Manuaali. Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 1 /2008

Transkriptio

1 Manuaali Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 1 /2008

2 puheenjohtajalta Taas alkaa uusi vuosi täynnä mielenkiintoisia tapahtumia. Kursseja on tulossa paljon, joukossa muutamia uutuuksiakin. Helmikuussa aloitimme Kinetic Controllin niska-yläraaja kurssilla jota edeltävästi pidettiin peruskurssi (Understanding function and movement), molemmissa opettajana KC:n toinen perustaja Sarah Mottram. Maaliskuussa on ohjelmassa ensimmäistä kertaa Huimaus ja manuaalinen terapia, opettajina toimivat Tuija Mänttäri ja Anu Kaksonen. Hutikuussa alkaa myös kolmeosainen kokonaisuus Low Force Manipulation, joka sopii erinomaisesti manuaalisesta terapiasta kiinnostuneille fysioterapeuteille tutkimis- ja käsittelytekniikoiden täydentämiseen. Opettajana kursseilla on ruotsalainen OMT-fysioterapeutti ja osteopaatti Lars Kron, mukana myös ft OMT Ritva Angeria avustavana opettajana ja tarvittaessa tulkkina. Kurssikielenä on hyvin selkeästi puhuttu ruotsi tai englanti kurssilaisten valinnan mukaan. Toukokuun uutuutena on CRPS ja peiliterapia päivä, jonka järjestämme yhdessä Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen kanssa. Vielä ennen kesälomia ehtii toukokuun lopussa osallistua Kinetic Controllin Mark Comerfordin vetämään Myofascial Trigger Point Treatment kurssiin, sekä meille golfista kiinnostuneille järjestettävään Golf Matrix kurssiin. Kesällä on Rotterdamissa IFOMT 2008 kongressi, jota suosittelen kaikille uusimmista tutkimuksista ja käytännöistä kiinnostuneille. SOMTY järjestää sinne ryhmämatkan, josta tarkemmat tiedot näet sivulta 16 ja netistä. Syksyn kurssit alkavat elokuun puolivälissä perinteisellä laivakurssilla. Risteilemme Helsingistä Tukholmaan kehittäen kehon hallintaa Pilateksen avulla Merja Soanjärven ja Minna Matikaisen toimiessa opettajinamme. Kurssilaiset tekevät itse myös harjoitteita, joten osallistujien omakin keho ja mieli saavat aktiviteettia matkalla. Heti perään Sarah Mottram saapuu toistamiseen Suomeen aiheenaan lonkka-alaraaja ongelmien diagnostiikka ja harjoittelu. Ja vielä marraskuussa on Sarah lupautunut tulemaan opettajaksi, kun pidämme toistamiseen niska-yläraajakurssin helmikuun kurssin täytyttyä jo heti ensimmäisinä päivinä kurssikalenterin ilmestyttyä. Syysopintopäivien aiheena tulee olemaan yläraajan vaivat ja prekurssina saamme Michael Shacklockin pitämään 2 päivää viimeisimmistä uutuuksista neurodynamiikassa. Näiden lisäksi meillä on tuttuja manuaalisen terapian ja terapeuttisen harjoittelun kursseja pitkin vuotta. Suurin osa kursseista pidetään Varalan urheiluopistolla Tampereella, mutta jotkut myös. Paikat ja päivämäärät selviävät helposti Internetsivujemme kurssikalenterista. Netin kautta voit myös ilmoittautua kursseille, ja kurssisihteerimme Tarja Salonen varmistaa osallistumisen vielä ilmoittautumiskaavakkeen yhteystietojen perusteella. Lopuksi vielä Manuaalin päätoimittajan tehtävistä ja hallitustyöskentelystä pois jääneelle Petri Honkalalle kiitos hyvästä työstä ja onnea uusissa haasteissa! Toivotan kaikille menestystä ja iloa oppimisen ja fysioterapian parissa! Pj. Olli Aranko

3 pääkirjoitus sisältö 2 Puheenjohtajalta 3 Pääkirjoitus 4 Jalan ja nilkan kliininen tutkiminen, tule-ongelmien luokittelu ja fysioterapia 8 Soveltuuko mekanismiperusteinen jaottelujärjestelmä jalan alueelle? - Tapausesimerkki kroonisesta epäspecifistä jalkakivusta 12 Hermoperäinen ongelma alaraajakivun taustalla? 14 Jalan asennon ja liikekontrollin merkitys vahvistettaessa jalan aktiivista ja passiivista tukijärjestelmää 16 SOMTY:n ryhmämatka Rotterdamiin la 7. su Fysioterapiatutkimus haasteellista ja tarpeellista 20 Plantaarifaskiitti: Näyttöön perustuva hoito 23 Yksilöllisesti valmistettavien tukipohjallisten määritelmä 24 Tukipohjallisterapia osana fysioterapiaa 27 OMT-tutkinnon suorittaneet fysioterapeutit jalääkärit 31 Petteri Koho on Vuoden fysioterapeutti Kannen kuva: Kimmo Tähtinen Lehden päätoimittajan viestikapula on nyt siirretty eteenpäin. Käytän tilaisuutta hyväkseni ja kiitän myös luottamuksesta tulla valituksi SOMTY ry:n hallitukseen. Toivon, että antamani panos on hyödyllinen yhteisen hyvän kehittämisessä niin SOMTY ry:n hallituksessa kuin lehden toimittamisessakin. Tämän vuoden ensimmäinen lehti on teemanumero. Aiheena on kansikuvankin hyvin kuvaama alaraaja. Teemanumero seuraa 2007 syysopintopäivien aihetta ja antaa taas lisävaloa jo käsiteltyyn aiheeseen. Syksyn opintopäivien runsas osallistujamäärä kuvaa hyvin aiheen kiinnostavuutta. En toisaalta sitä ihmettele. Onhan alaraaja suuressa roolissa osana kokonaisuutta. En kokenut tarpeelliseksi käydä ensimmäisessä numerossa läpi jo syysopintopäivillä kuultua asiaa. Siten myös syysopintopäivillä käyneet saavat tästä numerosta enemmän irti. Tänä vuonna koetamme toimituskunnan kanssa koota aiheet eri teemojen ympärille. Seuraavassa lehdessä tullaan käsittelemään enemmän niskaa ja vuoden viimeisessä lehdessä mukaillaan tämän vuoden syysopintopäivien aihetta, yläraajaa. Toimituskunta ottaa mielellään ideoita vastaan täyttääksemme kaikkien lukijoiden toiveet. Yksin lehden toimittaminen ei onnistu. Toimituskunta on aikaisempiin vuosiin verrattuna ensimmäistä kertaa näin laaja. Lehden toimittamiseen osallistuu taittajan lisäksi yhdeksän henkeä. Itse on vaikea arvioida tilannetta näin lyhyellä aikavälillä, mutta uskon vahvasti, että toimituskunnan laajentaminen nostaa lehden tasoa entisestään. Minimitavoitteena pidän sitä, että lukija saa Manuaalista jotain konkreettista omaan työhönsä. Tavoite on korkea, ottaen huomioon OMT -fysioterapeuttien koulutustason, mutta vain korkeilla tavoitteilla saadaan tuloksia. Manuaalilehden tehtävänä on myös olla OMT -kentän foorumi ja tiedon levittäjä. Fysioterapiatutkimus on tärkeä osa kliinistä työtä. Tarpeet tutkimukselle tulevat nimenomaan kliinisen työn kautta. Muuttuvien tekijöiden määrä on mieletön hoidettaessa ihmistä, mutta yksi potilasesimerkki voi olla kannustus tulevaisuuden tutkimukselle. Sami Tarnanen ja Riku Nikander valaisevat fysioterapiatutkimusta tässä lehdessä. Toivottavasti tulevaisuudessa Manuaali voisi välittää enemmän fysioterapiatutkijoiden töiden tuloksia käytännön tekijöiden sovellettavaksi. Lehden tason säilyttämiseksi vaaditaan kentän tukea. Siksi kannustan kaikkia ottamaan osaa tiedon levittämiseen. OMT -kentän lisäksi tietoa on muuallakin ja siksi toimituskunta toimii ilman ammattidiskriminointia, kuten tässä numerossa huomataan. Uusi OMT -koulutusryhmäkin aloitti tammikuussa kolmen ja puolen vuoden opinnot. On ilo huomata, että OMT -fysioterapia on kiinnostava jatko-opintovaihtoehto yhä laajenevassa koulutuskentässä. Edellisessä lauseessa konkretisoituu myös SOMTY ry:n tulevaisuuden haasteet. Lehdellä näen tärkeän roolin myös tässä asiassa. Manuaali on meidän yhteinen käyntikortti. Jos asioita ei voi sanoa yksinkertaisesti, niitä ei yksinkertaisesti voi sanoa. (Juice Leskinen) Jarno Keskinen www. omt.org Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry:n jäsenlehti Julkaisija: Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry. Osoite: Hallituskatu 11 C, Tampere. Puhelin: (03) Telefax: (03) Sähköposti: omt-somty@omt.org. Internet: Päätoimittaja: Jarno Keskinen. jarno.keskinen@omt.org Toimituskunta: Mikael Allenius. mikael.allenius@fysiosporttis.fi Teija Muikku. teitsu@kolumbus.fi Jukka Nordström. jukkanordstrom@yahoo.com Ulla Parviainen. ulla.parviainen@tcr.fi Jouni Peltola. jouni.peltola@mehilainen.fi Jari Rautiainen. jari.rautiainen@jyvaskylanfysioterapia.fi Miika Väisänen. miikavaisanen@msn.com Taitto: Tekijätiimi Oy. Pakaantie 1, Orimattila. Sähköposti: tekijatiimi@tekijatiimi.fi. Puhelin: (03) Telefax: (03) Ilmoitusmyynti: Petri Honkala. Sähköposti: petri.honkala@omt.org. Puhelin: Paino: Painotalo Auranen, Forssa, Manuaali

4 Jukka Kangas Fysioterapeutti Erikoistunut manipulatiivinen fysioterapeutti IMTA Fysioterapia-konsultit Oy PTC-PhysioTherapy Clinic Oy Jalan ja nilkan kliininen tutkiminen, tule-ongelmien luokittelu ja fysioterapia Uskomuksia jalan ja nilkan fysioterapiasta Jalan alueen ongelmia pidetään yleisinä. Usein väitetään, että jopa 80 % väestöstä ilmenisi jalkaongelmia. Ongelman yleisyyttä käytetään perusteena erilaisten hoitojen kuten tukipohjallisten tarpeellisuudelle. Ikään kuin kaikkien jalkaongelmat johtuisivat samasta syystä. Ylipronaatiota pidetään syynä erilaisten kiputilojen synnylle ja samalla ilmiöllä selitetään oireiden pitkittyminen. Ylipronaatioksi ymmärretään kaikki liike, joka tapahtuu jalassa kiertymisenä sisäänpäin. Silloin jalan sisäänkiertymisen eli ylipronaation estäminen poistaa ongelman ja oireet. Kun tähän ajatteluun yhdistetään vielä uskomus siitä, että jalan aluetta ei voi harjoittaa jää ainoaksi vaihtoehdoksi passiivinen tuki eli tukipohjallinen. Tukipohjallisen puolestaan kerrotaan korjaavan jalan asentoa ja aktivoivan jalan lihaksia kun se on oikein tehty. Samalla logiikalla ergonomisella istuimella kaikki istuisivat optimaalisessa asennossa keskivartalon stabiloivat lihakset aktiivisina. Vaikka alkuteksti on sarkastinen kärjistys, kaikkea tätä tapahtuu ja tehdään fysioterapian nimissä. Potilaan ongelman selittäminen yksittäisellä löydöksellä ja hoidon kohdentaminen löydökseen lähentelee puoskarointia eikä vastaa ammatillisesti vastuullista toimintaa. Jalan alueen ongelmien esiintyvyyttä Euroopassa tutkittiin Achilles projektissa. Tutkimus toteutettiin 16 Euroopan maassa. Potilaat valittiin yleislääkäreiden ja ihotautilääkäreiden vastaanottopotilaista. Potilailta pyydettiin suostumus jalkojen tutkimiseen riippumatta alkuperäisestä diagnoosista. Tutkimuksen ensimmäiseen vaiheeseen osallistui potilasta. Näistä potilaista, 57.0 % ilmeni vähintään yksi jalan alueen sairaus. Ortopedisia ongelmia ilmeni 20.4 % ja metatarsaalien alueen kovettumia 11.6 % potilaista. Muita sairauksia olivat mm. sienet, hiivat ja syylät. (1) Nilkan nivelsidevammat ovat yleisiä. Niiden esiintyvyydeksi on arvioitu 1vamma/ ihmistä päivässä. Skandinaviassa sairaalan ensiapupoliklinikoilla tutkituista potilasta 10 % on nilkan inversiovamma. (2) Pettämisen tunne ja nilkan rajoittunut liikkuvuus ovat tyypillisimpiä pitkittyneitä oireita nyrjähdysvamman jälkeen. Oireita aiheuttavaa mekanismia ei tunneta tarkkaan. (3) Kliinisen kokemuksen perusteella jalan ja nilkan alueen pitkittyneiden tuki- ja liikuntaelin ongelmien taustalla on useita mekanismeja. Spesifit syyt potilaan kivulle ovat tunnistettavissa pääsääntöisesti oireen historian ja alkumekanismin sekä rakenteellisten löydösten perusteella. Näyttäisi kuitenkin siltä, että pitkittyneissä kiputiloissa useimpien potilaiden ongelmaa ei voida selittää pelkästään kudos- tai rakenneperäisillä löydöksillä. Silloin oireiden taustalla vaikuttavien mekanismien tunnistaminen ja huomioon ottaminen potilaan hoidossa on ratkaisevan tärkeää. Muutoin potilaat jäävät hoidolliseen tyhjiöön tai ajautuvat kokeilemaan erilaisia oireisiin kohdistuvia hoitomuotoja. Mekanismeihin perustuva ongelmien luokittelu 4 Manuaali Alaselän kiputiloista jopa 85 % jää vaille spesifiä patoanatomista diagnoosia. Perinteisesti tämä joukko on luokiteltu epäspesifeiksi alaselkäkivuiksi. Usein epäspesifit alaselkäkivut ilmenevät toistuvissa jaksoissa tai ovat kroonisia eli oireiden kesto on jatkunut huomattavasti yli kudosten normaalin paranemisajan. Epäspesifejä alaselkäkipuja on yritetty hoitaa erilaisilla menetelmillä, joiden vai- Vasemman nilkan df:n suuntainen liikehäiriö.potilas ei varaa vasemmalle jalalle kivun vuoksi. Jalassa tai nilkassa ei ole oireilua selittäviä rakenteellisia muutoksia RTG:ssä eikä MRI:ssä.

