Aids Afrikassa TIETOPAKETTI HIV/AIDS-TILANTEESTA. VÄESTÖLIITTO Väestötietosarja 12. Riikka Shemeikka Paula Alkio

Transkriptio

1 Aids Afrikassa TIETOPAKETTI HIV/AIDS-TILANTEESTA Riikka Shemeikka Paula Alkio VÄESTÖLIITTO Väestötietosarja 12

2 Tekstissä esiintyviä kansainvälisten järjestöjen lyhenteitä FAO (Food and Agricultural Organization of the United Nations) YK:n elintarvike- ja maatalousjärjestö ILO (International Labour Organization) Kansainvälinen työjärjestö UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) YK:n aids-ohjelma UNDCP (United Nations International Drug Control Programme) YK:n kansainvälinen huumevalvontaohjelma UNDP (United Nations Development Programme) YK:n kehitysohjelma UNESCO (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization) YK:n kasvatus-, tiedeja kulttuurijärjestö UNFPA (United Nations Population Fund) YK:n väestörahasto UNICEF (United Nations Children s Fund) YK:n lastenrahasto WHO (World Health Organization) Maailman terveysjärjestö Lähde: Kielikone Tekstissä esiintyviä HIV/aidsiin liittyviä käsitteitä AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome) immuunikato, hankinnainen immuunivajavuus. HIviruksen aiheuttama tappava tauti, jolle on ominaista mm. CD4-imusolujen tuhoutumiseen liittyvä elimistön immuunipuolustuksen heikkeneminen ja potilaan menehtyminen johonkin muuten suhteellisen vaarattomaan tartuntatautiin tai kasvaimeen (tai viruksen aiheuttamiin aivomuutoksiin) Antiretroviraali (ARV)-lääkkeet Lääkkeitä, jotka parantavat HIV-tartunnan saaneiden terveyttä ja pidentävät elinikää Endeeminen Paikallisesti jatkuvasti esiintyvä, jollekin alueelle ominainen (tauti) Epidemia Tauti, joka tarttuu suureen osaan jonkin alueen väestöstä Esiintyvyys Tautitapausten määrä väestössä jonakin ajankohtana HIV (Human immunodeficiency virus) immuunikatovirus, HI-virus Mikrobisidi Pieneliöitä tappava aine, joka ehkäisee HIV-tartuntaa paikallisesti emättimeen asetettuna Opportunistiset sairaudet Tauteja, jotka käyttävät hyväkseen olosuhteita (esimerkiksi immuunijärjestelmän heikkoutta) Pandemia Yli maanosien ulottuva epidemia Lähde: Kielikone VÄESTÖLIITTO KEHITYSYHTEISTYÖ Iso Roobertinkatu A PL Helsinki Puh. (09) Fax (09) Teksti: Riikka Shemeikka, Paula Alkio Ulkoasu: Kaisa Manner Kuvat: Reea Hinkkanen, Martti Lintunen ISBN ISSN Helsinki 2005 Toinen tarkistettu painos Julkaisun tuottamiseen on saatu ulkoasiainministeriön kansalaisjärjestöille suunnattua tiedotustukea. Julkaisussa esitetyt näkemykset eivät välttämättä edusta ulkoasiainministeriön virallista kantaa.

3 Sisällys LUKIJALLE 2 1. SAHARAN ETELÄPUOLISEN AFRIKAN HIV/AIDS-TILANNE 4 2. MIKSI HIV/AIDS LEVIÄÄ NOPEASTI AFRIKASSA? 7 Naisten heikko asema estää suojautumisen Köyhyys vaikeuttaa suojautumista ja lisää riskinottoa Heikentyneet sosiaaliset palvelut haittaavat torjuntaa ja hoitoa Liikkuvuus lisää tartuntariskiä Sodat ja konfl iktit lisäävät tartuntoja 3. HIV/AIDSIN VAIKUTUS VÄESTÖNKEHITYKSEEN 14 Kuolleisuus kasvaa Syntyvyys laskee Väestönkasvu hidastuu ja väestörakenne muuttuu 4. HIV/AIDSIN YHTEISKUNNALLISET JA TALOUDELLISET SEURAUKSET 18 Perheillä suurin taakka Orpojen määrä kasvaa Koulutusjärjestelmä vaarantuu Ruoantuotanto vähentyy Terveydenhuolto lujilla Kansantaloudelliset seuraukset ulottuvat useille elämänaloille 5. HIV/AIDSIN LEVIÄMISEN EHKÄISY 22 Nuorten tarpeet etusijalle Miehet mukaan HIV/aidsin ehkäisytyöhön Kondomien saatavuutta parannettava Mikrobisidit lisäisivät naisten suojautumismahdollisuuksia Rokotteet yhä kehitteillä Äidiltä lapselle tapahtuvien tartuntojen ehkäiseminen Vapaaehtoisen testauksen ja neuvonnan merkitys 6. HIV/AIDSIN SEURAUSTEN LIEVITTÄMINEN 26 Lääkehoitoa pyritään parantamaan Afrikan valtioiden HIV/aids-politiikka tärkeää Järjestötoiminnan ja kehitysyhteistyön rooli merkittävä 7. AFRIKAN TULEVAISUUS HIV/AIDSIN VARJOSSA 30 KIRJALLISUUS 32

4 Lukijalle Kairossa vuonna 1994 pidetyssä YK:n kansainvälisessä väestö- ja kehityskonferenssissa 180 valtiota hyväksyi toimintaohjelman, jonka tavoitteena oli parantaa nykyisten ja tulevien sukupolvien elämänlaatua. Toimintaohjelman lähtökohdiksi sovittiin ihmisoikeuksien ja yksilön valinnanvapauden kunnioittaminen, sukupuolten tasa-arvon ja naisten aseman vahvistaminen sekä seksuaali- ja lisääntymisterveyden ja -oikeuksien edistäminen. Keskeisiä tavoitteita olivat muun muassa äitiys- ja imeväiskuolleisuuden vähentäminen, tyttöjen koulunkäynnin lisääminen, lisääntymisterveyspalvelujen takaaminen kaikille niitä tarvitseville ja HIV-tartuntojen ehkäiseminen. Vuonna 1994 maailmassa arvioitiin olevan 14 miljoonaa HIV-tartunnan saanutta. Vaikka uusien tartuntojen ehkäiseminen asetettiin tuolloin tärkeäksi tavoitteeksi, ei maailmanlaajuisen epidemian eli pandemian etenemistä ole kyetty estämään. Vuoden 2005 alussa HIV-positiivisia oli noin 40 miljoonaa. HIV/aids-pandemia on yksi tämän hetken suurimmista kehityshaasteista. Sen vaikutukset näkyvät kaikkialla maailmassa, mutta eniten tauti koettelee köyhiä, taloudellisen ja sosiaalisen kehityksen kanssa kamppailevia maita. HIV-tartunnat ovat yleisimpiä siellä, missä äitiys- ja imeväiskuolleisuus on jo muutenkin korkea, missä ei-toivottuja raskauksia ja vaarallisia abortteja on paljon, missä seksuaalisuuteen liittyvää tietoa ja palveluita on vähän ja missä naisten asema ja koulutustaso on alhainen. Tauti onkin nostanut uudella tavalla esiin erityisesti köyhien maiden ihmisten puutteelliset seksuaali- ja ihmisoikeudet. Lähes kaksi kolmasosaa HIV-positiivisista ihmisistä elää Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Suuren inhimillisen kärsimyksen lisäksi pandemia hidastaa monen Afrikan maan talouskasvua ja on jo laskenut elinajanodotetta usealla vuodella. Erityisen huolestuttavaa on nuorten naisten suuri osuus tartunnan saaneista. HIV/aidsin vastainen taistelu kuuluu oleellisena osana maailman maiden vuonna 2000 hyväksymän YK:n vuosituhatjulistuksen kehityspäämääriin. Yhtenä vuosituhatjulistuksen tavoitteena UNAIDS on YK-järjestöjen ja Maailmanpankin yhteinen aids-ohjelma, joka perustettiin vuonna Ohjelman tukijajärjestöjä ovat UNICEF, UNFPA, WHO, UNDP, UNESCO, UNDCP, ILO ja Maailmanpankki. UNAIDS on laaja, monialainen ohjelma, jonka tehtävänä on ehkäistä HIV-tartuntoja ja aidsia sekä tukea sairastuneita ja lievittää infektion seurauksia. Ohjelma luo toimintalinjoja aidsin vastaiseen työhön, koordinoi jäsenjärjestöjensä toimintaa ja antaa niille teknistä apua. 2

