Haavanhoidon yleiset periaatteet ja käytännön keinoja painehaavan ehkäisyyn ja hoitoon 24.5. 2017 Scandic Marski Kotihoidon haavahoitajat Katja Oksanen ja Marja Vihavainen
Haava = ehjän ihon tai ihonalaiskudoksen rikkoutuminen Haavan paranemisen vaiheet: Verenvuodon tyrehdyttäminen Inflammaatio eli tulehdusvaihe Proliferaatio eli korjausvaihe Maturaatio eli kypsymisvaihe
HAAVA Etiologia? Haavadiagnoosi? Paranemiseen vaikuttavien tekijöiden kartoittaminen Perussairaudet Lääkitys ja allergiat Ravitsemus Elämäntavat Liikkuminen ja apuvälineet Hoitoympäristö Psykososiaaliset tekijät Taloudelliset tekijät Ikääntyminen Jne. Hoidon tavoite ja keinot: Mitä hoidetaan? Miten hoidetaan? Hoidon tavoite? Hoitokeinot? Paikallishoito? Etiologiaan ja paranemiseen vaikuttavien tekijöiden hoito? Jne.
Miksi haavan tulee puhdistaa? Tärkein haavan paranemista edistävä toimenpide puhtaat haavat paranevat paremmin kuin likaiset Näkyvän lian sekä kuolleen kudoksen lisäksi kroonisessa haavassa voi olla biofilmiä Puhdistettaessa haavalta poistetaan lika, eloton kudos, haavaeritteet, vanhat tuotejäämät sekä vierasmateriaali Puhdistaminen mahdollistaa elimistön omien paranemisprosessien käynnistyminen Haavan puhdistamisella ehkäistään haavainfektion syntyä
Haavan puhdistamismenetelmiä Kirurginen poisto (ekskisio) Kirurginen puhdistus (revisio) Mekaaninen puhdistus Autolyyttinen puhdistus Biologinen puhdistus Entsymaattinen puhdistus Kemiallinen puhdistus
Haavan puhdistamiseen sopivia aineita ja tuotteita Vesijohtovesi tai muu juomakelpoinen vesi Fysiologinen keittosuolaliuos (0.9%) tai Ringerin liuos Vetyperoxidiliuos (1-3 prosenttinen) Haavanhuuhtelunesteet Haavanpesupyyhkeet Hoitokylpy kaliumpermanganaattijauheesta
Mekaaninen puhdistus Tarkoituksena on poistaa haavalta vierasesineet, fibriinikate sekä kuollut kudos vaurioittamatta tervettä kudosta sekä aiheuttamatta liiallista kipua Välineet: kyretti, haavakauha, atulat, kudossakset, kirurginen veitsi Mekaanisen puhdistuksen tukena voidaan käyttää entsymaattista, autolyyttistä tai biologista puhdistamista Krooniset haavat vaativat toistuvaa, ylläpitävää puhdistusta Muista pintapuudute esim. Xylocain geeli haavan puhdistuksessa
Mekaanista puhdistamista ei tehdä! Jos haavassa olevaa kudosta ei ole tunnistettavissa tai sitä epäillään pahanlaatuiseksi Luu, jänne tms. Jos haavan anatomia ja ympäröivän kudoksen rakenne on epäselvä Verenvuoto on runsasta tai vuotokohta ei ole näkyvissä Puhdistuksesta aiheutuu voimakasta kipua Muista myös harvinaiset haavat kuten esim. ihovaskuliitti Huom! Iskeeminen haava! Ei mekaanista puhdistusta jos nekroosi on kuiva ja sen alla ei tunnu hyllymistä, verenkierron tilanne varmistettava mahdollisimman pian
Tulehduksen ja infektion hallinta (inflammaatio eli tulehdusreaktio, infektio) Haavan paraneminen ei käynnisty jos siinä on infektio Haavainfektiolle altistaa: Haavapotilaan vastustuskyky Riittämätön verenkierto Nekroottinen kudos Haavainfektion oireita ovat mm. märkäinen haavaerite, erityksen lisääntyminen, punoitus, turvotus, kuumotus, kipu haavassa tai haavaympäristössä, haju, haavan hidastunut paraneminen, haavan laajeneminen ja paheneminen, haavapinnan kudoksen hauraus ja vuotoherkkyys, yleisoireet (esim. kuume) jne. HUOM! MUISTA ERITYISRYHMÄT KUTEN DIABEETIKOT!!!
