Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 26.6.2012 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 1 2769
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Psoriaasi on ihon ja nivelten monimuotoinen, krooninen immunologinen tulehdustauti. Iho- ja niveloireet ovat valtaosalla potilaista lieviä. Näkyvillä alueilla esiintyvä tai laajaalainen ihopsoriaasi ja vaikea nivelpsoriaasi heikentävät elämänlaatua. Ahdistuneisuus ja masennus jäävät usein vaille huomiota. Psoriaasin oireita voidaan hoitaa, vaikkei tautia voida parantaa. Hoidon tavoitteena on lievittää ihottumaa, pitää nivelet oireet- tomina ja parantaa elämänlaatua sekä säilyttää työ- ja toimintakyky. Psoriaasiin liittyvä diabeteksen, lihavuuden, dyslipidemian ja sydän- ja verisuonitautien riski on huomioitava hoitoa suunniteltaessa. Potilasta kannustetaan terveisiin elämäntapoihin. Suosituksessa esitellään psoriaasin hoidon yleisperiaatteet ja työnjako terveydenhuollon eri tasoilla. Hoito valitaan aina yksilöllisesti. 2 Tavoite Tavoitteena on yhdenmukaistaa näytön pohjalta iho- ja nivelpsoriaasin diagnostiikkaa ja hoitoja antaa suositus hoidon porrastuksesta perus- ja erikoissairaanhoitoon. Kohderyhmä Suositus on tarkoitettu kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille, jotka työssään hoitavat psoriaatikkoja. Rajaus Suosituksessa ei käsitellä pustulosis palmoplantarista. Lasten osalta käsitellään vain ihopsoriaasia. Määritelmät Psoriaasi on ihon ja nivelten monimuotoinen, krooninen, immuunivälitteinen tulehdustauti, jonka vaikeusaste vaihtelee [1]. Käytetyt lyhenteet ACR = American College of Rheumatologyn suositus nivelreuman aktiivisuuden arvioimiseksi. Sitä käytetään nivelpsoriaasin biologisen lääkehoidon tehon arvioimisessa [2]. BASDAI = taudin aktiivisuutta mittaava indeksi spondyloartropatioissa (www.reumatologinenyhdistys.com/rekisteri/basdai. pdf). BASFI = toimintakykyä mittaava indeksi spondylartropatioissa (www.reumatologi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
nenyhdistys.com/rekisteri/basfi.pdf). BSA (body surface area) = ihottuman peitossa oleva ihoalue (%). DLQI (dermatology life quality index) = ihotaudeissa elämänlaadun mittarina käytetty kysymyssarja (kyselyn ohjeet ja kyselyn Internet-linkki www.dermatology.org. uk/downloads/dlqifinnish.pdf). HAQ = tulehduksellisissa reumataudeissa käytetty toimintakykymittari (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma). PASI (psoriasis area and severity index) = ihopsoriaasin vaikeusasteen määrityksessä käytettävä suure, jossa huomioidaan ihottuman laajuus (prosenttiosuus) pään, vartalon ja ylä- ja alaraajojen alueilta erikseen arvioituna sekä läiskien punoitus, paksuus ja hilseily (ks. kohta Ihopsoriaasin vaikeusaste). PsA = psoriaasiartriitti, nivelpsoriaasi. Esiintyvyys Ihopsoriaasia sairastaa Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa 1,5 3 % väestöstä [3 5]. Alle 18-vuotiailla esiintyvyys on 0,7 1,4 % [6 8]. Ihopsoriaasin ilmaantuvuus oli 1990-luvulla Yhdysvaltojen valkoisessa väestössä ja Euroopassa 100 140 uutta tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. Vuosittainen ilmaantuvuus alle 18-vuotiailla oli 63/100 000 [6, 9, 10]. Psoriaasi voi ilmaantua missä iässä tahansa. Kolmasosalla potilaista taudin ensimmäiset oireet alkavat alle 20-vuotiaana [6, 7]. Ihopsoriaasi on yleensä lievä. Vaikeaa psoriaasia sairastaa noin 3 5 % potilaista [4, 11]. Nivelpsoriaasia sairastaa 0,16 0,25 % valikoimattomasta väestöstä [12 14]. Uusia tapauksia ilmaantuu vuosittain 6 10/100 000 [15 17]. Psoriaasipotilaan riski sairastua nivelpsoriaasiin kasvaa tasaisesti sairausvuosien mukaan. Väestöpohjaisessa tutkimuksessa 2,4 %:lla psoriaatikoista oli taudin ilmaantuessa myös nivelpsoriaasi, ja se kehittyi lisäksi 5,1 %:lle 20 vuoden seurannassa [17]. Keskivaikeaa tai vaikeaa ihopsoriaasia sairastavilla nivelpsoriaasin riski on huomattavasti suurempi, ja se kasvaa biologista lääkehoitoa vaativissa tapauksissa 40 50 %:iin [18, 19]. Pienellä osalla niveloireet edeltävät ihooireita [20]. Niveloireiden esiintymisestä lapsipsoriaatikoilla ei ole luotettavaa tutkimustietoa [21]. * Noin 10 % lasten kroonisista artriiteista on nivelpsoriaasia [22]. Naiset ja miehet sairastuvat nivelpsoriaasiin yhtä usein, mutta spondylartropatiatautityyppi on miehillä yleisempi [15]. Sekä iho- että nivelpsoriaasin ilmaantuvuus on kasvanut kolmen vuosikymmenen seurannassa [6, 9, 10, 17]. Riskitekijät Alle 40 vuoden iässä puhkeavaan psoriaasiin liittyy usein vahva perinnöllinen alttius [23 27]. Jos molemmat vanhemmat sairastavat psoriaasia, sairastumisen riski on 41 65 % [3, 24, 28]. Jos toinen vanhempi sairastaa psoriaasia, sairastumisen riski on 14 28 % [24, 27, 28]. Nivelpsoriaasipotilaista noin 30 %:lla esiintyy lähisuvussa psoriaasia [11]. Useita alttiusgeenejä on paikannettu eri kromosomeihin [1]. Tunnetuin laukaiseva tekijä pisarapsoriaasissa on Streptococcus pyogenes -bakteerin aiheuttama nielutulehdus [11, 29]. Stressi [11, 30, 31], ylipaino [9, 32 34], tupakointi [9, 32, 34 36] ja runsas alkoholin käyttö [37, 38] lisäävät läiskäpsoriaasin ilmaantumisen riskiä ja pahentavat oireita [39, 40]. Lisäksi psoriaasia saattavat pahentaa infektiot (kuten nielun streptokokki-infektiot, hammastulehdukset ja HIV), traumat ja eräät lääkkeet [41]. Kliinisen kokemuksen mukaan psoriaa- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 sia pahentavat muun muassa litium, klorokiini ja terbinafiini. Interferonit alfa ja gamma sekä imikimodi vaikuttavat immuunijärjestelmään psoriaasia pahentavasti. Psoriaasi voi ilmaantua tuumorinekroositekijä alfan estäjien käytön yhteydessä muissa käyttöaiheissa [42 44]. Beetasalpaajat ja ACE:n estäjät eivät näytä vaikuttavan psoriaasin kulkuun [45]. Nivelpsoriaasin kehittymisen tärkeimpiä riski- ja ennustetekijöitä ovat nivelpsoriaasin esiintyminen suvussa [46] sekä psoriaasin esiintyminen kynsissä ja useilla eri ihoalueilla [17]. Tutkimustulokset tupakoinnin vaikutuksesta ovat ristiriitaisia [47, 48]. Liitännäissairaudet Vaikeaa ihopsoriaasia ja nivelpsoriaasia sairastavilla esiintyy muuta väestöä useammin sydän- ja verisuonitauteja, sydän- ja aivoinfarkteja [49 53] A ja niiden vaaratekijöitä [54 56], kuten ylipainoa, verenpainetautia, aikuisiän diabetestä, rasvamaksaa, suurentuneita rasva-arvoja, tupakointia [32, 35, 40] ja alkoholin liikakäyttöä [37, 57]. Vaikeaan psoriaasiin liittyvä krooninen yleistulehdus on itsenäinen sepelvaltimotaudin vaaratekijä [51]. Sepelvaltimotauti on tärkein vaikeaan psoriaasiin liittyvän ylikuolleisuuden aiheuttaja [58, 59]. Iho- ja nivelpsoriaasia sairastavilla on jonkin verran muuta väestöä useammin tulehduksellisia suolistosairauksia (Crohnin tautia ja haavaista paksusuolitulehdusta) [60] sekä keliakiaa [61]. Kuivasilmäisyyttä ja anteriorista uveiittia voi esiintyä etenkin nivelpsoriaasia sairastavilla [62]. Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfooman [63, 64] B ja ihon keratinosyyttisyöpien riski [64 67] A sekä elintapoihin liittyviä suurentuneita syöpäriskejä [65, 68, 69]. Masennuksen, ahdistuksen ja itsemurhan vaara on tavallista suurempi etenkin vaikeaa psoriaasia sairastavilla ja nuorilla psoriaatikoilla [70, 71]. Liitännäissairauksia on myös lapsipsoriaatikoilla [8]. Liitännäissairaudet on huomioitava potilaan seurannassa ja hoidossa. Potilasta kannustetaan terveisiin elämäntapoihin: normaalipainoisuuteen, säännölliseen liikuntaan, tupakoimattomuuteen ja alkoholin käytön rajoittamiseen. Iho- ja nivelpsoriaasin hoidon tavoitteet Iho- ja nivelpsoriaasin hoidon tavoitteena ovat oireiden minimointi, elämänlaadun parantaminen ja työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen. Parantavaa hoitoa ei ole. Hoidettunakin tauti on harvoin täysin oireeton [72]. Potilaalle on hyvä selittää, mitä hoidoilla voidaan saavuttaa. Hoitomuodon valintaan vaikuttavat ihottuman ja niveltulehduksen vaikeusaste (ks. kohdat ihopsoriaasin vaikeusaste ja nivelpsoriaasin vaikeusaste) potilaan mahdollisuus toteuttaa hoitoja potilaskohtaiset vasta-aiheet kokemukset aiemmista hoidoista. Riittävä tieto sairaudesta ja sen hoidoista sekä hoitojen vaikutuksista ja käytännön toteutuksesta lisännee potilaan valmiuksia sopeutua sairauteensa. Kirjalliset potilasohjeet ovat saatavilla osoitteissa www.terveyskirjasto.fi ja www.psori.fi. Sopeutumisvalmennuskursseista on tietoa osoitteessa www.psori.fi. Ihopsoriaasi Diagnoosi Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella. Ihokoepalasta on joskus hyötyä erotusdiagnostiikassa. Ihokoepala otetaan keskeltä hoitamatonta läiskää. Taudinkuva ja erotusdiagnostiikka Ihopsoriaasin taudinkuvaa ja erotusdiag- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
nostiikkaa kuvataan suosituksen sähköisessä versiossa taulukossa 1. Psoriaasia esiintyy kaikilla ihoalueilla ja kynsissä. Ihottuman laajuus vaihtelee muutamasta pienestä läiskästä lähes koko ihon peittävään ihottumaan. Psoriaasiin saattaa liittyä kutinaa ja ihon arkuutta. Tyypillistä ihottumalle on rauhallisten ja oireisten kausien vaihtelu. Psoriaasi voi ilmaantua ihon vauriokohtiin (Köbnerin ilmiö). Vaikeusaste Psoriaasin vaikeusasteen arvioimisesta ei ole yhtenäisiä suosituksia. Vaikeusasteen arvioinnissa on huomioitava muun muassa objektiivisesti todettavissa olevien ihooireiden laajuus ja voimakkuus subjektiivisten oireiden, kuten kutinan ja kivun, voimakkuus taudin vaikutus potilaan elämään ja elämänlaatuun [73, 74] aikaisempien hoitojen vaikuttavuus niveloireet. Objektiivisten iho-oireiden tavallisesti käytettyjä mittareita, jotka sopivat vain läiskäpsoriaasin mittaamiseen, ovat muun muassa psoriaasin prosenttiosuus ihon pintaalasta (body surface area, BSA) * Apukeinona voidaan käyttää likiarvoa 1 % = kämmenen ja sormien pintaala. PASI (psoriasis area and severity index) * Pään, vartalon, ylä- ja alaraajojen alueilta arvioidaan erikseen ihottuman prosenttiosuus, läiskien punoitus, paksuus ja hilseily, jotka laskentataulukkoon sijoitettuina antavat lukuarvon asteikolla 0 72 (PASI-laskin). Psoriaasiin ja muihin ihosairauksiin liittyvän elämänlaadun mittarina on käytetty eniten Dermatology Life Quality Index (DLQI) -nimistä kymmenen kysymyksen sarjaa, joka antaa lukuarvon asteikolla 0 30. Ihopsoriaasia pidetään vaikeana, kun ihottuman prosenttiosuus koko ihon pinta-alasta (BSA) on yli 10 tai PASI on yli 10 ja jommankumman lisäksi DLQI on suurempi kuin 10. Myös pinta-alaltaan suppeampi (tai PASI alle 10) psoriaasi voi olla vaikea oireillessaan voimakkaana tai märkärakkulaisena erityisillä alueilla, esimerkiksi kämmenissä, jalkapohjissa tai kasvoissa. Yleensä ihopsoriaasia pidetään vaikeana myös silloin, jos sen hallitsemiseen on jouduttu käyttämään systeemisiä lääkkeitä. Keskivaikean ja lievän ihopsoriaasin määritykseen ei ole käytettävissä yleisesti hyväksyttyjä raja-arvoja. Hoito Ks. hoitoalgoritmi (kuva 1) ja suosituksen sähköisen version taulukko 1. Suppea-alaista ihopsoriaasia ei tarvitse hoitaa, ellei se haittaa potilasta. Paikallishoito Paikallishoito riittää valtaosalle potilaista. Lisäksi paikallishoitoa käytetään muiden hoitojen tukena laaja-alaisessa psoriaasissa. Lääkevoiteiden annosmäärät riippuvat hoidettavan ihoalueen laajuudesta. Tervavalmisteita käytetään harvoin. Perusvoiteet Perusvoiteen säännöllinen siveleminen puhtaalle iholle vähentää ihottuman kuivuutta, kutinaa ja hilseen määrää [75]. Salisyylihappovoide Salisyylihappovoidetta käytetään paksuhilseisen psoriaasin kuorimiseen. Paksu hilsekerros estää lääkevoiteiden imeytymistä ja hidastaa valohoidon tehoa. Voide voi ärsyttää etenkin tervettä ihoa. Voide imeytyy ihon läpi. Laaja-alaisen psoriaasin (yli 20 % ihon pinta-alasta) hoitoon voide ei sovi [76]. Voidetta ei tule käyttää välittömästi ennen valohoitoa [77, 78]. Salisyylihappovoide absorboi UV-säteitä. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 1. Kattaako psoriaasi vähintään 5 10 % ihon pinta-alasta? 2. Heikentääkö psoriaasi potilaan työ- tai toimintakykyä? 3. Heikentääkö psoriaasi merkittävästi potilaan elämänlaatua? 4. Onko potilaalla nivelpsoriaasi? Ei-vastaus kaikkiin kohtiin Kyllä-vastaus mihin tahansa kohtaan Ei systeemistä eikä valohoitoa, valitse paikallishoito 1. Onko potilaalla nivelpsoriaasi? 2. Onko hän aikaisemmin tarvinnut systeemistä hoitoa? 3. Onko valohoito vasta-aiheinen, tehoton tai sitä ei ole saatavilla? Ei-vastaus kaikkiin kohtiin Kyllä-vastaus mihin tahansa kohtaan Potilaalle on harkittava valohoitoa tai systeemistä hoitoa Potilaalle harkittava systeemistä hoitoa Psoriaasi Käypä hoito -työryhmä D-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli) D-vitamiinijohdokset hillitsevät solunjakuva 1. Ihopsoriaasin hoitomuodon valinta. 6 Paikalliskortisonit Paikalliskortisonit soveltuvat useimpien psoriaasityyppien hoitoon. Vaikutus on anti-inflammatorinen [79]. Valmiste ja voidepohja valitaan psoriaasin tyypin ja ihoalueen mukaan: ohuelle taivealueelle ja kasvoihin I II luokan valmiste paksuihin plakkimaisiin läiskiin III IV luokan valmiste [80]. Hoitoaika: ohuilla ihoalueilla (kasvot, taipeet) yhtäjaksoisesti 1 2 viikkoa paksummalla iholla (vartalo, raajojen ojentajapuolet, kämmenet, jalkapohjat) 3 4 viikkoa vahvoilla paikalliskortisoneilla asteittainen lopetus Paikalliskortisonit eivät sovellu pitkäaikaiseen päivittäiseen käyttöön. Mahdollisena haittavaikutuksena on korjaantumaton ihoatrofia. * Ihon kollageenin puoliintumisaika on pitkä, joten atrofia ilmaantuu viiveellä. * Lyhytkin paikalliskortisonihoito vähentää kollageenin tuotantoa ihossa jopa usean viikon ajaksi. Kollageenisynteesin korjaantumisaikaa ei tunneta luotettavasti [81, 82]. Paikalliskortisonit voivat aiheuttaa lisämunuaislamaa, mikä on huomioitava erityisesti laaja-alaista ihottumaa, vanhuksia ja lapsia hoidettaessa ja käytettäessä vahvoja tai erityisen vahvoja kortisoneja Oireeton aika käytön jälkeen on usein vain joitakin viikkoja. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