5 Seksuaalioikeuksilla tarkoitetaan yksilöiden ja parien oikeuksia päättää tietoisesti ja vastuullisesti omaan seksuaalisuuteensa liittyvistä asioista, kuten läheisten suhteiden solmimisesta, avioitumisesta, lasten hankinnasta ja ehkäisyn käytöstä. Seksuaali- ja lisääntymisterveydellä tarkoitetaan kaikkia seksuaalisuuteen liittyviä terveysasioita. Sellaisia ovat esimerkiksi mahdollisuus käyttää nykyaikaisia ja luotettavia ehkäisymenetelmiä, sukupuolitautien ehkäisy ja hoito, raskauden seuranta ja hyvä synnytyksen aikainen hoito sekä tarvittaessa mahdollisuus turvalliseen aborttiin. Lähde: IPPF, Väestöliitto on pysäyttää ja kääntää laskuun HIV-tartuntojen, malarian ja muiden tautien leviäminen vuoteen 2015 mennessä. HIV-tartuntojen vähentyminen on läheisesti yhteydessä julistuksen tärkeimpään päämäärään eli laajamittaisen köyhyyden vähentämiseen. Tavoitetta ei voida saavuttaa, mikäli HIV/aidsin leviämistä ei pystytä estämään ja tartunnan saaneiden elämänlaatua parantamaan. Tärkeää HIV/aidsin ennaltaehkäisevässä työssä on ihmisoikeuksiin perustuvien seksuaalioikeuksien toteutuminen. Yksilöiden ja parien seksuaaliterveyteen ja oikeuksiin panostamalla vaikutetaan pitkällä aikavälillä koko yhteiskunnan hyvinvointiin, kestävään kehitykseen ja köyhyyden vähenemiseen. Vihkonen antaa tietoa HIV/aids-tilanteesta, pandemian syistä ja erityispiirteistä Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Toivomme, että lukija saa ajankohtaista tietoa maanosaa pahasti koettelevasta taudista ja sen seurauksista. Synkkien lukujen ja tilastojen keskeltä esiin nousevat myös toivo ja mahdollisuudet taudin ehkäisemiseksi. Maaliskuussa 2005 Kirjoittajat 3

6 Itä-Eurooppa ja Keski-A ,1 milj. Pohjois-Amerikka ,6 milj. Länsi-Eurooppa Pohjois-Afrikka ja Lähi-Itä ,5 milj. Karibia Latinalainen Amerikka 1,3 2,2 milj. Saharan eteläpuolinen Afrikka 23,4 28,4 milj. 1. Saharan eteläpuolisen Afrikan HIV/aids-tilanne HI-viruksen apinoissa tavattava sukulaismuoto on kotoisin Itä- Afrikasta. Siellä virus siirtyi ihmisiin ja HIV/aidsia on todennäköisesti esiintynyt alueella paikallisesti (endeemisenä) jo 1800-luvulta lähtien. Staattisesta yhteiskuntarakenteesta johtuen se ei muodostunut epidemiaksi. Viruksen leviäminen alkoi toisen maailmansodan jälkeen yhteiskunnallisten muutosten, kuten kaupungistumisen, kaupankäynnin ja teollistumisen lisätessä ihmisten liikkuvuutta. HIV-pandemia kehittyi huomaamatta, ja vasta 1980-luvun alussa ta pau s ten määrä kasvoi niin suureksi, että USA:n terveysviranomaiset kiinnittivät siihen huomiota. Aidsia aiheuttava virus tunnistettiin Yhdysvalloissa 1980-luvun alkupuolella. Pian sen jälkeen aidsin kaltaisia oireita havaittiin ihmisillä myös Euroopassa ja Afrikassa ja lopulta joka puolella maailmaa. UNAIDS on arvioinut, että vuonna 1980 alle :lla ihmisellä oli aidsia aiheuttava HI-virus. Viisi vuotta myöhemmin HIV-tartuntoja oli jo kolmella miljoonalla ihmisellä, ja 1990-luvulta lähtien tartuntojen leviäminen on ollut erityisen nopeaa. 4

7 Aasia. Itä-Aasia ,8 milj. Etelä- ja Kaakkois-Aasia 4,4 10,6 milj. Arviot HIV-positiivisten määrästä maailmassa vuoden 2004 lopussa Lähde: UNAIDS & WHO 2004 Australia ja Uusi Seelanti Vaikka HIV/aidsin vastaista taistelua on käyty jo noin kahdenkymmenen vuoden ajan, ei uusia tartuntoja ole kyetty estämään, vaan HIV/aids on levinnyt yli maanosien ulottuvaksi epidemiaksi eli pandemiaksi. UNAIDSin heinäkuussa 2002 julkaiseman raportin mukaan HIV-pandemia on vielä varhaisessa vaiheessa. HIV-tartunnat jatkavat leviämistään taudin pahimmin koettelemissa maissa nopeammin kuin aiemmin on arvioitu olevan mahdollista. Lisäksi tauti leviää uusiin väestöryhmiin Afrikassa, Aasiassa, Karibialla ja Euroopan siirtymätalouden maissa. UNAIDSin mukaan HIV-tartunnan saaneita oli vuoden 2004 lopulla koko maailmassa miljoonaa. Arviot perustuvat suhteellisen harvoihin HIV-testeihin. Afrikassa on pitkään ollut tärkein tietolähde raskaana olevien naisten HIV-testit. Viime aikoina on yhä useammassa maassa kerätty tietoa lisäksi otantatutkimuksilla, joissa testataan myös miehiä ja muita kuin raskaana olevia naisia. Muun muassa näitä tietoja yhdistelemällä laaditaan koko maata koskevat HIV-arviot. Vuonna 2004 maailmassa tapahtui 4,9 miljoonaa uutta tartuntaa, mikä tarkoittaa tartuntaa joka päivä. Niistä puolet on vuotiailla nuorilla. Uusista HIV-tartunnoista noin 63 % on Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Tällä hetkellä tauti leviää kuitenkin nopeimmin Keski-Aasiassa, Venäjällä ja Baltian maissa. Aidsista on tullut maailmanlaajuisesti yleisin kuolinsyy vuotiaiden ihmisten keskuudessa. Vuonna ,6 miljoonaa aikuista ja lasta menehtyi aidsiin. HIV/aids on levinnyt kaikkein laajimmalle Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa, missä ihmisten koulutustaso on alhainen, terveydenhoitopalvelut puutteellisia ja naisten asema heikko. Usein myös lukutaidottomuus ja tietämättömyys HIV-tartunnoilta suojautumisesta sekä hallitusten ja viranomaisten haluttomuus jakaa tietoa HIV/aidsista ovat edesauttaneet tartuntojen leviämistä. HIV-pandemian pahimmin koettelemissa maissa monet inhimillisen kehityksen keskeiset osatekijät ovat huonontuneet. Esimerkiksi lapsikuolleisuus ei ole vähentynyt odotetulla tavalla, lukutaitoisuus ei ole lisääntynyt eikä ruoan tuotantoa ole kyetty lisäämään. Saharan eteläpuolisessa Afrikassa arvioitiin vuoden 2004 lopussa elävän noin 25,4 miljoonaa HIV-tartunnan saanutta eli noin 64 % kaikista maailman HIV-positiivisista ihmisistä. Pahin tilanne on Swazimaassa, Botswanassa, Lesothossa, Zimbabwessa, Etelä-Afrikassa ja Namibiassa, missä % vuotiaista oli HIV-positiivisia vuonna Lukumääräisesti eniten tartuntoja on Etelä-Afrikassa, missä HIV-positiivisia oli 5,3 miljoonaa. Afrikassa tauti leviää pääasiassa heteroseksuaalisten kontaktien 5