5 kuttavuutta on verrattu keskenään. Tulokset ovat olleet huonoja tai korkeintaan tyydyttäviä. Toisin sanoen ei ole olemassa yhtä menetelmää, jolla voisi hoitaa kaikkia epäspesifejä kroonisia alaselkäkipuja. Se kuulostaa itsestäänselvyydeltä, mutta sitä on kuitenkin yritetty sekä kliinisesti että tutkimuksellisesti todistaa vuosikausia. Epäspesifien alaselkäkipujen erilaiset luokittelut ja hoidon määrittäminen yhdestä dimensiosta tarkasteltuna ovat osoittaneet toimimattomuutensa. Tämä on synnyttänyt tarpeen luokitella epäspesifit alaselkäkivut homogeenisiin alaryhmiin, jotta kullekin alaryhmälle voitaisiin suunnitella ja toteuttaa tarkoituksenmukainen ja vaikuttava hoitointerventio. Alaselkäkipu on yleisesti tunnistettu ja hyväksytty multi-dimensionaaliseksi ongelmaksi. Sen vuoksi alaselän kiputilojen luokitusjärjestelmän tulee ottaa huomioon bio-psyko-sosiaaliset dimensiot. Jotta luokitusjärjestelmä olisi kliinisesti käyttökelpoinen, sen tulee tunnistaa ne mekanismit, jotka aiheuttavat ja ylläpitävät oireilua, mikä mahdollistaa intervention oikean kohdentamisen. (4) Toistaiseksi ei vallitse minkäänlaista yhteisymmärrystä siitä, mitä luokitusjärjestelmää olisi suositeltavaa käyttää alaselkäkipupotilaiden ongelmien tunnistamisessa, kuntoutuksen suunnittelussa ja kuntoutuksessa. Vielä vähemmän on tarjolla luokitusjärjestelmiä, joiden pääperiaatteet olisivat sovellettavissa muille tuki- ja liikuntaelimistön alueille. Alaselkäkipu on yleisyytensä vuoksi ja sen aiheuttamien kustannusten valossa yhteiskunnallisesti ehkä merkittävin tuki- ja liikuntaelinsairaus. Ammatillisesti tarkasteltuna mikä tahansa muu kehon alue ansaitsee saman huomion ja tarvitsee luokitusjärjestelmän, joka ottaa huomioon tuki- ja liikuntaelinongelmille tyypillisen multi-dimensionaalisuuden. Tuki- ja liikuntaelinongelmien luokittelu ja kuntoutuksen määrittäminen yhdestä dimensiosta ei vastaa potilaiden tarpeisiin millään kehon alueella. Peter O Sullivanin kroonisten alaselkäkipujen luokitusjärjestelmä on eri tutkimuksissa osoittanut toimivuutensa. Luokittelun luotettavuus eri tutkijoiden välillä on osoittautunut hyväksi. Syvällinen perehtyneisyys luokitusjärjestelmään luonnollisesti lisäsi luotettavuutta. (5) Lisäksi luokitteluun perustuvan hoitointervention tehokkuus on osoittautunut hyväksi (6). Tänä vuonna julkaistaan RCT-tutkimus, jossa luokitteluun perustuvan hoidon tehokkuutta on tutkittu suuremmalla kohderyhmällä. Alustavat tulokset ovat erittäin lupaavia. Myös muilla tuki- ja liikuntaelimistön alueilla tarvitaan ongelmien luokittelua uudesta näkökulmasta. Edelleen monissa fysioterapeuttisissa luokitteluissa lähtökohtana ovat rakenneperäiset diagnoosit tai yksinkertainen signs and symptoms logiikka. Pitkittyneissä tuki- ja liikuntaelimistön kiputiloissa pelkän rakenneperäisen diagnoosin tai oireprovokaation perusteella määritetty kuntoutus on usein hyödytöntä, koska oireilua ylläpitävät mekanismit jäävät huomioimatta. O Sullivan kirjoittaa alkuperäisessä alaselkäkipujen luokittelua Vasemman nilkan df on rajoittunut kivun vuoksi. Oikean nilkan df potilaan normaalille liikeradalle. Pyydettäessä potilasta df:aan vasenta nilkkaa vain varpaat koukistuvat. Passiivisessa liikkeessä nilkan df on rajoittunut. STJ:n ja TC:n liukuliikkeet ovat rajoittuneet df:ssa. Kaikki rajoittuneet liikkeet provosoivat potilaan kivun liikettä estävästi. käsittelevässä artikkelissaan, että samaa luokitusjärjestelmää voidaan soveltaa tuki- ja liikuntaelimistön kaikille alueille (4). Julkaistua materiaalia on toistaiseksi lantion alueelta (7). Luokitusjärjestelmän pääperiaatteiden ja ongelmien luokittelun logiikan ymmärtäminen mahdollistavat sen soveltamisen kullekin kehon alueelle. Lisäksi tarvitaan kyseisen kehon alueen toiminnallisen logiikan ja kuormituksellisten vaatimusten ymmärtämistä. Kaikki tuki- ja liikuntaelinperäiset kiputilat johtavat motorisen kontrollin muutoksiin ja erilaisiin liikkeen häiriöihin. Häiriöiden olemassa olo ei kuitenkaan tarkoita sitä, että ne olisivat oireilua aiheuttavia tekijöitä tai että niiden korjaaminen johtaisi ongelman ratkeamiseen. (8) Sekä spesifit että epäspesifit tuki- ja liikuntaelinperäiset kiputilat tarvitsevat jatkoluokittelua fysioterapian näkökulmasta. Silloinkin kun kiputilalle on selkeä diagnosoitava rakenteellinen aiheuttaja motorinen vaste/reaktio voi olla erilainen. Vaste voi olla adaptiivinen tai mal-adaptiivinen. Motorinen vasteen ollessa adaptiivinen eli sopeutumista edistävä yritykset korjata poikkeavaa liikemallia, johtavat oireiden pahenemiseen. Sen sijaan motorisen vasteen ollessa maladaptiivinen eli sopeutumista haittaava toiminnan ohjaaminen on perusteltua. Psykososiaalisten tekijöiden ja keskushermostoperäisten kipumekanismien yhdistyessä spesifiin diagnoosiin ja niiden ollessa dominoivia sekä lääketieteellisen että fysioterapeuttisen intervention Manuaali 5

6 Jalan ja nilkan kliininen tutkiminen, tule-ongelmien luokittelu ja fysioterapia... 6 Manuaali ennuste yksin toteutettuna on huono. Tällöin kognitiivis-behavioraalisen lähestymistavan yhdistäminen muuhun interventioon on perusteltua. O Sullivanin luokittelussa alaselän kiputilat ja niihin liittyvät motoriset reaktiot voidaan jakaa kolmeen selkeästi toisistaan erottuvaan alaryhmään. Ensimmäisessä alaryhmässä motorinen reaktio on sekundaarinen ja adaptiivinen vallitsevalle voimakasta kipua ja toimintakyvyn rajoittuneisuutta aiheuttavalle patologiselle prosessille. Alaselän alueella tämänkaltaisia aiheuttajia voivat olla tulehdukselliset kipuoireyhtymät, neuropaattinen kipu ja vakavat rakenteelliset patologiat. Patologisen prosessin paranemisen myötä myös liikeperäiset löydökset normalisoituvat. Joissain tapauksissa fysioterapeuttisella interventiolla, yhdistettynä lääketieteelliseen hoitoon, voidaan tukea paranemista. Kuitenkin muistaen, että ongelman syyt ovat eimekaaniset. Toisessa alaryhmässä motoriset reaktiot ovat sekundaareja dominoiville psykososiaalisille tekijöille. On muistettava, että psykososiaaliset tekijät liittyvät kaikkiin pitkittyneisiin ja toimintakykyä rajoittaviin tuki- ja liikuntaelinperäisiin kiputiloihin. Kuitenkin vain pienellä joukolla tekijät muodostuvat dominoiviksi. Näiden potilaiden kokema toimintakyvyn rajoittuneisuuden aste on korkea, kivun sentraalinen prosessointi on muuttunut, usko kivun lievenemiseen on heikentynyt ja liikekäyttäytyminen on muuttunut mal-adaptiiviseksi. Samanaikaisesti ongelmalle ei ole orgaanista syytä eikä oireiden provosoitumiselle ja helpottumiselle ole tunnistettavissa johdonmukaista liike- tai kuormitusperäistä mallia. Potilasta ei pidä luokitella kuuluvaksi tähän ryhmään ilman kliinisen psykologin tai psykiatrin konsultaatiota. Näiden potilaiden hoito edellyttää moniammatillista lähestymistapaa, missä painotus on kognitiivis-behavioraalisella terapialla. Kolmantena ja todennäköisesti suurimpana alaryhmänä ovat mal-adaptiiviset motoriset reaktiot, minkä seurauksena kudoksiin kohdistuu kroonisesti epänormaali kuormitus, mikä johtaa kivun ja ahdistuneisuuden jatkumiseen. Tähän alaryhmään kuuluvat liikkeen kontrollin häiriöt ja liikehäiriöt. Liikkeen kontrollin häiriötiloissa kontrolli on heikentynyt oireilua aiheuttavassa liikesuunnassa. Samassa liikesuunnassa ei ilmene liikerajoitusta. Liikkeen kontrollin häiriötiloissa on tyypillistä, että potilaat ovat omaksuneet juuri kipua aiheuttavat asento- ja liikemallit (provokatiivinen käyttäytyminen). Potilaat eivät kuitenkaan tiedosta käyttävänsä jatkuvasti provokatiivisia asento- ja liikemalleja. Usein he kertovat välttävänsä aktiviteetteja, joihin liittyy intensiivisempää kuormittumista kivuliaaseen liikesuuntaan. Potilaat kokevat usein myös liikkeeseen liittyvää pelkoa. Näiden potilaiden hoitointerventiona on kognitiivis-behavioraalinen motorisen oppimisen ohjelma. Liikehäiriöissä normaali fysiologinen (aktiivinen ja passiivinen) liike on rajoittunut kivun kokemuksen vuoksi. Potilaat ovat hyvin tietoisia kivusta ja liikesuunnasta tai -suunnista, joissa kipua ilmenee. Potilaat pelkäävät kivuliasta liikesuuntaa ja ovat haluttomia tekemään provokatiivisia liikkeitä (välttävä käyttäytyminen). Potilaiden liikkeen pelko näyttäisi kehittyvän akuutista voimakkaasta kipukokemuksesta, johon liittyy tulkinta kivun haitallisuudesta. Yliherkkyys kivulle, virheelliset uskomukset ja kognitiiviset käyttäytymismallit johtavat kivun sentralisoitumiseen ja motorisen suojarefleksin vahvistumiseen. Näiden potilaiden hoitointerventio kohdennetaan dominoiviin fyysisiin ja niihin liittyviin kognitiivisiin tekijöihin. Kummassakin liikeperäisessä häiriötilassa fyysiset tekijät ovat primäärejä, mutta sekundaaristen kognitiivisten tekijöiden vaikutus ja huomioiminen on tärkeää. (4) Luokittelun soveltaminen jalan ja nilkan alueelle Koko luokittelun ideana on tunnistaa oireilua aiheuttavat mekanismit. Liikeperäisen luokittelun tarkoituksena on tunnistaa aiheuttaako liikekäyttäytyminen oireilun. Luokittelun soveltaminen jalkaan ja nilkkaan edellyttää alueelle ominaisten liike- ja kuormitusmallien tunnistamista. Kivun psykologiaan liittyvät prosessit sen sijaan ovat samat kehon alueesta riippumatta. Luokittelussa pitää huomioida miten ihminen havainnoi kipua, minkä merkityksen hän antaa kivulle, miten hän suunnittelee selviytyvänsä kivusta ja miten se vaikuttaa hänen käyttäytymiseensä (9). Lisäksi on huomioitava ne psykologiset tekijät, jotka johtavat välttävään käyttäytymiseen (10). Epäspesifeissä kiputiloissa luokittelu perustuu kognitiivisen käyttäytymisen ja liikekäyttäytymisen välisen korrelaation ymmärtämiseen. Jalan ja nilkan kliininen tutkiminen Yleisesti tutkiminen voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: haastattelu, fyysisen tutkimisen suunnittelu ja fyysinen tutkiminen. Tutkiminen alkaa potilaan haastattelulla, mutta samalla se aloittaa potilaan koko intervention. Kyky saada potilas kertomaan avoimesti omasta ongelmastaan on taito itsessään. Se on mahdollisuus kutsua potilas heti alusta lähtien intervention pääroolin tekijäksi. Haastattelussa haluamme kerätä tietoa siitä, miten potilas kokee oman ongelmansa subjektiivisesti ja toisaalta tarvitsemme yksityiskohtaista tietoa, joka on olennaista fysioterapian viitekehyksessä. Molemmat näkökulmat ovat tärkeitä, jotta voimme suunnitella ja toteuttaa olennaisen tutkimisen ja kuntoutusintervention. Kommunikaatiotaidot ovat ratkaisevan tärkeässä roolissa, jotta saamme molemmat näkökulmat esille. Haastattelun alussa kysymysten pitää olla riittävän avoimia, jotta potilas voi kertoa oman tarinansa. Reflektiivisellä kysymyksenasettelulla voidaan tarkentaa potilaalta saatua informaatiota ja samalla kartoittaa potilaan tapaa suhtautua ja käsitellä ongelmaansa. Lisäkysymyksillä täydennetään haastattelun tiedot puuttuvilta osin. Haastattelun löydökset pitää olla uudelleen arvioitavissa, mikä asettaa sekä kysymyksille että kirjaamiselle omat vaatimukset. Haastattelun jälkeen luodaan työhypoteesi tutkimisen suunnittelemiseksi ja toteuttamiseksi. Työhypoteesi pitää sisällään sekä kliiniset että teoreettiset hypoteesit. Kliiniset hypoteesit muodostetaan potilaan subjektiivisen kokemuksen eli konkreettisen tiedon pohjalta: minkälainen oire potilaalla on ja miten se häntä haittaa ja rajoittaa, onko oire liikkeeseen ja/tai aktiviteetteihin liittyvä, mikä pahentaa ja helpottaa potilaan oireilua, miten potilas käyttäytyy suhteessa oireeseensa, koska ja miten oireilu on alkanut ja miten potilas on aiemmin yrittänyt vaikuttaa ongelmaan. Teoreettiset hypoteesit ovat abstrakteja ja spekulatiivisia, mutta ne ovat kliinisen päättelyn kulmakiviä. Teoreettisia hypoteeseja ovat: onko potilaan oire tuki- ja liikuntaelinperäinen, mikä on oireen ja/tai häiriön alkuperä, mikä on oiremekanismi, missä vaiheessa paraneminen on suhteessa kudosten patologiseen prosessiin, mitkä voivat olla oireilua aiheuttavia tai sille altistavia tekijöitä ja onko fysioterapeuttiselle tutkimiselle ja/tai interventiolle kontraindikaatioita. Tutkimisen suunnittelussa pitää ottaa huomioon kaikki olennainen haastattelussa kertynyt informaatio, jotta kliinisen päättelyn prosessi jatkuu johdonmukaisena ja loogisena. (11, 12) Kliinisen kokemuksen perusteella useimmat virheet tapahtuvat tässä vaiheessa. Terapeutit kyllä kysyvät olennaiset kysymykset ja saavat niihin vastaukset, mutta jostain syystä jättävät huomioimatta olennaisia asioita potilaan kertomuksesta ja sen sijaan alkavat keskittyä pelkästään yksittäisiin löydöksiin tai teoreettisiin hypoteeseihin.

