Krooninen keskushermoston laskimovirtauksen vajaavuus (CCSVI)

Transkriptio

1 MSIF:n (Multiple Sclerosis International Federation) lausunto 24. toukokuuta 2010 Krooninen keskushermoston laskimovirtauksen vajaavuus (CCSVI) Johdanto Uusissa alustavissa tutkimuksissa on esitetty, että krooniseksi keskushermoston laskimovirtauksen vajaavuudeksi (CCSVI) kutsuttu häiriö, jossa verenkiertojärjestelmä ei kykene normaalisti poistamaan verta aivoista ja selkäytimestä, saattaa pahentaa hermostovaurioita MS taudissa. Tämän hypoteesin on esittänyt tohtori Paolo Zamboni Ferreran yliopistosta Italiasta. Kesäkuussa 2009 julkaistuihin, noin 65 potilasta käsittävän tutkimuksen alustaviin tuloksiin perustuen tohtori Zamboni ja hänen kollegansa toteavat, että tällä pilottitutkimuksella taataan mahdollisuus laajempaan ja paremmin kontrolloituun tutkimukseen, jossa tarkemmin pystytään arvioimaan CCSVI:n mahdollista vaikutusta MS taudin etenemiseen. MSIF:n elämänlaadun edistämisen periaatteissa todetaan, että MS tautia sairastaville henkilöille on tehtävä mahdolliseksi heidän omaan elämäänsä vaikuttavien päätösten hallitseminen ja sairauden kanssa pärjääminen mahdollisimman pitkälle. Tullakseen toimeen sairautensa kanssa mahdollisimman hyvin, tulee potilailla olla mahdollisuus käyttää laajalti hyväkseen MS tautiin, sen hoitoon ja elämänlaadun edistämiseen liittyvää tietoa, neuvoja ja koulutusta. CCSVI:n hoitoon käytettyjen menetelmien riskejä ja hyötyä ei ole osoitettu asianmukaisesti kontrolloiduin kliinisin tutkimuksin. Ellei menetelmille saada vahvaa, niitä tukevaa näyttöä ja siihen asti kun tällaista näyttöä on saatu ja riskit on arvioitu perusteellisesti, ei ongelman korjaamiseksi mekaanisesti tarkoitettuja menetelmiä kliinisten tutkimusten ulkopuolella voida suositella. MSIF jatkaa työtään mahdollistaakseen avoimen tiedonvaihdon jäsentensä välillä vireillä olevaan tutkimustyöhön liittyen. Useat MS järjestöt tukevat jatkotutkimusta kiireellisenä CCSVI:n ja MStaudin välillä olevan yhteyden arvioimiseksi ja hoidon lyhyt ja pitkäaikaisen hyödyn ja riskien selvittämiseksi. Kysymys 1: Mikä CCSVI on? Vastaus: Krooninen keskushermoston laskimovirtauksen vajaavuus on häiriö, joka johtuu vähähappista verta aivoista ja selkäytimestä poistavien verisuonten ahtaumista. On esitetty, että veren hidastunut poistuminen aiheuttaa takaisinvirtauksen aivoihin ja selkärankaan, mikä puolestaan johtaa happivajaukseen aivoissa ja raudan kasautumiseen kudoksessa. Kysymys 2: Mikä on CCSVI:n ja MS taudin välinen yhteys? Vastaus: Zambonin ym. uudessa, n. 65 MS taudin eri muotoja sairastavaa henkilöä käsittävässä