8 HIV-positiivisten osuus vuotiaista % % 5 10 % 1 5 % 0 1 % Ei tietoa/ ei alueella HIV/aids-pandemian eteneminen Afrikassa Lähde: WHO & UNAIDS 2002 kautta, ja vuosittain alueella tapahtuu yli kolme miljoonaa uutta tartuntaa. Myös suurin osa alle 15-vuotiaista HIVpositiivisista lapsista asuu Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, missä heitä oli lähes 2 miljoonaa vuoden 2003 lopulla. Yli 90 % heistä on saanut tartunnan äidiltään joko raskausaikana, synnytyksessä tai imetyksen välityksellä. Afrikassa HIV-tartunnan saaneiden aikuisten osuus väestöstä vaihtelee suuresti alueittain ja maittain, esimerkiksi Nigerissä, Senegalissa ja Gambiassa vain alle kaksi prosenttia aikuisväestöstä on HIV-positiivisia. HIV/aidsin alueellista vaihtelua Saharan eteläpuolisen Afrikan eri osissa ei voida selittää pelkästään sillä, että HI-virus on saapunut mantereen eri alueille eri ajankohtina. HIV/ aidsin leviäminen on ollut nopeampaa itäi- sessä ja eteläisessä Afrikassa kuin mantereen länsi- ja keskiosissa. Leviämiseen vaikuttavat sekä sukupuolikäyttäytymisen erot että biologiset tekijät. Saattaa myös olla, että osa pandemian leviämisnopeuden alueellisista eroista johtuu erityyppisten HI-virusten tarttuvuuden eroista. Myös maiden sisällä HIV-tartuntojen yleisyys vaihtelee eri alueilla. Esiintyvyys on suurempi kaupungeissa kuin maaseudulla. Esimerkiksi Botswanassa äitiysneuvoloissa tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että naisten tartunnat ovat yleisimpiä vuotiailla kaupunkilaisilla, joista peräti 55,6 % on HIVpositiivisia. 6

9 2. Miksi HIV/aids leviää nopeasti Afrikassa? Afrikassa aidsin nopean leviämisen taustatekijät liittyvät sekä alueen yhteiskuntien sisäiseen haavoittuvuuteen että koko mantereen heikkoon asemaan maailmantaloudessa. Maanosan historiallinen tausta, siirtomaa-aika mukaan lukien, on osaltaan kärjistänyt tilannetta esimerkiksi eteläisessä Afrikassa. Aidsin leviämisen taustatekijöitä arvioitaessa on muistettava, että Saharan eteläpuolinen Afrikka on kulttuurisesti, historiallisesti, taloudellisesti ja luonnonoloiltaan monimuotoinen alue. HIV-pandemian torjuntaa on Afrikassa hankaloittanut muun muassa se, ettei seksiin ja sukupuolitauteihin liittyvistä asioista ole keskusteltu avoimesti. Avoimmuutta vaikeuttavat myös HIV-tartuntoihin liittyvä leimaaminen ja syrjintä. HIV-tartunnan saamisen ja aidsiin sairastumisen välinen pitkä viive on haitannut pandemian vakavuuden ymmärtämistä. Liian pitkään HIV/aids miellettiin monissa maissa vain yhdeksi ongelmaksi useiden kansanterveydellisten uhkien joukossa. Monet tekijät vaikuttavat tartuntojen ehkäisyn onnistumiseen ja tartunnan todennäköisyyteen sekä taudin etenemiseen tartunnan jälkeen. Osaan näistä tekijöistä voidaan vaikuttaa yksilön ja yhteiskunnan toiminnalla. HIV-tartuntojen todennäköisyyttä lisää partnereiden suuri vaihtuvuus. Toinen merkittävä tekijä on sellaisten sukupuolisuhteiden yleisyys, jotka ylittävät ikä- ja yhteiskuntaluokkien ja seksuaaliselta aktiivisuudeltaan erilaisten ihmisryhmien rajat. Myös esimerkiksi kondomien käytön yleisyydellä on merkitystä. Vertaileva tutkimus Beninissä, Kamerunissa, Keniassa ja Sambiassa sijaitsevien kaupunkien välillä on kuitenkin osoittanut, ettei HIV/aidsin leviämisen eroja voida kokonaan selittää sukupuolikäyttäytymisen eroilla. Tärkeämmäksi selittäjäksi osoittautuivat biologiset tekijät, kuten miesten ympärileikkaus ja muiden sukupuolitautien yleisyys. Jos henkilö sairastaa jotain sellaista sukupuolitautia tai tulehdusta, joka aiheuttaa haavaumia sukupuolielimissä, kuten herpestä tai kuppaa, kasvaa myös HI-viruksen tartunnan todennäköisyys. Niillä alueilla, joilla miesten ympärileikkaus on yleinen, HIV-tartunnan todennäköisyys yhdynnässä on pienempi. Tämä johtuu ilmeisesti siitä, että miesten ympärileikkaus ehkäisee sukupuolitauteja ja tulehduksia. 7

10 Nuoret, jotka tietävät kondomin käytön ehkäisevän HIV-tartuntoja prosenttia kaikista vuotiaista eräissä Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa %% vuotiaat nuoret, jotka käyttivät kondomia viimeisimmässä yhdynnässä muun kuin puolison tai avopuolison kanssa Burkina Faso Kamerun Norsunluurannikko Etiopia Guinea Kenia Malawi % Kuvion tiedot: Demographic and Health Survey -terveystutkimukset HIV Survey Indicators Database -tietokannassa Burkina Faso Miehet Kamerun Norsunluurannikko Naiset Etiopia Guinea Kenia Malawi Ruanda Ruanda Tansania Tansania Togo Togo Uganda Uganda Sambia Sambia Zimbabwe Zimbabwe Oikea tieto HIV/aidsista ja taudilta suojautumisesta on välttämätöntä, jotta ihmiset pystyisivät estämään tartuntansa. Saharan eteläpuolisessa Afrikassa tehtyjen Demographic and Health Survey -terveystutkimusten mukaan miehistä 98 % ja naisista 94 % on kuullut aidsista vuotiailla nuorilla vastaavat luvut olivat 97 % ja 94 %. Luvut eivät siis näytä paljoakaan vaihtelevan eri ikäluokkaan kuuluvilla. Maantieteellisesti on kuitenkin ollut havaittavissa eroja. Huonoimmat tiedot olivat nigerialaisilla miehillä (89 %) ja naisilla (74 %). Sen sijaan esimerkiksi Ugandassa ja Ruandassa käytännössä kaikki haastattelututkimukseen osallistuneet olivat kuulleet aidsista. Miehistä 56 % ja naisista 37 % osasi mainita, että kondomin käytön avulla voi suojautua tartunnalta, vuotiaista miehistä tämän mainitsi 61 % ja naisista 40 %. Tietämyksen parantamiseen on siis varaa. Muut suojautumiskeinot, eli seksistä pidättäytyminen tai yhteen partneriin rajoittuminen, tunnettiin kondomikäyttöä huonommin. Vajaa puolet (44 %) miehistä oli käyttänyt kondomia, kun he viimeksi olivat olleet 8

