a. Perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon hyvin alkaneen yhteisen toimintamallin vahvistaminen, levittäminen ja juurruttaminen alueelle.

Transkriptio

1 Alustava luonnos hankesuunnitelmasta: versio Pohjoisen alueen Kaste PaKaste2 Päätös Pohjois-Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteisestä kehittämisrakenteesta on vasta alku, joka etenee vaiheittain kohti asiakkaan/potilaan kannalta eheää palvelukokonaisuutta. Kahdessa vuodessa saadaan hyvä pohja yhteiselle kehittämisrakenteelle, josta on hyvä jatkaa. Seuraavassa vaiheessa levitetään ja juurrutetaan kehitetyt ja arvioidut hyvät käytännöt kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille. Kuntien alueelliset pilotit ovat hyvässä vaiheessa. Osa saadaan valmiiksi ja siten levitettäviksi ja juurrutettaviksi muille alueille ja kuntiin. Osa piloteista jää kesken, joita pitää jatkaa ja kehittää edelleen ennen kun ne ovat juurruttamisvaiheessa. Uutena sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisenä haasteena on vanhusten palveluiden kehittäminen niin sisällöllisesti kuin rakenteellisesti. Tavoitteet ja painopisteet: 1. Sosiaali- ja terveydenhuollon alueellinen kokeilu Lapissa/Pohjois-Suomessa. Tavoitteena on jo hyvin alkaneen perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteinen kehittämisen rakenne, johon nyt otetaan mukaan perustason erikoissairaanhoito. Tavoitteena on näiden kolmen tason rakenteellisen ja toiminnallisen eheän kokonaisuuden rakentaminen. a. Perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon hyvin alkaneen yhteisen toimintamallin vahvistaminen, levittäminen ja juurruttaminen alueelle. 2. Osallisuuden lisääminen ja syrjäytymisen vähentäminen. 3. Kehittää tiedon tuotannon ja vaikuttavuuden arvioinnin menetelmiä sosiaali- ja terveyspalveluissa Toimenpiteet 1. Perustetaan perusterveydenhuollon toimiyksikkö/t, joissa on edustettuna yleislääketieteen, geriatrian, suun terveyden, hoitoalan, ravitsemustieteen, farmasian ja fysioterapian osaajia. Yksikön työntekijät toimivat osittain kliinisessä työssä ja osittain kehittämistehtävissä. Yksikkö/t toimii perustason erikoissairaanhoidon yhteydessä. 2. Perustetaan gerokeskus, jonka toiminta hajautetaan koko alueelle. 3. Kuntien perusterveydenhuoltoon ja sosiaalihuoltoon valitaan kehittämistiimit, jotka sitoutuvat moniammatilliseen tiimityöhön ja asiakkaan kannalta kokonaisvaltaiseen työhön sekä palveluiden vaikuttavuuden arviointiin. 4. Yhteisöllisten työmenetelmien levittäminen ja juurruttaminen kuntiin. 5. Asiakkaat/potilaat otetaan mukaan kehittämistyöhön ja palveluiden arviointiin.

2 Yhteiset sisällölliset painopisteet ja vastuutahot: 1. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystystoiminnat 2. Palvelutarpeen arviointi vanhusten palvelut 3. Suunnitelmallinen palveluprosessi syrjäytymisen vähentäminen yhteisölliset työmenetelmät 4. Neuvontapalveluiden kehittäminen ja teknologian hyödyntäminen Kehittäjä-tiimien vastuutahoina ovat 1) päivystystoiminnassa - perusterveydenhuolto, 2) palvelutarpeen arvioinnissa - vanhustenhuolto ja 3) suunnitelmallisessa prosessissa - sosiaalityö ja 4) neuvontapalvelujen pilotteja totutetaan sähköisinä yhteisinä palveluina.

