ALKUKYSELY RYHMÄLÄISILLE

Transkriptio

1 Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, ALKUKYSELY RYHMÄLÄISILLE NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. BMI 4.Verenpaine 1. / 2. / 5. Elämäntilanteesi koululainen/opiskelija työssä työtön sairaslomalla eläkeläinen muu, mitä? 6. Mikä on nykyinen siviilisäätysi? 1 naimisissa 2 avoliitossa 3 naimaton 4 eronnut/ asumuserossa 5 leski 7. Sairaudet 1 sydänsairaus (esim. sepelvaltimotauti, ohitusleikkaus, rytmihäiriö, flimmeri) 2 diabetes 3 allergia 4 verenpainetauti 5 masennus 6 tuki-ja liikuntaelinsairaus; nivelkuluma, missä 7 muu, mikä 8. Noudatatko jotakin erityisruokavaliota ei erityisruokavaliota (siirry seuraavaan kysymykseen) laktoositon gluteiiniton ruokailuallergia, mikä 9. Onko sinulla käytössä pitkäaikaislääkitys? ei pitkäaikaislääkitystä käytössä (siirry seuraavaan kysymykseen) verenpainelääkitys diabeteslääkitys kolesterolilääkitys masennuslääkitys muu lääkitys, mikä 1

2 SYÖMINEN 10. Kuinka usein olet viimeksi kuluneen viikon aikana käyttänyt seuraavia ruokia? en kertaakaan päivänä päivänä päivänä tuoreita kasviksia (esim. raasteita, salaatteja, voileipävihanneksia) kypsennettyjä kasviksia /juureksia hedelmiä ja marjoja 11. Kuinka monta ateriaa ja välipalaa yhteensä syöt arkipäivänä? 1-2 ateriaa /välipalaa 3-4 ateriaa/ välipalaa 5-6 ateriaa/ välipalaa 7 tai useampia aterioita tai välipaloja 12 PÄIVITTÄINEN LIIKUNTA 1. Kuinka usein harrastat liikuntaa? vähintään 6 kertaa viikossa kertaa viikossa kertaa viikossa 3 muutaman kerran kuukaudessa 2 kerran kuukaudessa tai vähemmän 1 2. Kuinka rasittavaa liikuntaa harrastat? erittäin rasittavaa, kovatehoista liikuntaa. Hengästyminen ja hikoilu on runsasta, esim. kilpaurheilu 5 selvästi rasittavaa liikuntaa, joka aiheuttaa hengästymistä ja hikoilua. 4 kohtalaisen rasittavaa liikuntaa esim. reipasta kävelyä 3 kevyttä liikuntaa 2 hyvin kevyttä liikuntaa 1 3. Kuinka kauan liikuntasuorituksesi tavallisesti kestää? pidempään kuin 30 minuuttia minuuttia minuuttia 2 alle 10 minuuttia 1 (Tulkinta; Testilomake; TUPAKOINTI 13. Käytätkö tupakkatuotteita ( savukkeet, sikarit, piipputupakka, nuuska)? En (jos et, siirry kohtaan: alkoholi) Kyllä, säännöllisesti savuketta päivässä Kyllä, satunnaisesti (esim. ravintolassa) Oletko ajatellut, että voisit lopettaa tupakoinnin? Ei Kyllä 2

3 14. ALKOHOLIN KÄYTTÖ 1. Kuinka usein juot olutta, siideriä, viiniä tai muita alkoholijuomia? Koeta ottaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautit vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai tilkan viiniä. En koskaan (jos et, siirry kohtaan E. Suun terveydenhoito) 0 Noin kerran kuussa tai harvemmin kertaa kuussa kertaa viikossa 3 4 kertaa viikossa tai useammin 4 2. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet ottanut niinä päivinä, jolloin käytit alkoholia? Yksi annos = Pullo keskiolutta tai siideriä (33 cl) Lasi mietoa viiniä (12 cl) Annos väkevää viiniä (8 cl) Annos viinaa (4 cl) 1-2 annosta annosta annosta annosta 3 10 tai enemmän 4 3. Kuinka usein olette juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia? Ei koskaan 0 Harvemmin kuin kerran kuussa 1 Kerran kuussa 2 Kerran viikossa 3 Päivittäin tai lähes päivittäin 4 Oletteko ajatellut, että voisit vähentää juomistanne? Ei Kyllä (Testilomake Tulkinta : 15 SUUN TERVEYDEN HOITO 1. Onko hampaidesi kunto ja suusi terveydentila mielestäsi nykyisin: hyvä melko hyvä keskitasoinen melko huono huono 2. Onko sinulla viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana ollut hammassärkyä tai muita hampaisiin tai hammasproteeseihin liittyviä vaivoja? ei 3 3. Miten usein sinulla on tapana harjata hampaita