kautumista ja edistävät solujen erilaistumista ihon okasolukerroksessa [83]. Paras hoitotapa on annostella D-vitamiinijohdokset kahdesti päivässä, kunnes psoriaasiläiskät ovat parantuneet. Hyvään hoitotulokseen pääsy voi kestää jopa 6 viikkoa. Hoitotuloksen pysyvyydestä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. D-vitamiinijohdokset sopivat pitkäaikaiskäyttöön [84, 85]. Paikallinen ihoärsytys on tavallisin haittavaikutus, ja se voi rajoittaa D-vitamiinijohdosten käyttöä herkillä ihoalueilla (taivealueet ja kasvot) [86 88]. Liika-annostus saattaa aiheuttaa hyperkalsemiaa. Ohjeen mukaisia annoksia (kalsipotriolia enintään 100 g viikossa ja kalsitriolia 30 g/vrk) käytettäessä ei ole odotettavissa kalsiumaineenvaihdunnan häiriöitä [89]. Suositettua annosta ei tule ylittää ilman tarkkaa laboratorioseurantaa (f P-Pi, P-Ca, du-ca, P-AFOS) [90]. Paikalliskortisonin ja kalsipotriolin yhdistelmä Yhdistelmä on tehokkaampi kuin kalsipotrioli tai beetametasonidipropionaatti ainoana hoitona [91 95] A. Kalsipotriolia ja beetametasonidipropionaattia sisältävässä yhdistelmävoiteessa ja -geelissä on mukana vahva paikalliskortisoni. Atrofiaa aiheuttavien ominaisuuksien vuoksi käyttöön pätevät samat säännöt kuin muihin vahvoihin paikalliskortisoneihin [96 98] C (ks. kohta Paikalliskortisonit). Neljän viikon käytön jälkeen siirrytään asteittain kortisonittomaan paikallishoitoon. Ditranoli eli antraliini Ditranoli saattaa olla yhtä tehokas kuin kalsipotrioli psoriaasin hoidossa [99, 100] C erityisesti paksuläiskäisessä psorissa. Ditranoli voidaan sekoittaa perusvoiteeseen, vaseliiniin tai salisyylipastaan (erityisluvalla saatavissa myös kaupallisena valmisteena). Tavallisesti ditranolia ns. minuuttihoitona: Voidetta hierotaan päivittäin 10 30 minuutiksi tarkasti psoriläiskiin ja pestään pois happamalla pesuaineella. Hoito voidaan yhdistää valohoitoihin [101, 102]. Haittoina ovat ihon ärsyyntyminen ja tahraavuus sekä ihon ja hiusten värjääntyminen [86]. Ditranoli ei juuri imeydy iholta. Systeemivaikutuksia ei ole kuvattu. Erityisalueiden psoriaasin hoito Hiuspohjan psoriaasin hoito Hiuspohjan psoriaasiin käytetään jaksoittain valmisteita, joissa on III IV ryhmän kortisonia. Päänahan paksun hilseen irrottamiseen käytetään 5 10-prosenttista salisyylihappoa vesiliukoisessa voidepohjassa tai öljyssä. Hiuspohjaa voidaan hoitaa myös ditranolivalmisteilla. Jaksottainen hilseshampoon käyttö on suositeltavaa Malassezia-sienen pitämiseksi poissa. Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito Kasvot ja hiusraja: ryhmän I II paikalliskortisonit 1 2 viikon hoitojaksoina kalsitriolivoide * Ihoärsytystä vähentää vuorottelu paikalliskortisonien kanssa. paikalliset kalsineuriinin salpaajat (takrolimuusi, pimekrolimuusi) näyttävät olevan tehokkaita [103 111] B * Psoriaasin hoito ei kuitenkaan ole kalsineuriinin salpaajien virallinen käyttöaihe. * Yleisiä haittavaikutuksia etenkin hoidon alussa ovat hoitoalueen ärsytys, kuumoitus ja kutina. * Vartalon plakkipsoriaasiin kalsineuriinin salpaajat eivät näytä tehoavan [112]. 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Korvakäytävien hilsettä voidaan pehmittää ja poistaa ihoöljyllä ja korvahuuhteluin [113]. Takrolimuusivoidetta ja paikalliskortisoneja voidaan käyttää jaksoittain, mutta tieteellinen näyttö asiasta puuttuu. Taivealueiden hilseetön psoriaasi: Taivealueet hautuvat helposti rikki. Mietoon tai keskivahvaan paikalliskortisoniin voidaan liittää antimikrobinen aine tai antimykootti. Kalsineuriinin salpaajat tehoavat taivealueiden psoriaasiin [103 111] B. Kynsien psoriaasimuutoksiin ei ole tehokasta paikallishoitoa. Alkavaan onykolyysiin ja kynsipedin liikasarveistumiin voi kokeilla vahvoja paikalliskortisoneja. Kynsimuutokset voivat lievittyä systeemisten lääkehoitojen yhteydessä [114 116]. Pelkkiä kynsimuutoksia hoidetaan systeemisillä lääkkeellä kuitenkin vain harvinaisissa erityistapauksissa (esim. työkyvyn ylläpito). Kynsisieni kannattaa sulkea pois sieniviljelyllä myös psoriaatikolta. Potilas voi hyötyä terveydenhuollon ammattikoulutuksen saaneen jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin hoidosta. UV-valohoidot Määritelmät: Fototerapia: ultraviolettisäteitä (UVsäteitä) käytetään hoidoksi sellaisenaan (UVB-hoidot ja SUP-hoito). Fotokemoterapia (PUVA-hoidot): potilaan iho herkistetään ennen valotusta UVA-säteille sisäisesti tai ulkoisesti käytettävällä psoraleenilääkkeellä. Käyttöaiheet: pisara- ja läiskäpsoriaasi Vasta-aiheet: ei ehdottomia vasta-aiheita suhteelliset vasta-aiheet: * pustulaarinen ja erytroderminen psoriaasi * valoherkkyys (valoihottumat, punahukka) * aiempi ihosyöpä tai sille altistavat tekijät (mm. siklosporiini) Käyttöä rajoittavat hoidon sitovuus hoidon saatavuus ja matkat hoitoon mahdollisesti lisääntynyt ihosyöpäriski. Valohoitolaitteet ja laadunhallinta Laitteen säteilijän UV-spektrin mukaan laitteet luokitellaan UVB-, UVA- ja SUPlaitteisiin. Valohoitoja antavien laitosten tulee noudattaa viranomaisten antamia ohjeita. Linkit ohjeisiin löytyvät suosituksen sähköisestä versiosta. Ihosairauksien UV-valohoitoja voivat antaa vain terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka ovat perehtyneet valohoitoihin. Itsehoidosta ei ole säädöksiä. Potilaan saamaa kumulatiivista UV-annosta tulee seurata. Jokaisen hoitojakson kumulatiivinen UV-annos kirjataan sairauskertomukseen. Myös potilaan elinikäinen UV-rasitus kirjataan jaoteltuna PUVA-hoitoihin, UVB-hoitoihin ja luonnon UV-altistukseen (ilmastohoidot). Suositeltava yläraja vuosittaisille hoidoille on kolme jaksoa. UVB-hoidot Kapeakaistainen UVB-hoito (loisteputkityyppi TL/01, aallonpituusalue 311 ± 2 nm): Aikuispotilaiden ensisijainen UV-valohoito: * Keskivaikea ihottuma paranee oireettomaksi noin 70 %:lla potilaista 20 30 hoitokerralla [117 120] B. * Tutkimuksia tehosta verrattuna metoksaleeni-kylpy-puvaan ei ole. * UV-säteille herkistävät lääkkeet eivät yleensä aiheuta ongelmia kapeakaistaisessa UVB-hoidossa, sillä sisäisten lääkkeiden valoherkistymä kohdistuu UVA-aallonpituuteen. Hoidon toteutuksesta on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa: * Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen valojaos on laatinut suomalaisille iho- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
