OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski Sairaus, vamma, diagnoosi Perhe ja asumistiedot Hakijan perheeseen kuuluu jäsentä Perheessä on alle 18 v lasta Syntymävuodet Asunnon koko on huonetta ja keittiö Asunto on oma vuokra Mukavuudet WC Lämmin vesi Kylpyhuone Sauna Hissi Ei hissiä, asuinkerros Käytössä olevat avo- ja tukipalvelut Kotipalvelu Ateriapalvelu Päiväkeskus Pyykkipalvelu Kotisairaanhoito Kylvetyspalvelu Kuljetuspalvelu Turvapuhelin Muu palvelu, mikä
Muu ulkopuolinen avustaja, kuka Kelan korvaukset Perushoitotuki Korotettu hoitotuki Ylin hoitotuki Erityishoitoraha Muu Hoidettavan toimintakyky ja avuntarve Näkö Hyvä Silmälasit Heikko Sokea Kuulo Hyvä Kuulolaite käytössä Heikko Kuuro Puhuminen Puhe selkeää Puhehäiriö Puhekyvytön Liikkuminen Itsenäisesti Täysin autettava Osin autettava, Käytössä olevat apuvälineet Ei ole Kyllä, mitä Syöminen Itsenäisesti Täysin autettava Osin autettava, Lääkkeiden ottaminen Itsenäisesti Täysin autettava
Osin autettava, Peseytyminen Itsenäisesti Täysin autettava Osin autettava, Pukeutuminen Itsenäisesti Täysin autettava Osin autettava, WC-asiointi Itsenäisesti Toisen autettava, Psyykkinen toimintakyky Normaali Alentunut Muistamaton Psyyke/käytös Normaali Häiritsevä Aggressiivinen Masentunut Harhaileva Sekava Kontaktikyvytön Erityisongelmat, mitä
Huoltajan tai muun yhteyshenkilön nimi, osoite ja puhelin (yhteyshenkilöllä tarkoitetaan asiaa hoitavaa henkilöä) Päivittäinen hoidontarve Kuvailkaa mahdollisimman tarkasti, mitä säännölliseen hoitoon, avustamiseen tai valvontaan kuuluu (asiat, joista hoidettava ei itse selviä) Päivällä Yöllä Yksin selviytyminen Selviää kotona, ikätason mukaan Selviytyy yksin yli 8h
Selviytyy yksin 3-7h Selviytyy yksin 1-2h Ei voi jättää yksin Mistä hoidettava suoriutuu omatoimisesti Onko hoidettava päivittäin tai muutoin säännöllisesti Koulussa, missä /h Päiväkodissa, missä /h Vanhusten päivätoiminnassa, missä /h Työ- ja päivätoiminnassa, missä /h Tilapäisessä hoidossa, missä /h Muualla, missä /h Vanhempien työssäkäynti (kun haetaan lapsen/nuoren omaishoidontukea) Isä Äiti Ammatti Työnantaja Ammatti Työnantaja Kokopvätyö klo - Kokopvätyö klo - Osapvätyö klo - Osapvätyö klo - Ei työssä, työtön, eläkkeellä Mistä alkaen Ei työssä, työtön, eläkkeellä Mistä alkaen Hoitajaa koskevat tiedot (täytä kaikki kohdat) Etu- ja sukunimi Henkilötunnus
Ammatti Puhelinnumero Osoite Tilinumero Sähköposti Tiedot hoitosuhteesta Hoitaja on hoidettavan Puoliso Lapsi Isä tai äiti Muu omainen, kuka Perheen ulkopuolinen palkattu hoitaja Asuvatko hoitaja ja hoidettava samassa taloudessa Kyllä Ei Milloin hoitosuhde on alkanut Onko hoitajalla tällä hetkellä muita hoidettavia Jos hoitaja on hoidettavan lähiomainen, onko hän joutunut jäämään pois ansiotyöstä hoitaakseen tuen hakijaa Hoitajan vapaiden järjestäminen Kyllä Ei Ei Kyllä, milloin Hoitajalle, jonka vastuulla on runsaasti hoitoa ja huolenpitoa tarvitseva henkilö, on oikeus lakisääteiseen vapaaseen. Miten kohdallanne vapaan toteuttaminen tapahtuisi käytännössä (viikoittain, kuukausittain, lomajaksoina / kuka omaisista hoitaisi vai käyttäisittekö lyhytaikaishoitopaikkaa) Allekirjoitus ja liitteet Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja hyväksyn, että ne tarkistetaan Hoidettavan allekirjoitus Paikka ja aika Hoitajan allekirjoitus Liitteet Selvitys terveydentilasta (pakollinen) Tapaturmaviraston päätös (sotilasvammalain piiriin kuuluvat)
Hakemusten palautus ja lisätiedot yli 65-vuotiauden osalta palveluohjaaja Päivi Mäki-Valkama p. 06 416 6616, 044 7541 706 paivi. maki-valkama@seinajoki.fi Ikäkeskus Puskantie 31 A 60100 Seinäjoki alle 65-vuotiaat Omaishoidon sosiaaliohjaaja p. 416 2111 (vaihde), puh.aika 9.10 www. seinajoki.fi/vammaispalvelut Sosiaali- ja terveyskeskus / Vammaispalvelut Alvar Aallon katu 9 C 60100 Seinäjoki
Hakemuksen saapumisen jälkeen sovitaan kotikäynti, jolloin arvioidaan: omaishoitotilanne kokonaisuudessaan hoidettavan ja hoitajan toimintakykyä kotona pärjäämiseen edellyttävää päivittäistä tai ympärivuorokautista avun ja hoidon tarvetta Hoitajan osoitetiedot saa antaa Lakeuden Omaishoitajat ry:lle alueellisten tapahtumien tiedotusta varten