3 Liite 1 TERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISEN NÄKÖKULMA MONIAMMATILLSESSA KE- HITTÄMISTOIMINNASSA Pakasteen II vaiheessa jatketaan I vaiheessa aloitettua kehittämistyötä ja sen lisäksi otetaan mukaan uusia teemoja ja suunnitellaan pysyvämpää verkostoa kehittämistyölle. Pakaste II terveyden edistämistyössä paneudutaan aikaisempaa tiiviimmin Pohjoisille alueille tyypillisiin terveysongelmiin ja niiden ehkäisyyn. Lapissa talvet ovat tyypillisesti kylmiä ja pimeitä ja näillä luonnon olosuhteilla on terveydellisiä vaikutuksia. Kylmä vaikuttaa sympaattisen hermoston kautta verenkieron säätelyyn, verenpaineeseen ja immunologisiin mekanismeihin. Kylmä aiheuttaa merkittävän määrän ylimääräisiä kuolemia ja pahentaa monien kroonisesti sairaiden henkilöiden, esimerkiksi diabeetikoiden oireita. Kylmän aiheuttamia terveyshaittoja voidaan ehkäistä, kun riskit ja riskiryhmät tunnistetaan ja ongelma tiedostetaan. Valoisuuden muutokset vaikuttaa ihmisen aivoissa melatoniini nimisen hormonin eritykseen ja siten se vaikuttaa ihmisen vireystason säätelyyn. Pohjoisilla alueilla valon puute talvisaikaan vaikuttaa useimpiin ihmisiin (ja moniin eläimiinkin) vireystasoa alentavasti. Pimeän ajan alentunutta vireystilaa kutsutaan usein kaamosväsymykseksi. Jotkut reagoivat pimeään aikaan voimakkaammin ja sairastuvat kaamosajan masennukseen. Terveelliset elintavat, säännöllinen vuorokausirytmi ja kohtuullinen kuormitus auttavat jaksamaan paremmin pimeän ajan yli. Pakasteen II vaiheessa tullaan lisäämään terveydenhuoltoalan ja sosiaalialan henkilöstön, sekä väestön yleistä tietoisuutta Kylmän ja pimeän aiheuttamista terveyshaitoista ja niiden ehkäisymahdollisuuksista. Pakasteen II vaiheessa jatketaan I vaiheessa tehtyä perusterveydenhuollon kehittämistyötä. Osaamisen kehittämistä jatketaan panostamalla terveyskeskuksissa ohjaajalääkäreiden tukitoimintaan aiempaa tehokkaammin. Lappi jaetaan 3-5 seutukuntaan joissa toimii oma alueellinen ohjaajalääkäri. Tätä toimintaa koordinoidaan PPSHP:n yleislääketieteen yksiköstä, tai Lapin ja/tai Länsi Pohjan sairaanhoitopiiriin perustettavasta yleislääketieteen / perusterveydenhuollon yksiköstä. Teemakoulutuspäivien pitämistä yhteistyössä PPSHP:n yleislääketieteen yksikön kanssa jatketaan. Pakasteen I vaiheessa totutettujen kokeilujen tulosten hyödyntämistä kaikissa Lapin kunnissa jatketaan. Hanketyöntekijät käyvät kunnissa tarjoamassa neuvontaa ja ohjausta kokeiluista saatujen tulosten implementointimahdollisuuksien suhteen. Pakasteen II vaiheessa perustettavassa perusterveydenhuollon toimiyksikössä on edustettuna yleislääketieteen, geriatrian, suun terveyden, hoitoalan, ravitsemustieteen, farmasian ja fysioterapian osaajia. Yksikön työntekijät toimivat osittain kliinisessä työssä ja osittain kehittämistehtävissä. Kehittämistyössä uutena painopistealueena on ikäihmisten kotona selviytymistä tukeva kuntoutustoiminta. Lisäksi painopisteenä on yhteistyö sosiaalialan kanssa ikäihmisten tukipalveluiden (mmasumispalvelut) järjestelyissä. Ikäihmisten suun terveydenhuolto otetaan myös painopistealueeksi. Myös ikäihmisten monilääkityksen kokonaisarviointi ja lääkehoidon toteutuksen seuranta kuuluvat perusterveydenhuollon yksikön osaajien tehtäviin.

