Sotilaslääketieteen Keskus

Transkriptio

1 Lentäjän sukeltajantauti Lääkmaj Antti Malinen Sotilaslääketieteen Keskus Rissalan terveysasema

2 Dekompressiotauti, alipainetauti, sukeltajantauti Kudoksiin K d k liuenneet inertit kaasut (pääasiassa typpi) vapautuu kudoksiin ja verenkiertoon kaasukuplinak Kaasukuplien määrästä ja koosta riippuen alipainetaudin oireisto voi olla moninainen: alkaen nivelien lievästä epämiellyttävästä arkuudesta tai ihon kihelmöinnistä i jatkuen toiseen ääripäähän, äähä henkeä uhkaaviin neurologisiin tai verenkiertoelimistön oireisiin.

3 DCS historiaa Kudosten kuplat havaitsi Sir Robert Boyle vuonna 1670 Ranskalainen kaivosinsinööri M. Triger kuvasi vuonna 1841 ensimmäisen kerran paineistetuissa kaivoskuiluissa työskentelevillä työläisillä nivelkipuja ja lihaskramppeja heidän noustuaan maan tasalle.

4 DCS historiaa Varsinainen ensimmäinen tieteellinen kuvaus dekompressiotaudista di t (sukeltajantaudista) t t tehtiin ranskalaisten lääkäreiden B. Pol in ja TJJ Watellen toimesta t vuonna bends (nivelkivut), chokes (hengenahdistus), prickles (kutina, sukeltajan kirput), staggers (huimaus), fits (halvausoireet, kouristukset).

5 Ilmailun saralla H. Von Shött Schrötter teoretisoi ti i vuonna 1901 dekompressiotaudin voivan olevan mahdollista alhaisessa vallitsevassa paineessa, mutta vasta 1917 professori Yandell Henderson toi tämän yleisempään tietoisuuteen. Seuraavan 40 vuoden aikana dokumentoitiin noin dekompressiotautia, lähinnä 1930-luvulta alkaen,,jolloin kuumailmapallojen ja lentokoneiden korkeusennätyksissä päästiin yli jalan ( m) korkeuksiin. vuoteen 1959: 743 vakavaa tapausta, 18 fataalia

6 Patofysiologia

7 Patofysiologia Kudoksiin K d k liuenneita it kaasuja, erityisesti i ti rasvaliukoista typpeä, on elimistössämme normaalipaineessa i noin yksi litra. Puolet siitä on rasvassa, toinen puoli muissa kudoksissa. Typen poistuminen kudoksista riippuu typen liukoisuudesta eri kudoksiin ja erityisesti kudosten verenkierrosta, nopeaa esimerkiksi aivoissa, sydämessä ja lihaksissa; ja hidasta rasvassa, luissa ja rustoissa.

8 Patofysiologia Nämä erot verenkierron tehokkuudessa selittävät ät dekompressiotaudin di oireiden id jakaantumisen tyyppipaikkoihin mm. suurten nivelten (polvet, olkapäät, kyynärpäät, äät ranteet, t lonkat, nilkat) ympärille ja iholle.

9 Kudoksissa muodostuvat kaasukuplat aiheuttavat vaurioita mekaanisesti laajentamalla kudoksia ja rikkomalla kudosrakenteita kipu ja verenkierron heikkeneminen paikallisesti, mikä johtaa kudoksen hapenpuutteeseen ja kuolioihin. Biokemiallisia muutoksia: mm. valkosolut ja verihiutaleet pyrkivät takertumaan kasoihin (aggregaatio) kuplien pinnalle, verisuonen seinämiin vaikuttavien (vasoaktiivisten) aineiden vapautuminen heikentää verenkiertoa ja verihiutaletekijä 3:n (PF3) vapautuminen kiihdyttää hyytymisprosessia. i

10 Veren viskositeetin suureneminen aiheuttaa kapillaarisuonten virtausvastuksen ja paineen kasvamisen. kapillaarisuonien p seinämävaurioiden seurauksena neste karkaa solunulkoiseen tilaan: turvotuksia kiertävän veren volyymi vähenee hyytymistekijöiden sekä verisolujen suhteellinen osuus kasvaa (hemokonsentraatio).

11 Oireet

12 Oireet: NASA:n luokituksen k mukaan 2 päätyyppiä Tyypin I dekompressiotaudissa (60 83 %) oireina i ovat nivelkivut ja iho-oireet i (kutina, ns. sukeltajan kirput sekä lautumat) sekä lievät ääreishermoston oireet. Tyypin II dekompressiotaudissa (14 34 %) oireet tulevat pääosin keskushermostosta: väsymys, tajunnan häiriöt, tuntopuutokset, tasapainovaikeudet, jopa halvaukset.

