Kaupunginhallitus 265 11.12.2017 Lausunto hallituksen esitysluonnoksesta laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa 2642/03.00.00.00/2017 Kaupunginhallitus 11.12.2017 265 Valmistelija: apulaiskaupunginjohtaja Jari Niemelä, jari.niemela@salo.fi, puh. 044 778 2059 Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt 3.11.2017 lausuntoa hallituksen esitysluonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslaiksi. Lausuntopyyntö on osoitettu muiden ohella Manner-Suomen kunnille ja sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymille. Lausuttavana olevassa luonnoksessa on huomioitu perustuslakivaliokunnan 29.6.2917 antama lausunto. Lausunnot tulee toimittaa sosiaali- ja terveysministeriöön 15.12.2017 mennessä erillisellä sähköisellä lomakkeella. Tämän asian valmistelussa keskeisenä tausta-asiakirjana on Kuntaliiton lausunto 22.11.2017 sekä lisäksi osittain Varsinais-Suomen sote-muutosjohtaja Antti Parpon 10.11.2017 esittämät näkökohdat. Varsinais-Suomen sote-muutosjohtaja Antti Parpon esittämiä näkökohtia: Hallituksen esitysluonnoksesta voidaan yleisesti todeta, että se perustuu suurelta osin aikaisempaan hallituksen esitykseen valinnanvapauslaista. Uusi luonnos toteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauden hallituksen aikaisemmin tekemien linjausten mukaisesti. Valinnanvapaus olisi pääsääntö sote-palvelujen perustasolla ja se toteutuisi soveltuvin osin myös erikoissairaanhoidossa. Hallituksen esitysluonnosta voidaan pitää monelta osin parempana kuin perustuslakivaliokunnan kesäkuussa 2017 lausuttavana ollutta hallituksen esitystä valinnanvapauslaiksi. Luonnos on täsmentynyt mm. viranomaistoiminnan vastuiden osalta. Luonnos on aikaisempaa selkeämpi myös sote-keskusten ja asiakassetelien kohdalla. Myös liikelaitosten määrän vapauttaminen helpottaa sote-uudistuksen toimeenpanoa ja vahvistaa osaltaan palvelujen järjestäjän asemaa. Hyvänä voidaan pitää sitä, että uudistuksen toimeenpanoon on annettu lisäaikaa. Lisäajasta huolimatta aikataulua voidaan pitää yhä kireänä ja toimeenpanossa onnistuminen edellyttää, että päätöksenteko on sujuvaa niin kansallisella kuin maakunnan tasolla. Myös valmistelun riittävä kansallinen resursointi on varmistettava. Hallituksen esitysluonnoksessa ongelmallisimpana kohtana voidaan pitää asiakassetelin piiriin kuuluvien palvelujen sääntelyä. Lainsäädäntöön sisältyy myös yhä taloudellisia riskejä. Taloudelliset vaikutukset selviävät lopulta vasta lainsäädännön toimeenpanon yhteydessä. Luonnoksesta ei ole edelleenkään mahdollista tehdä johtopäätöstä siitä, miten hallituksen asettama 3 miljardin kustannusten kasvun hillinnän tavoite on pitkällä aikavälillä saavutettavissa.
Suomen Kuntaliiton lausunnossa esitettyjä näkökohtia: Sote-uudistusta pidetään yleisesti tarpeellisena, myös valinnanvapauden hallittua laajentamista. Sote-uudistuksen tavoitteiksi on kirjattu hyvinvointija terveyserojen kaventuminen, kustannusten kasvun hillintä, palvelujen yhdenvertaisuuden ja saatavuuden parantaminen, palveluintegraatio sekä peruspalvelujen vahvistaminen. Tavoitteet ovat säilyneet samoina uudistuksen eri vaiheissa ja ne ovat yleisesti hyväksyttyjä. Lakiluonnoksessa esitetty malli kaipaa kuitenkin yksinkertaistamista, selkeytystä ja korjauksia. Ehdotettu tapa toteuttaa perustason ja eräiden erityistason palveluiden valinnanvapaus markkinamekanismien kautta on ristiriidassa sote- ja maakuntauudistukselle alun perin asetettujen tavoitteiden kanssa, jotka koskevat hyvinvointi- ja terveyserojen kaventumista, palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, palveluiden integraatiota ja kustannusten hillintää. Malli rajoittaa