4 Liite 2. SOSIAALITYÖN NÄKÖKULMA MONIAMMATILLISEN TOIMINNAN KEHITTÄ- MISEEN PaKasteen ll-vaiheessa Lapin osuudessa vuoden 2010 rahoitusta haetaan perusterveyden- ja sosiaalihuollon yhteisen kehittämisen ja moniammatillisen toimintamallien vahvistamiseen. Uudet asiakasta osallistavat palvelumuodot nostavat kehittämisen haasteeksi uudenlaisen palveluparadigman, jossa asiakas nähdään toimijana omissa palvelu- ja tukiprosesseissaan. Sosiaali- ja terveysalalla on vähän hyödynnetty asiakkaiden panosta kehittämisessä. PaKaste l-vaiheessa on todettu, että asiakkaat haluavat kehittää työtapoja, palveluita ja organisaatioita. Asiakas tuo kokemusasiantuntijuutta ja osallisuustietoa kehittämisprosesseihin. Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisrakenteessa uudistetaan sekä palvelumalleja että niiden tuottamisessa tarvittavaa monitasoista osaamista. Tavoitteena on: 1) Auttaa ihmisiä akuutissa palvelutarpeessa kehittämällä nopean tuen menetelmiä eri toimialojen yhteistyönä 2) Luoda edellytyksiä eheiden palvelukokonaisuuksien toteuttamiselle 3) Lisätä asiakkaiden osallisuutta palvelujen kehittämistoimintaan 4) Huomioida saamenkielen ja kulttuurin tuomat erityiset palvelutarpeet 5) Kehittää tiedon tuotannon, vaikuttavuuden ja arvioinnin menetelmiä 6) Vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisrakennetta Sosiaalityön kehittäminen perustuu kestävään kehittämisrakenteeseen joka on pitkäjännitteisesti luotu Posken, Lapin kuntien ja alueen korkeakoulujen yhteistyönä. Palveluprosessien toiminnan ohjaamisesta ja arviointia on tehty monista eri lähteistä saatavana ja monien eri toimijoiden tuottamana, analysoimana ja käytännöistä lähtevänä tiedontuottamisena. Palveluprosesseista saatua tietoa on tarkoitus käyttää yksittäisten asiakasprosessien ohjaamisen lisäksi yksittäisten palveluiden sekä laajempien palvelujärjestelmien toiminnan ja kehittämisen ohjaamisessa. (ks. kehittämistyöstä kirjoitetut julkaisut ja opinnäytetyöt Niskala & Puroila 2003;Niskala 2004; Vesterinen 2004; Pisilä 2005;Pekkala 2006; Vaarala 2006;Kärkkäinen 2007; Laitinen & Ojaniemi & Tallavaara 2007; Vesterinen2007; Nikunlassi 2008; Niskala 2008;Kemppainen ym. 2010) Toiminta Sosiaalityössä valitaan piloteiksi kuntien kehittäjätiimejä, joissa sitoudutaan toteuttamaan palveluprosesseja tutkittuun tietoon perusteun. Toiminta perustuu moniammatilliseen tiimityöhön, joka on asiakas/potilaslähtöistä. Sisällöllisiä kehittämiskohteita ovat sosiaali- ja terveydenhuollon päivystystoiminnat, neuvonta, palvelutarpeen arviointi ja suunnitelmallinen palveluprosessi. Kaikille halukkaille asiakkaille tehdään kirjallinen palvelusuunnitelma, jonka toteuttamiseen sitoutuvat sekä ammattilaiset että asiakas. Palveluprosessin toteutumista arvioidaan sekä yksilö että yleisellä tasolla. Palveluprosesseihin liittyvän tiedontuotanto perustuu käytännön toimijoiden tuottamaan tietoon. Sosiaalityön osioon valitaan kolme tiimiä. Kehittäjä-tiimien kehittämistehtävinä ovat alueellinen moniammatillinen päivystystoiminta (yksi alue), suunnitelmallinen kokonaisvaltainen (iso kunta ja pieni kunta). Tiimeihin palkataan kolme kehittäjä-sosiaalityöntekijää jotka tekevät 50% kehittävää asiakastyötä ja 50% koordinoivat ja ohjaavat työprosesseja ja niiden vaikuttavuuden arviointia. Tiimin muille jäsenille osallistuva kunta maksaa henkilökohtaista lisää toiminnan ajan. Kokeilutoimintaan mukaan lähtevien kuntien peruspalveluihin mahdollisesti kokeilutoiminnasta aiheutuvat asiakas/potilasjonot puretaan kunnan kustantamilla sijaisjärjestelyillä.

