12. Sukunimi: 13. Etunimet: 19. Lähiosoite:

Transkriptio

1 Ilmoittautumispiste ohjelma 1. Anna tutkittavan numero: 2. Lomaketunnus: T Tutkimuskerta (laatupäivänä): _ 4. Tallennuspäivä: / / Tallennuksen alkuaika:. 6. Käyttäjätunnus: 7. Lomakkeeen tallentaja: 8. Leirin tunnus: 9. Leiripäivän tunnus: 10. Otoskoodi 11. Asioimiskieli 1 Varsinainen otos 2 Harjoitusotos 3 Ylimääräiset 4 Mini-suomalaiset 1 Suomi 2 Ruotsi 3 Englanti 4 Muu 12. Sukunimi: 13. Etunimet: 14. Puhuttelunimi: 15. Henkilötunnus: 16. Syntymäaika: / / 17. Ikä : 18. Sukupuoli 0 Nainen 1 Mies 19. Lähiosoite: 20. Postinumero: 21. Postitoimipaikka:

2 22. Tuleva lähiosoite: 23. Tuleva postinumero: 24. Tuleva postitoimipaikka: 25. Muutoksen voimaantulo (pvm) / Alaotos 0 Perusohjelma 1 Sylkinäyte ja kielen 2 Ulostenäyte 3 Uloste + sylki ja 4 Verenpainemittari 5 Verenpainemittari + sylki ja 6 Verenpainemittari + uloste 7 Verenpainemittari + uloste + sylki ja 8 Toimintakyky: SARJA 7 (30-54 v.) 9 SARJA 7 + sylki ja 10 SARJA 7 + uloste 11 SARJA 7 + uloste + sylki ja 12 SARJA 7 + verenpainemittari 13 SARJA 7 + verenpainemittari + sylki ja 14 SARJA 7 + verenpainemittari + uloste 15 SARJA 7 + verenpainemittari + uloste + sylki ja 16 Toimintakyky: SARJA 9 (55-> v.) 17 SARJA 9 + sylki ja 18 SARJA 9 + uloste 19 SARJA 9 + uloste + sylki ja 20 SARJA 9 + verenpainemittari 21 SARJA 9 + verenpainemittari + sylki ja 22 SARJA 9 + verenpainemittari + uloste 23 SARJA 9 + verenpainemittari + uloste + sylki ja 32 Ruokapäiväkirja 33 Ruokapäiväkirja + sylki ja 34 Ruokapäiväkirja + uloste 35 Ruokapäiväkirja + uloste + sylki ja 36 Ruokapäiväkirja + verenpainemittari 37 Ruokapäiväkirja + verenpainemittari + sylki ja 38 Ruokapäiväkirja + verenpainemittari + uloste 39 Ruokapäiväkirja + verenpainemittari + uloste + sylki ja 40 Ruokapäiväkirja + SARJA 7 41 Ruokapäiväkirja + SARJA 7 + sylki ja 42 Ruokapäiväkirja + SARJA 7 + uloste 43 Ruokapäiväkirja + SARJA 7 + uloste + sylki ja 44 Ruokapäiväkirja + SARJA 7 + verenpainemittari

3 27. Labratarrasarjan numero: 45 Ruokapäiväkirja + SARJA 7 + verenpainemittari + sylki ja 46 Ruokapäiväkirja + SARJA 7 + verenpainemittari + uloste 47 Ruokapäiväkirja + SARJA 7 + verenpainemittari + uloste + sylki ja 48 Ruokapäiväkirja + SARJA 9 49 Ruokapäiväkirja + SARJA 9 + sylki ja 50 Ruokapäiväkirja + SARJA 9 + uloste 51 Ruokapäiväkirja + SARJA 9 + uloste + sylki ja 52 Ruokapäiväkirja + SARJA 9 + verenpainemittari 53 Ruokapäiväkirja + SARJA 9 + verenpainemittari + sylki ja 54 Ruokapäiväkirja + SARJA 9 + verenpainemittari + uloste 55 Ruokapäiväkirja + SARJA 9 + verenpainemittari + uloste + sylki ja 28. Suostumus allekirjoitettu 29. Kotihaastattelu tehty 30. Kysely 1 vastaanotettu 31. Kysely 1 huomautus 32. Mikä syy tehty 1 Tehty 2 Ei kuulu tehdä 3 Unohtanut kotiin, lupaa lähettää 4 Täyttää tutkimuspaikalla 5 Ei huomautettavaa

4 33. Verenpainelomake palautettu 34. Huomautus 3 Unohtanut kotiin, lähettää 4 Ei huomautettavaa 35. Mikä syy/tieto lähetyksestä 36. Verenpainemittarin numero: 37. Verenpainemittari vastaanotettu 38) Huomautus vastaanotettu 1 Vastaanotettu 2 Lunastetaan 3 Unohtanut kotiin, lähettää 3 Ei huomautettavaa 39. Mikä syy/tieto lähetyksestä 40. Syönyt viimeksi pvm / Syöntiaika klo. 42. Mitä söitte viimeksi 43. Huomautus syönyt-tietoihin 44. Mikä syy 1 Kevyt aamiainen 2 Raskas aamiainen 3 Kevyt lounas 4 Raskas lounas 5 Kevyt illallinen 6 Raskas illallinen 7 Välipala 8 Ei osaa sanoa 3 Ei huomautettavaa

5 45. Oletteko raskaana (naiset alle 45 v) 46. Raskausviikko vk 47. Huomautus raskaustietoihin 48. Mikä syy 3 Ei huomautettavaa 49. Oirehaastattelu tehty 50. Huomautus oirehaastattelusta 51. Mikä syy 52. Kysely 2 annettu 53. Huomautus kyselystä Mikä syy

6 55. Virtsanäytepurkki annettu 56. Huomautus virtsanäytteestä 57. Mikä syy 58. Muita havaintoja tutkimuksesta/tutkittavasta? 59. Tallennuksen loppupäivä / Tallennuksen loppuaika. 61. Tallennuksen kesto.