Toimeentuloturva. Lakisääteinen sosiaaliturva ja vapaaehtoiset vakuutukset. Toimittaja: Pauliina Hilkamo

Transkriptio

1 Toimeentuloturva 2003 Lakisääteinen sosiaaliturva ja vapaaehtoiset vakuutukset Toimittaja: Pauliina Hilkamo

2 Copyright: Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Varma-Sampo 2003 ISSN X Edita Prima Oy Helsinki 2003

3 Lukijalle Toimeentuloturva 2003 sisältää lakisääteisen sosiaaliturvan ja vapaaehtoisten henkilövakuutusten pääpiirteet. Kirja koostuu 12 pääluvusta, joissa käsitellään eri vakuutustapahtumia. Lukuihin on koottu sosiaaliturvan erityiskysymyksiä sekä liitteiksi taulukkoja. Kirja pyrkii antamaan kokonaiskuvan suomalaisesta toimeentuloturvasta eri elämäntilanteissa. Toimeentuloturva 2003 on kirjan yhdeksästoista painos. Tätä painosta tehtäessä on otettu huomioon voimassa ollut lainsäädäntö ja vakuutusehdot. Kirja julkaistaan myös ruotsinkielisenä. Tietojen päivitykseen ovat osallistuneet Varma-Sammosta Elina Ferm (luvut 1 ja 2), Tuija Sinkkonen (luku 3), Marjaana Vuorinen (luku 8), Arja Björkbacka (luku 9), Pauliina Hilkamo (luku 10), Tiina Kärki (luku 11), Leena Wallden (luku 12), Vesa Kuittinen (luku 13), Marika Rauhala-Pulkkinen (luku 14), Jouko Janhunen (luku 15) ja Paula Remula (luku 16) sekä If Vahinkovakuutusyhtiöstä Matti Reini (luku 6) ja Kirsi Salo (luvut 4, 5 ja 7) sekä Henki- Sammosta Jaana Kauppila (vapaaehtoiset henkilövakuutukset luvut 1, 2, 3, 10, 11 ja 12). Esitämme parhaat kiitoksemme eri virastojen ja laitosten asiantuntijoille, jotka avustivat kirjan tarkastustyössä. VARMA-SAMPO 3

4 Sisällysluettelo 1. Lyhytaikainen sairaus...13 Lakisääteinen sairausvakuutus...14 Sairaanhoitokulujen korvaaminen...14 Päiväraha...16 Saantiaika...17 Päivärahan määrä...18 Suhde muihin etuuksiin...21 Hakeminen ja maksaminen...21 Verotus...21 Inflaatiosuoja...22 Kansanterveys- ja sairaalapalvelujärjestelmä...22 Sairausajan palkka...23 Sairauskulujen korvaaminen työpaikkaterveydenhuollossa...24 Sairauskassojen etuudet...24 Verotus...25 Maatalousyrittäjien korvaus sairausvakuutuksen omavastuuajalta...26 Kenellä oikeus...26 Määrä...26 Hakeminen ja maksaminen...26 Verotus...26 Potilas- ja lääkevahingot...27 Lakisääteinen potilasvakuutus...27 Suhde muihin etuuksiin...28 Hakeminen ja maksaminen...28 Verotus...29 Lääkevahinkovakuutus...29 Suhde muihin etuuksiin...30 Hakeminen...30 Vapaaehtoiset sairausvakuutukset...30 Sairauskuluvakuutus...30 Sairaalavakuutus...31 Työkyvyttömyysvakuutus...31 Matkustajavakuutus...32 Hakeminen ja maksaminen...32 Inflaatiosuoja...33 Verotus Raskaus ja lapsen syntyminen, lapsen oma vakuutusturva Raskauden ja synnytyksen aiheuttamien kulujen korvaaminen...34 Äitiysavustus...35 Kenellä oikeus...35 Määrä...35 Hakeminen ja maksaminen...35 Äitiys- ja isyysraha...35 Saantiaika...36 Määrä...36 Suhde muihin etuuksiin...37 Hakeminen ja maksaminen...37 Verotus...37 Äitiys- ja isyysvapaa...37 Erityisäitiysraha Vanhempainraha

5 Saantiaika...38 Määrä...39 Osittainen vanhempainraha...39 Hakeminen ja maksaminen...40 Verotus...40 Vanhempainvapaa...40 Äitiys-, isyys- ja vanhempainvapaa-ajan palkka...40 Lapsilisä...41 Määrä...41 Suhde muihin etuuksiin...41 Hakeminen ja maksaminen...42 Verotus...42 Adoptiotuki...42 Lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuki...43 Lasten kotihoidon tuki...43 Kenellä oikeus...43 Määrä...44 Lasten yksityisen hoidon tuki...45 Kenellä oikeus...45 Määrä...45 Osittainen hoitoraha...46 Määrä...46 Hakeminen ja maksaminen...47 Verotus ja inflaatiosuoja...47 Suhde muihin etuuksiin...47 Hoitovapaa...48 Pienen lapsen hoitovapaa...48 Tilapäinen hoitovapaa (sairaan lapsen hoitovapaa)...48 Osittainen hoitovapaa (lyhennetty työpäivä)...49 Työeläketurva lastenhoitoaikana...49 Lapsen sairaanhoidon korvaus...51 Lapsen hoitotuki...51 Kenellä oikeus...51 Määrä...51 Hakeminen ja maksaminen...51 Verotus...51 Inflaatiosuoja...52 Erityishoitoraha...52 Kenellä oikeus...52 Määrä...52 Hakeminen ja maksaminen...52 Lapsen elatusapu ja elatustuki...53 Sairauskassojen etuudet...53 Lapsen vapaaehtoinen vakuutusturva...54 Lapsen sairaus- ja tapaturmavakuutukset...54 Lapsen muut tapaturmavakuutukset...55 Lapsen henkivakuutus Pitkäaikainen sairaus ja työkyvyttömyys...57 Lakisääteinen eläketurva...57 Työeläkelakien työkyvyttömyysturva...58 Yksityisalojen eläkeuudistus Eläketurvan järjestäminen...61 Työkyvyttömyyseläkkeiden saamisen edellytykset...62 TEL-, LEL-, YEL-, MYEL- ja TaEL-eläkkeet...62 MEL-eläke

6 VEL-eläke...64 KiEL-eläke...65 KVTEL-eläke...65 Eläkkeen määrä...66 TEL-eläke...66 LEL-eläke...76 TaEL-eläke...78 YEL-eläke...79 MYEL-eläke...81 MEL-eläke...83 VEL-eläke...84 KiEL-eläke...89 KVTEL-eläke...89 Yhteensovitus...95 Inflaatiosuoja...97 Hakeminen...98 Maksaminen...99 Verotus Kansaneläke Saamisen edellytykset Määrä Muut Kela-etuudet Hakeminen Maksaminen Inflaatiosuoja Verotus Omaishoidon tuki Vapaaehtoiset vakuutukset Rekisteröity ja ryhmäpohjainen lisäeläketurva Työkyvyttömyysvakuutukset Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden vakuutus Yksilöllinen työkyvyttömyyseläkevakuutus Pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus Maksuvapautusetu Hakeminen ja inflaatiosuoja Työtapaturma ja ammattitauti Lakisääteinen tapaturmavakuutus Vakuutetut Työnantajan omavastuu korvauksesta Korvaukset Suhde muihin etuuksiin Korvauksen hakeminen Verotus Inflaatiosuoja Vapaaehtoiset vakuutukset Tapaturmavakuutuslain mukaiset vapaaehtoiset vakuutukset Yrittäjien tapaturmavakuutus Työajan vakuutus Yksityistapaturmavakuutus Verotus Urheilijoiden tapaturmat Sotilastapaturma Sotilastapaturmakorvaukset Korvaukset

7 Suhde muihin etuuksiin Hakeminen ja maksaminen Verotus Inflaatiosuoja Sotilasvammakorvaus Korvaukset Suhde muihin etuuksiin Hakeminen Verotus Inflaatiosuoja Liikennevahinko Lakisääteinen liikennevakuutus Korvaukset Suhde muihin etuuksiin Hakeminen ja maksaminen Muutoksenhaku Verotus ja inflaatiosuoja Muu tapaturma Tapaturmavakuutuslain mukaiset vapaa-ajan vakuutukset Muut tapaturmavakuutukset Verotus Kuntoutus Kuntoutusjärjestelmät Työtapaturma ja ammattitauti Kuntoutuksen sisältö Kuntoutujan etuudet Liikennevakuutus Sotilastapaturma ja -vamma Rintamaveteraanit Työeläkekuntoutus Kuntoutuksen sisältö Kuntoutujan etuudet Työeläkejärjestelmän kuntoutusetuudet Suunnitteilla olevat muutokset työeläkejärjestelmään vuoden 2004 alusta Kansaneläkelaitoksen kuntoutus Kuntoutuksen sisältö Kelan etuudet kuntoutujille ja vammaisille Suunnitteilla olevat muutokset Kelan kuntoutusjärjestelmään vuoden 2004 alusta Työhallinnon kuntoutus Työhallinnon etuudet Työterveyshuolto Sosiaali- ja terveydenhuolto Opetusviranomaiset Kuntoutusjärjestelmien välinen työnjako Kuntoutuksen työnjako Työttömyys Työttömyyspäiväraha Saamisen edellytykset Työttömyyspäivärahan rajoitukset Alkaminen

8 Saantiaika Määrä Peruspäiväraha Ansiopäiväraha Soviteltu päiväraha Sosiaalietuuksien vaikutus työttömyyspäivärahan määrään Hakeminen ja maksaminen Verotus ja inflaatiosuoja Työmarkkinatuki Saamisen edellytykset Alkaminen Saantiaika Määrä Sosiaalietuuksien vaikutus työmarkkinatukeen Hakeminen ja maksaminen Verotus ja inflaatiosuoja Työvoimakoulutus Koulutustuki Määrä Verotus Koulutuspäiväraha Määrä ja saantiaika Verotus Erorahan aikuiskoulutuslisä Määrä Hakeminen Verotus Eroraha Erorahan saamisen edellytykset Määrä Eläkkeiden vaikutus erorahaan Hakeminen ja maksaminen Verotus Työttömyyseläke Saamisen edellytykset Määrä Hakeminen ja maksaminen Työllistämistuet Työnantajalle maksettava työllistämistuki Yhdistelmätukikokeilu Yhdistelmätuki/työllistämistuki työnantajalle Yrittäjäksi ryhtyvän työttömän työllistämistuki Työmarkkinatuki työharjoitteluun Työmarkkinatuki ja työllistämistuki työelämävalmennukseen Hakeminen ja maksaminen Verotus Omatoimisuusavustus Hakeminen ja maksaminen Sukupolvenvaihdos Luopumistuki Kenellä oikeus Luopumistavat Määrä Hakeminen ja maksaminen Verotus ja inflaatiosuoja

9 Suhde muihin etuuksiin Vapaaehtoinen vakuutusturva Yksilöllinen vanhuuseläkevakuutus Henkivakuutus Eläkeiän saavuttaminen ja vanhuus Lakisääteinen eläketurva Työeläkelakien antama toimeentuloturva Yksityisalojen eläkeuudistus Eläketurvan järjestäminen Eläkkeiden saamisen edellytykset TEL-, LEL-, TaEL-, YEL- ja MYEL-eläkkeet MEL-eläke VEL- eläke KiEL-eläke KVTEL-eläke Julkisten alojen valintaoikeus Eläkkeen määrä TEL-, LEL-, TaEL-, YEL- ja MYEL-eläkkeet MEL-eläke VEL-eläke KiEL-eläke KVTEL-eläke Yhteensovitus Inflaatiosuoja Hakeminen ja maksaminen Verotus Kansaneläke Määrä Vanhuuseläke Varhennettu vanhuuseläke Muut Kela-etuudet Inflaatiosuoja Hakeminen ja maksaminen Verotus Vapaaehtoiset vakuutukset Rekisteröity ja ryhmäpohjainen lisäeläketurva Rekisteröidyt lisäeläkkeet Eläkekassojen ja eläkesäätiöiden lisäedut Kollektiivinen lisäeläkevakuutus Yksilölliset vakuutukset Yksilöllinen vanhuuseläkevakuutus Perheenhuoltajan kuolema Lakisääteinen perhe-eläketurva Työeläkelakien perhe-eläketurva Saamisen edellytykset TEL-, LEL-, TaEL-, YEL- ja MYEL-perhe-eläke MEL-perhe-eläke KVTEL-perhe-eläke Valtion perhe-eläke Kirkon perhe-eläke Saantiaika Eläkkeen määrä MEL-perhe-eläke Kunnan, valtion ja kirkon perhe-eläke

10 Yhteensovitus Hakeminen ja maksaminen Verotus Inflaatiosuoja Yleinen perhe-eläke (PEL) Saamisen edellytykset Saantiaika Eläkkeen määrä Hakeminen ja maksaminen Verotus Inflaatiosuoja Hautausavustus Työntekijäin ryhmähenkivakuutus Kenellä oikeus Korvauksen määrä Yhteensovitus Hakeminen ja maksaminen Verotus Maatalousyrittäjien ryhmähenkivakuutus Asevelvollisen kuoltua suoritettava taloudellinen tuki Vapaaehtoiset vakuutukset Rekisteröity ja ryhmäpohjainen lisäeläketurva Henkivakuutus ja yksilöllinen perhe-eläkevakuutus Henkivakuutukset Yksilöllinen perhe-eläkevakuutus Vakuutusmaksu Inflaatiosuoja Hakeminen ja maksaminen Verotus Työn jakaminen ja opiskelu Osa-aikalisä Saantiaika Määrä Hakeminen ja maksaminen Verotus Vuorottelukorvaus Saantiaika Määrä Suhde muihin etuuksiin Hakeminen ja maksaminen Verotus Opintotuki Kenellä oikeus Saantiaika Etuudet Opintoraha Asumislisä Opintolainan valtiontakaus Suhde muihin etuuksiin Hakeminen ja maksaminen Verotus Koulumatkakustannusten korvaus Määrä Hakeminen ja maksaminen Verotus

11 Aikuiskoulutustuki Kenellä oikeus Saantiaika Määrä Suhde muihin etuuksiin Hakeminen ja maksaminen Verotus Muu toimeentuloturva Asumistuki Yleinen asumistuki Asumismenot Omavastuu ja asumistuen määrä Hakeminen ja maksaminen Verotus Eläkkeensaajien asumistuki Asumismenot Omavastuu Määrä Hakeminen ja maksaminen Verotus Toimeentulotuki Määrä Suhde muihin etuuksiin Hakeminen ja maksaminen Verotus Inflaatiosuoja Sotilasavustus Kenellä oikeus Määrä Suhde muihin etuuksiin Hakeminen ja maksaminen Verotus ja inflaatiosuoja Maahanmuuttajan erityistuki Kenellä oikeus Määrä Rikosvahinkojen korvaaminen valtion varoista Korvaukset henkilövahingosta Suhde muihin etuuksiin Hakeminen ja maksaminen Verotus Sosiaaliturva toisessa maassa Suomalaisen sosiaaliturva ulkomailla Työskentely sopimusmaissa Sosiaaliturvasopimusten tavoite Lähetetyt työntekijät Etuudet sosiaaliturvasopimusmaissa EU- ja ETA-maat sekä Sveitsi Muut sopimusmaat Työskentely sopimuksettomissa maissa Asumisperusteiset etuudet Työeläke Tapaturmavakuutus Ulkomaantyön vakuutuspalkka Työeläke

12 Tapaturmavakuutus Muu sosiaaliturva Ulkomaalaisen sosiaaliturva Suomessa Asumisperusteiset etuudet Työeläke Tapaturmavakuutus Eläkkeiden maksaminen Suomesta ulkomaille Työeläke Kansaneläke Erilliskysymyksiä Eläkkeiden verotus Veronalaiset eläkkeet Eläketulovähennys Invalidivähennys Ennakonpidätys Takautuvasti maksettujen eläkkeiden jaksottaminen ja tulontasaus Toimeentuloetuuksien ulosmittaaminen Taulukot Minkä eläkelain mukaan eläketurva on järjestettävä (yksityiset alat) Minkä eläkelain mukaan eläketurva on järjestettävä (julkiset alat ja merimiehet) Toimeentuloetuuksia hoitavat laitokset ja valitusviranomaiset Sosiaaliturvan rahoitus vuonna Lakisääteiset korvausjärjestelmät vakuutustapahtumittain Vapaaehtoisten vakuutusten korvaukset eri vakuutustapahtumissa Yhteystietoja Hakemisto

13 1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS 1. Lyhytaikainen sairaus Suomessa sairaanhoitoa varten on kaksi rinnakkaista järjestelmää: sairausvakuutus ja julkinen kansanterveys- ja sairaalapalvelujärjestelmä. Sairausvakuutuslain perusteella maksetaan korvausta sairaanhoidon kuluista (lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokulut, lääkkeet, matkat), hammashoidon kuluista ja alle vuoden kestävän, sairaudesta tai työkyvyttömyyden aiheuttamasta ansionmenetyksestä (päivärahat). Työkyvyttömyyden jatkuminen pyritään ehkäisemään kuntoutuksella (ks. luku 8). Jos sairaus tai työkyvyttömyys kestää yli vuoden, ansionmenetystä korvataan ansioeläkelakien ja kansaneläkelain mukaisilla työkyvyttömyyseläkkeillä (ks. luku 3). Sairasvakuutuskorvaukset Kulukorvaukset Osa sairaanhoidon kuluista sairauden pituudesta riippumatta Ansionmenetyskorvaus Työkyvyttömyys alle 1 v. Sairauspäiväraha sairausvakuutuslain perusteella Työkyvyttömyys yli 1 v. Työkyvyttömyyseläkkeet (ks. luku 3) VARMA-SAMPO

14 1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS Kansanterveys- ja sairaalapalvelujärjestelmä on kuntien vastuulla. Kunnat järjestävät asukkaidensa sairaanhoidon terveyskeskuksissa ja sairaaloissa. Kiireellistä hoitoa annetaan asuinpaikasta riippumatta. Julkisen sairaanhoidon maksut ovat yksityistä hoitoa huomattavasti alhaisemmat. Terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä potilaalle sattuneet henkilövahingot korvataan potilasvahinkolain mukaan. Sairausvakuutusturvaa voidaan täydentää sairauskassojen myöntämillä lisäetuuksilla tai ottamalla vapaaehtoinen sairausvakuutus vakuutusyhtiöstä. Lakisääteinen sairausvakuutus Sairausvakuutusetuuksiin on oikeus kaikilla Suomessa asuvilla. Sairausvakuutus korvaa yksityislääkärin ja muun yksityisen sairaanhoitopalvelun käytöstä aiheutuneita kustannuksia. Korvausta ei makseta terveyskeskuksen perimistä sairaanhoidon maksuista eikä muista julkisen terveydenhuollon maksuista. Korvaukset lääkkeistä ja matkoista lääkäriin maksetaan sairausvakuutuksesta, olipa hoito annettu yksityisen tai julkisen terveydenhuollon puolella. Sairaaloiden hoitopäivämaksuja sairausvakuutus ei korvaa. Sairausvakuutuskorvausta maksetaan ulkomailla annetusta hoidosta vain, jos henkilö on joutunut hoitoon ulkomailla oleskellessaan eikä hänellä ole siellä oikeutta hoitoon. Ulkomailla annettua hoitoa korvataan enintään sama määrä kuin vastaavanlaista hoitoa olisi korvattu Suomessa. Matkakustannuksia ei korvata. Sosiaaliturvaa ulkomailla samoin kuin Suomeen muuttavan sosiaaliturvaa on käsitelty luvussa 15. Sairaanhoitokulujen korvaaminen Sairausvakuutus korvaa osan tarpeellisen sairaanhoidon kuluista. Korvauksen perusteena olevat taksat vahvistaa Kansaneläkelaitos sosiaali- ja terveysministeriön säätämän asetuksen perusteella. Korvaus lasketaan vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Jos peritty maksu on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan peritystä määrästä. Taksat eivät rajoita palvelun tuottajan vapautta määritellä palkkion suuruutta. Lääkärinpalkkiot Lääkärinpalkkioista korvataan 60 prosenttia. Korvaus maksetaan vahvistetun taksan mukaisesta määrästä, vaikka palkkio olisikin suurempi. 14 VARMA-SAMPO 2003

15 1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS Lääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan 75 prosenttia 13,46 euroa ylittävästä osasta. Korvaus maksetaan enintään taksan mukaisesta määrästä. Yhtenä kokonaisuutena korvataan samalla kertaa määrätty tutkimus- ja hoitosarja, joka sisältää enintään 15 hoito- ja tutkimuskertaa kolmen kuukauden aikana. Lääkärin määräämistä reseptilääkkeistä, eräistä lääkärin määräämistä käsikaupan lääkkeistä, eräistä vaikean sairaudenhoitoon tarpeellisista kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista korvataan 50 prosenttia 10 euroa ylittävältä osalta. Yhtä ostokertaa kohti korvataan korkeintaan kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Tutkimus ja hoito Lääkkeet Eräiden vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon määrätyistä lääkkeistä korvataan 100 tai 75 prosenttia ja vaikean sairauden hoitoon tarpeellisista kliinisistä ravintovalmisteista 75 prosenttia 5 euroa ylittävältä osalta. Valtioneuvoston asetuksella säädetyt merkittävistä ja kalliista lääkkeistä 50 prosenttia 10 euroa ylittävältä osalta. Tällaisia lääkkeitä ovat mm. MS-taudin ja Alzheimerin taudissa käytettävät lääkkeet. Jos vakuutetulle korvaamatta jääneet lääkekustannukset ylittävät samana kalenterivuonna 601,15 euroa vuoden 2003 indeksitasossa, ylimenevä osa korvataan kokonaan. Lisäkorvaus maksetaan, jos sen suuruus on vähintään 16,82 euroa. Sairausvakuutus korvaa kokonaan potilaan matkakustannukset, jotka ylittävät 9,25 euroa yhdensuuntaista matkaa kohden. Korvaus maksetaan enintään taksan mukaiseen määrään saakka. Myös saattajan matkakustannukset korvataan, jos saattaja on välttämätön. Lisäksi potilaalle korvataan kokonaan matkakustannukset siltä osin kuin hänen ja saattajan maksettavaksi jääneet, taksan mukaiset matkakustannukset ylittävät 157,26 euroa kalenterivuodessa. Matka-avustusten vuosiomavastuun täyttyminen vahvistetaan erikseen. Matkat Jos potilas on käyttänyt muuta kuin lähintä lääkäriä tai sairaanhoitolaitosta, hänen on esitettävä selvitys matkan tarpeellisuudesta. Kunnan ostopalveluna erikoissairaanhoitoon tehty matka korvataan sinne, missä tutkimus on tehty tai hoito on annettu. Matkat korvataan tavallisesti yleisten kulkuneuvojen käyttökustannusten mukaan. Myös perusteltu erityiskulkuneuvojen käyttö voidaan korvata. Jos potilas on tutkimuksen, hoidon tai liikenneolosuhteiden vuoksi joutunut yöpymään matkalla, hänelle maksetaan yöpymisrahaa Yöpyminen VARMA-SAMPO

16 1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS enintään 20,18 euroa vuorokaudelta. Yöpymisraha maksetaan myös saattajalle, jos hänen matkansa korvataan. Sairausvakuutuksen päivärahaa maksetaan vuotiaalle henkilölle, joka on sairauden vuoksi kykenemätön tekemään tavallista tai siihen läheisesti verrattavaa työtä. Päivärahalla korvataan ansionmenetystä. Hammashoito Sairausvakuutus korvaa myös osan hampaiden hoitokuluista. Korvausta maksetaan hammaslääkärin suorittaman suun ja hampaiden tutkimuksen ja hoidon lääkärinpalkkioista, hammaslääkärin määräämistä laboratorio- ja röntgentutkimuksista sekä lääkkeistä ja matkoista. Sairausvakuutuksen hammashuollon korvausjärjestelmän uudistaminen on toteutettu vaiheittain. Viimeinenkin ikäraja poistui joulukuun alussa 2002, kun ennen vuotta 1946 syntyneet tulivat korvauksen piiriin. Hammaslääkärin suorittama tutkimus korvataan kerran kalenterivuodessa ja sen lisäksi hoitotoimenpiteistä 60 prosenttia enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Oikomishoitoa korvataan vain, jos se on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Proteeseja ja hammasteknisiä kustannuksia ei korvata. Laboratorio- ja röntgentutkimukset, lääkkeet ja matkat korvataan samoin kuin edellä sairaanhoidon kuluissa. Rintamasotilas-, rintamapalvelus-, rintama- tai veteraanitunnuksen omaaville korvaus suun ja hampaiden tutkimuksesta, ehkäisevästä hoidosta ja proteettisista toimenpiteistä on 100 prosenttia taksan mukaisesta määrästä. Rintamaveteraaneille korvataan 50 prosenttia hammasproteesien teknisestä työstä. Henkilöt, joilla on todistus miinanraivaustehtäviin osallistumisesta, ovat oikeutettuja vastaaviin korvauksiin. Keliakia Keliakiaa sairastavat 16 vuotta täyttäneet voivat saada Kelalta korvausta gluteenittoman ruokavalion aiheuttamista kustannuksista alkaen. Korvauksen määrä on 21 euroa kuukaudessa, ja se on verotonta tuloa. Korvausta voidaan myöntää vuosi takautuen, kuitenkin aikaisintaan alkaen. Keliakiakorvaus maksetaan vammaistuki- ja eläkkeensaajien hoitotukijärjestelmien kautta. Päiväraha 16 VARMA-SAMPO 2003

17 1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS Henkilön edellytetään tehneen työtä työkyvyttömyyttä edeltäneiden kolmen kuukauden aikana. Vaikka työedellytys ei täyttyisikään, sairauspäivärahaoikeus alkaa, jos työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti 55 päivää. Päivärahan suuruus on tällöin 11,45 euroa päivässä. Päivärahaa voi saada myös työttömäksi työnhakijaksi ilmoittautunut henkilö. Työttömyyspäivärahaa (ks. luku 9) ei kuitenkaan makseta samanaikaisesti sairauspäivärahan kanssa. Päivärahaa maksetaan myös silloin, kun henkilö on tartuntataudin leviämisen estämiseksi määrätty eristettäväksi tai olemaan poissa ansiotyöstään. Alle 16-vuotiaan lapsen huoltaja saa päivärahaa, jos hän ei voi käydä ansiotyössä lapsen eristyksen takia. Sairausvakuutuksesta voidaan näissä tilanteissa maksaa myös korvausta todellisesta ansionmenetyksestä päivärahan ylittävältä osalta. Elin- tai kudossiirrännäisten luovuttajalle maksetaan sairausvakuutuksen päivärahaa ensimmäisestä työstä poissaolopäivästä alkaen, jos hän ei saa palkkaa tai muuta korvausta samalta ajalta. Päivärahaan ei ole oikeutta henkilöllä, joka saa opintorahaa, aikuisopintorahaa, kuntoutusrahaa tai tapaturma- tai liikennevakuutuslakien mukaista vastaavaa kuntoutuskorvausta. Opiskelijalle tai kuntoutujalle voidaan kuitenkin maksaa sairauspäivärahaa, jos opinto- tai kuntoutusetuuden maksaminen on keskeytetty työkyvyttömyyden takia. Päivärahaoikeuden rajoitukset Päivärahaan ei ole oikeutta myöskään henkilöllä, joka saa vanhuuseläkettä, varhennettua vanhuuseläkettä, yksilöllistä varhaiseläkettä, työttömyyseläkettä tai osa-aikaeläkettä. Jos hän kuitenkin työskentelee eläkkeellä ollessaan ja tulee tähän työhön työkyvyttömäksi, päivärahaa voidaan maksaa alle 65-vuotiaalle tässä työssä saatujen tulojen perusteella. Päivärahaa voidaan tässä tilanteessa maksaa myös henkilölle, jolla on oikeus kansaneläkelain mukaiseen työkyvyttömyyseläkkeeseen. Päivärahaa voidaan maksaa myös pysyvästi sokealle tai kiikuntakyvyttömälle, jolle on myönnetty Kelasta työkyvyttömyyseläke. Saantiaika Päivärahaa maksetaan arkipäiviltä, lauantait ja aattopäivät mukaan lukien. Sunnuntailta, arkipyhiltä, vapunpäivältä ja itsenäisyyspäivältä sitä ei makseta. Oikeus päivärahaan alkaa, kun sairaus on kestänyt omavastuuajan eli sairastumispäivän lisäksi yhdeksän arkipäivää. Omavastuupäiviin ei lueta mukaan sunnuntai- ja pyhäpäiviä. Työkyvyttömyyden al Omavastuuaika VARMA-SAMPO

18 1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS kaminen osoitetaan yleensä lääkärin tai sairaanhoitajan todistuksella. Omavastuuaikaa on vain sairastumispäivä, jos työkyvyttömyys alkaa saman sairauden takia uudelleen 30 päivän kuluessa päivärahan päättymisestä. Tällöin päivärahaa maksetaan sairastumispäivää seuraavasta arkipäivästä alkaen. Enimmäisaika Päivärahaa maksetaan enintään 300 arkipäivältä (enimmäisaika). Maksaminen päättyy sen kalenterikuukauden lopussa, jota seuraavan kuukauden aikana 300 päivää tulisi täyteen. Enimmäisaikaan lasketaan yleensä mukaan kaikki päivät, joilta päivärahaan on ollut oikeus kahden työkyvyttömyyttä edeltäneen vuoden aikana, myös sellaiset päivät, joilta päivärahan määrä on 0 euroa. Henkilö, joka on saanut päivärahaa enimmäisajalta, voi saada saman sairauden vuoksi päivärahaa uudelleen vasta, kun hän on välillä ollut työkykyinen vuoden ajan. Vastaavaa aikarajaa ei ole, jos työkyvyttömyyden syynä on uusi sairaus. Kun henkilö on saanut päivärahaa 150 päivältä, Kela vahvistaa päivärahan ensisijaisuusajan työeläkkeeseen nähden. Samalla päivärahan saajalle annetaan tietoa kuntoutusmahdollisuuksista ja työeläkkeen hakemisesta. Päivärahan määrä Päiväraha lasketaan pääsääntöisesti viimeksi toimitetussa verotuksessa todetusta työtulosta, joka tarkistetaan yhden vuoden TEL-indeksillä. Työtulosta vähennetään 4,8 prosenttia (vuonna 2003) työntekijäin eläkemaksun ja työttömyysvakuutusmaksun takia sekä tulonhankkimiskulut. Jos hakijan tulot ovat välittömästi ennen sairastumista olleet olennaisesti suuremmat kuin verotuksessa todetut indeksillä tarkistetut työtulot, päiväraha voidaan hakemuksesta laskea näiden tulojen perusteella. Yleensä huomioon otetaan sairastumista edeltäneiden kuuden kuukauden tulot, joiksi katsotaan muun muassa palkka, luontoisetujen verotusarvo ja maksettu lomaraha. Työtulosta tehdään vähennys eläkemaksun ja työttömyysvakuutusmaksun johdosta ja vähennetään tulonhankkimiskulut. Sairausvakuutuspäivärahaa hakenut yrittäjä on voinut lähtien pyytää Kansaneläkelaitosta laskemaan päivärahan yrittäjien eläkelain (YEL) tai maatalousyrittäjien (MYEL) mukaisen työtulon perusteella. Sairausvakuutuslain muutos koskee sairaspäivärahan lisäksi äitiys-, isyys- tai vanhempainrahaa sekä erityishoitorahaa ja 18 VARMA-SAMPO 2003

19 1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS kuntoutusrahaa. Siirtymäaikana Kela käyttää yrittäjän päivärahan laskemiseen verotuksessa todettuja ansiotuloja. Kela on voinut yrittäjän hakemuksesta käyttää alkaen päivärahan laskennassa myös YEL-/MYEL-vakuutuksen mukaista työtuloa, jos se on kuudelta kuukaudelta välittömästi ennen etuuden tai työkyvyttömyyden alkamista vähintään 20 prosenttia suurempi kuin hakijan verotuksessa todettu indeksillä korjattu ansiotulo. Vuoden 2004 alusta Kela käyttää päivärahan perusteena ainoastaan YEL-/MYEL-työtuloja. Näin ollen vuonna 2004 yrittäjän päivärahan perusteena ovat yrittäjän YEL-/MYEL-työtulot vuodelta Sairausvakuutuksen päivärahoihin ei makseta lapsikorotusta. Sairauspäivärahan määrä vuonna 2003 Vuosityötulo e/v (palkkatulo, josta on vähennetty 4,8 % sekä tulonhankkimiskulut/yrittäjäeläkevakuutuksen Päiväraha e/pv vuosityötulo ilman vähennyksiä) enintään 1003 ei päivärahaa ,7 x vuosityötulo : ,96 + 0,4 x (vuosityötulo ) : ,71 + 0,25 x (vuosityötulo yli ) : 300 Päivärahan vähimmäismäärä on 11,45 euroa päivässä. Vähimmäismäärän suuruista päivärahaa maksetaan, kun vakuutetun työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjakoisesti 55 päivää. Oikeus päivärahan vähimmäismäärään ei ole enää riippuvainen perheen taloudellisesta asemasta. Päivärahan vähimmäismäärä VARMA-SAMPO

20 1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS Esimerkkejä sairauspäivärahasta (ennen veron ennakonpidätystä alkaen) Tarkistetut työtulot Sairauspäiväraha vähennysten jälkeen e/pv e/kk1 ) ,00 0, ,34 58, ,50 87, ,45*) 286, ,00 350, ,83 495, ,67 641, ,33 933, , , , ,25 jne. 1) Keskimäärin 25 arkipäivää/kk *) Äitiys-, isyys- ja vanhempainrahan vähimmäismäärä, sairauspäivärahan ja kuntoutusrahan vähimmäismäärä Lähde: Kela Työttömän, opiskelijan ja kuntoutujan päiväraha Työttömän henkilön sairauspäiväraha on vähintään 86 prosenttia hänelle maksetun työttömyysetuuden (työttömyyspäivärahan, työmarkkinatuen tai koulutustuen) määrästä. Päivärahaa määrättäessä ei kuitenkaan oteta huomioon työttömyysetuuteen mahdollisesti sisältyvää korotusta. Sairauspäivärahan määrä voidaan määrätä työttömyysetuuden perusteella, jos henkilö on saanut työttömyysetuutta työkyvyttömyyden alkamista edeltävän 4 kuukauden aikana. Sairauspäivärahan määrän perusteena voidaan käyttää myös työllistämistukea, jota henkilö on saanut työkyvyttömyyttä edeltäneen neljän kuukauden aikana työharjoittelussa / työelämävalmennuksessa. Opiskelijan sairauspäiväraha on vähintään sen opinto- tai aikuisopintorahan suuruinen, jota hän on saanut työkyvyttömyyttä edeltäneen neljän kuukauden aikana. Kuntoutujan sairauspäiväraha on ollut vähintään sen Kelan maksaman kuntoutusrahan suuruinen, jota hän on saanut päivärahan alkamista edeltäneen kuuden kuukauden aikana. Päiväraha voi 20 VARMA-SAMPO 2003

21 1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS määräytyä myös sen kuntoutusrahan perusteella, jota vakuutettu on saanut ollessaan työeläkekuntoutuksessa. Päivärahaa määrättäessä ei oteta huomioon kuntoutusrahaan liittyvää kuntoutuskorotusta. Suhde muihin etuuksiin Jos henkilö saa korvausta sairaanhoitokuluista jonkin muun lain perusteella, hän saa sairausvakuutuskorvauksia vain siltä osin kuin ne ylittävät muun lain mukaisen korvauksen. Päiväraha on ensisijainen korvaus työeläkelakien mukaiseen työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden. Työeläkkeen maksaminen alkaa yleensä vasta, kun päivärahaa on maksettu enimmäisajalta eli 300 päivältä. Osatyökyvyttömyyseläke ja yksilöllinen varhaiseläke voivat kuitenkin alkaa heti ilman päiväraha-aikaa. Myös muu työkyvyttömyyseläke voi alkaa työeläkkeenä ilman päiväraha-aikaa. Sairaanhoitokulut Päiväraha Työtapaturmaa, liikennevahinkoa ja sotilastapaturmia korvattaessa sairausvakuutus on toissijainen. Jos kuitenkin sairausvakuutuksen päiväraha on muun lain mukaista korvausta suurempi, sairausvakuutuksesta voidaan maksaa päivärahan ja muun korvauksen erotus. Hakeminen ja maksaminen Sairaanhoitokulujen korvausta haetaan Kelan toimistosta tai työpaikkakassasta. Korvausta pitää hakea kuuden kuukauden kuluessa palkkion tai maksun suorittamisesta. Sairausvakuutuskorvauksen osuus lääkkeiden hinnasta voidaan vähentää jo apteekissa. Päivärahaa haetaan Kelan toimistosta. Työpaikkakassan jäsen hakee korvausta työpaikkakassastaan. Päivärahaa on haettava neljän kuukauden kuluessa päivärahaoikeuden alkamisesta. Päiväraha maksetaan jälkikäteen. Ensimmäinen maksukausi on kuuden arkipäivän pituinen ja seuraavat maksukaudet 25 arkipäivän pituisia. Verotus Korvaukset sairaanhoidon kuluista ovat verovapaita. Päiväraha on veronalaista tuloa. Siitä suoritetaan yleensä ennakonpidätys verohallinnon Kelalle siirtämien ennakonpidätystietojen ja sieltä annettujen lisäohjeiden mukaisesti. Verokorttia ei tarvitse esittää Kelan toimistolle muutoin kuin muuttuneiden ennakonpidätystietojen takia. Päivärahaa ei myöskään tarvitse ilmoittaa veroilmoituksessa. VARMA-SAMPO