TURVALLISEN LIIKKUMISEN EDISTÄMINEN VANHUUDESSA Alkumittaukset 2017

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "TURVALLISEN LIIKKUMISEN EDISTÄMINEN VANHUUDESSA Alkumittaukset 2017"

Transkriptio

1 Tutkimustunnus Päiväys / / LIIKUNTATIETEELLINEN TIEDEKUNTA GERONTOLOGIAN TUTKIMUSKESKUS TURVALLISEN LIIKKUMISEN EDISTÄMINEN VANHUUDESSA Alkumittaukset 2017 Pyydämme Teitä ystävällisesti vastaamaan kaikkiin kysymyksiin huolellisesti. Teidän henkilöllisyytenne tullaan pitämään täysin salassa. Antamianne tietoja käytetään ainoastaan tutkimustarkoitukseen. Olkaa ystävällinen ja ottakaa täytetty lomake mukaanne laboratoriotutkimuksiin. Tarvittaessa lisätietoja antavat: Projektitutkija Anna Tirkkonen Professori Sarianna Sipilä Puh: Puh: Sähköposti: anna.a-k.tirkkonen@student.jyu.fi Sähköposti: sarianna.sipila@jyu.fi

2 Ohjeita vastaamiseen Täyttäkää kyselylomake kaikessa rauhassa. Lukekaa jokainen kysymys tarkasti, ja valitkaa sitten Teidän tilanteeseenne sopivin yksi vaihtoehto. Vastatkaa kaikkiin kysymyksiin. Kuhunkin kysymykseen tai alakysymykseen vastataan rastittamalla yksi vaihtoehto. (Katsokaa esimerkit 1, 2, 3 ja 4.) Osassa kysymyksiä on vastausvaihtoehdon jälkeen lisäkysymys, johon vastataan kirjoittamalla. (Katsokaa esimerkki 2.) Esimerkki 1 Miten arvioisitte selviävänne päivittäisistä toiminnoista? Esimerkki 2 Erittäin hyvin Hyvin Huonosti Erittäin huonosti Onko Teillä jokin lääkärin toteama pitkäaikaissairaus? Ei Jos kyllä, niin mikä sairaus? NIVELREUMA Esimerkki 3 Liittyykö asuinpaikkanne lähistön kulkureitteihin joitakin sellaisia tekijöitä, jotka heikentävät mahdollisuuksianne itsenäiseen liikkumiseen? 7. Huonosti valaistut kulkureitit 8. Ympäristön melu 9. Liikenteen vilkkaus Esimerkki 4 Oletteko kuluneen 4 viikon aikana ollut ulkona kotinne lähiympäristössä/ naapurustossa, muualla kuin talonne omassa pihassa? -> Jos kyllä, a) Kuinka usein? Päivittäin 4-6 kertaa viikossa 1-3 kertaa viikossa Harvemmin kuin 1 kertaa viikossa b) Käytittekö apuvälineitä tai tarvitsitteko toisen henkilön apua? tarvinnut apuvälinettä enkä toisen henkilön apua Tarvitsin apuvälinettä, mutta en toisen henkilön apua Tarvitsin toisen henkilön apua

3 PERUSTIEDOT 1. Mikä on Teidän syntymäaikanne? / / Oletteko tällä hetkellä (Rastittakaa vain yksi vaihtoehto.) Naimisissa tai rekisteröidyssä parisuhteessa Avoliitossa Vakituisessa parisuhteessa asuen eri osoitteissa Naimaton Eronnut tai asumuserossa Leski 3. Mikä on korkein hankkimanne koulutus? Vähemmän kuin kansakoulu Kansakoulu tai vastaava Kansakoulu tai vastaava sekä vähintään yhden vuoden ammattikoulutus Keskikoulu tai kansankorkeakoulu Keskikoulu tai kansankorkeakoulu sekä vähintään yhden vuoden ammattikoulutus Ylioppilastutkinto Ylioppilastutkinto sekä vähintään yhden vuoden ammattikoulutus (myös korkeakouluopinnot) Korkeakoulu- tai yliopistotutkinto Muu koulutus, mikä 4. Kuinka monta vuotta yhteensä olette saaneet koulutusta? vuotta 5. Mikä on / oli pääasiallinen (pitkäaikaisin) ammattinne työuranne aikana? 6. Kuinka suuret ovat taloudessanne käytettävissä olevat nettotulonne eli käteen jäävät tulot kuukaudessa? TERVEYS Seuraavien kysymysten avulla selvitetään terveyteen liittyviä yleisiä asioita 7. Millaiseksi arvioisitte nykyisen terveydentilanne? Erittäin hyvä Hyvä Keskinkertainen Huono Erittäin huono

4 8. Jos vertaatte terveydentilaanne toisten tuntemienne saman ikäisten ihmisten terveydentilaan, onko oma terveytenne mielestänne Paljon parempi Parempi Suunnilleen samanlainen Huonompi Paljon huonompi Seuraavien kysymysten avulla selvitetään aisteihin liittyviä asioita 9. Onko Teillä huimauksen tai tasapainon menettämisen tuntemuksia? Ei koskaan Harvoin (pari kertaa kuukaudessa) Melko usein (pari kertaa viikossa) Usein (päivittäin) 10. Onko teillä kuulokojetta? Ei (vastatkaa seuraavassa kysymyksessä kohtaan A) (Vastatkaa seuraavassa kysymyksessä kohtiin A ja B) 11. Millaiseksi koette kuulonne? A) Ilman kuulokojetta Erittäin hyväksi Hyväksi Keskinkertaiseksi Huonoksi Erittäin huonoksi B) Kuulokojeen kanssa Erittäin hyväksi Hyväksi Keskinkertaiseksi Huonoksi Erittäin huonoksi 12. Onko Teillä vaikeuksia kuulla, kun keskustelette useiden henkilöiden kanssa samanaikaisesti? (Mikäli käytätte normaalisti kuulokojetta, arvioikaa kuulonne sen avulla.) Ei lainkaan vaikeuksia Joskus, jonkin verran vaikeuksia, suuria vaikeuksia

5 13. Onko Teillä vaikeuksia kuulla, jos keskustelette toisen henkilön kanssa meluisassa ympäristössä, esimerkiksi ulkona liikenteen melussa? (Mikäli käytätte normaalisti kuulokojetta, arvioikaa kuulonne sen avulla.) Ei lainkaan vaikeuksia Joskus, jonkin verran vaikeuksia, suuria vaikeuksia 14. Käytättekö silmälaseja?, lukulaseja, kaukolaseja, moniteholaseja, lukulaseja ja kaukolaseja, muita laseja 15. Kuinka paljon pystytte lukemaan sanomalehdestä?(mikäli käytätte normaalisti silmälaseja, arvioikaa näkönne niiden avulla.) Kaiken, myös pienillä kirjaimilla kirjoitetun tekstin Vain suurilla kirjaimilla kirjoitetun tekstin mitään 16. Rajoittaako näkökykynne liikkumistanne? (Mikäli käytätte normaalisti silmälaseja, arvioikaa näkönne niiden avulla.) Ei lainkaan Vain hämärässä Jonkin verran myös hyvässä valaistuksessa Huomattavasti myös hyvässä valaistuksessa Seuraavien kysymysten avulla selvitetään päivittäistä istumistanne 17. Kuinka monta tuntia istutte keskimäärin vuorokauden aikana? a) toimistossa tai vastaavassa alle tunnin tunti alle kaksi tuntia kaksi tuntia alle neljä tuntia neljä tuntia tai kauemmin ei koske minua b) kotona televisiota tai vastaavaa katsellen alle tunnin tunti alle kaksi tuntia kaksi tuntia alle neljä tuntia neljä tuntia tai kauemmin ei koske minua

6 17. Kuinka monta tuntia istutte keskimäärin päivän aikana? c) kotona tietokoneen tai vastaavan ääressä alle tunnin tunti alle kaksi tuntia kaksi tuntia alle neljä tuntia neljä tuntia tai kauemmin ei koske minua d) kotona muihin toimintoihin liittyen (esim. ruokaillessa, lukiessa, harrastustoiminnoissa tms.) alle tunnin tunti alle kaksi tuntia kaksi tuntia alle neljä tuntia neljä tuntia tai kauemmin ei koske minua e) kulkuneuvossa alle tunnin tunti alle kaksi tuntia kaksi tuntia alle neljä tuntia neljä tuntia tai kauemmin ei koske minua f) muualla alle tunnin tunti alle kaksi tuntia kaksi tuntia alle neljä tuntia neljä tuntia tai kauemmin ei koske minua Seuraavien kysymysten avulla selvitetään pitkäaikaissairauksia ja lääkitystä 18. Onko Teillä jokin lääkärin toteama pitkäaikaissairaus? Ei Jos kyllä, niin mikä sairaus?