2 tutkimuksessa (julkaistu Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry lehdessä. 4/2009; 80 (4): Epub ), jossa verrokkeina oli 235 tervettä tai muista neurologisista häiriöistä kärsivää henkilöä, raportoitiin epänormaalista laskimovirtauksesta 100 prosentilla MS tapauksista, mutta ei yhdelläkään MS tautia sairastamattomalla. Vähähappisen veren poistumista aivoista ja selkäytimestä tutkittiin ultraäänitekniikalla (Doppler). Tutkijat havaitsivat myös, että laskimotukosten tyypit erosivat toisistaan MS taudin eri vaiheissa olevilla ja taudin eri muotoja sairastavilla henkilöillä, vaikkakaan MS taudin vakavuudella ja laskimotukosten laajuudella ei ollut selkeää yhteyttä. MS tautia sairastavien henkilöiden hoitostatus ei näyttänyt vaikuttavan CCSVI:n merkkien esiintymiseen. Saman italialaisen ryhmän jatkotutkimuksessa (Journal of Vascular Surgery, joulukuu : ) perehdyttiin siihen, millainen vaikutus pallolaajennuksen avulla tapahtuvalla laskimovirtauksen parantamisella on MS tautiin. Tässä avoimessa tutkimuksessa (tutkimus ei ollut sokkotutkimus eikä kontrolloitu tutkimus ks. kysymys 3 alla) arvioitiin laskimoleikkauksen turvallisuutta ja alustavia tuloksia 65 MS potilaalla, joilla oli aiempi CCSVI diagnoosi (35 potilaalla oli relapsoiva remittoiva MS tauti, 20 potilaalla sekundaarisesti progressiivinen MS tauti ja 10 potilaalla primaarisesti progressiivinen MS tauti). Joitakin positiivisia vaikutuksia havaittiin, mm. uusien aivovaurioiden väheneminen MRI kuvauksissa ja joidenkin tutkimukseen osallistuneiden kokema pahenemisvaiheiden väheneminen. Tuloksia haittasivat kuitenkin mm. seuraavat tekijät: restenoosi (sisäisen kaulasuonen uudelleen ahtautuminen) 47 prosentissa tapauksista, MRI kuvausten ajoituksen ja tyypin epäjohdonmukaisuus ja se, että tutkimukseen osallistuneilla jatkettiin taudin etenemiseen vaikuttavaa lääkitystä tutkimusaikana. Nämä ovat kaikki merkittäviä tekijöitä, jotka tulee huomioida tutkimustietoa tulkittaessa. Tutkijoiden mukaan tarvitaan jatkotutkimuksia MS potilaille tehtävien pallolaajennusten hyödyn ja riskien selvittämiseksi. Kysymys 3: Miksi kontrolloidut sokkotutkimukset ovat tärkeitä? Vastaus: Kontrolloiduissa tutkimuksissa osallistujien ja tutkijoiden sokkoutusta sekä vertailuryhmän käyttöä pidetään välttämättömänä sen varmistamiseksí, että osallistujien ja tutkijoiden toiveet ja odotukset eivät vaikuta tutkimustulosten arviointiin tai tulkintaan. Tähän mennessä CCSVI:n hoitamiseen tähtääviä menetelmiä ei ole tehty kontrolloidun tutkimuksen puitteissa. Kysymys 4: Mitä viimeisimmät CCSVI tutkimukset osoittavat? Vastaus: Buffalon yliopistossa meneillään olevan, CCSVI:n ja MS taudin yhteyttä tutkivan laajan yhdistetyn transkraniaalisen ja extrakraniaaliseen doppler arviointitutkimuksen alustavat tulokset julkistettiin 10. helmikuuta Doppler tuloksia arvioitiin viidellä eri laskimovirtaukseen vaikuttavalla kriteerillä. Potilailla, joilla täyttyi vähintään kaksi kriteeriä, katsottiin olevan CCSVI.

3 500:sta tutkimukseen osallistuneista 289 oli MS potilaita. Näistä ainakin 56 prosentilla MSkohortista täyttyi CCSVI kriteeri. Sama päti ainakin 22 prosenttiin 163 terveestä verrokista ja ainakin 42 prosenttiin muista neurologisista häiriöistä kärsivillä. Tulokset erosivat olennaisesti Zambonin raportoimista tuloksista ja viittaavat siihen, että laskimovirtauksen vajaavuus ei liity erityisesti MS tautiin. Tutkijoiden mukaan tarvitaan lisää sokkotutkimuksia sen selvittämiseksi, miten yleinen ja merkittävä CCSVI on MS tautia sairastavilla. Tutkimuksen toisessa vaiheessa mukaan otetaan 500 uutta osallistujaa, jotka tutkitaan kehittyneemmän kuvaustekniikan avulla. Kysymys 5: Miten CCSVI:tä tutkitaan jatkossa? Vastaus: MS tutkimusta rahoittavat MS järjestöt ovat kiinnostuneita kaikista lupaavista MStutkimuksen poluista. Joulukuussa 2009 Kanadan ja Yhdysvaltojen MS järjestöt etsivät kiireellisesti uusia ehdotuksia CCSVI ja MS tutkimukseen. Ehdotuksia tuli seitsemästä maasta. Lopulliset päätökset tutkimuksista julkistetaan 14. kesäkuuta ja tutkimushankkeiden odotetaan pääsevän käyntiin 1. heinäkuuta Kansainvälinen MS ja verisuoniasiantuntijoista koostuva arviointineuvosto on kokoontunut yhteistyössä ko. MS järjestöjen kanssa toiminnan kiirehtimiseksi ja koordinoimiseksi. Useat MS järjestöt, mukaan lukien Kanadan, Italian, Alankomaiden, Britannian ja Yhdysvaltojen järjestöt harkitsevat myös CCSVI tutkimushankkeiden rahoittamista normaalin rahoituskäytäntönsä puitteissa. Italian MS säätiön ohjauskomitea (FISM) arvioi maaliskuussa vuosittaisen hanke etsinnän kautta tulleet CCSVI tutkimusehdotukset. Lisäksi FISM edistää epidemiologista tutkimusta, jonka tavoitteena on Zambonin löydösten vahvistaminen ja laajentaminen arvioimalla CCSVI:n esiintymistä terveissä verrokeissa, MS taudissa ja muissa neurodegeneratiivisissa sairauksissa, muissa keskushermoston tulehduksellisissa sairauksissa sekä muissa autoimmuunisairauksissa. Tähän tutkimukseen suunnitellaan otettavaksi mukaan 1690 tutkittavaa ja siihen osallistuisi 15 tutkimuskeskusta. FISM osallistuu myös satunnaistutkimukseen, jonka tavoitteena on arvioida pallolaajennushoidon lyhyt ja pitkäaikaisen tehokkuuden ja toisaalta riskien vaikutusta sairauden etenemiseen ja oireisiin. Molempien tutkimusten on määrä käynnistyä vuoden 2010 toisella puoliskolla. Kanadan MS liitto on myös vedonnut maansa hallitukseen, jotta saataisiin varoja CCSVItutkimuksen kiirehtimiseksi. Kysymys 6: Aiheuttaako CCSVI MS tautia? Vastaus: Tällä hetkellä ei ole tarpeeksi näyttöä CCSVI:n ja MS taudin yhteyden osoittamiseksi. Tähän mennessä tehtyjen tutkimusten perusteella voidaan vain todeta, että joillakin ihmisillä MStautia saattaa esiintyä keskushermoston laskimovirtauksen vajaavuuden yhteydessä. Tämä ilmiö on kuitenkin myös havaittu henkilöillä, jotka eivät sairasta MS tautia. Ei siis ole tarpeeksi näyttöä siitä, että suonien ahtautuminen aiheuttaisi MS tautia tai että ahtautuminen johtuisi MS taudista. Näyttöä ei myöskään ole tarpeeksi, jotta tiedettäisiin milloin