Haavainfektion hoito Konsultoi lääkäriä! Mikrobilääkitys Paikallishoito Haavan puhdistaminen tärkeää, vähennetään mikrobikuormaa ja puhdistetaan haavaa kuolleesta kudoksesta mekaanisella puhdistuksella Haavahoidot tehdään tiiviimmin kunnes tilanne rauhoittuu Paikallishoitotuotteet esim. hopea, lääkehunaja, pihka, hydrofobinen sidos Muista vakavien infektioiden mahdollisuus
Haavan kosteustasapaino Miksi? Haavan optimaalinen paraneminen edellyttää sopivaa kosteutta haavassa Granulaatiokudoksen muodostuminen ja epiteelisolujen siirtyminen on tehokkaampaa kosteassa kuin kuivassa haavassa Kuolleen kudoksen hajoaminen eli autolyysi edellyttää kosteita oloja Kostea haavahoito on asiakkaalle vähemmän kivuliasta Haavanesteessä olevien haitallisten aineiden (esim. MMP) poistaminen tärkeää Miten? Tavoitteena pyrkiä vaikuttamaan runsaan erityksen syihin Infektion hoito, turvotuksen hoito, nekroottisen kudoksen poisto Haavasidoksilla on suuri merkitys kosteustasapainon hallinnassa
Epitelisaation tukeminen Haavat epitelisoituvat reunoilta käsin Epitelisoitumisen edellytyksenä on riittävän vitaali ja granuloiva haavapohja Epitelisaatiota tuetaan korjaamalla uudisihon kasvun paikalliset esteet: Hyperkeratoottinen kallus Poistetaan nekroosi ja huonokuntoinen granulaatiokudos Haava pidetään sopivan kosteana Uudisepiteeli vaurioituu herkästi mikä tulee huomioida paikallishoidossa
Haavanhoitotuotteen valinta Haavasidoksen valintaan vaikuttaa: potilaasta lähtevät tekijät esim. allergiat Haavan luonne Haavan koko ja sijainti Haavaympäristön kunto Tuotteen hinta
Hyvän haavasidoksen ominaisuuksia Turvallinen Suojaa tehokkaasti ulkoiselta kontaminaatiolta Hengittävä Suojaa haavaympäristöä haavaeritteeltä ja kosteudelta Ei tarvitse vaihtaa usein Aiheuttaa mahdollisimman vähän kipua Poistettavissa ilman traumaa ja ihon kuoriutumista Mukautuu hyvin anatomisesti Hyvin saatavilla CE merkintä Lisäksi haavasidos voi olla antimikrobisesti aktiivinen, hajua poistava ja vähentävä, puhdistaa haavaa kuolleesta kudoksesta, hemostaattinen, kustannustehokas. jne.
Haavasidoksen valinta Harso ja kuitutaitokset Putkisidokset ja kierresiteet Haavatyynyt Haavateipit ja kiinnelaastarit Haavakontaktisidokset Haavakalvo Hydrokolloidit Hydrogeelit Vaahtosidokset Alginaattisidokset Hydrokuitu ja geelityvät sidokset Erityiskäsitellyt sidokset kuten hydrofiber, hopea Lääkehunaja Lääkepihka Aktiivihiilisidokset Jne. jne. - Mitä haava tarvitsee? - Miten haavasidos toimii?