7 19. Käytättekö tällä hetkellä reseptilääkkeitä? (lääkärin määräämiä lääkkeitä) Jos kyllä, niin mitä lääkkeitä? Kirjoittakaa alla oleville riveille lääkkeiden nimet ja annostukset. Tarkistakaa ne resepteistä tai lääkepurkeista. Merkitkää rastilla Käytättekö muita kuin lääkärin määräämiä lääkkeitä? Tällaisia lääkkeitä ovat ns. käsikauppalääkkeet esim. kipulääkkeet, vitamiinit, kalsiumvalmisteet tai muut luontaistuotteet. Jos kyllä, niin mitä lääkkeitä? Kirjoittakaa alla oleville riveille lääkkeiden nimet. Tarkistakaa ne resepteistä tai lääkepurkeista. Merkitkää rastilla käytättekö kyseistä lääkettä säännöllisesti vai ainoastaan tarvittaessa käytättekö kyseistä lääkettä säännöllisesti vai ainoastaan tarvittaessa. Säännölsesti 1. Tarvittaessa Säännölsesti Tarvittaessa Seuraavien kysymysten avulla selvitetään tuki- ja liikuntaelimistön kipuja 21. Onko Teillä ollut viimeisen puolen vuoden aikana kipuja vähintään kuukauden ajan päivittäin tai lähes päivittäin? Onko kipu haitannut liikkumistanne? Ei,, ei haitannut on haitannut 1. Niska-hartiaseudussa 2. Käsivarsissa, käsissä 3. Ristiselässä 4. Lonkassa 5. Polvissa 6. Nilkoissa tai jalkaterissä

8 22. Kuinka paljon Teillä on ollut viimeisen viikon aikana kipuja? 1. Niska-hartiaseudussa Ei kipuja Lievä kipu Keskivaikea kipu Vaikea kipu Pahin mahdollinen kipu 2. Käsivarsissa, käsissä 3. Ristiselässä 4. Lonkassa 5. Polvissa 6. Nilkoissa tai jalkaterissä Seuraavien kysymysten avulla selvitetään kaatumistenne määrää ja vakavuutta. 23. Kuinka usein olette kaatunut sisätiloissa viimeisen vuoden sisällä? Ei ollenkaan Kerran 2-4 kertaa 5-7 kertaa 8 kertaa tai enemmän 24. Loukkaannuitteko jollakin kaatumiskerralla niin, että tarvitsitte lääkärin hoitoa? 25. Kuinka usein olette kaatunut ulkona viimeisen vuoden sisällä? Ei ollenkaan Kerran 2-4 kertaa 5-7 kertaa 8 kertaa tai enemmän 26. Loukkaannuitteko jollakin kaatumiskerralla niin, että tarvitsitte lääkärin hoitoa?

9 TOIMINTAKYKY Seuraavien kysymysten avulla selvitetään, kuinka selviydytte tällä hetkellä erilaisista päivittäisistä tehtävistä. Päivittäisistä toiminnoista selviytyminen 27. Miten arvioisitte selviytyvänne päivittäisistä toiminnoista? Erittäin hyvin Hyvin Huonosti Erittäin huonosti 28. Kuinka selviydytte syömisestä? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 29. Kuinka selviydytte vuoteeseen asettumisesta ja sieltä nousemisesta? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 30. Kuinka selviydytte pukeutumisesta? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 31. Kuinka selviydytte peseytymisestä? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 32. Kuinka selviydytte wc:ssä käynnistä? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan

10 33. Kuinka selviydytte varpaankynsienne leikkaamisesta? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan Asioiden hoitamiseen liittyvistä toiminnoista selviytyminen. (Jos ette tee kyseistä toimintoa, arvioikaa, kuinka siitä selviytyisitte.) 34. Kuinka selviydytte ruoan laittamisesta? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 35. Kuinka selviydytte pyykin pesemisestä? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 36. Kuinka selviydytte kaupassakäynnistä? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 37. Kuinka selviydytte kevyiden taloustöiden hoidosta? Esim. astioiden pesu, lattian lakaisu, vaatteiden silitys, pölyjen pyyhkiminen jne. selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 38. Kuinka selviydytte raskaiden taloustöiden tekemisestä? Esim. imurointi, lattioiden pyyhkiminen, ikkunoiden pesu jne. selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan

11 39. Kuinka selviydytte lääkkeiden annostelusta ja otosta? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 40. Kuinka selviydytte puhelimen käytöstä? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 41. Kuinka selviydytte julkisilla kulkuneuvoilla liikkumisesta selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 42. Kuinka selviydytte raha-asioiden hoidosta? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 43. Kuinka selviydytte pankkiautomaatin käytöstä? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan 44. Kuinka selviydytte tietokoneen käytöstä? selviydy ilman toisen henkilön apua selviydy autettunakaan

12 LIIKKUMISKYKY Seuraavien kysymysten avulla selvitetään tämän hetkistä liikkumiskykyänne yleisesti. (Mikäli käytätte normaalisti liikkumisen apuvälinettä, arvioikaa liikkumiskykynne sen avulla.) 45. Millaiseksi arvioitte liikkumiskykynne juuri nyt? Erittäin hyvä Hyvä Huono Erittäin huono 46. Pystyttekö liikkumaan ulkona?, vaikeuksitta Pystyn, mutta on vähän vaikeuksia Pystyn, mutta on paljon vaikeuksia pysty ilman toisen henkilön apua pysty autettunakaan 47. Pystyttekö kävelemään noin 500 m matkan?, vaikeuksitta Pystyn, mutta on vähän vaikeuksia Pystyn, mutta on paljon vaikeuksia pysty ilman toisen henkilön apua pysty autettunakaan -> siirtykää kysymykseen Pystyttekö kävelemään noin 2 km matkan?, vaikeuksitta Pystyn, mutta on vähän vaikeuksia Pystyn, mutta on paljon vaikeuksia pysty ilman toisen henkilön apua pysty autettunakaan 49. Pystyttekö kulkemaan portaissa yhden kerrosvälin?, vaikeuksitta Pystyn, mutta on vähän vaikeuksia Pystyn, mutta on paljon vaikeuksia pysty ilman toisen henkilön apua pysty autettunakaan -> siirtykää kysymykseen Pystyttekö kulkemaan portaissa yhden kerrosvälin kantaen samalla esim. kauppakassia?, vaikeuksitta Pystyn, mutta on vähän vaikeuksia Pystyn, mutta on paljon vaikeuksia pysty ilman toisen henkilön apua pysty autettunakaan

13 51. Pystyttekö nostamaan noin 10 kilon (esim. täysi vesisanko) taakan lattialta pöydälle?, vaikeuksitta Pystyn, mutta on vähän vaikeuksia Pystyn, mutta on paljon vaikeuksia pysty ilman toisen henkilön apua pysty autettunakaan LIIKUNTA JA MUU VAPAA-AJAN TOIMINTA Seuraavien kysymysten avulla selvitetään tämän hetkistä fyysistä aktiivisuutta (liikuntaa) ja muuta vapaa-ajan toimintaa 52. Mikä seuraavista kuvauksista vastaa parhaiten nykyistä fyysistä aktiivisuuttanne? (Valitkaa vain yksi vaihtoehto.) liiku sen enempää kuin välttämättä on tarpeen päivittäisistä toiminnoista selviämiseksi Harrastan kevyttä kävelyä ja ulkoilua 1 2 kertaa viikossa Harrastan kevyttä kävelyä ja ulkoilua useita kertoja viikossa Harrastan 1 2 kertaa viikossa sellaista reipasta liikuntaa (esim. pihatöitä, kävelyä, pyöräilyä), joka aiheuttaa jonkin verran hengästymistä ja hikoilua Harrastan useita kertoja (3-5 kertaa) viikossa sellaista reipasta liikuntaa (esim. pihatöitä, kävelyä, pyöräilyä), joka aiheuttaa jonkin verran hengästymistä ja hikoilua Harrastan kuntoliikuntaa useita kertoja viikossa siten, että hikoilen ja hengästyn melko voimakkaasti liikunnan aikana Harrastan kilpaurheilua ja pidän yllä kuntoani säännöllisen harjoittelun avulla 53. Mikä alla olevista vaihtoehdoista kuvaa parhaiten Teidän ympärivuotista liikuntaanne? Käytännöllisesti katsoen en harrasta liikuntaa Hiukan Kohtalaisesti Melko paljon Runsaasti 54. Montako kertaa kuukaudessa harrastatte nykyään liikuntaa? Harvemmin kuin kerran kuukaudessa 1-2 kertaa kuukaudessa 3-5 kertaa kuukaudessa 6-10 kertaa kuukaudessa kertaa kuukaudessa Yli 20 kertaa kuukaudessa

14 55. Harrastamanne liikunta on yleensä rasittavuudeltaan suunnilleen yhtä raskasta kuin Kävely Kävelyn ja kevyen juoksun vuorottelu Kevyt juoksu (hölkkä) Reipas juoksu 56. Kuinka kauan keskimäärin yksi liikuntakertanne kestää? Alle 15 min 15 min alle puoli tuntia Puoli tuntia alle tunnin Tunti alle kaksi tuntia Yli kaksi tuntia TERVEYSKÄYTTÄYTYMINEN JA TERVEYSTOTTUMUKSET Tupakointi 57. Oletteko koskaan tupakoinut elämänne aikana (savukkeita, sikareita tai piippua)? -> siirtykää kysymykseen Oletteko tupakoinut elämänne aikana vähintään 100 kertaa? -> siirtykää kysymykseen Oletteko koskaan tupakoinut säännöllisesti (lähes joka päivä ainakin yhden vuoden ajan)? ole koskaan tupakoinut säännöllisesti Olen tupakoinut säännöllisesti vuotta 60. Tupakoitteko nykyisin? lainkaan, satunnaisesti, päivittäin 61. Koska olette tupakoinut viimeksi? Jos tupakoitte jatkuvasti, merkitkää vaihtoehto eilen tai tänään Eilen tai tänään 2 päivää 1 kuukausi sitten 1 kuukausi puoli vuotta sitten Puoli vuotta vuosi sitten 1-5 vuotta sitten Yli 10 vuotta sitten

15 Alkoholin käyttö 62. Kuinka usein juotte olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? Ottakaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautitte vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai tilkan viiniä. koskaan -> siirtykää kysymykseen 65 Noin kerran kuussa tai harvemmin 2-4 kertaa kuussa 2-3 kertaa viikossa 4-6 kertaa viikossa Päivittäin 63. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olette ottanut niinä päivinä, jolloin käytitte alkoholia? (Yksi annos alkoholia vastaa yhtä pulloa (3,3 dl) keskiolutta, lasillista (1,2 dl) viiniä tai yhtä viskipaukkua.) 1-2 annosta 3-4 annosta 5-6 annosta 7-9 annosta 10 tai enemmän 64. Kuinka monta annosta alkoholia juotte yleensä viikossa? 0 annosta 1-2 annosta 3-7 annosta 8-14 annosta 15 tai enemmän PSYYKKISET KOKEMUKSET 65. Ajatelkaa itseänne ja sitä, kuinka tavallisesti tunnette. Miltä Teistä yleensä tuntuu? Rastittakaa vaihtoehdoista sopivin. Ei kuvaa Kuvaa Kuvaa Kuvaa Kuvaa minua minua minua jossain määrin ko hyvin erittäin hyvin minua mel- minua lainkaan vähän 1. Päättäväinen 2. Pelokas 3. Tarkkaavainen 4. Hermostunut 5. Valpas 6. Järkyttynyt 7. Innostunut 8. Häpeissään 9. Aktiivinen 10. Vihamielinen

16 66. Oletteko viime aikoina pystynyt keskittymään töihinne tai tekemisiinne? Paremmin kuin tavallisesti Yhtä hyvin kuin tavallisesti Huonommin kuin tavallisesti Paljon huonommin kuin tavallisesti 67. Oletteko viime aikoina valvonut paljon huolien vuoksi? ollenkaan enempää kuin tavallisesti Jonkin verran enemmän kuin tavallisesti Paljon enemmän kuin tavallisesti 68. Onko Teistä viime aikoina tuntunut siltä, että mukanaolonne asioiden hoidossa on Tavallista hyödyllisempää Yhtä hyödyllistä kuin tavallisesti Vähemmän hyödyllistä kuin tavallisesti Paljon vähemmän hyödyllistä kuin tavallisesti 69. Oletteko viime aikoina tuntenut kykenevänne päättämään asioista Paremmin kuin tavallisesti Yhtä hyvin kuin tavallisesti Huonommin kuin tavallisesti Paljon huonommin kuin tavallisesti 70. Oletteko viime aikoina tuntenut olevanne jatkuvasti rasituksen alaisena? ollenkaan enempää kuin tavallisesti Jonkin verran enemmän kuin tavallisesti Paljon enemmän kuin tavallisesti 71. Onko Teistä viime aikoina tuntunut siltä, ettette voisi selviytyä vaikeuksistanne? Ei ollenkaan Ei enempää kuin tavallisesti Jonkin verran enemmän kuin tavallisesti Paljon enemmän kuin tavallisesti 72. Oletteko viime aikoina kyennyt nauttimaan tavallisista päivittäisistä toimistanne? emmän kuin tavallisesti Yhtä paljon kuin tavallisesti Vähemmän kuin tavallisesti Paljon vähemmän kuin tavallisesti 73. Oletteko viime aikoina kyennyt kohtaamaan vaikeutenne? Paremmin kuin tavallisesti Yhtä hyvin kuin tavallisesti Huonommin kuin tavallisesti Paljon huonommin kuin tavallisesti

17 74. Oletteko viime aikoina tuntenut itsenne onnettomaksi ja masentuneeksi? ollenkaan enempää kuin tavallisesti Jonkin verran enemmän kuin tavallisesti Paljon enemmän kuin tavallisesti 75. Oletteko viime aikoina kadottanut itseluottamuksenne? ollenkaan enempää kuin tavallisesti Jonkin verran enemmän kuin tavallisesti Paljon enemmän kuin tavallisesti 76. Oletteko viime aikoina tuntenut itsenne ihmisenä arvottomaksi? ollenkaan enempää kuin tavallisesti Jonkin verran enemmän kuin tavallisesti Paljon enemmän kuin tavallisesti 77. Oletteko viime aikoina tuntenut itsenne kaiken kaikkiaan kohtalaisen onnelliseksi? emmän kuin tavallisesti Yhtä paljon kuin tavallisesti Vähemmän kuin tavallisesti Paljon vähemmän kuin tavallisesti 78. Tunnetteko itsenne yksinäiseksi? Hyvin harvoin / ei koskaan Harvoin Usein Melkein aina 79. Alla on viisi väittämää, joista voitte olla samaa tai eri mieltä. Osoittakaa jokaisen väittämän osalta, kuinka hyvin se kuvaa Teidän tilannettanne, rastittamalla oikea kohta 1. Elämäni on enimmäkseen lähellä sitä mitä pidän ihanteellisena 2. Elämäni olosuhteet ovat erinomaiset 3. Olen tyytyväinen elämääni 4. Olen saavuttanut ne tärkeät asiat, joita olen tähän mennessä halunnut 5. Jos voisin aloittaa kaiken alusta, en muuttaisi juuri mitään Vahvasti eri mieltä Eri mieltä 17 Jossain määrin eri mieltä Ei samaa eikä eri mieltä Jossain määrin samaa mieltä Samaa mieltä Vahvasti samaa mieltä

18 80. Seuraavana esitämme muutaman kysymyksen, jotka liittyvät tapaan tuntea ja toimia. Rastittakaa jokaiselta riviltä se vaihtoehto (kyllä tai ei), joka kuvaa parhaiten Teidän tavallista tapaanne tuntea ja toimia. Älkää miettikö pitkään, vaan rastittakaa se vaihtoehto, joka tulee Teille ensimmäisenä mieleen. Ei 1. Pidättekö siitä, että ympärillänne on paljon touhua ja ihmisiä? 2. Onko Teillä usein levoton tunne, että haluatte jotakin, mutta ette tiedä mitä? 3. Onko Teillä melkein aina vastaus valmiina ihmisten sanoessa Teille jotakin? 4. Oletteko joskus iloinen ja joskus surullinen ilman selvää syytä? 5. Pysyttelettekö tavallisesti huomaamattomana kutsuissa ja muissa tilanteissa, joissa ihmisiä on koolla? 6. Oletteko mielestänne iloinen ja huoleton? 7. Teettekö päätöksenne usein liian myöhään? 8. Tunnetteko itsenne usein haluttomaksi ja väsyneeksi, vaikka siihen ei olisi mitään erityistä syytä? 9. Oletteko vilkas ja puhelias? 10. Osaatteko yleensä pukea ajatuksenne nopeasti sanoiksi? 11. Vaivutteko usein omiin ajatuksiinne, vaikkakin Teidän oletetaan osallistuvan keskusteluun? 12. Olisiko Teistä vastenmielistä kaupitella arpoja tai kerätä ihmisiltä rahaa johonkin arvostamaanne tarkoitukseen? 13. Oletteko joissakin tilanteissa ylen herkkämielinen? 14. Tunnetteko olonne joskus niin levottomaksi, että ette voi pysyä paikallanne? 15. Onko Teidän vaikea saada unen päästä kiinni illalla? 16. Oletteko tavallisesti pidättyväinen muiden paitsi läheisempien ystävienne parissa? 17. Onko Teillä hermostollisia vaivoja? 18. Pidättekö sukkeluuksien ja hauskojen juttujen kertomisesta tovereillenne? 19. Oletteko mielestänne huolestunut liian kauan sen jälkeen, kun olette joutunut kiusalliseen tilanteeseen?