7 Tällöin potilaan käyttäytyminen ja sitä ohjaavat kognitiiviset ja affektiiviset tekijät jäävät huomioimatta. Seuraavassa vaiheessa ollaan jo tekemässä provokaatiotestejä jonkin kudoksen osalta. Jos kudos vielä sattuu olemaan mekanosensitisoitunut, aletaan sitä hoitaa jollain metodilla. Näin hoito kohdistuu kudokseen, mutta potilas ja hänen ongelmansa on unohtunut. Tästä päädytään usein tilanteeseen, jossa kudos ei enää oireile, mutta potilas kokee edelleen olevansa rajoittunut ja oireileva. Fyysisen tutkimisen suunnittelu Fyysisen tutkimisen suunnittelussa reflektoidaan takaisin haastattelulöydöksiin. Käymällä läpi olennaiset löydökset luodaan käsitys potilaan oireen kuvasta ja ongelman luonteesta. Suunnittelun tarkoituksena on päättää, minkälainen tutkiminen on olennainen ja tarkoituksenmukainen kyseisen potilaan kannalta. Kliinisen päättelyn malleja voidaan käyttää laajana kehyksenä tutkimisen suunnittelulle. Deduktiivisessa päättelyssä pääpaino on erotusdiagnostiikalla ja epäolennaisten vaihtoehtojen poissulkemisella. Kliinisen profiilin tunnistamisessa tutkimisella varmistetaan ilmeiset löydökset ja suljetaan pois kontraindikaatiot. Haastattelun löydösten ollessa hyvin epätyypilliset tai epäjohdonmukaiset, voidaan tutkimisen suunnittelun apuvälineenä käyttää ns. lateraalista ajattelua. Silloin tutkimisessa etsitään jotain epätavanomaista liikeperäistä korrelaatiota potilaan oireisiin. Kun laaja kehys on päätetty, voidaan suunnitella tutkimisen rakenne. Tutkimisen rakenne määräytyy työhypoteesin perusteella. Tutkimisen pitää vastata niihin hypoteeseihin, jotka haastattelun perusteella on luotu. Siksi tarvitsemme aina joukon erilaisia testejä. Hoitopäätökset eivät koskaan saa perustua yksittäisen testin löydökselle. Potilaan oirealue on ensisijainen alue, joka tutkitaan. Sen lisäksi pitää ottaa huomioon ne kehon alueet, jotka voivat olennaisesti vaikuttaa oireilevan alueen toimintaan. Liiketesteissä huomioidaan standardoidut aktiiviset ja passiiviset liiketestit, mutta myös toiminnalliset testit, jotka kuvaavat potilaan tapaa käyttää kehoaan. Standardoidut liiketestit on hyvä toistaa potilaan ongelman kannalta olennaisessa alkuasennossa. Oiremekanismin huomioiminen on tärkeää. Tietyissä oiremekanismeissa emme kykene provosoimaan potilaan oiretta tutkimistilanteessa. Silloin oireeseen verrattavat löydökset ovat olennaisimpia löydöksiä. Tutkimistilanteessa huomioidaan potilaan liikekäyttäytyminen ja reagointi liikeperäisiin tuntemuksiin. Tutkimisen intensiteetti määräytyy potilaan oireen ärtyvyydellä. Varovaisuutta edellyttävät tekijät tai vasta-aiheet kartoitetaan erityistesteillä. Kun tutkimisen suunnittelun ja tutkimisen rakenne on ollut johdonmukainen, sitä on helppo reflektoida, jos potilaan kuntoutus ei edisty toivotulla tavalla. (11, 12) Jalan ja nilkan alueen fyysinen tutkiminen Havainnoinnin toinen vaihe tehdään kuormitettuna eli seisomaasennossa. Seistessä tutkitaan jalan asento uudelleen ja kontaktialueet suhteessa alustaan. Havainnoinnin jälkeen terapeutin tulisi tietää korreloiko jalan kuormitusasento rakenteellisen keskiasennon kanssa. Mikäli jalan kuormitusasento on poikkeava, pitää terapeutin tietää johtuuko se jalan rakenteesta tai toiminnasta. (14) Aktiviteettitesteillä kartoitetaan potilaan tapaa kuormittaa jalkojaan hänelle tyypillisten liikkeiden aikana. Silloin kun potilaalla on spesifi oireen aiheuttaja kivun väistäminen ja poikkeava liikemalli ovat normaalia sopeutumista tilanteeseen. Epäspesifeissä kiputiloissa kiinnitetään huomiota monotonisiin liike- ja kuormitusmalleihin ja välttävään liikekäyttäytymiseen. Kävelyn kliinisen analysoinnin näkökulma vaihtelee tilanteen mukaan. Kävelyä voidaan havainnoida potilaan liikekäyttäytymisen arvioimiseksi, liikkeen poikkeaman ja oireen välisen korrelaation arvioimiseksi ja kävelyn analysoimiseksi biomekaanisesti. Näkökulma määräytyy potilaan ongelman ja tavoitteiden mukaan. Kävelyn kliininen analysointi antaa tutkimiselle ajallisen dimension. Kävelyn liikerytmi paljastaa missä ja miten liikepoikkeamien aiheuttamat kompensaatiot tapahtuvat. Jalan ja nilkan aktiiviset liikkeet tutkitaan aina sekä kehon painolla kuormitettuna että ilman kehon kuormaa. Liikkeistä arvioidaan liikelaajuus, liikkeen laatu ja oirevaste. Passiivisella liiketestauksella varmennetaan ja tarkennetaan liikeperäiset löydökset. Havainnoinnin, aktiviteettitestien ja liiketestauksen jälkeen tehdään liikeperäinen ongelman luokittelu. Jalan ja nilkan alueella on tunnistettavissa selkeät liikkeen häiriön mallit, jotka liittyvät jalan kuormittumisen suuntiin. Provokaatiotesteillä pyritään selvittämään oireen alkuperä ja tehdään erotusdiagnoosi eri kudosten välillä. (11, 12) Jalan ja nilkan alueen fysioterapia Fysioterapeuttiseen interventioon päädytään johdonmukaisen tutkimisen, kliinisen päättelyn ja ongelman luokittelun kautta. Hoidon ei siis pitäisi olla jotain mikä päätetään vaan siihen päädytään. Spesifeissä kiputiloissa fysioterapian tarkoituksena on tukea kehon normaalia paranemismekanismia, luoda optimaalinen paranemisen ympäristö ja estää mal-adaptiivisen käyttäytymisen syntyminen. Kontrollihäiriöissä tavoitteena on monotonisen mal-adaptiivisen liikekäyttäytymisen muuttaminen ensisijaisesti harjoitteiden avulla. Harjoitteiden tulee kohdistua potilaan yksilölliseen liikeperäiseen ongelmaan ja tukea mal-adaptiivisten kognitiivisten käsitysten muutosta. Liikehäiriöissä tavoitteena on normaalin fysiologisen liikkuvuuden palautuminen ja yliherkistyneen suojarefleksin häviäminen. Liikeintervention pitää tukea välttävää käyttäytymismallia. Lähdeluettelo on saatavilla päätoimittajalta. Jalan ja nilkan alueen fyysinen tutkiminen voidaan jakaa kuuteen vaiheeseen. Ensin havainnoidaan mahdolliset patologiseen prosessiin viittaavat löydökset, jotka ensivaiheessa varmennetaan palpaatiolla. Tarvittaessa löydökset varmennetaan lääketieteellisillä kuvantamismenetelmillä. Jalan staattinen havainnointi tehdään aina kahdessa eri vaiheessa. Ensimmäinen vaihe on jalan havainnointi kuormittamattomassa tilassa. Tämä tutkimisen vaihe tehdään aina subtalaari-nivel keskiasennossa, jalan rakenteellisen keskiasennon vakioimiseksi (13). Tässä asennossa mitataan jalan rakenteellinen asento, holvikaarien rakenteen suhde toisiinsa ja kuormituspoikkeamista kertovat löydökset kuten ihon kovettumat. Manuaali 7

8 Jukka Nordström, ft OMT erikoistuva Soveltuuko mekanismiperusteinen jaottelujärjestelmä jalan alueelle? - Tapausesimerkki kroonisesta epäspecifistä jalkakivusta 8 Manuaali Johdanto Akuuttia kipuilmiötä ymmärretään. Se on välttämätön paha eloonjäämisen kannalta. Se suojaa meitä vahingoittamasta itseämme (2). Krooninen kipu sen sijaan on edelleen vailla vastaavaa ymmärrystä, vaikka siitä tiedetäänkin paljon (2). Sen ymmärtäminen ei kuitenkaan näyttäisi olevan edellytys systemaattiselle luokittelulle ja menestyksekkäälle kuntoutukselle. Tässä yhteydessä tapahtuvaa jaottelujärjestelmää kutsutaan mekanismiperusteiseksi jaottelujärjestelmäksi (vapaa käännös: mechanism based classification system). Tämänhetkiset sovellutusalueet alaselän ja lantion alueella muutamien tapausesimerkkien kohdalla ovat osoittaneet mekanismiperusteisen jaottelujärjestelmän toimivuuden teoriassa ja käytännössä (1,3). Alkaneen vuoden ammattijulkaisuista voitaneen myös seurata kyseisen luokittelujärjestelmän merkitystä kuntoutusinterventioiden tehon kannalta. Tässä artikkelissa pohditaan mekanismiperusteisen jaottelujärjestelmän soveltuvuutta jalan alueelle yhden tapausesimerkin turvin. Mekanismiperusteisen jaottelujärjestelmän piirteet Suuri osa manuaaliseen fysioterapiaan hakeutuvasta asiakaskunnasta kärsii kroonisista ja toistuvista kiputiloista. Krooninen kipu selittyy harvoin, jos koskaan oireilua selittävällä kudosvauriolla. Tämän vuoksi voidaankin todeta, että kipu, kipukäyttäytyminen ja kipuun liittyvän toiminnan vajauden välinen korrelaatiosuhde ei selity ainoastaan biologisilla tekijöillä, vaan myös psykologiset -ja sosiaaliset tekijät tulee huomioida (5). Tämä luo perustan biopsykososiaaliselle lähestymisnäkökulmalle, jonka sisällä mekanismiperusteinen jaottelu tapahtuu (3). Mekanismiperusteinen jaottelujärjestelmä huomioi kroonisen kivun kompleksisuuden, multifaktoriaalisen luonteen sekä hermoston kyvyn ylläpitää kipua perifeerisesti ja sentraalisesti. Tämän vuoksi jaottelujärjestelmässä korostuu diagnostinen prosessi, jossa painottuu anamneesin, fyysisen tutkimisen, radiologisen diagnostiikan, biomediaalisten testien, kipukäyttäytymisen ja keltaisten lippujen ja punaisten lippujen välinen korrelaatiosuhde (1). Diagnostisen prosessin myötä pyritään saamaan vastaus siihen vaikuttaako potilaan liikekäyttäytymiseen jokin tietty patologinen prosessi vai onko kyse motorisen kontrollin häiriötilasta (1). Kaikkien tekijöiden punnitseminen mahdollistaa diagnoosin ja jaottelun sekä antaa samalla ohjenuoran hoitolinjan (3). Kroonisten kiputilojen kategorisointi mekanismiperusteisessa jaottelujärjestelmässä Kroonisen alaselkäkivun suhteen kyseisessä järjestelmässä kiputilat jaotellaan kolmeen laajaan pääryhmään motoristen vasteiden perusteella. Ensimmäinen ryhmä koostuu asiakkaista, joiden liikekäyttäytyminen sopeutuu taustalla vaikuttavalle muskuloskeletaaliselle patologialle (esim. sentraalinen setenoosi). Tähän ryhmään lukeutuvien asiakkaiden oireita tukee radiologiset löydökset. Toisin sanoen, pyrkimys normalisoida liikekäyttäytyminen ilman taustalla vaikuttavan patologian huomioimista johtaa tyypillisesti tilan pahenemiseen. Tämän asiakasryhmän kipu määrittyy radiologisesti specifiksi kiputilaksi (3). Toisessa ryhmässä poikkeavan liikekäyttäytymisen taustalla vaikuttaa dominoivasti psykologiset tekijät. Asiakkaan oirekuvaa ei tue radiologiset löydökset saatikka muutkaan tekijät (epäspesifi). Keskeinen piirre tässä ryhmässä on korostunut kipukäyttäytyminen. (Tätä ryhmää koskevat kliiniset piirteet kuvataan tarkemmin artikkeleissa: O Sullivan, Peter. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy. 2005). Viimeinen, kolmas ryhmä koostuu asiakasryhmästä, jossa liikekäyttäytyminen suhteessa oirekuvaan on oireprovokatiivinen. Tämä oireprovokatiivinen liikekäyttäytyminen omaa potentiaalin kuormittaa kudoksia tavalla, joka vastaa kivun ylläpysymisestä. Myöskään tässä yhteydessä radiologiset löydökset eivät tue asiakkaan raportoimaa oirekuvaa määrittyen näin epäspecifiksi tilaksi. Viimeksi mainittu alaryhmä näistä jakaantuu edelleen kontrollihäiriötiloihin ja liikehäiriötiloihin. Alaselän alueella kontrolli- ja liikehäiriötilat jakaantuvat edelleen omiksi alakategorioikseen dominoivan oireprovokatiivisen liikesuunnan mukaan (3). Kuvaus kontrollihäiriötilan kliinisestä presentaatiosta Lähtökohtaisesti kontrollihäiriötilassa asiakas on tiedostamaton liikekäyttäytymisensä oireprovokatiivisesta luonteesta. Tämä ilmenee tyypillisimmillään siten, että asiakas hakeutuu tavanomaisesti liikeja kuormitusmalleihin, jotka provosoivat hänen oirettaan. Asiakas ei omaa minkäänlaista välttämiskäyttäytymistä dominoivasti oireprovokatiiviseen liikesuuntaan. Tätä selitetään oireen hitaalla progressiolla, jota puoltaa se, että asiakkaalle ei ole muodostunut selvää kuvaa oireilun laukaisseesta tekijästä (3).