Lähteitä: Juutilainen, Hietanen (toim), 2012, Haavahoidon periaatteet, Sanoma Pro Oy, Helsinki Haava- lehdet, Suomen Haavanhoitoyhdistyksen ammattijulkaisu Käypä Hoito -suositukset Terveysportti
Painehaava
Mikä on painehaava? Painehaava on paikallisen ihon vaurio tai sen alla olevan kudoksen vaurio, joka ilmaantuu yleensä kehon luisen ulokkeen kohdalle (EPUAP, NPUAP) painehaavan aiheuttaa paine tai paine ja venytys yhdessä
Miten painehaava syntyy? Kudoksiin kohdistuva ulkoinen paine kuin kudosten hiussuonien sulkeutumispaine verenkierto kudoksissa lakkaa ja tällöin myös kudosten hapetus lakkaa hapenpuutteesta syntyy kuolio kudoksissa ŁPAINEHAAVA Paineen kesto kudosvaurion synnyssä yksilöllistä
Painehaavan synty Painehaavan syntyyn vaikuttavat: - Kudosten venyminen - Kitka - Ihon kosteus - Yksilöllinen alttius painehaavalle Painehaavan riski on suurempi, mitä pienemmälle alueelle paine kohdistuu Painehaava syntyy usein luisten ulokkeiden kohdalle
Tangentiaalisten voimien vaikutus Tangentiaalisia voimia muodostuu kun iho ja siinä kosketuksissa oleva alusta liikkuvat toisiaan vasten kitka pyrkii jarruttamaan siirtävää liikettä kudoksissa venymistä ja ihon pinnalla hankautumista mitä suurempi kitka, sitä suurempi voima mitä suurempi voima, sitä suurempi paine
Painehaavalle altistavia tekijöitä Alttius yksilöllistä! Altistavia tekijöitä: Liikkumattomuus Ravitsemushäiriöt Ruumiinlämmön lasku Vanhuus Paikalliset kudosolot Aikaisemmat painehaavat
LÄHTEET Juutilainen, Vesa & Hietanen, Helvi 2012. Haavanhoidon periaatteet. 1.painos. Sanoma Pro Oy, Helsinki. Soppi, Esa 2010. Painehaava- esiintyminen, patofysiologia ja ehkäisy. Duodecim 2010/ 126. s. 261-268. Suomen haavan hoitoyhdistys. Painehaavamateriaali. http://www.shhy.fi/hoito-ja-toimintaohjeet/stop-info/
Painehaavariskin tunnistaminen
Painehaavojen ehkäisy Painehaavat ovat useimmiten ehkäistävissä, jos potilaan yksilölliset painehaavariskiä suurentavat tekijät huomataan ajoissa ja puututaan niihin
Painehaavariskin arvioiminen Painehaavojen ehkäisyssä oleellista kartoittaa riskitekijät ja puuttua niihin Painehaavariskiä voidaan mitata erilaisilla mittareilla mm. Bradenilla
Braden Sisältää kuusi osiota, joilla vaikutus painehaavariskin syntyyn: 1. Tuntoaisti 2. Kosteus 3. Aktiivisuus 4. Liikkuvuus 5. Ravitsemus 6. Kudoksen venyminen ja leikkausvoimat Mitä vähemmän pisteitä, sitä suurempi painehaavariski on! Riskiluokitukset vain suuntaa- antavia! Kokonaiskuva tärkein!
Milloin riskiluokitus tehdään? 1. painehaavaiskin arviointi välittömästi hoitosuhteen alussa 2. Riskiarviointi uusitaan yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaan sekä välittömästi terveydentilan ja/tai yleistilan muuttuessa.
Painehaavojen ennaltaehkäisyssä huomioitavaa.. Painehaavojen ennaltaehkäisyssä on oleellista hoitohenkilökunnan rooli riskin arvioimisessa ja tarvittavien menetelmien toteuttamisessa Painehaavariskin tunnistaminen Liikkumisen tukeminen, asennon vaihtelu Asiakkaan ja tämän omaisen ohjaus Apuvälineet
Lähteet: Hotus/ Hoitotyön tutkimussäätiö. Näyttöön perustuva toimintavaikuttavuutta terveydenhuoltoon. http://www.hotus.fi/painehaavan-ehkaisy-ja-tunnistaminenaikuispotilaan-hoitotyossa-1 Juutilainen, Vesa & Hietanen, Helvi 2012. Haavanhoidon periaatteet. 1.painos. Sanoma Pro Oy, Helsinki. Soppi, Esa 2010. Painehaava- esiintyminen, patofysiologia ja ehkäisy. Duodecim 2010/ 126. s. 261-268. Bennet G., Dealey C., Posnett J. 2004. The cost of pressure ulcers in the UK. Age and ageing 2004. Vol 33. s.230-235. http://ageing.oxfordjournals.org/content/33/3/230.long
Asentohoito
Asentohoidon tavoite Asentohoidolla pyritään poistamaan/ vähentämään painetta ja hankausta kehon riskialueilta (mm. luiset ulokkeet) Painehaavan ennaltaehkäisyn ja hoidon kulmakivi Erityisen tärkeää painehaavariskissä olevilla tai jos painehaava on jo olemassa tai on aiemmin ollut painehaava
Milloin asentoa tulisi vaihtaa? Asennon vaihtojen aikaväliä ei voida tarkalleen määrittää Toteutettava yksilöllisen tilanteen mukaan Yleisenä ohjeistuksena on vuodepotilaan asennon vaihtaminen 1-2 h välein ellei painetta keventäviä apuvälineitä ole saatavilla
Asentohoito vuoteessa Vuodepotilaalla kohtisuoraa kylkiasentoa tulee välttää sillä tämä saattaa aiheuttaa painehaavan lonkan seutuun Loiva 30 asteen kylkimakuu on suositeltavaa Asentohoidossa huomioitava myös ettei raajat painu toisiaan vasten, eikä letkut, rypistyneet vuodeliinat ym. pääse aiheuttamaan kudosvaurioita
Asentohoito vuoteessa Asentohoidon toteuttamiseen on olemassa useita apuvälineitä: kiilatyynyt, asentohoitotyynyt ym. Jalan alle tyyny asetetaan koko säären alle! Polvien yliojennusta vältettävä
Istuma-asento pyörätuolissa Pyörätuolissa istuma-asennolla on suuri vaikutus painehaavan syntyyn! Lantion tulee asettua tuolin perälle asti Jalat kohtisuorassa Ei pitkäaikaista istumista ilman asennon vaihtoja Korkean riskin istuintyyny riskiryhmään kuuluville
Lähteet: Haavanhoidon periaatteet. Juutilainen V., Hietanen Helvi 2012. 1.painos.
Painehaavaluokitus ja niiden hoito
Kansainvälinen painehaavaluokitus Perustuu haavan anatomiseen syvyyteen Mihin anatomiseen rakenteeseen haava tai kudosvaurio ulottuu syvyyssuunnassa? Painehaavojen hoitolinjan valinnassa nojaudutaan lähtökohtaisesti syvyysluokitukseen Alkuvaiheen hoito on yleensä aina konservatiivista Paineen poisto (asentohoito, erikoispatjat) Yleiskunnon ja ravitsemuksen hoito, perussairauksien hoitotasapaino Tarvittaessa kirurginen hoito
1.aste: ihon vaalenematon punoitus Ehjä ihon vaalenematon punoitus paikallisesti, yleensä luisen ulokkeen kohdalla Alue saattaa olla kivulias, kiinteä, pehmeä tai ympäröivää kudosta lämpimämpi tai viileämpi Vaalenematon punoitus on uhka tai merkki painehaavan syntymisestä http://www.shhy.fi/site/assets/files/1043/finnish -guideline-jan2016.pdf
1.ASTEEN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITO Ihoa tarkkaillaan päivittäin Iho rasvataan tarvittaessa kevyesti taputtelemalla, punoittavaa aluetta ei hierota! Hankautumisen ehkäisemiseksi voidaan käyttää haavakalvoa tai ohutta läpinäkyvää hoitolevyä 1.ASTEEN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITOA TUKEVAT TOIMET Paineen poisto kokonaan asentohoidolla Käytetään riskiluokituksen mukaista erikoispatjaa tai istuinalustaa Tarkistetaan siirtymiseen ja apuvälineiden käyttöön liittyvät rutiinit Ehkäistään ja hoidetaan inkontinenssi
2.aste: ihon pinnallinen vaurio Ihon pinnallinen haava, joka ulottuu epidermikseen ja dermikseen Haavassa on punainen tai vaaleanpunainen pohja Kiiltävä tai kuiva, pinnallinen haava, jossa ei ole katetta tai mustelmaa (mustelma voi olla merkki mahdollisesta syvempien kudosten vauriosta) Vaurio voi olla myös ehjä tai rikkoutunut kudosnesteen tai verensekaisen nesteen täyttämänä rakkula Huom! Ei saa sekoittaa ihon repeämiin, teipin aiheuttamiin ihorikkoihin, inkontinenssiin liittyvään ihotulehdukseen, vettymiseen tai hiertymään http://www.shhy.fi/site/assets/files/1 043/finnish-guideline-jan2016.pdf
2.ASTEEN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITO Iho hoidetaan pinnallisen epitelisoituvan haavan tavoin Sidoksiksi sopivat esim. painehaavan kuormituskohtiin muotoillut hydrokolloidi ja vaahtolevyt Haavaympäristö suojataan kosteudelta 2.ASTEEN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITOA TUKEAVAT TOIMET Poistetaan paine kokonaan asentohoidolla Käytetään riskiluokituksen mukaista erikoispatjaa tai istuinalustaa Tarkistetaan siirtymiseen ja apuvälineiden käyttöön liittyvät rutiinit Ehkäistään ja hoidetaan inkontinenssi
3.aste: koko ihon läpäisevä vaurio Ihonalainen (subkutaaninen) rasva voi olla näkyvissä, mutta lihaskalvo (faskia) on ehjä (luu, jänne ja lihas eivät ole paljaana eikä suoraan palpoitavissa) Katetta voi esiintyä, mutta se ei estä havaitsemasta haavan syvyyttä Haavassa saattaa olla haavataskuja ja onkaloitumista Syvyys vaihtelee haavan anatomisen sijainnin mukaan (esim. korvalehti, pakara-alue) http://www.shhy.fi/site/assets/files/10 43/finnish-guideline-jan2016.pdf
3.ASTEEN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITO Haava hoidetaan syvän ja erittävän haavan hoitoperiaatteiden mukaisesti Arvioidaan alipaineimuhoidon tai toukkahoidon tarve Haavaympäristö suojataan kosteudelta Kirurginen hoito saattaa olla aiheellinen 3.ASTEEN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITOA TUKEAVAT TOIMET Poistetaan paine kokonaan asentohoidolla Käytetään riskiluokituksen mukaista erikoispatjaa tai istuinalustaa Tarkistetaan siirtymisiin ja apuvälineiden käyttöön liittyvät rutiinit Ehkäistään ja hoidetaan inkontinenssi Arvioidaan ravitsemushoidon tarve
4.aste: ihon, ihonalaiskudoksen ja lihaskalvon läpäisevä vaurio Luu, lihas, nivel tai jänne on näkyvissä tai suoraan palpoitavissa Haavassa on usein haavataskuja ja onkaloitumista sekä katetta tai nekroosia, Luussa ja luuytimessä voi olla luutulehdus (osteiitti, osteomyeliitti Haavan syvyys vaihtelee anatomisen sijainnin mukaan http://www.shhy.fi/site/assets/files/10 43/finnish-guideline-jan2016.pdf