5 Kaikille Lapin kunnille suunnataan vertaiskehittämisen ja oppimisen areenoita, joissa kehittäjätiimit toimivat benchmerkkaajina muiden kuntien pienempi muotoisille kehittämistehtäville, näin pystytään reaaliaikaisesti levittämään kehittämistyön tuloksia. Vertaisoppimiseen osallistuvien kuntien kehittämistehtävien selvitys- ja kirjallisia jaksoja tuetaan hankkeesta pienellä työpanoksen ostoilla. Osallistuvat kunnat tukevat myös näihin kehittäjä-tiimeihin osallistuvia henkilökohtaisilla palkkausosioilla. Aluetasolla toimii erityissosiaalityöntekijä jonka vastuulla on menetelmätyön, työparityön, konsultaation ja sähköisten palvelujen sisällöllinen kehittäminen.. Asiakas-kehittäjätoiminta kytketään kaikkeen kehittämiseen. Toiminnan tavoitteena on siirtää kehittäjä-työntekijä toiminta pikkuhiljaa kuntien omaksi toiminnaksi. Toimintaa johtaa Posken kehitysjohtaja (YTT)ja ohjaa Posken kehittämispäällikkö (YTT), jotka osallistuvat sekä kehittäjä-tiimien toimintaa että vertaisoppimisen areenoille (posken tuki kehittämistyölle palkkaus ei tule hankerahoista). Kokonaisresurssi 4 työntekijää ja ostopalvelut (1 erityistyöntekijä ja 3 kehittäjä-sosiaalityöntekijää). Sosiaalityön kehittäminen nivoutuu vahvasti Lapin korkeakoulukonsernin yhteisiin päämääriin kehittämis-, opetus- ja tutkimustoiminnan yhteistyön lujittamiseksi. Hankkeen kehittäjätiimit muodostavat luontevan alustan korkeakoulujen opetus- ja tutkimuskeskustoiminalle. Sosiaali- ja terveysalan kehittämisrakenteen asiakastyön rajapinnoissa tapahtuvaan kehittämis- ja palveluinnovaatioihin liitetään yliopistollinen sosiaalityön ja ammattikorkeakoulujen sosionomien opetus sekä tutkimustoiminta. Muuttuvissa palveluympäristöissä tarvitaan tieteellisen tutkimuksen lisäksi tiedon tuottamisen tapoja, jotka mahdollistavat tiedon nopean palautumisen käytäntöihin palvelemaan sekä välitöntä asiakastyötä että palveluiden kehittämistä..