11 yhdynnässä jonkun muun kuin puolisonsa tai avopuolisonsa kanssa. Naisilla vastaava luku oli 25 %. Merkittävää on, että tiedon ja käyttäytymisen välillä on joskus suurikin ero; esimerkiksi Keniassa 38 % vuotiaista naisista tiesi, että kondomi suojaa HIV-tartunnalta. Kuitenkin niistä nuorista naisista, jotka olivat viimeksi kuluneen vuoden aikana sukupuoliyhdynnässä jonkun muun kuin puolison tai avopuolison kanssa vain 14 % käytti kondomia viimeisimmässä tällaisessa yhdynnässä. Näyttääkin siltä, ettei tieto suojautumiskeinoista yksin riitä. Käyttäytymiseen vaikuttavat myös monet muut tekijät. Tiedoistaan huolimatta monet nuoret uskovat, etteivät voi omalla käyttäytymisellään paljoakaan vaikuttaa tartunnan saamiseen. Toisaalta monet myös ajattelevat, ettei tartunta kuitenkaan osu omalle kohdalle. Taudilta suojautuminen voi olla hankalaa, koska esimerkiksi kondomeja ei ole kaikkien saatavilla. Lisäksi erilaiset sosiaaliset, yhteiskunnalliset ja taloudelliset tekijät heikentävät erityisesti tyttöjen ja naisten mahdollisuuksia päättää itse seksielämästään. NAISTEN HEIKKO ASEMA ESTÄÄ SUOJAUTUMISEN Saharan eteläpuolisen Afrikan HIV-pandemian erityispiirre on, että naisilla on suurempi todennäköisyys saada HIV-tartunta kuin miehillä. Vaikka maailmanlaajuisesti HIVpositiivisia naisia ja miehiä on yhtä paljon, Saharan eteläpuolisessa Afrikassa enemmistö eli, 57 % HIV-positiivisista on naisia. Erityisen merkittävää on, että nuorten keskuudessa naisten ja miesten välinen ero on huomattavan suuri. Suuntaus on nykyisin sama myös Aasiassa, ja samantyyppiset taustatekijät näyttävät lisäävän naisten tartuntoja sekä Afrikassa että Aasiassa. Fysiologiset tekijät lisäävät osaltaan naisten tartunta-alttiutta. Naisella on kaksinkertainen todennäköisyys saada yhdynnässä tartunta HIV-positiiviselta mieheltä verrattuna miehen todennäköisyyteen saada tartunta HIV-positiiviselta naiselta. Nuoret naiset ovat ilmeisesti fysiologisesti erityisen alttiita HIVtartunnalle. Monet yhteiskunnalliset tekijät lisäävät naisten HIV-tartuntariskiä. Nämä tekijät liittyvät usein naisten rajoittuneisiin seksuaalioikeuksiin. Puutteelliset seksuaalioikeudet tarkoittavat muun muassa sitä, ettei naisilla aina ole mahdollisuutta itse valita kumppaniaan ja päättää sukupuolielämän aloittamisesta tai ehkäisyn käytöstä. Naiset eivät useinkaan tiedä tarpeeksi aidsista ja HIVtartunnalta suojautumisesta. Lisäksi naisten mahdollisuudet neuvotella kumppaninsa kanssa turvallisesta seksistä ovat rajalliset eikä kondomien käyttö ole heidän itsensä hallinnassa. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden ongelmat ja seksuaalioikeuksien puutteellisuus korostuvat erityisesti nuorten naisten keskuudessa. Naiset myös aloittavat usein sukupuolielämän miehiä nuorempina ja solmivat seurustelusuhteen tai avioliiton itseään vanhempien miesten kanssa, joilla HIV-tartunnan todennäköisyys on suurempi. Keniassa ja Sambiassa nuorilla naisilla, joiden aviomies on yli 3 vuotta heitä vanhempi, on suurempi riski saada HIV-tartunta kuin naisilla, joilla on pienempi ikäero puolisonsa kanssa. Naiset saavat useimmiten HIV-tartunnan puolisoltaan tai vakituiselta seurustelukumppaniltaan. Monissa Saharan eteläpuolisen Afrikan yhteisöissä sosiaalinen ja kulttuurinen järjestelmä rajoittaa naisten mahdollisuuksia määrätä omaan seksuaalisuuteensa liittyvistä asioista, kuten yhdynnästä kieltäytymisestä parisuhteessa tai avioliitossa, tai aloitteesta kondomin käytöstä. Esimerkiksi Pohjois-Namibiassa vaimolla on miesten mielestä oikeus torjua miehensä seksuaalinen aloite lähinnä raskauden tai kuukautisten aikana. Jopa naimattomien nuorten keskuudessa poikaystävän seksuaalisen aloitteen torjuminen saattaa johtaa väkivaltaan. Myös naisen aloite kondomin käytöstä tulkitaan kielteisesti. Miehet loukkaantuvat epäluottamuksesta tai ajattelevat, että nainen itse on ollut uskoton. Lisäksi 9

12 vallitsevien ihanteiden mukaan naisten pitäisi olla seksuaalisesti passiivisia ja tietämättömiä ja miesten aktiivisia ja kokeneita. Miehet eivät halua tämän takia ottaa naiselta vastaan neuvoja seksiin liittyvissä asioissa. On kuitenkin muistettava, että monet sukupuolikäyttäytymisen piirteet, jotka lisäävät HIV-tartuntoja Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, ovat tuttuja myös Euroopassa, Yhdysvalloissa ja osin Aasiassakin. KÖYHYYS VAIKEUTTAA SUOJAUTUMISTA JA LISÄÄ RISKINOTTOA Köyhyys lisää ihmisten riskiä sairastua aidsiin monen eri mekanismin kautta. Köyhyys vähentää ihmisen mahdollisuuksia hankkia kunnollinen koulutus sekä saada tietoa HIV/aidsista. Köyhyydessä elävälle HIV-tartunnan riski on vain yksi ongelma monien joukossa, ja usein muut ongelmat tuntuvat uhkaavan huomattavasti välittömämmin hänen elämäänsä. Köyhyys vähentää myös uskoa siihen, että ihminen voisi omalla toiminnallaan vaikuttaa kohtaloonsa. Köyhyydessä elävät joutuvat liian usein turvautumaan seksiin turvatakseen toimeentulonsa, joko muodostamalla seurustelusuhteita, jossa seksiä vaihdetaan rahaan tai hyödykkeisiin tai ryhtymällä prostituoiduiksi. Maaseutualueilla toimeentulomahdollisuuksien rajallisuus lisää muuttoa kaupunkeihin, ja sitä kautta ihmiset siirtyvät ympäristöön, jossa todennäköisyys HIV-tartuntaan on suurempi. Taloudellinen epätasa-arvo altistaa tartunnalle Erittäin monissa afrikkalaisissa yhteisöissä sulhanen maksaa avioliiton yhteydessä niin sanotun morsiusrahan morsiamen vanhemmille. Tämä käytäntö korostaa naisen asemaa miehen määräysvallassa. Myös vaimon ja miehen välinen ikäero korostaa naisen alisteista asemaa. Sekä lait että perinteet rajoittavat usein naisten mahdollisuuksia koulutukseen, tietoon, maaomaisuuteen, pääomaan ja työhön. Naisten taloudellinen riippuvuus miehistä vähentää heidän vaikutusvaltaansa väistämättä myös parisuhteessa. Monissa afrikkalaisissa yhteisöissä ei tuomita miesten ja naisten esiaviollisia suhteita, tosin esimerkiksi keskimääräinen avioitumisikä sekä suhtautuminen avoliittoihin ja vakituisiin seurustelusuhteisiin vaihtelee Afrikan eri alueilla. Esimerkiksi Pohjois-Namibiassa miehen seksuaalinen aktiivisuus ja tyttöystävien suuri lukumäärä lisäävät hänen arvostustaan muiden miesten keskuudessa. Vakituinen seurustelusuhde on sekä miehelle että naiselle sosiaalisesti tärkeä. Se lisää naisen arvostusta yhteisössä ja saattaa myös johtaa viralliseen avioliittoon, joka parantaa naisen sosiaalista asemaa. Myös miehen arvostus kasvaa, kun hän pystyy tukemaan taloudellisesti naista ja ylläpitämään vakituista suhdetta. Lapsen saaminen saattaa olla seurustelusuhteessa molempien tavoitteena. Miehet toivovat usein lasta ja 10