9 Kontrollihäiriötilassa asiakkaan kipu oireprovokatiiviseen liikesuuntaan selittynee kyvyttömyydellä kontrolloida segmentin neutraaliasentoa.. Tämä ilmentää itseään oireprovokatiivisessa aktiiviliikkeessä epäfysiologisen liikemallin sanelemana läpi-liikeradan-kipuna tai loppuliikeradan kipuna. Kontrollihäiriötilassa asiakas saattaa myös raportoida staattisesta kuormituskivusta johtuen epäfysiologisesta kuormitusmallista (3). Tämä häiriökategoria ilmentää itseään myös passiivisen liikestatuksen osalta olennaisesti siten, että kontrollihäiriötilassa passiivisen liikkeen häiriö ei ilmene oireprovokatiiviseen liikesuuntaan. Liikkeen häiriö passiivisessa liikkeessä voi ilmetä poispäin oireprovokatiivisesta liikesuunnasta (3). Diagnostisista kriteereistä voi lukea myös Manuaalin edellisestä numerosta, jossa ft OMT Pasi Lambacka osuvasti ja kattavasti kuvailee liikehäiriö- ja kontrollihäiriötilaa. Taulukko 1 Kontrollihäiriötilan yleiset kliiniset piirteet * Kyseessä sub-akuutti tai krooninen kiputila, joka sekundaarista taustalla vaikuttaneesta vammasta tai toistoliikkeestä * Selvä mekaaninen yhteys alaselkäkipuun: tietyt asennot ja toiminnalliset liikkeet provosoivat ja lievittävät oireilua * Ei liikehäiriötä aktiivisissa saatikka passiivisissa liikkeissä oireprovokatiiviseen suuntaan * Motorinen kontrolli häiriintynyt oireilevassa segmentissä oireprovokatiiviseen suuntaan * Kipu helpottuu muissa kuin oireprovokatiivisessa liikesuunnassa * Oireet helpottuvat oireprovokatiiviseen liikesuuntaan facilitoimalla oireprovokatiivisen liikesegmentin motorista kontrollia * Aktiiviset ja passiiviset toistoliikkeet oireprovokatiiviseen liikesuuntaan provosoivat kipua (4). Huom! Kliiininen presentaatio koskee alaselän aluetta Tapausesimerkki - Kliininen presentaatio, diagnoosi ja luokittelu Anamneesi. Mieshenkilö (51 vuotias) kertoo vasemman puoleisen II metatarsofalangeaalinivelen (mtp) pitkittyneestä kivusta. Kipu paikantuu tarkasti mtp II dorsaali- ja plantaaripuolelle. Kipu alkoi äkillisesti asiakkaan lyötyään II digitoruminsa tuolin jalkaan kolme kuukautta sitten (tutkimushetkellä raportoitu aika). Kipu on lieventynyt kolmen kuukauden aikana siinä määrin, että ei koe joutuvansa kompensoimaan kävelyään lainkaan kivun vuoksi.. Alussa kipu esti kävelemisen lähes kokonaan. Ensimmäinen lääkärikäynti tapahtui lähes välittömästi kivun vuoksi. Akuutissa tilanteessa kipua hoi- www. omt.org SOMTY:n ja SMLY:n Syysopintopäivät: Yläraaja Paikka: Tampere-talo, Yliopistonkatu 55, Tampere Ohjelma julkaistaan toukokuussa Ilmoittautuminen SOMTY/Tarja Salonen, Hallituskatu 11 C, TAMPERE tai omt-somty@omt.org tai puh. (03) Kurssimaksu Jäsenet (SOMTY ja SMLY) 208 euroa sitova ilmoittautuminen mennessä 255 euroa sitova ilmoittautuminen jälkeen Ei-jäsenet 308 euroa sitova ilmoittautuminen mennessä 355 euroa sitova ilmoittautuminen jälkeen Opiskelijat saavat 50 % alennuksen osallistumismaksusta. (Kiintiö on 30 henkilöä) Illalliskortti 38 euroa varattuna mennessä. Iltajuhla järjestetään Juvenes Ravintola Ziberiassa, Itäinenkatu 9. Paikkoja 200 henkilölle. Peruutusehdot jälkeen tehdyistä peruutuksista ei maksua palauteta. Majoitus Majoitusvaraukset Sokos hotelleihin mennessä ja Holiday Inn Tampere mennessä, majoituskiintiöt koodilla SOMTY Majoituskiintiössä osa huoneista jo torstaista lähtien. Sokos Hotel Ilves Hatanpäänvaltatie 1, puh tai Sokos Hotel Villa Sumeliuksenkatu 13, puh tai Holiday Inn Tampere Yliopistonkatu 44, puh. (03) tai tampere.holidayinn@restel.fi pe-la 1-hengen huone 84 eur ja 2-hengen huone 99 eur. to-pe 1-hengen hone 102 eur ja 2-hengen huone 138 eur. Manuaali 9

10 Soveltuuko mekanismiperusteinen jaottelujärjestelmä jalan alueelle? Manuaali www. omt.org Kehoa hallintaan -risteily Helsinki-Tukholma-Helsinki pe 15. su aiheena: Pilates-harjoittelua tuki- ja liikuntaelinongelmiin Kouluttajat Merja Soanjärvi, ftomt ja Minna Matikainen, ftomt Hinta SOMTY:n jäsenille 265 euroa, ei jäsenille 315 euroa, sisältää kurssimaksun ja henkilöliput meno/paluu A-luokan 2- hengen hytissä, 1-hengen hytistä lisämaksu 75 euroa sekä ruokailut: 1 x seisovasta pöydästä ruokajuomineen, 1 x a la carte, 2 x meriaamiainen ja kokouskahvit. Pidätämme oikeuden hinnan ja aikataulun muutoksiin. Ilmoittautuminen Sitovat ilmoittautumiset mennessä SOMTY/Tarja Salonen somty.sihteeri@omt.org tai (03) Varausmaksu 150 euroa hyvitetään loppulaskussa. Varausmaksua ei palauteta. Laiva lähtee Helsingistä Tukholmaan pe klo Tukholmasta laiva lähtee la Helsinkiin klo paikallista aikaa. Otathan mukaasi jumppa-alustan. OHJELMA perjantai Lippujen jako terminaalissa Pilateksen perusteet 1. Pilates-tunti +perusteet Kahvi Pilates-tunti + perusteet Viking Buffet- illallinen lauantai aamiainen 9.40 Laiva saapuu Tukholmaan, jossa vapaata ohjelmaa (ruotsin aikaa) Pilates-tunti + perusteet Kahvi Pilates-tunti + perusteet a la carte illallinen sunnuntai aamiainen Laiva saapuu Helsinkiin Kokouskutsu Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry:n kevätkokous Aika su klo Paikka Varalan Urheiluopisto, takkahuone, Varalankatu 36, TAMPERE Esillä sääntömääräiset asiat Hallitus dettiin tulehduskipulääkkein (NSAID). Kuukausi tapahtuneesta kipu kuitenkin jatkui, mutta lievempänä. Asiakas hakeutui uudestaan lääkäriin (eri lääkäri), jonka yhteydessä päädyttiin ottamaan rtg jalkaterästä. Tämä ei osoittanut minkäänlaista oiretta selittävää. Myös verenkuva selvitettiin oireilun mahdollisella reumaperäisyydellä. Tässä yhteydessä päädyttiin jälleen NSAID kuuriin. Asiakas kertoi, että ko lääkityksestä ei ollut varsinaista hyötyä. Kipu jatkui edelleen samaisella oirealueella, mutta edelleen lievempänä. Huomattuaan, että kipu ei enää näyttänyt lievenemisen merkkejä hakeutui asiakas lääkäriin (jälleen eri lääkäri), joka päätyi lähettämään fysioterapiaan. Aiempia kokemuksia fysioterapiasta hänellä ei ollut nykyisen vaivan suhteen. Ensimmäisellä fysioterapia käynnillään asiakas kertoi kivustaan, joka ei tunnu menevän pois, vaan on läsnä kävelyn ponnistusvaiheeseen liittyvänä. Tämän lisäksi kipu on läsnä kaikissa sellaisissa liikkeissä, joissa II digitorum liikkuu dorsifleksioon.. Asiakas kykenee demonstroimaan kipunsa istuma asennossa liikuttamalla jalkaansa päkiän varaan. Asiakas kertoi, että kipu ei rajoita hänen fyysistä toimintaansa lainkaan.. Tästä huolimatta kipu häiritsee arkista elämistä perusliikkumisen kannalta sekä harrastuksiensa osalta (sulkapallo, kävelylenkit). Asiakas itse liittää kipunsa pehmytkudosvaurioon, jota röntgenillä ei voitu sulkea pois. Tätä silmällä pitäen hän kokee kipunsa hämmentävänä. Hän ajatteli, että kudosperäisen vaurion olisi pitänyt jo parantua ja kivun lievittyä. Hän jatkaa kertomalla, että ei ymmärrä kuinka suhtautua kipuunsa ajatellen kuormittumisessa provosoituvaa oirettaan. Ensimmäisellä fysioterapia käynnillään asiakas määrittää ponnistusvaiheeseen liittyvän kivun VAS 2/10. Asiakas uskoo kipunsa helpottuvan jossain vaiheessa jollain tavalla. Lievästä kivusta huolimatta asiakas on valmis menemään leikkaukseen mikäli tarvetta on. Fyysinen tutkiminen Seistessä asiakkaan vasen kantaluu on enemmän inversiossa vrt oikea. Tukipinnat jalan osalta ok. Vasemman jalan kolme ensimmäistä digitorumia eivät ole kontaktissa alustaan. Feiss la ok.. II digitorum l sin määrittyy profiililtaan vasara varpaaksi. Kävelyssä asiakas korvaa päkiärullauksen nostamalla jalkansa irti alustasta, jonka yhteydessä hän raportoi kivustaan. Rappusia alas tullessaan asiakkaan jalka väistää lateraalisesti toiminnallisesta linjauksestaan I digitorumin plantaarifleksion sanelemana. Asiakas ei vie päkiärullausta lateraaliteitse loppuun asti ja nostaa jalkansa eikä anna päkiärullauksen tapahtua. Myös tämän yhteydessä hän kertoo kivustaan. Toiminnallisten testien yhteydessä asiakas tukeutuu jalkaansa kompensatorisesti (1 jalan seisonta), joka ilmenee pretibiaalisten lihasten voimakkaana aktivaationa sekä tukeutumisena I digitorumiin, jonka yhteydessä I säde dorsifleksoituu. Molempien ja yhden jalan minikyykyssä frontaalinen linjaus pysyy referenssien sisällä. Päkiöille noustessa asiakkaan vasen jalka hakeutuu inversioon (poikkeaa lateraalisesti linjauksestaan), jonka yhteydessä jälleen kipu provosoituu. Jalan liikemallin korjaaminen ohjaamalla asiakasta tukeutumaan mt I päähän I digitorumin sijaan lievittää ja siirtää kipua myöhemmäksi liikeradalle. Specifimmin passiivisilla fysiologisilla liiketesteillä asiakkaan kokema kipu provosoitavissa liikutettaessa II digitorumia dorsifleksioon (plantaarifleksio R1 aikaisemmin vrt dx ko nivelessä). Muut