6 Liite 3. SENIORI- JA VANHUSTYÖN YHTEISEN TOIMJUUDEN KEHITTÄMINEN SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUISSA Nyt haettavan seniori- ja vanhustyön osiossa korostetaan ikä-ihmisten toimijuutta lähtökohtana palvelurakenteita ja prosesseja kehitettäessä. Hankeosion tavoitteet on asetettu kuntien tarpeista käsin ja sovitettu sekä Kaste ohjelmantavoitteisiin ja ikäihmisten palveluiden laatusuosituksessa esitettyihin päämääriin että Lapin hyvinvointistrategian linjauksiin ja Lapin korkeakoulukonsernin Hyvinvoinnin- lappi hankkeen tavoitteisiin. Tavoitteet liittyvät seuraaviin KASTE ohjelman toimenpiteisiin: ongelmien varhaiseen puuttumiseen, syrjäytymisen vähentämiseen, osaamisen ja asiakkaan aseman vahvistamiseen sekä palvelurakenteen uudistamiseen, Tavoitteet 1) Ikäihminen toimijuuden lisääminen omassa arjessaan, palveluprosesseissa ja palveluiden kehittäjänä 2) Palvelurakenteiden ja prosessien kehittäminen 3) Gerontologisen osaamisen vahvistaminen ja välittäminen Lapissa on kehitetty seniori- ja vanhustyötä laajasti. Kaikissa Lapin korkeakoulukonsernin yksiköissä ja Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksessa on toteutettu useita vanhustyöhön ja ikääntyneisiin liittyviä hankkeita. Näiden tuottamaa tietoa ja kokemusta hyödynnetään haettavassa seniori- ja vanhustyön toimijuuden kehittämis- hankeosiossa. Toiminta Perustetaan Gerokeskus, jonka toiminta hajautetaan Lapin alueelle. Toimintaa valitaan neljä kehittäjä-tiimiä. Kaksi tiimiä kehittää palvelutarpeen arviointia. Toimintaan palkataan kehittäjägeriatri ja kehittäjä-sosiaalityöntekijä. (Kemi ja Kjä). Hankkeen edetessä toteutetaan myös ippohjaista videokonsultointia muihin kuntiin. Yhden kunnan kehittäjä-tiimi organisoi kunnan kehittämisrakennetta ja ennaltaehkäisevää toimintaa (Roi) jota projektipäällikkö tukee. Kehittäjätyöntekijät tukevat kehittämistiimien työntekijöitä osallistujina sekä tutkimus- ja arviointikumppaneina ja varmistavat asiakkaiden osallisuuden kehittämiseen. Puoliaikainen kehittäjätyöntekijä vastaa ikääntyvien kehitysvammaisten palveluiden kehittämisestä ja siihen liittyvästä konsultaatiosta. Projektipäällikkö ja kehittäjä-työntekijät järjestävät vanhustyön esimiestyön kehittämisrakenteen, ja tarvittavaa kehittämistyötä tukevaa koulutusta sekä toimivat linkkinä oppilaitoksiin. Vanhustyön esimiestyön kehittämisrakenne (2 vuotta) toteutetaan projektipäällikön ja korkeakoulujen yhteistyönä. Kehittämisrakenne muodostuu 8x2pv toteutettavista koulutuksellista työkokouksista. Rakenteeseen pääsee osallistumaan jokaisesta mukana olevasta kunnasta 2 esimiestä, jotka kehittävät oman tiiminsä toimintaa rakenteeseen liitettynä kehittämistehtävänä. Kokonaisresurssi 3,5 työntekijää ja ostopalvelut; projektipäällikkö, geriatri ja 1.5 kehittäjäsosiaalityöntekijää. Seniori- ja vanhustyön kehittämien liittyy kiinteästi Lapin korkeakoulukonsernin ja Posken yhteistyöhön. Yhteistyön tavoitteena on tavoitteena on ikäihmisten (kolmasikäläiset ja vanhukset) elämänhallinnan, terveyden, elämänlaadun, selviytymisen, toimijuuden sekä hyvinvoinnin tukeminen. Taustalla on uudenlainen ikääntymiskäsitys sekä sosio-kulttuurinen vanhuskäsitys. Keskeisiä lähtökohtia hankkeessa ovat ikääntyneitten omien voimavarojen hyödyntäminen, vanhuslähtöisyys sekä ikääntyneitten arjen tasolla toimiminen. Toiminta perustuu eri oppilaitosten erityisosaamisen käyttöön sekä tutkimuksen ja käytännön vuorovaikutukseen.