13 painostavat naista tulemaan raskaaksi. Joskus myös naiset toivovat tulevansa raskaaksi parantaakseen mahdollisuuksiaan avioliittoon tai pitkäaikaiseen taloudelliseen tukeen. Naimattomat naiset, etenkin yksinhuoltajat, ovat usein riippuvaisia seurustelukumppaneidensa antamasta taloudellisesta tuesta. Monilla nuorilla naisilla on itseään vanhempien, taloudellisesti heitä paremmassa asemassa olevien miesten kanssa seurustelusuhteita, joihin olennaisena osana kuuluu miesten antama taloudellinen tuki tai lahjat. Näiden suhteiden avulla tytöt voivat hankkia esimerkiksi tuotteita, jotka muuten olisivat heidän tavoittamattomissaan. Joskus miehet maksavat jopa tyttöjen koulumaksuja. Kenian ja Sambian kaupungeissa tehdyn tutkimuksen mukaan 40 % naisista, joilla oli ollut seurustelusuhde edellisen vuoden aikana, kertoi vaihtaneensa seksiä rahaan tai lahjoihin. Vastaavat luvut Beninissä ja Kamerunissa olivat 6 % ja 14 %. Kyseessä olivat useimmiten naimattomat naiset, joita ei voi luokitella prostituoiduiksi. Tällaiset suhteet ovat yleisempiä kaupungeissa, mutta niitä esiintyy myös maaseudulla esimerkiksi varuskunnissa asuvien sotilaiden tai muiden työn puolesta alueelle tilapäisesti sijoitettujen miesten ja paikallisten nuorten naisten välillä. Ihmisen terveydentila ja elinolot vaikuttavat tartunnan todennäköisyyteen, esimerkiksi hoitamattomat sukupuolitaudit ja sukupuolielinten tulehdukset moninkertaistavat HIV-tartunnan riskin. Köyhyys vähentää mahdollisuuksia terveydenhoitoon ja muuten terveelliseen elämään. Terveydentila ja elinolosuhteet, kuten ravitsemus, vaikuttavat HIV/ aidsin etenemisnopeuteen merkittävällä tavalla. Mitä köyhempi ihminen on, sitä huonommat ovat yleensä hänen mahdollisuutensa kunnolliseen lääketieteelliseen hoitoon. Tämä pätee myös HIV/aidsiin. Lääkehoidon kehittyminen on korostanut varallisuuden merkitystä, sillä taudin etenemistä hidastavat lääkkeet ovat kalliita ja vain harvojen saavutettavissa Afrikassa. Näin ollen yksilön taloudellinen tilanne ratkaisee sen, mitä HIV-tartunta merkitsee hänen tulevaisuutensa kannalta. Yhteys ihmisen yhteiskunnallisen aseman ja aidsin välillä ei ole kuitenkaan yksiselitteinen. Pandemian alkuvaiheessa korkeampi koulutus lisäsi seksuaalista riskikäyttäytymistä, ja sitä kautta HIV-tartunnan saamisen todennäköisyyttä. Pandemian kuluessa paremmin koulutetut saavat enemmän tietoa HIV/aidsin tartuntatavoista. Heillä on myös muita paremmat suojautumismahdollisuudet. Niinpä korkeampi koulutustaso alkaakin vähentää tartuntariskiä. Myöskään valtiollisella tasolla ei maan henkeä kohti lasketun bruttokansantuotteen ja HIV-tilanteen välillä ole suoraviivaista yhteyttä, ainakaan siten, että köyhimmissä valtioissa tilanne olisi vaikein. Itse asiassa nykyisin HIV-tilanne on erityisen huono eteläisen Afrikan suhteellisen varakkaissa valtioissa, kuten Etelä-Afrikassa, Botswanassa ja Namibiassa. Tilannetta pahentavat suuret tuloerot maan sisällä. HEIKENTYNEET SOSIAALISET PALVELUT HAITTAAVAT TORJUNTAA JA HOITOA Viimeisten 20 vuoden aikana lähes kaikkien Saharan eteläpuolisen Afrikan valtioiden taloudellinen kasvu on hidastunut. Monissa 11

14 valtioissa ongelmana on suuri kansainvälinen velkaantuminen. Rakennesopeutusohjelmat, joilla on pyritty vahvistamaan valtioiden taloudellista tilannetta vähentämällä julkisen sektorin kulutusta, ovat saattaneet vaikeuttaa HIV/aids-tilannetta. Erityisesti terveys- ja koulutuspalvelujen resurssien vähentyminen on heikentänyt HIV/aidsin ehkäisytyön mahdollisuuksia. Koulutuksen heikentyminen vähentää mahdollisuuksia sukupuolivalistukseen. Alhainen koulutustaso vähentää myös ihmisten kykyä omaksua annettuja tietoja. HIV/aidsin ennaltaehkäisyn ja hoidon vuoksi terveydenhuollon hyvä toimivuus olisi erittäin tärkeää. Terveyspalvelujen resurssien puutteesta johtuen henkilökunnan koulutusta ei pystytä pitämään ajan tasalla. Myös lääkkeistä ja teknisistä välineistä on pulaa. Terveydenhoidon heikkeneminen vähentää myös muiden sukupuolitautien hoitomahdollisuuksia ja lisää samalla HIV-tartuntojen todennäköisyyttä. HIV/aidsin ehkäisytyössä on myös ensiarvoisen tärkeää rokotuksissa ja muissa toimenpiteissä käytettyjen ruiskujen, samoin kuin luovutetun veren turvallisuus. WHO:n arvion mukaan 2,5 % Afrikan HIV-tartunnoista johtuu saastuneista injektioruiskuista ja -neuloista. Terveydenhuollossa tarvittaisiin lisää varoja myös HIV-testeihin ja -neuvontaan, sekä elimistön vastustuskyvyn heikkenemisestä johtuvien muiden sairauksien, kuten tuberkuloosin hoitoon. Taudin kulkua hidastava lääkitys, samoin kuin äidiltä lapsille tapahtuvia tartuntoja estävä lääkitys ovat valitettavasti hyvin rajoitetusti käytössä Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. HIV/aids aiheuttaa kuormitetulle terveydenhoitojärjestelmälle suuria paineita sairastuvuuden lisääntyessä. LIIKKUVUUS LISÄÄ TARTUNTARISKIÄ Parantuneet kansainväliset ja maiden sisäiset yhteydet edistävät myös HIV/aidsin leviämistä. Monet kaupungit kasvavat nopeasti niihin suuntautuvan muuttoliikkeen takia. Saharan eteläpuolisen Afrikan väestöstä noin kolmannes asui kaupungeissa vuonna Kaupungistuminen ja liikkuvuus ovat yhteydessä HIV/aidsin leviämistapoihin, mutta valtion kaupungistumisasteen ja maan HIV-tilanteen välillä ei ole suoraa yhteyttä. HIV-tartunnat ovat yleisempiä Afrikan kau- 12

15 pungeissa kuin maaseudulla. Kaupungeissa perinteiset normit ovat löysempiä ja niiden kontrolli esimerkiksi sukupuolielämän suhteen on vähäisempää verrattuna konservatiivisempaan maaseutuun. Kaupunkiin muuttavat ovat usein nuoria, naimattomia aikuisia. Perinteiset sosiaaliset verkostot katoavat, mikä saattaa johtaa ongelmiin, kuten huumeiden käyttöön tai alkoholismiin ja seksuaalisen riskinoton lisääntymiseen. Muutto kaupunkiin töihin saattaa myös erottaa puolisot toisistaan pitkiksi ajanjaksoiksi. Puolisostaan erossa olevat miehet ja naiset ovat alttiimpia seksuaaliseen riskinottoon kuin puolisonsa kanssa asuvat. Kaupunkeihin muuttavien miesten perhe jää usein maaseudulle. Jos miehet kaupungeissa turvautuivat prostituoitujen palveluihin tai solmivat lyhytaikaisia seurustelusuhteita, kasvattavat he myös maaseudulle jääneen puolison tartuntavaaraa. Nykyisin myös nuorten naisten muutto kaupunkeihin on lisääntynyt. Naiset, joilla on vaikeuksia löytää töitä tai jotka joutuvat matalapalkkaisiin töihin, saattavat joutua turvautumaan taloudellista tukea tuottavaan seurustelusuhteeseen tai jopa prostituutioon toimeentulonsa turvaamiseksi. Myös siirtomaavallan perintö ja Etelä-Afrikan rotuerottelupolitiikka ovat edistäneet aidsin nopeaa leviämistä eteläisessä Afrikassa. Etelä-Afrikassa ja Namibiassa väestön asuinpaikka määräytyi etnisen ryhmän perusteella ja väestön liikkuvuutta rajoitettiin. Miehiä palkattiin pitkäaikaisilla työsopimuksilla töihin esimerkiksi kaivoksiin tai valkoisten omistamille maatiloille. Siirtotyöjärjestelmä muokkasi avioliitto- ja seurustelujärjestelmiä myös muualla eteläisessä Afrikassa, esimerkiksi Botswanassa ja Lesothossa. Taloudelliset ja sosiaaliset rakenteet ovat yhä jäljellä, poliittisen järjestelmän muuttumisesta huolimatta. Nykyisin liikkuvuus on vapaampaa, mutta väestöryhmien ja alueiden väliset tuloerot ovat edelleen suuria. Yhdessä alueiden välisten hyvien kulkuyhteyksien ja siirtotyöperinteen kanssa nämä piirteet lisäävät työmuuttoa, ja samalla siis edesauttavat HIV/aidsin leviämistä. Ammattinsa vuoksi liikkuvat altistuvat HIV/ aidsille muita enemmän, koska seksuaalinen riskikäyttäytyminen, kuten lyhytaikaiset seurustelusuhteet ja suhteet prostituoituihin ovat heillä keskimääräistä yleisempiä. Esimerkiksi sotilashenkilöstöllä, joka siirtyy varuskunnasta ja alueelta toiseen on suuri riski sairastua HIV/aidsiin. Kuljetustyöntekijät, kuten rekkakuskit ja merimiehet, sekä muut, jotka joutuvat työnsä puolesta siirtymään alueelta toiselle ovat HIV/aidsin riskiryhmiä. Heidän mukanaan HIV/aids saattaa levitä alueille, joilla tauti ei vielä ole yleinen. SODAT JA KONFLIKTIT LISÄÄVÄT TARTUNTOJA Sodat ja konfliktit ovat monen mekanismin kautta yhteydessä HIV/aidsin esiintyvyyden kasvuun. Ne ovat olleet valitettavan yleisiä Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Sodan aikana sotilaat elävät ja toimivat riskien keskellä toimintaympäristössä, jossa HIV/ aids-tartunnan riski voi tuntua toissijaiselta. Siviilitkin elävät epänormaalissa tilanteessa ja kohtaavat monenlaisia vakavia ongelmia ja riskejä. Siviileihin kohdistuu myös seksuaalista väkivaltaa, joka voi altistaa heidät HIV-tartunnalle. Kärjistettynä esimerkkinä tästä oli Ruandan kansanmurhan yhteydessä tapahtunut järjestelmällinen seksuaalinen väkivalta. Sodan uhrit joutuvat usein myös taloudellisiin vaikeuksiin, jotka saattavat johtaa heidät käyttämään seksiä toimentulonsa turvaamiseksi. Sotien ja konfl iktien vuoksi ihmiset joutuvat muuttamaan pois asuinsijoiltaan. Väestönsiirrot ja pakolaisuus hajottavat sosiaalisia verkostoja sekä heikentävät ihmisten toimeentulomahdollisuuksia. Ne saattavat johtaa myös seksuaaliseen riskikäyttäytymiseen ja seksin käyttöön toimeentulovälineenä. Lisäksi esimerkiksi kuivuus aiheuttaa paikoin laajamittaisia muuttoliikkeitä, joilla voi olla samantapaisia vaikutuksia kuin sodista ja konfl ikteista johtuvalla pakolaisuudella. 13