tyypeille sovelletut ohjeelliset annoskaaviot (Kapeakaista-UVB, annosteluohje). * Suositeltavin antotaajuus on kolme kertaa viikossa [118, 121, 122] C. Remissioaika hoidon jälkeen: * Eri tutkimusten mukaan kuuden kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta 12 35 % potilaista on vielä remissiossa [123]. Mahdollinen akuutti haittavaikutus on punekynnyksen ylittävästä annoksesta johtuva ihon punoitus (UV-eryteema). Ihosyöpäriskiä lisäävästä vaikutuksesta ei ole tietoa [124]. * Teoreettisen mallinnuksen perusteella 450 hoitokertaa kapeakaistaista UVBhoitoa saattaisi sopia hoitokertojen ylärajaksi [125, 126]. Konsensusta asiasta ei kuitenkaan ole. Kapeakaistainen UVB-hoito saattaa soveltua myös kotihoitoon, jos sopiva laite tulee markkinoille [127, 128]. UVB-hoidosta on potilasohje sähköisessä tausta-aineistossa. Laajakaistainen UVB-hoito (TL/12, yli 275 nm; UV6, yli 285 nm): Terveydenhuollonyksiköissä väistyvä hoito mutta kotikäytössä mahdollinen: * Psoriasisliitto vuokraa pienikokoisia UVB-laitteita. * Psoriasisliitto edellyttää ensimmäisellä hoitojaksolla ihotautilääkärin lähetettä. * Kotihoidossa on noudatettava erityistä harkintaa [129, 130]. SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito) Teho psoriaasiin on vähäinen, koska UVBsäteilyn osuus on pieni. PUVA-hoidot Ulkoiseen herkistykseen perustuvat PUVAhoidot: Suomessa on käytössä 8-metoksipsoraleeni (8-MOP) -kylpy-puva. Myös voide-puva on mahdollinen. Jaksottaisella PUVA-hoidolla potilas voi pärjätä useita vuosia. Kylpy-PUVA-hoito ei ole riskitöntä, ja se edellyttää henkilökunnalta erityistä perehtyneisyyttä [131]. Pitkäaikaishoidon vaikutuksia ei tunneta tarkoin [132]. Systeemiseen herkistykseen perustuvat PU- VA-hoidot: Suomessa systeemiseen herkistykseen perustuvia PUVA-hoitoja käytetään psoriaasiin vain erityistilanteissa Käytettävä psoraleeni on 8-metoksipsoraleeni (8-MOP). Pitkäaikainen hoito lisää pysyvästi ihosyöpien, erityisesti okasolusyövän, riskiä [64 67] A. * Riski on elinikäinen, joten hoitoa saaneiden iho on tarkastettava säännöllisesti [133, 134]. Fotokarsinogeneesiriskin vuoksi PUVAhoitojen enimmäismääräksi suositellaan 200 250:tä hoitokertaa tai kumulatiivista UVA-annosta 1 000 J/cm² [135, 136]. Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä Paikalliskortisonit: Paikalliskortisonien käyttö lopetetaan asteittain valohoidon yhteydessä. * UV-valohoito aloitetaan usein paikalliskortisonihoidon tauottamiseksi. * Paikalliskortisonin yhdistäminen UVB-hoitoihin ei näytä parantavan hoitotulosta tai vähentävän tarvittavaa UV-säteilyannosta [135, 137]. * Remissioaika saattaa olla yhdistelmähoidon jälkeen lyhempi kuin pelkän UVB-hoidon [135, 137]. Systeeminen retinoidi (yleensä asitretiini): Yhdistelmä saattaa nopeuttaa ihottuman paranemista [138, 139] B ja vähentää tarvittavaa UV-säteilyannosta. Retinoidihoito saattaa olla valohoitojen kannalta suotuisa okasolusyövän riskiä vähentävä vaikutus, joka häviää lääkityksen lopettamisen jälkeen [64, 140 142] C. Metotreksaatti: Yhdistelmä tulee kyseeseen vain erityistilanteissa. Siklosporiini: Siklosporiinihoitoa ei lisääntyneen foto- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 karsinogeneesiriskin vuoksi tule yhdistää UV-valohoitoihin [143]. Paljon UV-valohoitoja saaneille ei suositella siklosporiinihoitoa [144 146]. Biologiset lääkkeet: Tutkimusnäyttö on vähäistä. Ilmastohoito Ilmastohoito vastaa teholtaan UVB-valohoitoa [147]. Noin puolella potilaista ihottuma palautuu entiselleen puolen vuoden kuluessa neljän viikon ilmastohoitomatkan päättymisestä [147]. Vasta-aiheena on siklosporiinihoito. Sisäiset lääkkeet Ihopsoriaasin sisäinen hoito Ihopsoriaasin sisäisen hoidon aloittaa ja sitä seuraa ihotautien erikoislääkäri. Hyvään hoitotapaan kuuluu sisäisen lääkehoidon turvallisuuden ja tehon seuranta Ohjeistettu verikoeseuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa. Ohjeet koskevat aikuispotilaita. Potilasohjeita sisäisten lääkkeiden käytöstä ihopsoriaasin hoidossa on koottu taustamateriaaliin. Suomen reumatologisen yhdistyksen sivuille on koottu ohjeita infektioalttiuden arvioinnista, rokotuksista, hepatiitti B -viruksesta ja latentista tuberkuloosista; ks. www. reumatologinenyhdistys.com/linkit. Tavanomaiset sisäiset lääkkeet Käyttöaiheet: keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi erytroderminen tai pustulaarinen psoriaasi paikallishoitoon reagoimaton kämmentai jalkapohjapsoriaasi vaikea hiuspohjan psoriaasi Asitretiini [148] (taulukko 1): Asitretiinia käytetään keskivaikean ja vaikean läiskäpsoriaasin, kämmenten ja jalkapohjien paksuhilseisen psoriaasin sekä yleistyneen pustulaarisen psoriaasin hoidossa. * Nivelpsoriaasiin asitretiini ei tehoa. Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 22 25 %:lla läiskäpsoriaasia sairastavista potilaista kahdeksassa viikossa annoksella 10 50 mg [149], mutta näyttö tehosta lumelääkkeeseen verrattuna on vähäinen [149 151] C. Läiskäpsoriaasissa asitretiinihoito yhdistetään usein UV-valohoitoon. * Kliininen kokemus tukee PUVA-yhdistelmähoidon paremmuutta pelkkään asitretiiniin nähden, mutta tutkimusnäyttöä tehon lisääntymisestä PUVA-hoitoon yhdistettäessä ei ole [135]. * Yhdistelmähoito UVB-valon kanssa lisää tehoa pelkkään UV-valoon verrattuna. Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 60 %:lla kahdeksan viikon aikana [138]. Asitretiini ei heikennä immuunivastetta. Okasolusyövän ilmaantuvuus saattaa vähentyä hoidon aikana [64, 140 142] C. Asitretiini sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoito voidaan tauottaa. Metotreksaatti (taulukko 2): Metotreksaattia käytetään keskivaikeassa ja vaikeassa psoriaasissa. Jos potilaalla on myös nivelpsoriaasi, metotreksaattihoito on ensisijainen hoito. Läiskäpsoriaasissa hoito on tehokas [152 156] A. * Hyvä hoitovaste saavuteetaan noin 40 60 %:lla 15 20 mg:n viikkoannoksella 12 viikon hoidon aikana. Metotreksaattihoito heikentää immuunivastetta. Metotreksaatti sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoidon voi tauottaa. Lääkityksen toteuttaminen vaatii poikkeuksellisen annostelunsa ja lääkitykseen liittyvien haittavaikutusten vuoksi erityistä huolellisuutta. Lääke voidaan annostella myös ihon alle, mikä vähentää maha-suolikanavan haittavaikutuksia ja saattaa parantaa tehoa. Äkillisessä infektiotilanteessa lääkitys keskeytetään. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Taulukko 1. Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa. Aihe Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Huomioon otettavaa Aloitusannos 10 25 mg/vrk Annosta suurennetaan tarvittaessa 2 4 viikon välein enintään määrään 50 mg/vrk [148, 149, 167]. Sikiövauriot lääkityksen aikana ja kahden vuoden ajan käytön jälkeen Ihon ja limakalvojen kuivuminen Hiustenlähdön mahdollinen lisääntyminen Triglyseridien, kolesterolin ja maksan toimintakokeiden arvojen mahdollinen suureneminen [149, 168, 169] Hyperostoosista ei ole näyttöä. A-vitamiini ja sen johdokset, tetrasykliini, metotreksaatti, fenytoiini Vasta-aiheet Raskaus ja imetys (ks. taulukko 14) Maksan tai munuaisten vakava vajaatoiminta Hyödyllinen yhdistelmä Turvakokeet ennen hoitoa ja hoidon aikana UV-valohoidot [138, 139] B Triglyseridit, ALAT (ja kolesteroli) ennen hoitoa, kuukauden kuluttua hoidon alusta ja sen jälkeen 3 6 kuukauden välein Fertiili-ikäisillä raskauden sulkeminen pois ennen hoitoa Jos triglyseridiarvo on suurempi kuin 4 mmol/l tai ALAT-arvo suurempi kuin 2 viitearvo, annosta on pienennettävä tai lääkitys lopetettava. Latentti tuberkuloosi ja hepatiitti B -infektio seulotaan tarvittaessa reumalääkäriyhdistyksen ohjeen mukaan. Vuosittaista kausi-influenssarokotusta suositellaan. Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille yli 65-vuotiaille. Muille ryhmille sitä suositellaan lääkärin harkinnan mukaan. Metotreksaattia ei tarvitse tauottaa ennen rokotuksia. Siklosporiini (taulukko 3): Siklosporiinia käytetään vaikeassa psoriaasissa, kun muut tavanomaiset hoidot ovat tehottomia tai sopimattomia tai kun tarvitaan nopeaa vastetta. Läiskäpsoriaasissa siklosporiini on tehokas [152, 153, 157 159] A. * Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 50 70 %:lla potilaista annoksella 3 mg/kg/vrk 8 16 viikon aikana. Siklosporiini heikentää immuunivastetta. Etenkin sellaisilla potilailla, joita on aiemmin hoidettu tabletti-puva:lla, siklosporiini lisää ihon okasolusyövän riskiä [144, 145] B. Pitkäaikaishoitoa (yli kaksi vuotta) pyritään välttämään munuaishaittavaikutusten vuoksi [160 163] A. Lääkitys voidaan tarvittaessa tauottaa. Äkillisissä infektioissa lääkitys keskeytetään. Ihopsoriaasi uusii kaikkien sisäisten lääkkeiden käytön lopettamisen jälkeen yleensä parin kuukauden kuluessa [164]. Sisäisten lääkkeiden seurantakokeet ovat taulukoissa 1, 2 ja 3. Biologiset lääkkeet Vaikutuskohteen mukaan voidaan jakaa kahteen ryhmään: tuumorinekroositekijä alfan estäjät (TNF:n estäjät) (adalimumabi, etanersepti, golimumabi, infliksimabi) interleukiini12/23:n estäjä (ustekinumabi). Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa Ellei toisin ole mainittu ohjeet koskevat myös ustekinumabia. Hoidon voi aloittaa ja sitä voi valvoa ihotautien tai reumasairauksien erikoislääkäri. Korvattavuus edellyttää erillistä SvBlausuntoa vaikeasta psoriaasista tai ni- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa. Aihe Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Hyödyllinen yhdistelmä Turvakokeet Huomioon otettavaa Yleensä tabletteina 7,5 25 mg kerran viikossa Aloitusannos 7,5 15 mg Annosta suurennetaan vasteen ja turvakokeiden perusteella 2 4 viikon välein Voidaan annostella ihonalaisena pistoksena, mikä vähentää maha-suolikanavan haittavaikutuksia ja saattaa parantaa tehoa Vanhuksille varovainen annostus Lääkityksen toteuttaminen vaatii erityistä huolellisuutta poikkeuksellisen annostelun ja haittavaikutusten vuoksi Pahoinvointi ja ripuli. Luuytimen heikentynyt toiminta (sytopenia) - ei riipu annoksesta eikä hoidon kestosta - altistaa infektioille ja verenvuodolle [170, 171] - voi ilmetä stomatiittina Stomatiitti Maksan rasvoittuminen, maksan toksiset soluvauriot ja fibroosi: - Alkoholinkäyttö [172], diabetes ja lihavuus lisäävät maksavaurion riskiä [173]. Interstitiaalinen keuhkoreaktio Korkea ikä, hypoalbuminemia ja munuaisten toiminnan heikentyminen lisäävät haittavaikutuksia [171, 174, 175]. Trimetopriimi, probenesidi, retinoidit Tulehduskipulääke ja protonipumpunestäjä tulisi ottaa eri aikaan vuorokaudesta kuin metotreksaatti (muuten käyttö sallittu). Munuaisten, maksan tai luuytimen vajaatoiminta Merkittävä keuhkofibroosi ja merkittävästi heikentynyt keuhkojen toiminta Alkoholin liikakäyttö Raskaus ja imetys (ks. taulukko 14) Foolihappolisä 5 mg viikossa tai 1 mg/vrk vähentää metotreksaatin aiheuttamaa maksatoksisuutta ja maha-suolikanavan oireita vähentämättä kuitenkaan lääkityksen tehoa [176] C B-PVK+TKD, ALAT ja kreatiniini ennen hoitoa, sitten kahden viikon välein kahden kuukauden ajan ja sen jälkeen 2 3 kuukauden välein ja annoksen noston yhteydessä Seerumin albumiinipitoisuus tarvittaessa ennen hoidon alkua Keuhkojen röntgenkuvaus (jos ei ole tehty edeltäneen vuoden aikana), spirometria ja diffuusiokapasiteetti harkinnan mukaan ennen hoidon alkua ja pitkään jatkuvan hoidon aikana uudestaan harkinnan mukaan Prokollageeni III:n aminoterminaalinen propeptidi (PIIINP) ennen hoidon aloitusta ja 6 24 kuukauden välein harkinnan mukaan [177, 178] Maksabiopsia harkinnan mukaan, jos epäillään maksavauriota. Kumulatiiviseen annokseen perustuvaa rutiinimaista biopsiaa ei suositella [177, 179]. Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan. Jos leukosyyttimäärä on alle 3,0 10 9 /l, trombosyyttimäärä alle 100 10 9 /l, tai ALAT yli 2 viitearvon, lääkeannosta pienennetään tai lääkitys keskeytetään 12 velpsoriaasista, jonka hoidossa tavanomaisilla systeemisillä hoidoilla ei ole saavutettu tyydyttävää vastetta tai niitä ei voida käyttää. Hoidon tavoiteasettelun, hoitotehon seurannan ja muutosten perustelun pohjaksi suositellaan eurooppalaisen konsensusryhmän algoritmia (ks. Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia kuva 2), [181]. Biologisille psoriaasilääkkeille yhteisiä vasta-aiheita ovat raskaus imetys aktiiviset infektiot (hammasinfektiot mukaan luettuina) demyelinisoiva sairaus (ei koske ustekinumabia) aktiivinen pahanlaatuinen tauti * suhteellinen vasta-aihe: hoidettu syöpä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Taulukko 3. Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa. Aihe Annos Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Vasta-aiheet Hyödyllinen yhdistelmä Turvakokeet Huomioon otettavaa Aloitusannos 2,5 5 mg/kg/vrk joko yhtäjaksoisena hoitona tai ihopsoriaasissa myös toistuvina alle kolmen kuukauden kuureina Päänsärky, kohonnut verenpaine, munuaisten huonontunut toiminta: munuaishaittavaikutusten riskiä lisäävät yli kaksi vuotta kestänyt hoito ja annos yli 5 mg/kg/vrk [161 163] A Ienhyperplasia Karvoituksen lisääntyminen Lihaskrampit ja vapina Tavallisia, aina tarkistettava ennen uuden lääkityksen aloitusta Syöpä kymmenen viime vuoden aikana (keratinosyytti-ihosyöpä viiden viime vuoden aikana), epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, samanaikainen UV-valohoito Raskaus ja imetys, ks. taulukko 14 Hypomagnesemiassa magnesiumlisä 200 250 mg/vrk Kreatiniini ja verenpaine ennen hoitoa, hoidon alettua kahden viikon välein kahden kuukauden ajan ja sen jälkeen 2 3 kuukauden välein. PVK+t, ALAT, AFOS, kolesteroli, triglyseridit, magnesium ja kalium 2 3 kuukauden kohdalla. Seerumin kalium ja magnesium kuuden kuukauden välein. Jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtöarvosta, annosta on pienennettävä, ja jos suurenema on yli 50 %, lääkitys on lopetettava. Jos verenpaine kohoaa eikä annoksen pienentäminen auta, lääkkeen käyttö keskeytetään tai tarvittaessa aloitetaan verenpainelääkitys (ensisijaisesti kalsiumin salpaaja) [180]. Raskauden aikana siklosporiinia voidaan käyttää vain, jos potilasta seurataan tiiviisti (verenpaineen nousun ja pre-eklampsian riski). Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan. * ei koske tyvisolusyöpää eikä hyväennusteista okasolusyöpää (läpimitaltaan alle 1 cm:n kokoinen ja hyvin erilaistunut) sydämen vajaatoiminta (NYHA III IV) (ei koske ustekinumabia) yliherkkyys valmisteen ainesosille. TNF:n estäjiä käytettäessä on suljettava pois latentin tuberkuloosin mahdollisuus (Latentin tuberkuloosin (LTBI:n) aktivoituminen tuberkuloosiksi reumataudin hoidon aikana). * Tarvittaessa harkinnan mukaan lääkitys aloitetaan tuberkuloosin estolääkityksen suojassa infektio- tai keuhkolääkärin arvion jälkeen. Muiden kroonisten infektioiden osalta toimitaan harkinnan mukaan (taulukot 4, 5, 6 Ja 7). Hoitoa saavien potilaiden on otettava yhteyttä hoidosta vastaavaan lääkäriin tai yksikköön tai erillisiin rokotuskeskuksiin paikallisen kapasiteetin mukaan infektiotilanteissa * Akuutin infektion ajaksi hoito keskeytetään. * Ks. myös www.reumatologinenyhdistys.com/infektioalttius.pdf. rokotuksia (yleensä tai matkailua varten) suunniteltaessa * Ks. www.reumatologinenyhdistys. com ja Kansanterveyslaitoksen rokotuskäsikirja. * Eläviä rokotteita ei käytetä (esim. tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko, keltakuume, suun kautta otettavat lavantauti- ja poliorokotteet). * Inaktivoidut rokotteet ovat sallittuja. * Normaalissa rokotusohjelmassa olevien rokotusten voimassaolon tarkistusta suositellaan ennen hoitojen aloitusta (mm. jäykkäkouristus, kurkkumätärokotukset). * Pneumokokkirokotusta suositellaan 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Riittämätön vaste < PASI 50 Kohtalainen vaste PASI 50 74 DLQI > 5 DLQI 5 Tehosta hoitoa Suurenna annosta. Tihennä annosväliä. Lisää paikallishoitoa. Lisää systeeminen lääke. Vaihda toiseen lääkkeeseen. Hyvä vaste PASI 75 Jatka hoitoa ennallaan. Psoriaasi Käypä hoito -työryhmä Muokattu artikkelista Mrowietz U ym. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303:1-10 kuva 2. Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia. Hoidon induktiovaiheen lopussa ja myöhemmin hoitoa jatketaan tai tehostetaan sen mukaan, onko tavoitteena oleva hyvä hoitovaste saavutettu vai ei. Jos vaste on vain kohtalainen, potilaan DLQI:lla mitattu tyytyväisyys hoitovasteeseen ratkaisee. DLQI (Dermatology Life Quality Index), PASI (Psoriasis Area and Severity Index) 14 kaikille yli 65-vuotiaille ja muille hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. * Vuosittaista influenssarokotetta suositellaan. kirurgisia toimenpiteitä suunniteltaessa * Suositellaan lääkityksen tauottamista vähintään yhdeksi viikoksi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. * Isoissa leikkauksissa ja pitkän puoliintumisajan lääkkeitä käytettäessä tauko voi olla pitempi [182]. raskautta suunniteltaessa. Ks. taulukko 14, [183]. Hoitovaste arvioidaan ensimmäisen kerran 12 16 viikon hoidon jälkeen ja lääkkeen mukaan viimeistään 24 viikon kohdalla. Ellei riittävää vastetta ole saavutettu, hoidon tehostamista on harkittava (kuva 2). Mainitut biologiset hoidot voidaan vaihtaa toiseen ilman erityisiä taukoja. Suositukset lääkityksen seurannasta esitetään lääkekohtaisissa taulukoissa 4, 5, 6 ja 7. Yhdistelmähoitoja ei ole riittävästi tutkittu ihopsoriaasissa, mutta metotreksaatin yhdistäminen TNF:n estäjiin on tavallista nivelpsoriaasissa ja muissa reumataudeissa. Osalle potilaista kehittyy neutraloivia vasta-aineita infliksimabia, adalimumabia ja ustekinumabia kohtaan, joten yhdistäminen metotreksaattiin voi olla hyödyllistä [184 186]. Vasta-aineet johtavat lääkepitoisuuksien pienenemiseen ja usein hoitotehon heikkenemiseen mutteivät haittoihin (lukuun ottamatta infuusioreaktioita infliksimabihoidossa). Tiedot biologisista hoidoista on suositeltavaa ilmoittaa säännöllisesti valtakunnalliseen rekisteriin (tulossa). Rekisteri on jo toiminnassa nivelpsoriaasissa. Biologisten lääkkeiden käyttö ihopsoriaasissa Käyttöaiheet: vaikea läiskäpsoriaasi (PASI tai BSA vähintään 10 ja DLQI vähintään 10) aikuisilla (etanersepti myös yli 6-vuotiailla lapsilla), joilla ei ole ilmaantunut vastetta muihin systeemisiin hoitoihin ja UVvalohoitoihin tai joille nämä hoidot ovat Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Taulukko 4. Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa. Aihe Annos Haittavaikutukset Hyödyllinen yhdistelmä Seulontatutkimukset ennen hoitoa Turvakokeet hoidon aikana Hoitovasteen seurantakokeet Huomioon otettavaa Ihopsoriaasissa aloitusannos 80 mg ihon alle ja sen jälkeen 40 mg joka toinen viikko aloitusannoksen jälkeisestä viikosta lähtien Nivelpsoriaasissa 40 mg joka toinen viikko Haittavaikutukset tavallisia Ruiskutuskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, leukopenia Metotreksaatti Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot www.reumatologinenyhdistys.com/linkit) Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla) Tuma- ja DNA-vasta-aineet harkinnan mukaan B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan Taulukko 5. Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa. Aihe Annos Haittavaikutukset Hyödyllinen yhdistelmä Seulontakokeet ennen hoitoa Seurantakokeet hoidon aikana Hoitovasteen seurantakokeet Huomioon otettavaa 50 mg kaksi kertaa viikossa ensimmäisen kolmen kuukauden ajan ja sen jälkeen 50 mg kerran viikossa ihon alle Nivelpsoriaasissa 50 mg kerran viikossa alusta alkaen Tavallisia: ruiskutuskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, leukopenia Metotreksaatti Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot www.reumatologinenyhdistys.com/linkit). Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittitutkimukset (HBsAg, HBcAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla) Tuma- ja DNA-vasta-aineet harkinnan mukaan B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua, sitten kolmen kuukauden välein Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan vasta-aiheisia tai sopimattomia (mukaan luettuna metotreksaatti ja siklosporiini yleisesti käytetyillä hoitoannoksilla) Erityisiä käyttöaiheita ovat vaikea ja vaikeahoitoinen erytroderminen tai pustuloiva psoriaasi erityisalueiden (esimerkiksi kämmenet ja jalkapohjat) psoriaasi, joka uhkaa johtaa tai on johtanut työkyvyttömyyteen tai elämänlaadun huomattavaan heikkenemiseen. Biologista hoitoa tarvitsevilla potilailla on yleensä niin vaikea ihosairaus, että hoidon tarve on useimmilla pysyvä. Biologisen lääkehoidon aloituksen yhteydessä annetaan huolellinen ohjaus. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 6. Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa. Aihe Annos iho- ja nivelpsoriaasissa Haittavaikutukset Hyödyllinen yhdistelmä Seulontakokeet ennen hoitoa Seurantakokeet hoidon aikana Hoitovasteen seurantakokeet Huomioon otettavaa 3 5 mg/kg infuusiona laskimoon viikoilla 0, 2 ja 6 sekä sen jälkeen kahdeksan viikon välein Kliinisen tilanteen mukaan infuusioväliä- ja annosta voidaan muuttaa. Infuusioreaktiot, anafylaksia, lisääntynyt infektioalttius, mahdollinen maksaentsyymiarvojen suureneminen Metotreksaatti Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot www.reumatologinenyhdistys.com/linkit) Infektiopesäkkeiden kartoitus (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla) Tuma- ja DNA-vasta-aineet harkinnan mukaan B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua ja sen jälkeen aina ennen seuraavaa infuusiota Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan Taulukko 7. Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa. Aihe Annos ihopsoriaasissa Huomioon otettavaa 45 mg tai 90 mg (yli 100 kg:a painavalle) ihonalaisena pistoksena viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 12 viikon välein Annos nivelpsoriaasissa Haittavaikutukset Ruiskutuskohtien ihoreaktiot Ylähengitystieinfektiot Hyödyllinen yhdistelmä Seulontakokeet ennen hoitoa Seurantakokeet hoidon aikana Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot www.reumatologinenyhdistys.com/linkit) Infektiopesäkkeiden kartoitus (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittitutkimukset (HBsAg, HbcAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla) Tuma- ja DNA-vasta-aineet harkinnan mukaan B -PVK+TKD, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein 16 Biologisiin hoitoihin liittyviä haittoja Infektioriskin lisääntyminen: Infektioriski liittyy erityisesti TNF:n estäjiin. Se on suurin ensimmäisen puolen vuoden aikana mutta pysyy suurentuneena koko hoidon ajan. Vakavien infektioiden riski on noin kaksinkertainen. * Riski on osoitettu TNF:n estäjähoidossa erityisesti reumaindikaatioissa [187]. * Meta-analyysissä psoriaasipotilailla kaikkien infektioiden riski oli lisääntynyt noin puolen vuoden hoidossa vain hieman eikä vakavien infektioiden riski ollut lisääntynyt [188]. Kuume voi puuttua, ja oireet voivat olla tavallista lievemmät. Latentin tuberkuloosin aktivoituminen TNF:n estäjillä ilmaantuu tavallisesti ensimmäisen puolen vuoden aikana. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Kun käytetään asianmukaista seulontaa, riski on vähäinen. Ihon tyvi- ja okasolusyövät: TNF:n estäjillä riski on mahdollisesti hieman suurentunut [189, 190]. Riskiä voivat lisätä myös UV-valohoito ja muut aiemmat immunosupressiiviset hoidot. Muut syövät: Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfoomariski [63, 64] B TNF:n estäjähoito saattaa hieman suurentaa riskiä, mutta varmaa tutkimusnäyttöä ei ole [189, 190]. Kiinteät kasvaimet eivät ole lisääntyneet. Lääkevalmisteet Vertailu ihopsoriaasissa käytetyistä biologisista lääkkeistä on taulukossa 8. Adalimumabi (taulukko 8): Adalimumabi on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla. * Hyvän hoitovasteen saavuttaa 12 16 viikon hoidossa 53 80 % potilaista [154, 191 193] A. * Lääke tehoaa useimmiten myös muille TNF:n salpaajille resistentteihin tapauksiin [194 198]. Hoidon lopetus tai keskeytys ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoitoa voidaan tarvittaessa tauottaa. * Tauti uusiutuu hoidon päätyttyä hitaasti usean kuukauden aikana [199]. * Hoidon uudelleen aloitus lyhyen tauon jälkeen tehoaa aikaisempaan tapaan noin 70 %:ssa tapauksista, mutta jos relapsi on edennyt pitkälle, hoitoteho saattaa jäädä heikommaksi [199]. Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin [191, 192, 200, 201] B mutta osa potilaista saattaa tarvita lisäksi muuta hoitoa (taulukko 8). Adalimumabihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on toistaiseksi julkaistu vain vähän [193, 202, 203, 204]. Etanersepti (taulukko 5): Etanersepti on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla ja yli 6-vuotiailla lapsilla. * Hyvän hoitovasteen saavuttaa annoksesta riippuen 12 viikon hoidossa 32 55 % ja 24 viikon hoidossa 56 71 % aikuispotilaista [205 213] A. * Hyvän hoitovasteen saavuttaa 12 viikon hoidossa 57 % ja 24 viikon hoidossa 65 69 % lapsipotilaista [214] B. * Lääke soveltuu erityisesti potilaille, jotka saattavat tarvita hoidon tauottamista, sekä potilaille, joilla on aktiivinen nivelpsoriaasi Kun hoito aloitetaan annoksella 50 mg kahdesti viikossa, suositellaan, että 12 viikon kuluttua annosta pienennetään yhteen 50 mg:n annokseen kerran viikossa. * Teho ei kärsi annoksen pienentämisestä [207]. * Hoitovaste ilmenee hitaammin kuin monoklonaalisia vasta-aineita käytettäessä. Hoidon lopetus tai keskeytys ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoitoa voidaan myös tarvittaessa tauottaa. * Hoidon uudelleen aloitus tauon jälkeen tehoaa lähes aikaisemman tavoin noin 80 %:lla [215 218]. * Tauti uusiutuu hoidon päättymisen jälkeen noin kolmen kuukauden kuluttua [215]. Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti suurempaa hoitoannosta tai lisäksi muuta hoitoa [201, 208, 219 222] B. Etanerseptihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on toistaiseksi julkaistu vain vähän [223]. * Jos potilaalla on etanerseptihoitoa aloitettaessa ennestään käytössä metotreksaatti ilman riittävää hoitovastetta, etanerseptilla saadaan parempi teho jatkamalla metotreksaattihoitoa sen rinnalla [224]. 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 8. Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu. Lääke Adalimumabi Etanersepti Infliksimabi Ustekinumabi Tyyppi humaani monoklonaalinen vasta-aine fuusioproteiini liukoinen reseptori kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine humaani monoklonaalinen vasta-aine Vaikutuskohde TNF-α TNF-α LT (TNF-β) TNF-α p40 (IL-12/IL-23) Puoliintumisaika (mediaani, vrk) 14 3 9 21 Annos alkuannos 80 mg, seuraavalta viikolta alkaen 40 mg joka toinen viikko 50 mg viikossa tai alkuun ensimmäiset 12 viikkoa 50 mg kahdesti viikossa 5 mg/kg i.v. viikoilla 0, 2 ja 6, sen jälkeen 8 viikon välein 45 mg (yli 100 kg painaville 90 mg) viikoilla 0 ja 4, sitten 12 viikon välein Hoitovasteen alku (vk) 1 2 4 1 2 4 PASI-75-vaste vk 10 16 (%) 53 80 [154, 191, 192] 30 57 [205 207, 209, 210, 212, 213 227] 76 88 [156, 201 227, 228] A 66 80 [227, 230, 231] PASI-75-vaste vk 24 28 (%) 64 70 [191, 192] 44 71 [205 210] 76 82 [156, 201, 227, 228] A 70 79 [230, 231] PASI-75-vaste vk 48 60 (%) 56 64 [191, 200] 41 63 [208, 237] 54 61 [225 228] A 61 72* [227] Hoidosta poistuvuus/v (%) 10 20 12 25 22 27 4 7 Vasta-aineet lääkettä kohtaan Neutraloivia; heikentävät tehoa; eivät lisää riskejä Neutraloimattomia; eivät vaikuta tehoon eivätkä turvallisuuteen Neutraloivia; heikentävät tehoa ja lisäävät riskejä Neutraloivia; heikentävät tehoa; eivät lisää riskejä Vastetulokset eivät perustu keskinäisiin vertailututkimuksiin. Infliksimabitutkimusten tulokset on analysoitu tiukasti ITT-periaatteella, samoin ustekinumabin 12 ja 24 viikon tulokset. Muissa on puuttuvien arvojen osalta käytetty LOCFperiaatetta tai muita modifikaatioita. *76 viikon tulos 18 Infliksimabi (taulukko 6): Infliksimabihoito on suositeltavin hoito, jos psoriaasi on epästabiili, erytroderminen tai pustuloiva. Ihopsoriaasin induktiohoidossa infliksimabi on tehokas. * Hyvä hoitovaste saavutetaan noin 80 %:lla kroonista läiskäpsoriaasia sairastavista [225 228] A. * Vaste on nopea: maksimivaste saavutetaan 10 viikossa. Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti [156, 201, 227, 228] A. Hoitoa ei suositella tauotettavaksi, koska uudelleen aloituksiin liittyy suurentunut anafylaksiariski sekä tehon heikkeneminen [228] B. Uudelleen aloituksen yhteydessä suositellaan hitaampaa infuusiota ja mahdollisesti esilääkityksenä hydrokortisonia 100 200 mg suonensisäisesti tai metyyliprednisolonia 40 mg suonensisäisesti, parasetamolia 1 g ja antihistamiinia [229]. Ustekinumabi (taulukko 7): Indikaationa on vain ihopsoriaasi. Hoitovaste on läiskäpsoriaasissa hyvä annoksesta riippuen 66 76 %:lla potilaista 12 viikon hoidossa ja 70 79 %:lla potilaista 28 viikon hoidossa [186, 230 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