4 tällaista ahtautumista esiintyy sairauden edetessä. Kysymys 7: Miten CCSVI:tä on hoidettu? Vastaus: CCSVI ja MS potilaille on tehty pallolaajennusleikkauksia tukkeutuneiden suonien avaamiseksi tai asennettu suonen sisälle stentti pitämään sitä auki (endovaskulaarinen hoito). Näitä toimenpiteitä on tehty vain pienelle osalle MS potilaita. Kysymys 8: Mitä hoidon riskeistä tiedetään? Vastaus: Tähän mennessä tehdyissä, CCSVI hoitojen turvallisuuteen ja tehokkuuteen liittyvissä tutkimuksissa ei ole otettu selvää yksityiskohtaisista turvallisuusseikoista. Siten meillä ei ole tietoa kaulasuoneen tai rintakehän oikeaan pitkittäislaskimoon CCSVI:n hoitamiseksi tehtävän stentin asentamisen tai pallolaajennuksen turvallisuudesta. Tiedetään kuitenkin, että endovaskulaarisissa eli suonensisäisissä toimenpiteissä, kuten missä tahansa toimenpiteissä, on riskejä. Pallolaajennuksessa ja stentin asentamisessa on kummassakin pieni suonen kokoon painumisen, suonen repeytymisen ja veritulpan riski. Myös restenoosi eli suonen uudelleen ahtautuminen on tavallista. Stentin asentamisessa on lisäksi omat riskinsä, sillä potilaalle annetaan veren hyytymistä estävä lääkitys, joka voi johtaa vuotoihin ja lisäksi stentti saattaa irrota ja kulkeutua kohti sydäntä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että näitä toimenpiteitä ei harkittaisi mahdollisena hoitomuotona tulevaisuudessa, jos lisätutkimukset osoittavat ne turvallisiksi ja tehokkaiksi MS taudin hoidossa. Tällä hetkellä CCSVI:n hoitomuotoja ei ole tutkittu riittävästi ja on järkevää, että kyseisiä menetelmiä käytetään ainoastaan osana asianmukaisesti säänneltyjä kliinisiä tutkimuksia, erityisesti ottaen huomioon menetelmien raportoidut haitalliset vaikutukset. CCSVI:n hoitoon käytettyihin stentinasennuksiin liittyvistä haitallisista vaikutuksista MS potilailla on raportoitu yksi kuolemantapaus. Annals of Neurologyn mukaan ko. henkilö menehtyi aivoverenvuotoon käyttäessään verenohennuslääkitystä, jota tavanomaisesti määrätään stentin asennuksen yhteydessä. Toisella henkilöllä stentti irtosi ja kulkeutui sydämeen, minkä seurauksena jouduttiin tekemään hätätoimenpiteenä avoin sydänleikkaus stentin poistamiseksi. Suonensisäiset toimenpiteet MS taudin hoidossa keskeytettiin Stanfordin yliopistossa näiden kahden tapauksen jälkeen. Kysymys 9: Onko CCSVI:n hoitomenetelmästä apua MS:n eri muotojen hoidossa? Vastaus: Koska tutkimus tämän kysymyksen tiimoilta on erittäin varhaisessa vaiheessa, ei vielä tiedetä, onko tämänkaltaisesta hoidosta apua minkään MS taudin muodon hoidossa. Tutkimuksissa tulee selvittää CCSVI:n ja MS taudin mahdolliset yhteydet ja/tai CCSVI:n vaikutukset MS:n oireisiin. Tarvitaan myös kliinisiä tutkimuksia CCSVI:n hoidon vaikutuksista MS tautiin ennen kuin menetelmiä voidaan harkita hyväksyttäviksi MS potilaiden hoidossa.

5 Tohtori Zamboni on esittänyt, että jos tutkimukset tuovat lisänäyttöä MS taudin ja CCSVI:n välisestä yhteydestä, CCSVI:n hoitomenetelmiä voidaan lopulta käyttää osana MS taudin hoitomuotoja. Zamboni painotti kuitenkin lisätutkimuksen tarvetta ja totesi, ettei vielä ole osoitettu toteen, että CCSVI aiheuttaisi MS tautia tai että CCSVI olisi jotenkin yhteydessä MStautiin. Zamboni totesi myös, että MS potilaiden tulisi jatkaa immunomodulatorista hoitoaan. Kysymys 10: Hyötyisinkö itse hoidosta? Vastaus: CCSVI:n hoitoon käytettyjen menetelmien riskejä ja hyötyä ei ole osoitettu asianmukaisesti kontrolloiduin kliinisin tutkimuksin. Ellei menetelmille saada vahvaa, niitä tukevaa näyttöä ja siihen asti kun tällaista näyttöä on saatu ja riskit on arvioitu perusteellisesti, ei ongelman korjaamiseksi mekaanisesti tarkoitettuja menetelmiä kliinisten tutkimusten ulkopuolella voida suositella.