13 Oireet

14 Oireet

15 Oireet

16 Ryles yes MT, Pilmanis AA. The initial signs sg sand symptoms s of altitude decompression sickness. Aviat Space Environ Med 1996 Oct;67(10): Of the 447 cases 83.2% musculoskeletal 2.7% chokes 2.2% skin 10.8% paresthesia 0.5% neurological features

17 Wirjosemito it SA, Touhey JE, Workman WT. Type II altitude decompression sickness (DCS): U.S. Air Force experience with 133 cases. Aviat Space Environ Med 1989 Mar;60(3): Joint pain (43.6%), associated with headache (42.1%), visual disturbances (30.1%), and limb paresthesia (27.8%). mental confusion (24.8%), limb numbness (16.5%), and extreme fatigue (10.5%). Spinal cord involvement (6.9%), chokes (6%), and unconsciousness (1.5%),

18 Files DS Webb JT Pilmanis AA Depressurization in military Files DS, Webb JT, Pilmanis AA. Depressurization in military aircraft: rates, rapidity, and health effects for 1055 incidents. Aviat Space Environ Med. 2005;76:523-9.

19 Oireet Sukeltajilla esiintyvään dekompressiotautiin verrattuna ilmailussa esille tulevat tapaukset: ovat yleensä lievempiä, vähemmän selkäydinoireita ja enemmän keskushermostoperäisiä oireita. Ilmailuun liittyvissä dekompressiotautitapauksissa ei juuri ole dokumentoitu pitkäaikaisseurauksia.

20 Altistavat tekijät

21 DCS:lle altistavat tekijät - korkeus Ei ole selkeää kynnystasoa, jonka yläpuolella oireet ilmaantuvat, t mutta Davis ym mukaan dekompressiotautia ei ole todistettavasti t tt ti esiintynyt t alle jalan (5490 m), paitsi sukeltajilla. Davis JC, Sheffield PJ, Schuknecht L, Heimbach RD, Dunn JM, Douglas G, Anderson GK. Altitude Decompression Sickness: Hyperbaric oxygen therapy results in 145 cases. Aviat Space Environ Med. 1977;48(8):

22 DCS:lle altistavat tekijät - korkeus Perinteisesti P i t i ti on katsottu, tt että jalan korkeus on dekompressiotaudin kynnyskorkeus, k k silloin i kun ei käytetä tä happilisää. Webb ja Pilmanis 1995 arvioivat kynnyskorkeuden olevan 100 % happihengityksellä jalkaa, tosin herkimmillä yksilöillä voi ilmetä oireita jo alempanakin. Webb JT, Pilmanis AA. Defining the altitude threshold of decompression sickness. (Abstract) Aviat Space Environ Med. 1995;66:496.

23 DCS:lle altistavat tekijät - korkeus Lentokorkeuden kasvaessa dekompressiotaudin ilmaantuvuus kasvaa, kuten myös oireiden vakavuusaste. Davis ym tarkastelivat 145 hoitoa vaatinutta dekompressiotautia, joista 13 % oli ilmaantunut jalan (7620 m) korkeudessa tai alapuolella, 79 % tuli altistumisesta jalkaa (9140 m) tai yli lentokorkeudelle. Davis JC, Sheffield PJ, Schuknecht L, Heimbach RD, Dunn JM, Douglas G, Anderson GK. Altitude Decompression Sickness: Hyperbaricoxygen therapy results in 145 cases. Aviat Space Environ Med. 1977;48(8):

24 Altistavat tekijät - altistumisaika USAF Armstrong Laboratory Hypobaric Research DCS Databasen datan perusteella voi karkeasti arvioida, että keskimääräinen dekompressiotaudin ilmaantumisaika on 60 min noin jalan (9 754 m) korkeudessa, noin 30 min jalan ( m) korkeudessa. Tästä ekstrapoloimalla todennäköisesti vain minuutteja yli jalan ( m) korkeudessa.

25 Altistavat at tekijät -Ikä Iän myötä riski kasvaa, vuotiailla on kolminkertainen k i riski saada dekompressiotauti ti verrattuna vuotiaiden ikäryhmään.

26 Altistavat t t tekijät -Fyysinen rasitus & huono fyysinen kunto Fyysinen rasitus lisää dekompressiotaudin riskiä ja on merkittävin i yksittäinen riskitekijä. kijä Vastaa tutkimusten mukaan jalan ( m) korkeuden lisäystä. Hyvä fyysinen kunto vähentää dekompressiotaudin ilmaantumisen riskiä.