232] A. Vaste on parhaimmillaan 24 viikon kohdalla [230, 231]. Hyvä hoitoteho jatkuu 3 vuoteen asti 63 72 %:lla potilaista [186]. Vuoden rekisteriseurannassa ustekinumabia saaneet potilaat pysyivät samassa hoidossa useammin kuin adalimumabia tai etanerseptia saaneet potilaat [233]. Satunnaistetussa kontrolloidussa vertailututkimuksessa ustekinumabi oli tehokkaampi kuin etanersepti (50 mg x 2/ viikko) mutta hoitoaika oli vain 12 viikkoa [227]. Infektioriski vaikuttaa vähäisemmältä kuin TNF:n estäjillä [230, 231, 234]. Neljän vuoden seurannassa turvallisuudessa ei ole todettu oleellisia muutoksia [235, 236]. Pitkäaikaisessa käytössä (yli 1 vuosi) eri biologisten lääkkeiden hoitovaste-erot tasoittuvat. Biologisten lääkkeiden käytöstä nivelpsoriaasissa ks. Nivelpsoriaasin hoito. Nivelpsoriaasi Nivelpsoriaasin diagnoosi Nivelpsoriaasin diagnoosi on pääasiassa kliininen. Nivelpsoriaasia on luokiteltu useita eri kriteereitä käyttäen. Uusin luokittelukriteeristö on CAS- PAR (classification criteria for psoriatic arthritis), joka soveltuu erityisesti kliinisiin tutkimuksiin Elämänlaadun ja toimintakyvyn arviointi nivelpsoriaasissa ei ole vakiintunut. Suositeltavia mittareita ovat spondyloartropatioissa muun muassa BASDAI ja BAS- FI (lomakkeet PDF-muodossa ks. www. reumatologinenyhdistys.com/rekisteri. html) ja nivelreuman kaltaisessa taudissa HAQ (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma). Nivelpsoriaasia tulee epäillä aina, jos niveltulehdus ja ihopsoriaasi esiintyvät samanaikaisesti. Pienellä osalla potilaista iho-oireet ilmaantuvat niveloireiden jälkeen. Ihopsoriaasin puuttuessa diagnostiikassa antavat vihjeitä * psoriaasille tyypilliset kynsimuutokset * niveltulehduksen epäsymmetrisyys * makkarasormien ja -varpaiden esiintyminen. Psoriaasi ei sulje pois muiden nivelsairauksien mahdollisuutta. Nivelpsoriaasissa oireena voi esiintyä [238 241] nivelten arkuutta ja aamujäykkyyttä muutaman nivelen epäsymmetrisiä niveltulehduksia sormien ja varpaiden kärkinivelten tulehdusta * Tulehdus liittyy usein kynsimuutoksiin. nivelreuman kaltaista moniniveltulehdusta spondyliittia tai epäsymmetristä sakroiliittia entesiittejä (luukalvon tulehdusta) * Tyypillisiä ovat erityisesti akillesjänteiden kiinnityskohdan tulehdukset ja jalkapohjien plantaarifaskiitti. daktyliittejä (makkaramaisesti turvonneet yksittäiset sormet tai varpaat) harvoin mutiloivaa (luita syövyttävää) tulehdusta. toispuoleista raajan pitting-turvotusta. Laboratorio- ja kuvantamislöydökset Laboratoriotutkimuksista ei ole hyötyä nivelpsoriaasin diagnostiikassa. Lasko ja CRP-pitoisuus voivat olla normaaleja tai suurentuneita. Yleensä potilailla ei esiinny veressä reumatekijää. * Reumatekijää esiintyy kuten muussakin väestössä [20]. * Sitrulliinipeptidivasta-aineita esiintyy pienellä osalla [242]. Natiiviröntgenkuvaus: Natiiviröntgenkuvausta käytetään diagnostiikassa ja hoidon seurannassa. Radiologiset muutokset ovat monimuotoisia. 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Tyypillisiä muutoksia ovat * nivelten eroosiot * nivelraon kaventumat * luukalvon tulehdukset * uudisluun muodostuminen * nivelten täydellinen luutuminen * pencil-in-cup -muutokset pienissä nivelissä * mutiloivia (osteolyyttisiä) muutoksia vaikeassa niveltulehduksessa * toispuolinen sakroiliitti * karkeat syndesmofyytit nikamien välillä. Radiologiset muutokset esiintyvät usein epäsymmetrisesti. Samalla potilaalla voidaan todeta useita erilaisia radiologisia muutoksia samanaikaisesti. Nivelten kaikututkimus: Tekijältä vaaditaan perehtyneisyyttä. Kaikututkimus osoittaa niveltulehdusten lisäksi jännetulehdukset ja entesiitit [243]. Löydösten yhtenevät kansainväliset kriteerit puuttuvat. Kaikututkimus ei ole yksinään diagnostinen nivelpsoriaasissa. Magneettitutkimus: Magneettitutkimuksen tarve tulee jättää reumatologian erikoislääkärin harkittavaksi. Tulkitsijalta vaaditaan perehtyneisyyttä. Magneettitutkimus osoittaa nivelten tulehdusmuutokset aikaisemmin kuin tavanomainen röntgenkuva [244]. Nivelmuutosten etenemisen seurantaan magneettitutkimus ei sovellu. Tietokonetomografia ja isotooppitutkimukset: Nivelpsoriaasin diagnostiikassa tietokonetomografia ja isotooppitutkimukset ovat harvoin tarpeen. Tavallisimmin tietokonetomografiaa ja isotooppitutkimuksia käytetään erikoislääkärin harkinnan mukaan muiden samanaikaisten sairauksien sulkemiseen pois. Nivelpsoriaasin vaikeusaste Ks. taulukko 9. Niveloireiden vaikeusasteen luokittelu: lievä nivelpsoriaasi: * nivelkipu, entesiitti, yksittäinen niveltulehdus, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä * yhden tai muutaman nivelen pitkittynyt tulehdus, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä * selkärangan spondyliitti tai sakroiliitti, ei liikerajoitusta eikä radiologisia muutoksia tai etenemistä keskivaikea nivelpsoriaasi: * monen nivelen artriitti, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä * yhden tai muutaman nivelen pitkittynyt tulehdus, selvä radiologinen eteneminen * rangan spondyliitti tai sakroiliitti, liikerajoitus, radiologinen eteneminen vaikea nivelpsoriaasi: * monen nivelen tulehdus, selvä radiologinen eteneminen * rangan spondyliitti tai sakroiliitti ja liikerajoitus, selvä radiologinen eteneminen Nivelpsoriaasin hoito Hoidon valinnan ratkaisevat tulehtuneitten nivelten lukumäärä ja lääkärin ja potilaan yleisarvio oireiden vaikeudesta (hoidon porrastus taulukossa 10). Hoidon tavoitteena ovat potilaan nivelpsoriaasin rauhoittuminen ja työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen. Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeet ovat tavallisin oireenmukainen lääkitys nivelpsoriaasissa. Kliinisen kokemuksen mukaan siitä hyötyvät erityisesti aksiaalista tautimuotoa sairastavat. Usein hoito on pitkäaikaista. Kaikessa tulehduskipulääkehoidossa tulee huomioida hoitoon mahdollisesti liittyvät haittavaikutukset. Käytöstä ja haittavaikutuksista ks. Käypä hoito -suositukset Nivelreuma ja Tulehduskipulääkkeet. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä