THL; Suomi imetyksen kärkimaaksi Työpaja

Transkriptio

1 Tarvitaanko lisämaitoa synnytyssairaalassa? Kaija Mikkola, LT, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi, HUS THL, imetyksen edistämisen asiantuntijaryhmä THL; Suomi imetyksen kärkimaaksi Työpaja

2 Laktogeneesi Laktogeneesi I Raskausaikana rintarauhasen epiteelisolut erilaistuvat laktosyyteiksi, jotka tuottavat välittömästi syntymän jälkeen ensimaitoa eli kolostrumia. Laktogeneesi II (endokriininen) h synnytyksestä progesteronitaso putoaa. Prolaktiinin, kortisolin, oksitosiinin sekä muiden hormonien määrä nousee ja ns. kypsän maidon eritys käynnistyy insuliini ja tyroksiini vaikuttavat Laktogeneesi III (autokriininen) prolaktiini ja oksitosiini tärkeitä rintojen säännöllinen tyhjeneminen säätelee tuottoa Maitomäärä ensimmäisen viikon aikana. Bilirubiini vaihtelee riippuen imetyksen onnistumisesta. (Radmacher et al, Journal of Perinatology 2002)

3 Laktogeneesi II: äitiin liittyviä tekijöitä Viivästynyt laktogeneesi II Ensisynnyttäjä Obesiteetti Diabetes Hypertensio Vaikea synnytys/ keisarinleikkaus Viivästynyt ensi-imetys Harva imetystiheys Korkea kortisolitaso Laktogeneesi II epäonnistuu tai maitomäärä jää riittämättömäksi Aiempi rintakirurgia/riittämätön rintakudos Istukkajäänteitä kohdussa Tupakointi Kilpirauhasen tai aivolisäkkeen vajaatoiminta Munasarjan progesteronia tuottava kysta Polykystinen ovariosyndrooma

4 Riittämätön laktogeneesi: lapseen liittyviä tekijöitä Puutteellinen tarttuminen (latch) ja imu: Vaisu / sairas vastasyntynyt lihashypotonia ennenaikaisuus suun alueen anomaliat (halkiot, kielijänne) Kielijänteen katkaisu (frenulotomia): Frenulotomia on turvallinen ja todennäköisesti hyödyttää valikoidussa potilasryhmässä, mutta luonnollista oirekulkua hoitamattomilla ei tunneta. (Walsh & Tunkel Jama Otolaryngology Head & Neck Surgery 2017) Frenulotomia vähensi äitien rinnan pään kipua lyhytaikaisessa seurannassa, mutta johdonmukaista hyötyä lapsen rintaruokintaan ei voitu osoittaa. Metodologisesti hyvin tehtyjä sokkoutettuja tapaus-verrokkitutkimuksia seurantoineen on erittäin vähän. (Cochrane Database 2017) Walsh &Tunkel, Jama Otolaryngology-Head & Neck Surgery 2017

5 Painonlasku syntymän jälkeen Alateitse syntyneet Sektiolla syntyneet Flaherman ym. Pediatrics 2015;135. Early Weight Loss Nomograms for Exclusively Breastfed Newborns

6 Milloin tarvitaan lääketieteellistä lisämaitoa? Jos äidin laktogeneesi on puutteellista tai äiti ei halua imettää Jos äidin maidontuotanto ei riitä lapsen tarpeisiin Riskiryhmät: Ennenaikaiset <37 raskausviikolla syntyneet Syntymäpaino <3000g tai > 4500g Kasvuhäiriö, syntymäpaino < 2SD tai > +2SD Diabeetikkoäitien lapset Asfyktiset lapset, napa-ph alle 7.1 Kaksoset Jos lapsi ei pysty imemään (esim halkiot) Jos imetys on vasta-aiheista Lääkkeet (Lääketietokeskus, Teratologinen tietopalvelu), Huumeet Sairaudet (HIV, HTLV-1, keuhkotbc, rakkulainen herpes rinnassa, lapsen synnynnäinen laktaasin puutos, galatosemia, PKU) (Rautio ym. Duodecim 2010)

7 Toimintasuunnitelma lisämaitotarpeen tunnistamiseksi: ÄIDIT: Riskiryhmiin kuuluvien äitien tunnistaminen ja tehostettu imetysohjaus Lisämaitotarpeen tunnistaminen ajoissa LAPSET: Imetyksen turvamerkit: riittävä imemistiheys, napakka imu ja hyvä imuote sekä maidon nieleminen Riittävä virtsan ja ulosteen eritys (uraattisakka) painokontrollit, keltaisuuden seuranta (ihobil), kuivumalämpö, status Riskiryhmien lab.tutkimukset: P-gluk, P-bil (infektiolab)