19 ASUMINEN JA ASUMISYMPÄRISTÖ 81. Kenen kanssa asutte? Yksin Puolison kanssa Omien lasten/lastenlasten kanssa Sukulaisten/sisarusten/muiden kanssa 82. Minkä tyyppisellä asuinalueella asutte? Kaupunki Taajama/esikaupunki Maaseutu/haja-asutusalue Muu Jos muu, mikä? 83. Millaisessa asunnossa asutte? Kerrostalossa, jossa ei ole hissiä Kerrostalossa, jossa on hissi Rivitalossa Omakotitalossa Paritalossa Jos kerrostalossa, monennessako kerroksessa? 84. Vaikeuttavatko seuraavat asuintaloonne liittyvät tekijät ulos pääsemistänne? Ei 1. Ulkoportaat 2. Sisäportaat 3. Hissi 4. Käytävän lattioiden pinnat 5. Valaistus 6. Ovet 7. Kynnykset 8. Sopiva varasto ulkona liikkumisen apuvälineitä varten puuttuu 9. Muu, mikä?

20 85. Liittyykö asuintaloonne joitakin tekijöitä, jotka helpottavat ulos pääsemistänne? Ei 1. Hissi 2. Automaattiovet 3. Ei kynnyksiä 4. Ei portaita 5. Kaiteet 6. Luiskat 7. Hyvät rakennusratkaisut yleensä 8. Muu, mikä? Ulkona liikkuminen Seuraavissa kysymyksissä Teitä pyydetään rastittamaan kaikki Teitä koskevat vaihtoehdot. 86. Liittyykö asuinpaikkanne lähistön kulkureitteihin joitakin sellaisia tekijöitä, jotka heikentävät mahdollisuuksianne itsenäiseen liikkumiseen? 1. Katujen huono kunto, esim. kuopat, kohoumat, korkeat reunat, jne. 2. Korkeat jalkakäytävien reunakiveykset 3. Ei ole jalkakäytävää tai muita jalankulkureittejä 4. Mäkinen maasto, kaltevat pinnat 5. Pitkä matka kauppaan ym. palvelujen luo 6. Ei levähdyspaikkoja, esim. penkkejä 7. Huonosti valaistut kulkureitit 8. Ympäristön melu 9. Liikenteen vilkkaus 10. Vaaralliset risteykset, suojatiet tai liikennevalot puuttuvat 11. Autoja jalkakäytävällä, huoltoajoa 12. Polkupyöräilijät jalkakäytävällä 13. Muista kulkijoista johtuva turvattomuus 14. Lumi ja jää talviaikaan 15. Talvella käytössä olevat levähdyspaikat puuttuvat 16. Muita tekijöitä, mitä: 17. Ei mikään yllä mainituista

21 87. Liittyykö asuinpaikkaanne ja sen lähistöön joitakin tekijöitä, jotka houkuttelevat ulkona liikkumiseen? (esim. puiston läheisyys, kulkureitin tasaisuus, väljyys) Valitse kaikki sopivat vaihtoehdot. Puisto tai muu viheralue Ulkoilureitti, hiihtolatu Luonto, mökki, järvenranta Tuttu ympäristö Kaunis maisema Oma piha, piha-alue viihtyisä Muut ulkoilijat innostavat liikkumaan Hyvä valaistus ulkoilureiteillä Rauhalliset, hyvät kadut ja kevyenliikenteen väylät Kulkureitin tasaisuus Levähdyspaikkoja kulkureittien varsilla Jalkakäytävät joissa ei jyrkkiä nousuja Palveluja ja tapahtumia lähellä; kaupat, tori, kävelykatu Ei autoliikennettä Ei pyöräilijöitä jalankulkualueilla Turvalliset tienylitykset; liikennevalot, suojatiet tai keskikoroke katujen ylityksissä Ei houkuttelevia tekijöitä Liikkuminen eri paikoissa / Elinpiiri 88. Oletteko kuluneen 4 viikon aikana ollut kotinne muissa huoneissa kuin siinä missä nukutte? Jos kyllä, a) Kuinka usein? Päivittäin 4-6 kertaa viikossa 1-3 kertaa viikossa Harvemmin kuin 1 kertaa viikossa b) Käytittekö apuvälineitä tai tarvitsitteko toisen henkilön apua? tarvinnut apuvälinettä enkä toisen henkilön apua Tarvitsin apuvälinettä, mutta en toisen henkilön apua Tarvitsin toisen henkilön apua

22 89. Oletteko kuluneen 4 viikon aikana ollut kotinne ulkopuolella, mutta sen välittömässä läheisyydessä kuten esimerkiksi kuistilla, terassilla, parvekkeella, rappukäytävässä, autotallissa, omassa pihassa tai pihatiellä? Jos kyllä, a) Kuinka usein? Päivittäin 4-6 kertaa viikossa 1-3 kertaa viikossa Harvemmin kuin 1 kertaa viikossa b) Käytittekö apuvälineitä tai tarvitsitteko toisen henkilön apua? tarvinnut apuvälinettä enkä toisen henkilön apua Tarvitsin apuvälinettä, mutta en toisen henkilön apua Tarvitsin toisen henkilön apua 90. Oletteko kuluneen 4 viikon aikana ollut ulkona kotinne lähiympäristössä/ naapurustossa, muualla kuin talonne omassa pihassa? Jos kyllä, a) Kuinka usein? Päivittäin 4-6 kertaa viikossa 1-3 kertaa viikossa Harvemmin kuin 1 kertaa viikossa b) Käytittekö apuvälineitä tai tarvitsitteko toisen henkilön apua? tarvinnut apuvälinettä enkä toisen henkilön apua Tarvitsin apuvälinettä, mutta en toisen henkilön apua Tarvitsin toisen henkilön apua

23 91. Oletteko kuluneen 4 viikon aikana ollut kauempana kuin kotinne lähiympäristössä, mutta omassa asuinkunnassanne? Jos kyllä, a) Kuinka usein? Päivittäin 4-6 kertaa viikossa 1-3 kertaa viikossa Harvemmin kuin 1 kertaa viikossa b) Käytittekö apuvälineitä tai tarvitsitteko toisen henkilön apua? tarvinnut apuvälinettä enkä toisen henkilön apua Tarvitsin apuvälinettä, mutta en toisen henkilön apua Tarvitsin toisen henkilön apua 92. Oletteko kuluneen 4 viikon aikana ollut oman asuinkuntanne ulkopuolella? Jos kyllä, a) Kuinka usein? Päivittäin 4-6 kertaa viikossa 1-3 kertaa viikossa Harvemmin kuin 1 kertaa viikossa b) Käytittekö apuvälineitä tai tarvitsitteko toisen henkilön apua? tarvinnut apuvälinettä enkä toisen henkilön apua Tarvitsin apuvälinettä, mutta en toisen henkilön apua Tarvitsin toisen henkilön apua

24 Mikäli haluatte lähettää jotain terveisiä tutkimusryhmälle, voitte kirjoittaa ne tähän. Kiitos vaivannäöstänne!

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO Ulottuvuus 1 Ulottuvuus 2 Ulottuvuus 3 Ulottuvuus 4 Kaavat eri ulottuvuuksien yhteispisteiden laskemiseen (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 +

Lisätiedot

WHOQOL BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI LYHYT VERSIO. Vain tutkijoiden sisäiseen käyttöön_ (Only for internal use for researchers).

WHOQOL BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI LYHYT VERSIO. Vain tutkijoiden sisäiseen käyttöön_ (Only for internal use for researchers). WHOQOL BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI LYHYT VERSIO Vain tutkijoiden sisäiseen käyttöön_ (Only for internal use for researchers). Kaavat eri ulottuvuuksien yhteispisteiden laskemiseen

Lisätiedot

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvä omaishoitaja Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuud hyvinvointi- ja terveystarkastukse. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton. Hyvinvointi- ja terveystarkastuks tavoittea on terveyd

Lisätiedot

Seuranta- ja loppukysely

Seuranta- ja loppukysely Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, 20170604 Seuranta- ja loppukysely NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. Verenpaine 1. / 2. / http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnut/hoi04010#t3

Lisätiedot

3. Verenpaine 1. / 2. /

3. Verenpaine 1. / 2. / Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, 20170604 Alkukysely NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. Verenpaine 1. / 2. / http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnut/hoi04010#t3

Lisätiedot

ASO-ryhmä. Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Fysiatrian klinikka (16)

ASO-ryhmä. Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Fysiatrian klinikka (16) ASO-ryhmä Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Fysiatrian klinikka 16.2.2018 1 (16) Nimi Syntymäaika - Osoite Puhelin Sähköpostiosoite Alkukysely, pvm Olkaa hyvä ja täyttäkää

Lisätiedot

SEURANTAKYSELY ELÄMÄNTAPARYHMÄLÄISILLE

SEURANTAKYSELY ELÄMÄNTAPARYHMÄLÄISILLE Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio 20130108 Tämän lomakkeen tarkoitus on kartoittaa ryhmään osallistuvien terveystottumuksia ja auttaa ryhmän tapaamisten sisältöjen suunnittelussa.

Lisätiedot

KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE

KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE HELSINGIN YLIOPISTO KANSANTERVEYSTIETEEN LAITOS JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO PSYKOLOGIAN LAITOS KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE TÄSTÄ ALKAVAT VARSINAISET KYSYMYKSET 1. Milloin ja missä synnyitte?

Lisätiedot

Pyydämme teitä vastaamaan seuraaviin unta ja nukkumista koskeviin kysymyksiin. Rastittakaa sopivin vaihtoehto. Kaikki tiedot ovat luottamuksellisia.

Pyydämme teitä vastaamaan seuraaviin unta ja nukkumista koskeviin kysymyksiin. Rastittakaa sopivin vaihtoehto. Kaikki tiedot ovat luottamuksellisia. Unipoli Oy Sivu 1/6 UNIKYSELYKAAVAKE Pyydämme teitä vastaamaan seuraaviin unta ja nukkumista koskeviin kysymyksiin. Rastittakaa sopivin vaihtoehto. Kaikki tiedot ovat luottamuksellisia. Nimi: Henkilötunnus:

Lisätiedot

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO Ohjeet Tällä lomakkeella pyydämme Teitä arvioimaan elämänlaatuanne, terveyttänne ja muita arkielämänne asioita. Vastatkaa kaikkiin

Lisätiedot

Omaishoitajan hyvinvointitarkastus

Omaishoitajan hyvinvointitarkastus Omaishoitajan hyvinvointitarkastus Nimi Syntymäaika Osoite Puhelin A. Asuminen ja elinympäristö 1. Miten asutte yksin puolison tai avopuolison kanssa jonkun muun lähsen kanssa: sisarus lapsen perhe lapsi

Lisätiedot

UKK-terveysseula LIIKKUMISEN TURVALLISUUDEN JA SOPIVUUDEN ARVIOINTIKYSELY. Nimi Sotu Päiväys

UKK-terveysseula LIIKKUMISEN TURVALLISUUDEN JA SOPIVUUDEN ARVIOINTIKYSELY. Nimi Sotu Päiväys UKK-terveysseula LIIKKUMISEN TURVALLISUUDEN JA SOPIVUUDEN ARVIOINTIKYSELY Hyvä vastaaja! Ole hyvä ja lue huolellisesti terveysseulan kysymykset ja vastaa niihin parhaan tietämyksesi mukaan. Nimi Sotu Päiväys

Lisätiedot

Akava-järjestöjen Lomayhdistys A-lomat ry Suomen Ammattiliittojen Lomajärjestö SAL ry Toimihenkilölomat T-lomat ry.

Akava-järjestöjen Lomayhdistys A-lomat ry Suomen Ammattiliittojen Lomajärjestö SAL ry Toimihenkilölomat T-lomat ry. Akava-järjestöjen Lomayhdistys A-lomat ry Suomen Ammattiliittojen Lomajärjestö SAL ry Toimihenkilölomat T-lomat ry Testaaja: KUNTOREMONTTI -testit Organisaatio: Elämäntapakysely Ole hyvä ja vastaa huolella

Lisätiedot

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.

Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be

Lisätiedot

Nimi: Asiakas: Annan suostumuksen tietojen kirjaamiseen ja käyttöön. En annan suostumusta tietojen kirjaamiseen ja käyttöön

Nimi: Asiakas: Annan suostumuksen tietojen kirjaamiseen ja käyttöön. En annan suostumusta tietojen kirjaamiseen ja käyttöön Nimi: Asiakkaalle kerrotaan, että Keuruun kaupungin vanhuspalvelut käyttää Keski-Suomen sairaanhoitopiirin hallinnoimaa potilastietojärjestelmää, jossa on yhteiskäyttömahdollisuus. Keuruun vanhuspalveluiden

Lisätiedot

ALPHA-PROJEKTI Instruments for Assessing Levels of Physical Activity and fitness

ALPHA-PROJEKTI Instruments for Assessing Levels of Physical Activity and fitness ALPHA-PROJEKTI Instruments for Assessing Levels of Physical Activity and fitness Lähiympäristö ja siinä liikkuminen (pitkä kyselylomake) Tässä lomakkeessa kysytään käsityksiänne asuntonne lähiympäristöstä

Lisätiedot

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO

WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO WHOQOL-BREF MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN ELÄMÄNLAATUMITTARI - LYHYT VERSIO Ohjeet Tällä lomakkeella pyydämme Teitä arvioimaan elämänlaatuanne, terveyttänne ja muita arkielämänne asioita. Vastatkaa kaikkiin

Lisätiedot

RAND Jos vertaatte nykyistä terveydentilaanne vuoden takaiseen, onko terveytenne yleisesti ottaen?

RAND Jos vertaatte nykyistä terveydentilaanne vuoden takaiseen, onko terveytenne yleisesti ottaen? 1. Onko terveytenne yleisesti ottaen? RAND - 36 1. Erinomainen 2. Varsin hyvä 3. Hyvä 4. Tyydyttävä 5. Huono 2. Jos vertaatte nykyistä terveydentilaanne vuoden takaiseen, onko terveytenne yleisesti ottaen?

Lisätiedot

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Lisätiedot

SASTAMALA. Aarnontie 17 A, SASTAMALA Puh. (03) , Fax (03)

SASTAMALA. Aarnontie 17 A, SASTAMALA Puh. (03) , Fax (03) SASTAMALA Yhteenvetoa hyvinvointia edistävistä kotikäynneistä (heko) Sastamalan perusturva-kuntayhtymän alueella vuosina 27-212 ( entiset ehko-käynnit). Aarnontie 17 A, 382 SASTAMALA Puh. (3) 52 11, Fax

Lisätiedot

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?

Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä? 1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi

Lisätiedot

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero

Lisätiedot

KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003

KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003 KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003 Tämän kyselyn tarkoituksena on saada riittävän monipuolinen kuva kipuongelmastanne. Lomakkeessa on kysymyksiä, joihin pyydämme Teitä vastaamaan joko ympyröimällä

Lisätiedot

KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA

KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA Hyvinkään sairaanhoitoalueen Psykiatria 1 FYYSINEN AKTIIVISUUS 1.1 Kuinka paljon liikut ja rasitat itseäsi ruumiillisesti vapaa-aikana? Jos rasitus vaihtelee

Lisätiedot

1. Mikä 4-vuotiaassanne on parasta ja missä hän on hyvä? Lapsen mielipuuhat?

1. Mikä 4-vuotiaassanne on parasta ja missä hän on hyvä? Lapsen mielipuuhat? LAPSESI OLLESSA 4-VUOTIAS Hyvät vanhemmat, lapsen kasvaminen tuo tullessaan sekä ilon että huolen aiheita. Tämän lomakkeen avulla voitte arvioida perheenne hyvinvointiin liittyviä tekijöitä. Toivottavasti

Lisätiedot

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero

Lisätiedot

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS

SOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero

Lisätiedot

Hei! Tutkijat ja henkilökunta

Hei! Tutkijat ja henkilökunta Hei! Tervetuloa PHACT-tutkimukseen. PHACT-lyhenne tulee sanoista Proximal Hamstrings Avulsion Clinical Trial, ja tutkimusta tehdään useassa sairaalassa Ruotsissa, Norjassa ja Suomessa. Pyydämme sinua nyt

Lisätiedot

Postinumero ja -toimipaikka

Postinumero ja -toimipaikka SOMERON KAUPUNKI VAMMAISPALVELU Turuntie 46 B 31400 SOMERO VAIKEAVAMMAISEN KULJETUSPALVELU HAKEMUS/TARKISTUS Saapumispäivä.. Vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää hakemuslomake

Lisätiedot

1. Oletko viime aikoina kyennyt nauttimaan tavallisista päivittäisistä toimistasi?

1. Oletko viime aikoina kyennyt nauttimaan tavallisista päivittäisistä toimistasi? Kansaneläkelaitos AMI-hanke KYSELY III Tutkimusnumero Hyvä kuntoutuja! Tämä kysely on osa Kansaneläkelaitoksen toteuttamaa Aikuisten avomuotoisen mielenterveyskuntoutuksen kehittämishanketta (AMI-hanke)

Lisätiedot

LAPSESI ON NOIN PUOLITOISTAVUOTIAS

LAPSESI ON NOIN PUOLITOISTAVUOTIAS LAPSESI ON NOIN PUOLITOISTAVUOTIAS Hyvät vanhemmat Lapsen kasvaminen tuo tullessaan sekä ilon että huolen aiheita. Tämän lomakkeen avulla voitte arvioida perheenne hyvinvointiin liittyviä tekijöitä. Toivottavasti

Lisätiedot

1. Oletko viime aikoina kyennyt nauttimaan tavallisista päivittäisistä toimistasi?

1. Oletko viime aikoina kyennyt nauttimaan tavallisista päivittäisistä toimistasi? Kansaneläkelaitos AMI-hanke KYSELY I Tutkimusnumero Hyvä kuntoutuja! Tämä kysely on osa Kansaneläkelaitoksen toteuttamaa Aikuisten avomuotoisen mielenterveyskuntoutuksen kehittämishanketta ja siihen liitettyä

Lisätiedot

TERVEYS 2011 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä TERVEYSKYSELY NUORILLE AIKUISILLE

TERVEYS 2011 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä TERVEYSKYSELY NUORILLE AIKUISILLE TERVEYS 2011 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä TERVEYSKYSELY NUORILLE AIKUISILLE Tämän kyselyn avulla kerätään tärkeimmät tiedot suomalaisten terveydestä, toimintakyvystä sekä hyvinvoinnista.