11 passiiviset fysiologiset liiketestit osoittavat I säteen korostuneen liikkeen dorsifleksio suuntaan. Talocruraalinivel vasemmalla hypomobiili dorsifleksio suuntaan. Myös tarsometatarsaalinivelistön vinon liikeakselin suhteen liikelaajuus on korostunut dorsifleksion suuntaan verratessa oikeaan. I mtp omaa normaalin liikestatuksen. Nivelvälys testeissä vasemman talocruraalinivelen dorsaaliliukuminen rajoittunut teoreettisessa lepoasennossa verratessa oikeaan. Mtp II plantaariliukuminen rajoittunut keskiasennossa ja aktuaalinen lepoasento poikkeaa verratessa vastaavaan oikeaan. Jalat määrittyvät rakenteellisesti hyvin lievään valgiseen profiiliin etuosaltaan. Mainittavia kovettumia ei näy oirepuolella. Suljetaan pois neurodynaaminen problematiikka. Tässä yhteydessä ilmenee CAR löydös n peroneus profunduksen sekä n tibialiksen suhteen. Vasemmalla asiakkaan pretibiaalisessa lihaksistossa tonus on koholla palpoiden tutkittuna. Pretibiaaliset lihakset kiristävät myös huomattavasti verrattuna oikeaan (jalan plantaarifleksio ja inversio digitorumit esiaseteltuna plantaarifleksioon tuo huomattavasti voimakkaamman venytyksen tunteen kuin vastaava manööveri oikealla polvien ollessa koukussa). Diagnoosi Epäspecifi Luokittelu Kontrollihäiritila dorsifleksiosuuntainen, II digitorum l sin Kyseessä on krooniseksi määrittyvä tila, koska kipu on kestänyt 3kk. Asiakkaan diagnoosi määrittyy epäspecifiksi tässä yhteydessä sovelletun radiologisen diagnostiikan puitteissa. Tarkemmin, hänen oirekuvansa on luokiteltavissa kontrollihäiriötilaksi. Tämä siitäkin huolimatta, että oire on saanut alkunsa epätyypillisemmin traumaattisluonteisesti (tunnusomaisempaa liikehäiriötilalle). Tämä perustuu osaksi siihen, että asiakkaan oireilevan liikesegmentin (mtp II l sin) passiivinen ja aktiivinen liikestatus noudattelee alaselän alueella raportoituja kontrollihäiriön vastaavia piirteitä (kts taulukko 1). Tämän lisäksi, ehkä tärkeimpänä kontrollihäiriötä puoltavana piirteenä on asiakkaan tiedostamattomuus siitä, että hän käyttää oireprovokatiivista liikemallia eikä hänen oireprovokatiivisissa toiminnoissa korostu millään tavoin välttämiskäyttäytymisen piirteet. Näiden lisäksi II digitorumin vasara varvas profiili sopii juuri loppuliikeradalla tapahtuvaan poikkeavaan kuormitukseen (asiakkaan mtp II dorsifleksiossa jatkuvasti). Kontrollihäiriön suunnaksi määrittyy dorsifleksiosuunta oireilevassa segmentissä. Sen lisäksi, että asiakas pitää mtp II jatkuvasti tässä asennossa antaa suunnasta vihiä asiakkaan raportoimat oireprovokatiivisten toimintojen kuormitussuunnat. Huomiota on kuitenkin syytä kiinnittää siihen kuinka tämä suunta määrittyy raportoiduissa oireprovokatiivisissa toiminnoissa. Demonstroidessaan kipunsa istuma asennossa päkiälle varatessa sekä korokkeelta alas tullessa vasemman jalan varassa käyttää asiakas jalan inversiosuuntaista liikemallia, joka stimuloituu I digitorumin painuessa alustaan.. Tämä liikemalli omaa potentiaalin kuormittaa metatarsaali II poikkeavasti I säteen joustaessa dorsifleksiosuuntaan, joka tuo paineen II metatarsaaliluun alle (tarkka plantaaripuoleinen kipu). Kävelyssä asiakas itse kertoo kipunsa provosoituvan ponnistusvaiheessa viitaten päkiärullaukseen. Oireilevan puolen jalka kohtasi alustan korostuneessa aurauskulmassa, joka näyttäisi stimuloivan I digitorumiin tukeutumista. Asiakas jatkaa kävelyään vieden askeleen mediaalisesti yli mtp I - nivelen, joka näyttäisi stimuloivan puolestaan pretibiaalisia lihaksia mahdollisesti kuormittaen II mtp entisestään dorsifleksioon (mtp II dorsaalipuoleinen kipu). Pohdinta Onko mekanismiperusteinen jaottelujärjestelmä jalan alueelle soveltuva? kysyy artikkelin otsikko. Tähän vastataan kahden muun kysymyksen kautta. 1. Voiko alaselän alueella käytettyjä, luokittelun kannalta olennaisia kliinisiä piirteitä soveltaa jalan alueelle? Koska alaselkä toimi tässä yhteydessä suunnan näyttäjänä jaottelun kannalta olennaisten piirteiden suhteen, pyrki allekirjoittanut soveltamaan alaselän diagnostisia piirteitä jalan alueelle. Konkreettisimmin huomio kohdistui oireilevan liikesegmentin passiiviseen liikestatukseen, asiakkaan kipukäyttäytymiseen, oireen kestoon, radiologiseen diagnostiikkaan, verenkuvan -ja liikemalliin huomioimiseen. Kaikki nämä piirteet oli sovellettavissa jalan alueelle vastaavanlaisina kuin alaselän alueella on raportoitu. Mainittakoon, että MRI tutkimuksen puuttuminen jättää mahdollisuuden spekuloida pehmytkudosvammalla, joka ei ollut parantunut.. Kokonaiskuvaa olisi myös täydentänyt kivun aiheuttama toiminnan rajoitus. Näin ei kuitenkaan ollut tässä yhteydessä - kipu lähinnä häiritsi asiakasta. Toiminnan rajoitus ei kuitenkaan ole edellytys sille, etteikö asiakas olisi luokiteltavissa muiden löydösten perusteella (konsultaatio sähköpostitse Peter O Sullivan). Onhan kyseessä biopsykososiaalisen viitekehyksen sisällä tapahtuva jaottelu. On luonnollisesti houkuttelevaa ajatella, että: Kyllä se siitä, paranemaan päinhän se oli muutenkin menossa. Eihän tuohon nyt terapiaa olisi tarvittu. On hämmästyttävää kuinka asiakas tässä yhteydessä kykeni kuitenkin kehittämään kivun kolmeksi kuukaudeksi yhdestä kolhaisusta. Tätähän voi tietysti selittää sillä, että asiakkaan varvas ei ole päässyt lepäämään kuormituksen myötä. Toisaalta suuri osa lukijoista on varmasti lyönyt varpaansa erittäin kivuliaasti tuolin tai pöydän reunaan kehittämättä kipua kolmeksi kuukaudeksi vaikka kuormitus on jatkunut koko ajan jossain määrin. 2. Toimiiko luokittelua seuraava hoitolinja jalan alueella samalla tavalla kuin alaselän alueella? Asiakkaan oirekuvan hoito noudatti alaselän alueella sovellettua hoitolinjaa kontrollihäiriön suhteen. Manuaalisen terapian rooli ja tavoite hoidossa oli kohentaa mtp II liikekapasiteettia poispäin oireilevasta liikesuunnasta; plantaariliukumismobilisointi.. Tässä yhteydessä sovellettiin myös lihasenergiatekniikoita tavoitteena rentouttaa hypertonista pretibiaalilihaksistoa. Terapian päätavoite oli kuitenkin saattaa asiakas tietoiseksi oireprovokatiivisista toimintamalleista. Tämän vuoksi pääpaino oli oireprovokatiivisten toimintojen ohjauksessa (rappusia alas meno ja kävely). Asiakas kävi allekirjoittaneella kolme kertaa. Fysioterapia toteutui edellä kuvatun mukaisesti. Viimeisellä kerralla asiakas kertoi kävelleensä 6km kivutta ja kuvaakin primaariongelmaansa (toimintaa häiritsevä kipu) kvantitatiivisesti VAS:lla 0.5/10. Tämän lisäksi asiakas osaa korjata jalkansa kuormittumismallia. Onko mekanismiperusteinen jaottelujärjestelmä sitten soveltuva jalan alueelle? Kyllä. Tämän tapausesimerkin mukaan mekanismiperusteinen jaottelujärjestelmä on jalan alueelle soveltuva mikäli nämä kaksi edellä esitettyä kysymystä ovat otsikon esittämän vastauksen kannalta keskeisiä kysymyksiä. Lähdeluettelo saatavana päätoimittajalta Manuaali 11

12 Jari Rautiainen Fysioterapeutti, OMT Jyväskylän Fysioterapia Oy Hermoperäinen ongelma alaraajakivun taustalla? 12 Manuaali Hermo muodostuu isosta joukosta hermosäikeitä eli aksoneja. Sähköisen aktiopotentiaalin lisäksi aksoneissa kulkee kemiallinen aksonivirtaus, jolla tarkoitetaan aksonin sisällä tapahtuvaa aksonin ja sen päätteen tarvitsemien ravinto- ja rakenneaineiden virtausta soomasta periferiaan. Hermosäikeitä on sekä myeliinitupellisia että tupettomia. Sähköinen aktiopotentiaali etenee myeliinitupettomissa aksoneissa hitaasti (noin 1 m/s), mutta myeliinitupellisissa aksoneissa huomattavasti nopeammin (> 50 m /s). Autonomisen hermoston aksonit ja osa kipua välittäviä aksoneita ovat myeliinitupettomia ja motoriikka, kosketus- ja asentotuntoa välittävät aksonit ovat myeliinitupellisia. Aksonien lisäksi ääreishermorunko sisältää sidekudosrakenteita ja verisuonia. Yksittäistä aksonia ympäröivää sidekudosta kutsutaan endoneuriumiksi. Perineurimiksi kutsutaan sidekudosta, mikä ympäröi aksonikimppua eli hermofaskikkelia. Hermo muodostuu faskikkelikimpuista, mitä taas ympäröi uloin sidekudos eli epineurium. Yksittäisen aksonin tasolla on kaksi patofysiologista vauriomekanismia eli demyelinaatio ja aksonaalinen vaurio. Demyelinaatiolla tarkoitetaan myeliinitupen vauriota. Se voi esiintyä yleisimmin kuten esimerkiksi perinnöllisissä neuropatioissa tai paikallinen kuten hermopinteissä. Paikallisissa hermopinteissä jo lievä venytys- ja/tai kompressiovamma voi aiheuttaa myeliinitupen vaurion. Tätä seuraa joko paikallinen aktiopotentiaalin hidastuminen tai täydellinen estyminen eli konduktioblokki. Tällaisen vaurion toipumisennuste on hyvä yleensä päivien tai viikkojen aikana kunhan hermoa venyttäviin/komprimoiviin tekijöihin puututaan. Tämän asteista vauriota kutsutaan neuropraksiaksi. Aksonaalisissa vaurioissa aksonin toiminta lakkaa heti. Aksonaalista vauriota on kahta eri tyyppiä: Aksonotmesiksestä puhutaan silloin, kun hermon sidekudosrakenne säilyy ja vain hermokudos vauriosta distaalisesti häviää Wallerin degeneraation vuoksi. Tällöin sidekudostuppi toimii aksonin uusiutumisessa kasvukanavana. Aksonin kasvu on hidasta eli noin 1 1,5 mm/ vrk. Neurotmesiksestä puhutaan silloin, kun hermon sidekudosrakenteetkin ovat vaurioituneet. Tällöin usein kirurginen korjaus on tarpeen. Fysioterapeutin on alaraajakipuja tutkiessa ja hoitaessa tunnettava tyypilliset neurogeeniset tekijät. Ennen kaikkea tämä edellyttää vankkaa neuroanatomian tietämystä ja sen yhteyttä ympäristöön. Tässäkin yhteydessä kliinisen päättelyn kulmakivi on pyrkiä vastaamaan kysymykseen miksi ei vain missä! Ihan vastaavalla tavalla kuin esimerkiksi yläaukean alueella (asentokontrolli hartiarenkaan ja lapaluun osalta, lihaskireys, costa 1, yms.) on neurogeenisissa alaraajakivuissa pyrittävä tunnistamaan taustalla olevat tekijät. Jalkaterän alue monimuotoisen rakenteensa kautta on kehon alue, jossa esiintyy usein myös hermoperäisiä ongelmia. Seuraavana hieman huomioitavia seikkoja muutamasta tyypillisestä jalkaterän ja alaraajan alueen hermoperäisestä ongelmasta, joita fysioterapeutti vastaanotollaan kohtaa. Karppaalikanavan jälkeen yleisin kehon hermopinne on jalkaterässä metatarsaalinivelten kohdalla esiintyvä Mortonin metatarsalgia. Kivun taustalla on usein interdigitaalihermon pinnetila, joka usein johtuu hermon neuroomasta. Mutta usein taustalla on myös jalkaterän poikittaisholvin madaltuminen, ahdas kenkä, mono tai luistin tai esimerkiksi hallux valgus tai muut jalkaterän toiminnalliset ja rakenteelliset ongelmat. Arviolta %:lla potilaista pinne on samanaikaisesti kahdessa välissä. Yleisin väli on III-IV väli. ENMG varmistaa hermovaurion. Useimmiten tilanne rauhoittuu konservatiivisten toimenpiteiden avulla. Näihin kuuluu fysioterapia alaraajan

13 Luistimen reuna tai säärisuojateippi saattavat olla myös alaraajan neurogeenisen kivun taustalla. neurodynamiikan osalta, koko alaraajan toiminnallisuuden huomioiminen, poikittaisholvin korotus, jalkine valinnan ohjaus yms. Usein kuitenkin neurooma joudutaan poistamaan operatiivisesti. Posteriorisella tarsaalikanava syndroomalla tarkoitetaan nervus tibialis posteriorin pinnettä mediaalimalleolin takana kanavassa, jota flexor retinaculum peittää ja jossa kulkee myös tibialis posterior-, flexor digitorum longus-, flexor hallucis longus- jänteet ja arteria ja vena tibialis. Monesti kyseessä oleva pinne vaikuttaa alidiagnosoidulta ja pinne ei varsinkaan alkuvaiheessa tule esiin myöskään ENMG-tutkimuksessa. Taustalla on usein hermoon kohdistuva venytys nilkan alemman nivelen eli subtalaarinivelen toiminnan häiriön kautta. Oireiden aiheuttajana voi myös olla malleolimurtuma, reuma tai alueen jänteiden tenosynoviitit. Fysioterapiassa on kiinnitettävä huomiota taas koko alaraajan ja lantiorenkaan toimintaan, mutta erityisesti jalkaterän biomekaniikan korjaukseen varsinkin stnivelen osalta. Tyypillisesti yksilöllisten, ohjaavien ortoosien avulla tuki kohdistetaan sustanculum-taliin alle rajoittamaan kantaluun liiallista valgisoitumista, joka tyypillisesti aiheuttaa kyseessä olevaa hermoa kohtaan pystyasennossa eriasteista venytystä. Yleensä ortotiikassa tulisi välttää tämän tyyppisissä tapauksissa liiallista tuentaa - varsinkin pitkittäisen holvin alle, mitä ikävä kyllä kohtaa käytännössä hyvin usein vastaanotolla. Säären alueella tyypilliset hermopinteet kohdistuvat nervus peroneukseen. Polvitaipeen alueella peroneus communista kohtaavana vaurion taustalla on usein kompressio esimerkiksi nukkuessa, anestesian aikana tai venyttyminen pitkään kyykkyasennossa ollessa. Myös kipsi saattaa komprimoida ko kohtaa, samoin kuin urheilussa käytettävät raskaamman sarjan polvituet tai jääkiekossa polvisuojaa paikallaan pitävä teippi, mikä kulkee juuri kyseisen kohdan eli fibulan proksimaalipään yli. Myös mailaniskut kyseiseen kohtaan on tyypillinen peroneus communis-vaurion syntymekanismi (varsinkin jääkiekkomaalivahdin maila on vaarallinen väline maalinedustatilanteessa peroneus communis vaurion tekijänä!). Distaalisemmin peroneus profundusta ja superficialista kohtaava vaurio tuntuu myös monesti jäävän huomioimatta. Peroneus profundus voi joutua puristuksiin mm tibialisaitiosyndroomassa. Tämän taustalla voi olla esimerkiksi trauma, raju treenaus tai tibialis valtimon tukos. Usein tulee vastaan peroneus profundus kompressiota aitiopainesyndrooman kautta esimerkiksi jääkiekkoilijoilla, kenellä jäykkä nilkka (ennen kaikkea tc-nivelen osalta) yhdistettynä jäykkään luistimeen. Distaalisempi peroneus superficialis vaurio liittyy usein nilkan alueen vammoihin ja operaatioihin. Varsin useasti se jää diagnosoimatta nilkan inversio-vamman seurauksena, jolloin kyseinen hermo venyttyy voimakkaasti. Kompressio peroneus superficialista kohtaan voi syntyä myös 10 cm lateraalimalleolin yläpuolella, jossa tiukka faskia-alue yhdessä esimerkiksi laskettelumonon tai luistimen kanssa aiheuttaa paineen. Erotusdiagnostisesti on luonnollisesti erotettava polvitaipeen seudun vauriot polven ylä- ja alapuolisista peroneusvaurioista. Polvitaipeen peroneusvaurio on usein kivuton ja polven alapuolisissa peroneusvaurioissa häiriö rajautuu joko peroneus profunduksen tai superficialiksen alueelle. L 5 juuren vaurio ei yleensä rajaudu pelkästään peroneushermon alueelle. Fysioterapiassa tulee keskittyä hermon paranemisaikataulu huomioiden lähinnä hermon mekaniikkan ja siihen liittyvien tekijöiden parantamiseen ja luonnollisesti syiden selvittämiseen. Polven alueella hermovaurioita esiintyy lähinnä nervus saphenus osalle. Se on tuntohermo, joka kulkee nervus femoraliksen mukana reiden alueelle ja jatkaa sieltä kulkuaan ns Hunterin kanavan kautta polven mediaalipuolelle ja säärtä pitkin nilkkaan. Polven seudussa saphenusrunko ja sen infrapatellaarinen haara voivat vaurioitua polvinivelen artroskopian yhteydessä. Myös saphenus vaurioita ylempänä mm gracilis/semitendinosus alueella on lisääntyvässä määrin raportoitu polven acl- rekonstruktion yhteydessä, kun käytetään kyseistä siirrettä. Manuaali 13

14 Malinen Jari ft OMT Rauman OMT-fysioterapia Jalan asennon ja liikekontrollin merkitys vahvistettaessa jalan aktiivista ja passiivista tukijärjestelmää 14 Manuaali Seuraavassa artikkelissa on myös paljon henkilökohtaisia ajatuksia viimeisten 15 vuoden ajalta jalan asennon kontrolloimiseksi ja vahvistamiseksi. Avoimen kineettisen ketjun harjoitteet ovat kehittyneet 70-luvun varvasnäppäryydestä ja kynien keräilystä 90-luvun vastuskumiharjoitteiksi ja myöhemmin hienojakoisemmiksi täsmäharjoitteiksi. Täsmäharjoitteissa on tarkennettu lihasten eriytettyä toimintaa ja samalla pyritty luomaan mielikuva jonkin liikemallin tietystä toiminnasta, jossa hallinta pettää. Tähän liikemalliin yhdistetään lihasten erijakoista toimintaa. Suljetun kineettisen ketjun toimintaa vahvistavat harjoitteet ovat vastaavasti muuttuneet paljain jaloin harjoitetusta jalan ulko-sisäsyrjä tai kanta-päkiä kävellystä hienojakoisemmaksi toiminnaksi. Siinä on pyritty lisäämään jalan asennon liikekontrollia ja eriyttämään jalan lihasryhmien toimintaa esimerkiksi kävelyn tukivaiheen aikana. Vuosikymmeniä sitten luotiin jalkavaivoista kärsiville mielikuva, että jalkavaivat ovat seurausta passivoittavien jalkineiden käytöstä ja jalkineita verrattiin monesti lenkkikenkiin. Jalkavaivaisille ja lähes aina liikuntaa harrastaville kerrottiin tarinoita Afrikan mustista ihmisistä, kun he liikkuvat paljain jaloin, eivätkä juuri tämän takia kärsi jalkavaivoista. Vuonna suomalaisten juoksijoiden ollessa valmistautumassa Atlantan olympialaisiin tapasin useasta eri ikäryhmästä olevia jalkavaivoista kärsivää. Kenian parhaat kestävyysjuoksijat kuuluvat monesti Nandi heimoon. Afrikassa ihmiset saattavat itse asiassa kärsiä jalkavoista enemmän, koska kunnon jalkineita ei ole kaikkien saatavilla ja vanhat jalkineet siirtyvät aina nuoremmille. Kengän käyttäjästä johtuva jalan toiminnan häiriö jättää jälkensä jalkineeseen ja kertaantuu usein seuraavilla käyttäjillä. Lopulta jalkineet ovat käyttökelvottomat. Samaa toimintamallia käytetään myös käyttöjalkineissa normaalin väestön keskuudessa. Artikkelin rajaan jalan etuosan ja takaosan toimintaan. Takaosasta huomioidaan nilkkanivelten liike ja sääri ja pohjeluun proksimaali -osa. Sääriluun torsiot ja reisiluun kaulan rakenteelliset poikkeavuudet jätetään huomioimatta jalan asentoa ja toimintaa harjoitettaessa. Lonkkanivelen hallinta seisoma-asennon ja kävelyn tukivaiheen osalta on yhtä merkittävä kuin jalan asento, mutta jalan rakenteiden monimuotoisuuden vuoksi jätetään se tässä artikkelissa käsittelemättä. Ylemmän nilkkanivelen toiminta ohjaa jalan kuormituksen jakaantumista Art. talocruraliksen nivelten toiminta ohjaa sääri ja pohjeluun liikettä art. subtalariksen toiminnan kautta ja vastaavasti siten myös jalan muiden pienempien nivelten toimintaa. Sääri ja pohjeluun asennon kautta, kuntoutettavan on selkeämpi ohjata jalan asentoa sisäreunalta ulkoreunalle ja ymmärtää art.talocruraliksen koukistuksen ja ojennuksen vaikutus jalan muiden nivelten toimintaan. Lateraaliset talofibulaariligamentit sitovat pohjeluun talukseen edestä, sivulta ja takaa. Vastaavasti deltta-ligamentit sitovat sääriluun sisäpuolelta talukseen. Art.talocruraliksen pääasiallinen liike on koukistus ja ojennus. Fibulan ja tibian etu- ja takaosan välissä olevien ligamentti liitosten tarkoitus taluksen koukistumisen suhteen on sallia fibulan loitontuminen ja kraniaalinen joustoliike suhteessa tibiaan. Vastaavasti ojentumisen loppuliikeradalla on liitosten tarkoitus sallia tibian ja fibulan lähentyminen toisiinsa kohden ja fibulan kaudaalinen joustoliike. Art. talocruraliksen distorsio tyyppiset traumat saattavat aiheuttaa tibian ja fibulan välisen nivelhaarukan suurentumisen. Tämän seurauksena art.talocruralikseen voi kehittyä inversio ja eversio suuntainen liike. Art. subtalaris niveltyy ja sijaitsee nimensä mukaisesti ylemmän nilkkanivelen alla. Kantaluu liikkuu telaluun alla inversio ja eversio suunnassa. Kantaluu vaikuttaa nivelsiteiden kiinnittymisen seurauksena sääriluun ja pohjeluun sisään tai ulospäin kiertymiseen, jonka seurauksena alaraajan kuormitus siirtyy jalan sisä- tai ulkoreunalle. Kuormituksen ollessa liiallisesti calcaneuksen sisäreunalla altistuvat sub.talarinivelen mediaaliset ligamentit liialliselle tensiolle. Myöhemmässä vaiheessa saattaa art.talocruraliksessa kehittyä eversio-inversio liike, kun sääri ja pohjeluun väliset ligamenttiliitokset antavat periksi taluksen kraniaalisten nivelpintojen suhteen. Kuva 1: Calcaneuksen asennon ohjaaminen telaluun alla helpottuu käyttämällä hyväksi sääri ja pohjeluun vaikutusta telaluuhun. Kiertämällä sääriluuta ulospäin kuormitus siirtyy lateraalisemmin ja vastaavasti sisäänpäin kuormitus mediaalisemmin. Nivelhaarukan suurentuessa mediaalisten (m.tibialis posteriorin, m.fleksor digitorumin, fleksor hallucis longuksen) ja lateraalisten (m.peroneus longuksen, breviksen), sekä etupuolelta kulkevien (m. tibialis anteriorin, m. extensor digitorum longuksen, peroneus tertiuksen) lihasten vaikutus suurenee. Muulloin lihasten yhteisvaikutuksen ansiosta ohjataan calcaneusta ja jalan etuosaa haluttuun suuntaan. Alemman nilkkanivelen keskiasennossa kuvitellun luotisuoran tulisi olla tuberositas tibiaen ja art.talocruraliksen ylemmän nivelpintojen keskeltä kohti 2 varvasta Subtalariksen liikeakseli on kolmiuloitteinen ja mahdollistaa kolmitasoisen liikkeen Taluksen etuosan nivelpinta niveltyy veneluuhun ja calcaneuksen etuosan nivelpinta cuboideumiin. Tämän vuoksi jalka jaetaan takaja etuosaan tarkasteltaessa jalan asentoa ja korjattaessa sitä haluttuun suuntaan. Art. subtalariksen etuosa muodostuu telaluun etuosan ja na-

15 Kuva 2. Kuva 3. vigularen välisistä nivelpinnoista sekä calcaneuksen ja cuboideumin välisistä nivelpinnoista. Art.subtalariksen kolmiulotteinen liikeakseli aiheuttaa jalan pitkittäisiä kaaria tarkasteltaessa vastakkaisuuntaisen liikkeen jalan taka- ja etuosassa. Teoreettisen mallin mukaan jalkapohjaan muodostuu kolmio, jonka mukaisesti paino jakautuu. Kolmion kärjet ovat kantapää, ensimmäinen jalkapöydän luun distaalipää ja viidennen metatarsaaliluun distaalipää. Kolmion kärkienväliin syntyy kaarirakenteita, jotka voivat olla joustavia ja jäykkiä. Jalan pitkittäiset kaaret poikkeavat toisistaan sekä rakenteen että toiminnan suhteen. Mediaalinen pitkittäinen kaari on joustava ja siihen voidaan laskea kuuluvaksi kantaluu, telaluu, veneluu ja mediaalisin vaajaluu sekä ensimmäinen jalkapöydän luu. Ulompi kaari on sitä vastoin jäykkä, koska sillä on kolmas tukipiste keskellä kaarta ja on pehmytkudosten kautta kontaktissa alustaan. Jalan ulomman kaaren muodostavat kantaluu, kuutioluu ja viides jalkapöydän luu. Pystyasennossa, kuten seistessä ja kävelyn keskitukivaiheessa kehon massan painopiste vaikuttaa os. cuboideumin tienoille ja paino jakautuu siitä tasaisesti sisäkaarta kohti ja osin jalan ulkoreunalle. Jalan sisempi kaari pääsee joustamaan ja jäykkä ulompi kaari antaa riittävän tukevuuden askeleelle. Jalan asentoa ja liikekontrollia korjattaessa on kuntoutettavan helpompi ymmärtää jalan rakennetta ja toimintaa, kun kuntoutettava ymmärtää pitkittäisten kaaren toiminnan ja asennon. Tällöin stabiliteettia voidaan rakentaa pehmytkudosten kautta haluttuun suuntaan, esimerkiksi kävelyn tukivaiheen aikana. Jalan mediaalisen pitkittäisen kaaren laskeutuessa, calcaneuksen eversio korostuu eli kuormitus siirtyy kantapään sisäreunalle. Suljetussa kineettisessä ketjussa tapahtuu navicularesta lähtien jalan etuosassa vastakkaissuuntainen liike. Jalan etuosa kiertyy supinaatioon eli varukseen, joka näkyy seisoessa mediaalisen pitkittäisen kaaren laskeutumisena. Samalla tavalla cuboideum kiertyy calcaneuksen suhteen sisärotaatioon mediaalisen pitkittäisen kaaren laskeutuessa kohti alustaa. Tällöin jalan ulompi kaari nousee alustasta. Kuva 2: Telaluun kiertyessä ulospäin calacaneuksen päällä, m.tibialis posteriorin kannatellessa calcaneuksen mediaalireunaa spring-ligamentin kanssa, kuormitus siirtyy kantaluun ulkoreunalle. Vastaavasti jalan etuosan pysyessä alustassa peroneus longuksen, fleksor hallucis breviksen ja fleksor hallucis longuksen vaikutuksesta, etuosa kiertyy vastakkaiseen suuntaan. Mediaalinen pitkittäinen kaari nousee ja lateraalinen laskee. Vastakkainen ilmiö tapahtuu telaluun kiertyessä kantaluun päällä sisäänpäin ja kuormituksen siirtyessä jalan sisäreunalle. Kuva 1. Manuaali 15

