SOSIAALIPALVELUT JA SOSIAALITYÖ Minna Kivipelto Lakiluonnoksessa tuodaan esiin lain tarkoitukset: väestön hyvinvoinnista ja terveydestä huolehtiminen väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen vähentäminen Lain tarkoituksena on luoda asianmukaiset edellytykset hoitoon tai palvelujen piiriin pääsylle ja että koko maassa on saatavilla riittävät ja yhdenvertaiset palvelut. Palvelurakenteen tulee myös olla kustannusvaikuttava ja tuottavuudeltaan hyvä. Näihin tavoitteisiin pyritään laissa ensisijaisesti seuravilla perustavanlaatuisilla muutoksilla: 1. Palvelujen järjestäminen ja tuottaminen erotetaan toisistaan. 2. Palveluja voi järjestää ainoastaan järjestämisvastuuseen määritelty maakunta. Palveluita voi tuottaa ainoastaan maakunnan omistama palvelulaitos, yksityinen yritys tai yhteisö. 3. Palvelut kootaan suurempiin kokonaisuuksiin. Fyysisesti palveluita siis kootaan maakuntakeskuksiin ja paikkakunnille, joissa on keskussairaala tai yliopistollinen sairaala. Niin sanottuja lähipalveluita tulee tarjota kattavasti paikkakunnasta riippumatta. 4. Sosiaali- ja terveyspalvelut integroidaan. Palvelujen järjestäminen ja tuottaminen Käytännössä palveluiden tuottamisen siirtäminen pois kunnilta ja kuntayhtymiltä tarkoittaa sitä, että palvelut yksityistetään. Yksityistäminen tarkoittaa palvelujen ostamista muualta, jolloin ostettava palvelu/palvelukokonaisuus tai muu tuote on oltava selkeästi määritelty. Lakiluonnos on vielä epäselvä siltä osin, miten palvelutuotanto esimerkiksi sosiaalipalveluissa määritellään. Eli onko esimerkiksi Sosiaalihuoltolain (2014) mukainen sosiaalipalvelu kokonaisuus, joka kilpailutetaan yksityisillä palveluntuottajilla, vai pyytääkö järjestäjätaho tarjouksia esimerkiksi aikuisten sosiaalipalvelujen tai lastensuojelun palvelujen tuottamisesta? Entä, jos yksityinen palveluntuottaja tai yhteisö tarjoaa tuottavansa ainoastaan jotain osaa SHL:n 11 mainituista sosiaalipalveluista? Tai, jos esim. sosiaalityön palveluissa ei ole tuottajilla tarjota riittävää SHL:n mukaista palvelupakettia (esim. asiantuntemus ja osaaminen rakenteelliseen sosiaalityöhön tai yhdyskuntatyöhön puuttuu, mutta asiantuntemusta on tarjota aikuisten taloudellisten ongelmien käsittelemiseen) voidaanko tässä tapauksessa joutua tilanteeseen, että niin sanotut helpot ja rahakkaat palvelut tuotetaan yksityisissä yrityksissä ja vaikeat ja taloudellisti tuottamattomat palvelut jäävät maakunnan oman yrityksen tuotettavaksi?