Lisätiedot

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus

Lisätiedot

VitDmet, KYSELYLOMAKE

VitDmet, KYSELYLOMAKE TARRA 1-5 01 Itä-Suomen yliopisto, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Päivämäärä: / / -15 VitDmet, KYSELYLOMAKE Vastatkaa jokaiseen kysymykseen omien kokemustenne ja tietojenne

Lisätiedot

9. Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaan lukien?

9. Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaan lukien? Unikysely Lue koko kysymys ennen vastaamista. Valitse sopiva vaihtoehto tai kirjoita kysytty tieto lähinnä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Merkitse myös kieltävä vastaus näkyviin. 1. Lomakkeen täyttämispäivämäärä

Lisätiedot

TERVEYS 2000. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä. 1. KYSELY, lyhyt

TERVEYS 2000. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä. 1. KYSELY, lyhyt Tutkimusnumero ja nimi TERVEYS 2000 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 1. KYSELY, lyhyt T2070 1 Tämän kyselyn tarkoituksena on saada lisätietoja eräistä elintavoistanne, työstänne, elinympäristöstänne,

Lisätiedot

UNIKYSELY. 2. Sukunimi ja etunimi. 3. Henkilötunnus. 6. Ammatti tai työ. 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg)

UNIKYSELY. 2. Sukunimi ja etunimi. 3. Henkilötunnus. 6. Ammatti tai työ. 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg) HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI UNIKYSELY Lukekaa koko kysymys ennen vastaamista. Valitkaa sopiva vaihtoehto tai kirjoittakaa kysytty tieto lähinnä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Merkitkää

Lisätiedot

1. Onko terveytenne yleisesti ottaen... (ympyröikää yksi numero) 1 erinomainen 2 varsin hyvä 3 hyvä 4 tyydyttävä 5 huono

1. Onko terveytenne yleisesti ottaen... (ympyröikää yksi numero) 1 erinomainen 2 varsin hyvä 3 hyvä 4 tyydyttävä 5 huono 1. Onko terveytenne yleisesti ottaen... 1 erinomainen 2 varsin hyvä 3 hyvä 4 tyydyttävä 5 huono 2. Jos vertaatte nykyistä terveydentilaanne vuoden takaiseen, onko terveytenne yleisesti ottaen... 1 tällä

Lisätiedot

Yrityksen nimi Osasto Ammatti/työtehtävä

Yrityksen nimi Osasto Ammatti/työtehtävä TYÖTERVEYSTARKASTUKSEN ESITIETOLOMAKE HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Yrityksen nimi Osasto Ammatti/työtehtävä Valitse jokaisesta kysymyksestä sinulle parhaiten sopiva/sopivat vaihtoehdot.

Lisätiedot

Lyhyt puhelinhaastattelu

Lyhyt puhelinhaastattelu Lyhyt puhelinhaastattelu haastattelijan ohjeteksti, jota lueta tutkittavalle kursivoituna HAVAINTOTUNNUS : / / / / / / / Lomakkeen täyttöpvm: / 2017 Lomakkeen täyttäjän tunnus: Ohje: Siirry haastatteluun

Lisätiedot

AIKUISVÄESTÖN HYVINVOINTIMITTARI Minun elämäntilanteeni

AIKUISVÄESTÖN HYVINVOINTIMITTARI Minun elämäntilanteeni AIKUISVÄESTÖN HYVINVOINTIMITTARI Minun elämäntilanteeni Ihmisen hyvinvointi on kokonaisuus, jossa on eri osa-alueita. Tämä mittari auttaa sinua hahmottamaan, mitä asioita hyvinvointiisi kuuluu. Osa-alueet:

Lisätiedot

liikenteessä Merja Rantakokko, TtM, ft Suomen gerontologian tutkimuskeskus Jyväskylän yliopisto Merja.rantakokko@jyu.fi

liikenteessä Merja Rantakokko, TtM, ft Suomen gerontologian tutkimuskeskus Jyväskylän yliopisto Merja.rantakokko@jyu.fi Iäkkäiden turvallisuuskokemus liikenteessä Merja Rantakokko, TtM, ft Suomen gerontologian tutkimuskeskus Jyväskylän yliopisto Merja.rantakokko@jyu.fi Iäkkäiden liikenneturvallisuus Iäkkäiden aiheuttamat

Lisätiedot

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen

Kuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää tämä hakemuslomake huolelli sesti ja vastatkaa jokaiseen kohtaan. Hakemuksessa tulee selvittää minkälaisia jokapäi väiseen

Lisätiedot

Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia):

Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia): VASTAAJAN TUNNUS: OIREKYSELY Alakoulut Kyselylomakkeen täyttöpäivämäärä: / 20 Lapsen etunimi: Lapsen sukunimi: Lapsen ikä: Sukupuoli: Poika 1 Tyttö 2 Koulun nimi: Kunta: Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3,

Lisätiedot

Henkilötunnus: Pituus: cm Paino nyt kg, 10 v. sitten kg Ammatti (nykyinen tai entinen): / Eläke v. Millaista työtä teette?

Henkilötunnus: Pituus: cm Paino nyt kg, 10 v. sitten kg Ammatti (nykyinen tai entinen): / Eläke v. Millaista työtä teette? Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri UNIKYSELYLOMAKE 2 sivu 1/7 Ohjeet vastaajalle: Rengastakaa / alleviivatkaa kysymyksen kohdalta parhaiten sopiva vaihtoehto tai kirjoittakaa tieto sille varattuun tilaan.

Lisätiedot

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista Valitse kohde. 1 (13) 28.3.2014 Kysely kotona asuvien 15-35 -vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista A. Taustatiedot Syntymävuosi? Sukupuoli? nainen mies Äidinkieli? suomi ruotsi muu Postinumero?

Lisätiedot

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax.

SUOMUSSALMEN. Henkilötiedot. Haettava huoneisto Huoneistotyyppi. Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Puh. 08-7190111 Fax. SUOMUSSALMEN VANHUSTENTALOYHDISTYS RY. Asuntohakemus 1 (5) Syväyksenkatu 18 B, 89600 SUOMUSSALMI Saapunut Puh. 08-7190111 Fax. 08-7190113 / 20 Ämmänsaaren palvelutalo Ämmänsaaren Vanhustentalo Hoitokoti

Lisätiedot

/ 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen. Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus

/ 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen. Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus Saapumispäivämäärä: HAKEMUS VANHUSPALVELUIHIN / 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Kotikunta Sotaveteraani Kyllä

Lisätiedot

ESITIETOKAAVAKE UNIAPNEAEPÄILYN VUOKSI TUTKIMUKSIIN TAI VASTAANOTOLLE TULEVALLE

ESITIETOKAAVAKE UNIAPNEAEPÄILYN VUOKSI TUTKIMUKSIIN TAI VASTAANOTOLLE TULEVALLE ESITIETOKAAVAKE UNIAPNEAEPÄILYN VUOKSI TUTKIMUKSIIN TAI VASTAANOTOLLE TULEVALLE Lukekaa kysymykset huolellisesti ja pyrkikää vastaamaan kaikkiin kysymyksiin. Kysymykset selvittävät teillä epäiltyyn sairauteen

Lisätiedot

Kuopion kaupunki Hyvinvointi- ja terveyskysely 1 (11) Julkinen

Kuopion kaupunki Hyvinvointi- ja terveyskysely 1 (11) Julkinen Kuopion kaupunki Hyvinvointi- ja terveyskysely 1 (11) Hyvä omaishoitaja Kuopion kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.

Lisätiedot

RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA

RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA Versio 14.0 Käytetään kaikkien akuuttiin aivohalvaukseen 1.1.2015 tai sen jälkeen sairastuneiden rekisteröintiin. RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA Nämä tiedot täyttää aivohalvausosaston hoitohenkilöstö

Lisätiedot

Hyvät vanhemmat!