16 Jalan asennon ja liikekontrollin merkitys vahvistettaessa jalan aktiivista ja passiivista tukijärjestelmää... Jalan pitkittäisten kaarirakenteiden välille syntyy jalan poikittainen kaari Poikittainen kaari syntyy ensimmäisen ja viidennen metatarsaaliluun distaalipäiden väliin sekä vene ja kuutioluun proksimaaliosan väliin. Poikittainen kaari on teoreettinen malli, joka helpottaa ymmärtämään jalan etuosan kuormituksen jakautumista ja etuosan toiminnasta aiheutuvia kiputiloja. Muiden metatarsaaliluiden distaalipäät ovat Kuva 4. myös kosketuksessa alustaan pehmytkudosten rakenteiden kautta. Alaraajan kuormituksen tulisi seisoma-asennossa jakaantua enemmän ensimmäisen ja viidennen metatarsaaliluun distaalipäiden väliin. Kuormituksen siirtyessä esimerkiksi kävelyn keskitukivaiheessa ensimmäiseltä metatarsaalilta enemmän toiselle tai kolmannelle metatarsaalille, on se seurausta monesti art.subtalariksen korostuneesta eversiosta. Vastaavasti kuormituksen siirtyessä liiallisesti ensimmäiselle metatarsaalille eli 1 säteen ja viidennen metatarsaaliluun plantaarifleksion korostuessa, on art.subtalariksen takaosassa korostunut inversio. Keskitukivaihe aloittaa jalan rakenteiden jäykistämisen kantapään aloittaessa irtoamisen alustasta, joka päätyy ponnistusvaiheeseen ja varpaiden irtoamiseen alustalta. Kuva 3. Ensimmäisen metatarsaaliluun distaalipään stabiliteettia (m. flexor hallucis brevis ja longus, tibialis posterior sekä peroneus longus, tibialis anterior) ja calcaneuksen anteriorisen osan yhteistoimintaa, voidaan vahvistaa oheisessa liikkeessä istuen tai seisten kudosten kunnosta riippuen. Ohjataan sääriluuta ulkokiertoon siten, että jalan ulkoreuna on alustassa ja isovarvas pysyy alustassa 1 mtp:stä lähtien ja säilytetään asento koko liikkeen ajan. Nostetaan varpaat ylös ja painetaan isovarvas alustaan sekä säilytetään jalan ulkoreuna alustassa sääriluun ulkokierron avulla. Kuormitus- SOMTY:n ryhmämatka Rotterdamiin la 7. su th International Congress of the International Federation for Orthopaedic Manipulative Therapists 16 Manuaali Hinta 678,00 EUR/hlö 2-hengen huoneessa majoittuen 994,00 EUR/hlö 1-hengen huoneessa majoittuen Hintaan sisältyy lentomatkat KLM:n reittilennoilla Helsinki-Amsterdam- Helsinki turistiluokassa lentokenttäverot, matkustajamaksut ja turvallisuusmaksut 8 yön majoitus Maritime hotellissa valitussa huonetyypissä aamiaiset marginaalivero Lisämaksusta Lentokenttä kuljetuksen maksu jaetaan ryhmään osallistujien kesken lentokenttäkuljetus omalla yksityisbussilla Amsterdamin kentältä Rotterdamiin, kuljetuksen hinta 529eur (paikallisopas lentoasemalla ns. meet&greet - tuloavustusta varten, opas ei seuraa kuljetuksella Rotterdamiin) paluukuljetus Rotterdamista Amsterdamin lentokentälle omalla yksityisbussilla (ei opasta), hinta 306eur Aikataulu (sitoumuksetta) KLM ROYAL DUTCH AIRLINES - KL 1164 SAT 07JUN HELSINKI FI AMSTERDAM NL HELSINKI VANTAASCHIPHOL KLM ROYAL DUTCH AIRLINES - KL 1169 SUN 15JUN AMSTERDAM NL HELSINKI FI SCHIPHOLHELSINKI VANTAA Hotelli MARITIME Hotel Rotterdam *** Willemskade DK Rotterdam puh Virallinen luokitus: *** Sijainti: Rotterdamin keskustassa ns. Scheepskwartier korttelissa Maas-joen varrella. Keskustan ostoskadut, nähtävyydet ja De Doelen kongressikeskus ovat kävelyetäisyydellä hotellista. Huoneet: Kaikkiaan 165 asiallisesti sisustettua huonetta. Kaikissa huoneissa WC + kylpyhuone, väri-tv, puhelin, radio ja herätyskello. Hotellin palvelut: Vastaanotto avoinna 24 tuntia / vrk. Baari, kioski/myymälä (matkamuistoja jne.); ravintola, jossa tarjoillaan aamiainen (buffet), lounas ja illallinen. 4 erikokoista kokoushuonetta ( henkilölle). Hyvä 3- tähden hotelli - 5-tähden sijainti!! Muuta: Jokainen huolehtii itse kongressiin ilmoittautumisesta. Ilmoittautuminen Sitovat ilmoittautumiset ryhmämatkalle lähtijöistä SOMTY: n toimistoon: somty.sihteeri@omt.org mennessä. Varausmaksu 200 euroa. Varausmaksu hyvitetään loppulaskussa.

17 ta voidaan lisätä koukistamalla ja ojentamalla polvia samanaikaisesti. Vastaavasti liian voimakkaasti planttarifleksoituneessa 1 säteessä, tehdään varpaiden liike vastakkaissuuntaisessa liikkeessä eli isovarvas ylös ja kevennetään planttaarifleksio suuntaista voimaa. Tässä voidaan käyttää hyväksi hiihdosta tunnettua voidepesän testauksessa käytettyä testaustapaa eli vähennetään tai lisätään paperin määrää 1. metatarsaalin alla. Kuva 4. Kuvasta uupuu keskitukivaiheen keskiosa, jossa tuki- ja heilahtava jalka ohittavat toisensa. Kävelyn keskitukivaiheesta ponnistusvaiheeseen siirryttäessä, calcaneuksen korostuneessa eversiossa, myös ensimmäisen metatarsaaliin distaalio- Kuva 5. san plantaarisuuntainen hallinta pettää. Tällöin jalan etuosassa varus-voittoinen asento lisääntyy. Ponnistukseen siirryttäessä, m.tibialis posteriorin ja fleksor digitorumin vastavoima peroneus longukselle lisää calcaneuksen inversiota noin neljään asteeseen. Peroneus longus painaa 1. metatarsalin distaaliosaa plantaarifascian vaikutuksesta kohti alustaa ja kannattaa 1. metatarsalin proksimaaliosaa. Lisäksi m.fleksor hallucis breviksen eksentrinen työ kontrolloi distaalipäätä kuormituksen siirtyessä kokonaan kärkiphalangeille. Fleksoreiden kuormitus korostuu ponnistuksen loppuvaiheessa. 1 mtp:n riittävä dorsifleksio, astetta, mahdollistaa ensimmäisen metatarsaalin distaaliosan nivelpinnan painumisen alustaa vasten. Fleksor hallucis lognuksen ja breviksen riittävä plantaarifleksio -suuntainen lihasvoima mahdollistaa tämän vähentäen jalan etuosan kuormitusta. Heikon plantaarifleksio -suuntaisen stabiloivan lihasvoiman omaava tyvinivel heikentää jalan etuosan valgusta ja vähentää jalan takaosan neljän asteen inversiota. M. abduktor hallucis ja adduktor hallucis yhteistoiminta huolehtivat ensimmäisen mtp:n ja proksimaalisen phalangin keskiasennosta, joiden aktiviteettia tarvittaessa harjoitetaan. Kuva 5. Kuormitus hakeutuu liiallisesti jalan sisäreunalle kävelyn kantaiskuvaiheen alkuosasta keskitukivaiheeseen. Art. subtalariksen calcaneuksen eversio -suuntaisen hallinnan pettäessä ja jalan etuosan varuksen korostuessa. Kuvassa 6. Harjoite tehdään avoimessa kineettisessä ketjussa. Ensimmäisen metatarsaalipään distaaliosan plantaarifleksiota samaan tasoon viidennen metatarsaalipään kanssa. Calcaneus pyritään pitämään keskiasennossa edellä mainittujen lihasten avulla. Kuvassa näkyy selkeästi abduktor ja adduktor hallucisin yhteistoiminta, joka estää hallux valguksen kehittymistä. Lisäksi kuvassa näkyy hyvin poikittaiseen kaareen vaikuttavien edellä mainittujen lihasten lisäksi interrosseus lihasten aktivoituminen. Samaa harjoitetta on hyvä jatkaa lisäämällä isovarpaan dorsifleksiota Kuva 6. Jalan asennon kontrolloimiseksi on tehokasta harjoittaa peilin edessä kävelyn tukivaihetta eli heilahtavan jalan eteen vientiä, sekä painon siirtoa kyseiselle jalalle. Jalan monimuotoinen toiminta antaa haasteen kuntoutukselle, joka riittävän varhaisessa vaiheessa aloitettuna kohentuu muutamassa viikossa. Rakenteellisten vaikutusten saamiseksi tarvitaan kuukausien harjoittelua. Harjoittelu on enemmän asennon ja liikekontrollin tehostamista, jota hyväkään jalkine tai onnistunut tukipohjallinen ei pysty korvaamaan. Manuaali 17

18 18 Manuaali SOMTY:n kurssikalenteri 2008 LFM, Low Force Manipulatio, Lars Kron I- osa II-osa III-osa ilm. myöh TMD Fysioterapia purentaelimen toimintahäiriöissä Explain pain -kurssi SOMTY:n jäsenille 4.5. CRPS ja peiliterapia yhteistyössä Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen kanssa 5.5. Neuro-ortopedinen kurssi (Maitland II) Kinetic Control, Mark Comerford Golf Matrix + an extra day addressing pain Myofascial Trigger Point Treatment Kehoa hallintaan risteily Kinetic Control, Sarah Mottram Diagnosis of Mechanical Dysfunction and Stability Retraining of the Hip & Lower Leg C-peruskurssi I-osio II-osio III-osio C-jatkokurssi I-osio II-osio III-osio Mulligan peruskurssi II lanneranka alaraaja E-inf Lantion ja alaraajojen nivelten tutkimisen ja hoidon kurssi NKM I Neuraalikudoksen mobilisointi peruskurssi NKM II Neuraalikudoksen mobilisointi jatkokurssi Shacklock M., pre-kurssi Opintopäivät Neuro-ortopedinen kurssi (Maitland III) Kinetic Control, Sarah Mottram Neck & Shoulders Tiedustelut ja ilmoittautumiset: SOMTY/Tarja Salonen Hallituskatu 11 C, TAMPERE Puh: (03) Fax: (03) omt-somty@omt.org. Internet: http// Hinnat sis. alv 22 % 1 päivä 143 euroa 2 päivää 286 euroa 3 päivää 429euroa Neuro-ortopediset kurssit (Maitland) 465 euroa NDS 310 euroa Kinetic Control 2 päivää 310 euroa päivää 465 euroa LFM 3 päivää 439,20 euroa Explain pain kurssi SOMTY:n jäsenille 70 euroa alv 0 % lounas sisältyy hintaan Laivakurssi SOMTY:n jäsenille 265 euroa ei jäsenille 15 euroa alv 0 % SOMTY:n matkaavustukset ja apurahat Yhdistys jakaa matka-avustuksia ja apurahoja jäsenilleen yhteensä 4000 euroa vuonna 2008, 2000 euroa kevään ja 2000 euroa syksyn haussa. Vapaamuotoinen kirjallinen hakemus lähetetään sihteeri Tarja Saloselle osoitteeseen Hallituskatu 11 C, Tampere. Hakemukset käsitellään nimettöminä. Päätökset tekee hallitus. Apurahan myöntämisperusteet: Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistyksen jäsen, joka tekee tutkimus-, kehittämis- tai projektityötä liittyen OMT:aan. Apurahan kohde on: Tutkimus-, kehittämis- tai projektityö tai kansainvälinen kongressiesitys. Hakemuksessa tulee ilmetä hakijan työnkuva ja apurahan tai matka-avustuksen kohde. Hakemuksessa tulee myös näkyä, saako tai onko hakenut apurahaa muulta taholta. Hakemiskohteen tulee koskea kuluvan vuoden tapahtumaa. Apurahaa ja matka-avustusta voi hakea etu- tai jälkikäteen. Hakemusten viimeinen jättöpäivä ja käsittelyajankohta ilmoitetaan vuosittain Manuaali-lehdissä numero 1 kevään osalta ja numero 3 syksyn osalta. Avustuksia ja apurahoja saaneiden on esitettävä lyhyt selvitys niiden käytöstä, esim kopio matkalipusta, SOMTY:lle rahan käytön jälkeen. Kevään 2008 hakemukset tulee olla viimeistään postileimalla lähetettyjä. Hallitus päättää myönnettävät apurahat ja avustukset kokouksessaan Olli Aranko puheenjohtaja Päätoimittajan vinkit Keskustelua, artikkeleita, tutkimuksia ja muuta tietoa kaikesta alaraajoihin liittyvästä Journal of Athletic Training journal=131 Biomekaniikan ja podiatrian linkkejä maailmalle Erilaisista jalkaongelmista ja niiden konservatiivisista hoitolinjoista Kevin Kirbyn tekstejä Asiantuntijoiden keskusteluareena ortooseihin yms. alaraajaongelmiin liittyen Podiatry Today lehti Tietoa alaraajoihin ja ortooseihin liittyvästä