8 Ohimenevä vastasyntyneen hypoglykemia (P-gluk < 2,6 mmol/l) Hypoglykemia vaikuttaa suoraan aivojen energiansaantiin Riskiryhmien P-gluk-seuranta Aina varmistettava riittävä maidon saanti Antenataalinen maidon lypsäminen ei vähennä hypoglykemian esiintyvyyttä (DAME, alustava tulos) Lievään hypoglykemiaan suositellaan 40 % sokerigeeliä posken limakalvolle vähentää glukoosi-infuusion tarvetta. Nopea toteuttaa, edullinen. nostaa verensokeritasoa keskimäärin 0,4 mmol/l vähentää äidin ja lapsen erottamista toisistaan lisää todennäköisyyttä täysimetykseen myös sairaalasta kotiutumisen jälkeen. ei haittavaikutuksia vastasyntyneisyyskauden tai kahden vuoden pitkäaikaisseurannassa (Harris ym. Lancet 2013, Cochrane katsaus 2016) Harris ym. Dextrose gel for neonatal hypoglycaemia (The Sugar Babies Study): a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2013;382: hypoglykemialasta/ 119 verrokkia Hypoglykemian hoito: Kuivatulle posken limakalvolle 200 mg/kg eli 0,5 ml/kg sokerigeeliä ja kannustettiin lapsen syöttämistä. Äidin imettivät normaalisti tai antoivat lisämaitoa ruiskulla. Äitejä kannustettiin pitämään lasta ihokontaktissa ja lypsämään maitoja. Lapsen verensokeri mitattiin 30 min kuluttua geelin laitosta. Jos lapsi jäi hypoglykemiseksi, annos toistettiin. Sokerigeeliä annetiin enintään 6 x/ 48 h Maitomäärät olivat 1. vrk:na 60 ml/kg, 2. vrk:na 90 ml/kg

9 lasten lukumäärä Sokerigeelipilotti Jorvin ja Lohjan sairaalassa JOS LAPSEN VERENSOKERI ON MATALA, TOIMITAAN SEURAAVASTI: Jos verensokeri mmol/l Lapsi äidille ihokontaktiin ja imetystä tihennetään Jos vauva ei ime kunnolla annetaan lisämaitoa. Lisämaito 5-10ml/kg Jos verensokeri < 2.6 mmol/l Annetaan 40% sokerigeeliä 0,5ml/kg + imetys / lisämaito 5-10ml/kg Pikasokeri /ja P - gluc kontrolli min kuluttua Jos verensokeri edelleen < 2.6 mmol/l toista sokerigeelin anto+ imetys/lisämaito Pikasokeri /ja P - gluc kontrolli min kuluttua Jos verensokeri < 2.1 mmol/l ilmoita päivystäjälle. TULOKSIA: - Pilotin aikana todettiin 114 lapsella hypoglykemia (37 % riskiryhmän lapsista) - lapset saivat keskimäärin kaksi kertaa sokerigeeliä - pilottikokeilun aikana i.v.-glukoosin (osastohoito) tarve laski 66 % kokeilua edeltävään vuosikvartaaliin. - Myöhempien vuosikvartaalienkin aikana osastohoitojen määrä on pysynyt 50 % -66 % pienempänä - Lääketieteellisen lisämaidon tarve väheni kaikkien vastasyntyneiden kesken pilottijakson aikana Lääketieteellinen lisämaito Jorvi 37% % 261 Sh Saara Blomqvist ja sh Marja-Riitta Puonti (Taitava neonataalihoitaja -koulutus) ENNEN SEURANTAJAKSOA 3KK SEURANTAJAKSON AIKANA 3KK

10 Lääketieteellinen lisämaito Ensisijaisesti annetaan äidin omaa lypsymaitoa Toissijaisesti annetaan luovutettua äidinmaitoa Viimeisenä vaihtoehtona annetaan korvikemaitoa (AAP 2012, ESPGHAN 2013) 1. Lisämaitojen annon aikana äiti tarvitsee yksilöllisen imetysohjauksen ja kannustusta ylläpitää imetysaikomus. 2. Koko perhe tarvitsee ohjausta ja tietoa rintamaidon hyödyistä. 3. Neuvolassa on tärkeä jatkaa yksilöllistä imetysohjausta (kotikäynnit) 4. Lisämaidoista vieroitetaan jatkossa, jos/kun lisämaitotarve väistyy

11 Keskustelua onko lääketieteellisen lisämaidon antaminen muuttunut omassa työympäristössä ajan myötä ja miksi? -määrä? indikaatiot? miten muutokseen on päästy? onko ei-lääketieteellisen lisämaidon antaminen muuttunut (Kts yllä)? onko lisämaidon antamisessa ristiriitaa perheiden, hoitohenkilökunnan tai lääkärien välillä? kuinka paljon lisämaidon anto oman kokemuksen mukaan vaikuttaa imetykseen? onko täysimetystavoite ja lisämaidon välttäminen lisännyt vaaratilanteita?