16 3. HIV/aidsin vaikutus väestönkehitykseen KUOLLEISUUS KASVAA HIV/aidsilla on huomattava vaikutus useiden Afrikan valtioiden väestönkehitykseen. Selvimmin tämä näkyy kuolleisuuden kasvamisena. Koska HIV-tartuntaan ei ole parannuskeinoa, tartunnan saaneet siirtyvät vähitellen ns. kroonisen vaiheen kautta aids-vaiheeseen ja menehtyvät lopulta HIV/aidsiin liittyviin syihin. Siirtymistä HIV-tartunnasta aids-vaiheeseen nopeuttaa Afrikassa taudin etenemistä hidastavan lääkehoidon puuttuminen. Saharan eteläpuolisen Afrikan HIV/aids-kuolleisuuden taso vaihtelee alueellisesti sekä HIV-positiivisten väestöosuuden että pandemian keston mukaan. Eteläisessä Afrikassa tapahtui vuonna 2001 enemmän aids-kuolemia sekä lukumäärällisesti että väestön kokoon suhteutettuna kuin Itä-, Länsi- tai keskisessä Afrikassa. Monessa Saharan eteläpuolisen Afrikan maassa HIV/aids on kääntänyt viime vuosikymmenten suotuisan kehityksen; ennen pandemiaa kasvanut odotettavissa oleva elinikä on kääntynyt uudelleen HIV/aidsin vaikutus vastasyntyneen odotettavissa olevaan elinikään vuosina niissä Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa, joissa arvioidaan vähennyksen olevan 10 vuotta tai enemmän Odotettavissa oleva elinikä (vuosia) Mosambik Ruanda Burundi Sambia Norsunluur. Keski-Afrikka Malawi Kamerun Kongo Lesotho Swazimaa Kenia Namibia Zimbabwe Etelä-Afrikka Botswana Lähde: UNICEF 2003 perustuen YK:n Talous- ja sosiaaliosaston väestöjaoston (Population Division) arvioihin vuodelta 2002 Vastasyntyneen odotettavissa oleva elinikä HIV/aidsin aiheuttama odotettavissa olevan eliniän vähennys 14

17 15

18 laskuun. HIV/aids on lyhentänyt vastasyntyneen odotettavissa olevaa elinikää eniten eteläisessä Afrikassa. Aleneminen on ollut suurinta Zimbabwessa, Botswanassa ja Swazimaassa. YK:n Talous- ja sosiaaliosaston väestöjaoston (Population Division) laskelmien mukaan esimerkiksi Botswanassa vastasyntyneen eliniänodote on vuosina vain 40 vuotta, kun se ilman HIV/aidsia olisi 68 vuotta. Afrikassa tehdyissä tutkimuksissa on havaittu, että HIV-positiivisten kuolleisuus on muita ihmisiä korkeampi jo ennen varsinaisten aids-oireiden ilmenemistä. HIV-positiivisten korkeampi kuolleisuus on todettu muun muassa Ugandassa, Tansaniassa ja Ruandassa. Koska HIV/aids leviää pääosin sukupuoliyhteydessä, kasvattaa se kuolleisuutta eniten aikuisväestön keskuudessa. Esimerkiksi Namibiassa vuotiaiden kuolemat käsittivät puolet sairaaloissa tapahtuneista kuolemantapauksista vuonna Ilman HIV/aidsia kuolleisuus olisi suurinta vauvoilla, pienillä lapsilla sekä vanhuksilla. Työikäisten kuolleisuuden kasvun lisäksi HIV/aids aiheuttaa myös imeväis- ja lapsikuolleisuuden lisääntymistä alueilla, joilla HIV-tartunnat ovat yleisiä. Johtuen HIVpositiivisten naisten suuresta määrästä ja tartuntaa estävän lääkityksen vähäisyydestä, Saharan eteläpuolisessa Afrikassa on paljon HIV-positiivisia lapsia. Noin kolmannes HIVpositiivisten äitien lapsista saa Saharan eteläpuolisessa Afrikassa äidiltään HIV-tartunnan. Tämä tapahtuu raskauden, synnytyksen tai imetyksen aikana. HIV-positiivisista vauvoista Afrikassa vain harva saavuttaa kouluiän. Pandemian pahimmilla alueilla aids on kuolinsyynä ohittanut muut taudit, kuten tuberkuloosin ja malarian. Esimerkiksi Namibiassa aidsista tuli sairaalassa kuolleiden yleisin kuolinsyy vuonna Lisäksi tuberkuloosiin, keuhkokuumeeseen, malariaan ja ripuliin kuolleiden vuotiaiden lukumäärät ovat kasvaneet epidemian edetessä, mikä viittaa siihen, että HIV/aids on usein näidenkin tapausten taustalla. Ugandan ja Tansanian eri alueilla tehtyjen tutkimusten mukaan HIV/aids aiheutti aikuisten kuolemantapauksista Ugandassa % ja Tansaniassa %. HIV/aids kasvattaa kuolleisuutta muiden tautien välityksellä. Immuunijärjestelmän heikentyessä ihminen sairastuu muihin, ns. opportunistisiin sairauksiin. Saharan eteläpuolisessa Afrikassa yleisiä HIV-positiivisten sairauksia ovat muun muassa tuberkuloosi, keuhkokuume, salmonella, aivokalvontulehdus, toksoplasmoosi ja hiivasienitaudit. Eri tautien vaikutus kuolleisuuteen ja sairastavuuteen vaihtelee alueellisesti. SYNTYVYYS LASKEE HIV-positiivisilla naisilla on ainakin % muita naisia alhaisempi hedelmällisyys, eli lasten määrä naista kohti. HIV/aids vaikuttaa syntyvyyteen sekä fysiologisten syiden että käyttäytymisen välityksellä: HIV-tartunta lisää kuukautiskierron häiriöitä ja keskenmenoriskiä. HIV-positiivisilla naisilla on myös muita naisia useammin jokin muu hoitamaton sukupuolitauti, joka voi aiheuttaa lapsettomuutta. HIV-positiivisten naisten aviomiehillä on usein myös HIV-tartunta, ja siksi naiset jäävät keskimääräistä useammin leskiksi. Tämäkin voi vähentää heidän lapsilukuaan. Alueilla, joilla HIV/aids-tilanne on vaikea, pyritään valistuksen avulla muuttamaan ihmisten sukupuolikäyttäytymistä HIV-tartuntojen kannalta turvallisempaan suuntaan. Tämä vaikuttaa myös lasten määrään; esimerkiksi kondomien käytön yleistyminen tai sukupuolielämän myöhempi aloittaminen vähentää ei-toivottuja raskauksia. Lisäksi HIV/aids vähentää syntyvien lasten lukumäärää myös väestörakenteen kautta. Kun mahdollisten äitien lukumäärä pienentyy, syntyy myös lapsia vähemmän. VÄESTÖNKASVU HIDASTUU JA VÄESTÖRAKENNE MUUTTUU Monien maiden väestönkasvu hidastuu kuolleisuuden lisääntyessä ja syntyvyyden laskiessa. HIV/aidsin vaikutus väestönkasvuun 16

