Terveydentilani on tällä hetkellä A) hyvä, B) kohtalainen, C) huono. Käännekohta terveydessäni oli:

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Terveydentilani on tällä hetkellä A) hyvä, B) kohtalainen, C) huono. Käännekohta terveydessäni oli:"

Juho-Matti Penttilä
9 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 ESITIETOLOMAKE pvm nimi Terveydentilani on tällä hetkellä A) hyvä, B) kohtalainen, C) huono. Käännekohta terveydessäni oli: Pituus cm ja paino kg. Kotiverenpaine /. Viimeisimmät laboratoriotulokset (ota mukaasi!) pvm, Hb, paastosokeri, pitkä sokeri Hb-A1C, TSH, T4V, T3V,ALAT, GT, KOL, HDL, LDL, trigly TODETUT SAIRAUDET JA ALLERGIAT Onko sinulla todettu (alleviivaa): Kilpirauhasen vajaatoiminta, keliakia, laktoosi-intoleranssi, helikobakteeri, mahahaava, ruokatorvitulehdus, ärtynyt suoli, sappikivet, kohonneet maksa-arvot, rasva-maksa, diabetes /raskausdiabetes /sokeri koholla, verenpainetauti, sepelvaltimotauti, kihti, nivelrikko, reuma, fibromyalgia, luunmurtuma, osteoporoosi, syöpä, kaihi, masennus, työuupumus, borrelioosi, keuhkokuume, poskiontelotulehdus, keuhkoputkentulehdus? Entä muita sairauksia tai allergioita? Oletko saanut paljon antibioottihoitoja? Onko sinulle tehty (alleviivaa): gastroskopia v. Kolonoskopia v. Enteroskopia/kapselitutkimus v. vatsan ultraääni v. allergiatestejä, magneetti- tai tietokonetomografiakuvauksia, leikkaukset OIREKYSELY Mitä oireita sinulla on ollut VIIMEISEN 2-3 KUUKAUDEN aikana? Vastaa jokaiseen kohtaan kyselyssä asteikolla 0-4 0= ei oireita tai erittäin harvoin, 1= vähäisiä oireita ajoittain, 2= vaikeita oireita ajoittain, 3= oireita on usein, eivät ole hankalia, 4= oireita on usein ja ne ovat hankalia tai vaikeita Ruoansulatus, suolentoiminta Närästystä röyhtäilyä Vatsakipua Oksentelua Pahoinvoinnin tunnetta Mahanturvotusta Ilmavaivoja Peräaukon kutinaa /haavaumia Ripulia Ummetusta Maha on pitkään täyden tuntuinen Ulostaminen päivittäin kertaa vrk:ssa tai kertaa viikossa. Uloste on (alleviivaa) kiinteää /

) pvm, Hb, paastosokeri, pitkä sokeri Hb-A1C, TSH, T4V, T3V,ALAT, GT, KOL, HDL, LDL, trigly TODETUT SAIRAUDET JA ALLERGIAT Onko sinulla todettu (alleviivaa): Kilpirauhasen vajaatoiminta, keliakia,