19 Sami Tarnanen ft, TtM Fysioterapiakeskus Kunnon Klinikka Riku Nikander ft, TtM, tutkija UKK-instituutti Fysioterapiatutkimus haasteellista ja tarpeellista Terveydenhuollossa kaikilta hoitomenetelmiltä vaaditaan yhä vahvempaa näyttöä menetelmien vaikuttavuudesta. Tutkimus on pitkäjänteistä toimintaa, joka vaatii paitsi työpanosta ja välineitä myös rahaa. Tutkimusrahoitus on aiemmin suuntautunut paljolti yliopistoihin tai tutkimuslaitoksiin, joissa tiedettä on tehty lääketieteen ja kansanterveyden näkökulmasta. Tällöin fysioterapian menetelmien vaikuttavuutta on tutkittu lääketieteellisistä lähtökohdista, mikä on näkynyt esim. fysioterapiainterventioiden huonona kuvaamisena, interventioiden sisällöllisinä puutteina, koehenkilöryhmien epämääräisinä rajaamisina ja annos-vastesuhteiden huomioimatta jättämisenä. Viimeiset vuodet ovat kuitenkin olleet fysioterapiatutkijoiden näkökulmasta tuotteliasta aikaa. Yhä useampi fysioterapeutti on saanut fysioterapian asiantuntija- tai tutkijakoulutuksen. Olemme hiljalleen heränneet puolustamaan oman työmme asemaa yhtenä virallisena terveydenhuollon menetelmäalueena. Pohdimme kirjoituksessamme fysioterapiatutkimusta ja sen haasteita. Fysioterapiatutkimus voidaan jakaa kolmeen eri osa-alueeseen. 1) Fysioterapian tietopohjan laajentamiseen liittyvä perustutkimus. Tällä tarkoitetaan tutkimusta, jonka avulla perustelemme esim. terapiamenetelmien valintaa. Kyse on monitieteisestä tutkimuksesta ja sen avulla saamme lisää tietoa esimerkiksi biomekaniikasta, patofysiologiasta tai kuormitusfysiologiasta. 2) Potilaan kliiniseen tutkimiseen ja näiden menetelmien arviointiin liittyvä tutkimus. Tällaisilla tutkimuksilla selvitetään muun muassa potilaan tutkimisessa käytettyjen testien validiteettia ja reliabiliteettia. 3) Fysioterapian vaikuttavuustutkimus. Vaikuttavuustutkimuksessa osoitetaan satunnaistetulla kontrolloidulla tutkimusasetelmalla terapiamenetelmän vaikuttavuus jonkin sairauden tai ongelman fysioterapeuttisessa kuntoutuksessa. Tutkimustyön tarpeet nousevat usein käytännön työstä. Siksi käytännön ammattilaista tarvitaan mukana tutkimusryhmässä. Tutkimusryhmästä tulee kuitenkin ehdottomasti löytyä aiempaa kokemusta tutkimuksen tekemisestä. Tutkimus vaatii riittävästi asiantuntemusta muun muassa käytettävistä asetelmista, menetelmistä ja tilastotieteestä. Tutkimussuunnitelman tekeminen lähtee aina tutkimusongelman määrittämisestä. Sen perusteella valitaan asetelmat ja menetelmät, joilla kyseistä ilmiötä on mahdollista tutkia. Tutkimus- aihe ja tutkittavien joukko on syytä rajata tarkasti, jolloin tutkittava asia pysyy yksinkertaisena ja oireiden vaihtelu vähäisenä. Molemmat seikat helpottavat merkitsevän löydöksen havaitsemista. Sen sijaan tutkimuspotilaiden oireiden suuri vaihtelu voi vaikeuttaa merkitsevän tuloksen havaitsemista. Tällöin vaaditaan yhä suurempi joukko potilaita, mikä puolestaan kasvattaa tutkimuksen kuluja. Toisaalta liiallinen tutkimusjoukon rajaaminen saattaa johtaa siihen, että sopivia potilaita pitää kerätä pitkään eli tutkimuksen kesto pitenee. Siksi tutkimuksen aikataulu on myös syytä laatia mahdollisimman realistiseksi, vaikka viivästymisiä tulee lähes aina. Vaikuttavuutta tutkittaessa eräs liikunta- ja terveystutkimuksen haasteista liittyy vertailuryhmän hallintaan. Eettisessä mielessä vertailuryhmää ei saa jättää hoidotta. Terapeuttiseen harjoitteluun liittyvissä interventiotutkimuksissa vertailuryhmäläiset saattavat pettyä mikäli arpa on ohjannut heidät vertailuryhmään. Tällöin he saattavat aloittaa itsenäisen intensiivisen harjoittelun, joka yleensä haittaa varsinaisen intervention hyötyjen havaitsemista. Joissakin harjoitustutkimuksissa vertailuryhmä on saanut venyttelyohjeita, mutta harjoitusryhmä lisäksi varsinaisia vahvistavia harjoitteita. Tällä on kyetty osin välttämään vertailuryhmän itsenäistä harjoittelua. Jotta voisimme kehittää fysioterapian työmenetelmiä ja käytäntöjä näyttöön perustuen, tarvitsemme paitsi runsaasti uutta fysioterapian perustutkimusta, myös tämän tutkimustiedon pohjalta rakennettuja vaikuttavuustutkimuksia. Työelämälähtöistä tutkimusta tehdään nykyisin ammattikorkeakouluissa ja tieteellistä tutkimusta yliopistoissa. Tutkimusta voidaan pitää tieteellisenä silloin, kun tulokset alistetaan tiedeyhteisön arvioitavaksi. Tämä tapahtuu käytännössä lähettämällä artikkeli tiedelehteen, jossa on vertaisarviointi-käytäntö. Monitieteinen ja ammatillinen tutkimusryhmä voi hyödyntää tehokkaasti sekä käytännön että tutkimuksen ammattilaisen osaamista. Tällaisen tutkimusryhmän tulokset saavat usein osakseen laajempaa huomiota kuin pienten alojen omat tutkimukset. Siksi yhteistyöverkostojen aktiivinen luominen on tärkeää myös fysioterapian tutkimustyössä. Yhtenä fysioterapian kehittämisen suurimpana haasteena näemmekin käytännön työelämän ja tieteellisen tutkimuksen lähentämisen. Fysioterapeutteja tarvitaan tutkimuksissa erilaisissa rooleissa kuten käytännön ja tutkimustyön asiantuntijoina sekä interventioiden ohjaajina. Käytännön ammattilaisilla on usein hienoja tutkimusideoita. Nämä ideat pitäisi saattaa testata käytännössä. Tutkijoilla on siihen tarvittavaa osaamista. Tutkimustyö on haasteellista ja erittäin tarpeellista. Manuaali 19

20 Teemu Rinta-Mänty Fysioterapeutti, OMT Kirkkonummen Fysikaalinen Hoitolaitos Seurakunnantie 2, Kirkkonummi Plantaarifaskiitti: Näyttöön perustuva hoito Referaatti Plantar Fascitis: Evidence-Based Management Robert D. Glatter, MD, FAAEM Medscape Emergency Medicine. 2007; 2007 Medscape (vaatii maskuttoman rekisteröitymisen) Plantaarifaskiitti on aikuisilla yleisin kantakivun aiheuttaja. Kliinikot törmäävät usein tähän vaivaan vastaanotolla, mutta monesti etiologia ja hoitolinjat ovat epäselviä. Osalla potilaista vaiva ei helpotu asianmukaisesta hoidosta huolimatta. Tämä voi johtaa sekä potilaan että hoitavan tahon turhautumiseen. Anatomia Plantaarifaskia koostuu mediaalisesta, sentraalisesta ja lateraalisesta osasta ja sitä pidetään usein aponeuroosina. Useimmiten kantakipuisten potilaiden MRI-kuvauksissa on löydöksiä ainoastaan faskian keskiosassa. Plantaarifaskiitti ei ole välttämättä asianmukainen termi kyseiselle tilanteelle. Kantakipuisten plantaarifaskian mikroskooppisissa tutkimuksissa havaitaan yleensä vain minimaalinen faskian tulehdus. Mikroskooppiset löydökset ovat yhteneviä akilles-, patellajänteen ja rotator cuffin vammojen kanssa ja niitä kuvataankin ehkä asianmukaisemmin tendinooseiksi. Tendinoosi on ylikuormitustila johtuen enemmänkin degeneraatiosta kuin tulehduksesta. Sekä MRI- että ultraäänikuvauksissa nähdään faskian paksuuntuminen oireilevilla potilailla. Oireettomien faskian ollessa 2-4 mm paksu, kantakipuisilla paksuus on 6-10 mm. Edellä mainituista seikoista johtuen onkin esitetty plantaarifaskiitin asianmukaisemmaksi nimeksi kantakipusyndroomaa, koska ei löydy riittävää näyttöä tulehduksen olemassaolosta. Syynä mikroskooppisiin muutoksiin ajatellaan olevan kollageenisäikeiden mikrorepeämät. Kantaisku ei näyttäisi aiheuttavan patologisia muutoksia kantakipusyndroomasta kärsivillä potilailla. Kävelytutkimuksissa ei ole osoitettu eroja kantaiskussa oireettomien ja oireilevien välillä. Joskus rtg:ssä nähdään kalkkikertymiä plantaarisessa aponeuroosissa, erityisesti calcaneuksen kiinnityskohdassa, näitä kutsutaan ns. luupiikeiksi. Luupiikki on usein merkki kroonisesta kantakivusta, mutta ei ole kivun syy. Rtg-kuvauksissa nähdään usein luupiikkejä oireettomillakin potilailla. Luupiikin olemassaolo ei myöskään vaikuta terapian tuloksellisuuteen. Kipu voi palata päivän aikana rasituksen yhteydessä tai tiettyjen kuormitusten yhteydessä, esim. portaita ylös noustessa. Maksimaalinen arkuus esiintyy plantaarisen aponeuroosin mediaalisella kiinnitysalueella. Kivun seurauksena nilkan dorsifleksio voi olla rajoittunut ja kipua voi tulla esiin varpaiden passiivisen dorsifleksion yhteydessä. Natiivi RTG nilkan ja jalkaterän alueelta, voi olla hyödyllinen esim. osteomyeliitin poissulkemiseksi tai epäiltäessä vierasesinettä alueen kudoksissa. MRI ja ultraäänikuvaus voivat osoittaa faskian patologisen paksuuntumisen ja ympäröivän ödeeman. Erotusdiagnostiikka Plantaarifaskia-diagnoosiin pääsemiseksi riittää yleensä huolellinen kliininen tutkimus. Epätyypillinen historia sekä palpaatioarkuus muualla, kuin calcaneuksen mediaalipuolella herättää epäilyn muiden diagnoosien suuntaan. Lasten ja ikääntyneiden potilaiden kohdalla tulisi pohtia myös muita luisia poikkeavaisuuksia. Mikä tahansa aiemmin tapahtunut trauma tai äkillisesti alkanut kipu pitäisi johdattaa kliinikkoa etsimään muita syitä. Helposti murtumia saavilla potilailla tulisi pohtia Pagetin tautia, osteoporoosia tai metastasoivia sairauksia. Akillestendiniittin tai bursiitin aiheuttama kipu erottuu usein plantaarifaskiitista tarkassa kliinisessä tutkimuksessa. Muita mahdollisia kantakivun aiheuttajia ovat mm. neuralgiat, joko vamman seurauksena tai tibialis posterior- ja calcanealis lateralis-hermojen pinnetiloina. Toisin kuin plantaarifaskiitissa, neuropaattinen kipu on usein voimakkaampaa nukkuessa tai voi herättää potilaan kesken unien. Neuralgiassa ei myöskään yleensä ilmene kipua isovarpaan dorsifleksiossa tai plantaarisen aponeuroosin mediaalisen kiinnitysalueen palpaatiossa. Kantakipu voi aiheutua tulehdusperäisestä systeemisestä sairaudesta, jotka pitää huomioida systeemisiä oireita valittavien potilaiden kohdalla sekä epätyypillisissä tapauksissa. Jos kantapään alueella esiintyy lämpöilyä, punoitusta tai turvotusta, tulee harkita jotain piilevää sairautta. 20 Manuaali Diagnoosi Huolellisen anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla päästään usein kantakipusyndrooma-diagnoosiin. Kipu esiintyy tyypillisesti aamun ensimmäisillä askelilla ja vähenee aktiviteetin lisääntyessä. Hoitomuodot Akillesjänteen venytys Akillesjänteen venytykset kuuluvat useimpiin plantaarifaskiitin hoitosuunnitelmiin. Pfeffer tutki venytystä ainoana hoitona: 72 % pel-