palveluiden järjestämisvastuuseen ja itsehallintoon kuuluvaa oikeutta päättää palveluiden tuottamistavasta ja ohjata palveluita kokonaisuutena. Järjestämisvastuun kantaminen ja palvelujen integraatio on erittäin haasteellista, kun iso osa palveluista siirtyy yritysten vastuulle ja markkinaperusteiseen ohjaukseen. Palvelutuotanto pirstoutuu maakuntien tosiasiallisen ohjausvallan ulkopuolelle ja eri palveluihin syntyy asiakkaan näkökulmasta nykyiseen verrattuna uusia rajapintoja. Lakiluonnoksessa ehdotetusta ohjausjärjestelmästä on käytännössä mahdotonta saada aikaan kokonaisuutta, jonka avulla saavutettaisiin uudistuksen tavoitteet ja pystyttäisiin hallitsemaan malliin sisältyvät rakenteelliset riskit. Valinnanvapausuudistus näyttää piloteista saatujen alustavien kokemusten perusteella lisäävän palvelujen kysyntää ja aiheuttavan uusia kustannuksia. Maltillinen arvio kysynnän lisäyksestä on noin 10 %:n luokkaa ja se näyttää kohdentuvan usein lievien ja itsestään paranevien sairauksien hoitamiseen eikä näin ollen kaventaisi hyvinvointi- ja terveyseroja. Työterveyshuollon sekä opiskelijaterveydenhuollon piirissä jo olevien ottaminen kapitaatiokorvauksen piiriin lisäisi kustannuksia, mutta ei välttämättä toisi merkittävää terveyshyötyä eikä kaventaisi hyvinvointi- ja terveyseroja. Valinnanvapausmalli on kokonaisuutena vaikeaselkoinen ja edellyttää asiakkaalta/potilaalta kykyä arvioida omaa palveluntarvetta, verrata sitä tarjolla oleviin palveluvaihtoehtoihin ja hakeutua palveluihin. Malli ei sovellu kaikille asiakasryhmille ja voi päinvastoin lisätä eikä vähentää hyvinvointi- ja terveyseroja. Maakunta- ja sote-uudistuksen lainsäädännön kokonaisuuden keskeneräisyys vaikeuttaa arviointia sekä tämän että useiden muiden kysymysten kohdalta. Erityisesti perustuslakivaliokunnan edellyttämien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiin tehtävät muutoksien olisi tullut olla tiedossa lausuttaessa valinnanvapauslaista. Sote-muutosjohtaja Parpon ja Suomen Kuntaliiton esittämään voidaan yhtyä. Liitteenä on valmistelijan ehdotus kaupunginhallituksen annettavaksi lausunnoksi Webropol-kyselyyn ja Suomen Kuntaliiton lausunto
22.11.2017. Kaupunginjohtaja: Kaupunginhallitus päättää antaa liitteen mukaisen lausunnon hallituksen esitysluonnoksesta laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Päätös: Kaupunginhallitus piti kokoustauon klo 19.00-19.05. Mikko Lundén Mira Aaltosen kannattamana ehdotti, että lausuntoon tehdään seuraavat muutokset: Kohta 3.1; vastaus on EI. Lisäselvityksiin: Esitys ei vastaa tavoitteita yhdenvertaisuudesta Kohta 5.2; Vastaus on EI Kohta 6; Poistetaan lause Lakiluonnos edistää asiakkaiden vaikutusmahdollisuuksia." Sen tilalle kirjataan lause: Asiakas ei ehdotetussa mallissa saa aitoja vaikutusmahdollisuuksia. Hänet ohjataan sote-keskuksista tai yksityiseltä toimijalta käytännössä sopimusten mukaisiin paikkoihin. Prosessin hahmottaminen jopa heikkenee." Kohta 8; Poistetaan lause: Esityksen mukainen uudistus lisää mahdollisuuksia hakeutua palveluihin ja, jos tarjontaa on, asiakas voi hallita itselleen sopivan palveluvaihtoehdon." Kohta 9.4; Vastaus on EI. Kohta 10; Lause " Palvelujen yhteen sovittaminen eli integraatio on haasteellista, jos valinnanvapaus toteutetaan esitetyllä tavalla" muutetaan muotoon "Palvelujen yhteen sovittaminen eli integraatio ei toteudu". Kohta 12; Lisätään lause " Erityisesti sosiaalipuolen integraatio on esityksessä unohdettu. Toisaalta jo nyt hyvin toimivia osa-alueita muokataan huonompaan suuntaan." Kohta 13.6; Vastaus on EI. Kohta 14;Lisätään lause "Käytännössä nyt esitetty valinnanvapausmalli rapauttaisi mahdollisuuden seurata kokonaisuutta." Kohta 15.7; Vastaus on EI. Kohta 16; Poistetaan lauseet: "Valinnanvapausuudistus tuo mahdollisuuksia uudistaa toimintatapoja ja ottaa käyttöön uusia palveluinnovaatioita. Muun muassa alan tarpeetoman yksityiskohtaista sääntelyä purkamalla voitaisiin edistää palveluinnovataioita myös ilman
