Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa

Transkriptio

1 Alisa Puustinen, Vuokko Niiranen Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa SOTEPA sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 16 Itä-Suomen yliopisto

2 TEKIJÄT Alisa Puustinen, Itä-Suomen yliopisto Vuokko Niiranen, Itä-Suomen yliopisto 1. painos ISBN (pdf) Suomen Kuntaliitto ja kirjoittajat Helsinki 2011 Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14, Helsinki PL 200, Helsinki Puh Faksi

3 Sisältö Tiivistelmä...4 Resumé...6 Summary Johdanto väliraportin sisältö ja tarkoitus Sosiaali- ja terveyspalvelut kuntauudistusten keskellä Arviointitutkimuksen teoreettinen kehys Väliraportissa käytetty tutkimusaineisto Valtionohjauksen painotukset 2000-luvun alussa Valtionohjaus sosiaali- ja terveyspalveluihin Sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksenteko- ja toimintajärjestelmät tutkimuskunnissa Päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmien monialaisuus Erilaiset palvelurakenteet ja niiden strateginen päätöksenteko Sosiaali- ja terveyspalvelut toimintana Yleiskuva toimintaan vaikuttavista tekijöistä Perusterveydenhuollon palvelut Päivystyspalvelut Terveyskeskusten palveluvalikoima Vanhuspalvelut Vanhuspalveluprofiilien tarkastelu kuntaryhmittäin Lasten ja perheiden palvelut Päivähoito Lastensuojelu Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeen tavoitteiden ja muiden reformien murroksessa Yhteenveto palveluissa tapahtuneista muutoksista vuosien välillä Organisaatioiden monet muodot ja kehityslinjat Sosiaali- ja terveyspalvelujen eheys Yhteenveto ja loppuraportin sisältöalueet Lähteet Liite 1. Tutkimuskunnat vuoden 2011 kuntajaon mukaan, N = Liite 2. Liitetaulukot Taulukkoluettelo Taulukko 1. Politiikka-asiakirjat ja niiden painotukset kunta- ja palvelurakenneuudistukseen...15 Taulukko 2. Peruspalveluohjelmat ja Paras-puitelain tavoitteet...18 Taulukko 3. ARTTU-tutkimuskuntien kuntaluokitus, Taulukko 4. Yhteistoiminta-alueiden erilaiset toimintamallit ja päätöksentekorakenteet ARTTU-tutkimuskunnissa...23 Taulukko 5. ARTTU-kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteet sekä poliittisen päätöksenteon paikka 2011, N = Taulukko 6. ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen lautakuntanimikkeet Taulukko 7. ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen lautakuntanimikkeet Taulukko 8. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokäyttökustannukset Taulukko 9. Perusterveydenhuollon palvelujen tuotantotavat ARTTU-tutkimuskunnissa

4 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Taulukko 10. Perusterveydenhuollon nettokäyttökustannukset Taulukko 11. Päivystyspaikan ja päivystysajankohdan suhde ARTTU-tutkimuskunnissa vuoden 2011 alussa...38 Taulukko 12. Päivystysajankohdan ja päivystyksen saavutettavuuden suhde ARTTU-tutkimuskunnissa vuoden 2011 alussa...40 Taulukko 13. Vanhusten laitoshoidon nettokäyttökustannukset Taulukko 14. Vanhusten kotipalvelun nettokäyttökustannukset Taulukko 15. Päivähoidon organisatorinen sijainti ARTTU-kunnissa Taulukko 16. Lasten päivähoidon nettokäyttökustannukset Taulukko 17. Perusterveyden huollon palveluissa tapahtuneet muutokset ARTTU-tutkimuskunnissa ajanjaksolla Taulukko 18. Lasten ja perheiden palveluissa tapahtuneet muutokset ARTTU-tutkimuskunnissa ajanjaksolla Taulukko 19. Vanhusten palveluissa tapahtuneet muutokset ARTTU-tutkimuskunnissa ajanjaksolla Kuvioluettelo Kuvio 1. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen konteksti...16 Kuvio 2. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokäyttökustannukset Kuvio 3. Perusterveydenhuollon nettokäyttökustannukset Kuvio 4. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde ARTTU-tutkimuskunnissa Kuvio 5. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde kuntaliitoskunnissa Kuvio 6. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde syvenevän yhteistyön kunnat ryhmässä Kuvio 7. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde muut kunnat -ryhmässä Kuvio 8. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75-vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, kaikki ARTTU-tutkimuskunnat...43 Kuvio 9. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, kaikki ARTTU-tutkimuskunnat...44 Kuvio 10. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2007, kaikki ARTTU-tutkimuskunnat...44 Kuvio 11. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75-vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, kuntaliitoskunnat...45 Kuvio 12. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75-vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä...46 Kuvio 13. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75-vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä...46 Kuvio 14. Vanhusten laitoshoidon nettokäyttökustannukset Kuvio 15. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, kuntaliitoskunnat...48 Kuvio 16. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä...49 Kuvio 17. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä...49 Kuvio 18. Vanhusten kotipalvelun nettokäyttökustannukset Kuvio 19. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olevien lasten määrä suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kuntaliitoskunnat...54 Kuvio 20. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olevien lasten määrä suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä...54 Kuvio 21. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olevien lasten määrä suhteessa lap siperheiden määrään vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä...55 Kuvio 22. Lasten päivähoidon nettokäyttökustannukset Kuvio 23. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0 17-vuotiaat suh teessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kaikki ARTTU-tutkimuskunnat...57 Kuvio 24. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0 17-vuotiaat suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kuntaliitoskunnat...58 Kuvio 25. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0 17-vuotiaat suh teessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä

5 Kuvio 26. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0 17-vuotiaat suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä...59 Kuvio 27. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kaikki ARTTU-tutkimuskunnat...60 Kuvio 28. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kuntaliitoskunnat...61 Kuvio 29. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä...62 Kuvio 30. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä...62 Kuvio 31. Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio Paras-hankkeen aikana...71 Liitetaulukkoluettelo Liitetaulukko 1. Kuntaliitoskuntien huoltosuhteet sekä sairastavuusindeksit vuosi Liitetaulukko 2. Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmän huoltosuhteet sekä sairastavuusindeksit vuosi Liitetaulukko 3. Muut kunnat -ryhmän kuntien huoltosuhteet sekä sairastavuusindeksit vuosi Liitetaulukko 4. Väestölliset ikäjakaumat ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna Liitetaulukko 5. Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit , kuntaliitoskunnat...83 Liitetaulukko 6. Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit , syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä...83 Liitetaulukko 7. Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit , muut kunnat -ryhmä...84 Liitetaulukko 8. Kuntaliitoskunnat-ryhmän 75 vuotta täyttänyt väestö, säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet asiakkaat sekä pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleet 75 vuotta täyttäneet, vuosi Liitetaulukko 9. Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmän 75 vuotta täyttänyt väestö, säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet asiakkaat sekä pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleet 75 vuotta täyttäneet, vuosi Liitetaulukko 10. Muut kunnat -ryhmän 75 vuotta täyttänyt väestö, säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet asiakkaat sekä pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleet 75 vuotta täyttäneet, vuosi Liitetaulukko 11. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleiden yli 75-vuotiaiden määrä , kuntaliitoskunnat...86 Liitetaulukko 12. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleiden yli 75-vuotiaiden määrä , syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä...87 Liitetaulukko 13. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleiden yli 75-vuotiaiden määrä , muut kunnat -ryhmä...87 Liitetaulukko 14. Kotihoidon piirissä olleiden määrä , kuntaliitoskunnat...88 Liitetaulukko 15. Kotihoidon piirissä olleiden määrä , syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä...88 Liitetaulukko 16. Kotihoidon piirissä olleiden määrä , muut kunnat -ryhmä...89 Liitetaulukko 17. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olleet 1 6-vuotiaat , kuntaliitoskunnat...89 Liitetaulukko 18. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olleet 1 6-vuotiaat , syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä...90 Liitetaulukko 19. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olleet 1 6-vuotiaat , muut kunnat -ryhmä...90 Liitetaulukko 20. Kuntaliitoskuntien lapsiperheiden määrä % kaikista perheistä, lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrä % sekä kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrä %, vuonna Liitetaulukko 21. Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmän lapsiperheiden määrä % kaikista perheistä, lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrä % sekä kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrä %, vuonna Liitetaulukko 22. Muut kunnat -ryhmän kuntien lapsiperheiden määrä % kaikista perheistä, lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrä % sekä kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrä %, vuonna

6 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Tiivistelmä Alisa Puustinen ja Vuokko Niiranen (2011): Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaalija terveyspalveluissa. SOTEPA sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Väliraportti. Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 16. Itä-Suomen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto. Helsinki. Sosiaali- ja terveyspalveluiden toimintarakenteisiin, niitä koskevaan päätöksentekoon ja palveluiden järjestämiseen kohdistuu uudistamisvaatimuksia niin kuntien kuin valtionkin taholta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistavat vaihtelevat suuresti, mutta kunnan perustehtävä, pyrkiä edistämään kuntalaisten hyvinvointia ja kestävää kehitystä alueellaan, on edelleen olemassa. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat keskeinen osa kuntien toimintaa ja ne muodostavat noin kaksi kolmasosaa kuntien talousarviosta. Tässä Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa (SOTEPA) hankkeen väliraportissa tarkastellaan sosiaali- ja terveyspalvelujen ohjausta, päätöksentekoja toimintarakenteita sekä palvelujen käyttöä 40 ARTTU-tutkimuskunnassa. Tutkimuksen kohteena ovat kuntien perusterveydenhuollon palvelut, vanhuspalvelut ja lapsiperheiden palvelut. Perusterveydenhuollossa tarkastellaan palvelun tuotantotavan ja kustannusten lisäksi erityisesti päivystyspalveluja ja terveyskeskuksen palveluvalikoimaa. Vanhuspalveluissa selvitetään palveluprofiilia laitoshoidon ja kotihoidon osalta sekä palveluiden kustannuksia. Lasten ja perheiden palveluissa tarkastelun kohteeksi valittiin päivähoito sekä lastensuojelu, siinä erityisesti lastensuojelun avohuollon tukitoimet sekä kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten sijaishuolto. Tutkimuksessa kuvataan pääasiassa vuosien tilannetta sekä vuosien aikana tapahtunutta kehitystä. Suurimmat uudistukset sosiaali- ja terveyspalveluissa on tehty rakenteellisella tasolla. Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio näkyy kuntien organisaatiorakenteiden uudistuksissa. Vuonna 2008 sosiaali- ja terveyspalvelut olivat rakenteellisesti erillään 18:ssa neljästäkymmenestä tutkimuskunnasta. Vuoden 2011 alussa palvelut olivat erillään enää seitsemässä kunnassa. Integraation lisäksi on havaittavissa rakenteiden monimuotoistuminen. 17 tutkimuskuntaa järjesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunsa yhteistoiminnassa toisten kuntien kanssa. Vuoteen 2011 mennessä kolme tutkimuskuntaa oli uudistanut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteitaan muulla tavalla kuin yhteistoimintaan siirtymällä, esimerkiksi ottamalla käyttöön elämänkaarimallin mukaiset palvelualueet. Yleisin lautakuntanimike sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen luottamustoimielinorganisaatiossa on edelleen perusturvalautakunta. Kun palvelualueita uudistetaan, myös luottamuselinten nimikkeet ja päätösvallan ala muuttuvat. Kuuden tutkimuskunnan omassa luottamustoimielinorganisaatiossa ei vuoden 2011 alussa ollut enää lainkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista vastaavaa lautakuntaa, vaan vastuu oli siirtynyt joko isäntäkunnalle tai kuntayhtymälle. Perusterveydenhuollon osalta suurin rakenteellinen uudistus näkyy kansanterveystyön kuntayhtymien poistumisena kuntien rakenteista. Integroidut sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueet tai kuntaliitosten myötä yhdistetyt palvelurakenteet ovat korvanneet perinteiset kansanterveystyön kuntayhtymät. Yleisesti on nähtävissä suuntaus, jossa virkaajan ulkopuoliset päivystysvastaanotot keskittyvät suurempiin yksiköihin, lähinnä alue- ja keskussairaaloiden yhteispäivystyksiin. Perusterveydenhuollon avohuollon lääkärivastaan- 4

7 ottojen kohdalla vastaavaa keskittymistä ei toistaiseksi ole muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta havaittavissa. Vanhuspalvelujen osalta tarkasteluajanjaksolla ei ollut merkittäviä muutoksia laitospalveluja ja kotihoidon palveluja koskevissa toimintatiedoissa. Laitospalveluiden osuus on vähentynyt lähes kaikkien kuntien osalta. Kotihoidon piirissä olevien määrissä ei kuitenkaan ole tapahtunut tarkasteluajanjaksolla merkittävää lisääntymistä. Osassa tutkimuskuntia myös kotihoidon piirissä olevien yli 75-vuotiaiden osuus on pienentynyt. Lasten ja perheiden palveluissa kuntaliitokset tai siirtyminen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaan eivät ole aiheuttaneet päivähoidon osalta suuria rakenteellisia muutoksia. Kolmessa tutkimuskunnassa päivähoito on siirtynyt osaksi yhteistoiminnassa tuotettavia palveluja, mutta suurimmassa osassa päivähoito on edelleen kunnan omaa toimintaa, riippumatta muista kunta- ja palvelurakenteen uudistuksista. Yli puolessa kuntia päivähoito on organisatorisesti osa sivistystoimialan toimintaa. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrä on tarkasteluajanjakson aikana vähentynyt ainoastaan yhdessä tutkimuskunnassa. Yleisemminkin avohuollon tukitoimien piirissä olevien lasten osuus lisääntyy jatkuvasti. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuudet ovat myös kaiken kaikkiaan olleet kasvavia. Lastensuojelun tukitoimien piirissä olevien lasten määrien kasvussa on huomattavia kuntakohtaisia eroja, joita selittävät pääasiassa erilaiset kuntakohtaiset tekijät. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen aikana tapahtuneiden tietoisten uudistusten ja laajempien muutosten suhde on monimutkainen ja vaikeasti jäsennettävä. Tutkimuskunnissa on tehty useita päällekkäisiä uudistuksia. Uudistukset näkyvät erityisesti organisaatiorakenteissa, strategioissa ja johtamisjärjestelmissä. Suoria syy-seuraussuhteita tehtyjen uudistusten ja niitä seuranneiden muutosten välillä ei voida osoittaa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittymiseen vaikuttavat yhtäaikaisesti monet erilaiset uudistukset ja laajemmat muutokset. Asiasanat: kunta, uudistus, sosiaali- ja terveyspalvelut, ohjausmekanismit, päätöksenteko, toimintarakenne, vanhuspalvelut, lapsiperheiden palvelut, perusterveydenhuolto 5

8 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Resumé Alisa Puustinen och Vuokko Niiranen (2011): Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaalija terveyspalveluissa. SOTEPA sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. (Strukturer, beslutsfattande och verksamhet inom social- och hälsovården. SOTEPA social- och hälsovården inom strukturreformen) Mellanrapport. Undersökning nr 16 inom forskningsprogrammet för utvärdering av strukturreformen (ARTTU). Östra Finlands universitet och Finlands Kommunförbund. Helsingfors. Både kommunerna och staten ställer krav på att verksamhetsstrukturerna, beslutsfattandet och tillhandahållandet av tjänster inom social- och hälsovården ska förnyas. Sätten att tillhandahålla social- och hälsovårdstjänster varierar i hög grad. Men det är fortfarande kommunens primära uppgift att sträva efter att främja invånarnas välfärd och en hållbar utveckling inom sitt område. Social- och hälsovårdstjänsterna är en viktig del av kommunernas verksamhet och utgör ungefär två tredjedelar av kommunernas budgetar. I denna mellanrapport om projektet SOTEPA social- och hälsovården inom strukturreformen granskas hur social- och hälsovårdstjänsterna styrs, vilka strukturer beslutsfattandet och verksamheten följer och hur tjänsterna används i de 40 kommuner som omfattas av forskningsprogrammet. Undersökningen fokuserar på kommunernas primärvård, äldreomsorg och tjänster för barnfamiljer. Inom primärvården granskas sättet att producera tjänster, kostnaderna och särskilt jourtjänsterna och hälsocentralens serviceutbud. Inom äldreomsorgen utreds serviceprofilen för institutionsvården och hemvården samt kostnaderna för servicen. Inom tjänsterna för barn och familjer granskas dagvården och barnskyddet, inte minst stödåtgärderna inom den öppna vården och placeringen av barn utom hemmet. I undersökningen beskrivs i huvudsak situationen år 2009 och utvecklingen under De största reformerna inom social- och hälsovården har gjorts på det strukturella planet. Integrationen av social- och hälsovårdstjänsterna syns i omstruktureringarna i kommunerna. År 2008 producerades social- och hälsovårdstjänsterna vid separata organisationer i 18 av de 40 kommuner som deltog i forskningsprogrammet. I början av 2011 var det bara 7 kommuner som hade skilda organisationer för socialvården och hälsovården. Utöver integrationen börjar strukturerna få fler former. Sammanlagt 17 kommuner tillhandahöll social- och hälsovårdstjänsterna i samarbete med andra kommuner. Fram till år 2011 hade 3 kommuner omstrukturerat social- och hälsovården på något annat sätt än genom att ingå samarbete, exempelvis genom att införa serviceområden enligt livscykelmodellen. Den vanligaste benämningen på förtroendeorganet i detta sammanhang är fortfarande vård- och omsorgsnämnd/grundtrygghetsnämnd. När serviceområdena läggs om får förtroendeorganen och det område som beslutanderätten gäller nya benämningar. I 6 av kommunerna fanns det i början av 2011 inte längre någon nämnd med ansvar för social- och hälsovården inom kommunens egen förtroendeorganisation, utan ansvaret hade överförts på antingen en värdkommun eller en samkommun. Den största omstruktureringen inom primärvården är att samkommunerna för folkhälsoarbete avvecklas. Integrerade samarbetsområden för social- och hälsovård eller servicestrukturer som sammanförts vid kommunsammanslagningar har ersatt de tidigare samkommunerna för folkhälsoarbete. Allmänt taget går utvecklingen i en riktning där jour- 6

9 mottagningarna utom tjänstetid koncentreras till större enheter, främst samjourer på regionoch centralsjukhusen. När det gäller läkarmottagningar inom den öppna primärvården syns än så länge inga tecken på en motsvarande koncentration. Några undantag finns dock. Äldreomsorgen uppvisade under granskningsperioden inga betydande förändringar i prestationstalen för tjänster inom institutionsvården och hemvården. Institutionsvårdens andel har minskat i så gott som alla kommuner. Men antalet äldre som omfattas av hemvård ökade inte i någon betydande grad under granskningsperioden. I en del av de undersökta kommunerna minskade andelen personer över 75 år inom hemvården. När det gäller tjänster för barn och familjer har kommunsammanslagningar eller övergångar till kommunalt samarbete inom social- och hälsovården inte föranlett några större strukturella förändringar inom barndagvården. I tre av de undersökta kommunerna produceras dagvårdstjänsterna nu i samarbete, men i de övriga sköts dagvården fortfarande i kommunens egen regi oberoende av övriga förändringar inom ramen för strukturreformen. I över hälften av kommunerna hör dagvården organisatoriskt till bildningsväsendet. Antalet barn som omfattas av den öppna vården inom barnskyddet minskade endast i en kommun under granskningsperioden. Över lag omfattar stödåtgärderna inom den öppna vården hela tiden fler barn. Detsamma gäller vården av barn utom hemmet. Antalet barn som omfattas av stödåtgärder inom barnskyddet ökar snabbare i en del kommuner än i andra. Skillnaderna är avsevärda och beror främst på faktorer i själva kommunerna. Förhållandet mellan de medvetna reformer och de mer omfattande förändringar som genomförts inom ramen för strukturreformen är komplicerat och svårt att gestalta. I de undersökta kommunerna har många överlappande reformer genomförts. De syns särskilt i organisationsstrukturerna, strategierna och ledningssystemen. Det går inte att påvisa några direkta samband mellan orsak och verkan när det gäller de genomförda reformerna och de påföljande förändringarna. Många samtidiga reformer och omfattande förändringar bidrar till utvecklingen av social- och hälsovårdstjänsterna. Nyckelord: kommun, reform, social- och hälsovårdstjänster, styrmekanismer, beslutsfattande, verksamhetsstruktur, äldreomsorg, tjänster för barnfamiljer, primärvård 7

10 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Summary Alisa Puustinen and Vuokko Niiranen (2011): Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaalija terveyspalveluissa. SOTEPA sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. (Structures, decision-making and operation regarding social and health care services. Social and health care services in restructuring of local government and services (PARAS project)). An interim report. Evaluation Research Programme ARTTU Studies No. 16. University of Eastern Finland and Association of Finnish Local and Regional Authorities. Helsinki. There are demands on restructuring social and health care services and reforming the decision-making and service provision related to them, made by both local and central governments. While there is great variation in the way that local authorities provide social and health care services, their basic task has not changed: to promote the well-being of their residents and sustainable development in their area. Organising social and health care services is one of the key duties of a municipality; also, these services make up two thirds of the municipal budget. This interim report on the project Social and health care services in local government and service reform looks at the controlling, decision-making and operational structures related to social and health care services and the use of these services in 40 Finnish municipalities participating in the Evaluation Research Programme ARTTU. The focus is on primary health care services and services for the elderly and families with children. In primary health care we explore service costs and the ways that the services are produced. We also take a closer look at emergency care and the range of services in health centres. As regards services for the elderly, we examine the service profile of institutional care and home care as well as service costs. In the services for children and families, we focus on child day care and child welfare, more specifically on child welfare support in open care and substitute care of children placed outside the home. The research primarily describes the situation in 2009, and the development between 2006 and The most radical changes to social and health care services have taken place at a structural level. The integration of these services is reflected in the restructuring of municipal organisations. In 2008, social and health care services were structurally separate in 18 out of the 40 research municipalities. At the start of 2011, these services were distinct in only seven of the municipalities. As well as integrated, the structures have become more diverse. Seventeen research municipalities provided their social and health care services in cooperation with other municipalities. By 2011, three research municipalities had reformed their social and health care service structures in a way other than cooperating with other municipalities, for example by introducing service regions based on the life cycle model. The most common committee title in the organisation of elected bodies for social and health care services is the basic social security committee. In the restructuring of service regions the names of elected bodies and fields of responsibility will change. At the start of 2011, six of the research municipalities no longer had a committee responsible for social and health care services in their own organisation of elected bodies; instead the responsibility for these services had been given to either a host municipality or a joint municipal authority. The biggest structural change in primary health care is visible in the way that joint 8

11 authorities for primary health care have been abolished and replaced by integrated local government areas of social and health care collaboration or integrated service structures of merged municipalities. There is a general trend that emergency care services are concentrated in larger units that operate outside the office hours, usually in joint emergency care in regional and central hospitals. In all but a few exceptions, there is so far no evidence of such concentration of physician s appointments in primary care outpatient services. As regards the services for the elderly, there were no significant changes during the reference period in the operating data on institutional care services and home care services. The proportion of institutional care services has decreased in nearly all of the municipalities; nevertheless, there was not any significant increase in the number of clients receiving home care. In some of the research municipalities, also the number of clients aged over 75 receiving home care services has decreased. In the services for children and families, municipal mergers or establishment of local government areas of social and health care collaboration have not resulted in any great structural changes in child day care. In three of the research municipalities child day care had become one of the services that are produced in collaboration with one or more municipalities, but in the majority of the research municipalities child day care is still provided by the municipality independent of other local government and structural reforms. In more than a half of the municipalities child day care is organisationally part of educational and cultural services. The number of children receiving child welfare support in open care had decreased in only one research municipality during the reference period. As a general trend, the number of children receiving child welfare support in open care is increasing. The total number of children placed outside the home is also on the increase. There are considerable differences between municipalities in the number of children receiving child welfare support, which are mostly explained by factors specific to each municipality. The relationship between the conscious reforms carried out during the local government and service restructuring and the more far-reaching changes is complex and difficult to analyse. Research municipalities have carried out several overlapping reforms. These reforms are reflected in particular in organisational structures, strategies and systems of leadership. It is not possible to establish any direct cause and effect relationship between the reforms and changes that followed, as the development of social and health care services is simultaneously influenced by many different reforms and far-reaching changes. Key words: municipality, reform, social and health care services, regulatory mechanisms, decision-making, operating structure, services for the elderly, services for families with children, primary health care 9

12 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa 1 Johdanto väliraportin sisältö ja tarkoitus 1.1 Sosiaali- ja terveyspalvelut kuntauudistusten keskellä Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat julkisen sektorin rakenteellisten ja toiminnallisten uudistusten keskiössä. Monet limittäiset uudistukset ja laajemmat talouden, elinkeinorakenteen ja väestökehityksen muutokset vaikuttavat todennäköisesti myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiskunnalliseen perustehtävään. Kunnan tehtävä on kuntalain mukaan pyrkiä edistämään kuntalaisten hyvinvointia ja kestävää kehitystä alueellaan (KuntaL 519/2007, 1 3 mom.). Kuntien toimintarakenteisiin, johtamisjärjestelmiin sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisen tapoihin on kohdistunut erilaisia uudistamisvaatimuksia ja uudistamishankkeita niin 1980-ja 1990-luvulla kuin koko kuluneen 2000-luvunkin ajan. Kuntaliitoksia, sosiaali- ja terveydenhuollon toimintarakenteiden uudistuksia ja myös sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen sisältöuudistuksia on tehty jo ennen Paras-hanketta ja Paras-hankkeen alusta lähtien. (Kaarakainen ym. 2010; Niemelä 2011). Kuntien tilanne on vuoden 2011 lopussa monella tavalla mielenkiintoinen ja odottava. Pääministeri Matti Vanhasen 1-hallituksen esityksestä (HE 155/2005vp; ks. myös Niemelä 2011, ) syntynyt, vuonna 2007 säädettyyn lakiin kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (L 169/2007) pohjaava ja koko Suomen kuntakenttää koskeva kunta- ja palvelurakenneuudistus säädettiin olemaan voimassa helmikuusta 2007 vuoden 2012 loppuun hyväksytyssä pääministeri Jyrki Kataisen 1-hallituksen ohjelmassa päätettiin kuntarakenneuudistuksesta. Tämän hallitusohjelman mukaan (Kataisen hallitusohjelma 2011 ) hallitus määrittelee kuntauudistuksen tarkemmat kriteerit ja etenemisen tammikuun 2012 loppuun mennessä. Vuonna 2013 säädettävä rakennelaki korvaa vielä vuoden 2011 lopulla voimassa olevan Paras-lain 1. Kuntaliiton ja kuuden yliopiston yhteinen, vuosille ajoittuva kunta- ja palvelurakenneuudistusta tutkiva ARTTU-arviointitutkimusohjelma 2 kattaa kuntasektorin keskeiset alueet ja palvelut. Itä-Suomen yliopiston Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitoksella oleva sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa SOTEPA-arviointitutkimus on ARTTU-ohjelman Palvelut-moduulin osa ( Tässä Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa -tutkimusraportissa kuvaamme sosiaali- ja terveyspalveluiden kehitystä ARTTU-kunnissa (liite 1) sellaisena, kuin ne näyttäytyvät vuonna 2011 käytettävissä olevien tietojen perusteella. Tämä tutkimus on nimensä mukaisesti välitilanteen katsaus sosiaali- ja terveyspalveluihin pääosin vuoden 2009 tietoihin perustuen. Joissain asioissa kuten organisaatiorakenteiden osalta, käsitellään tilannetta vuoden 2011 puolivälin tietoihin perustuen. Vuonna Tilanne ARTTU on Suomen Kuntaliiton ja kuuden yliopiston vuosien yhteinen arviointitutkimusohjelma. Sitä rahoittavat tutkimuskunnat, eri ministeriöt, Keva ja mukana olevat yliopistot ( arttu). 10

13 aloitettu kunta- ja palvelurakenneuudistus on tutkimuksen kehyksenä siten, että selvitämme, miltä sosiaali- ja terveyspalveluiden tilanne näyttää vuoden 2011 lopussa ja mitä palveluissa on tapahtunut Paras-hankkeen kuluessa. Tutkimusraportin tavoitteena on: 1. Tarkastella pääpiirteittäin kuntien sosiaali- ja terveyspalveluihin vuosien aikana kohdistunutta valtionohjausta ja sen suhdetta kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tavoitteisiin. 2. Kuvata tutkimuskuntien sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmiä ja niissä Paras -hankkeen aikana tapahtuneita muutoksia. 3. Kuvata sosiaali- ja terveyspalveluiden toimintaverkostoja ja palvelujen käyttöä valituissa kohdepalveluissa sekä näissä palveluissa tapahtuneita muutoksia. Sosiaali- ja terveyspalveluja tutkitaan kolmella palvelualueella: perusterveydenhuolto, vanhuspalvelut sekä lasten ja perheiden palvelut. Näissä palvelukokonaisuuksissa tarkastellaan organisaatiorakenteiden lisäksi vuosien aikana tapahtunutta muutosta käyttäjälukuja koskevien tilastotietojen avulla sekä palvelujen kustannuksia vuoden 2009 tilastotietojen avulla. Perusterveydenhuoltoa kuvataan palveluiden tuotantotavan, lääkäripäivystyksen sijainnin sekä terveyskeskusten palveluvalikoiman kautta. Vanhuspalveluja lähestytään palvelurakenteen kevyempien ja raskaimpien palvelujen kautta eli laitospalvelujen ja vanhusten kotihoidon osalta. Lasten ja perheiden palveluissa käsitellään kahta toiminta-aluetta. Päivähoitoa tarkastellaan sen organisatorisen sijoittumisen, asiakasmäärien sekä kustannusten kautta. Lastensuojelun palveluja kuvataan lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien sekä kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten lukumäärän osalta. Kuntien välisessä vertailussa käytetään ARTTU-hankkeen yhteistä kuntaryhmittelyä kuntaliitoskunnat, syvenevän yhteistyön kunnat ja muut kunnat. Ryhmittelyn sisältö kuvataan tarkemmin luvussa 3. Raportti etenee siten, että luvussa 1 kuvataan tutkimuksen lähtökohdat, teoreettinen kehys ja esitellään arvioinnissa käytetty aineisto. Luvussa 2 hahmotetaan kuntien sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä kunta- ja palvelurakenneuudistukseen kohdistunutta valtion erimuotoista ohjausta, erityisesti hallitusohjelmien ja niihin liittyvien politiikka-asiakirjojen kautta. Luvussa 3 tarkastellaan ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmiä. Kaikkia kuntia koskevan johtamisjärjestelmäkuvauksen lisäksi tarkastelemme erityisesti tutkimuskunnissa olevia sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueita ja niiden toiminta- ja päätöksentekorakenteita. Luku 4 käsittää kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveyspalveluiden toiminnan palvelukohtaisen tarkastelun ja toiminnan sekä kustannusten muutokset tutkimuskauden aikana. Lukuun 5 on koottu tutkimuskunnittain tarkastelun kohteena olevia palveluita koskevien indikaattoreiden kehitys vuodesta 2006 vuoteen Luvun lopussa pohditaan sosiaali- ja terveyspalveluiden yhdentymisen ja eriytymisen kehityslinjoja. Luvussa 6 esitetään vielä arviointitutkimuksen tulokset kootusti. Lopuksi tarkastellaan suunniteltujen uudistusten ja laajempien muutosten välistä suhdetta ja esitetään vuonna 2012 ilmestyvän loppuraportin teemat. 1.2 Arviointitutkimuksen teoreettinen kehys Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kunta- ja palvelurakenneuudistuksen keskeinen ja monella tavalla tutkimuksellisesti mielenkiintoinen kohde. Kunta- ja palvelurakenneuudistusta ohjaavat vahvasti yhteiskunnalliset palveluiden responsiivisuustavoitteet, poliittiset ohjelmat 11

14 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa ja talouden reunaehdot. Tästä syystä myös uudistuksia toteuttavat kunnat ja uudistuksia ohjaavat valtion organisaatiot toimivat sekä hyvinvointivaltion päämääriä ylläpitävinä instituutioina että uudistuksia edistävinä mekanismeina. Arviointitutkimuksessa on tarpeen katsoa uudistusta empiirisesti kahdesta näkökulmasta; ensiksi, sopivatko hallinnolliset reformit yhteen yhteiskunnallisten tarpeiden kanssa, ja toiseksi, edistävätkö ne demokraattisen järjestelmän tavoitteita ja erityisesti demokratiaan kuuluvaa osallistumista? (Thoening 2007, ) Christopher Pollit ja Geert Bouckaert (2011, ) käsittelevät julkisen sektorin uudistuksen tavoitteita, uudistuksen johtamisen ongelmia ja uudistukseen liittyviä tulkintoja. He kuvaavat, kuinka tavoiteltavan lopputuloksen ja mahdollisen lopputuloksen välillä saattaa olla etäisyyttä tai ne eivät kohtaa. Uudistukset esitetään joko normatiivisina, päämäärinä jotka pitää saavuttaa, tai sitten mekanismeina ja prosesseina, välineinä joiden avulla saavutetaan joku tärkeä ja tavoiteltava olotila. Ongelmalliseksi kunta- ja palvelurakenteen tavoitteiden saavuttamisen tai siihen liittyvien mekanismien tutkimuksen tekee se, että uudistuksen aikana kunnissa tapahtuneiden erilaisten muutosten tunnistaminen, eritteleminen ja sijoittaminen oikeisiin konteksteihinsa on vaikeaa. Kuinka arvioidaan ohjelmaa, joka on sekä itsessään monimutkainen että koostuu monista eri osista eli on monimuotoinen (Rogers 2008). Kompleksinen toimintaympäristö ja kompleksiset toimintaverkostot ovat kunta- ja palvelurakenneuudistuksen arviointitutkimuksessa mielenkiintoinen ja monialainen ilmiö (Puustinen 2011). Toimintaympäristön monimutkaisuuden ja sosiaali- ja terveyspalveluiden monimuotoisuuden tunnistaminen auttaa ymmärtämään sen, että selviä ja suoria syys-seuraussuhteita Paras-puitelain ja kunnissa tapahtuneiden muutosten välillä on liki mahdoton esittää. Sen sijaan tutkimuksen tavoite on jäsentää kuntien sosiaali- ja terveyspalveluiden johtamisjärjestelmissä ja toiminnassa tapahtuneita muutoksia ja analysoida muutoksiin liittyviä mekanismeja. Realistisen arvioinnin näkökulman mukaisesti kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot ymmärretään rakenteiden, prosessien ja toimijoiden kokonaisuutena. Niissä ovat läsnä sekä reaalinen ja lakisääteinen organisaatiorakenne ja kunkin organisaation omat toimintasuhteet että toimijoiden tulkinnat näistä (Pawson & Tilley 2000). SOTEPA-arviointitutkimuksessa tarkastellaan kuntien sosiaali- ja terveyspalveluja tehtävälähtöisesti funktionalistisen mallin mukaisesti (Parsons & Smelser 1972, 30 50; Salminen 2009, ). Adaptaatio, toiminnan jatkuvuus, tavoitteiden saavuttaminen ja integraatio ovat läsnä niin kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa kuin Paras-puitelain tavoitteistossakin. Asteltujen tavoitteiden saavuttaminen ja saavuttamisen arviointi liittyvät oleellisesti julkisen sektorin uudistuksiin ja ne liittyvät myös sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteiskunnallisiin tavoitteisiin. Adaptaatio eli mukautuminen korostaa palveluissa tarvittavien voimavarojen löytämistä ja niiden oikeudenmukaista jakoa talouden ja toiminnan johtamisessa. Adaptaatioon kuuluu myös uudistamistilanteessa tarvittava tuki ja se, että eri toimijatahot, niin poliittiset päättäjät, toiminnallinen johto, työntekijät kuin kuntalaisetkin hyväksyvät uudistuksen ja haluavat edistää sitä. Toiminnan jatkuvuus sisältyy sekä julkisen palvelun yhteiskunnalliseen perustehtävään, palveluprosessien eri osien saumattomuuteen että palvelun vaikuttavuuteen. Integraatio edellyttää esimerkiksi sitä, että valtiolla ja kunnissa tehtävät ratkaisut, palveluorganisaatiossa tehtävä työ ja Paras-hankkeen tavoitteet vastaavat toisiaan. (Niiranen & Kinnunen 2010, 279.) 12

15 1.3 Väliraportissa käytetty tutkimusaineisto Kunta- ja palvelurakenneuudistusta, kunta valtio-suhdetta ja kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen ohjausta käsittelevässä osuudessa tutkimusaineistona ovat vuosien hallitusohjelmat, sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmat, sekä kunta- ja palvelurakenneuudistukseen ja kohdepalveluihin sekä niiden saatavuuteen ja käyttöön liittyvä keskeisin lainsäädäntö. Lisäksi aineistona on käytetty peruspalvelumenettelyyn liittyviä peruspalveluohjelmia ja peruspalvelujen arviointeja. Tutkimuskuntien kunta- ja palvelurakenteiden kehittymistä kuvataan käyttämällä tutkimusaineistona tutkimuskuntien vuoden 2011 organisaatiokaavioita, kunta- ja palvelustrategioita, perus- ja perustamissopimuksia, johto- ja hallintosääntöjä sekä arviointikertomuksia. Tämä aineisto on pääosin saatavilla julkisesti tutkimuskuntien omilla Internet-sivustoilla. Niissä tapauksissa, joissa aineistoa ei saatu Internet-sivuilta, se pyydettiin tutkimuskunnista. Terveyskeskusten palveluvalikoimaa sekä päivystyksen sijoittumista koskevat tiedot on kerätty systemaattisesti strukturoituun analyysitaulukkoon tutkimuskuntien Internet-sivuilta. Terveyspalveluja koskeva analyysi pohjautuu näin ollen samaan tietoon kuin, mitä kuntalaisella on käytettävissään hänen etsiessään tietoja terveyspalvelujen saatavuudesta oman kuntansa alueella. Tutkimuskohteena olevien palvelujen kehitystä koskevassa osuudessa tutkimusaineistona käytetään Sotkanet tilasto- ja indikaattoripankista saatavia tilastotietoja ( Sosiaali- ja terveyspalveluiden taloutta koskevat tiedot lukuun 4 on tuottanut ARTTUarviointitutkimusohjelman Kunta- ja paikallistalous moduuli Tampereen yliopiston Johtamiskorkeakoulusta. Tämän taloutta koskevan tutkimusaineiston käsittelystä sekä kuvioiden tuottamisesta on vastannut kunnallistalouden erikoistutkija, HT Jari Tammi. Väliraportin luvuista 3, 4 sekä on vastannut pääasiallisesti SOTEPA-hankkeen tutkija Alisa Puustinen. Lukujen 1 ja 2 sekä luvun 5.3. kirjoittamisesta on vastannut professori Vuokko Niiranen. Luvut sekä pohjautuvat terveyshallintotieteen opiskelija, osastonhoitaja Eija Puhan SOTEPA-hankkeelle huhti toukokuussa 2011 tekemään raporttiin. Luku 6 on kirjoittajien yhteinen. Raportin kokonaisuudesta vastaavat raportin kirjoittajat yhdessä. 13

16 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa 2 Valtionohjauksen painotukset 2000-luvun alussa 2.1 Valtionohjaus sosiaali- ja terveyspalveluihin Tässä luvussa kuvataan lyhyesti ja pääpiirteittäin niitä valtionhallinnon ohjausmekanismeja, jotka ovat kohdistuneet vuosien kuluessa kuntien sosiaali- ja terveyspalveluihin. Analyysi perustuu politiikka-asiakirjoihin. Tarkasteltavana ovat kunta- ja palvelurakenneuudistuksen ajalle sijoittuvat hallitusohjelmat ja erityisesti niiden kuntapolitiikka sekä sosiaali- ja terveyspolitiikka. Lisäksi tarkasteltiin pääpiirteittäin näihin hallitusohjelmiin liittyneet sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliset kehittämisohjelmat, valtion peruspalvelumenettely, erityisesti peruspalveluohjelmat ja niiden arviointi sekä kunta- ja palvelurakenneuudistuksen lainsäädäntö pääkohdiltaan. Kunta- ja palvelurakenteita koskevat maininnat vuosien hallitusohjelmissa ovat jatkoa 1990-luvun kuntauudistuksille sekä vuosien vapaakuntakokeiluun liittyneille kunta valtio-suhteen uudistuksille. Taulukkoon 1 on koottu kunta- ja palvelurakenteiden uudistamista ja kehittämistä koskevien teemojen käsittely vuosien hallitusohjelmissa sekä niihin liittyneissä sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmissa. Yhteistä useimmille analysoiduille hallitusohjelmille, hiukan eri sanamuodoilla esitettynä, olivat seuraavat tavoitteet: Eheä ja elinvoimainen kuntarakenne, kestävä kuntapalvelujen rahoituspohja, sosiaali- ja terveyspalveluiden yhtenäisyys sekä asiakaslähtöiset palvelut. Lisäksi hallitusohjelmissa painotettiin vaihdellen erilaisten palveluntuottajien yhteistyötä, järjestöjen osuuden kehittämistä, kunnallista itsehallintoa ja paikallista demokratiaa, sekä peruspalveluohjelmaa ja peruspalvelubudjettia. Kuntien sekä kunta valtio-suhteen ongelmista näytti eri hallitusohjelmien tekstien perusteella vallinneen melko pitkälle yksimielisyys. Sen sijaan ongelmien ratkaisuiksi esitetyt keinot ovat eri hallituksilla erilaisia (ks. myös Niemelä 2011, ). Kunta valtio-suhteen kuvauksessa tapahtui tekstien perusteella muutos pääministeri Jyrki Kataisen vuoden 2011 hallitusohjelmassa; sitä ennen hallitusohjelmissa korostettiin enemmän perustuslakiin nojaavaa kunnallista itsehallintoa ja kuntien omia ratkaisuja kuntaja palvelurakenneuudistuksessa. Kataisen hallitusohjelmassa vastuu kuntarakenneuudistuksen toteuttamisesta on selkeästi hallituksella, mutta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisja rahoitusvastuu säilyy kunnilla itsellään. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamistavoissa painotetaan Kataisen hallitusohjelmassa kuntapalvelujen lisäksi aiempaa voimakkaammin kuntien, yritysten ja järjestöjen kanssa tehtävää yhteistyötä. Hallitusohjelmiin liittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliset kehittämisohjelmat (TATO ja KASTE ) ajoittuivat luonnollisesti sisällöllisesti eri tavoin suhteessa kunta- ja palvelurakenneuudistukseen (taulukko 1). Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma (TATO), joka sijoittui päänministeri Matti Vanhasen 1-hallituskaudelle, korosti yleisesti alueellista näkökulmaa hyvinvointipolitiikassa ja palvelurakenteiden kehittämistä. Tuolloin nähtiin myös sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöuudistuksen tarpeellisuus ja korostettiin poikkihallinnollisen yhteistyön välttämättömyyttä 14

17 Taulukko 1. Politiikka-asiakirjat ja niiden painotukset kunta- ja palvelurakenneuudistukseen. Politiikka- Vanhanen I Vanhanen II Kiviniemi Katainen TATO KASTE I asiakirja > Kunta- ja palvelu- Toimintakykyinen ja Kunta- ja palvelu- Vahva ja Palvelurakenteiden Edistää rakenneteema elinvoimainen rakenneuudistuksen elinvoimainen kehittäminen, pai- Paras-hanketta kuntarakenne vieminen eteenpäin peruskunta kallinen ja alueellinen hyvinvointipolitiikka Kunta valtio-suhde Pitkäjänteinen ja Pitkäjänteinen ja Hallitus toteuttaa Palvelutuotannon ja Vahvistaa kuntien ja sen painotukset vakaa kuntapolitiikka vakaa kuntapolitiikka Kehysmenettely koko maan laajuisen rahoituksen vakaus omaa kehittämiskuntauudistuksen Sote-palvelulain- työtä ja kehittää Kuntien rakennelaki säädännön uudistam. valtionohjausta Hyvät käytännöt -verkosto Talous Palvelujen kestävä Julkisen talouden Julkisen Julkisen talouden Kestävä Tuottavuuskehitys, rahoituspohja kestävyys ja vakaus talouden vakaus ja kuntien talouspohja laatu ja vaikutta- Peruspalveluohjelma Peruspalveluohjelma vakaus toiminnan vuus, pysyvä ja peruspalvelubudjetti ja peruspalvelubudjetti tuottavuus kehittämisrakenne Palvelut Vanhuspalveluissa Perheiden hyvin- Peruspalvelujen Lapsiperheet, Lapsiperheet, kokonaisuutena/ kotihoito ja vointi; kattavat ja pitkäjänteisyys ja ikääntyneet, ikääntyneet, väestöryhmät kuntouttava ote vaikuttavat sosiaali- kehittäminen erityisryhmät erityisryhmät ja terveyspalvelut Verkostotyö ja järjestöt Palveluiden Esh valtiolle ja sos- Erikoissairaanhoidon, Asukkaiden Kehittämissuositukset Palvelujen laatu, saatavuus ja palvelut siirettäväksi perusterveydenhuollon valinnanmahdolli- asiakas- ja palvelu- vaikuttavuus ja saavutettavuus yt-alueille niissä ja niihin liittyvien suudet yli ryhmittäin saatavuus. kunnissa, joissa th- sosiaalipalveluiden kuntarajojen Laatusuositusten palvelut ovat siellä kehittäminen Sosiaali- ja terveyden- kehittäminen huollon sähköinen tiedonhallinta Sote-painotukset Yt-alueet Yt-alueet, palveluiden Lainsäädännön Poikkihallinnollinen Palvelujen laatu, Sote-palveluiden uudet uudistamistyö ja yhteistyö saatavuus ja yhteensovittaminen tuottamistavat sen koordinointi vaikuttavuus ja eheys Sote-palveluiden Sosiaali- ja terveysalan saanti suomen- ja kehittämisohjelmat ruotsin kielellä Kunnallinen Kunnallinen Vakaa Kuntademokratia ja Asiakkaan osallisuus Asiakkaiden itsehallinto ja itsehallinto kuntapolitiikka kuntalaisten Palvelujen saatavuus osallisuus demokratia Kuntalaisten vaikutta- Kuntalaisten osallistuminen Palvelujen mismahdollisuudet osallistuminen vaikuttavuus Kuntademokratian kehittäminen 15

18 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa ja palvelujen asiakasnäkökulmaa. Yhteys Paras-lainsäädäntöön näkyi selvästi sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa (KASTE I) Siinä painotettiin kansallisen kehittämisohjelman merkitystä Paras-lainsäädännön tavoitteiden keskeisenä toteuttajana. Lisäksi korostettiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden pidempikestoista kehittämisrakennetta erillisten hankkeiden sijaan. Kaikkien julkisen sektorin uudistusten eli reformien, myös kunta- ja palvelurakenneuudistuksen arvioinnissa on luonnollisesti tärkeää erottaa jo reformin tavoitteidenasettelussa se, miten asioiden kuvataan olevan [analyyttinen kuvailu] ja se, mihin reformilla halutaan vaikuttaa tai mihin sillä halutaan päästä [kuinka asioiden tulisi olla] (Pollit & Bouckaert 2011, 28). Tähän tutkimukseen analysoiduissa hallitusohjelmissa ja sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmissa oli molemmissa kuvattu sekä selkeitä keinoja, joilla ratkaistaan olemassa olevia ja määriteltyjä ongelmia, että hahmoteltu laajemmin ja ilman tarkkaa ongelmanmäärittelyä uusia kehityssuuntia ja politiikkaprosesseja. Jälkimmäinen, olemassa olevien kehityssuuntien analyyttinen kuvailu saattaa vaikuttaa yleispiirteittäisiltä silloin, jos halutaan löytää tarkkoja ja normatiivisia tavoitetiloja. Tämä erilaisuus selittää myös sen, että samoja politiikka-asiakirjoja voidaan tulkita eri tavoin ja niiden käyttöarvoa uudistusten toteuttamisessa arvioidaan eri painoarvoilla (Pollit & Bouckaert 2011, 29). Kuvioon 1 olemme koonneet kunnan sosiaali- ja terveyspalvelujen kontekstuaalisuuden ja palveluja ohjaavat eri osavaikuttajat. Kunnallista itsehallintoa, kunnan tavoitteiden ja KANSALLISETJAKANSAINVÄLISETMUUTOSSUUNNATJAILMIÖT (väestörakenteenkehitys,talouspoliittinentilanne,elinkeinopolitiikka,sosiaalija terveyspolitiikka) Lainsäädäntö: Perustuslaki,kuntalaki, sosiaalija terveydenhuollon lainsäädäntö, kuntarakenteiden uudistamistakoskeva lainsäädäntö Kunta: johtamisjärjestelmät, toimintarakenteet, palvelutuotanto Valtionohjaus: hallitusohjelmat, kehysbudjettimenettely, peruspalveluohjelma, peruspalvelubudjetti, kuntientuottavuusohjelma, kehittämisohjelmat, politiikkaohjelmat Kunnallinenitsehallinto Kunnantavoitteetjavoimavarat Kuntatalous KUNTALAISETJAKUNTALAISTENTARPEET Kuvio 1. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen konteksti. 16 Alisa Puustinen & Vuokko Niiranen Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa 20

19 voimavarojen kokonaisuutta sekä kuntataloutta ohjaavat lähtökohtaisesti kuntalaiset ja kuntalaisten tarpeet (KuntaL 519/2007, 1 ). Samaan aikaan kunnan sosiaali- ja terveyspalvelujen johtamisjärjestelmään, toimintarakenteisiin ja palvelutuotantoon kohdistuu myös sekä kansallista että kansainvälistä ohjausta; normiohjausta, muuta valtionohjausta ja laajemmin kansallisia ja kansainvälisiä muutossuuntia ja ilmiöitä, jotka heijastuvat tai vaikuttavat suoraan kuntien voimavaroihin ja tavoitteisiin. Kokonaisuudessaan kunnan johtamisjärjestelmä ja palveluiden tuotanto sekä näihin liittyvät verkostot ovat vielä edellä esitettyä laajemmat. Kunnan yhteisöllistä luonnetta heijastavat kunnan suhteet muihin toimijoihin ja alueellinen sidosryhmäyhteistyö. Kunnat muodostavat erilaisia verkostoja ja luovat kumppanuussuhteita niin yrityselämän, muiden paikallis- ja aluetason julkisyhteisöjen, kuntayhtymien ja yhteistoiminta-alueiden kuin kuntalaisten ja järjestöjenkin kanssa. Varsinaisessa kunnan omassa johtamisjärjestelmässä keskeistä on poliittisen ja toiminnallisen johdon uudelleenmuotoutuva keskinäinen vuorovaikutus. (Haveri & Anttiroiko 2009, ) Peruspalveluohjelmat ja peruspalvelujen arviointi Peruspalveluohjelmat ja peruspalvelujen arviointijärjestelmä muodostavat kokonaisuuden, jonka avulla toteutetaan valtion ja kuntien yhteistä kuntapolitiikkaa. Peruspalveluohjelmassa kunnallisia palveluita ja niiden rahoitusta tarkastellaan sekä valtiontalouden että kuntatalouden näkökulmasta, ja se painottuu sosiaali- ja terveydenhuollon sekä opetus- ja kulttuuritoimen palveluihin ja rahoitukseen. Peruspalveluohjelma valmistellaan valtiovarainministeriössä, yhteistyössä opetus- ja kulttuuriministeriön sekä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa. Valmistelusta vastaa peruspalveluohjelman ministeriryhmä ja peruspalveluohjelmien valmistelussa oli vuodesta 2009 alkaen mukana myös Suomen Kuntaliitto. Ensimmäinen peruspalveluohjelma vuosille hyväksyttiin vuonna 2004.(Peruspalveluohjelma , Tässä olemme analysoineet vuodesta 2007 lähtien laadittuja peruspalveluohjelmia erityisesti siitä näkökulmasta, kuinka Paras-puitelaki ja sen tavoitteet näkyvät niissä. Vuosille laaditussa peruspalveluohjelmassa näkyy lähinnä Paras-hankkeen liikkeellelähtö ja tavoite laajemmasta, kuntarajat ylittävästä yhteistyöstä. Seuraava, vuosille tarkoitettu peruspalveluohjelma ennakoi Paras-uudistuksen mahdollisesti edellyttämiä lainsäädäntöuudistuksia ja korosti kunnan vastuulla olevien palvelujen riittävän vahvaa rakennetta (taulukko 2). Sekä vuosien että vuosien peruspalveluohjelmassa oli nostettu selkeästi esille Paras-uudistukseen liittyviä toiminnallisia tavoitteita ja uudistuksen arvioinnin sekä tiedontuottamisen tehtäviä. Sen sijaan vuosien peruspalveluohjelmassa kunta- ja palvelurakenneuudistus nousi esille lähinnä siinä, että ohjelmassa korostettiin peruspalvelujen tilaa ja saatavuutta, ja kohdassa, jossa viitattiin sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamiseen, tarvittavaa asukkaan väestöpohjaa. Peruspalveluohjelmat käsittelivät eri vuosina Paras-hanketta hiukan eri painotuksilla, kuitenkin niin, että peruspalveluohjelmista löytyi osassa vahvempi, osassa hyvin heikko yhteys kunta- ja palvelurakenneuudistukseen. Sen sijaan kuntataso ja kunnan palvelujen organisointi tai palveluverkostot jäivät ensimmäisissä peruspalveluohjelmissa jonkin verran etäisiksi. 17

20 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Taulukko 2. Peruspalveluohjelmat ja Paras-puitelain tavoitteet. Peruspalvelu- Peruspalvelu- Peruspalvelu- Peruspalvelu- Peruspalveluohjelma ohjelma ohjelma ohjelma ohjelma Paras-uudistuksen Valmistaudutaan Jatketaan Paras- Jatketaan Paras- Tiivis kytkentä liikkeellelähtö Paras-uudistuksen uudistuksen uudistusta Paras-uudistukseen edellyttämiin lain- toteuttamista edellisen vuoden säädännön muutoksiin tapaan Kuntasektorin Palveluiden tuottavuu- Korostetaan perus- Palvelujen kehittämituottavuuden den parantaminen palvelujen tilaa nen ja hallinnollisten parantaminen Paras-uudistuksen ja saatavuutta rakenteiden uudisavulla taminen Parashankkeen pohjalta Korosti kuntarajat Vahva rakenteellinen Toimenpiteet Kuntarakenteen ylittävää yhteistyötä perusta kunnan kunnille jotka toimivuus, vastuulla oleville täyttävät väestö- työssäkäyntialueet tai Vahva palveluille pohjavaatimukset, muut toiminnalliset rakenteellinen mutta joissa ei kokonaisuudet perusta kunnan palvelu-uudistuksia, vastuulla oleville palveluille samoin kunnille, jotka eivät täytä väestöpohjavaatimuksia Tuetaan vapaaehtoisia kuntaliitoksia Vapaaehtoiset monikuntaliitokset Korosti kansallisia Peruspalveluohjelman Lueteltu kehittä- Lueteltu kehittämissosiaalihuollon ja kehittäminen osaksi mistoimenpiteitä tavoitteita, toimenterveydenhuollon lakiin perustuvaa ja arvioinnin sekä piteitä ja korostettu hankkeita valtion ja kuntien tiedon tuottamisen peruspalvelujen neuvottelumenettelyä tehtäviä arviointia sekä tietotuotannon kehittämistä Politiikkaohjelmat Kuntiin suoraan tai välillisesti kohdistuvina ohjauksen keinoina voidaan tarkastella myös hallitusohjelmiin liittyviä poikkihallinnollisia politiikkaohjelmia. Politiikkaohjelmien tavoitteena on koota hallitusohjelmassa mainittuja, eri ministeriöiden tehtäväalueille sijoittuvia laajoja tehtäväkokonaisuuksia yhteen. Ensimmäiset politiikkaohjelmat otettiin käyttöön Vanhasen 1-hallituksen aikana. Politiikkaohjelmien keskeiseksi tehtäväksi on asetettu hallitusohjelmana liittyvien tavoitteiden toteuttaminen niin valtion-, alue- kuin paikallishallinnossakin. Luonteeltaan ne ovat kuitenkin enemmän väljiä, sateenvarjotyyppisiä ohjelmia kuin konkreettisia toimenpiteitä toteuttavia. (VNK 6/2012, 11 13; VTV212/2010.) Parashankkeen kaudella toteutetuista hallituksen politiikkaohjelmista tämän tutkimusraporttimme alueelle sijoittuvat erityisesti Terveyden edistämisen politiikkaohjelma sekä Lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelma. Politiikkaohjelmat ovat ennen kaikkea hallituksen työvälineitä, mutta niillä on yhteyksiä myös muihin samaan aikaan toteutettaviin kehittämisohjelmiin. Esimerkiksi lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelman tavoitteilla oli kytkentöjä erityisesti 18

21 sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan ohjelmiin kuten Kaste-ohjelmaan. (Vuorela 2010, 170.) Toisaalta politiikkaohjelmien ja muiden samanaikaisten hankkeiden välillä oleva yhteys ei ole lainkaan selvä, jos ohjelmien katsotaan olevan lähtökohdiltaan ja luonteeltaan erilaisia. Esimerkiksi KASTE-ohjelma on lakisääteinen, toistuva sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kehittämisohjelma, kun taas Terveyden edistämisen politiikkaohjelman on katsottu olevan voimakkaasti hallituksen poikkihallinnollinen poliittisen ohjauksen ja viestinnän kanava (Vuorela 2010, 131). Politiikkaohjelma toimi Paras-hankkeen kaudella myös laaja-alaisena taustatukijärjestelmänä, esimerkiksi nostaessaan esille ja keskusteluun terveyden edistämiseen kunnissa liittyvää toimintapolitiikkaa (Vuorela 2010, 119). 19

22 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa 3 Sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksenteko- ja toimintajärjestelmät tutkimuskunnissa Tarkastelemme tutkimuskuntien (liite 1) päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmiä käyttämällä lähteinä kuntien organisaatiokaavioita, johto- ja hallintosääntöjä sekä yhteistoiminta-alueiden kyseessä ollessa myös yhteistoimintasopimuksia sekä perustamissopimuksia. Päätöksentekojärjestelmä toimintaorganisaatioineen muodostaa kunnassa kokonaisuuden, jossa johtamisjärjestelmä on yksi osatekijä. Johtamisjärjestelmällä tarkoitamme tässä poliittisen ja toiminnallisen johdon rakenteita, keskinäisiä suhteita sekä toiminnallisen johtamisen ja hallinnon järjestelmiä. Se käsittää myös kunnan luottamustoimielimistä koostuvan systeemin kuten kuntalain 3. luvussa on määritelty (Kuntalaki 519/2007). Läpi koko raportin käytämme tarkastelun pohjana ARTTU-arviointitutkimushankkeen kuntaluokittelua kuntaliitoskuntiin, syvenevän yhteistyön kuntiin sekä muihin kuntiin (taulukko 3). Eri kuntaluokkiin kuuluvat kunnat ovat tehneet kunta- ja palvelurakennetta koskevia ratkaisua seuraavan jaottelun mukaan: 1. Kuntaliitoskunnat: kunnissa on tehty kuntajaon muutoksia Paras-uudistushankkeen käynnistymisen jälkeen eli vuonna 2007 tai sen jälkeen. 2. Syvenevän yhteistyön kunnat: kuntia, jotka kuntajaon muutokseen sijaan ovat vahvistaneet tai aikovat vahvistaa kuntien välistä yhteistoimintaa ainakin perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvien sosiaalihuollon palvelujen osalta tai kokoamalla palveluja yhteen laajaa väestöpohjaa edellyttävien palvelujen kanssa. 3. Muut kunnat: kunnat, joissa kunta- ja palvelurakenneuudistus on suunniteltu toteutettavaksi ilman kuntaliitosta tai sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-aluetta. (Meklin & Pekola-Sjöblom 2010.) Taulukko 3. ARTTU-tutkimuskuntien kuntaluokitus, Lähde: Kuntaliitto. Paras-ARTTU luokitus Tutkimuskunnat Kuntaliitoskunnat Hämeenlinna, Jyväskylä, Kajaani, Kemiönsaari, Kuopio, Lappeenranta, (N = 14) Mänttä-Vilppula, Oulu, Pori, Raasepori, Salo, Seinäjoki, Vöyri, Äänekoski. Syvenevän yhteistyön kunnat (N = 14) Muut kunnat (N = 12) Halsua, Hamina, Harjavalta, Hirvensalmi, Hollola, Karkkila, Kitee, Lieto, Mustasaari, Pudasjärvi, Siilinjärvi, Uurainen, Vaasa, Vimpeli Haukipudas, Juuka, Kirkkonummi, Kotka, Kuusamo, Lapua, Lempäälä, Pello, Sipoo, Sodankylä, Turku, Varkaus 20

23 3.1 Päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmien monialaisuus Erilaisten kuntarakenteiden monimuotoistumisen myötä myös päätöksenteon ja johtamisen organisoinnissa on nähtävissä monialaisuuden ja päällekkäisyydenkin lisääntyminen. Tämä näkyy erityisesti yhteistoiminta-alueiden johtamisjärjestelmissä (taulukko 4), mutta myös perinteisten peruskuntien päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmät ovat uudistusten myötä monipuolistuneet. Tilaaja-tuottajamallien lisääntyminen sekä elämänkaarimallien ja prosessiorganisaation tapaan muodostetut rakenteet muuttavat päätöksenteon ja johtamisen organisoinnin välisiä suhteita ja saattavat lisätä päätöksenteon toiminnallisia tasoja. Palvelujen organisoinnin muotona käytetty elämänkaarimalli muuttaa myös johtamisen ja päätöksenteon järjestelmiä. ARTTU-ohjelman tutkimuskuntien joukossa elämänkaarimallin mukaiseen organisaatioon ovat siirtyneet vuoden 2011 alkuun mennessä Hämeenlinna sekä Kuopio, jotka molemmat kuuluvat ARTTU-tutkimusluokittelussa ryhmään kuntaliitoskunnat. Kuntaliitoskunnista Jyväskylässä sekä Oulussa ja muut kunnan -ryhmään kuuluvassa Turussa on suunnitteilla vastaavantyyppinen rakenteiden uudistaminen vuoden 2013 alussa (Jyväskylän kaupungin uuden sukupolven organisaatio; Uusi Oulu, 2011; Päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmän uudistus liikkeelle). Mittavimmat elämänkaarimallin mukaiset organisaatiouudistukset ja päätöksenteko- sekä johtamisjärjestelmien uudistukset näyttävät keskittyvän suuriin kaupunkeihin. Kuitenkin tutkimuskuntaryhmään muut kunnat kuuluvassa Kuusamossa on uudistettu sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenteita perinteisten hallintokuntarajojen yli. Kuusamossa lapsi- ja perhetyö siirtyi alkaen osaksi kasvatus- ja sivistystoimialaa, ja käsittää varhaiskasvatuksen palvelut, johon kuuluvat päivähoito, esiopetus, erityisvarhaiskasvatus, vammaisten lasten palvelut sekä lapsiperheiden kotipalvelu, neuvolapalvelut, jossa äitiys- ja lastenneuvola, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto sekä lasten puhe- ja toimintaterapia, lastensuojelun sosiaalityön palvelut ja perheneuvola (Lapsi- ja perhetyö, Kuusamo). Tilaaja-tuottajamalliin siirtyminen on useissa tutkimuskunnissa uudistanut päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmää ja näin muuttanut myös poliittisen- ja virkamiesjohdon välisiä suhteita. Tilaaja-tuottajamallia toteutetaan ARTTU-kuntaryhmiin kuuluvista kunnista erityisesti suuremmissa kaupungeissa. Pääasiallinen tavoite tilaaja-tuottajamalliin siirtymisessä on ollut erottaa palvelun tuottaminen ja tilaaminen eri organisaatioihin. Tämä toteutetaan usein erottamalla tilaaminen luottamushenkilöorganisaation tehtäväksi ja tuottaminen kunnan viranhaltijaorganisaation tehtäväksi. Luottamushenkilöorganisaation tukena toimii usein viranhaltijaperusteinen tilaajaorganisaatio, jonka resursointi vaihtelee suuresti kunnittain. Tilaaja-tuottajamalliin siirtyminen myös mahdollistaa kunnallisen palveluntuotannon avaamisen laajempaan markkinapohjaiseen toimintamalliin. Esimerkkejä tästä ovat tutkimuskunnissamme mm. terveyskeskuspalvelujen osittainen yksityinen palveluntuotanto Oulussa sekä useissa kunnissa vanhusten asumispalvelujen tuottaminen sekä kunnan omana että yksityisen palveluntarjoajan tuotantona. Tilaaja-tuottajamallissa luottamushenkilöorganisaation tehtäväksi jää usein luoda palvelujen kehittämisen ja tuottamisen strateginen suunta sekä taloudelliset budjettikehykset, joiden puitteissa tuottajaorganisaatio toimii. Varsinaiseen palvelutuotantoon tilaajaorganisaatio ei osallistu. (Tilaaja-tuottajamalleista sosiaali- ja terveyspalveluissa katso esim. Kaltakari ym. 2011; Kuopila et al. 2007; Paronen ym ) Elämänkaarimallin mukaan palvelunsa ovat ARTTU-tutkimuskunnista organisoineet selkeimmin Hämeenlinna ja Kuopio. Myös Jyväskylässä, Oulussa ja Turussa on käynnissä 21

24 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa vastaava organisaatiorakenteen uudistamisprosessi. Elämänkaarimallin mukainen ajattelu muuttaa näkyvimmin palvelualueita tai toimialoja sekä niihin kiinteästi liittyvää luottamustoimielinorganisaatiota lautakuntarakenteen osalta (taulukko 6). Elämänkaarimallin mukaisesti esimerkiksi perinteiset toimialarajat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä sivistystoimin välillä ovat vaihtuneet kasvun ja oppimisen tuen palvelualueeseen sekä sitä vastaavaan lautakuntaan (Kuopio) tai lasten ja nuorten lautakuntaan (Hämeenlinna), jonka alaisuudessa toimivat varhaiskasvatuspalvelut, opetuspalvelut ja lasten ja nuorten kasvua tukevat palvelut. Uusien palvelualueiden ja palvelujen muotoutumista käsitellään tarkemmin loppujulkaisussamme vuonna 2012, jolloin niiden seurantaan saadaan tämän hetkisen väliraportin vaihetta pidempi tarkasteluajanjakso. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueet ovat yleistyneet tutkimuskuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen organisoinnissa. Vuoden 2011 alussa ARTTUhankkeen tutkimuskunnista 17 kuului osaksi yhteistoiminta-aluetta. Näiden joukosta on löydettävissä yksitoista erilaista johtamisjärjestelmän mallia (taulukko 4). Mallit voidaan pelkistää kahteen pääluokkaan: 1. isäntäkuntamalli, jossa palvelut tuottaa kunnallinen palveluntuotantoyksikkö tai liikelaitos isäntäkunnan organisaatiossa, ja 2. kuntayhtymämalli, jossa palvelut tuottaa kuntayhtymä suoraan, tai kuntayhtymän liikelaitos. Vaihtelua malleihin syntyy siitä, ovatko yhteistoiminnan piirissä kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut vai vain osa, sekä siitä onko palvelutuotanto ja niiden poliittinen ohjaus eriytetty toisistaan tilaaja-tuottajamallin periaatteiden mukaan vai ei (Niiranen & Puustinen 2011, 64). Tutkimuskuntien joukossa olevissa isäntäkuntamallin mukaan organisoiduissa yhteistoiminta-alueissa poliittinen ohjaus ja palveluntuotanto voivat olla eri kuntien organisaatioissa, kuten Kiteen kohdalla. Liikelaitos Helli on osa Kiteen kaupungin organisaatiota, mutta yhteislautakunta sijaitsee Tohmajärven organisaatiossa. Vimpeli puolestaan on osa Vimpelin, Alajärven ja Soinin muodostamaa yhteistoiminta-aluetta. Siellä yhteistoiminnan piirissä ovat kaikki kunnalliset palvelut, ja kukin jäsenkunta toimii isäntäkuntana jollain kolmesta palvelualueesta. 22

25 Taulukko 4. Yhteistoiminta-alueiden erilaiset toimintamallit ja päätöksentekorakenteet ARTTU-tutkimuskunnissa. ISÄNTÄKUNTAMALLIT KUNTAYHTYMÄMALLIT MALLI KUNNAT PÄÄTÖKSENTEKO MALLI KUNNAT PÄÄTÖKSENTEKO 1a Isäntäkuntamalli Pori + Luvia, Kunnan oma valtuusto, 3a Kuntayhtymämalli Lappeenranta + Lemi, Kunnan oma valtuusto, sosiaali- ja terveys- Merikarvia, isäntäkunnan sosiaali- ja terveyspalve- Luumäki, Parikkala, kuntayhtymän valtuusto palveluissa Pomarkku, Ulvila lautakunta luissa sekä Rautjärvi, Ruokolahti, erikoissairaanhoidossa Taipalsaari, Savitaipale [Imatra EHS] (EKSOTE) 1b Isäntäkuntamalli Vöyri ja Mustasaari Kunnan oma valtuusto, 3b Kuntayhtymämalli Karkkila + Nummi-Pusula, Kunnan oma valtuusto terveyspalveluissa, Jyväskylä, Uurainen + kunnan oma lautakunta sosiaali- ja terveys- Vihti (Karviainen) (EI kuntayhtymän kunkin kunnan omat Hankasalmi, Muurame, sosiaalipalveluissa, palveluissa, ilman valtuustoa, vaan sosiaalipalvelut Seinäjoki + Isokyrö isäntäkunnan lautakunta yhtymävaltuustoa kuntien valtuustojen terveyspalveluissa yhtäpitävät päätökset) 1c Isäntäkuntamalli Vimpeli + Alajärvi, Kunnan oma valtuusto, 3c Kuntayhtymämalli, Mänttä-Vilppula + Kunnan oma valtuusto, kaikissa kunnallisissa Soini isäntäkunnan lautakunta sosiaali- ja terveyspalve- Ruovesi (Ylä-Pirkanmaan kuntayhtymän valtuusto palveluissa, eri isäntä- (kullakin palvelualueella luissa, terveydenhuolto peruspalvelu KY, Ypek / ja Mänttä-Vilppulassa kunnat eri palvelualueilla eri kunta) ostopalveluna Ylä-Pirkanmaan tervey- myös sosiaalilautakunta denhuoltoalue) 2a Isäntäkuntamalli Siilinjärvi + Nilsiä, Kunnan oma valtuusto, 3d Kuntayhtymä Harjavalta + Kokemäki, Kunnan oma valtuusto, sosiaali- ja terveyspalve- Maaninka (Siiliset) isäntäkunnan lautakunta terveydenhuollossa, Nakkila, Eurajoki kunnan oma lautakunta luissa, palveluntuotanto Hollola + Kärkölä, ja liikelaitoksen johto- kunkin kunnan omat (Keski-Satakunnan sosiaalipalveluissa, liikelaitoksella Asikkala, Padasjoki, kunta isäntäkunnan sosiaalipalvelut terveydenhuollon KY) kuntayhtymän valtuusto Hämeenkoski (Oiva) organisaatiossa Lieto + Tarvasjoki, Marttila, Koski (Härkätien KY) terveyspalveluissa 2b Isäntäkuntamalli Kitee + Kesälahti, Kunnan oma valtuusto, 4 Kuntayhtymä sosiaali- Pudasjärvi + Ii, Simo, Kunnan oma valtuusto, sosiaali- ja terveyspalve- Tohmajärvi (Helli) isäntäkunnan lautakunta ja terveyspalveluissa, Utajärvi, Vaala (OSOTE) kuntayhtymän valtuusto, luissa, palveluntuotanto (Tohmajärvi) ja liike- tilaaja-tuottajamalli kuntayhtymän lautakunta liikelaitoksella, yhteis- laitoksen johtokunta, palveluntuotannossa lautakunta ja liikelaitos joka eri kunnan organieri kuntien organisaatioissa saatiossa kuin lauta- 5 Kuntayhtymä sosiaali- Halsua + Kannus, Kunnan oma valtuusto, kunta (Kitee) ja terveyspalveluissa Kaustinen, Lestijärvi, kuntayhtymän valtuusto, sekä erikoissairaan- Perho, Toholampi, kuntayhtymän lautakunta hoidossa, palvelun- Veteli (Kiuru / JYTA) (toimii tilaajana, tuottajana tuotanto liikelaitoksella, ja liikelaitoksen johtotilaaja-tuottajamalli kuntana) 23

26 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Kuntayhtymämalleissa vaihtelevat organisaatiorakenteiden lisäksi kuntayhtymän poliittisen ohjauksen järjestelmät. Perusmallissa kuntayhtymän yhtymävaltuusto käyttää ylintä päätösvaltaa ja yhtymähallitus vastaa toiminnallisen tason poliittisesta ohjauksesta. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri, johon Lappeenranta kuuluu, on esimerkki tällä tavoin organisoidusta sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymästä. Kuntayhtymän ylintä poliittista päätösvaltaa voivat käyttää myös jäsenkuntien valtuustot yhtäpitävin päätöksin, kuten Perusturvakuntayhtymä Karviaisessa, johon tutkimuskunnistamme kuuluu Karkkila. Jos yhtäpitäviä päätöksiä ei saada, kuntayhtymän hallitus kutsuu koolle yhtymäkokouksen. Tilaaja-tuottajamallin mukaan organisoiduissa kuntayhtymissä on valtuuston ja hallituksen lisäksi erillinen lautakunta, jonka tehtävänä on huolehtia sopimuskuntien palvelujen järjestämisvastuun toteutumisesta. Tämä malli löytyy Oulunkaaren kuntayhtymä OSOTEsta, johon kuuluu Pudasjärvi. Mikäli kuntayhtymän palvelut tuottaa liikelaitos, on liikelaitoksella oma johtokunta. Johtokunta voi olla erillinen tai järjestämisvastuuta kantava lautakunta voi toimia myös liikelaitoksen johtokuntana. Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymä Kiuru puolestaan on tilaaja-tuottajamallilla järjestetty ja sen palveluntuotannosta vastaa Jokilaakson peruspalveluiden liikelaitos JYTA. Poliittisen päätöksenteon tukena toimii lisäksi kuntajohtajista koostuva omistajaohjauksen neuvottelukunta. Tutkimuskunnistamme Halsua kuuluu Kiuruun. ARTTU-kuntien joukossa olevilla yhteistoiminta-alueilla poliittisen päätöksenteon tasoja järjestelmissä on kolmesta viiteen, sen mukaan, millaisen mallin mukaan yhteistoimintaalue on organisoitu. Isäntäkuntamalleissa tasoja on kolme: valtuusto, hallitus sekä yhteinen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista vastaava lautakunta. Kuntayhtymämalleissa tasoja on neljä tai viisi, riippuen siitä onko palvelut järjestetty tilaaja-tuottajamallin mukaan vai ei: jäsenkunnan valtuusto ja hallitus, kuntayhtymän valtuusto ja hallitus sekä tilaaja-tuottajamallissa lisäksi kuntayhtymän lautakunta. Sekä isäntäkunta- että kuntayhtymämalleissa, jotka on organisoitu tilaaja-tuottajaperiaatteen mukaan, on näiden ohella myös rinnakkaisia viranhaltijaedustukseen perustuvia ohjaustasoja. Näitä ovat kuntajohtajien tai omistajaohjauksen neuvottelukunta ja tilaajaryhmä tai -keskus. Rinnakkaisia päätöksentekojärjestelmiä yhteistoiminta-alueille syntyy organisointimallista riippumatta. Jokaisessa jäsenkunnassa ja yhteistoiminta-alueella on omat päätöksentekojärjestelmänsä. Poliittisessa päätöksenteossa on otettava samanaikaisesti huomioon usean kunnan valtuuston ja hallituksen tekemät päätökset ja päätöksentekoprosessit. Edustuksellisuus toteutuu yhteistoiminta-alueiden yhteisissä päätöksentekojärjestelmissä, ja järjestelmästä riippuen kuntien painoarvot päätöksenteossa voivat olla erilaisia. Hallinnontasot sekä monimuotoisuus rinnakkaisissa järjestelmissä lisääntyvät, kun siirrytään isäntäkuntamallista kuntayhtymämalliin. Organisatorisesti kompleksisin järjestelmä vaikuttaa olevan kuntayhtymä, jossa palvelut tuottaa liikelaitos, ja jossa palveluntuotanto on järjestetty noudattaen tilaaja-tuottajamallia. (Niiranen & Puustinen 2011, ) Yhteistoiminta-alueita on kehitetty 2000-luvulla erityisesti Paras-hankkeen puolivälin jälkeen. Niillä on etsitty ratkaisua pienempien kuntien sosiaali- ja terveyspaluiden toiminnan, hallinnon ja talouden ongelmiin. Järjestelmän kehittäminen on tuottanut sekä myönteisiä että kielteisiä kokemuksia; yhtäältä palvelujen kehittämistä ja ammatillisen osaamisen kokoamista tarkoituksenmukaisiin yksiköihin, ja toisaalta tiedonkulun ja päätöksenteon pirstaleisuutta sekä vastuiden hajoamisen kokemuksia (Valtiovarainministeriö 2011:26, 42 46). Myös sosiaali- ja terveysministeriön johtaman Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallisen uudistamisen ja muutosjohtamisen tuki -hankkeen loppuraportissa (2011, 35) mainitaan johtopäätöksissä seuraavaa: Päällekkäisiä rakenteita ja toimintoja tulee purkaa. Yhteistoiminta- alueen toimielinten ja kuntien välisten 24

27 suhteiden ja roolien tulee olla selkeitä. Yhteisten tavoitteiden saavuttaminen edellyttää niihin sitoutumista ja toimivaa yhteistä päätöksentekoa. ARTTU-kuntien yhteistoiminta-alueiden johtamisjärjestelmien analyysi nostaa näkyviin järjestelmien päällekkäisyyden sekä myös rinnakkaisten päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmien yhtäaikaisen olemassaolon. Verkostomaisesti toimiva yhteistoiminta-alue muodostaa poliittiselle päätöksentekijälle ja toiminnalliselle johdolle yhtä hyvin työntekijöillekin uudenlaisen toimintaympäristön, jossa aiempaan kokemukseen perustuvat toimintamallit eivät välttämättä vastaa nykyisen toimintaympäristön monimutkaisuutta. Koska toimielinten ja kuntien väliset toimintajärjestelmät ja suhteet eivät etenkään yhteistoiminnan alkuvaiheessa ole kaikissa yhteistoimintaympäristöissä selkeitä, voi sitoutuminen yhteiseen päätöksentekoon osoittautua vaikeaksi. ARTTU-tutkimuskuntien arviointikertomusten analyysin pohjalta on havaittavissa, että esimerkiksi tiedonkulku yhteistoimintaorganisaatiosta, kuntayhtymästä tai isäntäkunnasta peruskuntaan tai päinvastoin, voi aiheuttaa ongelmia ja epätietoisuutta. Päätöksentekijän ei ole helppoa löytää itselleen uutta roolia osana yhteistoiminta-alueen poliittista tai toiminnallista johtamisjärjestelmää. Johtamisen näkökulmasta yhteistoimintarakenteet tuovat esille verkostojohtamisen paradoksaalisen luonteen. Samaan aikaan tulee huolehtia verkoston sisäisen eheyden säilyttämisestä, mutta myös säilyttää verkoston jäsenten monipuolisuus, jotta kaikki tarvittavat resurssit ja voimavarat saadaan verkoston yhteiseen käyttöön. Tämä muodostaa johtamisen näkökulmasta ensimmäisen paradoksin. Toinen paradoksi muodostuu verkoston yhteyksistä sen ulkopuoliseen ympäristöön. Verkoston, kuten yhteistoiminta-alueen, täytyy samaan aikaan olla dialogissa ympäristönsä kanssa pyrkien yhteistyöhön ja yhteistoimintaan, mutta myös tarvittaessa kyetä tekemään esimerkiksi sellaisia talousperustaisia päätöksiä, jotka saattavat johtaa vastakkainasetteluun muiden toimijoiden kanssa. Johtajan näkökulmasta kolmas paradoksi muodostuu sisäisen eheyden vs. monimuotoisuuden ja ulkoisen dialogin vs. vastakkainasettelun tasapainottamisesta omassa johtamistyössään. Mitä enemmän rinnakkaisia ja päällekkäisiä johtamis- ja päätöksentekojärjestelmiä organisaation toimintaympäristössä on, sitä monimutkaisemmaksi sen hallinnoiminen verkostojohtamisen näkökulmasta muodostuu. (Ks. Eriksson 2010; Niiranen & Puustinen 2011; Ospina & Saz-Carranza 2010.) 3.2 Erilaiset palvelurakenteet ja niiden strateginen päätöksenteko Vuoden 2011 alussa ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspalvelurakenteet voidaan jäsentää 11 toisistaan poikkeavan mallin mukaan. Ne on kuvattu kootusti seuraavassa taulukossa 5. Kaksikymmentä neljästäkymmenestä tutkimuskunnasta huolehtii edelleen palvelutuotannostaan itsenäisesti. Yhdessä näistä kunnista terveyspalvelujen tuotantoon on perustettu kunnallinen liikelaitos. Yhdeksässä kunnassa on malli, jossa sosiaalipalveluista huolehtii kunta itsenäisesti, mutta terveyspalvelujen järjestämiseksi on perustettu yhteistoiminta-alue. Näistä yhdeksästä seitsemän kuntaa kuuluu isäntäkuntamallilla toimivaan yhteistoimintaalueeseen ja kaksi kuntaa kuntayhtymämallilla toimivaan. Yhdessä kunnassa sosiaalipalvelut tuotetaan itse ja terveyspalvelut ostetaan toiselta kunnalta. Edelleen yhdeksässä kunnassa kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuottaa yhteistoiminta-alue. Näiden yhdeksän kunnan sisällä yhteistoiminta-alueita on organisoitu sekä isäntäkunta- että kuntayhtymämallien mukaan. Myös se onko yhteistoiminta-alueella käytössä tilaaja-tuottajamalli, tai onko palveluntuotantoon perustettu liikelaitos vai ei, vaihtelee. Yhdessä näistä yhdeksästä kunnasta sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä lisäksi ostaa terveydenhuollon palvelut 25

28 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa sairaanhoitopiiriltä. Malleista poikkeaa vielä Kainuun maakuntakuntayhtymä, johon tutkimuskunnista kuuluu Kajaani. Taulukko 5. ARTTU-kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteet sekä poliittisen päätöksenteon paikka 2011, N = 40. Palvelurakenteen malli Poliittisen (kuntien määrä) Kunnat päätöksenteon paikka 1) Kunnan oma Hamina, Haukipudas, Juuka, Oman kunnan valtuusto, palvelutuotanto (19) Kirkkonummi, Kotka, Kuopio, oman kunnan lautakunta/ Kuusamo, Kemiönsaari, Lapua, lautakunnat. Lempäälä, Oulu, Pello, Raasepori, Salo, Sipoo, Sodankylä, Turku, Varkaus, Äänekoski 2) Kunnan oma Hämeenlinna Oman kunnan valtuusto, palvelutuotanto, terveys- oman kunnan lautakunnat, palvelut liikelaitoksena (1) liikelaitoksen johtokunta. 3) Kunnan oma palvelutuotanto Hirvensalmi Oman kunnan valtuusto ja sosiaalipalveluissa ja osto- oman kunnan lautakunta sekä palvelut terveyspalveluissa (1) palveluntuottajakunnan lautakunta. 4) Kunnan oma palvelutuotanto Harjavalta, Lieto Oman kunnan valtuusto, sosiaalipalveluissa ja kuntayhtymä oman kunnan lautakunta, terveyspalveluissa (2) kuntayhtymän valtuusto. 5) Kunnan oma palvelutuotanto Mustasaari, Jyväskylä, Oman kunnan valtuusto, sosiaalipalveluissa ja isäntä- Seinäjoki, Uurainen, Vaasa, oman kunnan lautakunta kuntamallin yhteistoiminta- Vöyri sekä isäntäkunnan lautakunta. alue terveyspalveluissa (7) 6) Yhteistoiminta-alue kaikissa Vimpeli (kaikki palvelut), Oman kunnan valtuusto, kunnallisissa palveluissa tai Pori (sosiaali- ja terveys- isäntäkunnan lautakunta. sosiaali- ja terveyspalveluissa, palvelut) isäntäkuntamalli (1) 7) Yhteistoiminta-alue, isäntä- Hollola, Kitee, Siilinjärvi Oman kunnan valtuusto, kuntamalli ja liikelaitos (3) isäntäkunnan lautakunta ja liikelaitoksen johtokunta. 8) Yhteistoiminta-alue, Karkkila, Lappeenranta + Oman kunnan valtuusto kuntayhtymä (2) + Pudasjärvi (Karkkila) tai kuntayhtymän tilaaja-tuottajamalli (1) valtuusto (Lappeenranta, Pudasjärvi) + kuntayhtymän lautakunta (Pudasjärvi). 9) Yhteistoiminta-alue, Halsua Oman kunnan valtuusto, kuntayhtymä ja liikelaitos (1) kuntayhtymän valtuusto, kuntayhtymän lautakunta, joka toimii myös liikelaitoksen johtokuntana. 10) Yhteistoiminta-alue, kunta- Mänttä-Vilppula Oman kunnan valtuusto ja yhtymä ja ostopalvelut terveyden- kuntayhtymän valtuusto. huollossa sairaanhoitopiiriltä (1) 11) Maakuntakuntayhtymä (1) Kajaani Oman kunnan valtuusto, maakuntakuntayhtymän valtuusto ja lautakunta. 26

29 Vertailuajankohtaan, vuoden tilanteeseen tarkasteltuna tutkimuskuntien hallinnolliset rakenteet ovat monipuolistuneet. Vuosina erilaisia rakenteita oli 40 tutkimuskunnan joukossa yhdeksän (Kaarakainen ym. 2010, 51). Tuolloin palvelunsa tuotti itsenäisesti 24 kuntaa, vuoden 2011 luvun ollessa 20. Perusterveydenhuollon kuntayhtymä oli tuolloin 10 kunnassa, kun vastaava luku vuonna 2011 on 2. Isäntäkuntamallilla toimiva yhteistoiminta-alue oli vertailuajankohtana vain yhdessä tutkimuskunnassa, kun vuonna 2011 niitä oli 11. Suurin osa perusterveydenhuollon kuntayhtymistä on vertailujakson aikana muuttunut eri tavoin järjestetyiksi yhteistoiminta-aluemalleiksi. Vuonna 2007 itsenäisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunsa tuottaneista kunnista kuusi on vuoden 2011 alussa mukana yhteistoiminta-alueessa. Vastaavasti vuonna 2007 perusterveydenhuollon palvelunsa kuntayhtymän kautta tuottaneista kunnista kaksi tuottaa kaikki sosiaali- ja terveyspalvelunsa vuonna 2011 itsenäisesti. Molempien kuntien kohdalla alueella on toteutunut monikuntaliitos. Vuoden 2011 alussa yleisin lautakuntanimike tutkimuskuntien poliittisessa päätöksenteko-organisaatiossa oli perusturvalautakunta, jonka alaisuuteen sosiaali- ja terveyspalvelut kuuluivat 15:ssa kunnassa (taulukko 6.) Kahdeksassa kunnassa lautakunnan nimenä oli sosiaali- ja terveyslautakunta ja kolmessa kunnassa peruspalvelulautakunta. Kuuden tutkimuskunnan luottamustoimielinorganisaatiossa ei ollut vuoden 2011 alussa lainkaan sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavaa lautakuntaa. Näissä kunnissa lautakunta oli joko yhteistoiminta-alueen palveluista vastaavan isäntäkunnan tai kuntayhtymän organisaatiossa. Sosiaalilautakunta oli kolmen kunnan organisaatiossa, ja terveyspalveluista vastaava toimielin olin näiden kuntien kohdalla yhteistoiminta-alueen isäntäkunnan tai kuntayhtymän organisaatiossa. Sipoo on tutkimuskunnista ainoa, jossa on käytössä valiokuntarakenne, ja tällöin kunnan organisaatiossa on sosiaali- ja terveysvaliokunta. Mustasaaren kunnan organisaatiossa on hoivalautakunta, joka vastaa myös Vöyrin kunnan terveydenhuollon palvelutuotannosta isäntäkuntamallin mukaisesti. Mustasaaressa on lisäksi oman kunnan sosiaalipalveluista vastaava sosiaalilautakunta, ja Vöyrin kunnan organisaatiossa vastaavasti peruspalvelulautakunta. Kolmessa kunnassa (Hämeenlinna, Kuopio, Kuusamo) sosiaali- ja terveyspalvelut on organisoitu uudella palvelualue- tai hallintomallilla (esimerkiksi elämänkaarimalli, prosessiorganisaatio). Tällöin luottamustoimielimiä sosiaali- ja terveyspalveluille on useampia, ja lautakuntanimikkeet varsin vaihtelevia (ks. taulukko 5). 27

30 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Taulukko 6. ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen lautakuntanimikkeet 2011, N = 40. Lautakuntanimike 2011 (kuntien määrä) Kunnat Erityispiirteet Perusturvalautakunta (15) Hamina, Haukipudas, Hirvensalmi, Hollola, Jyväskylä, Kirkkonummi, Lapua, Lieto, Pello, Pori, Pudasjärvi, Raasepori, Siilinjärvi, Sodankylä, Äänekoski Sosiaali- ja terveyslautakunta Juuka, Kotka, Lempäälä, Oulu, Salo, (8) Seinäjoki, Vaasa, Varkaus Peruspalvelulautakunta (3) Kemiönsaari, Turku, Vöyri Sosiaalilautakunta (3) Harjavalta, Mänttä-Vilppula, Terveyspalvelut tuottaa Uurainen kuntayhtymä tai isäntäkunta, jonka organisaatiossa on terveyspalveluille oma luottamuselin. Hoivalautakunta ja Mustasaari Hoivalautakunta vastaa myös sosiaalilautakunta (1) Vöyrin kunnan terveyspalveluista isäntäkuntamallin mukaisesti. Sosiaali- ja terveysvaliokunta Sipoo Tutkimuskuntien ainoa (1) valiokuntamalli. Useamman lautakunnan Hämeenlinna, Kuopio, Kuusamo Palvelualueiden rajoja ylitetty rakenteet (3): lasten ja nuorten prosessiorganisaation ja / tai lautakunta, ikäihmisten lauta- elämänkaarimallin mukaisesti, kunta, terveyden ja toiminta- isäntäkuntamallilla järjestetyt kyvyn edistämisen lautakunta, terveydenhuoltopalvelut hyvinvoinnin edistämisen yhteistoiminta-alueella lautakunta, kasvun ja oppimi- (Kuopio). sen lautakunta, perusturva- ja terveyslautakunta, perusturvalautakunta, kasvatus- ja sivistyslautakunta Ei lautakuntaa kunnan Halsua, Kajaani, Karkkila, Kitee, Lautakunta isäntäkunnan omassa organisaatiossa (6) Lappeenranta, Vimpeli organisaatiossa tai kuntayhtymän organisaatiossa. Kunnan omassa organisaatiossa voi olla erillinen sosiaali- ja terveydenhuollon toimikunta. Päätösvalta voi olla myös kokonaan valtuustolla. Johtamisjärjestelmien monimuotoistuessa myös lautakuntarakenteet päätöksenteon osana ovat muuttuneet monipuolisemmaksi. Perusturvalautakunta on yleisin nimike sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavalle lautakunnalle sekä vuoden 2007 että 2011 tietojen pohjalta (taulukot 6 ja 7). Sosiaali- ja terveyslautakunnan nimellä luottamustoimielin oli vuonna 28

31 2007 kymmenessä kunnassa ja vuonna 2011 kahdeksassa kunnassa. Terveyslautakunnat yksittäisinä toimieliminä ovat poistuneet tutkimuskuntien luottamustoimielinrakenteista tarkasteluajanjakson aikana. Uusina nimikkeinä mukaan ovat tulleet peruspalvelulautakunnat sekä yhdessä kunnassa hoivalautakunta. Tutkimuskunnista Sipoo on muuttanut luottamustoimielinrakenteensa valiokuntamallin mukaiseksi. Pääsääntöisesti uudistuksia on tapahtunut lautakuntanimikkeissä, niiden toimialueen kuitenkin säilyessä ennallaan. Niiden kuntien määrä, joissa ei enää ole kunnan omassa organisaatiossa sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavaa lautakuntaa, on kasvanut yhdestä kuuteen. Lautakunta sijaitsee nyt joko sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavan isäntäkunnan organisaatiossa tai kuntayhtymän organisaatiossa. Karkkilan tapauksessa lautakuntaa ei ole, ja päätösvaltaa Perusturvakuntayhtymä Karviaisessa käyttävät kuntien valtuustot yhtäpitävin päätöksin. Silloin, kun kunnan omasta organisaatiosta puuttuu sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista vastaava lautakunta, siellä voi edelleen olla jaosto, jonka tehtävänä on valmistella ja käsitellä kunnan asioita yhteiseen luottamustoimielimeen. Niistä kunnista, joissa omaa lautakuntaa ei enää ole, neljä kuuluu syvenevän yhteistyön kuntiin ja kaksi kuntaliitoskuntiin joskin nämä kaksi (Kajaani ja Lappeenranta) ovat kuntaliitoksen lisäksi osallisena myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnassa. Vuoteen 2011 tultaessa uutena ilmiönä lautakuntarakenteisiin ovat tulleet mukaan kunnat, joissa sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavia luottamustoimielimiä on useita. Nämä kunnat ovat Hämeenlinna, Kuopio ja Kuusamo. Hämeenlinnassa ja Kuopiossa koko organisaatiorakenne on uudistettu elämänkaarimallin mukaisesti, ja lautakuntanimikkeet sekä niiden toimivalta-ala noudattavat uuden organisaation rakenteita (ks. nimikkeet taulukko 6). Kuusamossa lapsi- ja perhetyön palvelut ovat osa kasvatus- ja sivistystoimialaa, jolla nimellä myös niistä vastaava lautakunta kulkee. Muista kuin lasten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalveluista vastaa edelleen perusturvalautakunta. Taulukko 7. ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen lautakuntanimikkeet Lautakuntanimike 2007 (kuntien määrä) Perusturvalautak unta (17) Sosiaali- ja terveyslautakunta (10) Sosiaalilautakunta (4) Perusturvalautakunta ja terveyslautakunta (1) Sosiaalilautakunta ja terveyslautakunta (4) Yhteinen sosiaali- ja terveyslautakunta (1) Ei kunnan omassa organisaatiossa (1) Kunnat Halsua, Hamina, Harjavalta, Haukipudas, Hirvensalmi, Hollola (yt-alueen yhteinen), Hämeenlinna, Karkkila, Kuusamo, Lapua, Lieto, Pello, Pudasjärvi, Salo, Sodankylä, Vimpeli (myös Järviseudun yhteinen terveyslautakunta), Äänekoski Juuka, Jyväskylä, Kotka, Kuopio, Lappeenranta, Lempäälä, Oulu, Seinäjoki, Sipoo, Vaasa Kitee, Siilinjärvi, Uurainen, Vöyri(-Maksamaa) Varkaus Kirkkonummi, Mustasaari, Pori, Turku Mänttä ja Vilppula Kajaani / Kainuun maakuntakuntayhtymä 29

32 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Taulukosta puuttuvat nykyisten Kemiönsaaren ja Raaseporin kuntien alueella sijainneiden kuntien lautakuntanimikkeet. Tammisaari, Karjaa ja Pohja yhdistyivät Raaseporin kunnaksi. Dragsfjärd, Kemiö ja Västanfjärd muodostivat Kemiönsaaren kunnan. Kuuden aikaisemman kunnan lautakuntarakenteita ei pystytty vuoden 2011 analyysiin palauttamaan. Taulukko pohjautuu SOTEPA-hankkeen ensimmäisessä vaiheessa kerättyyn aineistoon kuntien organisaatiorakenteista. 30

33 4 Sosiaali- ja terveyspalvelut toimintana Sosiaali- ja terveyspalveluja käsitellään tässä luvussa toiminnan näkökulmasta kolmen eri palvelualueen kautta: perusterveydenhuolto, vanhuspalvelut sekä lasten ja perheiden palvelut. Perusterveydenhuollossa kuvataan palveluiden tuotantotavan muutosta sekä päivystyspalveluiden tilannetta ja terveyskeskusten palveluvalikoimaa. Vanhuspalveluissa tarkastellaan laitospalveluissa sekä kotihoidossa ajanjaksolla tapahtuneita muutoksia. Lasten ja perheiden palveluissa käsitellään päivähoidon organisatorista sijoittumista tutkimuskunnissa joko kasvatus- ja sivistystoimialaan tai sosiaali- ja terveystoimialaan, päivähoidon asiakasmääriä sekä kustannuksia. Lastensuojelupalveluissa tarkastellaan indikaattoritietojen pohjalta avohuollon tukitoimien piirissä olevien sekä kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten ja nuorten määrien kehitystä tutkimuskunnissa vuosien välillä. Vuoden 2009 indikaattoritietojen pohjalta vertaamme myös eri kuntaryhmiä kokonaisuuksina toisiinsa. 4.1 Yleiskuva toimintaan vaikuttavista tekijöistä ARTTU-hankkeen tutkimuskuntien kuntatyypittelyssä kunnat on jaettu kolmeen luokkaan niiden tekemien kunta- ja palvelurakenne uudistusratkaisujen mukaan. Vertaamme kuntaliitoskunnissa, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmässä sekä muut kunnat -ryhmässä olevien kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen tilastoindikaattoritietojen muutoksia keskenään. Neljäkymmentä tutkimuskuntaa jakautuvat tasaisesti kaikkiin kolmeen luokkaan (ks. taulukko 3). Vuoden 2011 alkuun mennessä useassa ARTTU-tutkimuskunnassa oli tapahtunut sekä kuntaliitos että sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueen perustaminen. Kyseiset kunnat voisivat siis kuntaluokittelussa kuulua kahteen eri luokkaan. Tarkasteltaessa sosiaalija terveyspalveluja saattaa yhteistoimintaan siirtymisellä, tai sen jatkumisella, olla suurempi kokonaismerkitys palveluverkon kehitykseen ja palvelujen saavutettavuuteen tai saatavuuteen kuin kuntaliitoksella itsellään. Kuntaliitoskunnat ryhmässä seuraavat kunnat ovat jäsenenä myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnassa: Jyväskylä, Kajaani, Kuopio, Lappeenranta, Mänttä-Vilppula, Pori, Seinäjoki ja Vöyri. Jyväskylä toimii isäntäkuntana terveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvien sosiaalipalveluiden yhteistoiminta-alueella. Kajaani on osa Kainuun maakuntakuntayhtymää. Kuopio vastaa isäntäkuntana myös Tuusniemen kunnan terveyspalveluista. Lappeenranta kuuluu Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiriin, jossa yhteistoiminnan piirissä ovat sosiaali- ja terveyspalvelut sekä erikoissairaanhoito. Mänttä-Vilppula kuuluu yhdessä Ruoveden kanssa Ylä-Pirkanmaan peruspalvelukuntayhtymään, joka tuottaa sosiaalihuollon palvelut itse ja hankkii terveydenhuollon palvelut Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kautta. Pori toimii isäntäkuntana sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueella. Seinäjoki puolestaan toimii isäntäkuntana yhteistoiminta-alueella Isokyrön kanssa terveyspalveluiden osalta. Vöyrin terveydenhuollon palvelut tuottaa isäntäkuntana Mustasaari. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskäyttökustannusten 3 (netto) kehitys vuosien 3 Kaikki kustannukset raportissa on kuvattu käyttäen nettokäyttökustannuksia, jotka on laskettu aritmeettisten keskiarvojen mukaan. 31

34 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa aikana on kuvattu aritmeettisten keskiarvojen mukaan laskettuna taulukossa 8 ja kuviossa 2. ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveysmenojen kehitys on tarkasteluajanjaksolla ollut samantyyppinen kuin koko maassa keskimäärin. Kun verrataan ARTTUkuntaryhmiä KuviotARTTUSOTEPAväliraportti toisiinsa, syvenevän yhteistyön kuntien ja kuntaliitoskuntien kustannuskehitys on pysynyt vuosien kuluessa samalla tasolla. Vuoteen 2008 saakka myös muut -kunnat ryhmän sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuskehitys on ollut samaa tasoa kuin muissa kuntaryhmissä. Vuoden 2008 aikana muut kunnat -ryhmän kustannuksissa on havaittavissa selkeää kasvua muihin kuntaryhmiin verrattuna =kuntaliitoskunta 2=syvenevän yhteistyönkunta 3=Muutkunnat kokomaa Kuvio 2. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokäyttökustannukset Kuvio 25. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokäyttökustannukset Taulukko 8. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokäyttökustannukset Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokäyttökustannukset /asukas = Kuntaliitoskunta (N = 14) = Syvenevän yhteistyön kunta (N = 14) = Muut kunnat (N = 12) Koko maa Sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaiskäyttökustannusten kasvu on ollut melko yhdenmukaista kaikissa kuntaryhmissä. ARTTU-kuntaluokittelun mukaisten ryhmien välillä ei voida osoittaa suuria eroja erilaisia kunta- ja palvelurakenteen uudistamisratkaisuja tehneiden kuntien kesken. 32

35 4.2 Perusterveydenhuollon palvelut Tavat, joilla ARTTU-tutkimuskunnissa tuotetaan perusterveydenhuollon palvelut voidaan jakaa neljään luokkaan: puhtaasti kunnan oma palvelutuotanto, kuntayhtymän palveluntuotanto, isäntäkuntamallin mukainen palveluntuotanto tai ostopalvelut toiselta kunnalta (taulukko 9). Puolet ARTTU-kunnista kuuluu vuoden 2011 alussa kuntatyyppiin, jossa palvelut tuotetaan edelleen kunnan omana tuotanto. Rakenteellisesti kunnan oma palveluntuotanto voi kuitenkin sisältää runsaastikin ostopalveluja esimerkiksi perusterveydenhuollon päivystyspalveluissa sekä lääkärin vastaanottopalveluissa joko sairaanhoitopiiriltä tai yksityiseltä palveluntuottajalta. Terveydenhuollon kuntayhtymän kautta perusterveydenhuollon palvelunsa tuottaa tutkimuskunnista viidennes (8 kuntaa). Pääsääntöisesti tällöin kuntayhtymä vastaa palveluntuotannosta, mutta Mänttä-Vilppulan kohdalla kuntayhtymä ostaa palvelut sairaanhoitopiiriltä Ylä-Pirkanmaan terveydenhuoltoalueen kautta. Isäntäkuntamallilla järjestetyn yhteistoiminnan kautta perusterveydenhuollon palvelut tuotetaan 11 tutkimuskunnassa. Tämän ryhmän sisällä on huomioitava erikseen ne tutkimuskunnat, jotka toimivat itse isäntäkuntana yhteistoiminta-alueella: Hollola, Jyväskylä, Mustasaari, Pori, Seinäjoki ja Vaasa. Kiteen kohdalla Tohmajärven kunta toimii yhteistoiminta-alueen varsinaisena isäntäkuntana, mutta palvelut tuotetaan Kiteen kunnan organisaatioon kuuluvan Helli-liikelaitoksen kautta. Tutkimuskunnista ainoana puhtaasti ostopalvelusopimuksella perusterveydenhuollon palvelut toiselta kunnalta hankkii Hirvensalmi. Tarkasteltaessa tutkimuskuntien perusterveydenhuollon tuotantotapoja haivaitaan, että suurin osa palvelunsa itse tuottavista kunnista kuuluu joko liitoskuntiin tai muut kunnat -luokkaan. Kuntayhtymän tai isäntäkuntamallin mukaan perusterveydenhuollon palvelut tuottavat kunnat puolestaan kuuluvat pääsääntöisesti syvenevän yhteistyön kuntiin. Syvenevän yhteistyön kunnista (ks. taulukko 9) palvelunsa kunnan omana tuotantona vuoden 2011 alussa tuotti vain Hamina. Kuntaliitoskunnista (ks. taulukko 9) Jyväskylä, Kajaani, Lappeenranta, Mänttä-Vilppula, Pori, Seinäjoki ja Vöyri tuottavat perusterveydenhuollon palvelunsa kuntayhtymän tai isäntäkuntamallin kautta yhteistoiminta-alueena. Edellä mainituissa kunnissa on siis kuntaliitoksen lisäksi organisoitu palveluja kuntien väliseksi yhteistoiminnaksi. Taulukko 9. Perusterveydenhuollon palvelujen tuotantotavat ARTTU-tutkimuskunnissa Perusterveydenhuollon palvelujen tuotantotapa (kuntien määrä) N = 40 Kunnat Kunnan oma tuotanto (20) Hamina, Haukipudas, Hämeenlinna, Juuka, Kemiönsaari, Kirkkonummi, Kotka, Kuopio, Kuusamo, Lapua, Lempäälä, Oulu, Pello, Raasepori, Salo, Sipoo, Sodankylä, Turku, Varkaus, Äänekoski Kuntayhtymä tuottaa (8) Isäntäkunta tuottaa (11) Ostopalvelut (1) Halsua, Harjavalta, Kajaani, Karkkila, Lappeenranta, Lieto, Mänttä-Vilppula, Pudasjärvi Hollola, Jyväskylä, Kitee, Mustasaari, Pori, Seinäjoki, Siilinjärvi, Uurainen, Vaasa, Vimpeli, Vöyri Hirvensalmi 33

36 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Kuviossa 3 on esitetty perusterveydenhuollon käyttökustannusten kehitys ARTTU-tutkimuskuntien kuntaryhmittäisen jaon mukaan vuosina aritmeettisten keskiarvojen mukaan laskettuna. Perusterveydenhuollon käyttömenojen kehitys vaikuttaa olevan tasaisinta kuntaliitoskuntien ryhmässä. Muut kunnat -ryhmän perusterveydenhuollon käyttökustannukset ovat korkeammat kuin maassa keskimäärin, ja myös korkeammat kuin muissa ARTTU-tutkimuskuntien kuntaryhmissä. Syvenevän yhteistyön -kunnat ryhmässä kustannusten kasvu on ollut vuosina jyrkempää kuin kuntaliitoskunnat ryhmässä, mutta vuoden 2009 tilastoissa on nähtävissä kustannusten tasaantumista. Muut kunnat -ryhmän kunnista kaikki tuottavat perusterveydenhuollon palvelunsa kunnan omana tuotantona. Tämän ryhmän sisällä olevat kunnat ovat maantieteelliseltä kooltaan ja asukasmääriltään hyvinkin erikokoisia, joten nämä tekijät eivät itsessään selitä niiden muita kuntaryhmiä korkeampia perusterveydenhuollon kustannuksia. Muut kunnat -ryhmän sisällä huoltosuhteet vaihtelevat Kirkkonummen 49,9 ja Juukan 62,7 välillä (ks. liitetaulukko 3). Kuntaryhmän sairastavuusindeksien keskiarvo on jonkin verran muita kuntaryhmiä korkeampi, mikä KuviotARTTUSOTEPAväliraportti osaltaan selittää myös perusterveydenhuollon korkeampaa kustannustasoa (ks. liitetaulukot 1,2 ja 3). Muut kunnat -ryhmän sisällä sairastavuusindeksien hajonta on suurta vaihdellen Kirkkonummen 82 ja Juukan 132,9 välillä =kuntaliitoskunta 2=syvenevän yhteistyönkunta 3=Muutkunnat kokomaa Kuvio 3. Perusterveydenhuollon nettokäyttökustannukset Kuvio 26. Perusterveydenhuollon nettokäyttökustannukset Taulukko 10. Perusterveydenhuollon nettokäyttökustannukset Perusterveydenhuollon nettokäyttökustannukset /asukas = Kuntaliitoskunta (N = 14) = Syvenevän yhteistyön kunta (N = 14) = Muut kunnat (N = 12) Koko maa

37 Perusterveydenhuollon palvelujen tuotantotavat jakautuvat tutkimuskunnissa tasan kahden eri mallin kesken. Puolet kunnista tuottaa palvelut itsenäisesti ja toinen puoli erilaisten yhteistoimintaratkaisujen kautta. Terveydenhuollon käyttökustannusten kasvu on ollut tarkasteluajanjaksolla selkeintä muut kunnat -kuntaryhmässä. Käyttökustannukset ovat kääntyneet laskuun ainoastaan syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmässä, joskin ne ovat selvästi tasaantuneet myös liitoskunnat -ryhmän osalta. Sairastavuusindeksi ja huoltosuhde SOTEPA-osatutkimushankkeen ensimmäisessä raportissa (Kaarakainen ym. 2010) tarkasteltiin ARTTU-hankkeen tutkimuskuntien sairastavuusindeksin 4 ja huoltosuhteen 5 suhdetta vuoden 2006 tiedoilla. Tähän väliraporttiin tehtiin vastaava vertailu uudelleen sekä kaikkien kuntien osalta että ARTTU-kuntatyyppien mukaan. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhteella voidaan kuvata kunnan potentiaalista kykyä selviytyä sosiaali- ja terveyspalveluvelvoitteistaan. Mikäli sekä kunnan huoltosuhde että sairastavuusindeksi ovat korkeat, voidaan kyseenalaistaa kunnan mahdollisuuksia selviytyä velvoitteistaan tulevaisuudessa. Tutkimuskuntien osalta ei ole havaittavissa merkittäviä siirtymiä sirottumakuvioissa vuosien 2006 ja 2009 välillä. Sirottumien äärilaidoilla sijaitsevat samat kunnat kuin vuoden 2006 tiedoilla KuviotARTTUSOTEPAväliraportti tehdyssä vertailussa (Kaarakainen ym. 2010, 124) Sairastavuusindeksi,ikävakioitu Pudasjärvi Juuka Varkaus Hirvensalmi Kuusamo Uurainen Pello Äänekoski Haukipudas Kuopio Vimpeli Kajaani Sodankylä Kitee Oulu Kotka Lapua Jyväskylä Lappeenranta Siilinjärvi MänttäVilppula Pori Hamina Harjavalta Halsua Turku Seinäjoki Karkkila Salo Hämeenlinna Kemiönsaari Vaasa Lempäälä Hollola Raasepori Lieto Sipoo Kirkkonummi Mustasaari Huoltosuhde Kuvio Kuvio Sairastavuusindeksin ja ja huoltosuhteen suhde suhde ARTTU ARTTU-tutkimuskunnissa tutkimuskunnissa 2009, 2009, N N=40. = (Sotkanet 2011) 2011) 4 Indikaattori ilmaisee jokaiselle Suomen kunnalle lasketun indeksin avulla miten tervettä tai sairasta väestö on suhteessa koko maan väestön keskiarvoon (= 100). Luku on laskettu ikävakioituna. Indeksi perustuu kolmeen rekisterimuuttujaan: kuolleisuuteen, työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuuteen työikäisistä ja erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen osuuteen väestöstä. (Sotkanet-tilasto- ja indikaattoripankki) 5 Demografinen (tai väestöllinen) huoltosuhde ilmaisee, kuinka monta alle 15-vuotiasta ja 65 vuotta täyttänyttä on sataa vuotiasta (työikäistä) kohti. Mitä enemmän on lapsia ja/tai eläkeikäisiä, sitä korkeampi huoltosuhteen arvo on. (Sotkanet-tilasto- ja indikaattoripankki) 35

38 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Sirottumakuvioiden lisäksi laskettiin jokaisen kuntaryhmän sairastavuusindeksien keskiarvo (ks. liitetaulukot 1,2 ja 3). Kuntaryhmien keskiarvojen välillä on melko suuria eroja: kuntaliitoskuntien sairastavuusindeksien keskiarvo on 95,2, syvenevän yhteistyön kuntien 104,0 ja muut kunnat ryhmän 108,3. Keski-arvoissa on huomioitava ääripäiden merkitys, mutta sirottumakuvioita (kuviot 5, 6 ja 7) katsomalla voidaan todeta hajonnan olevan liitoskunnissa muita kuntaryhmiä pienemmän. Syvenevän yhteistyön kunnista löytyvät tutkimuskuntien sairastavuusindeksien ääripäät: Mustasaari, jossa indeksi on 75,3 sekä Pudasjärvi, jossa indeksi on 133,7. Hajonta eri kuntaryhmien sisällä on suurta, eikä voida tehdä yksiselitteisiä päätelmiä KuviotARTTUSOTEPAväliraportti saman tyyppisiä kunta- ja palvelurakenteen uudistamisen ratkaisuja tekevien kuntien tilanteista. Tilanteet ovat aina kuntakohtaisia, eikä minkään yksittäisen tekijän painottumista voida tilastollisessa vertailussa saada esille Sairastavuusindeksi,ikävakioitu Äänekoski Kuopio Kajaani Oulu MänttäVilppula Lappeenranta Pori Jyväskylä Seinäjoki Salo Kemiönsaari Hämeenlinna Raasepori Huoltosuhde Kuvio 5. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde kuntaliitoskunnissa 2009, Kuvio N = 14. (Sotkanet 2. Sairastavuusindeksin 2011) ja huoltosuhteen suhde kuntaliitoskunnissa 2009, N=14. (Sotkanet 2011) 36

39 KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Sairastavuusindeksi,ikävakioitu Pudasjärvi Hirvensalmi Uurainen 115 Vimpeli Siilinjärvi 100 Kitee Hamina Harjavalta Halsua 95 Karkkila 90 Vaasa Hollola Lieto 75 Mustasaari Huoltosuhde 70 KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Kuvio 6. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde syvenevän yhteistyön kunnat ryhmässä 2009, N = 14. (Sotkanet 2011) Kuvio 3. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde syvenevän yhteistyön kunnat ryhmässä 2009, N=14. (Sotkanet 2011) 140 Sairastavuusindeksi,ikävakioitu Juuka 125 Varkaus Kuusamo Haukipudas Pello 110 Sodankylä Kotka Lapua Turku 90 Lempäälä 85 Sipoo Kirkkonummi Huoltosuhde Kuvio 7. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde muut kunnat -ryhmässä 2009, N = 12. (Sotkanet 2011) Kuvio 4. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde muut kunnat -ryhmässä 2009, N=12. (Sotkanet 2011) 37

40 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Huoltosuhteiden keski-arvoissa ei ole vastaavan suuruusluokan eroja: kuntaliitoskunnat 53,5, syvenevän yhteistyön kunnat 58,5 ja muut kunnat 55,1. (Liitetaulukot 1,2 ja 3.) Tarkasteltaessa kuntien huoltosuhteita tulee sosiaali- ja terveyspalveluvalikoiman näkökulmasta tarkastella samanaikaisesti kuntien ikärakennetta (ks. liitetaulukko 4). Mikäli huoltosuhteen takana on vahvasti lapsipainotteinen väestö, ovat sekä palveluvalikoima että kunnan tulevaisuuden näkymät erilaiset kuin kunnissa, joissa korkean huoltosuhteen taustalla on vanhuspainotteinen väestö. Kaikissa kuntaryhmissä korkeimman huoltosuhteen kuntien väestö on vanhuspainotteista. Liitoskunnissa korkeimmat huoltosuhteet ovat Kemiönsaaressa, Mänttä- Vilppulassa ja Raaseporissa, joissa kaikissa yli 65-vuotiaiden osuus väestöstä on noin viidennes. Syvenevän yhteistyön kunnissa korkeimmat huoltosuhteet ovat Halsualla, Hirvensalmella sekä Pudasjärvellä. Näissä kunnissa reilu viidennes väestöstä on yli 65-vuotiaita. Muut kunnat ryhmässä korkeimmat huoltosuhteet löytyvät Juukasta, Pellosta ja Lapualta. Juukassa ja Pellossa yli 65-vuotiaita on lähes kolmannes väestöstä, Lapualla noin viidennes. Lapualla myös alle 6-vuotiaiden määrä on hieman koko maan keski-arvoa korkeampi. Syvenevän yhteistyön kunnista Uuraisilla on myös korkea huoltosuhde, mutta Uuraisten lapsi- ja vanhuspainotteisen väestön välinen suhde on tasaisempi Päivystyspalvelut Taulukossa 11 on esitetty ARTTU-tutkimuskuntien päivystyspaikan ja päivystysajankohdan välinen suhde. Tarkastelun kohteena oli kuntien internet-sivuilla ilmoitettu arkipäivä, arki-ilta, arkiyö sekä viikonloppu ja juhlapyhien päivystyspaikkojen sijainti. Pääsääntöisesti virka-aikana arkipäivänä lääkärin päivystysvastaanotto sijaitsee omassa lähi terveyskeskuksessa tai terveysasemalla. Kun siirrytään arki-iltojen päivystykseen, nousee keskussairaaloiden ja yliopistosairaaloiden yhteispäivystysten määrä huomattavasti. Arki-iltojenkin päivystys on kuitenkin lähes puolessa tutkimuskunnista edelleen omassa terveyskeskuksessa. Yöpäivystys sekä viikonloppu- ja juhlapyhäpäivystys puolestaan keskittyvät keskussairaaloihin ja yliopistosairaaloihin. Ainoastaan niissä kunnissa, joissa matkat lähimpään keskus- tai yliopistosairaalaan olisivat huomattavat, on palvelua tarjolla omassa terveyskeskuksessa. Tämä pitää paikkansa myös niiden kuntien kohdalla, joissa sijaitsee aluesairaala. Tällöin päivystys on keskitetty aluesairaalan yhteispäivystykseen. Yhden kunnan kohdalla ilta- ja yöpäivystys sijaitsee keskussairaalassa, mutta viikonloppupäivystys puolestaan lähempänä aluesairaalassa. Taulukko 11. Päivystyspaikan ja päivystysajankohdan suhde ARTTU-tutkimuskunnissa vuoden 2011 alussa. PÄIVYSTYSPAIKKA Terveyskeskus 33 kuntaa 17 kuntaa 5 kuntaa 5 kuntaa Aluesairaala 6 kuntaa 7 kuntaa 7 kuntaa 8 kuntaa Keskussairaala 1 kunta 11 kuntaa 21 kuntaa 20 kuntaa Yliopistosairaala 5 kuntaa 7 kuntaa 7 kuntaa Arkipäivä Arki-ilta Arkiyö Viikonloppu, /21/22 20/21/22 08 juhlapyhät PÄIVYSTYSAJANKOHTA 38

41 Taulukossa 12 on esitetty etäisyys päivystyspisteeseen suhteessa päivystysajankohtaan. Saavutettavuuden kilometrirajat on muokattu Kansalaisbarometrin 2009 tulosten pohjalta (Siltaniemi ym. 2009, ) sekä THL:n julkaiseman lähipalvelukäsitettä tutkivan raportin pohjalta (Zitting & Ilmarinen 2010). Barometrin mukaan terveyskeskus sijaitsee keskimäärin 4,5 km päässä, joskin mediaaniarvo on 2 km. Vajaa puolet barometrin vastaajista oli sitä mieltä, että terveyskeskus voisi sijaita myös useita kilometrejä kauempana kuin se tällä hetkellä sijaitsee. Pitkien etäisyyksien sekä saariston kuntien kohdalla keskimääräinen etäisyys terveyskeskuksesta oli 14,6 km, jonka mukaan päivystyspisteen sijainnin lähipalvelu -kategoriaksi valittiin tässä tutkimuksessa alle 15 km etäisyys. Zitting & Ilmarinen (2010, 33) viittaavat sosiaali- ja terveysministeriön ohjeeseen, jossa ympärivuorokautisen päivystyksen toimipaikkoja pitäisi olla korkeintaan 100 km eli noin tunnin matkan päässä (Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet 2010, 49). Tässä tutkimuksessa määrittelemme kuitenkin päivystyksen sijainnin vielä hienojakoisemmin siten, että lähipalvelukategorian jälkeen seuraavan kategorian rajat ovat kilometriä sekä viimeisen kategorian enemmän kuin 50 km. ARTTU-tutkimuskuntien joukossa ei ollut vuoden 2011 alussa yhtään kuntaa, jossa matka kuntakeskuksesta päivystykseen olisi enemmän kuin 100 km. Tulee kuitenkin ottaa huomioon, että kuntien maantieteellisessä koossa on huomattavia eroja, joten esimerkiksi Juuan (kuntakeskuksesta Pohjois-Karjalan keskussairaalaan Joensuuhun virka-ajan ulkopuolella n. 86 km) ja Pudasjärven (kuntakeskuksesta Oulun yliopistosairaalan päivystykseen n. 87 km) kuntien kohdalla kuntien reuna-alueilta päivystykseen matkaa kertyy yli 100 km. Pääsääntöisesti arkipäivän päiväpäivystykseen (klo 8 16) on matkaa alle 15 km. Tästä on kuitenkin poikkeuksia kuntaliitoskuntien ja yhteistoiminta-alueiden sisällä. Esimerkiksi Äänekosken, Sumiaisten ja Suolahden kuntaliitoksen seurauksena päiväpäivystys on keskitetty Äänekosken terveyskeskukseen, jonne Sumiaisten entisestä kuntakeskuksesta on matkaa n. 27 km. Jo aiemmin toteutuneen Äänekoski-Konginkangas liitoksen osalta, matkaa Konginkankaan entisestä kuntakeskuksesta Äänekoskelle kertyy n. 24 km. Samantyyppinen on tilanne myös mm. Seinäjoen ja Vöyrin kunnissa. Hämeenlinnassa, Jyväskylässä, Raaseporissa ja Salossa puolestaan päiväpäivystys on toistaiseksi säilynyt lähiterveysasemilla kuntaliitosten tekemisen jälkeen. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin perustamisen jälkeen päiväpäivystys on jonkin verran tiivistynyt alueella, mutta sitä ei ole täysin keskitetty Lappeenrantaan. Kaiken kaikkiaan on huomattava, että pinta-alaltaan suurissa tai saaristoisissa kunnissa (tutkimuskunnistamme esimerkiksi Sodankylä, Juuka, Pudasjärvi, Kemiönsaari ja Mustasaari) matka päivystykseen voi olla yhden kunnan sisällä huomattavasti pidempi kuin 50 km, vaikka päivystys näennäisesti sijaitseekin oman kunnan lähimmällä terveysasemalla. Valtiovarainministeriön teettämässä kyselytutkimuksessa 2011 reilulla puolella vastaajista oli virka-aikana matkaa päivystysvastaanotolle alle 3 km. Korkeintaan 10 km päivystykseen oli neljänneksellä vastaajista ja reilulla viidenneksellä yli 10 kilometriä. (Julkisten palvelujen laatubarometri ja verkkopalvelut 2011, 25.) Kyselytutkimuksen vastaajajoukko on kuitenkin erittäin vahvasti painottunut Etelä-Suomeen, sillä yli puolet vastaajista asui Etelä-Suomessa. Yleisesti voidaan todeta päivystyspisteen siirtyvän kauemmas virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen osalta. Vaikuttaisi siltä, että keskimäärin tutkimuskuntien kuntakeskuksesta ilta-, yö- ja viikonloppupäivystykseen on alle 50 km matka. Kuntaliitoskuntien kohdalla näkyy se, että liitoksen jälkeen virka-ajan ulkopuolinen päivystys keskittyy suurimpaan kuntakeskukseen. Sama voidaan todeta koskien yhteistoiminta-alueiden kuntia. Kysymyksessä on kuitenkin myös yleinen trendi, jossa virka-ajan ulkopuolista päivystystä keskitetään suurempiin yksiköihin riippumatta siitä, millaisia kunta- tai palvelurakenneratkaisuja kunnissa 39

42 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa on tehty. Sama, mikä edellä on sanottu koskien päiväpäivystyksessä olevaa suurta hajontaa kuntien sijainnin, pinta-alan tai saaristoisuuden osalta, koskee myös virka-ajan ulkopuolista päivystystä. Valtiovarainministeriön 2011 teettämässä tutkimuksessa virka-ajan ulkopuoliseen päivystykseen oli matkaa yli 10 kilometriä noin 30 prosentilla vastaajista (Julkisten palvelujen laatubarometri ja verkkopalvelut 2011, 28). ARTTU-kuntien kohdalla reilulla kolmanneksella kunnista on virka-ajan ulkopuoliseen päivystykseen matkaa alle 15 km, joten enemmistössä tutkimuskuntia on kuntakeskuksesta virka-ajan ulkopuoliseen päivystykseen enemmän kuin 15 kilometrin matka (taulukko 12). Taulukko 12. Päivystysajankohdan ja päivystyksen saavutettavuuden suhde ARTTUtutkimuskunnissa vuoden 2011 alussa. SAAVUTETTAVUUS ELI KUINKA KAU- KANA PÄIVYSTYSPISTE SIJAITSEE Yli 50 km päässä 1 kunta 4 kuntaa 6 kuntaa 6 kuntaa km päässä 7 kuntaa 22 kuntaa 22 kuntaa 22 kuntaa Alle 15 km päässä 32 kuntaa 14 kuntaa 12 kuntaa 12 kuntaa Arkipäivä Arki-ilta Arkiyö Viikonloppu, /21 20/21 08 juhlapyhät PÄIVYSTYSAJANKOHTA Yksittäisenä mielenkiintoisena tapauksena voi nostaa esille Pellon kunnan tekemän ratkaisun päivystyspalvelujen osalta. Virka-ajan ulkopuolinen päivystys toteutetaan yhteistyössä Övertorneån kunnan kanssa. Maanantaisin ja keskiviikkoisin päivystys sijaitsee rajan toisella puolella Ruotsissa ja tiistaisin sekä torstaisin Pellossa Suomen puolella. Perjantai- ja viikonloppupäivystys on keskimäärin joka toinen viikonloppu Pellon terveyskeskuksessa ja joka toinen Övertorneån terveyskeskuksessa Terveyskeskusten palveluvalikoima Tarkastelimme tutkimuskuntien terveyskeskusten ja -asemien palvelutarjontaa päivystyksen sijainnin lisäksi myös lääkärivastaanottojen, hoitajavastaanottojen, röntgen- ja laboratoriopalvelujen sekä äitiys- ja lastenneuvolapalveluiden osalta. Aineistona käytettiin kuntien ja yhteistoiminta-alueiden internet-sivuilta löydettävissä olevaa informaatiota palvelujen saatavuudesta. Lääkärien kiireetön vastaanotto toimii lähes kaikissa syvenevän yhteistyön kunnissa niiden omilla terveysasemilla. Vuoden 2011 alkuun mennessä ei siis ole havaittavissa lääkärinvastaanottopalvelujen keskittämistä keskuskuntiin, vaikka kuntien välinen yhteistoiminta on syventynyt. Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän alueella lääkärivastaanotto on Halsuan kunnan osalta keskitetty Tunkkarin terveyskeskukseen Veteliin, mutta yhteistoiminta-alueen sisällä on vastaanotot myös Lestijärvellä ja Toholammilla. Kuntaliitoskunnissa lääkärien kiireetön vastaanotto on pääsääntöisesti toteutettu kaikkien kuntaliitoksen tehneiden kuntien entisissä kuntakeskuksissa. Kemiönsaaren kunnassa lääkärin vastaanottoja on entisissä kuntakeskuksissa osaviikkoisina. Salon monikuntaliitoksessa entisten Perttelin, Särkisalon ja Muurlan kuntien vastaanotot on keskitetty muille 40

43 uuden kunnan terveysasemille ja Suomusjärven terveysasemalla on vastaanotto kaksi kertaa viikossa. Porissa, jossa kuntaliitoksen lisäksi on perustettu yhteistoiminta-alue vuoden 2010 alussa, vastaanottotoiminta on jaettu neljään alueeseen, jotka eivät noudata puhtaasti yhteistoiminnassa mukana olevien kuntien kuntarajoja. Muissa kuntaliitoskunnissa vastaanotot näyttävät säilyneen ennallaan. Muut kunnat -ryhmässä kussakin kunnassa on lääkärin vastaanotto oman kunnan terveyskeskuksessa tai -asemalla. Täysin yksityisen palvelun tarjoajan toimesta lääkärin vastaanottopalveluja tuotetaan ARTTU-tutkimuskunnista syyskuussa 2011 Oulussa Sepän terveysasemalla sekä Raaseporissa Karjaan terveysasemalla. Vuoden 2011 alussa myös Juuan terveyskeskuksessa sekä Kotkassa Karhulan terveysasemalla palvelut tuotti yksityinen yritys, mutta nämä toiminnot on sittemmin siirretty takaisin kuntien omalle tuotantovastuulle. Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksessa on vuoden 2011 ajaksi ostettu lääkäripanosta myös ulkomailta. Terveyskeskusten lääkärivastaanottojen toimintaa kuntalaiset pitävät yleisesti erittäin tärkeänä. Tutkimuksessa kuntalaisten asenteista ja osallistumisesta vuonna 2008 (Pekola- Sjöblom 2011, 98-99) 96 % vastaajista katsoo sen olevan tärkeää. Saavutettavuutta puolestaan piti hyvänä ainoastaan 26 % vastaajista ja 47 %:n mielestä palvelu oli hyvin hoidettu. Huomionarvoista on myös se, että 21 % vastanneista piti terveyskeskuslääkärin vastaanottopalveluja huonosti hoidettuina (Pekola-Sjöblom 2011, 98). Sairaanhoitajien yleisvastaanotot toimivat kaikilla terveysasemilla. Sairaanhoitajien erityisvastaanotoista diabeteshoitajien vastaanotot ovat lähes jokaisella terveysasemalla. Internet-sivujen perusteella vaikuttaisi siltä, että osa sairaanhoitajien erityisvastaanotoista (kuten astma, reuma, muistiongelmat) on keskitetty sekä liitoskunnissa että syvenevän yhteistyön kunnissa tiettyihin terveyskeskuksiin. Tutkimuksessa kuntalaisten asenteista ja osallistumisesta vuonna 2008 (Pekola-Sjöblom 2011, 98 99) sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan vastaanotot ovat saaneet positiivisimmat tyytyväisyysarviot. Näitä palveluja oli käyttänyt 64 % vastaajista ja 53 % vastaajista arvioi niiden olevan hyvin hoidettuja. Sairaanhoitaja- tai terveydenhoitajavastaanoton saavutettavuutta piti hyvänä 34 % vastaajista. Röntgentoiminnat on selvästi voimakkaimmin keskitetty vain tiettyihin terveyskeskuksiin kuntaliitoskunnissa ja syvenevän yhteistyön kunnissa. Palvelun tuottajana on usein sairaanhoitopiiri, yhteistoiminta-alueen kuntayhtymä tai kuntayhtymän liikelaitos tai muu vastaava yhteistyöelin. Myös muut kunnat -ryhmässä röntgenpalvelut ostetaan usein kunnan ulkopuoliselta organisaatiolta. Vain viidessä kunnassa röntgenpalvelut näyttäisivät säilyneen kunnan omana toimintana. Omaa laboratoriotoimintaa on vain viidessä muut kunnat -ryhmän kunnassa. Pääosin laboratoriopalvelut tuottaa kuntayhtymä, sairaanhoitopiiri tai yhteistoiminta-alueen organisaatio. Sekä syvenevän yhteistyön kunnissa että liitoskunnissa laboratorion näytteenotto on järjestetty lähes kaikkien kuntien tai entisten kuntakeskusten terveysasemilla ja -keskuksissa, mutta varsinaiset laboratoriot on keskitetty muutamiin toimipisteisiin. Näytteenottopisteet ovat usein auki vain tiettyinä päivinä tai esimerkiksi vain aamupäivisin. Äitiys- ja lastenneuvolapalvelut ovat kaikissa tutkimuskunnissa edelleen ns. lähipalveluita. Niiden toimipisteitä sijaitsee terveyskeskuksissa ja -asemilla, mutta myös esimerkiksi koulujen yhteydessä. Pienissä kunnissa äitiysneuvola saattaa vastata myös muista kuin lasten- tai äitiysneuvolan asiakkaista. Liitoskunnissa taas esimerkiksi aiemmin tarjolla ollut sairaan lapsen vastaanottotoiminta on liitoksen jälkeen saatettu lopettaa, ja toiminta keskittyy vain neuvolaan. Tutkimuksessa kuntalaisten asenteista ja osallistumisesta ARTTU-kunnissa 2008 (Pekola-Sjöblom 2011, 99), äitiys- ja lastenneuvola palvelut arvioitiinkin saavutetta- 41

44 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa vuudeltaan parhaiksi, 44 % vastaajista katsoi niiden saavutettavuuden olleen hyvä. Itä-Suomen yliopiston Lääketieteen laitoksen tekemässä Terveyskeskustyön nykytila ja tulevaisuus -tutkimuksessa on mitattu terveyskeskusten toimivuutta vuosina 2002, 2006 ja 2010 kyselyllä, joka on osoitettu terveyskeskuksissa työskenteleville lääkäreille. Vuoden 2010 tutkimuksessa parhaiten toimivia osa-alueita terveyskeskuslääkäreiden mielestä olivat mm. yhteistyö laboratorioiden ja röntgenin kanssa sekä yhteistyö hoitajien kanssa. Vuodesta 2006 vuoteen 2010 tultaessa mm. ajanvaraus sekä yhteistyö sosiaalitoimen kanssa olivat merkittävästi heikentyneet. Terveyskeskuslääkärit arvioivat terveyskeskusten toiminnan parhaaksi paikkakunnilla, joiden väestöpohja oli alle asukasta, ja terveyskeskusten toimivuus arviointiin paremmaksi pienillä ( asukasta) kuin keskisuurilla ( asukasta) paikkakunnilla. Vastaavasti taas keskisuurten paikkakuntien terveyskeskusten toimivuus oli arvioitu paremmaksi kuin suurten yli asukkaan paikkakuntien. Erot ovat tilastollisesti merkitseviä. (Haimakainen ym ) 4.3 Vanhuspalvelut Vanhuspalvelujen palveluprofiilia tarkasteltiin sosiaali- ja terveyspalvelumoduulin ensimmäisessä raportissa sirottumakuvioiden kautta, joissa verrattiin keskenään eri palveluiden suhdetta yli 75-vuotiaiden määrään kunnissa vuonna 2006 (Kaarakainen ym. 2010, 77 81). Tässä raportissamme vertaamme vuoden 2009 tilannetta alkutilanteeseen (vuosi 2006) samansisältöisten kuvioiden kautta. Tarkastelua tarkennetaan tässä raportissa vertaamalla eri kuntatyyppien profiileja toisiinsa. Pitkäaikaisen laitoshoidon suhdetta yli 75-vuotiaiden määrään verrattaessa vuonna 2006 laitoshoitopainotteisin tutkimuskunta oli Harjavalta, yli 12 % 75 vuotta täyttäneistä oli kuului pitkäaikaisen laitoshoidon piiriin (Kaarakainen ym. 2010, 80). Vuoden 2009 kuviossa (kuvio 8) Harjavallan prosenttiosuus on pudonnut huomattavasti, ja on vuoden 2011 tiedoilla hieman alle 7 %. Toiseksi laitoshoitopainotteisin kunta vuonna 2006 oli Uurainen, joka on kuviossa edelleen korkealla. Uuraisillakin pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleiden prosenttiosuus on kuitenkin pudonnut hieman yli 10 %:sta nykyiseen n. 7,5 %:iin. Suurimman yksittäisen nousun laitoshoitopainotteisuuden suuntaan on tehnyt kuntaliitoskunta Kemiönsaari, jonka prosenttiosuus vuoden 2006 tarkastelussa oli hieman alle 3 %. Vuonna 2009 Kemiönsaari on kohonnut tutkimuskunnista laitoshoitopainotteisimmaksi prosenttiosuuden ollessa hieman yli 8 %. Päinvastaisen siirtymän on tehnyt Hirvensalmi, joka vuoden 2006 tarkastelussa oli hyvin laitoshoitopainotteinen (prosenttiosuus n. 8,5). Vuonna 2009 Hirvensalmella oli pitkäaikaisen laitoshoidon piirissä ainoastaan 1,7 % yli 75 vuotta täyttäneistä. Myös Pudasjärvellä suuntaus on ollut laitoshoitopainotteisuudesta pois. Siellä vuoden 2006 tilanteessa lähes 9 % yli 75-vuotiaista oli pitkäaikaisessa laitoshoidossa, kun vuonna 2009 vastaava luku on hieman yli 3 %. Yleistäen voidaan todeta, että suurimmassa osassa tutkimuskuntia on pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien määrä vähentynyt vuodesta 2006 vuoteen 2009 tultaessa (ks. Sosiaali- ja terveysministeriö 2008: 3). 42

45 KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Kuvio Kuvio Pitkäaikaisessa Pitkäaikaisessa laitoshoidossa laitoshoidossa olevien olevien yli yli vuotiaiden -vuotiaiden määrä määrä suhteessa suhteessa kaikkiin 75 kaikkiin vuotta 75 täyttäneisiin vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, vuonna kaikki 2009, ARTTU kaikki tutkimuskunnat, ARTTU-tutkimuskunnat, N=40. (Sotkanet N = ) (Sotkanet 2011) Pitkäaikaisessa laitoshoidossaolevat% Uurainen Turku Mustasaari Pori Salo Hämeenlinna Harjavalta Oulu Raasepori Juuka Jyväskylä Kotka Lempäälä Äänekoski, Lieto MänttäVilppula Lappeenranta Sipoo Kuopio Lapua Vöyri Seinäjoki Varkaus,Hamina Pello Vaasa Siilinjärvi Kirkkonummi Kitee Haukipudas Pudasjärvi Vimpeli Karkkila Kajaani Hirvensalmi Sodankylä Kemiönsaari Kuusamo 75vtäyttäneiden 0 Halsua %osuus Ensimmäisessä sosiaali- ja terveyspalvelut moduulin raportissa on käytetty omaishoidon piirissä olevien ja kotona-asuvien yli 75-vuotiaiden määrää kuvaamaan vanhuspalveluprofiilin kotihoitopainotteisuutta (Kaarakainen ym. 2010, 78 79). Tässä raportissa indikaattoriksi on valittu näiden sijasta säännöllisen kotihoidon piirissä olevien 75-vuotiaiden osuus, koska kotihoidon kustannuksista on saatavilla tilastoitua vertailutietoa vuosien väliseltä ajalta. Kotihoidon piirissä olevista ei kuitenkaan ole saatavissa vuoden 2006 indikaattoritietoja. Tämän vuoksi käytämme vertailuajankohtana vuoden 2007 tiedoilla tehtyä sirottumakuviota (kuvio 10), sekä vuoden 2007 kustannustietoja. Hajonta kotihoidon piirissä olevien määrässä on kokonaisuudessaan hieman pienentynyt vuodesta 2007 vuoteen 2009 tultaessa (kuviot 9 ja 10). Kuntien sijoittumisessa sirottumakuvioille ei ole tapahtunut merkittäviä muutoksia seuranta-ajanjaksolla. Sodankylässä kotihoidon piirissä olevien määrä on pudonnut kuitenkin vuoden 2007 lähes 27 prosentista vuoden 2009 noin 16 prosenttiin. Hirvensalmella kotihoidon piirissä olevien määrä on pudonnut tarkasteluajanjaksolla hieman yli 20 prosentista noin 13:en prosenttiin. Myös Kirkkonummella kotihoidon piirissä olevien määrä on laskenut selvästi. 43

46 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Säännöllisenkotihoidon piirissäolevat75vuotta Karkkila Oulu Haukipudas Hamina Pudasjärvi Hirvensalmi Lieto MänttäVilppula Turku Kotka Juuka Siilinjärvi Sipoo Kuusamo Kemiönsaari Uurainen Kajaani Hämeenlinna Pello Jyväskylä Lappeenranta Salo Lapua Kitee Vimpeli,Halsua Lempäälä Mustasaari Seinäjoki Pori Varkaus Raasepori Kuopio Vaasa Harjavalta Vöyri Hollola Kirkkonummi Sodankylä, Äänekoski 75 vuotta täyttäneidenosuus % Kuvio KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) (%) suhteessa suhteessa kaikkiin kaikkiin 75 vuotta 75 vuotta täyttäneisiin täyttäneisiin vuonna 2009, vuonna kaikki 2009, ARTTU kaikki tutkimuskunnat, ARTTU-tutkimuskunnat, N=40. (Sotkanet N = 40. (Sotkanet 2011) 2011) Säännöllisenkotihoidon piirissäolevat75vuotta täyttäneet% Sodankylä Äänekoski Karkkila Oulu Juuka Kotka, Haukipudas Pudasjärvi Turku Kitee MänttäVilppula Lieto Hamina Hämeenlinna Vöyri Siilinjärvi Seinäjoki Kuusamo Sipoo Raasepori Lempäälä Lappeenranta Lapua Pello Mustasaari Halsua Kirkkonummi Jyväskylä Salo Uurainen,Kajaani Vimpeli Kuopio Harjavalta Pori Vaasa Varkaus Hollola Hirvensalmi Kemiönsaari Kuvio Kuvio Säännöllisen kotihoidon piirissä piirissä olevat olevat 75 vuotta 75 vuotta täyttäneet täyttäneet (%) suhteessa (%) suhteessa kaikkiin kaikkiin 75 vuotta 75 vuotta täyttäneisiin täyttäneisiin vuonna 2007, vuonna kaikki 2007, ARTTU kaikki tutkimuskunnat, ARTTU-tutkimuskunnat, N=40. (Sotkanet N = 40. (Sotkanet 2011) 2011) vuotta täyttäneidenosuus% 44

47 4.3.1 Vanhuspalveluprofiilien tarkastelu kuntaryhmittäin Kajaania lukuun ottamatta kuntaliitoskunnat näyttäisivät olevan vanhuspalveluprofiililtaan hieman muiden kuntaryhmien kuntia laitospainotteisempia (kuviot 11, 12 ja 13). Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien määrä vuonna 2009 vaihtelee noin viiden ja hieman yli kahdeksan prosentin välillä. Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmässä sekä muut kunnat -ryhmässä KuviotARTTUSOTEPAväliraportti laitoshoidon piirissä olevien määrien hajonnat ovat suuremmat, vaihteluvälien ollessa puolesta prosentista noin seitsemään ja puoleen prosenttiin. Huomattavia kuntaryhmittäisiä eroja ei kuitenkaan voida osoittaa. 9 8 Pitkäaikaisessa laitoshoidossaolleet% Kemiönsaari Oulu Jyväskylä Kuopio,Seinäjoki Salo,Pori Äänekoski, Lappeenranta Hämeenlinna, Raasepori MänttäVilppula Vöyri Kajaani 75 vuotta täyttäneidenosuus% Kuvio 11. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75-vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, kuntaliitoskunnat, N = 14. (Sotkanet 2011) Kuvio 8. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75 -vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, kuntaliitoskunnat, N=14. (Sotkanet 2011) 45

48 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Pitkäaikaisessa laitoshoidossaolleet% Mustasaari Lieto,Hollola Siilinjärvi Uurainen Vaasa Harjavalta Hamina Kitee Pudasjärvi Vimpeli Karkkila Hirvensalmi 1 75 vuottatäyttäneiden 0 osuus% Halsua Kuvio 9. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75 -vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75-vuotiaiden määrä suhteessa 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat ryhmä, N=14. (Sotkanet kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä, N 2011) = 14. (Sotkanet 2011) 9 8 Pitkäaikaisessa laitoshoidossaolleet% 7 Turku Kirkkonummi Lempäälä Sipoo Kotka Lapua Varkaus Juuka Pello 3 Haukipudas Sodankylä Kuusamo 75 vuottatäyttäneiden osuus% Kuvio 13. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75-vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä, N = 12. (Sotkanet 2011) Kuvio 10. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75 -vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, muut kunnat ryhmä, N=12. (Sotkanet 2011) 46

49 Vaikka kuntaliitoskunnat -ryhmä näyttää olevan muita ARTTU-kuntaryhmiä laitospainotteisemmin suuntautunut, ovat sen vanhusten laitoshoidon käyttökustannukset kuntaryhmien alhaisimmat, kun menoja tarkastellaan per hoidettava asiakas (kuvio 14). Tätä selittänee osaltaan yksikkökustannusten laskeminen, jos hoidettavien volyymit ovat suuria. Huomionarvoista kaikkien kuntaryhmien kohdalla on se, että vaikka laitoshoidon käyttötilastot ovat pääosin laskevia, ovat kustannukset olleet nousussa koko tarkasteluajanjaksolla Ainoastaan kuntaliitoskunnissa kustannukset ovat kääntyneet laskuun vuoden 2009 KuviotARTTUSOTEPAväliraportti aikana (taulukko 13.) Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmän sekä muut kunnat -ryhmän vanhusten laitoshoidon kustannukset ovat myös selkeästi koko maan keskiarvon yläpuolella =kuntaliitoskunta 2=syvenevän yhteistyönkunta 3=Muutkunnat kokomaa Kuvio 14. Vanhusten laitoshoidon nettokäyttökustannukset Kuvio 27. Vanhusten laitoshoidon nettokäyttökustannukset Taulukko 13. Vanhusten laitoshoidon nettokäyttökustannukset Vanhusten laitoshoidon käyttökustannukset /hoidettava = Kuntaliitoskunta (N = 14) = Syvenevän yhteistyön kunta (N = 14) = Muut kunnat (N = 12) Koko maa Kotihoidon piirissä olevien osalta hajonta on suurinta syvenevän yhteistyön kunnat ryhmässä ja pienintä muut kunnat ryhmässä. Muut kunnat ryhmässä Kirkkonummi eroaa selvästi muista, sillä siellä on kotihoidon piirissä vain noin kaksi prosenttia 75 vuotta täyttäneistä, 47

50 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa muiden kuntien lukujen asettuessa noin 9 ja 16 prosentin välille (kuviot 15, 16 ja 17). Myös kuntaliitoskunnat ryhmässä kotihoidon piirissä olevien määrät sijoittuvat sirottumakuviossa KuviotARTTUSOTEPAväliraportti selkeästi keskitetymmin kuin syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmässä. Kaikkien kuntaryhmien sisäinen hajonta on kuitenkin niin suurta, että eroja niiden välillä esimerkiksi kotihoidon piirissä olevien määrien keskiarvoissa ei voida osoittaa (liitetaulukot 8, 9 ja 10) Säännöllisen kotihoidon piirissäolleet75vuotta täyttäneet% Oulu Äänekoski Hämeenlinna Kajaani Salo Jyväskylä Lappeenranta Seinäjoki Pori Raasepori Kuopio MänttäVilppula Kemiönsaari Vöyri vuottatäyttäneiden osuus% Kuvio 15. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin Kuvio vuotta Säännöllisen täyttäneisiin kotihoidon vuonna piirissä 2009, kuntaliitoskunnat, olevat 75 vuotta N täyttäneet = 14. (Sotkanet (%) suhteessa 2011) kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, kuntaliitoskunnat, N=14. (Sotkanet 2011) 48

51 KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Säännöllisen kotihoidonpiirissä olleet75vuottatäyttäneet% Lieto Siilinjärvi Uurainen Karkkila Pudasjärvi Hamina Hirvensalmi Mustasaari Halsua,Vimpeli Kitee Vaasa Harjavalta Hollola 2 75 vuottatäyttäneiden 0 osuus% KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Kuvio 16. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä, N = 14. (Sotkanet 2011) Kuvio 12. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat ryhmä, N=14. (Sotkanet 2011) Säännöllisen kotihoidonpiirissä olleet75vuottatäyttäneet% 16 Sodankylä Haukipudas Sipoo Lempäälä Turku Kuusamo Kotka Lapua Varkaus Pello Juuka Kirkkonummi 75 vuotta 0 täyttäneidenosuus% Kuvio 17. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä, N = 12. (Sotkanet 2011) Kuvio 13. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2009, muut kunnat ryhmä, N=12. (Sotkanet 2011) 49

52 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Vanhusten kotipalvelun käyttökustannukset ovat ARTTU-kunnissa vuodesta 2007 alkaen olleet selvästi maan keskitason yläpuolella (kuvio 18). Voimakkainta kasvu on ollut kuntaliitoskunnissa ja syvenevän yhteistyön kunnissa. Vanhusten kotipalvelun käyttömenot ovat kuitenkin vain noin kymmenesosa laitoshoidon käyttökustannuksista (taulukot 13 ja 14). Kotihoidon piirissä olleiden yli 75-vuotiaiden määrissä ei ole havaittavissa selvää nousevaa tai laskevaa kehitystä ARTTU-kunnissa kokonaisuutena. Kuntaryhmittäisen jaon mukaan (liitetaulukot 8, 9 ja 10) ryhmien keskiarvoja tarkasteltaessa muut kunnat ryhmä on ainoa, jossa keskiarvojen mukaan säännöllisen kotihoidon piirissä olevien määrä on laskenut vuosina Suurimmassa osassa kuntia kotipalvelun käyttö vaihtelee vuosittain, ja kunnittainen vaihtelu kuntaryhmien sisällä on suurta. Taulukko 14. Vanhusten kotipalvelun nettokäyttökustannukset Vanhusten kotipalvelun käyttökustannukset /vanhuskotitalous = Kuntaliitoskunta (N = 14) = Syvenevän yhteistyön kunta (N = 14) = Muut kunnat (N = 12) KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Koko maa Kuvio 18. Vanhusten kotipalvelun nettokäyttökustannukset =kuntaliitoskunta 2=syvenevän yhteistyönkunta 3=Muutkunnat kokomaa Kuvio 28. Vanhusten kotipalvelun nettokäyttökustannukset Vanhusten kotipalvelun käyttökustannukset ovat nousseet erittäin selvästi kaikissa kuntaryhmissä vuosien aikana. Kasvu on kuitenkin ollut maltillisempaa kuntaliitoskunnat -ryhmässä, jossa myös vanhusten laitospalveluiden käyttökustannukset ovat kään- 50

53 tyneet laskuun. Vanhusten laitospalveluiden käyttökustannukset ovat kasvaneet jyrkimmin syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmässä. Käyttäjätilastoissa vastaavaa kasvua kotipalvelun tai vanhusten laitospalveluiden käyttäjämäärissä ei kuitenkaan ole havaittavissa. Näiden tietojen perusteella voidaan todeta, että vaikka käyttömäärät eivät ole merkittävästi kasvaneet, kustannukset ovat jatkaneet nousuaan. Valtiontalouden tarkastusvirasto on kiinnittänyt raportissaan huomiota siihen, että jatkuvasti ja ympärivuorokautisesti kotihoitoa tai -palvelua tarvitsevien asiakkaiden määrä on lisääntynyt jatkuvasti. Samaan aikaan täysin tai lähes omatoimisten asiakkaiden määrä on supistunut. (Rintala 2010, 36.) Tämä selittänee osaltaan myös kustannustason nousua. Mitä vaikeammin hoidettavia asiakkaita kotihoidon piirissä on, sitä korkeammiksi muodostuvat myös kustannukset. Raportissa todetaan myös, että eri kuntien vanhusten kotihoidon tai -palvelun kustannuksia on hyvin vaikea vertailla, koska kuntakohtaisesti sen piiriin kirjatuissa menoissa on huomattavia eroja (Rintala 2010, 66). Kotihoitoon liittyvässä käsitteistössä on myös huomattavaa epäselvyyttä, sillä samantyyppisestä palvelusta voidaan käyttää ainakin termejä kotipalvelu sekä kotisairaanhoito (Rintala 2010, 115). Tämä ilmenee myös raportissamme esimerkiksi siinä, että Sotkanet tilasto- ja indikaattoripankin käyttämä käsite on kotihoito, kun taas kustannusten tarkastelussa tilastoissa on käytössä käsite kotipalvelu. Käsite-eroista johtuen kustannusten ja käyttäjätilastojen välinen vertailu ei ole täysin yksiselitteistä. 4.4 Lasten ja perheiden palvelut Lasten ja perheiden palveluissa tarkastelemme päivähoitoa ja lastensuojelua. Päivähoidon osalta kuvaamme päivähoidon organisatorisen sijoittumisen tutkimuskunnissa sekä vertaamme kuntaryhmiä keskenään kunnan kustantamassa päivähoidossa vuonna 2009 olleiden 1 6-vuotiaiden lasten määriä. Peilaamme käyttömääriä myös päivähoidon kustannusrakenteen kehitykseen vuosien 2006 ja 2009 välillä. Lastensuojelun osalta käytämme indikaattoritietoina avohuollon tukitoimien piirissä olevien sekä kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten ja nuorten määrää. Tässä teemme vertailun lähtökohtaraportin vuoden 2006 tilanteeseen (Kaarakainen ym. 2010). Vertaamme myös kuntaryhmiä keskenään indikaattoritietojen osalta. Lastensuojelupalvelujen kohdalla emme käytä kustannustietoja, sillä luotettavien tilastotietojen saaminen kustannuskehityksestä ei ole mahdollista Päivähoito Päivähoidon rakenteiden osalta kuntaliitokset tai siirtyminen sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistoimintaan eivät ole aiheuttaneet merkittäviä muutoksia. Suurimmassa osassa tutkimuskuntia (37 kuntaa) päivähoito on edelleen osa kunnan omaa toimintaa, ja vain kolmessa se on siirtynyt yhteistoiminta-alueen vastuulle. Paras-ARTTU-kuntaluokituksen jako kuntaliitoskuntiin, syvenevän yhteistyön kuntiin ja muihin kuntiin ei heijastu tutkimuskuntien päivähoidon organisaatioratkaisuihin ja päivähoidon sijaintiin kunnan toimielinorganisaatiossa. Tutkimuskunnista 21:ssä päivähoito sijoittuu organisatorisesti sivistystoimen alaisuuteen. Sosiaali-, perusturva- tai peruspalvelutoimeen päivähoito sijoittuu 15 tutkimuskunnassa. (Ks. taulukko 15.) 51

54 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Taulukko 15. Päivähoidon organisatorinen sijainti ARTTU-kunnissa Päivähoidon organisatorinen sijoittuminen (kuntien määrä) Sivistystoimi (21) Kunnat Halsua, Harjavalta, Hollola, Kajaani, Karkkila, Kemiönsaari, Kirkkonummi, Lappeenranta, Pello, Pori, Pudasjärvi, Raasepori, Salo, Seinäjoki, Sipoo, Sodankylä, Turku, Vaasa, Varkaus, Vimpeli, Vöyri Sosiaalitoimi tai perusturvatoimi (15) Muut mallit (4) Hamina, Haukipudas, Hirvensalmi, Juuka, Jyväskylä, Kitee, Lapua, Lempäälä, Lieto, Mustasaari, Mänttä-Vilppula, Oulu, Siilinjärvi, Uurainen, Äänekoski Hämeenlinna, Kotka, Kuopio, Kuusamo Kunnan oma toiminta (37) Yhteistoiminnan piirissä (3) Kitee 6, Siilinjärvi, Vimpeli Neljässä tutkimuskunnassa päivähoito on sijoittunut jonkin uuden palvelualue- tai organisaatiomallin mukaan. Hämeenlinnassa päivähoito kuuluu osaksi lasten ja perheiden palveluiden kokonaisuutta, joka luottamustoimielinorganisaatiossa kuuluu osaksi lasten ja nuorten lautakuntaa ( alkaen). Hämeenlinnassa on käytössä sekä elämänkaarimallin mukainen palvelualuejako että tilaaja-tuottajamalli kunnallisten palvelujen tuotannossa. Lasten ja perheiden palvelujen kokonaisuuteen kuuluvat varhaiskasvatus-, opetus- ja lasten ja nuorten kasvua tukevat palvelut, joita ovat neuvolat, kouluterveydenhuolto, psykososiaalisen tuen palvelut sekä lastensuojelu. Toinen vastaavantyyppinen malli on Kuopion palvelualueuudistuksen ( alkaen) mukainen ratkaisu, jossa päivähoitopalvelut kuuluvat osaksi kasvun ja oppimisen tuen palvelualuetta. Luottamustoimielinorganisaatiossa vastaava lautakunta on kasvun ja oppimisen lautakunta. Kasvun ja oppimisen palvelualueelle kuuluvat varhaiskasvatuspalvelut, perusopetus- ja nuorisopalvelut, lukiopalvelut sekä toisen asteen yhteistyö ja kasvun ja oppimisen palvelut, joita ovat lastenneuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto, kuraattori- ja psykologipalvelut sekä kasvatus- ja perheneuvonta. Kotkassa päivähoito kuuluu organisatorisesti hyvinvointipalvelujen tehtäväalueelle, jossa siitä vastaava lautakunta on lasten ja perheiden palveluiden lautakunta. Lasten ja perheiden palveluihin kuuluvat opetustoimi, päivähoito ja varhaiskasvatus sekä hyvinvointineuvolapalvelut. Kuusamossa kasvatus- ja sivistystoimialaan kuuluvat koulutus-, kulttuuri- ja vapaa-aikapalveluiden lisäksi myös lapsi- ja perhetyönpalvelut, joita ovat varhaiskasvatus, kotipalvelu, neuvolapalvelut, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto, puhe- ja toimintaterapia, lastensuojelun sosiaalityö sekä perheneuvola. Päivähoito kuului vuoden 2011 syyskuussa yhteistoiminnan piiriin kolmessa neljästäkymmenestä tutkimuskunnasta: Kitee, Siilinjärvi sekä Vimpeli. Jokaisessa organisaatioratkaisu on osittain erilainen. Siilinjärvellä päivähoitopalvelut tuottaa Siiliset peruspalvelukeskus liikelaitos, joka on organisatorisesti osa Siilinjärven kuntaa. Siilinjärvi toimii 6 Kiteen päivähoitopalveluista vastaa liikelaitos Helli syksyyn 2012 saakka. Tohmajärvi ja Kesälahti ovat ottaneet päivähoidon takaisin omaksi toiminnaksi alkaen. Rääkkylä on irtautunut yhteistoiminnasta alkaen. 52

55 isäntäkuntana yhteistoiminta-alueella, jonka muista jäsenkuntia ovat Maaninka ja Nilsiä. Vimpelissä päivähoitopalvelut tuotetaan yhteistoimintana Järvi-Pohjanmaan yhteistoimintaalueella. Päivähoitopalvelut kuuluvat sivistystoimialaan, jonka palveluista isäntäkuntana vastaa Alajärven kaupunki. Kiteellä päivähoitopalveluista vastaa Sosiaali- ja terveyspalvelukeskus Helli-liikelaitos, joka on osa Kiteen kunnan organisaatiota. Keski-Karjalan sosiaali- ja terveyslautakunta, jolla on palveluiden järjestämisvastuu, taas sijaitsee Tohmajärven kunnan organisaatiossa. Tohmajärvi ja Kesälahti ovat alkaen ottaneet päivähoidon osaksi kunnan omaa toimintaa, joten ainoastaan Kiteen päivähoitopalvelut tuotetaan yhteistoiminta-alueen osana. Rääkkylä erosi yhteistoiminnasta alkaen. Kysyttäessä kuntalaisten arvioita päivähoidon saavutettavuudesta ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2008, 34 % vastaajista oli sitä mieltä, että saavutettavuus oli hyvä. Hyvin hoidettuna päivähoitoa piti kaiken kaikkiaan 36 % vastaajista. Kun ei osaa sanoa -vaihtoehdon valinneiden osuus poistetaan vastaajajoukosta, nousee palvelun hyväksi arvioineiden osuus 61 prosenttiin. (Pekola-Sjöblom 2011, ) Kuvioissa 20 ja 21 on kuvattu kunnan kustantamassa päivähoidossa olleiden 1 6-vuotiaiden määrän suhdetta kunnassa olleiden lapsiperheiden määrään. Kuviot on tuotettu kustakin ARTTU-kuntaryhmästä erikseen, jotta ryhmien välinen vertailu mahdollistuu. Raportin liitteenä ovat kuntaryhmittäiset taulukot kunnan kustantamassa päivähoidossa olleiden 1 6- vuotiaiden määrän kehityksestä vuosien 2006 ja 2009 välillä. Kaikista tutkimuskunnista eniten lapsia kunnan kustantamassa päivähoidossa on Vaasassa, hieman yli 70 % vastaavan ikäisestä väestöstä (kuvio 20). Seuraavina ovat Sipoo, Kemiönsaari, Mustasaari ja Raasepori (kuviot 19, 20 ja 21), joissa kaikissa määrä on hieman alle 70 % vastaavan ikäisestä väestöstä. Selvästi alhaisimmat päivähoidossa olevien määrät ovat Uuraisilla ja Pudasjärvellä, jotka molemmat kuuluvat syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmään (kuvio 20). Molemmissa kunnissa päivähoidossa on vain reilu kolmannes 1 6-vuotiaista lapsista. Muut kunnat -ryhmään kuuluvassa Juukassa luku on noin 39 % (kuvio 21). Muut kunnat -ryhmän Pello erottuu muista kunnista, sillä vaikka siellä on tutkimuskunnista prosentuaalisesti vähiten lapsiperheitä (vain alle kolmannes), on kunnan kustantamassa päivähoidossa kuitenkin noin 65 % 1 6-vuotiaista (kuvio 21). Kuviosta 19 voidaan nähdä, että liitoskuntien ryhmä on lapsiperheiden määrän suhteen keskittyneempi kuin muut kuntaryhmät, joissa kunnittainen hajonta lapsiperheiden prosentuaalisessa määrässä on suurta (kuviot 20 ja 21). Päivähoidossa olevien määrien hajonta on kaikissa kuntaryhmissä hyvin suurta, eikä kuntaryhmittäisiä selkeitä eroja voida havaita. 53

56 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Kunnankustantamassa 70 päivähoidossa16vuotiaat 68 % Kemiönsaari MänttäVilppula KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Kuvio 19. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olevien lasten määrä suhteessa lapsiperheiden Kuvio 14. määrään Kunnan vuonna kustantamassa 2009, kuntaliitoskunnat, päivähoidossa N olevien = 14. (Sotkanet lasten määrä 2011) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kuntaliitoskunnat, N=14. (Sotkanet 2011) Kunnankustantamassa päivähoidossa16vuotiaat % Raasepori Kuopio Seinäjoki Vöyri Lappeenranta Salo Hämeenlinna Pori Äänekoski Oulu Jyväskylä Kajaani Lapsiperheet,%kaikista perheistä Kitee Hirvensalmi Harjavalta Hamina Vimpeli Pudasjärvi Vaasa Mustasaari Karkkila Hollola Uurainen Siilinjärvi Kuvio 20. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olevien lasten määrä suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä, N = 14. (Sotkanet 2011) Kuvio 15. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olevien lasten määrä suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat ryhmä, N=14. (Sotkanet 2011) Lieto Lapsiperheet, %kaikista perheistä

57 KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Kunnankustantamassa päivähoidossa 16vuotiaat% Pello Sodankylä Turku Juuka Varkaus Kotka Kuusamo Lapua Sipoo Lempäälä Kirkkonummi Haukipudas Lapsiperheet,%kaikistaperheistä Kuvio 21. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olevien lasten määrä suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä, N = 12. (Sotkanet 2011) Kuvio 16. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olevien lasten määrä suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, muut kunnat ryhmä, N=12. (Sotkanet 2011) Muut kunnat ryhmässä lasten päivähoidon kustannukset ovat koko tarkasteluajanjaksolla olleet korkeimmat, kun tarkastellaan kustannuksia per hoidossa ollut lapsi. Kustannusten kasvu on kuitenkin ollut maltillisinta muut kunnat ryhmässä. Edullisinta päivähoito on ollut syvenevän yhteistyön kunnat ryhmässä. Suurinta kasvua kustannuksissa puolestaan on vuosina 2008 ja 2009 ollut kuntaliitoskunnissa. Kaikkien ARTTU-kuntaryhmien keskimääräiset kustannukset ovat olleet koko maan vastaavia lukuja alhaisemmat. (Taulukko 16 ja kuvio 22.) Kun tarkastellaan kuntaryhmittäisiä keskiarvoja päivähoidon käyttötilastoissa, kaikissa kuntaryhmissä päivähoidon käyttömäärien kehitys on ollut nousevaa (liitetaulukot 17, 18 ja 19). Ainoastaan kuntaliitoskunnat -ryhmässä kunnan kustantamassa päivähoidossa ole vien määrä on kääntynyt laskuun vuoden 2009 aikana. Taulukko 16. Lasten päivähoidon nettokäyttökustannukset Lasten päivähoidon käyttömenot /hoidossa ollut = Kuntaliitoskunta (N = 14) = Syvenevän yhteistyön kunta (N = 14) = Muut kunnat (N = 12) Koko maa

58 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa KuviotARTTUSOTEPAväliraportti =kuntaliitoskunta 2=syvenevän yhteistyönkunta 3=Muutkunnat kokomaa Kuvio 22. Lasten päivähoidon nettokäyttökustannukset Kuvio 29. Lasten päivähoidon nettokäyttökustannukset Lastensuojelu Tarkastelemme seuraavassa lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien sekä kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuuksia suhteessa tutkimuskuntien lapsiperheiden määrään. Tämän kautta pystytään luomaan suuntaa antava kuva kunnan lastensuojelupalveluiden profiilista eli siitä onko painotus avohuollon tukitoimissa vai sijoituksissa. On kuitenkin muistettava, että näitä kahta indikaattoria ei voi pitää toisiaan poissulkevina siinä mielessä, että siellä, missä on runsaasti lapsia avohuollon tukitoimien piirissä, olisi samaan aikaan vähemmän sijoituksiin päättyviä tapauksia. Tämä saattaa olla mahdollista pitkällä aikavälillä ja suunnitelmallisella strategisella työskentelyllä, mutta lastensuojelutapauksissa sijoitukset ja huostaanotot ovat aina tapauskohtaisia ratkaisuja, joita ei välttämättä olisi pystytty näkemään tai ennakoimaan Lastensuojelun avohuollon tukitoimet Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrissä on tapahtunut muutamia huomattavia kuntakohtaisia siirtymiä vuosien 2006 ja 2009 välillä. Esimerkiksi Varkaudessa lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä oli vuoden 2006 lopussa hieman alle 6 % suhteessa vastaavan ikäiseen väestöön (Kaarakainen ym. 2010, 107). Vuoden 2009 loppuun mennessä luku on yli kaksinkertaistunut (kuvio 23). Siirtymään vaikuttavia tekijöitä on useita. Uusi lastensuojelulaki (417/2007) astui voimaan vuoden 2007 alussa, ja tämä on lisännyt valtakunnallisesti lastensuojelun avohuollon tukitoimien tarvetta, sillä lastensuojeluilmoitusten määrä on lisääntynyt lakimuutoksen seurauksena. Varkaudessa on tapahtunut merkittäviä elinkeinopoliittisia muutoksia, muutaman suuren työnantajan lopetettua tai vähennettyä toimintaansa. Tämä näkyy vuosien tilastoissa 7 % vähennyksenä työpaikkojen määrässä (Halonen & Piipponen 2011, 54). Työpaikkojen määrän ja sen mukanaan tuoman työttömyyden lisääntymisellä on välillisiä vaikutuksia myös lastensuojelun tarpeen kehitykseen. Varkauden kaupungin lastensuojelusuunnitelmassa vuosille 56

59 (Varkauden kaupunki Lastensuojelusuunnitelma) on painopisteiksi valittu nimenomaan ehkäisevän lastensuojelun sekä lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun osalta avohuollon tukitoimia tukevia toimenpiteitä. Erityisesti kasvua näkyy myös Uuraisten ja Siilinjärven kuntien lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrissä. Nämä kunnat poikkeavat Varkaudesta siinä, että niiden osalta ei ole nähtävissä vastaavia elinkeinorakenteen muutoksia. Uuraisilla ja Siilinjärvellä lapsiperheiden osuus kaikista perheistä on selkeästi korkeampi kuin Varkaudessa (kuvio 23). Uurainen ja Siilinjärvi kuuluvat syvenevän yhteistyön kuntiin. Muutokset lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien lasten määrissä eivät näin ole sidoksissa niinkään kunnan tekemiin kunta- tai palvelurakenteen muutoksiin, vaan niiden taustalta löytyy kunnan demografiseen ja sosioekonomiseen kehitykseen liittyviä tekijöitä. On myös huomattava, että lastensuojelutarpeeseen vaikuttavat tekijät voivat kussakin kunnassa olla hyvin erilaisia elinkeinorakenteen heikentyminen, työttömyyden kasvu, väestön väheneminen KuviotARTTUSOTEPAväliraportti ja toisaalta työpaikkojen määrän lisääntyminen ja voimakas muuttoliike saattavat heijastua samalla tavoin kunnan lastensuojelu palveluiden tarpeeseen Lastensuojelunavohuollon tukitoimienpiirissä,% Varkaus Pello MänttäVilppula Siilinjärvi Uurainen Kuusamo Jyväskylä Kuopio Kotka Hämeenlinna Kajaani Oulu Turku Äänekoski Seinäjoki Hamina Salo LPR Vaasa Lapua Raasepori Karkkila Lempäälä Sodankylä Pori Lieto Kitee Harjavalta Kemiönsaari Pudasjärvi,Halsua Vimpeli Vöyri Mustasaari Hollola Sipoo Haukipudas Kirkkonummi Lapsiperheet, % Juuka kaikistaperheistä 0 Hirvensalmi Kuvio 23. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0 17-vuotiaat suhteessa 17. lapsiperheiden Lastensuojelun avohuollon määrään vuonna tukitoimien 2009, piirissä kaikki olevat ARTTU-tutkimuskunnat, 0-17 vuotiaat suhteessa N = 40. Kuvio lapsiperheiden (Sotkanet 2011) määrään vuonna 2009, kaikki ARTTU tutkimuskunnat, N=40. (Sotkanet 2011) 57

60 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrässä ei näy merkittävää laskua muualla kuin Haukiputaan kunnassa. Vuoden 2006 tilastoissa Haukiputaalla oli lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä 6 % vastaavan ikäisestä väestöstä (Kaarakainen ym. 2010, 107), luvun ollessa vuonna 2009 hieman alle 3 % (kuvio 23). Vastaavalla aikavälillä Haukiputaan tilastoissa ei kuitenkaan näy nousua kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrässä (kuvio 27). Laskun syynä voivat jälleen olla useat eri tekijät. On mahdollista, että palvelulle ei ole enää samassa määrin tarvetta, ja tilanne lastensuojelutarpeen osalta kunnassa on parantunut esimerkiksi ehkäisevän lastensuojelun palveluiden tarpeen kehityttyä. Tilastoja saattaa selittää myös se, että palvelun piiriin ei pääse yhtä helposti kuin aiemmin, jolloin tarvitsevat eivät pääse palvelun piiriin, eikä todellinen tarve näin ollen heijastu tilastoihin. Nämä ovat syitä, joihin tutkimuksessa on vaikea päästä kiinni muutoin kuin tarkemmilla kuntakohtaisilla tapaustutkimuksilla. Niin lapsiperheiden kuin lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrissä hajonta on suurinta muut kunnat -ryhmässä (kuvio 26). Lapsiperheiden määrän suhteen keskittyneimpiä ovat kuntaliitoskunnat (kuvio 24). Keskimäärin vähiten lapsia lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä oli vuonna 2009 syvenevän yhteistyön kunnissa (kuvio 25 ja liitetaulukot 20,21 ja 22). Hajonta kaikkien kuntaryhmien sisällä on kuitenkin sen verran suuri, että keskiarvojen vertailu jättää ääripäiden vaikutuksen huomiotta, eikä anna luotettevaa kuvaa kuntaryhmien välisistä eroista. Kuntaryhmien välisen vertailun tekee ongelmalliseksi myös se, että kuntien tekemillä kunta- ja palvelurakenteeseen liittyvillä ratkaisuilla KuviotARTTUSOTEPAväliraportti ei voida katsoa olevan lastensuojelutarpeen kehitykseen kuin korkeintaan välillisiä ja melko pieniä vaikutuksia näin lyhyellä tarkasteluajanjaksolla Lastensuojelun avohuollontukitoimien Kemiönsaari Hämeenlinna Lappeenranta Pori MänttäVilppula Jyväskylä Kuopio Kajaani Oulu Vöyri Äänekoski Seinäjoki Salo Raasepori Lapsiperheet,%kaikista perheistä Kuvio 24. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0 17-vuotiaat suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kuntaliitoskunnat, N = 14. (Sotkanet 2011) Kuvio 18. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0-17 vuotiaat suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kuntaliitoskunnat, N=14. (Sotkanet 2011) 58

61 KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Lastensuojelun avohuollontukitoimien piirissä,% 10 Siilinjärvi Uurainen Kitee Hirvensalmi Harjavalta Hamina Halsua, Pudasjärvi Vimpeli Vaasa Karkkila Mustasaari Hollola Lapsiperheet,% kaikistaperheistä KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Kuvio 25. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0 17-vuotiaat suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä, N = 14. (Sotkanet 2011) Kuvio 19. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0-17 vuotiaat suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat ryhmä, N=14. (Sotkanet ) Lastensuojelun Varkaus avohuollon 12 tukitoimienpiirissä,% Lieto 10 8 Turku Kuusamo Kotka 6 4 Pello Sodankylä Lapua Lempäälä Haukipudas 2 0 Sipoo Kirkkonummi Juuka Lapsiperheet,% kaikistaperheistä Kuvio 26. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0 17-vuotiaat suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä, N = 12. (Sotkanet 2011) Kuvio 20. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0-17 vuotiaat suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, muut kunnat ryhmä, N=12. (Sotkanet 2011) 59

62 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Kodin ulkopuolelle sijoitetut lapset ja nuoret Kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrissä tutkimuskunnissa on ollut vain vähän muutosta tarkasteluajanjakson välisenä aikana. Muut kunnat -kuntaryhmään kuuluvassa Pellon kunnassa kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden määrä on kaksinkertaistunut vuodesta 2006 vuoteen 2009 siirryttäessä (Kaarakainen ym. 2010, 108, katso myös kuviot 27 ja 30). Sama kehitys on ollut myös Harjavallan kaupungissa, jossa kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrä on niin ikään lähes kaksinkertaistunut tarkasteluajanjaksolla (Kaarakainen ym. 2010, 108 ). Pääsääntöisesti kaikkien kuntien kohdalla tilastoissa on näkyvissä kasvua kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrässä tarkasteluajanjakson aikana. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrän prosentuaalisia muutoksia tulkittaessa täytyy huomioida varsinkin asukasluvultaan pienten kuntien, kuten Pello, kohdalla se, että pienessä kunnassa yhdenkin KuviotARTTUSOTEPAväliraportti perheen lasten sijoituksiin johtaneet prosessit kohottavat prosenttiosuutta huomattavasti. 2,6 2,4 Kodin ulkopuolellesijoitetut017vuotiaat% Pello 2,2 2 Kuopio 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 Hirvensalmi Varkaus Kotka Jyväskylä Turku Hämeenlinna, MänttäVilppula Lappeenranta,Pori Siilinjärvi Harjavalta Äänekoski Oulu Pudasjärvi Kajaani Juuka Vimpeli Kuusamo Salo Kemiönsaari Seinäjoki Lieto Vaasa Hollola Hamina Sodankylä Vöyri Raasepori Sipoo Kitee Lempäälä Karkkila Lapua Kirkkonummi Haukipudas 0,2 Lapsiperheet,%kaikista perheistä Mustasaari 0 Halsua Uurainen Kuvio Kodin ulkopuolelle ulkopuolelle sijoitettujen sijoitettujen vuotiaiden vuotiaiden osuus osuus (%) (%) suhteessa suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kaikki ARTTU-tutkimuskunnat, N = 40. (Sotkanet lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kaikki ARTTU tutkimuskunnat, N=40. (Sotkanet 2011) 2011) Tarkasteltaessa tutkimuskuntia ARTTU-kuntatyyppien mukaisissa ryhmissä ei ole havaittavissa merkittäviä eroja kuntaryhmien välillä. Kaikissa kuntaryhmissä hajonta on varsin suurta, ja keskiarvot asettuvat samalle tasolle (liitetaulukot 20, 21 ja 22). Mitä edellä lastensuojelun avohuollon tukitoimien kohdalla on sanottu demografisten sekä sosioekonomisten tekijöiden vaikutuksesta palvelun piirissä olevien lasten määrään, pitää vielä suuremmassa määrin paikkansa kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrissä. Kunnan mahdollisuudet vaikuttaa sijoitusten määrään kunta- ja palvelurakenteen muuttamisen keinoin ovat melko 60

63 vähäiset. Erityisosaamisen vahvistuminen suurempiin palveluntuotantokokonaisuuksiin siirryttäessä mahdollistaa kuitenkin aiempaa laajemman osaamispohjan myös lastensuojelupalveluille. Pelkkä rakenteiden uudistaminen ei yksinään tuota toivottuja tuloksia, vaan myös käytännön KuviotARTTUSOTEPAväliraportti toiminnassa tapahtuvia muutoksia tarvitaan. Uusissa rakenteissa työskentely saattaa myös aluksi vaikeuttaa toimintaa, sillä esimerkiksi verkostoissa toimiminen edellyttää uudenlaista työotetta sekä niin johdolta kuin työntekijöiltäkin uudenlaista osaamista. 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 Kodin ulkopuolellesijoitetut017vuotiaat% MänttäVilppula Hämeenlinna, Lappeenranta, Pori Äänekoski Kuopio Salo Kemiönsaari Vöyri Jyväskylä Oulu Kajaani Raasepori Seinäjoki 0,4 0,2 0 Lapsiperheet,%kaikista perheistä Kuvio 28. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kuntaliitoskunnat, N = 14. (Sotkanet 2011) Kuvio 22. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0-17 vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, kuntaliitoskunnat, N=14. (Sotkanet 2011) 61

64 KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 Kodin ulkopuolellesijoitetut017 vuotiaat% Hirvensalmi Harjavalta Pudasjärvi Vimpeli Hamina Vaasa Hollola Siilinjärvi 0,6 Kitee 0,4 Karkkila Lapsiperheet, 0,2 %kaikista Mustasaari perheistä 0 Halsua Uurainen KuviotARTTUSOTEPAväliraportti Kuvio 29. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä, N = 14. (Sotkanet 2011) Kuvio 23. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0-17 vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, syvenevän yhteistyön kunnat ryhmä, N=14. (Sotkanet 2011) 2,4 Pello 2,2 Kodin ulkopuolellesijoitetut017vuotiaat% 2 Lieto 1,8 1,6 1,4 Varkaus Turku Kotka 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Juuka Kuusamo Kirkkonummi Sodankylä Sipoo Lempäälä Haukipudas Lapua Lapsiperheet,%kaikistaperheistä Kuvio 30. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, muut kunnat -ryhmä, N = 12. (Sotkanet 2011) Kuvio 24. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0-17 vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2009, muut kunnat ryhmä, N=12. (Sotkanet 2011) 62

65 Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä kertoo vain yhden näkymän kunnan lastensuojelun tilanteesta. Huostaanoton päätyttyä nuorella on esimerkiksi oikeus jälkihuoltoon kunnes hän täyttää 21 vuotta (Lastensuojelulaki 417/2007, 75 ). Valtioneuvoston periaatepäätöksessä yhdeksi pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen kärkihankkeeksi on nostettu Köyhyyden, eriarvoisuuden ja syrjäytymisen ehkäisy. Jälkihuollon käyttömahdollisuuksia nuorten syrjäytymisen ehkäisyssä on kuitenkin hyödynnetty kohtalaisen vähän. Tutkimuskunnistamme esimerkiksi Turussa on jälkihuolto otettu esille erillisenä palveluna, johon nuorella on oikeus ( > perhe- ja sosiaalipalvelut). 63

66 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa 5 Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeen tavoitteiden ja muiden reformien murroksessa Käymme yhteenvetona lävitse tarkastelun kohteena olleiden palvelujen indikaattorien kehityksen vuosien välillä. Lopuksi pohditaan organisaatiorakenteissa näkyvillä olevia moninaisia kehityssuuntia ja sosiaali- ja terveyspalvelujen eheytymis- ja eriytymiskehitystä sekä näiden vaikutuksia palveluiden saatavuuteen ja saavutettavuuteen. 5.1 Yhteenveto palveluissa tapahtuneista muutoksista vuosien välillä Tässä luvussa kuvataan kootusti perusterveydenhuollon, lasten ja perheiden palveluiden sekä vanhuspalveluiden indikaattoritiedoissa tapahtuneita muutoksia tarkasteluajanjaksolla Kuvauksessa käytetään taulukoita, joissa nuolet ylös- tai alaspäin kuvaavat karkeasti muutoksen suuntaa. Suuret yksittäiset muutokset on merkitty taulukkoon erikseen. Nuoli ylöspäin kertoo tilastotietojen pohjalta asiakasmäärien, palvelun piirissä olevien tai indeksiluvun kasvamisesta, nuoli alaspäin niiden vähenemisestä. Muuttumattomuutta kuvaavana merkkinä käytämme yhtäsuuruusmerkkiä. Aaltoviiva kuvaa tilannetta, jossa indikaattoriluvuissa on vuosittaisia heilahteluja eri suuntiin, mutta muutoksella ei ole selvää kasvavaa tai vähenevää suunta. Taulukot indikaattorien kehityksestä tarkasteluajanjaksolla ovat liitteenä. Perusterveydenhuollon palvelujen kehityksessä käytetään indikaattorina perusterveydenhuollon avohuollon lääkärin kaikkia vastaanottokäyntejä. Yleistäen voidaan sanoa, että avohuollon lääkärin vastaanottokäynneillä käyvien määrä on tarkasteluajanjakson aikana vähentynyt suurimmassa osassa tutkimuskuntia (taulukko 17), sillä puolessa tutkimuskunnista suuntaus on ollut jatkuvasti laskeva. Mikäli ko. kuntien sairastavuusindeksit olisivat samaan aikaan laskeneet, olisi tämä luonnollinen kehitys. Tilastot eivät kuitenkaan tue tällaista yhteyttä sairastavuusindeksien ja lääkärikäyntien välillä. Lääkärikäyntien käyttötilastojen kehityssuunnat on tässä kuvattu melko karkeasti yleistäen. Yksittäisiä suuria vuosittaisia muutoksia on tuotu esille taulukkoon. Luvut kuitenkin vaihtelevat voimakkaasti kuntakohtaisesti ja vuosittain, joten mitään selkeää muutossuuntaa ei ole mahdollista kuvata. Kuntakohtaiset käyttäjätilastot ovat liitetaulukkoina 5, 6 ja 7. 64

67 Taulukko 17. Perusterveyden huollon palveluissa tapahtuneet muutokset ARTTU-tutkimuskunnissa ajanjaksolla ( laskua, kasvua, ~ vuosittaista vaihtelua, = ei muutosta) [Tilastot: Sotkanet 2011] Sairastavuusindeksi 7 Huoltosuhde 8 Perusterveydenhuollon avohoidon Kunnat (ikävakioitu) (demografinen) lääkärin kaikki vastaanottokäynnit Halsua ~ Hamina ~ Harjavalta ~ Haukipudas Hirvensalmi ~ Hollola Hämeenlinna = (kasvu 2009) Juuka Jyväskylä = = Kajaani ~ = Karkkila ~ Kemiönsaari = ~ Kirkkonummi ~ Kitee ~ Kotka = Kuopio = ~ Kuusamo = Lappeenranta ~ = Lapua ~ = ~ Lempäälä ~ = (kasvu 2009) Lieto = = Mustasaari ~ Mänttä-Vilppula ~ Oulu = Pello ~ (vaihtelua) Pori = (vaihtelua) Pudasjärvi = Raasepori ~ ~ Salo ~ = (kasvu 2009) (vaihtelua) Seinäjoki ~ Siilinjärvi ~ Sipoo ~ ~ Sodankylä ~ = ~ Turku = ~ ~ Uurainen ~ ~ Vaasa ~ = ~ Varkaus = = (suuri kasvu 2009) Vimpeli ~ Vöyri ei tietoja = ~ Äänekoski 7 Indikaattori ilmaisee jokaiselle Suomen kunnalle lasketun indeksin avulla miten tervettä tai sairasta väestö on suhteessa koko maan väestön keskiarvoon (= 100). Mitä suurempi arvo, sen sairaampi väestö. 8 Demografinen (tai väestöllinen) huoltosuhde ilmaisee, kuinka monta alle 15-vuotiasta ja 65 vuotta täyttänyttä on sataa vuotiasta (työikäistä) kohti. Mitä enemmän on lapsia ja/tai eläkeikäisiä, sitä korkeampi huoltosuhteen arvo on. 65

68 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrä on vuosien välillä lisääntynyt neljänneksessä tutkimuskunnista (taulukko 18). Vain viidessä kunnassa suuntaus on ollut laskeva. Suurimmassa osassa tutkimuskuntia lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrä vaihtelee vuosittain ilman selkeää muutossuuntaa. Niin ikään yhdessätoista tutkimuskunnassa kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrä on kasvanut tarkasteluajanjakson aikana. Avohuollon tukitoimien ja kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrissä ei tutkimuskuntien tilastotietojen perusteella voida osoittaa näin lyhyellä tarkasteluajanjaksolla yhteyttä siten, että mikäli avohuollon tukitoimien piirissä olevien määrä on kasvanut, olisi vastaavasti kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrä vähentynyt. Suurimmassa osassa tutkimuskuntia myös kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrät vaihtelivat vuosittain ilman selkeää laskevaa tai nousevaa trendiä. On kuitenkin todettava, että molempien indikaattoreiden kohdalla niiden kuntien osuus, joissa suuntaus on nouseva, on huomattavasti korkeampi kuin niiden kuntien, joiden suuntaus on laskeva. Karkeasti ottaen sekä avohuollon tukitoimien että kodinulkopuolelle sijoitettujen määrät ovat siis nousussa, mutta tässä on kuntakohtaisia eroja. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olleiden määrässä ei näy selvää laskua yhdessäkään tutkimuskunnassa tarkasteluajanjaksolla (taulukko 18). Vajaassa kolmanneksessa kunnista kunnan kustantaman päivähoidon käyttäjämäärissä kehitys on ollut nouseva, ja reilussa kahdessa kolmasosassa käyttäjämäärät vaihtelevat vuosittain. Päivähoito on subjektiivinen oikeus ja lakisääteinen palvelu, joten sen tarjoaminen kunnassa ei ole vapaaehtoista. Päivähoidon käyttömääriin vaikuttavat vähintäänkin kunnan elinkeinopoliittinen tilanne, kunnan käyttämät lasten kotihoidon kannustimet sekä yleinen yhteiskuntapoliittinen ilmapiiri. Päivähoidon osalta suurimmat uudistukset näkyvätkin varmasti organisatorisella tasolla siinä, miten päivähoito on järjestetty: minkä hallintokunnan alla se sijaitsee, keskittyykö kunta omaan palveluntuotantoon vai tukeeko se yksityistä palveluntuotantoa, kannustaako kunta pienten lasten kotihoidon tukemiseen ja niin edelleen. 66

69 Taulukko 18. Lasten ja perheiden palveluissa tapahtuneet muutokset ARTTU-tutkimuskunnissa ajanjaksolla ( laskua, kasvua, ~ vuosittaista vaihtelua, = ei muutosta) [Tilastot: Sotkanet 2011] 0 6-vuotiaat kunnan Lastensuojelun avohuollon kustantamassa päivä- tukitoimien piirissä Kodin ulkopuolelle Kunnat hoidossa olleet olevien määrä sijoitettujen määrä Halsua (vain vuodet 2007, 2009) ei tilastoja Hamina ~ (kasvussa) ~ ~ Harjavalta ~ (kasvussa) Haukipudas ~ Hirvensalmi ~ ei tilastoja (vain vuodet 2008, 2009) Hollola ~ (laskussa) ~ ~ Hämeenlinna ~ (laskussa) ~ Juuka ~ (kasvussa) ~ Jyväskylä ~ ~ Kajaani ~ Karkkila ~ ~ Kemiönsaari ~ Kirkkonummi ~ ~ Kitee ~ ~ ~ Kotka ~ ~ Kuopio ~ (laskussa) ~ Kuusamo ~ (kasvussa) Lappeenranta ~ (kasvussa) ~ (laskussa) ~ Lapua = Lempäälä ~ ~ Lieto ~ Mustasaari ~ ~ Mänttä-Vilppula ~ ~ ~ Oulu ~ ~ Pello ~ ~ ~ Pori ~ ~ Pudasjärvi ~ ~ Raasepori ~ ~ ~ Salo ~ ~ (kasvussa) ~ Seinäjoki Siilinjärvi ~ ~ (kasvussa) ~ (kasvussa) Sipoo ~ ~ Sodankylä ~ ~ (laskussa) Turku ~ = Uurainen ~ ~ (suuri kasvu 2009) ei tilastoja Vaasa ~ = Varkaus ~ (kasvussa) (suuri kasvu 2009) Vimpeli ~ ~ Vöyri ~ (laskussa) ~ ~ Äänekoski ~ ~ 67

70 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Vajaassa puolessa tutkimuskuntia on vanhusten pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien määrä vähentynyt tarkasteluajanjakson aikana (taulukko 19). Vain kahdessa kunnassa kehitys on ollut nousevaa. Suurimmassa osassa tutkimuskuntia pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien määrät vaihtelevat vuosittain ilman selkeää muutossuuntaa. Kotihoidon piirissä olevien määrä on kasvanut kahdeksassa tutkimuskunnassa, ja laskenut niin ikään kahdeksassa kunnassa. Jälleen suurimmassa osassa tutkimuskuntia tilastot vaihtelevat vuosittain ilman selkeää muutostrendiä. Tilastojen valossa ei myöskään voida osoittaa yhteyttä siinä, että laitoshoidossa olevien määrän pienentyessä kotihoidon piirissä olleiden määrät kyseisissä kunnissa olisivat lähteneet nousuun tai kotihoidon yleistyessä pitkäaikaisen laitoshoidon tarve olisi vähenemässä. 68

71 Taulukko 19. Vanhusten palveluissa tapahtuneet muutokset ARTTU-tutkimuskunnissa ajanjaksolla ( laskua, kasvua, ~ vuosittaista vaihtelua, = ei muutosta) [Tilastot: Sotkanet 2011] Kunnat Pitkäaikaisessa laitos- Kotihoidon piirissä hoidossa olevien määrä olevien määrä 9 Halsua ei tilastoja ~ Hamina ~ Harjavalta ~ (laskussa) Haukipudas ~ Hirvensalmi Hollola ~ (laskussa) Hämeenlinna ~ ~ Juuka ~ ~ Jyväskylä ~ ~ Kajaani Karkkila ~ Kemiönsaari ~ Kirkkonummi Kitee ~ Kotka ~ Kuopio ~ Kuusamo ~ ~ Lappeenranta (hyvin vähäistä) Lapua ~ ~ Lempäälä ~ Lieto ~ ~ Mustasaari ~ ~ Mänttä-Vilppula ~ Oulu ~ ~ Pello ~ Pori ~ Pudasjärvi ~ (suuri lasku 2009) Raasepori ~ Salo ~ Seinäjoki Siilinjärvi ~ Sipoo Sodankylä ~ (suuri lasku 2009) Turku ~ (laskussa) ~ Uurainen ~ Vaasa ~ Varkaus ~ Vimpeli ~ ~ Vöyri ~ (laskussa) ~ Äänekoski ~ 9 Tilastot saatavilla vuosilta

72 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa 5.2 Organisaatioiden monet muodot ja kehityslinjat Tutkimustulosten perusteella näyttää toistaiseksi siltä, että kunnat uudistavat organisaatiomuotoja sekä sosiaali- ja terveyspalvelurakenteita. Organisaatiorakenteiden tasolla on monimuotoisuuden lisääntyminen selkeästi näkyvissä. Tästä kertoo esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueiden lisääntyminen sekä niiden sisällä monet erilaiset hallinnolliset ratkaisut. Neljänkymmenen tutkimuskunnan joukossa vuoden 2011 alussa 17 kuntaa kuuluu osaksi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaa. Tutkimuskuntien joukossa on esimerkkejä myös sellaisista ratkaisuista, joissa kaikki kunnalliset palvelut on siirretty useamman kunnan yhteistoiminnassa järjestämiksi. Tutkimuskohteena olevat 17 yhteistoiminta-aluetta ovat johtamisjärjestelmän osalta järjestäytyneet yhdeksällä toisistaan poikkeavalla tavalla. Hallinnollisilta ratkaisuiltaan yhteistoiminta-alueet ovat kirjavia, ja hallinnon tasoja niissä on järjestämistavasta riippuen kolmesta viiteen, monimuotoisuuden lisääntyessä siirryttäessä isäntäkuntamallista kohti liikelaitosmallilla järjestettyjä kuntayhtymiä. (Niiranen & Puustinen 2011.) Kuntaliitokset vaikuttavat hallinnon näkökulmasta yksinkertaisemmilta uudistuksilta kuin siirtyminen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaan usean kunnan kesken. Yksinkertaisuus saattaa kuitenkin olla vain näennäistä, sillä kuntaliitoksissa liittyvien kuntien hallintorakenteita ja toimintamalleja täytyy sovittaa yhteen syvemmin kuin yhteistoiminta-alueiden tapauksissa. Monimuotoisuuden ja liikkeen lisääntymisestä kertoo myös se, että useammassa tutkimuskunnassa on tarkasteluajanjakson aikana toteutunut sekä kuntaliitos että siirtyminen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaan. Tutkimuskuntien joukossa, lähinnä suurimmissa kaupungeissa, on toteutettu tai ollaan toteuttamassa lähivuosina, palvelujärjestelmien uudelleen organisointeja. Toistaiseksi toteutuneet uudistukset ovat vastanneet siirtymistä tilaaja-tuottajamalliin sekä elinkaari- tai elämänkaarimallin mukaiseen palveluntuotantoon, kuten Hämeenlinnassa ja Kuopiossa. On olemassa selviä viitteitä siitä, että vastaava kehitys tulee jatkumaan, sillä suunnitelmat palvelurakenneuudistuksista ovat pitkällä Jyväskylässä, Oulussa ja Turussa. Pienemmistä kunnista Kuusamo on muuttanut palvelurakenteitaan perinteistä hallintokuntajakoa ylittäviksi. Uudistusten ohella tutkimuskunnissa on myös koko tarkasteluajanjakson entisellään pysyneitä rakenteita. Näitä ovat yleisimmin keskisuuret kunnat, jotka itsellään täyttävät vaatimuksen asukkaan rajasta koskien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä. On myös huomattava, että uudistuksia on suunnitteilla siten, että niiden toimeenpano ajoittuu vuoteen 2012 tai tämän jälkeiseen aikaan. Vaikka rakenteet näyttävät pysyneen muuttumattomina, kunnat ovat saattaneet tehdä uudistuksia toiminnallisella, käytännön sosiaali- ja terveyspalveluja koskevan toiminnan tasolla. Näitä uudistuksia ei tilastoindikaattoritiedoista tai organisaatioiden rakenteellisista muutoksista pystytä näkemään. Operationaalisia uudistuksia ovat olleet Paras-hankkeen aikana kehittämässä mm. KASTE-ohjelma eri hankkeineen, kuten terveyspalvelujen osalla Toimiva terveyskeskus -hanke. Paras-hankkeen aikana useat eri yhtäaikaiset ohjausmekanismit vaikuttavat strategisen, organisatorisen sekä operationaalisen tason muutoksiin, eikä minkään yksittäisen vaikuttavan tekijän merkitystä kokonaisuuteen pystytä tyhjentävästi tutkimaan (ks. luku 2). Uudistuksessa on kysymys monesta samaan aikaan vaikuttavasta mekanismista. 70

73 5.3 Sosiaali- ja terveyspalvelujen eheys Paras-puitelain ja siihen vuonna 2010 lisätyn sosiaali- ja terveydenhuollon eheyttämispykälän tavoitteena oli parantaa palveluiden rakenteellista integraatiota ympäristön monimutkaisuuden ja monimuotoisuuden sekä lisääntyvien palvelutarpeiden hallitsemiseksi. Sosiaali- ja terveyspalvelujen ohjausmekanismeja, rakenteita, palveluverkkoja ja toimintaa koskeva analyysimme osoittaa, että rakenteellisen integraatiotavoitteen ja palvelujärjestelmien kehittämiseen toteuttamiseen on liittynyt sekä toiminnallista integraatiota että toiminnallista eriytymistä, erityisesti yhteistoiminta-alueilla (vertaa Axelsson & Bihari Axelsson 2006, 78 ja Heinämäki 2011, 16). Organisaatiouudistusta kuvatessaan tutkijat Runo Axelsson & Susanna Bihari Axelsson (2006, 78) esimerkiksi korostavat ruotsalaisessa kontekstissa rakenteellista eriytymistä. ARTTU-tutkimuskuntien esimerkkien kautta on havaittavissa, että Suomessa kehitys on ollut selvästi rakenteellisen integraation suuntaan. Siihen sisältyy kuitenkin sekä toiminnallista integraatiota että toiminnallista eriytymistä (kuvio 31). Vuonna 2008 ARTTU-tutkimuskuntien joukossa sosiaali- ja terveyspalvelut olivat organisaatiorakenteellisesti erillään 18:ssa neljästäkymmenestä tutkimuskunnasta. Vuoden 2011 alussa palvelut olivat rakenteellisesti erillään enää seitsemässä kunnassa. Kuten luvussa 2 on kuvattu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut Paras-hankkeen aikana ovat erittäin monialaisen ohjauksen keskiössä. Prosessi alkoi hallituksen iltakoulusta 2005, jonka jälkeen säädettiin Paras-puitelaki Sosiaali- ja terveydenhuollon eheyttämispykälä nostettiin esille vuonna 2010 ja lisättiin lainsäädäntöön Edelleen pääministeri Kataisen hallitusohjelma asettaa sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiselle uusia tavoitteita mm. lainsäädäntöuudistusten myötä. Kuviossa 31 on esitetty sosiaali- ja terveyspalvelujen tämän hetkisen integraation eli eheytymisen kehitys, sellaisena kuin se ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspalveluorganisaatioiden kautta näyttäytyy. Ympäristön monimutkaisuusja monimuotoisuus RAKENTEELLINEN INTEGRAATIO Toiminnallinen integraatio Toiminnallinen eriytyminen Vastuun integraatio Vastuun sirpaloituminen 1.Poliittinen päätök senteko 2.Organi saatiora kenne 3.Palvelu tuotanto 2005hallitukseniltakoulu 2007Paraspuitelaki 2010sosiaali jaterveyden huolloneheyttämispykälä 2011PääministeriKataisen hallituksenohjelma Kuvio Kuvio Sosiaali- ja ja terveyspalvelujen integraatio integraatio Paras hankkeen Paras-hankkeen aikana. aikana. Syitä rakenteelliseen integraatiokehitykseen voidaan etsiä ympäristön monimutkaisuudesta sekä monimuotoisuudesta. Monimutkaisuudella viittaamme entistä vaikeammin ratkaistavissa oleviin ongelmiin, joita sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuksissa on nähtävissä vuosi vuodelta enemmän. Monimutkaisemmalta vaikuttaa myös palvelujen hallinnollinen rakenne, kuten aiemmin luvussa 3 on kuvattu. Monimuotoisuus tulee esiin palveluntuotantotapojen sekä -rakenteiden monipuolistumisena. Palveluntuotannosta voi vastata kunta Syitä rakenteelliseen integraatiokehitykseen voidaan etsiä ympäristön monimutkaisuudesta sekä monimuotoisuudesta. Monimutkaisuudella viittaamme entistä vaikeammin ratkaistavissa oleviin ongelmiin, joita sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuksissa on nähtävissä vuosi vuodelta enemmän. Monimutkaisemmalta vaikuttaa myös palvelujen hallinnollinen rakenne, kuten aiemmin luvussa 3 on kuvattu. Monimuotoisuus tulee esiin palveluntuotantotapojen sekä -rakenteiden monipuolistumisena. Palveluntuotannosta voi vastata kunta tai kunnat yhdessä erilaisin yhteistoimintamenettelyin. Varsinaisen palveluntuottamisen voi hoitaa joko kunta itse, tai se voi hankkia palvelut yksityiseltä tai kolmannelta sektorilta, jälleen käyttäen erilaisia monimuotoisia ratkaisuja. Rakenteellinen integraatiokehitys ei automaattisesti johda toiminnallisen tason integraation, vaan se voi erilaisista organisointiratkaisuista riippuen johtaa myös toiminnallisen tason eriytymiseen. Tämä edelleen voi johtaa joko vastuun integraatioon tai vastuun sirpaloitumiseen. Vastuu voidaan erottaa kolmella tasolla: poliittisessa päätöksenteossa, viranhaltijaorganisaation tasolla ja palveluntuotannon toiminnallisella tasolla. Edellä kuvattu vastuun monimutkaisuus poliittisen päätöksenteon, organisaatiorakenteiden ja palvelutuotannon sisällä ja välillä ei luonnollisestikaan tapahdu ilman toimijoita, ilman ratkaisuja 71

74 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa tai kunnat yhdessä erilaisin yhteistoimintamenettelyin. Varsinaisen palveluntuottamisen voi hoitaa joko kunta itse, tai se voi hankkia palvelut yksityiseltä tai kolmannelta sektorilta, jälleen käyttäen erilaisia monimuotoisia ratkaisuja. Rakenteellinen integraatiokehitys ei automaattisesti johda toiminnallisen tason integraation, vaan se voi erilaisista organisointiratkaisuista riippuen johtaa myös toiminnallisen tason eriytymiseen. Tämä voi edelleen johtaa joko vastuun integraatioon tai vastuun sirpaloitumiseen. Vastuu voidaan erottaa kolmella tasolla: poliittisessa päätöksenteossa, viranhaltijaorganisaation tasolla ja palveluntuotannon toiminnallisella tasolla. Edellä kuvattu vastuun monimutkaisuus poliittisen päätöksenteon, organisaatiorakenteiden ja palvelutuotannon sisällä ja välillä ei luonnollisestikaan tapahdu ilman toimijoita, ilman ratkaisuja tekeviä tai niitä toisinaan kaihtavia ihmisiä. Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillisilla professioilla, toiminnallisella johdolla että poliittisilla päättäjillä on omat, näkyvät tai piiloiset tavoitteensa siitä, miten sosiaali- ja terveyspalveluja tulisi organisoida tai millaisissa päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmissä niitä tulisi ohjata. Myöskään kaikkia palveluiden tuottamiseen tai käyttöön liittyviä sidosryhmiä ei välttämättä saada yhteisiin neuvotteluihin eikä niitä välttämättä edes tunnisteta. Lisäksi, toiminnan monimuotoistumiseen ja limittäisiin organisaatioihin liittyy demokraattisen vastuullisuuden ja läpinäkyvän, avoimen päätöksenteon periaatteita. (Pollit & Bouckaert 2011, ) Mikäli toiminta on organisoitu verkostomaisesti, mutta päätöksentekorakenteet noudattavat perinteistä weberiläisen organisointitavan hierarkkista mallia, jolloin toiminta ja niiden rakenteet eivät välttämättä kohtaa. Tämä näkyi tutkimustuloksissamme muun muassa yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalveluissa koskevissa arviointikertomuksissa. Tarkastuslautakunnat kiinnittivät huomiota siihen, että kuntalaisten palvelutarpeita ja palvelujen käyttöä koskeva tieto ei välttämättä saavuta oman kunnan päätöksentekijöitä (Niiranen & Puustinen 2011). 72

75 6 Yhteenveto ja loppuraportin sisältöalueet Kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa on tutkimusraportin laatimisen aikana, syksystä 2010 loppuvuoteen 2011 tapahtunut hyvin monenlaisia uudistuksia ja niihin on kohdistunut erilaisia muutoksen vaatimuksia ja laajempia kansainvälisen ja kansallisen talouden ja politiikan seurauksia. Tutkija joutuu väistämättä kysymään, miten ja mistä näkökulmasta sekä millä teorioilla voi arvioida kunta- ja palvelurakenneuudistusta, joka on yhtä aikaa limittäinen ja monialainen, eri ministeriöiden jossain määrin ristikkäisen ohjauksen kohde - ja jonka keinoista ei välttämättä edes ole yksimielisyyttä. Suurimmat uudistukset, ja myös muutokset, näkyvät ARTTU-tutkimuskunnissa toistaiseksi rakenteellisella tasolla. Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenteellinen integraatio on selvästi havaittavissa kuntien organisaatiorakenteiden uudistuksissa. Vuonna 2008 ARTTU-tutkimuskuntien joukossa sosiaali- ja terveyspalvelut olivat organisaatiorakenteellisesti erillään 18:ssa neljästäkymmenestä tutkimuskunnasta. Vuoden 2011 alussa palvelut olivat rakenteellisesti erillään enää seitsemässä kunnassa. Integraation lisäksi on havaittavissa rakenteiden monimuotoistuminen. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnassa on mukana 17 tutkimuskuntaa, ja palvelurakenteitaan muutoin kuin yhteistoimintaan siirtymällä on vuoteen 2011 tultaessa uudistanut kolme tutkimuskuntaa. Useita palvelurakenneuudistuksia on suunnitteilla vuosille Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaan siirtyminen sekä palvelurakenneuudistukset ovat hajauttaneet osaltaan myös poliittisia päätöksentekojärjestelmiä. Yleisin lautakuntanimike sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen luottamustoimielinorganisaatiossa on edelleen perusturvalautakunta, mutta rakenteissa on nähtävissä siirtymiä elämänkaarimallin mukaisiin lautakuntiin, jolloin niiden nimikkeet ja osittain myös päätösvallan ala muuttuvat. Kuuden tutkimuskunnan omassa luottamustoimielinorganisaatiossa ei vuoden 2011 alussa ollut enää lainkaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista vastaavaa lautakuntaa, vaan vastuu oli siirtynyt joko isäntäkunnalle tai kuntayhtymälle. Perusterveydenhuollon osalta suurin rakenteellinen uudistus näkyy kansanterveystyön kuntayhtymien poistumisena kuntien rakenteista. Tutkimuskuntien joukossa integroidut sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueet tai kuntaliitosten myötä yhdistetyt palvelurakenteet ovat korvanneet perinteiset kansanterveystyön kuntayhtymät. Yleisesti on havaittavissa virka-ajan ulkopuolisten päivystysvastaanottojen keskittyneen suurempiin yksiköihin, lähinnä alue- ja keskussairaaloiden yhteispäivystyksiin. Perusterveydenhuollon avohuollon lääkärivastaanottojen kohdalla vastaavaa keskittymistä ei toistaiseksi ole muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta havaittavissa. Perusterveydenhuollon käyttömenojen kasvu on ollut suurinta muut kunnat -ryhmässä. Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmässä perusterveydenhuollon käyttömenot olivat vuoden 2009 aikana kääntyneet laskuun. Perusterveydenhuollon kustannukset ovat olleet nousevia myös kuntaliitoskunnissa, mutta kasvu on ollut maltillista ja se on tarkasteluajanjaksolla tasoittunut. Vanhuspalvelujen osalta tarkasteluajanjaksolla ei ole havaittavissa merkittäviä muutoksia indikaattoritiedoissa laitospalveluiden ja kotihoidon palvelujen osalta. Laitospalveluiden osuus on yleisellä tasolla ollut laskussa lähes kaikkien kuntien osalta. Vanhusten laitospal- 73

76 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa veluiden käyttömenojen kasvu on ollut suurinta syvenevän yhteistyön kuntaryhmässä ja vähäisintä kuntaliitoskunnissa, joissa kustannukset olivat kääntyneet laskuun vuoden 2009 aikana. Kotihoidon piirissä olevien määrissä ei kuitenkaan ole tapahtunut tarkasteluajanjaksolla vastaavasti merkittävää lisääntymistä. Osassa tutkimuskuntia myös kotihoidon piirissä olevien yli 75-vuotiaiden osuus on ollut laskussa. Kotipalvelun käyttökustannukset ovat vuodesta 2007 eteenpäin nousseet erityisesti syvenevän yhteistyön kuntaryhmään kuuluvissa kunnissa sekä muut kunnat -ryhmässä. Lasten ja perheiden palveluissa tarkastelimme tässä raportissa erikseen päivähoitoa sekä lastensuojelua. Päivähoidon osalta kuntaliitokset tai siirtyminen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaan eivät ole aiheuttaneet suuria rakenteellisia muutoksia. Kolmessa tutkimuskunnassa päivähoito on siirtynyt osaksi yhteistoiminnassa tuotettavia palveluja, mutta suurimmassa osassa päivähoito on edelleen kunnan omaa toimintaa, riippumatta muista kunta- ja palvelurakenteen uudistuksista. Yli puolessa kuntia päivähoito on organisatorisesti osa sivistystoimialan toimintaa. Päivähoidon käyttäjämäärät ovat kokonaisuudessaan olleet nousevia vuosien välisenä aikana. Päivähoidon kustannusten kasvu on ollut selkeintä kuntaliitoskunnissa, mutta kustannukset ovat kohonneet kaikissa kuntaryhmissä. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien lasten määrä on tarkasteluajanjakson aikana vähentynyt ainoastaan yhdessä tutkimuskunnassa. Kaiken kaikkiaan avohuollon tukitoimien piirissä olevien lasten määrä on jatkuvasti lisääntynyt. Kodinulkopuolelle sijoitettujen määrät ovat myös kaiken kaikkiaan olleet kasvavia, ja kahdessa tutkimuskunnassa kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrä on kaksinkertaistunut tarkasteluajanjakson aikana. Lastensuojelun tukitoimien piirissä olevien lasten määrien kasvussa on huomattavia kuntakohtaisia eroja, joita selittävät pääasiassa kuntien erilaiset demografiset tekijät. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksenkin aikana kunnissa tapahtuneiden tietoisten uudistusten ja laajempien muutosten suhde on monisyinen ja vaikeasti jäsennettävä (Niiranen 2006). Tutkimuskunnissa on toteutettu useita päällekkäisiä uudistuksia ja osin ne ovat saattavat olla ristiriitaisiakin. Muutoksia tapahtuu sekä uudistuksiin liittyen että niiden ulkopuolella siten, että muutokset vaikuttavat myös suunnitelluissa uudistuksissa. Uudistukset (reformit) näkyvät organisaatiorakenteissa, strategioissa, johtamisjärjestelmissä ja ennen kaikkea virallisissa rakenteissa. Muutokset tulevat näkyviin myös arkipäivän toiminnassa ja heijastuvat ajan myötä muun muassa palveluita kuvaaviin seurantaindikaattoreihin. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusten arvioinnissa tutkijat joutuvat kysymään itseltään, päätyäkö tarkastelemaan tai kiinnittäkö huomion vain tuloksiin vai tunnistaako tutkija myös prosessin. Tutkijan analysoitavana ovat yhtä aikaa toiminnan kontekstit, mekanismit ja erilaiset, toisinaan vaikeastikin hahmottuvat prosessit sekä laajempien tavoitteiden ja konkreettisten toimenpiteiden välien suhde, joka ei aina välttämättä näy tuloksissa (Hill & Hupe 2009, 163). Tässä sosiaali- ja terveyspalveluiden arviointitutkimuksessa on konkretisoitunut klassinen kriittisen realismin asetelma siitä, mikä toimii, kenelle ja missä olosuhteissa sekä se, mikä on mekanismien, toiminnan ja toimijoiden kokemusten välinen suhde (Pawson & Tilley 1997). Muutokset toiminnassa näkyvät yleensä ensimmäisenä viranhaltijoille ja myös asiakkaille ja kuntalaiselle eli palvelun tuottajalle ja käyttäjälle. Varsinaiset toiminnan muutokset näkyvät melko nopeasti myös osalle poliittisista päättäjistä. Tilastoissa ne näkyvät yleensä vasta viiveellä, eikä tutkijakaan aina tunnista etenkään odottamattomia tai ei-toivottuja tuloksia. Toiminnan konkreettiset uudistukset näkyvät palveluissa ja rakenteissa. Ne näyttäytyvät viranhaltijoille, asiakkaille, poliittisille päättäjille, ja kohtalaisen pian myös tutkijalle. SOTEPA-arviointitutkimushanke kestää vuoden 2012 loppuun. Vuoden 2012 kuluessa 74

77 ilmestyvässä loppuraportissa tullaan käsittelemään kokonaisvaltaisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen ja niiden palvelurakenteiden sekä toiminnan ohjauksen kehitystä, kehityksen prosesseja ja vaiheita. Näitä arvioidaan sekä Paras -hankkeen loppuvaiheen että vuoden 2011 hallitusohjelmaan sisältyvän kuntarakenneuudistuksen etenemisen näkökulmasta. 75

78 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Lähteet Axelsson, Runo & Bihari Axelsson, Susanna (2006). Integration and Collaboration in Public Health - a conceptual framework. International Journal of Health Planning and Management, 21, Eriksson, Kai Verkostollisen hallinnoinnin jännitteet. Hallinnon tutkimus 29(3), Haimakainen, Harri & Vehviläinen, Arto & Kumpusalo, Esko (2011). Terveyskeskusten toimivuus ei ole viime vuosina parantunut. Suomen Lääkärilehti 15, Halonen, Jaana & Piipponen, Sirkka-Liisa (2011). Toimintaympäristön muutokset ARTTUtutkimuskunnissa 2000-luvulla. Paras-ARTTU-ohjelma tutkimuksia nro 10. Kuntaliiton verkkojulkaisu. Haettu Haveri, Arto & Anttiroiko, Ari-Veikko (2009). Kuntajohtaminen: haasteena paikallisten kilpailu- ja yhteistyösuhteiden hallinta. Teoksessa Ilari Karppi & Lotta-Maria Sinervo (toim.) Governance uuden hallintatavan jäsentyminen. Tampereen yliopisto, Hallintotieteiden keskus. Juvenes Print Tampereen yliopistopaino, Tampere, s Heinämäki, Liisa (2011). Yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalvelut Järjestämisen, tuottamisen ja hallinnon kysymyksiä palvelurakenteissa. THL Raportti 41. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. Hill, Michael & Hupe, Peter (2011). Implementing Public Policy. Sage, Los Angeles. Second editon. Julkisten palvelujen laatubarometri ja verkkopalvelut ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/ julkis/julkisten_palvelujenlaatubarometri_verkkopalvelut2011.pdf. Haettu Jyväskylän kaupungin uuden sukupolven organisaatio. Haettu Kaarakainen, Minna & Niiranen, Vuokko & Kinnunen, Juha (toim.) (2010). Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan? Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 6. Acta nro 219. Itä-Suomen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki. Kaltakari, Sirkku & Suhonen, Marjo & Paasivaara, Leena (2011). Tilaaja-tuottajamalli huomioita johtamisen haasteista sosiaali- ja terveyspalveluissa. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 39(2), Kuopila, Antti et al. (2007). Tilaaja-tuottaja-toimintatapa Ideasta käytäntöön. Näin me sen teimme: Jyväksylä, Oulu, Raisio ja Rovaniemi. Suomen Kuntaliitto, Helsinki Lapsi- ja perhetyö, Kuusamo. Haettu Meklin, Pentti & Pekola-Sjöblom, Marianne (2010). Johdanto. Teoksessa Kaarakainen, Minna & Niiranen, Vuokko & Kinnunen, Juha (toim.) Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan? Paras-ART- TU-ohjelman tutkimuksia nro 6. Acta nro 219. Suomen Kuntaliitto, Helsinki. s Niemelä, Mikko (2011). Politiikkaprosessi ja ongelmanmääritys kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa. Teoksessa Mikko Niemelä & Juho Saari (toim.) Politiikan polut ja hyvinvointivaltion muutos. Kelan tutkimusosasto, Helsinki. s

79 Niiranen, Vuokko & Kinnunen, Juha (2010). Sosiaali- ja terveyspalvelut hyvinvoinnin kentässä. Teoksessa Minna Kaarakainen & Vuokko Niiranen & Juha Kinnunen (toim.) (2010). Rakenteet muuttuvat mihin suuntaan? Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 6. Acta nro 219. Kuntaliitto, Helsinki. s Niiranen, Vuokko & Puustinen, Alisa (2011). Kuka johtaa kunnan sosiaali- ja terveyspolitiikkaa? Premissi 6 (4), Ospina, Sonia M. & Saz-Carranza, Angel (2010). Paradox and Collaboration in Network Management. Administration and Society 42(4), Paronen, Elsa & Valtonen, Hannu & Puustinen, Alisa & Niiranen, Vuokko & Kinnunen, Juha (2011). Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistoiminta-alueen perustaminen NPM-doktriinin sovellus. Vertailukohteena Oiva- ja Siiliset -yhteistoiminta-alueet. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 39(3), tulossa. Parsons, Talcott & Smelser, Neil J. (1972). Economy and Society. 5th ed. Routledge & Kegan Paul, London. Pawson, Ray & Tilley, Nick (1997). Realistic Evaluation. Sage, London. Pekola-Sjöblom, Marianne (2011). Kuntalaiset uudistuvissa kunnissa. Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 9. Acta nro 229, Suomen Kuntaliitto. Pollit, Christopher & Bouckaert, Geert (2011). Public Management Reform. A Comparative Analysis: New Public Management, Governance, and the Neo-Weberian State. 3rd ed. Oxford University Press, Oxford. Puustinen, Alisa (2011). Kompleksisuusteoria hallinnontutkimuksessa - jotain uutta, jotain vanhaa ja paljon lainattua. 30. Hallinnon tutkimuksen päivät , Tampere. Työryhmä 9. Organisaatioteoriat. Haettu Rintala, Taina (2010). Vanhuspalvelut: Säännöllinen kotihoito. Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomus 214/2010. Edita Prima Oy, Helsinki. Päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmän uudistus liikkeelle. ontentid=283990&nodeid=3906. Haettu Rogers, Patricia J. (2008). Using Programme Theory to Evaluate Complicated and Complex Aspects of Interventions. Evaluation 14 (1), Salminen, Ari (2009). Hallintotiede. Organisaatioiden hallinnolliset perusteet. 9. p. Edita Publishing Oy, Helsinki. Siltaniemi, Aki & Perälahti, Anne & Eronen, Anne & Särkelä, Riitta & Londén, Pia (2009). Kansalaisbarometri Suomalaisten arvioita hyvinvoinnista, palveluista ja Paras-uudistuksesta. Sosiaalija terveysturvan keskusliitto, Helsinki. Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallisen uudistamisen ja muutosjohtamisen tuki -hanke. Loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2011:11. Helsinki. Thoening, Jean-Calude (2011). Institutional Theories and Public Institutions: Traditions and Appropriateness. In B. Guy Peters & Jon Pierre (eds.). The Handbook of Public Administration. Sage, Los Angeles. s Uusi Oulu. Johtamisjärjestelmä, päätöskirja Yhdistymishallitus, pöytäkirja 32. VNK 6/2011. Politiikkaohjelmien loppuraportti. Vaalikausi Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja. Valtioneuvoston kanslia, Helsinki. Varkauden kaupunki. Lastensuojelusuunnitelma v

80 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Vuorela, Terho (2010). Politiikkaohjelmat ohjauskeinona. Esimerkkinä terveyden edistämisen ohjelma. Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomukset 212. Edita Prima Oy, Helsinki. Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet Työryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 4, Helsinki. Zitting, Joakim & Ilmarinen, Katja (2010). Missä on lähipalvelu? Lähipalvelukäsitteen määrittely ja käyttö julkisissa asiakirjoissa. THL Raportti 43. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. Lainsäädäntö Kuntalaki 519/2007 Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 169/2007 Lastensuojelulaki 417/2007 Valtiopäiväasiakirjat HE 155/2006 vp. Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta sekä laiksi kuntajakolain muuttamisesta ja varainsiirtoverolain muuttamisesta. Hallintovaliokunnan mietintö 12/2007 vp. Hallituksen esitys laiksi kuntalain muuttamisesta. Hallitusohjelman strateginen toimeenpanosuunnitelma kärkihankkeet ja vastuut. VnP Analysoidut dokumentit Hallitusohjelmat Pääministeri Matti Vanhasen 1-hallitus Pääministeri Matti Vanhasen 2-hallitus Pääministeri Mari Kiviniemen hallitus Pääministeri Jyrki Kataisen hallitus Hallitusohjelmiin liittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliset kehittämisohjelmat ja peruspalveluohjelmat Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2003:20. Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma TATO Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:6. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. Peruspalveluohjelma Peruspalveluohjelmaa valmisteleva ministeriryhmä Valtiovarainministeriö, Helsinki. Peruspalveluohjelma Peruspalveluohjelmaa valmisteleva ministeriryhmä Valtiovarainministeriö, Helsinki. Peruspalveluohjelma Peruspalveluohjelman ministeriryhmä. Valtiovarainministeriön julkaisuja 15/2008. Valtiovarainministeriö, Helsinki. Peruspalveluohjelma Peruspalveluohjelman ministeriryhmä. Valtiovarainministeriön julkaisuja 15/2009. Valtiovarainministeriö, Helsinki. 78

81 Peruspalveluohjelma Valtiovarainministeriön julkaisuja 21a/2010. Valtiovarainministeriö, Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö 2008:3. Ikäihmisten palvelujen laatusuosuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki. Valtiovarainministeriö 12/2010. Peruspalvelujen tila Valtiovarainministeriön julkaisuja 12/2010. Valtiovarainministeriö, Helsinki. Valtiovarainministeriö 8/2011. Peruspalvelujen arvioinnin kehittämistyöryhmän muistio. Peruspalvelujen arvioinnin kehittämistyöryhmä. Valtiovarainministeriö, Helsinki. Valtiovarainministeriö 2011:10. Selvitys kuntalain uudistamistarpeista. Valtiovarainministeriön julkaisuja. Valtiovarainministeriö, Helsinki. Valtiovarainministeriö 2011:26. Kuntia, kuntayhtymiä ja muita palvelujen järjestäjiä koskevat valtakunnalliset tuottavuustavoitteet. Valtiovarainministeriön julkaisuja 26. Valtiovarainministeriö, Helsinki. 79

82 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Liite 1. Tutkimuskunnat vuoden 2011 kuntajaon mukaan, N = Halsua 2. Hamina 3. Harjavalta 4. Haukipudas 5. Hirvensalmi 6. Hollola 7. Hämeenlinna 8. Juuka 9. Jyväskylä 10. Kajaani 11. Karkkila 12. Kemiönsaari 13. Kirkkonummi 14. Kitee 15. Kotka 16. Kuopio 17. Kuusamo 18. Lappeenranta 19. Lapua 20. Lempäälä 21. Lieto 22. Mustasaari 23. Mänttä-Vilppula 24. Oulu 25. Pello 26. Pori 27. Pudasjärvi 28. Raasepori 29. Salo 30. Seinäjoki 31. Siilinjärvi 32. Sipoo 33. Sodankylä 34. Turku 35. Uurainen 36. Vaasa 37. Varkaus 38. Vimpeli 39. Vöyri 40. Äänekoski 80

83 Liite 2. Liitetaulukot Liitetaulukko 1. Kuntaliitoskuntien huoltosuhteet sekä sairastavuusindeksit vuosi 2009, N = 14. (Sotkanet 2011) Huoltosuhde, Sairastavuusindeksi, 2009 demografinen ikävakioitu Hämeenlinna 54,7 93,9 Jyväskylä 43,6 99,1 Kajaani 50,7 111,8 Kemiönsaari 65 95,4 Kuopio 45,5 113,1 Lappeenranta 49,5 99,7 Mänttä-Vilppula 60,5 107,5 Oulu 42,1 107,9 Pori 54,2 102,4 Raasepori 58 91,5 Salo 55,7 95,7 Seinäjoki 50,1 99,3 Vöyri 62,6 0 Äänekoski 57,3 116,1 KA 53,5 KA 95,2 81

84 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Liitetaulukko 2. Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmän huoltosuhteet sekä sairastavuusindeksit vuosi 2009, N = 14. (Sotkanet 2011) Huoltosuhde, Sairastavuusindeksi, 2009 demografinen ikävakioitu Halsua 67,3 103,8 Hamina 56,9 103,8 Harjavalta 60,5 102,1 Hirvensalmi 68,6 121,6 Hollola 54,9 90,9 Karkkila 54,5 97 Kitee 56,2 110,9 Lieto 54,7 87,5 Mustasaari 57,1 75,3 Pudasjärvi 63,2 133,7 Siilinjärvi 52,9 104,3 Uurainen 63,5 119,4 Vaasa 48,3 91,1 Vimpeli 60,6 114,5 KA 58,5 KA 104,0 Liitetaulukko 3. Muut kunnat -ryhmän kuntien huoltosuhteet sekä sairastavuusindeksit vuosi 2009, N = 12. (Sotkanet 2011) Huoltosuhde, Sairastavuusindeksi, 2009 demografinen ikävakioitu Haukipudas Juuka 62,7 132,9 Kirkkonummi 49,9 82 Kotka 53,6 108,8 Kuusamo 55,2 123,4 Lapua 60,5 108,8 Lempäälä 54,9 89,9 Pello 62,3 118,6 Sipoo 54,4 84 Sodankylä 51,4 110,5 Turku 44,3 97,7 Varkaus 54,4 126,9 KA 55,1 KA 108,3 82

85 Liitetaulukko 4. Väestölliset ikäjakaumat ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009, N = 40. (Sotkanet 2011) 0 6-vuotiaat, 7 15-vuotiaat, vuotiaat, 65 vuotta täyttäneet, 2009 % väestöstä % väestöstä % väestöstä % väestöstä Halsua 5,5 11,2 59,8 24,6 Hamina 6,5 9,6 63,7 21,4 Harjavalta 6,7 9,2 62,3 22,6 Haukipudas 12,9 14,9 63,7 10,3 Hirvensalmi 3,5 10,8 59,3 27,8 Hollola 9,2 12,5 64,5 15,3 Hämeenlinna 7,1 9,8 64,7 19,7 Juuka 5,7 9 61,5 24,8 Jyväskylä 8,3 9,3 69,6 14 Kajaani 7, ,3 17 Karkkila 8,1 10,3 64,7 18,2 Kemiönsaari 5,9 9,6 60,6 25,3 Kirkkonummi 11,2 13,4 66,7 10,2 Kitee 5,2 9, ,6 Kotka 6,6 9,4 65,1 20 Kuopio 7,3 9,5 68,7 15,7 Kuusamo 7,4 11,1 64,4 18,5 Lappeenranta 6,7 9,3 66,9 18,3 Lapua 8,5 11,1 62,3 19,3 Lempäälä 11,4 12,8 64,6 12,5 Lieto 9,5 13,7 64,6 13,8 Mustasaari 9,3 11,3 63,7 17 Mänttä-Vilppula 5,8 9 62,3 24 Oulu 8,8 9,3 70,4 12,6 Pello 3,9 8,3 61,6 27,5 Pori 7 9,3 64,8 20 Pudasjärvi 6,9 11,3 61,3 22,1 Raasepori 7,2 10,3 63,3 20,5 Salo 7,5 10,4 64,2 19 Seinäjoki 8,8 10,6 66,6 15,2 Siilinjärvi 9,2 13,2 65,4 13,8 Sipoo 9,3 13,6 64,8 14 Sodankylä 5,4 9, ,1 Turku 6,4 7,6 69,3 17,7 Uurainen 11,6 12,8 61,2 15,9 Vaasa 7,8 9,2 67,4 16,7 Varkaus 6,2 9,5 64,8 20,8 Vimpeli 7,5 10,7 62,2 21 Vöyri 7,3 10,5 61,5 22,1 Äänekoski 7,8 10,8 63,

86 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Liitetaulukko 5. Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit , kuntaliitoskunnat. (Sotkanet 2011) Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit / 1000 as. Kuntaliitoskunnat, N = Hämeenlinna Jyväskylä Kajaani Kemiönsaari Kuopio Lappeenranta Mänttä-Vilppula Oulu Pori Raasepori Salo Seinäjoki Vöyri Äänekoski Liitetaulukko 6. Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit , syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä. (Sotkanet 2011) Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit / 1000 as. Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä, N = Halsua Hamina Harjavalta Hirvensalmi Hollola Karkkila Kitee Lieto Mustasaari Pudasjärvi Siilinjärvi Uurainen Vaasa Vimpeli

87 Liitetaulukko 7. Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit , muut kunnat -ryhmä. (Sotkanet 2011) Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärikäynnit / 1000 as. Muut kunnat -ryhmä, N = Haukipudas Juuka Kirkkonummi Kotka Kuusamo Lapua Lempäälä Pello Sipoo Sodankylä Turku Varkaus Liitetaulukko 8. Kuntaliitoskunnat-ryhmän 75 vuotta täyttänyt väestö, säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet asiakkaat sekä pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleet 75 vuotta täyttäneet, vuosi 2009, N = 14. (Sotkanet 2011) vuotta täyttäneet, Vanhainkodeissa tai Säännöllisen koti- % väestöstä pitkäaikaisessa laitos- hoidon piirissä olleet hoidossa terveyskeskuk- 75 vuotta täyttäneet sissa olevat 75 vuotta asiakkaat, % vastaavantäyttäneet, % vastaa- ikäisestä väestöstä vanikäisestä väestöstä Hämeenlinna 9,8 6,6 11,4 Jyväskylä 6,4 5,8 9,9 Kajaani 7,9 1,9 10,9 Kemiönsaari 13 8,1 11,8 Kuopio 7,5 5,1 7 Lappeenranta 8,8 6 10,3 Mänttä-Vilppula 12,3 5,7 12,6 Oulu 5,8 6,3 15,2 Pori 9,4 6,8 8,5 Raasepori 9,9 6,3 8,6 Salo 9,2 6,8 10,7 Seinäjoki 7 5,1 8,2 Vöyri 12,2 5,1 8,1 Äänekoski 8,7 5,9 16 KA 5,8 KA 10,7 85

88 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Liitetaulukko 9. Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmän 75 vuotta täyttänyt väestö, säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet asiakkaat sekä pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleet 75 vuotta täyttäneet, vuosi 2009, N = 14. (Sotkanet 2011) vuotta täyttäneet, Vanhainkodeissa tai Säännöllisen koti- % väestöstä pitkäaikaisessa laitos- hoidon piirissä olleet hoidossa terveyskeskuk- 75 vuotta täyttäneet sissa olevat 75 vuotta asiakkaat, % vastaavantäyttäneet, % vastaa- ikäisestä väestöstä vanikäisestä väestöstä Halsua 11,7 0 9,7 Hamina 10,1 4,6 12,9 Harjavalta 10,3 6,7 5,4 Hirvensalmi 14,2 1,7 13 Hollola 6,1 5,6 4,4 Karkkila 9,1 2,3 21,5 Kitee 10,8 3,5 9,6 Lieto 6,1 5,6 12,3 Mustasaari 8,3 6,8 9,5 Pudasjärvi 10,3 3,1 14 Siilinjärvi 5,4 4,1 11,3 Uurainen 7,1 7,5 11,2 Vaasa 8,1 4,4 7,1 Vimpeli 11,6 2,6 9,7 KA 4,2 KA 10,8 86

89 Liitetaulukko 10. Muut kunnat -ryhmän 75 vuotta täyttänyt väestö, säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet asiakkaat sekä pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleet 75 vuotta täyttäneet, vuosi 2009, N = 12. (Sotkanet 2011) vuotta täyttäneet, Vanhainkodeissa tai Säännöllisen koti- % väestöstä pitkäaikaisessa laitos- hoidon piirissä olleet hoidossa terveyskeskuk- 75 vuotta täyttäneet sissa olevat 75 vuotta asiakkaat, % vastaavantäyttäneet, % vastaa- ikäisestä väestöstä vanikäisestä väestöstä Haukipudas 4,1 3,1 13,3 Juuka 12,2 6,3 10,6 Kirkkonummi 3,7 3,8 1,9 Kotka 9,8 5,9 11,8 Kuusamo 8,2 0,4 11,4 Lapua 10,1 5,2 9,6 Lempäälä 5,6 5,7 9,2 Pello 13,4 4,6 11,3 Sipoo 6 5,1 11,2 Sodankylä 8,6 1,5 15,8 Turku 8,8 7,3 12,1 Varkaus 10,2 4,7 9,1 KA 4,5 KA 10,6 Liitetaulukko 11. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleiden yli 75-vuotiaiden määrä , kuntaliitoskunnat. (Sotkanet 2011) Vanhainkodeissa tai pitkäaikaisessa laitoshoidossa terveyskeskuksissa olevat 75 vuotta täyttäneet, % vastaavanikäisestä väestöstä Kuntaliitoskunnat, N = Hämeenlinna 6,9 7 6,6 6,6 Jyväskylä 5,7 5,9 6 5,8 Kajaani 2,3 2,1 2,1 1,9 Kemiönsaari 3,8 7,9 8,4 8,1 Kuopio 5 5,3 5,6 5,1 Lappeenranta 8 6,7 6,3 6 Mänttä-Vilppula 6,2 5,9 5,8 5,7 Oulu 6,1 6,6 6,1 6,3 Pori 8,1 7,8 7,3 6,8 Raasepori 7,1 7,4 7 6,3 Salo 7,8 7,5 7,3 6,8 Seinäjoki 6,8 6,6 5,8 5,1 Vöyri 9,2 7,7 4,8 5,1 Äänekoski 7,4 6,7 6,7 5,9 87

90 Rakenteet, päätöksenteko ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Liitetaulukko 12. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleiden yli 75-vuotiaiden määrä , syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä. (Sotkanet 2011) Vanhainkodeissa tai pitkäaikaisessa laitoshoidossa terveyskeskuksissa olevat 75 vuotta täyttä neet % vastaavanikäisestä väestöstä Syvenevän yhteistyön kunnat -ryhmä, N= Halsua 0 Hamina 6,1 7,5 7,2 4,6 Harjavalta 12,3 8,8 9,8 6,7 Hirvensalmi 8,6 7,5 2,6 1,7 Hollola 7,1 6 6,3 5,6 Karkkila 3,5 4,1 3,2 2,3 Kitee 5,9 4,4 3,7 3,5 Lieto 6,2 5,8 6,1 5,6 Mustasaari 6,6 6,8 7,3 6,8 Pudasjärvi 8,6 9,2 9,3 3,1 Siilinjärvi 6,3 5,8 5,2 4,1 Uurainen 10,1 10,8 10,8 7,5 Vaasa 6 5,5 5,3 4,4 Vimpeli 3,3 3,1 1,6 2,6 Liitetaulukko 13. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olleiden yli 75-vuotiaiden määrä , muut kunnat -ryhmä. (Sotkanet 2011) Vanhainkodeissa tai pitkäaikaisessa laitoshoidossa terveyskeskuksissa olevat 75 vuotta täyttäneet % vastaavanikäisestä väestöstä Muut kunnat -ryhmä, N = Haukipudas 5,7 5,4 3,5 3,1 Juuka 7,4 5,3 6,7 6,3 Kirkkonummi 6,2 5,9 5 3,8 Kotka 5,7 5,7 5,9 5,9 Kuusamo 0,8 0,9 0,5 0,4 Lapua 5,7 5,5 5,7 5,2 Lempäälä 5,4 5,4 5,7 5,7 Pello 7,1 4,9 4,7 4,6 Sipoo 5,8 5,4 5,2 5,1 Sodankylä 8,7 7,9 9 1,5 Turku 8 7,6 7,1 7,3 Varkaus 6,2 5,5 5,6 4,7 88