4.ASTEEN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITO Haava hoidetaan syvän, onkaloituneen ja runsaasti erittävän haavan hoitoperiaatteiden mukaisesti Paljaana oleva jänne ja luu pidetään kosteana Arvioidaan alipaineimuhoidon (ja toukkahoidon) tarve Haavaympäristö suojataan kosteudelta Kirurginen hoito on usein aiheellinen 4.ASTEEN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITOA TUKEAVAT TOIMET Poistetaan paine kokonaan asentohoidolla Käytetään riskiluokituksen mukaista erikoispatjaa tai istuinalustaa Tarkistetaan potilaan siirtymisiin ja apuvälineiden käyttöön liittyvät rutiinit Ehkäistään ja hoidetaan inkontinenssi Arvioidaan ravitsemushoidon tarve
Luokittelematon painehaava: koko ihon tai kudoksen vaurio jonka syvyys tuntematon Koko ihon tai kudoksen läpäisevä vaurio, jossa haava on kokonaan katteen tai nekroosin peitossa Haavan todellista syvyyttä ei voi arvioida tai määrittää ennen kuin katetta tai nekroosia on poistettu niin paljon että haavan pohja paljastuu Kyseessä on joko 3. tai 4. asteen painehaava http://www.shhy.fi/site/assets/files/ 1043/finnish-guideline-jan2016.pdf
LUOKITTELEMATTOMAN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITO Nekroosi poistetaan mekaanisesti tai kirurgisesti, puhdistuksen jälkeen arvioidaan haavan syvyys ja haava hoidetaan syvyysluokituksen mukaisesti Revisiokirurgia on yleensä aiheellinen Muista! Kantapään tai muun jalkaterän mustaa kuivaa nekroosia ei tule poistaa, ellei verenkierron tilaa ole selvitetty (biologinen suoja) MUTTA jos nekroosin alla on infektio (punoitus, kuumotus, eritys, fluktoiminen jne.) nekroosi tulee kuitenkin poistaa LUOKITTELEMATTOMAN PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITOA TUKEAVAT TOIMET Poistetaan paine kokonaan haavalta Asennon tarkistaminen vuoteessa Asennonvaihtojen aika- välin lyhentäminen Vain lievä raajojen kohoasento jos epäillään valtimoverenkierron heikkoutta
Epäily syvien kudoksien vauriosta Ehjällä iholla oleva paikallinen sinertävä tai punaruskea ihomuutos tai veren täyttämä rakkula Syynä alla olevan pehmytkudoksen paineen tai venymisen aiheuttama vaurio Ennen vaurion näkymistä kudos on usein kivulias, kiinteä, kimmoisuutensa menettänyt ja joko lämpimämpi tai viileämpi kuin sen vieressä oleva kudos Haavan kehittyminen voi olla nopeaa ja haava voi parhaasta mahdollisesta hoidosta huolimatta paljastaa alla olevia kudoskerroksia http://www.shhy.fi/site/assets/files/ 1043/finnish-guideline-jan2016.pdf
EPÄILY SYVIEN KUDOKSIEN VAURIOISTA, PAIKALLISHOITO Ihomuutosta tarkkaillaan päivittäin Iho suojataan paineelta ja hankaukselta, vauriokohdan hoito ei eroa 1:n asteen painehaavan hoidossa niin kauan kuin iho on ehjä Jos vaurio ei osoita paranemisen merkkejä paineen poiston jälkeen muutamassa päivässä lääkärin konsultaatio kudosvaurion asteen arvioimiseksi EPÄILY SYVIEN KUDOKSIEN VAURIOISTA, PAIKALLISHOITOA TUKEAVAT TOIMET Poistetaan paine kokonaan haavalta Asennon tarkistaminen vuoteessa ja istuessa Asennon vaihtojen aika-välin lyhentäminen Vain lievä raajojen kohoasento, jos epäillään valtimoverenkierron heikkoutta
Lähteet: Juutilainen V., Hietanen H. (toim). 2012. Haavanhoidon periaatteet. Helsinki, Sanoma Pro Oy National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure. Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2014. Suomennos: Painehaavojen ehkäisy ja hoito: Tiivistelmä suosituksista. NPUAP/EPUAP/PPPIA. Suomen Haavanhoitoyhdistys ry: Kavola H, Ahtiala M, Berg L, Grek-Stjernberg P-S, Kankkunen R. 2009 ja 2014.