27 Altistavat tekijät Vammat: Ei vakuuttavaa tieteellistä näyttöä, teoreettisesti tti ti paranemisvaiheessa ih olevat vammat, joissa paikallinen kudosverenkierto voi olla alentunut t voisivat i lisätä riskiä. Ruumiinrakenne: Ylipaino lisää riskiä. Lämpötila: Ei merkittävää vaikutusta, mutta kuitenkin C (-10 F) ) lämpötilassa riski on kaksinkertainen ja oireiden vaikeusaste kasvaa.

28 Altistavat tekijät Toistuva altistuminen: Toistuvat dekompressioaltistukset t k t lyhyellä llä aikavälillä (useita tunteja päiviä) voivat lisätä dekompressiotaudin di kehittymistä. i tä Nopeat toistuvat dekompressiot lisäävät riskin kolminkertaiseksi. Avoin foramen ovale Sukupuoli??

29 Altistavat tekijät Aiempi ylipainealtistus (esim. sukeltaminen) lisää riskiä ja tämän ä vuoksi IlmavE:n normi HF1423 kieltää lentämisen 48 tuntia paineilmalaitteilla il l itt ill sukeltamisesta. t Sukeltajilla oireet voivat tulla 5000 ft (cabin 7900 ft, 2400 m) Nesteytys: yy Runsas päivittäinen nesteen juominen vähentää dekompressiotaudin riskiä.

30 Oireiden alkamisajankohta

31 Oireiden alkamisajankohta Eri lähteiden mukaan suurin osa oireista, % ilmenee palatessa lennolta lt maanpinnan tasolle.

32 Oireiden alkamisajankohta Butler ja Wolf (2000) 1137 DCS vv Butler WP, Wolf EG. USAF Experience with hyperbaric therapy of altitude decompression sickness. Paper presented in symposium Operational Medical Issues in Hypo- and Hyperbaric Conditions ; 2000 Oct 16-19; Toronto, Canada. 60 %:ssa oireet alkoivat 2 tunnin sisällä altistumisesta: 27 %:ssa oireet alkoivat lennon aikana, 33 % maanpinnalla 2 tunnin aikana 38 % maanpinnalla yli 2 tunnin jälkeen, 1 % ei tietoa ajankohdasta

33 Oireiden alkamisajankohta Butler ja Wolf (2000) aineisto % oireista oli alkanut 2 tunnin sisällä altistuksesta, 10 tunnin jälkeen oireisia oli 83 %, 20 tunnissa 94 %, 25 tunnin sisällä oireet olivat kehittyneet 97 %:lla. Toisin sanoen, vain 3 %:lla oireet ilmaantuivat yli 25 tunnin jälkeen.

34 DCS:n hoito

35 DCS:n hoito MuehlbergerM ym alipainekammiossa i i simuloiduilla lennoilla ilmaantunutta dekompressiotaudin di oiretta. 66 (3.9 %) hävisi ilman lentokorkeuden muutosta, 1433 (84.3 %) laskeutumisen aikana, 117 (6.9 %) maanpinnalla. Tutkimusryhmän havaintojen perusteella paineen lisääminen 183 mmhg:llä poistaa noin 50 % oireista,

36 DCS:n hoito Yhteenvetona t Muehlberger ym arvioivat i ripeän laskeutumisen ja happihoidon jatkamisen laskeutumisen jälkeen (GLO, Ground Level Oxygen 2h) riittävän hoitamaan noin 90 % dekompressiotaudeista. d i t Muehlberger PM, Pilmanis AA, Webb JT, Olson JE. Altitude decompression sickness symptom resolution g,,, p y p during descent to ground level. Aviat Space Environ Med. 2004;75(6):496-9.

37 DCS:n hoito Noin N i 10 %:ssa tarvitaan ylipainehappihoitoa i ih it (HBO), joka toteutetaan pääsääntöisesti U.S. Navy Treatment t Table 6:n mukaisesti. Tyypin II taudin hoito tulee aloittaa heti; lievässä tyypin I taudissa ei ole tuntien tai päivän kiirettä. Uusintahoidoissa on kyse ylipainehappihoidosta, yp pp,jolla huonosti happeutuvaa periferiaa voidaan elvyttää ja saada solujen toiminta palautumaan.

38 US N T t t t bl 6 U.S. Navy Treatment table 6 Royal Navy Treatment table 62