valinnanvapauslainsäädännön mukanaan tuomaa ennakoimattomuutta." Kohta 21. 9b Vastaus: Liian suppea Kohta 22: Lisätään lause "Sote-keskus on pääasiassa vain neuvova välikäsi. Ohjaaminen vaatii laajaa asiantuntemusta." Kohta 25 9d; Vastaus Ei pääosin Kohta 26:Lisätään lauseet "Sote-keskuksissa ei ole lähtökohtaisesti kuin ohjaavia ja neuvovia palveluita. Sosiaalipalveluiden osalta palvelutarjonta on erityisen vajaa ja integraatio epäonnistunut. Tältä pohjalta ei tule edetä." Kohta 29. 9f. Vastaus Ei Kohta 31.10. Vastaus Ei pääosin Kohta 32; Lisätään lauseet "Markkinalogiikka siitä, että viime kädessä palveluja tarvitsevat ratkaisevat valinnoillaan jakautumisen yksityisen ja julkisen tuotannon välillä, ei pidä paikkaansa, koska kilpailuasetelma ei ole alkujaankaan tasapuolinen. Useimmat myös valinnevat yksityisen, mikä rapauttaa julkisen puolen nopeasti, henkilöstön, päivystyksen, erikoissairaanhoidon ym. osalta." Kohta 33 b. 10b; Vastaus: Ei pääosin Kohta 34;Lisätään lauseet "Markkinalogiikka siitä, että viime kädessä palveluja tarvitsevat ratkaisevat valinnoillaan jakautumisen yksityisen ja julkisen tuotannon välillä, ei pidä paikkaansa, koska kilpailuasetelma ei ole alkujaankaan tasapuolinen. Useimmat myös valinnevat yksityisen, mikä rapauttaa julkisen puolen nopeasti, henkilöstön, päivystyksen, erikoissairaanhoidon ym. osalta." Kohta 41.11d; Vastaus Ei pääosin Kohta 42; Lisätään ",mutta huomauttaa, että asiakasseteli ei turvaa asiakkaiden oikeuksia tai yhdenvertaista asemaa." Kohta 45.12: Vastaus Ei Kohta 46: Lisätään lauseet "On todennäköistä, että merkittävä osa henkilökohtaisen budjetin saaneista potilaista tai asiakkaista käyttäisi ensin budjettinsa rahat ja saisi niiden lisäksi sitten muita lakisääteisiä palveluja. Riskinä myös se, että vain pieni osa budjetin saajista osaa muutenkaan hyödyntää sitä." Kohta 47.13; Vastaus Ei pääosin Kohta 48; Lisätään lause "Huomautamme, että yksin suunnitelma ei turvaa vielä mitään."
Kohta 63.17; Vastaus Ei Kohta 64; Lisätään ensimmäisen lauseen loppuun ",mikäli esitetyn mukainen sote-uudistus tehdään. " Kohta 67.17b; Vastaus Ei pääosin Kohta 66; Lisätään lause "Kokonaan uusi väliportaan toimija heikentää saatavuutta." Kohta 69.17d; Vastaus Ei pääosin Kohta 70; Lisätään lause "Esitys ei huomioi riskiä, että suuret yhtiöt voivat muodostaa alueellisia monopoleja. Esitys ei ole yrittäjille tasapuolinen." Kohta 71.17e; Vastaus Ei Kohta 73.18; Vastaus Ei Kohta 74; Lisätään lause "Pääosin tärkeimmät sote-uudistuksen tavoitteet jäävät lukuisten asiantuntjoiden mukaan toteutumatta. (Yhdenvertaisuus, taloudelliset säästöt sekä terveyserojen kaventuminen)". Kohta 76.20; Lisätään lause: Salon kaupunki esittää, ettei sote-uudistusta edistetä nykyisessä muodossaan. Puheenjohtaja totesi, että oli tehty kaupunginjohtajan ehdotuksesta poikkeava kannatettu muutosehdotus, joten asiasta oli äänestettävä. Puheenjohtaja ehdotti, että toimitetaan kädennostoäänestys. Äänestysehdotus hyväksyttiin. Suoritetussa äänestyksessä kaupunginjohtajan ehdotus sai 7 ääntä (Saija Karnisto-Toivonen, Sanna Lundström, Elina Suonio-Peltosalo, Marko Tapio, Ulla Huittinen, Timo Lehti, Johanna Riski). Mikko Lundénin ehdotus sai 6 ääntä (Mikko Lundén, Mira Aaltonen, Saku Nikkanen, Simo Vesa, Pertti Vallittu, Marja Ruokonen). Kaupunginhallitus hyväksyi kaupunginjohtajan ehdotuksen.