19 riippuu siitä, kuinka suuri osuus väestöstä on saanut HIV-tartunnan. HIV/aidsin väestölliset vaikutukset tulevat esiin vasta kun pandemia on ollut alueella kyllin kauan. Taudin kulku tartunnasta sairauksien kautta kuolemaan on suhteellisen hidas, mikä aiheuttaa viiveen ennen kuin kuolleisuus alkaa kasvaa. Samoin vaikutus väestönkasvuun näkyy hitaasti. Tulevaan väestönkehitykseen vaikuttavat myös mahdolliset edistysaskeleet HIV/aidsin ehkäisyssä ja hoidossa, mutta viiveestä johtuen myös parannukset näkyvät hitaasti väestöllisissä ilmiöissä. Yhdysvaltain väestölaskentaviraston (US Census Bureau) mukaan vuonna 2002 Botswanan väestö väheni ja Etelä-Afrikan, Lesothon, Malawin, Namibian, Sambian, Swazimaan ja Zimbabwen väestönkasvu oli hidastunut huomattavasti HIV/aidsiin liittyvästä kuolleisuudesta johtuen. Botswanan, Etelä- Afrikan ja Zimbabwen väestönkasvua hidastaa korkean kuolleisuuden lisäksi alhainen syntyvyys. Vuonna 2010 Botswanan väestön ennustetaan vähenevän jo 2 % vuodessa, Etelä-Afrikan väestön vähentyessä 1,4 prosentin ja Swazimaan väestön 0,4 prosentin vuosivauhtia. Väestönkasvu tulee olemaan negatiivinen myös Mosambikissa ja Lesothossa. Ilman HIV/aidsia väestö kasvaisi näissä maissa 1 2 % vuodessa. Zimbabwessa ja Namibiassa väestönkasvun ennustetaan olevan lähellä nollaa vuonna Näiden maiden väkiluku pysyy siis HIV/aidsin takia samana, ilman HIV/aidsia se kasvaisi yli 2 % vuodessa. Ennusteiden kohdalla on muistettava, että esimerkiksi seksuaalikäyttäytymisen muutokset, tartuntoja ehkäisevien menetelmien kehitys sekä parantuneet mahdollisuudet taudin kulkua hidastavaan lääkitykseen, vaikuttavat tulevaan väestönkehitykseen. Yhä useampien työikäisten menehtyessä aidsiin muuttuu myös väestön ikärakenne. Lasten ja vanhusten osuus väestöstä kasvaa ja työikäisten vähenee. Nuorten naisten HIVtartuntojen yleisyydestä johtuen enemmistö työikäisistä tulee olemaan miehiä. Väestörakenteen muutosten yhteiskunnallisia vaikutuksia ei vielä tunneta. HIV/aidsin vaikutus Botswanan ikä- ja sukupuolirakenteeseen vuonna Ikä Väestö (tuhansia) Ennusteen mukainen väestörakenne 2020 HIV/aidsin väestöä vähentävä vaikutus Lähde: WHO & UNAIDS

20 4. HIV/aidsin yhteiskunnalliset ja taloudelliset seuraukset Maissa, joissa HIV-tartuntoja on paljon, aidsin seuraukset tuntuvat koko yhteisön ja yhteiskunnan tasolla. Tauti heikentää entisestään köyhien maiden resursseja huolehtia mm. väestön peruskoulutuksesta ja terveydenhuollosta. Pandemian vaikutukset ulottuvat lähes kaikille elämän aloille: perheisiin, yhteisöihin, koulutukseen, työelämään, talouselämään, ravinnon saantiin ja yleiseen turvallisuuteen. PERHEILLÄ SUURIN TAAKKA Perheet kantavat HIV/aidsin raskaimmat seuraukset. Työssäkäyvän perheenjäsenen sairastuminen aidsiin heikentää perheen toimeentuloa tuntuvasti. Aiemmin kohtalaisen hyvin toimeen tulleet perheetkin saattavat joutua taloudelliseen ahdinkoon tulojen romahtaessa. Tällöin joudutaan tinkimään ruoasta, lasten koulunkäynnistä tai muista välttämättömistä menoista. Esimerkiksi Sambiassa tehdyn tutkimuksen mukaan kahdella kolmasosalla perheistä tulot putosivat yli 80 prosentilla perheen isän kuoltua. Taloudellisten vaikeuksien lisäksi vanhempien ahdistus ja huoli lasten tulevaisuudesta alkaa jo siinä vaiheessa, kun HIV-tartunta todetaan tai ensimmäiset aidsin oireet ilmaantuvat. HIV-tartunnan saaneet lapset joutuvat usein kantamaan moninkertaisen taakan. Tauti sinänsä saattaa leimata heidät muiden silmissä ja aiheuttaa syrjintää. Lisäksi he menettävät usein toisen tai molemmat vanhempansa HIV/aidsin takia. ORPOJEN MÄÄRÄ KASVAA Työikäisten ihmisten menehtyminen aidsiin kasvattaa orpojen määrää Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, missä 12,3 miljoonaa alle 18-vuotiaista oli menettänyt joko toisen tai molemmat vanhempansa HIV/aidsin vuoksi vuonna Vuonna 2010 heitä ennustetaan olevan 18,4 miljoonaa. Orvot jäävät useimmiten sukulaisten, yleensä isovanhempien tai tätien, huollettaviksi. Eteläisessä Afrikassa 20 prosentissa kotitalouksista, joissa oli lapsia, oli myös orpoja huolehdittavana. Orvoista huolehtiminen on muodostunut raskaaksi taakaksi monille isovanhemmille, jotka itsekin kaipaisivat taloudellista tukea. Osasta orpoja huolehtivat orpokodit. Kasvava ongelma ovat lasten kotitaloudet, joissa vanhimmat sisarukset yrittävät huolehtia nuoremmistaan ilman aikuisia. Orpoja uhkaa syrjäytyminen ja he ovat muita huonommassa asemassa koulutuksen ja terveyden suhteen. Orpojen määrän kasvu lisää myös lapsityövoiman käyttöä ja katulasten määrää. KOULUTUSJÄRJESTELMÄ VAARANTUU Joissakin itäisen ja eteläisen Afrikan maissa HIV/aids-pandemia on heikentänyt tuntuvasti koulujärjestelmän toimivuutta. Opettajilla HIVtartuntojen esiintyvyys on keskimäärin samaa tasoa kuin muulla väestöllä, mistä syystä opettajien sairastuminen aidsiin on heijastunut koulujen toimintaan. Samanaikaisesti monissa maissa koulujärjestelmän ylläpitämiseen kohdennetut varat ovat vähentyneet. 18

21 Opetuksen laatu saattaa kärsiä, kun epäpätevillä sijaisilla ja vapaaehtoistyöntekijöillä pyritään paikkaamaan opettajapulaa. Tällä hetkellä opettajavaje on suurin Sambiassa, missä aidsiin kuolee vuosittain yli 1000 opettajaa. Luku on enemmän kuin uusia opettajia pystytään kouluttamaan. Lisäksi on esitetty arvioita, että jokaista aids-kuolemaa edeltää noin 18 kuukauden sairastelu, minä aikana opettajan työskentely on usein hyvin vähäistä. Maaseudulla pienet, yhden tai kahden opettajan varassa toimivat kyläkoulut voivat joutua sulkemaan ovensa kokonaan opettajan sairastumisen myötä. Myös lasten lukuisat poissaolot koulusta heikentävät heidän oppimismahdollisuuksiaan. Monet lapset joutuvat jättämään koulun kesken vanhempiensa sairastumisen takia. Perheen taloudellinen tilanne heikkenee huoltajan sairauden tai työkyvyttömyyden vuoksi, ja vähäiset varat käytetään ruokaan tai lääkkeisiin, eivätkä perheet välttämättä enää pysty maksamaan koulumaksuja. Lapsia tarvitaan usein myös lisätyövoimana kotona, minkä vuoksi monet lapset ja nuoret joutuvat jäämään kotiin hoitamaan joko aidsiin sairastunutta vanhempaansa tai nuorempia sisaruksiaan. Lapset joutuvat myös auttamaan perheen toimeentulossa esimerkiksi hoitamalla sairastuneen vanhemman tehtäviä maataloudessa. Monet jättävät koulun myös aidsiin liittyvän häpeän ja leimautumisen vuoksi. HIV-tartunnan saanut nuori joutuu helposti syrjinnän kohteeksi koulussa ja toveripiirissä ja saattaa siitä syystä lopettaa koulunkäynnin. Samoin voi käydä, jos joku perheenjäsenistä sairastaa HIV/aidsia. Ne lapset ja nuoret, jotka ovat menettäneet molemmat vanhempansa, joutuvat kaikkein todennäköisimmin jättämään koulunsa kesken. Koulutusjärjestelmän toimivuutta voi tulevaisuudessa uhata myös se, että yhteiskunnat saattavat joutua siirtämään varojaan koulutussektorilta terveydenhuoltoon. 19

22 RUOANTUOTANTO VÄHENTYY Monissa kehitysmaissa sadot ovat pienentyneet ja perheiden tulot laskeneet, kun aidsiin sairastuneet maataloustyöntekijät eivät enää pysty työskentelemään. Työvoiman vähenemisen vuoksi viljelysalaa on jouduttu pienentämään ja ruoantuotantoa supistamaan. Ruoantuotanto on vähentynyt monissa Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa, joissa ravinnon saanti on jo ennestään ollut niukkaa. Esimerkiksi Burkina Fasossa viidesosa maanviljelijäperheistä on supistanut tuotantoaan tai lopettanut sen kokonaan aidsin vuoksi. Vastaavasti Etiopiassa maanviljelykseen käytettävän ajan on todettu vähentyneen noin puoleen niissä perheissä, joissa joku perheenjäsenistä on sairastunut aidsiin. Tulojen pienenemisen vuoksi perheillä on aiempaa vähemmän rahaa käytettävissään ruoan ostamiseen. Esimerkiksi Tansaniassa köyhimpien perheiden ravinnonsaannin on todettu vähenevän noin 15 prosentilla toisen aikuisen kuoltua aidsiin. Monien perheiden ravinnonsaanti on myös aiempaa yksipuolisempaa, koska viljelyslajikkeita on jouduttu voimien vähetessä karsimaan. Monin paikoin naiset tekevät raskaimmat maanviljelystyöt. Puolison menettäminen aiheuttaa maata viljelevälle naiselle erityisen vaikean tilanteen silloin, jos naisella ei ole oikeutta periä tai omistaa maata. Hän saattaa tällöin joutua lopettamaan maanviljelyksen ja muuttamaan muualle. Lisäksi puolison menehtyminen aidsiin tarkoittaa usein sitä, että myös eloon jääneellä puolisolla on HIVtartunta. TERVEYDENHUOLTO LUJILLA HIV/aids-pandemia aiheuttaa suuria paineita terveydenhuoltojärjestelmälle. Monissa maissa, missä terveydenhoidon resurssit ovat entuudestaan vähäiset, olisi aids-potilaiden hoitoon saatava runsaasti lisää varoja ja henkilökuntaa. Saharan eteläpuolisessa Afrikassa aids-potilaiden hoitoon tarvittaisiin vuosittain 30 dollaria asukasta kohden, kun useissa alueen maissa käytetään tällä hetkellä koko julkiseen terveydenhuoltoon vain kolmannes tästä summasta eli keskimäärin 10 dollaria vuodessa asukasta kohden. Jo tällä hetkellä aids-potilaiden hoito vie ison osan sairaaloiden hoitopaikoista. Esimerkiksi Burundissa ja Keniassa aids-potilaat täyttävät yli puolet suurten kaupunkien sairaaloiden vuodepaikoista. Maailmanpankin arvion mukaan Swazimaassa tarvitaan kahden vuoden kuluttua aids-potilaiden hoitoon enemmän sairaalapaikkoja kuin niitä tällä hetkellä on yhteensä. 20

23 Terveydenhuoltojärjestelmä kärsii myös hoitajien ja lääkäreiden sairastumisesta. Terveydenhoitohenkilökunnan menehtymisen vuoksi lääkäreiden ja hoitajien koulutusta olisi Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa lisättävä %:lla vuoteen 2010 mennessä. KANSANTALOUDELLISET SEURAUKSET ULOTTUVAT USEILLE ELÄMÄNALOILLE HIV/aids-pandemia on levinnyt nopeimmin ennestään köyhissä maissa, missä se osaltaan lisää köyhyyden kierrettä. Pandemia vaikuttaa monella tavalla ja tasolla yhteiskuntien taloudelliseen ja sosiaaliseen kehitykseen. Koska suuri osa HIV-tartunnoista on työikäisillä ihmisillä, työntekijöiden sairastuminen aidsiin vähentää yritysten työvoimaa, lisää poissaoloja ja heikentää samalla yritysten ja tuotantolaitosten mahdollisuuksia kehittää toimintaansa ja lisätä tuottavuuttaan. Lisäksi työntekijöiden menehtymisen myötä monet työpaikat kadottavat koulutuksen ja työkokemuksen tuomaa osaamista ja ammattitaitoa. Tilanteen arvioidaan edelleen pahenevan. Perheiden ostovoima heikkenee, kun perheen työssäkäyvä aikuinen sairastuu tai kuolee. Perheen tulojen pienentyessä monet lapset joutuvat jättämään koulunsa kesken ja menettävät samalla mahdollisuuden varmistaa itselleen ja omille lapsilleen taloudellisesti ja sosiaalisesti paremman tulevaisuuden. Koulun keskeyttäneiden nuorten suuri määrä puolestaan estää yrityksiä ja yhteiskuntaa saamasta koulutettua työvoimaa tulevaisuudessa. HIV/aidsin vaikutuksesta talouskasvuun on esitetty erilaisia arvioita. Pessimististen laskelmien mukaan HIV-pandemia on hidastanut Saharan eteläpuolisen Afrikan maiden talouskasvua 2 4 % ja pahimmin HIV/aidsista kärsivien maiden bruttokansantuotteen arvioidaan laskevan. Toisaalta useimpien arvioiden mukaan HIV/aidsin vaikutus on suhteellisen pieni, eikä henkeä kohti lasketun bruttokansantuotteen uskota laskevan seuraavien vuoden aikana, vaikka talouskasvu hidastuisikin. HIV/aidsin vaikutus vaihtelee kunkin valtion talouden rakenteen mukaan. Esimerkiksi Namibian talous on vientivetoinen. Maalle tärkeitä vientituotteita ovat timantit ja muut mineraalit, eläimet ja kalat sekä niistä jalostetut tuotteet. Vienti ei ole erityisen riippuvaista väestön määrästä ja edellä mainittujen vientituotteiden tuotanto ja jalostus vievät vain pienen osan maan työvoimasta. Niinpä HIV/aids ei välttämättä tule romahduttamaan maan taloutta. Vähentyneistä verotuloista johtuen valtioiden on entistä vaikeampaa ylläpitää asukkaiden kannalta tärkeitä instituutioita, kuten terveydenhuoltojärjestelmää, koululaitosta tai yleistä turvallisuutta. Tällöin kaikkein köyhimmät ja haavoittuvimmassa asemassa olevat perheet kärsivät eniten. Köyhimmät perheet koostuvat usein yksinhuoltajaäideistä lapsineen. Yhteiskunnallisesti tärkeiden rakenteiden heikkeneminen ja murentuminen voi myös aiheuttaa poliittista ja yhteiskunnallista vieraantumista ja johtaa jopa levottomuuksiin joillakin alueilla. 21