4 useammin kuin kerran päivässä kerran päivässä harvemmin kuin kerran päivässä ei koskaan 15. ARJESSA JAKSAMINEN JA VIRKEYS 1. Oletko viimeisen kahden viikon aikana menettänyt kiinnostuksesi tehdä asioita tai kykysi kokea niiden tuomaa mielihyvää? en 2. Oletko viimeisen kahden viikon aikana ollut alamaissa, masentunut tai tuntenut elämäsi toivottomaksi? en 3. Koetko tarvitsevasi näiden asioiden johdosta apua en 16. UNI Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin öisin? Nukun noin tuntia yössä. Onko sinulla ollut vaikeuksia nukahtaa? 0 Ei koskaan tai harvemmin kuin kerran kuussa 1 Harvemmin kuin kerran viikossa päivänä viikossa päivänä viikossa 4 Päivittäin tai lähes päivittäin Oletko tuntenut itsesi väsyneeksi päivisin? 0 En koskaan tai harvemmin kuin kerran kuussa 1 Harvemmin kuin kerran viikossa päivänä viikossa päivänä viikossa 4 Päivittäin tai lähes päivittäin (BNSQ Partinen ) 17. YKSINÄISYYDEN TUNNE Kärsitkö yksinäisyydestä? 0 en koskaan / hyvin harvoin 1 harvoin 2 usein 3 melkein aina Onko yksinäisyys sinulle ongelma? 0 en koskaan / hyvin harvoin 1 harvoin 2 usein 3 melkein aina 4

5 18. ELÄMÄNTAPAMUUTOKSEN TARVE 1. Mitkä vaihtoehdot kuvaavat parhaiten tilannettasi 1=Olen itse tyytyväinen nykyiseen, ei muutostarvetta 2=Toivon muutosta 3=Aion muuttaa lähiaikoina Syöminen Päivittäinen liikkuminen Tupakointi En tupakoi Alkoholin käyttö 4=Ryhmän aikana olen tehnyt muutoksen Suun terveydentilan ja hampaiden kunto Arjessa jaksaminen, virkeys Nukkuminen Ryhmän aikana kerätään terveystietoja (laboratorioarvot, mittaukset/ kyselyt ja päiväkirjat), annan luvan käyttää terveystietojani täysin nimettömänä ryhmästä raportointiin ja tieteellisiin tutkimuksiin. Tutkimuksesta ryhmälle kertoi: Kyllä, annan luvan terveystietojen käyttöön. En anna lupaa terveystietojen käyttöön Päiväys / Vuosi Allekirjoitus KIITOS 5