Kilpailuasetelma suosii ilman muuta suuria ja edullisesti palveluja tuottavia yrityksiä ja yhteisöjä, jos kriteereitä palvelutuotannon ostamiselle ei tämän tarkemmin määritellä. On huolestuttavaa, millä tavoin kustannukset voidaan pahimmassa tapauksessa polkea alas (esim. osan palveluista ulkoistaminen halpatuotantomaihin). Pienet, mutta mahdollisesti vaikuttavia ja laadukkaita palveluita tarjoavat toimijat eivät tässä kilpailussa tule pärjäämäään. Palvelujen kokoaminen suurempiin kokonaisuuksiin Sosiaalipalvelujen kohdalla ei selviä, millaiset palvelut tullaan keskittämään ja millaiset palvelut tuodaan asiakkaalle lähipalveluna. Onko sosiaalipalvelu lähipalveluna annettavaa peruspalvelua vai sekä keskitettävää palvelua että lähipalvelua? Entä mihin sijoittuu lakiluonnoksessa mainittu erikoissosiaalityöntekijä? Onko sosiaalipalvelu jakamaton kokonaisuus vai tullaanko sitä jakamaan perus- ja erityispalvelujen tai muun perusteella? Sosiaalipalveluissa palvelun saatavuus ja saavutettavuus nousee keskeiseen asemaan, koska sosiaalipalvelua tarvitaan yleensä pitkäkestoisesti ja asiointi tulee olla vaivatonta ja helposti saavutettavaa ja saatavaa myös Sosiaalihuoltolain (2014) mukaan. Suuruuden logiikalla voidaan varmasti varmistaa se, että palveluja tarjotaan yhdenvertaisesti mutta se ei vielä tarkoita palveluiden yhdenvertaista saavutettavuutta tai saatavuutta. Juuri tämän takia olisi aika olennaista löytää ne tavat, joilla sosiaalipalvelut saadaan järjestettyä siinä määrin lähelle ihmistä, että hän saa tarvitsemansa tuen riittävän ajoissa, joka säästää kustannuksissa. Laki mahdollistaa periaatteessa toimivien lähipalvelujen kehittämisen, mutta vaarana on, että osa tärkeistäkin palveluista siirretään digitaaliseksi tai palvelu ei ole tarpeeksi intensiivistä tai heikompien asiakkaiden kykyjen, taitojen tai resurssein saavutettavissa. Sosiaalityössä paneutuvat ja tehostetut työmenetelmät on todettu vaikuttavimmiksi, joten palvelujen osittaminen lähipalveluksi ja joksikin muuksi palveluksi ei aina ole edes mahdollista. Palveluiden integrointia on perusteltu yhteisillä asiakas- ja potilasryhmillä, mutta myös kustannussäästöillä. Integraatiota ei tulisi kuitenkaan toteuttaa itseisarvoisesti, vaan tavoiteorientoituneesti. Eli saumattomuutta tulee kehittää sinne, missä yhteistyö lisää asiakkaan saaman hoidon ja tuen vaikuttavuutta. Sote-integraatio ei saa myöskään viedä huomiota muilta keskeisiltä yhteistyön muodoilta. Kaikkiaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta ei lakiluonnoksessa säädellä tarkemmin, mitkä palvelut/palvelukokonaisuudet integroidaan ja miten. Integroinnin näkökulmasta sosiaalipalvelujen asiantuntemus on turvattava niin, että esimerkiksi resurssisyistä sosiaalityön pilkkominen ei mahdollistu (esimerkiksi osan asiakkaiden ohjaus- tai neuvontatyöstä siirtäminen verkkoon, muille ammattiryhmille). Sosiaalihuollon asiantuntemus tarvitsee kehittyäkseen myös sosiaalialan koulutuksen omaavan johtohenkilöstön. Palvelujen saatavuus Pykälässä 4 korostetaan, että palvelujen on oltava lähellä asiakkaita. Saatavuus ja saavutettavuus pyrkii kuitenkin olemaan sitä heikompaa, mitä suurempiin hallinnollisiin alueisiin mennään. Laissa ei ole haluttu määritellä, mitä saatavuudella ja saavutettavuudella tarkoitetaan (esim. fyysinen välimatka palveluihin, asiakkaalle välitettävä tieto palvelun olemassaolosta ja oikeuksista palveluihin, asiakasryhmittäin varmistettu esteetön pääsy palveluun ja palvelun saamisen määräajat). Saatavuus ja saavutettavuus pykälä on kuitenkin tärkeä heikoimmassa asemassa olevien kuntalaisten kohdalla, joiden kyvyt selviytyä palvelujärjestelmässä ovat heikot (esim. liikuntaesteiset, julkisten liikenneyhteyksien puuttuminen, kyvyt selviytyä sähköisissä palveluissa).
Pykälän 11 perusteella palvelujen keskittäminen on perusteltua tietyissä tapauksissa. Palvelut voidaan keskittää palvelujen saatavuuden ja laadun sekä palvelujen käyttäjien oikeuksien varmistamiseksi tehtävän vaativuuden, harvinaisuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella. Tulisi vielä varmistaa, että kustannustehokkuus ei saa olla ainut syy palvelujen keskittämiseen. Jo nyt lähipalvelujen heikkeneminen näkyy mm. harvaan asutuilla aluilla ja kaupunkien lähiöissä, joissa tapahtuu selektiivistä ulosmuuttoa: ne muuttavat pois palvelujen perässä, jotka vain kykenevät, ja ne jotka eivät kykene, joutuvat tilanteiden pahennuttua kalliiden palvelujen, kuten erikoissairaanhoidon piiriin. Järjestäjätahojen on koottava tietoa, miten palvelut ovat aiheuttaneet muutoksia asiakkaiden ja potilaiden terveyteen ja hyvinvointiin (1 ). Arviointia on tehtävä pitkällä aikavälillä, ei pelkästään budjettikauden mittaisella tarkastelujaksolla. Valinnanvapaus ja asiakaslähtöisyys Laissa korostetaan, että palvelut tulee järjestää niin, että palvelujen käyttäjien tarpeet ja oikeudet huomioidaan. Tästä on kuitenkin laissa hieman ristiriitaisia tulkintoja. Esimerkiksi 4 :ssä todetaan, että tarpeella ei sen sijaan tarkoiteta yksittäisten henkilöiden kokemaa subjektiivista tarvetta johonkin tiettyyn palveluun. Useammassa kohdassa, kuten 24 kuitenkin sanotaan, että.. on otettava huomioon asiakkaiden yksilölliset tarpeet. Mikä ero on siis subjektiivisella ja yksilöllisellä tarpeella? Ja miten isot yksiköt voivat ylipäänsä edes huomioida yksilöllisiä tarpeita? Ja kolmanneksi, miten maakunta voi valvoa, että palvelun tuottaja on tuottanut palvelut asiakkaiden yksilölliset tarpeet huomioiden, jollei palvelun yksilöllisyyttä/asiakaslähtöisyyttä määritellä missään tarkemmin. Sama ongelma tulee 14 :ssä, jossa puhutaan palvelujen vähimmäismäärästä. Paljon korostettu valinnanvapaus jää lakiluonnoksessa vielä epäselväksi, miten se sosiaalipalvelujen asiakkaan kohdalla tulee tapahtumaan. Eli mistä asiakas valitsee palveluita, jos hänellä on vaikeasti määriteltäviä ongelmia esimerkiksi talouden, mielenterveyden, elämänhallinnan ja ihmissuhteiden alueella? Tuottaako laki siis mahdollisuuden, että sosiaalityön tukea tarvitseva asiakas voi oikeasti valita yrityksen tai yhteisön, josta saa apua näihin kaikkiin ongelmiinsa? Ja miten tämä kokonaisuus rakennetaan palvelutuotannossa? Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, ehkäisevä työ Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on kuntien vastuulla (7-8 ). Kunnan on strategisessa suunnittelussaan asetettava hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle tavoitteet ja toimenpiteet. Myös maakunnalle kuuluu hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyviä tehtäviä. Kunnan ja maakunnan on tehtävä hyvinvointikertomus, mutta lakiteksti on tältä osin epäselvä, onko kyseessä sama hyvinvointikertomus, jonka kunnat tekevät ja jota maakunta mahdollisesti täydentää. Joka tapauksessa maakuntien on saatava tietoa siitä, miten esimerkiksi kunnan jonkin hyvinvointia tuottavan toiminnon (esimerkiksi asukastalon) lakkauttaminen vaikuttaa peruspalvelujen kysyntään ja tarpeeseen ja millaisia hyvinvointivaikutuksia päätöksillä on laajemmin. Arviointia on tehtävä myös pitkällä aikavälillä, ei pelkästään valtuustokauden mittaisella jänteellä. Tutkimus- ja kehittämistoiminta, rakenteellinen sosiaalityö Lakiluonnoksen alueellisista tutkimustoimikunnista on tarkennettava, millä tavoin alueellinen tutkimustoimikunta kootaan ja millaiset asiantuntijatahot on vähintään oltava edustettuina toimikunnassa. Ei riitä, että edustajia on maakuntien eri toimintayksiköistä, vaan toimikunnassa on oltava riittävä määrä tutkimustoiminnan asiantuntijoita, myös maakunnan ulkopuolelta. Lisäksi tulee säädellä, miten
