1 Selvitys olemassa olevasta jätevesijärjestelmästä järjestelmä vesikäymälällä järjestelmä ainoastaan pesuvesille, ns. harmaavesille järjestelmä muulle jätevedelle (esim. öljypitoiselle vedelle) Omistaja Postinumero ja -toimipaikka Haltija sama kuin omistaja Haltija muu kuin omistaja, tiedot alla Haltija Postinumero ja -toimipaikka Rakennus Kiinteistön nimi RN:o Kylä Kiinteistön postiosoite Puh kiinteistölle Kerrosala m 2 Asukasmäärä tavallisesti Asuinrakennus Ympärivuotinen vapaaajan asunto Vapaa-ajan asunto, käytössä kk / vuosi Sauna Vierasmaja Muu, mikä Varustetaso Kiinteäasennettu vesijohto sisälle Sauna Astianpesukone Mahdollinen muu käymälä kuin vesikäymälä, esim. kuivakäymälä (tyyppi, merkki ja malli) Muu vesijohto sisälle, esim. irtoletku Pesuhuone suihkulla Pyykinpesukone Lämminvesivaraaja Keittiön viemäri Pesuhuone ilman suihkua Muut rakennukset kiinteistöllä
2 Vesikäymälöiden lukumäärä Huuhteluvesi otetaan Vesikäymälän tyyppi Tavanomainen Vesipihi Alipaine Virtsan erotteleva käymälä Vettä / huuhtelu litraa Jätevesi vesikäymälästä johdetaan Vesikäymälä Umpisäiliöön Umpisäiliö on varustettu elektronisella ylitäyttöhälyttimellä Saostussäiliöön Saostussäiliön osastojen lukumäärä Osastoissa on T-haarat kyllä ei ja saostussäiliöstä maasuodattimeen imeytyskenttään avo-ojaan Pienpuhdistamo (biol-kem), merkki ja malli tai muuhun käsittelyyn, mihin Pesuvedet käsitellään vesikäymälän jäteveden kanssa erikseen Pesuvedet ns. harmaavesi Pesuvedet johdetaan Umpisäiliöön Umpisäiliö on varustettu elektronisella ylitäyttöhälyttimellä Saostussäiliö Saostussäiliön osastojen lukumäärä Osastoissa on T-haarat kyllä ei ja saostussäiliöstä maasuodattimeen imeytyskenttään avo-ojaan muuhun imeytykseen, mihin tai muuhun käsittelyyn, mihin Jätevesi johdetaan ojaan omalla maalla ojaan toisen maalla Purkupaikka omalla maalla olevaan ojaan, joka jatkuu toisen maalle 30 metrin sisällä tai imeytetään omaan maahan toisen maahan Purkupaikan maaperä Lyhin etäisyys Juomavesikaivoon Asuinrakennukseen Omaan: m Naapurin: m Omaan: m Naapurin: m
3 Purkupaikka Lyhin etäisyys Rantaviivaan m Naapurin tontinrajaan Jos jätevesi lopulta johdetaan avo-ojaan, merkitse mitkä seuraavista ominaisuuksista kuvaavat ojaa parhaiten kuiva oja vähävetinen oja runsasvetinen oja kapea oja keskileveä oja leveä oja matala oja keskisyvä oja syvä oja Oja on puhdas kasvustosta osittain umpeenkasvanut melko umpeenkasvanut m Pohjavedenpinnan taso paikalla, jossa jätevesi voi päästä maaperään (maasuodat in, imeytyskenttä, purkupaikka, ) m Mittauspvm..200 Pohjavedenpinnan korkeus mahdollisissa rengaskaivoissa jätevesijärjestelmän läheisyydessä (merkitse kaivot numeroineen asemapiirustukseen): Kaivo 1 m, kaivo 2 m, kaivo 3 m... jne. Mittauspvm..200 Pohjavedenpinnan korkeus mahdollisissa porakaivoissa jätevesijärjestelmän läheisyydessä (merkitse kaivot kirjaimineen asemapiirustukseen): Kaivo A m, kaivo B m, kaivo C m... jne. Mittauspvm..200 Muita seikkoja jotka voivat valaista pohjavesitilannetta (esim. vuotuiset vaihtelut) tai miten pohjavesi on otettu huomioon. Pohjavesi
4 Tee asemapiirros mittakaavaan 1:500, 1:1000 tai vastaava, johon on merkitty kaikki olennainen liittyen jätevedenkäsittelyyn (jätevesijärjestelmä, salaojitus, avo-ojat, rakennukset, kaivot, vesistöt, huoltotie) tai liitä asemapiirros erillisenä liitteenä. Asemapiirros Mittakaava 1:
5 Tee jätevesijärjestelmän rakennepiirros tai liitä rakennepiirros erillisenä liitteenä. Rakennepiirros Mittakaava 1: Lomakkeen täyttäjän asiantuntemus Lomakkeen täyttäjän yhteystiedot sama kuin omistaja sama kuin haltija muu henkilö, yhteystiedot alla Postinumero ja toimipaikka Paikka ja aika Kiinteistönomistajan allekirjoitus