Hyvät vanhemmat! Hyvät vanhemmat! Lapsen kasvaminen tuo tullessaan sekä iloa että huolenaiheita. Olisi hienoa jos näiden lomakkeiden avulla pääsette keskustellen syventämään ajatuksianne ja tuntemuksianne tämän touhukkaan

Lisätiedot

Saarenpääkoti (erillinen hakemus)

Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Hakemuksen täyttöpäivä: Kotihoito Pienkoti Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Hakemuksen saapumispäivä: Saarenpääkoti (erillinen hakemus) 1 (5) Asiakkaan suostumus hakemukseen Asiakkaan nimi (myös

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely TUUSNIEMEN KUNTA 1 (5), 71200 TUUSNIEMI Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero

Lisätiedot

TERVEYS 2000. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä KYSELY

TERVEYS 2000. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä KYSELY TERVEYS 2000 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä KYSELY T2093 1 Tämän kyselyn tarkoituksena on saada lisätietoja eräistä elintavoistanne, työstänne, elinympäristöstänne, terveydestänne

Lisätiedot

TERVEYS 2011. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 1. KYSELY T4002

TERVEYS 2011. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 1. KYSELY T4002 TERVEYS 2011 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 1. KYSELY Tämän kyselyn tarkoituksena on saada tietoja eräistä elintavoistanne, työstänne, elinympäristöstänne, terveydestänne ja hyvinvoinnistanne.

Lisätiedot

FSD2536 Lähiliikuntapaikkojen arviointi 2005: vanhemmat

FSD2536 Lähiliikuntapaikkojen arviointi 2005: vanhemmat KYSELYLOMAKE Tämä kyselylomake on osa Yhteiskuntatieteelliseen tietoarkistoon arkistoitua tutkimusaineistoa FSD2536 Lähiliikuntapaikkojen arviointi 2005: vanhemmat Kyselylomaketta hyödyntävien tulee viitata

Lisätiedot

ALKUKYSELY RYHMÄLÄISILLE

ALKUKYSELY RYHMÄLÄISILLE Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, 20170116 ALKUKYSELY RYHMÄLÄISILLE NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. BMI http://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/bmilaskuri.htm 4.Verenpaine

Lisätiedot

CP Q L Cerebral Palsy Quality of LifeA

CP Q L Cerebral Palsy Quality of LifeA A Lasten elämänlaatua koskeva kysely (CP QOL-Child) Kyselylomake lapsille (9-12 vuotta) Haluaisimme esittää sinulle muutamia kysymyksiä elämästäsi, kuten perheestäsi, kavereistasi, terveydestäsi ja koulustasi.

Lisätiedot

Kansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki

Kansalaiskysely 2014. Mäntsälä + kaikki Kansalaiskysely 2014 Mäntsälä + kaikki Vastaajamäärä Koko selvityksessä yhteensä 1421 vastaajaa Mäntsälästä 330 vastaajaa Tuhatta täysi-ikäistä asukasta kohden 22 vastaajaa 23 % kaikista vastaajista 2.

Lisätiedot

Paimion palvelukeskussäätiö

Paimion palvelukeskussäätiö LIITE 2: Zung-depressioskaala Paimion palvelukeskussäätiö pvm Depressioskaala Zung: Sirkka-Liisa Kivelä Seuraavassa esitellään erilaisia väittämiä. Rengastakaa kustakin väittämästä se vaihtoehto, joka

Lisätiedot

TAMPEREEN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Mielenterveyspalveluiden käyttäjä

TAMPEREEN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Mielenterveyspalveluiden käyttäjä Nimi: Henkilötunnus: OLKAA HYVÄ JA VASTATKAA KAIKKIIN KYSYMYKSIIN MERKITSEMÄLLÄ SELKEÄSTI SE VAIHTOEHTO JOKA VASTAA ELÄMÄNTILANNETTANNE PARHAITEN! VÄHINTÄÄN 12 KYSYMYKSEEN ON VASTATTAVA, JOTTA JÄRJESTELMÄ

Lisätiedot

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä Opiskeluterveydenhuolto TERVEYSKYSELY Opiskelijalle Oppilaitos Opintolinja A YHTEYSTIEDOT 1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä 2. Osoite 3. Kotikunta 4. Puhelin 5. Lähin omainen Puh päivisin: B. TERVEYDENTILA

Lisätiedot

TERVEYS 2011. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 2. KYSELY NUORET AIKUISET T4003_2

TERVEYS 2011. Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 2. KYSELY NUORET AIKUISET T4003_2 TERVEYS 2011 Tutkimus suomalaisten terveydestä ja toimintakyvystä 2. KYSELY NUORET AIKUISET Seuraavassa Teiltä tiedustellaan mm. allergiaoireita sekä tuki- ja lii kuntaelinten oireita. Lopuksi Teitä pyydetään

Lisätiedot

RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA

RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA Versio 13.0 Käytetään kaikkien akuuttiin aivohalvaukseen 1.1.2013 tai sen jälkeen sairastuneiden rekisteröintiin. RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA Nämä tiedot täyttää aivohalvausosaston hoitohenkilöstö

Lisätiedot

2. Oletteko osallistuneet hoito- ja palvelusuunnitelman tekoon? a. kyllä b. ei, miksi?

2. Oletteko osallistuneet hoito- ja palvelusuunnitelman tekoon? a. kyllä b. ei, miksi? ASIAKASPALAUTE Tämän asiakaspalaute keskustelun tarkoituksena on asiakkaan saamien palveluiden kehittäminen. Kysymyksiin vastataan keskustelemalla asiakkaan (ja omaisen) kanssa. Kotihoidon työntekijä osallistuu

Lisätiedot

HAKEMUS. vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu

HAKEMUS. vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu HAKEMUS vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Pielaveden kunta/perusturvaosasto Hakemus saapunut / 20 PL 27, 72401 Pielavesi Vastaanottaja

Lisätiedot

CP Q L Cerebral Palsy Quality of Life

CP Q L Cerebral Palsy Quality of Life Lasten elämänlaatua koskeva kysely (CP QOL-Child) Huoltajan kyselylomake (4-12 vuotta) Haluaisimme esittää teille muutamia kysymyksiä siitä, miten arvelette lapsenne kokevan elämän eri osa-alueeet, kuten

Lisätiedot

Kyselylomake - Vesiepidemia Nokialla marras-joulukuussa 2007

Kyselylomake - Vesiepidemia Nokialla marras-joulukuussa 2007 (00000) 2007n2 1 ERKKI ESIMERKKI OTOSKATU 1 99999 DEMOLA (Kansanterveyslaitos täyttää) Osoitelähde: Väestötietojärjestelmä Väestörekisterikeskus PL 70 00581 HELSINKI Kyselylomake - Vesiepidemia Nokialla

Lisätiedot

mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa viikossa Ei koskaan

mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa päivässä mg kertaa viikossa Ei koskaan Olotilakysely Käyttämäsi Parkinson-lääkkeet: Muut lääkkeet, joita otat säännöllisesti mg kertaa viikossa 1. Mieliala Oletko alakuloinen? Onko sinulla masennusta? Itkettääkö sinua ilman syytä? Ahdistaako

Lisätiedot

A. Asutteko Helsingissä? 1 Kyllä ---à JATKA 2 Ei à LOPETA HAASTATTELU

A. Asutteko Helsingissä? 1 Kyllä ---à JATKA 2 Ei à LOPETA HAASTATTELU Hyvää päivää / iltaa. Olen Oy:stä. Teemme parhaillaan tutkimusta 18-74 vuotta täyttäneiden Helsinkiläisten suhtautumisesta kaupungin liikenneolosuhteisiin. Voinko esittää Teille muutamia kysymyksiä? Tämä

Lisätiedot

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä?

Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä? HAMINAN KAUPUNKI Ikäihmisten palvelut Kotihoitokeskus Pikkuympyräkatu 3 49400 HAMINA P. 0400 801 831 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Saap.pv Dnro HAKIJA Sukunimi ja etunimet

Lisätiedot

OPISKELIJOIDEN MONIAMMATILLISEN TOIMINNAN HARJOITTELUUN ASIAKKAAN/POTILAAN TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI KOTONA/SAIRAALASSA

OPISKELIJOIDEN MONIAMMATILLISEN TOIMINNAN HARJOITTELUUN ASIAKKAAN/POTILAAN TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI KOTONA/SAIRAALASSA OPISKELIJOIDEN MONIAMMATILLISEN TOIMINNAN HARJOITTELUUN ASIAKKAAN/POTILAAN TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI KOTONA/SAIRAALASSA TAUSTATIETOJA: HAASTATELIJA/T Nimi Opiskelijan koulutusala Moniammatillinen työpari

Lisätiedot

ODOTUSAIKA. Hyvät vanhemmat

ODOTUSAIKA. Hyvät vanhemmat ODOTUSAIKA Hyvät vanhemmat Lapsen odotus ja syntyminen ovat suuria ilonaiheita. Ne tuovat kuitenkin myös uusia haasteita perhe elämään ja parisuhteeseen. Tämä lomake auttaa teitä ennakoimaan ja arvioimaan

Lisätiedot

1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti!