tutkimustoimikunnan edustus sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoiden osalta määritellään, että se on tasapuolinen tai vastaa alojen laajuutta maakunnassa. Lakiluonnoksessa säädellään myös yliopistotasoisen sosiaali- ja terveystieteellisen tutkimuksen rahoitus. On huomattava, että käsite yliopistollinen rahoitus tarkoittaa ammattikorkeakouluissa toteutetun tutkimuksen poissulkemista rahoituksen piiristä. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveystieteellisen tutkimuksen arviointiryhmä arvioi toteutuneen tutkimuksen laatua, määrää ja tuloksellisuutta. Toimikunnalla on suuri vastuu, jos se laatii käytännössä myös tutkimusrahoituksen tuloksellisuuden kriteerit ja esittää tutkimuksen rahoituksen jakamisesta. Tuloksellisuuden kriteerit tulee laatia huolellisesti, sillä sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimusperinteet eroavat toisistaan monin tavoin. Se, mikä voidaan mitata tai arvioida terveydenhuollossa nopeasti, ei onnistu sosiaalihuollossa ilmiöiden erilaisuuden vuoksi. Rakenteellisen sosiaalityön korostaminen lakiluonnoksessa on hyvä asia, mutta tällä tavoin ilmaistuna rakenteellinen sosiaalityö voidaan määritellä miten vain. Eli miten taataan, että sosiaalihuollon asiantuntemus otetaan asianmukaisesti osaksi muuta suunnittelua, valmistelua ja päätöksentekoa ja miten tämä tapahtuu? 44 mainittu tilojen käyttö on säädelty yllättävän tarkkaan, kun vertaa muita, paljon merkittävämpiä kohtia, jotka on jätetty säätelemättä (esimerkiksi vaikuttavuuden arviointi). Sosiaalipalvelujen vaikuttavuuden arviointi Lakiluonnoksessa vaikuttavuuden arviointiin ja lain toteutumiseen liittyvään seurantaan liittyviä arviointi- ja seurantatehtäviä on asetettu niin maakunnille kuin STM:lle ja THL:lle. Palvelujen tuottajien ohjaaminen ja arviointi on kuitenkin laissa edelleen liian väljästi määritelty (33 ). Vaikuttavuustietoa on koottava uusissa sote-rakenteissa eri tasoilla (asiakasrajapinta, kunta, alue, maakunta). Tietoa tarvitaan palvelujen ohjaukseen, tarpeiden ennakointiin, resurssien suuntaamiseen ja palveluntuottajien uudelleenarviointiin. Maakuntatasolla palvelujen tarpeiden ennakointi korostuu, koska Sote-uudistuksessa maakunnat tarvitsevat välineitä palvelujen hankkimiseen ja resurssien suuntaamiseen. Järjestäjätahojen on tiedettävä, miten vaikuttavia tuottajilta hankittu palvelu on ollut. Esimerkiksi sosiaalityössä vaikuttaviin palveluihin resursoimi-nen on mahdotonta, jos ei tiedetä, millaiset tekijät palvelussa edistävät tai ehkäisevät asiakkaan tilanteen paranemista. Vertailukelpoista tietoa tuottava vaikuttavuuden arviointi on kuitenkin vaikeaa, jollei missään ohjata käyttämään mittareita, indikaattoreita ja niiden kokoamiseen ja analysointiin tarvittavia järjestelmiä. Esimerkiksi THL:n kehittämä AVAIN-mittari sosiaalityön vaikuttavuuden arviointiin on siirrettävissä kuntien käyttöön jo ennen lain voimaantuloa. Nykytilanne ei kuitenkaan mahdollista tätä, koska kuntien asiakastietojärjestelmät ovat erilaisia ja vaikuttavuuden integrointi järjestelmiin on hankalaa ja maksullista. Ainut keino näyttäisi olevan, että lainsäädännön tasolla olisi määriteltävä, millaista tiedonkeruuta palvelujen vaikuttavuudesta tulee tehdä, millaisilla mittareilla ja lopulta myös se, kenen vastuulla on palvelujen arviointi tuotetun mittaritiedon perusteella. Laadullisen ja kokemusperäisen tiedon lisäksi tarvitaan myös vertailukelpoista määrällistä tietoa palvelujen vaikuttavuudesta. Vaikuttavuuden arvioinnin merkitys on siinä määrin mittava, että sekä huonosti että hyvin tehtynä sillä on kauaskantoiset seuraukset.