6 15D Elämänlaatukysely /Elämäntaparyhmä OLKAA HYVÄ JA VASTATKAA KAIKKIIN KYSYMYKSIIN MERKITSEMÄLLÄ SELKEÄSTI SE VAIHTOEHTO JOKA VASTAA ELÄMÄNTILANNETTANNE PARHAITEN! 1. Liikuntakyky Pystyn kävelemään normaalisti (vaikeuksitta) sisällä, ulkona ja portaissa. Pystyn kävelemään vaikeuksitta sisällä, mutta ulkona ja/tai portaissa on pieniä vaikeuksia. Pystyn kävelemään ilman apua sisällä (apuvälinein tai ilman), mutta ulkona ja/tai portaissa melkoisin vaikeuksin tai toisen avustamana. Pystyn kävelemään sisälläkin vain toisen avustamana. Olen täysin liikuntakyvytön ja vuoteenoma. 2. Näkö Näen normaalisti eli näen lukea lehteä ja TV:n tekstejä vaikeuksitta (silmälaseilla tai ilman). Näen lukea lehteä ja/tai TV:n tekstejä pienin vaikeuksin (silmälaseilla tai ilman). Näen lukea lehteä ja/tai TV:n tekstejä huomattavin vaikeuksin (silmälaseilla tai ilman). En näe lukea lehteä enkä TV:n tekstejä ilman silmälaseja tai niiden kanssa, mutta näen kulkea ilman opasta. En näe kulkea oppaatta eli olen lähes tai täysin sokea. 3. Kuulo Kuulen normaalisti eli kuulen hyvin normaalia puheääntä (kuulokojeella tai ilman). Kuulen normaalia puheääntä pienin vaikeuksin. Minun on melko vaikea kuulla normaalia puheääntä, keskustelussa on käytettävä normaalia kovempaa puheääntä. Kuulen kovaakin puheääntä heikosti; olen melkein kuuro. Olen täysin kuuro. 4. Hengitys Pystyn hengittämään normaalisti eli minulla ei ole hengenahdistusta eikä muita hengitysvaikeuksia. Minulla on hengenahdistusta raskaassa työssä tai urheillessa, reippaassa kävelyssä tasamaalla tai lievässä ylämäessä. Minulla on hengenahdistusta, kun kävelen tasamaalla samaa vauhtia kuin muut ikäiseni. Minulla on hengenahdistusta pienenkin rasituksen jälkeen, esim. peseytyessä tai pukeutuessa. Minulla on hengenahdistusta lähes koko ajan, myös levossa. 5. Nukkuminen Nukun normaalisti eli minulla ei ole mitään ongelmia unen suhteen. Minulla on lieviä uniongelmia, esim. nukahtamisvaikeuksia tai satunnaista yöheräilyä. Minulla on melkoisia uniongelmia, esim. nukun levottomasti tai uni ei tunnu riittävältä. Minulla on suuria uniongelmia, esim. joudun käyttämään usein tai säännöllisesti unilääkettä, herään säännöllisesti yöllä ja/tai aamuisin liian varhain. Kärsin vaikeasta unettomuudesta, esim. unilääkkeiden runsaasta käytöstä huolimatta nukkuminen 6 on lähes mahdotonta, valvon suurimman osan yöstä.

7 6. Syöminen Pystyn syömään normaalisti eli itse ilman mitään vaikeuksia. Pystyn syömään itse pienin vaikeuksin (esim. hitaasti, kömpelösti, vavisten tai erityisapuneuvoin). Tarvitsen hieman toisen apua syömisessä. En pysty syömään itse lainkaan, vaan minua pitää syöttää. En pysty syömään itse lainkaan, vaan minulle pitää antaa ravintoa letkun avulla tai suonensisäisesti. 7. Puhuminen Pystyn puhumaan normaalisti eli selvästi, kuuluvasti ja sujuvasti. Puhuminen tuottaa minulle pieniä vaikeuksia, esim. sanoja on etsittävä tai ääni ei ole riittävän kuuluva tai se vaihtaa korkeutta. Pystyn puhumaan ymmärrettävästi, mutta katkonaisesti, ääni vavisten, sammaltaen tai änkyttäen. Muilla on vaikeuksia ymmärtää puhettani. Pystyn ilmaisemaan itseäni vain elein. 8. Eritystoiminta Virtsarakkoni ja suolistoni toimivat normaalisti ja ongelmitta. Virtsarakkoni ja/tai suolistoni toiminnassa on lieviä ongelmia, esim. minulla on virtsaamisvaikeuksia tai kova tai löysä vatsa. Virtsarakkoni ja/tai suolistoni toiminnassa on melkoisia ongelmia, esim. minulla on satunnaisia virtsanpidätysvaikeuksia tai vaikea ummetus tai ripuli. Virtsarakkoni ja/tai suolistoni toiminnassa on suuria ongelmia, esim. minulla on säännöllisesti "vahinkoja" tai peräruiskeiden tai katetroinnin tarvetta. En hallitse lainkaan virtsaamista ja/tai ulostamista. 9. Tavanomaiset toiminnot Pystyn suoriutumaan normaalisti tavanomaisista toiminnoista (esim. ansiotyö, opiskelu, kotityö, vapaa-ajan toiminnot). Pystyn suoriutumaan tavanomaisista toiminnoista hieman alentuneella teholla tai pienin vaikeuksin. Pystyn suoriutumaan tavanomaisista toiminnoista huomattavasti alentuneella teholla tai huomattavin vaikeuksin tai vain osaksi. Pystyn suoriutumaan tavanomaisista toiminnoista vain pieneltä osin. En pysty suoriutumaan lainkaan tavanomaisista toiminnoista. 10. Henkinen toiminta Pystyn ajattelemaan selkeästi ja johdonmukaisesti ja muistini toimii täysin moitteettomasti. Minulla on lieviä vaikeuksia ajatella selkeästi ja johdonmukaisesti, tai muistini ei toimi täysin moitteettomasti. Minulla on melkoisia vaikeuksia ajatella selkeästi ja johdonmukaisesti, tai minulla on jonkin verran muistinmenetystä. Minulla on suuria vaikeuksia ajatella selkeästi ja johdonmukaisesti, tai minulla on huomattavaa muistinmenetystä. Olen koko ajan sekaisin ja vailla ajan tai paikan tajua. 7

8 11. Vaivat ja oireet Minulla ei ole mitään vaivoja tai oireita, esim. kipua, särkyä, pahoinvointia, kutinaa jne. Minulla on lieviä vaivoja tai oireita, esim. lievää kipua, särkyä, pahoinvointia, kutinaa jne. Minulla on melkoisia vaivoja tai oireita, esim. melkoista kipua, särkyä, pahoinvointia, kutinaa jne. Minulla on voimakkaita vaivoja tai oireita, esim. voimakasta kipua, särkyä, pahoinvointia, kutinaa jne. Minulla on sietämättömiä vaivoja ja oireita, esim. sietämätöntä kipua, särkyä, pahoinvointia, kutinaa jne. 12. Masentuneisuus En tunne itseäni lainkaan surulliseksi, alakuloiseksi tai masentuneeksi. Tunnen itseni hieman surulliseksi, alakuloiseksi tai masentuneeksi. Tunnen itseni melko surulliseksi, alakuloiseksi tai masentuneeksi. Tunnen itseni erittäin surulliseksi, alakuloiseksi tai masentuneeksi. Tunnen itseni äärimmäisen surulliseksi, alakuloiseksi tai masentuneeksi. 13. Ahdistuneisuus En tunne itseäni lainkaan ahdistuneeksi, jännittyneeksi tai hermostuneeksi. Tunnen itseni hieman ahdistuneeksi, jännittyneeksi tai hermostuneeksi. Tunnen itseni melko ahdistuneeksi, jännittyneeksi tai hermostuneeksi. Tunnen itseni erittäin ahdistuneeksi, jännittyneeksi tai hermostuneeksi. Tunnen itseni äärimmäisen ahdistuneeksi, jännittyneeksi tai hermostuneeksi. 14. Energisyys Tunnen itseni terveeksi ja elinvoimaiseksi. Tunnen itseni hieman uupuneeksi, väsyneeksi tai voimattomaksi. Tunnen itseni melko uupuneeksi, väsyneeksi tai voimattomaksi. Tunnen itseni erittäin uupuneeksi, väsyneeksi tai voimattomaksi, lähes "loppuun palaneeksi". Tunnen itseni äärimmäisen uupuneeksi, väsyneeksi tai voimattomaksi, täysin "loppuun palaneeksi". 15. Sukupuolielämä Terveydentilani ei vaikeuta mitenkään sukupuolielämääni. Terveydentilani vaikeuttaa hieman sukupuolielämääni. Terveydentilani vaikeuttaa huomattavasti sukupuolielämääni. Terveydentilani tekee sukupuolielämäni lähes mahdottomaksi. Terveydentilani tekee sukupuolielämäni mahdottomaksi. Kiitos vastauksestanne! 8