1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti! 1(7) Hakemuksen saapumispäivä Liite kpl Täytäthän hakemus huolellisesti! Hakijan suku- ja etunimet (perhekurssille lapsen tiedot) Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Syntymäaika Kutsumanimi Puhelinnumero

Lisätiedot

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI

LOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI LOHJA Perusturvakeskus Vammaispalvelu Kalevankatu 4, 08100 Lohja 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Puhelin

Lisätiedot

Työn voimavarat ja vaatimukset kaupan alalla

Työn voimavarat ja vaatimukset kaupan alalla Taulukkoraportti Työn voimavarat ja vaatimukset kaupan alalla Tässä taulukkoraportissa verrataan kaupan esimiesten ja myymälätyöntekijöiden työn voimavaroja, vaatimuksia ja hyvinvointia. Kysely toteutettiin

Lisätiedot

Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja:

Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja: TERVEYSKYSELY Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja: Opiskelutyö edellyttää hyvää fyysistä ja psyykkistä kuntoa. Terveydentilasta ja kunnosta huolehtiminen on yksi elämän perusedellytyksistä. Pysähdy hetkeksi

Lisätiedot

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 1 (6) VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN Perusturvatoimi Vammaispalvelu Kalevankatu 4 08100 Lohja saapunut: 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Postitoimipaikka:

Lisätiedot

FinTerveys -tutkimus

FinTerveys -tutkimus Lomaketarra FinTerveys -tutkimus Kyselylomake 70 vuotta täyttäneille OHJEET VASTAAJALLE Tämän lomakkeen voitte täyttää myös netissä: http://www.thl.fi/finterveys. Nettilomakkeen täyttämiseksi tarvittava

Lisätiedot

Kelan kehittämishanke: Aivohalvauspotilaiden tehostetun käden käytön kuntoutus KOTIKÄYNTILOMAKE. omakotitalo rivitalo kerrostalo palvelutalo

Kelan kehittämishanke: Aivohalvauspotilaiden tehostetun käden käytön kuntoutus KOTIKÄYNTILOMAKE. omakotitalo rivitalo kerrostalo palvelutalo 1 Kelan kehittämishanke: Aivohalvauspotilaiden tehostetun käden käytön kuntoutus KOTIKÄYNTILOMAKE Pvm Kuntoutujan nimi: Sos.turvatunnus: Palveluntuottaja Kurssinumero: Kunta: Kotikäynti nro Kohdat 1-4

Lisätiedot

The Adult Temperament Questionnaire (the ATQ, 77-item short form) AIKUISEN TEMPERAMENTTIKYSELY

The Adult Temperament Questionnaire (the ATQ, 77-item short form) AIKUISEN TEMPERAMENTTIKYSELY 2007 Mary K. Rothbart, D. E. Evans. All Rights Reserved. Finnish translation: Professor Katri Räikkönen-Talvitie and the Developmental Psychology Research Group, University of Helsinki, Finland The Adult

Lisätiedot

Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun

Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun Kysely palautetaan terveydenhoitajalle. PERUSTIEDOT Nimi Henkilötunnus Osoite Oppilaan oma puhelinnumero Äidin nimi ja puhelinnumero (tai muun huoltajan) Isän

Lisätiedot

Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 2

Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 2 Liite 9 LA2 Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 2 Hyvä kurssilainen! Osallistut narkolepsiaa sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskurssin

Lisätiedot

Liite 3 LA1. Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1.

Liite 3 LA1. Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1. Liite 3 LA1 Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1. Hyvä kurssilainen! Osallistut narkolepsiaa sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskurssille.

Lisätiedot

RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA

RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA Versio 12.0 Käytetään kaikkien akuuttiin aivohalvaukseen 1.1.2012 tai sen jälkeen sairastuneiden rekisteröintiin. RIKS-STROKE - 3 KUUKAUDEN SEURANTA Nämä tiedot täyttää aivohalvausosaston hoitohenkilöstö

Lisätiedot

Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia):

Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3, tms.): Luokkatunnus (merkitse A, B, C, tms., tai jätä tyhjäksi mikäli ei ole rinnakkaisluokkia): VASTAAJAN TUNNUS: OIREKYSELY Alakoulut Kyselylomakkeen täyttöpäivämäärä: / 20 Lapsen etunimi: Lapsen sukunimi: Lapsen ikä: Sukupuoli: Poika 1 Tyttö 2 Koulun nimi: Kunta: Luokkanumero (merkitse 1, 2, 3,

Lisätiedot

Elinpiirin merkitys vanhuudessa

Elinpiirin merkitys vanhuudessa Elinpiirin merkitys vanhuudessa Elinpiiri, liikkuminen ja ympäristö Erja Portegijs Yliopistotutkija Gerontologian tutkimuskeskus (GEREC) ja Terveystieteiden laitos Jyväskylän yliopisto erja.portegijs@jyu.fi

Lisätiedot

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sosiaali- ja terveysvirasto Vammaispalvelu Metsolantie 2, 04200 Kerava KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (8) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero:

Lisätiedot

KYSELYLOMAKE: FSD3013 TERVASKANNOT KYSELY 2014 QUESTIONNAIRE: FSD3013 VITALITY 90+ SURVEY 2014

KYSELYLOMAKE: FSD3013 TERVASKANNOT KYSELY 2014 QUESTIONNAIRE: FSD3013 VITALITY 90+ SURVEY 2014 KYSELYLOMAKE: FSD3013 TERVASKANNOT KYSELY 2014 QUESTIONNAIRE: FSD3013 VITALITY 90+ SURVEY 2014 Tämä kyselylomake on osa yllä mainittua Yhteiskuntatieteelliseen tietoarkistoon arkistoitua tutkimusaineistoa.

Lisätiedot

KYSYMYSLOMAKE KIPUONGELMISTA (3)

KYSYMYSLOMAKE KIPUONGELMISTA (3) Nro: KYSYMYSLOMAKE KIPUONGELMISTA (3) Nimi: Osoite: Puh.. Tässä seuraa muutamia kysymyksiä ja väittämiä, jotka voivat olla ajankohtaisia Sinulle, joka kärsit kivuista ja särystä. Lue jokainen kysymys huolella

Lisätiedot

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 1 Yli 65-vuotias ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90 85 80 Mittari alkoholin käytön itsearviointiin 75 70 65 2 Tämän mittarin tarkoituksena on auttaa Sinua arvioimaan alkoholin käyttöäsi. Alkoholin käyttöä olisi

Lisätiedot

Postinumero ja paikka:

Postinumero ja paikka: Nurmijärven kunta Vammaispalvelut Keskustie 2 A, 01900 Nurmijärvi VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU- HAKEMUS 1 (6) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin

Lisätiedot

Nimi Henkilötunnus Päivämäärä

Nimi Henkilötunnus Päivämäärä WOMAC-KYSELYLOMAKE 1 (5) Nimi Henkilötunnus Päivämäärä OHJTA KYSELYYN VASTAAVALLE Osissa A, B ja C kysymykset esitetään seuraavassa muodossa. Vastatkaa merkitsemällä rasti ( X ) vaakasuoralle viivalle.

Lisätiedot

Kuntokuu. Liiku, osallistu ja voita!

Kuntokuu. Liiku, osallistu ja voita! Liiku, osallistu ja voita! Suomen Vammaisurheilu ja -liikunta VAU ry:n t ovat helmikuu ja syyskuu. Tavoitteena on saada VAU:n jäsenet kuntoilun pariin niin talvella kuin syksylläkin. Raikkaista syys- ja

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5) 1(5) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Puoliso Tytär/Poika

Lisätiedot

Hyvät tulevat vanhemmat!

Hyvät tulevat vanhemmat! Hyvät tulevat vanhemmat! Vauvan odotus ja syntyminen ovat suuria ilonaiheita. Ilon lisäksi se tuo kuitenkin myös mukanaan uusia haasteita perhe-elämään ja parisuhteeseen liittyen. Olisi hienoa jos näiden

Lisätiedot

RUOKAPÄIVÄKIRJA JA RUUANKÄYTTÖKYSELY

RUOKAPÄIVÄKIRJA JA RUUANKÄYTTÖKYSELY RUOKAPÄIVÄKIRJA JA RUUANKÄYTTÖKYSELY ARVOISA ASIAKAS Ruokapäiväkirjan ja ruuankäyttökyselyn avulla selvitämme ruokatottumuksianne ja ravinnonsaantianne. Tietojanne käsitellään täysin luottamuksellisesti,

Lisätiedot

Naisten terveys ja hormonien käyttö

Naisten terveys ja hormonien käyttö Helsingin yliopiston Kansanterveystieteen laitoksen tutkimus: Naisten terveys ja hormonien käyttö Tutkimusryhmämme selvittää HORMONIVALMISTEIDEN KÄYTÖN ja NAISTEN TERVEYDEN SUHDETTA. Tässä kyselylomakkeessa

Lisätiedot