2 löysää / ripulia / kovaa / papanaa / pohjaan painuvaa / kelluvaa. Ulosteen väri on ruskeaa/ mustaa / harmaata / keltaista / vihreää. Ulosteessa on mukana sulamattomia ruuanosia /verta / limaa / verta on vain pyyhkiessä. Suu ja kurkku Paineentunne kaulassa Palantunne kurkussa Käheyttä ilman flunssaa Turvotusta / kutinaa suun / kurkun alueella Kurkkukipua Kuiva suu Rakkuloita /haavaumia/aftoja Suupielet/huulet halkeilevat Rykimistä ja /tai limaa kurkussa Kielikipua Hampaitten reikiintymistä Makuaisti heikentynyt Metallinmaku suussa Nenä Allergista nuhaa Nuhaa Nenän tukkoisuutta Aivastelua Poskiontelotulehduksia Kuiva nenä Nenäverenvuotoa Hajuaisti heikentynyt Hajuille herkistynyt Silmät Silmien punoitusta Kutinaa/kirvelyä silmissä Kyynelvuotoa Silmien kuivumista Luomien turvotusta Pussit silmien alla Tummat silmänaluset Ihottumaa luomissa Näkövaikeuksia silmälaseista huolimatta Hämäränäkö heikentynyt Korvat Heikentynyt kuulo Korvien soiminen eli tinnitus Kutinaa korvissa Korvakipua ilman tulehdusta Välikorvatulehdus Keuhkot Yskää Keuhkoputkentulehdusta Astmaa/ vinkunaa Ilmanloppumisen tunnetta / hengenahdistusta Poikkeavaa hengästymistä rasituksessa Kuorsausta Sydän Rintakipua Nopea pulssi Rytmihäiriöitä Korkea verenpaine Matala verenpaine, josta oireita (huimaus) Paino Pakonomaista syömistä tai tietyn ruoan/makeanhimoa Janottaa Tahatonta laihtumista Ruokahaluttomuutta Lihomista Nesteturvotusta Iho ja karvoitus Kuiva iho Paleltaa Hikoilu hävinnyt Hiustenlähtöä Kynnet heikentyneet Liikahikoilua Ihottumaa Ihotulehduksia Aknea

Suu ja kurkku Paineentunne kaulassa Palantunne kurkussa Käheyttä ilman flunssaa Turvotusta / kutinaa suun / kurkun alueella Kurkkukipua Kuiva suu Rakkuloita /haavaumia/aftoja Suupielet/huulet

3 Nokkosrokkoa Punoitusta/kuumotusta Kutinaa Karvoitus lisääntynyt Iho rasvoittuu Mustelmia herkästi Pää, hermosto Migreeniä Muuta päänsärkyä Huimausta Vapinaa Hermosärkyä (KIPUPIIRROS!) Puutumista Tasapainovaikeutta, hapuilua Ajatustoiminta, tunteet Hidastunut toiminta, sumuinen olo, aikaansaamattomuus Huonontunut muisti Oppimisvaikeutta / hidastunut käsityskyky Päätöksenteon vaikeutta ja/tai aloittamisvaikeutta Ärtynyt Keskittymisvaikeutta Masentunut Ahdistunut Mielialojen nopeaa vaihtelua Yliaktiivisuutta, levottomuutta Pelkoja Paniikkikohtauksia Harhoja/psykoottisia oireita Painajaisunia Lisääntynyttä unentarvetta Lihakset ja nivelet Kehon väsymystä ja lihasheikkoutta Lihaskipuja Lihasjäykkyyttä Hidas palautuminen rasituksesta Lihasnykinää/kramppia/suonenvetoa Levottomat jalat Vapinaa Toimintaongelmia nivelessä Nivelkipua* Nivelturvotuksia* *täytä KIPUPIIRROS Muut oireet Kuumeilua Flunssia usein Emätintulehduksia usein Virtsatietulehduksia usein Yöllä käytävä pissalla Tihentynyt virtsaamistarve Virtsankirvelyä ilman tulehdusta Erektio-ongelmia Seksihalu / libido kadonnut Kuivat alapään limakalvot ULKOMAAN MATKAT JA MAHATAUDIT TERVEYDENTILA LAPSENA JA SYNTYMÄPAINO ELÄMÄNTAVAT Työtehtävä, työn altisteet (kemikaalit, melu, stressi jne.). Homealtistusta elämänvarrella? Harrastatko liikuntaa säännöllisesti? Mitä ja kuinka usein? Uni: Mihin aikaan menet nukkumaan ja milloin heräät (esim. klo 22-06)?

vaikeutta ja/tai aloittamisvaikeutta Ärtynyt Keskittymisvaikeutta Masentunut Ahdistunut Mielialojen nopeaa vaihtelua Yliaktiivisuutta, levottomuutta Pelkoja Paniikkikohtauksia Harhoja/psykoottisia

