuuden paranemista, parempaa vaikuttavuutta, parempaa saatavuutta, palvelun sujuvuutta, oikeudenmukaisuutta, valinnanvapautta tai vaikkapa yhteisvastuullisuutta. Kaikkia näitä ei voi maksimoida samanaikaisesti. Kuten elämässä yleensä, niukkuus tuottaa tässäkin aitoja innovointeja. Mutta ensin tarvitaan pätevä käsitys siitä, mihin terveysrahamme menevät ja mitä niillä saadaan aikaiseksi sekä vastaavatko aikaansaannokset tavoitteitamme. Vasta sen jälkeen on aika ryhtyä trimmaamaan hallintorakenteita vastaamaan tarpeitamme. Nyt puuhastellaan sote-uudistusta vailla pätevää näkemystä toimialasta, jota ollaan mylläämässä. On helppo ennustaa, että uudistus epäonnistuu.