Lähteet Blomgren, S & Kivipelto, M (2012) Valtaistus. Valtakunnallinen aikuissosiaalityön kartoitus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportteja 27. Helsinki. Blomgren, S & Karjalainen, J & Karjalainen, P & Kivipelto, M & Saikkonen, P & Saikku, P (2016) Perustoimeentulotuki siirtyy Kelaan - miten asiakas saa sosiaalityön palvelut? Päätösten tueksi 1/2016. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. http://www.julkari.fi/handle/10024/129739 Karjalainen, P & Kivipelto, M (2014) Yhdyskuntatyö kansalaisia kohtaamassa. Teoksessa: Haver-inen, R & Kuronen, M & Pösö, T (toim.) Sosiaalihuollon tila ja tulevaisuus. Tampere: Vastapaino, 219 240. Hannikainen-Ingman, Ki & Kuivalainen, S & Sallila, S (2013) Toimeentulotuen asiakkaiden elinolot ja hyvinvointi. Teoksessa Kuivalainen, Susan (toim.), Toimeentulotuki 2010 luvulla. Tutkimus toimeentulotuen asiakkuudesta ja myöntämiskäytännöistä. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 81 112. Keskitalo, E (2013) Tavoitteena aktiivinen kansalaisuus. Teoksessa: Karjalainen, V & Keskitalo, E (toim.) Kaikki työuralle! Työttömien aktiivipolitiikkaa Suomessa. Teema 18. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 45 72. Kivipelto, M & Blomgren, S (2014) AVAIN-mittarin soveltuvuus toimeentulotuen vaikuttavuuden arvioinnissa mittarin testaus Seinäjoen sosiaalivirastossa. Hallinnon Tutkimus (3), 225 242. Kivipelto, M & Blomgren, S & Karjalainen, P & Saikkonen, P (toim.) (2013) Vaikuttavaa aikuisso-siaalityötä arviointimalleista mittareihin. Tutkimus- ja kehittämishankkeen loppuraportti. THL. Raportteja 8. Helsinki. Kivipelto, M & Saikkonen, P (2013) Tiedon tuotanto ja vaikuttavuustieto sosiaalityössä. Yhteiskuntapolitiikka (3), 313 321. Kuivalainen, S (toim.), Toimeentulotuki 2010 luvulla. Tutkimus toimeentulotuen asiakkuudesta ja myöntämiskäytännöistä. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Saikkonen, P & Blomgren, S & Karjalainen, P & Kivipelto, M (2015). Poistaako sosiaalityö huono-osaisuutta? Tutkimusjulkaisu 89. Helsinki, Kunnallisalan kehittämissäätiö. Sosiaalihuoltolaki (2014) FINLEX 1301/2014. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. STM (1995) Vähimmäisturvatyöryhmän loppumuistio. Työryhmämuistioita 1994:25. Helsinki: Sosi-aali- ja terveysministeriö. STM (2009) Sosiaaliturvan uudistuskomitean (SATA) ehdotukset sosiaaliturvan uudistamiseksi. Selvityksiä 62. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. THL (2015a) Toimeentulotuki 2014. Tilastoraportti 27. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. THL (2015b) Perusturvan riittävyyden arviointiraportti 2011 2015. Perusturvan riittävyyden II arviointiryhmä. Työpaperi 1. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. STM (2015c) Toimeentulotuen uudistamista selvittäneen työryhmän loppuraportti. Raportteja ja muistioita 2015:28. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
Vogt, E & Sjöholm, M (2014) Etuuskäsittelyä ja aikuissosiaalityötä. Toimeentulotuki- ja aikuissosiaalityön kuntakyselyn 2013 päätulokset. Kuntaliiton julkaisusarja 2. Helsinki.