4 Helppo nukahtaa / vaikea saada unenpäästä kiinni / heräät liian varhain/ heräät keskellä yötä valvomaan / untasi häiritään/ kuorsaan Tupakointi: Kyllä, määrä vrk:ssa kpl / En / Olen lopettanut v. Minkä verran käytät alkoholijuomia viikon aikana? annosta olutta / siideriä / viiniä / väkeviä juomia ( 1 annos = 1/3l pullo, 12cl viiniä) NAISET E-pillereitten tms. käyttö? Raskaudenehkäisymenetelmä nyt? PMS-oireita (alleviivaa mitä näistä ennen kuukautisten alkua: turvotusta, väsymystä, ärtyneisyyttä, alakuloisuutta, itkuherkkyyttä, rintojen arkuutta, päänsärkyä) Kuukautiskierron pituus vrk ja vuodon kesto vrk. Kuukautiset säännölliset / epäsäännölliset / välivuotoja. Vuoto on normaali / niukkaa / runsasta / kivuliasta. Kuukautiset alkoivat iässä. Kuukautisten loppuminen eli menopaussi iässä. Synnytykset v. Imetyksen kesto : Keskenmenot, keskeytykset v. NYKYINEN LÄÄKITYS Nimeä käyttämäsi RAVINTOLISÄT VAHVUUKSINEEN (esim. monivitamiinit, vitamiinit, kivennäis- ja hivenaineet, omega-rasvahapot, maitohappobakteerit, kuituvalmisteet, yrtti- ja rohdosvalmisteet, luontaistuotteet, homeopaattiset valmisteet): * * SUKU Mitä sairauksia lähisuvustasi löytyy? Esim. verenpainetauti, sepelvaltimotauti, aivohalvaus, diabetes, astma, syövät, nivelrikko, reuma, osteoporoosi, masennus, kilpirauhassairauksia, keliakiaa? Äidin suku:

5 Isän suku: Sisarukset: RUOKAILU Syötkö tai juotko päivittäin? Ympäröi kirjain, alleviivaa vaihtoehtoja A) kasviksia, vihanneksia, juureksia, salaatteja B) marjoja C) hedelmiä D) pähkinöitä, manteleita, siemeniä E) kalaa ( montako kertaa viikossa ) F) lihaa, kanaa, kalkkunaa G) kananmunaa (montako kertaa viikossa ) H) maitoa tai piimää ( montako lasia päivässä ) I) hapanmaitotuotteita (rahka, jugurtti, viili, raejuusto) J) Juustoa (sis. % rasvaa) K) leipää (käytän ruisleipää / vaaleaa leipää / gluteenitonta leipää / hiivatonta) L) makeita /suolaisia leivonnaisia (pullat, kakut, piirakat, pasteijat) M) eineksiä, pikaruokaa kuten hampurilaiset ja pizzat, lihapiirakat N) kahvia O) karkkia, limsaa, jäätelöä P) öljyä tai salaatinkastiketta Mitä levitettä käytät leivällä? Erikoisdieetti (esim. laktoositon, gluteeniton, sappidieetti, kihtidieetti, runsaskuituinen, allergiadieetti). Mikä ruoka ei sovi sinulle ja miksi?

kanaa, kalkkunaa G) kananmunaa (montako kertaa viikossa ) H) maitoa tai piimää ( montako lasia päivässä ) I) hapanmaitotuotteita (rahka, jugurtti, viili, raejuusto) J) Juustoa (sis.

6 Ruokailu: kuvaile mitä tavallisesti syöt ja juot päivän mittaan ja mihin aikaan päivästä (esim. klo aamiainen, lounas, välipala, päivällinen, iltapala). Kiitos kaikesta arvokkaasta tiedosta! Kysely on luottamuksellinen ja vain lääkärinvastaanottoa varten.

klo aamiainen, lounas, välipala, päivällinen, iltapala).

Samankaltaiset tiedostot

Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt!

TERVEYSKYSELY Täytä kysely huolellisesti ennen lääkärinvastaanottoa. TAUSTATIEDOT 1. Nimi 2. Sukupuoli 3. Mikä on urheilulajisi Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset